farmacologia ii - upal

8/19/2019 Farmacologia II - Upal

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FARMACOLOGÍA IIDR. ARIEL DAZA HERBAS


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HIERRO


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¿ QUE ES LAANEMIA?

La anemia es un síndrome común, caracterizadopor la disminución en las cifras de hemoglobinasanguínea o de los eritrocitos por debajo de losniveles considerados normales a determinada edady sexo


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CLASIFICACION DE LASANEMIAS

Anemias premedulares o carenciales (pordificultad en la formación de hematíes). Estaspueden ser por deficiencia de hierro, de proteínas,de ácido fólico, de vitamina B12 ó de otrasvitaminas. Pueden ser ferropénicas ymegaloblásticas.

Anemias medulares ó aplásticas (por destruccióno inhibición de la hematopoyesis medular) A suvez pueden ser congénitas o adquiridas.

Anemias postmedulares (por pérdida de sangreaguda y crónica, debido a hemorragias) o por

destrucción aumentada de los hematíes(hemólisis).


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Hierro

El hierro participa en diversos procesosmetabólicos, por lo que un adulto normalsuele mantener un total de 3-5 gramos delmismo, de los cuales unas dos terceras partesestán en la hemoglobina.

Para mantener estos depósitos, el hombrenormal requiere absorber alrededor de unmiligramo de hierro cada día, mientras que enla mujer no embarazada el requerimiento essustancialmente superior, pues requiere de

dos a tres miligramos diarios, debido a sumenor ingesta y a las pérdidas menstruales.


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En ausencia de trastornos de laabsorción enteral, una dietabalanceada debería proveer demanera suficiente las necesidadesbasales de hierro en condiciones

fisiológicas, con la posible excepciónde las mujeres embarazadas, en lascuales cierta deficiencia puedeocurrir, ya que pese al aumentocompensatorio de la absorción dehierro en esta condición, su

biodisponibilidad dietaria máximasuele ser de 4 mg.


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Anemiaferropenica

La anemia ferropríva o ferropénica,corresponde a la más común de lasanemias, y se produce por deficienciade hierro, el cual es necesario para laformación de los hematíes.

Puede ser debida a poca ingesta(consumo extraordinariamenteexcesivo de taninos (Té, situación muyrara), o por pérdidas excesivas(alteraciones en el ciclo mestrual,

microhemorragiasintestinales) que eslo más frecuente,


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la dieta de un paciente con anemiaferropénica, debe corregirse el déficit yaexistente, para lo cual se pueden utilizandiversas sales de hierro, que pueden serferrosas o férricas, aunque las primeras son deelección por ser las de mejor absorción (elhierro en sus formas férrica y ferrosa tienenvías distintas de entrada celular).

La cantidad total a administrar de unapreparación determinada depende de su

contenido de hierro elemental y no de su masaabsoluta


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Preparados

Fumarato Ferroso 32.5

Gluconato Ferroso 12

Succinato Ferroso 35

Sulfato Ferroso 20

Sulfato Ferroso Anhidro 32.5


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Farmacocin

etica yFarmacodinamia

En individuos sanos se absorbe vía oral

de 5 a 10% del hierro de la dietanormal; en individuos con deficienciade hierro se absorbe de 10 a 30% delmismo.

Cuando se aplica una dosisterapéutica, el individuo deficienteabsorbe hasta 60% de la sal; sinembargo, la absorción del hierroinorgánico es menor cuando seadministra junto con los alimentos uotras drogas.


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Absorción: La absorción de hierro puedeocurrir a lo largo del aparato digestivo, sinembargo la mayor parte ocurre en el duodenoy yeyuno en su primera porción. Laspreparaciones con capa entérica pueden irmás allá del duodeno, lo que ocasiona unamenor absorción.

Aunque se desconocen los mecanismosmediante los cuales el hierro se absorbe, secree que es por difusión de transporte activo,

ya sea auxiliado por un proceso enzimático opor medio de un transportador enzimático.


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Distribución: Los iones de hierro pasan a lasangre, uniéndose inmediatamente a latransferrina y a la glucoproteína B, globulinaque los lleva a la médula ósea donde seincorporan a la hemoglobina.

Las pequeñas cantidades de exceso seestacionan en las vellocidades epitelialesdonde sufren oxidación, que después de dichoproceso son excretadas en heces. El cuerpo deun adulto sano varón contieneaproximadamente 50 mg/kg de peso, mientrasque el de una mujer adulta contiene 35 mg/kg

de peso. El hierro se encuentra en loshumanos en forma proteica o en moléculas deHemo.


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Eliminación: No se debeadministrar hierro por más de

6 meses a menos que elpaciente presente unsangrado continuo o existanembarazos repetidos.


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Indicaciones:

Se usa el hierro para tratar la anemiaferropénica, puede observarse unarespuesta celular muy temprana (sobretodo reticulocitaria), pero el

tratamiento usualmente debecontinuarse por al menos 3 meses,para restituir los depósitos medulares(lo adecuado de esta reposición semide mejor por la normalización de los

niveles séricos de ferritina que por losdel hematócrito).


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Reaccionesadversas

las reacciones adversas de lospreparados orales de hierro son de tipogastrointestinal: náuseas, constipación,

irritación gástrica, etc. Aunque estos efectos no son muy

importantes, la clínica de la anemia escon frecuencia poco notable, por lo queel incumplimiento del paciente es

frecuente


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Contraindicaciones

No se debe prescribir a pacientes conhemocromatosis primaria, ni apacientes con anemia hemolítica amenos que coexista con deficiencia de

hierro. No se debe indicar cuando hayatransfusiones sanguíneas repetidas;contraindicado en pacientes conantecedentes de úlcera péptica,enteritis regional o colitis ulcerativa y

gastritis.


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Posologia

La dosis oral de hierro debe ser expresadacomo hierro elemental.

La dosis usual en el adulto con deficiencia dehierro es de 50 a 100 mg, 3 veces al día.

Los niños con deficiencia deberán ingerir de

4.6 mg/kg por día en 3 dosis iguales. Para la prevención de la deficiencia por hierro,

la embarazada debe recibir un complementode 30 a 60 mg de hierro elemental.

Los niños deben recibir dosis suplementarias ala dosis de 1 mg/kg diariamente a partir del

tercer mes de edad. Niños de bajo peso alnacer requieren de 2 mg/kg por díainmediatamente después del nacimiento.


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Resumen

Se utilizan en el tratamiento de anemiaferropenica

La absorción de hierro puede ocurrir a lo largodel aparato digestivo

Los iones de hierro pasan a la sangre,uniéndose inmediatamente a la transferrina y

a la glucoproteína B, globulina que los lleva ala médula ósea donde se incorporan a lahemoglobina.

Se administra por via oral

El acido ascorbico aumenta la asimilacion dehierro

La dosis usual en el adulto con deficiencia dehierro es de 50 a 100 mg, 3 veces al día


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Vitamina B12.


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Características.-

Forma parte del grupo de las vitaminaspertenecientes al complejo B.

Es hidrosoluble, por lo cual es de eliminación renal,vía orina.

Desempeña un papel importante en el crecimiento,en especial en la multiplicación celular.

Es indispensable para la médula ósea.

Como es hidrosoluble no se puede almacenar en elcuerpo por lo cual deben de ser reemplazada

diariamente.


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Función.-

Actúa como coenzima en varias funcionesmetabólicas, incluido el metabolismo de grasas ehidratos de carbono.

Transformación del metilmalonil-CoA en succinil-

CoA. Homocisteina en metionina.

Es indispensable para la formación de glóbulosrojos.

También es indispensable para la formación depurinas, los cuales son componentes del ADN.


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¿Donde seencuentra?

En el ser humano, la vitamina B12 se sintetiza en elcolon, ultima porción del intestino grueso, por locual no esta disponible para su absorción.

La fuente principal de esta vitamina esta en elhígado, carnes, vísceras, pescados, huevos y enmenor cantidad leche y derivados.


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MecanismodeAbsorcion

Vitamina B12 + proteína R Luz del Estómago.

Vitamina B12 + Factor intrínseco. Del Duodeno al

íleon por endocitosis.

B12 viaja unida a las proteínas plasmáticas llamadastranscobalaminas II hasta llegar a medula ósea ycélulas hepáticas donde se almacena.


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V12 + R

V12 + FI

V12 + transcobalaminas.


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Su deficiencia…

La falta de vitamina B12 produce palidez,cansancio, fatiga, debilidad, etc.

Disminuye los reflejos.

Provoca depresión.

Provoca anemia.

Daña el tejido nervioso en especial la medulaespinal.

Síntesis defectuosa de ADN y proteínas.


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La falta de cobalamina conducen a un déficit en eltransporte de metilos que incide negativamenteen la síntesis de purinas (componentes del ADN) ypor tanto a una deficiencia en el proceso de

multiplicación celular. También afecta a la médula ósea donde se

produce la eritropoyesis, por tanto produce unserio cuadro de anemia.

Además la falta de metionina produce daños en eltejido nervioso, especialmente en los cordonesposteriores de la médula espinal.


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Fármacosdisponibles.

Cianocobalamina.

Metil- cobalamina.

Hidroxicobalamina.


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Farmacología.ABSORCIÓN.-Oral.Disminuye suAbsorción en caso de

consumiranticonceptivos oralesy antihistamínicos H2.

TRANSPORTEProteínas plasmáticas.

METABOLISMO.-Hepático.

ELIMINACIONRenal.


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Medicament

os quedisminuyenla absorciónde la B12

Inhibidores de la bomba de ácido Omeprazol

Colchicina.

Bloqueantes H2 Ranitidina.


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Efectos adversos.-

Reacciones alérgicas.

Acné.

Hipersensibilidad.


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ÁCIDO FÓLICO


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Acido Fólico

Pertenece al grupo de las vitaminas hidrosolubles del tipoB.

Se encuentra en las hojas verdes, especialmente en lasespinacas y lechugas y también en levaduras, cereales,huevos, leche, hígado, riñón, etc.

La molécula esta constituida por el grupo pteridilo, elPABA y el ácido glutámico.

El ácido pteroilglutámico


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Solo actúa como reactivo enzimático después deconvertirse en 5,6,7,8,-tetrahidrofolico (FH4), que a

su vez se transforma en los coenzimas:

metil-tetrahidrofólico

formil-tetrahidrofólico y otros.


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Mecanismo de acción

La función metabólica del acido fólico en forma de FH4 esactuar como aceptor de grupos químicos con un átomo decarbono como los grupos formilo, forminino, metenil,metilen, o metilo, para formar los correspondientes folatoso coenzimas fólicos.

Estos coenzimas intervienen en la síntesis de diversosaminoácidos, tal como la interconversión de serina y glicina,el catabolismo de Histidina a ácido glutámico y la conversiónde homocisteína a metionina.


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También intervienen en la síntesis de purinas,

actuando como mediador el formil-FH4 y depirimidinas por metilación del ácido deoxiuridílico aácido timidílico: esta ultima reacción es esencialpara la formación de DNAm necesario a su vez parala maduración de los megaloblastos.


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Característicasfarmacológicas

Se administra oral y parenteralmente.

El ácido fólico en forma de monoglutamato se absorbebien a lo largo del intestino delgado, y especialmente enel yeyuno

El ácido fólico alimenticio suele encontrarse en forma depoliglutamato, que es escindido a su forma demonoglutamato en las células intestinales por enzimas

conjugasas del acido fólico, siendo reducido después FH4y metilfolato para pasar a la sangre.


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Se une a proteínas plasmáticas y se almacena en elhígado aproximadamente la mitad del acido fólico delorganismo.

También se encuentra en todos los tejidos del

organismo, células de la serie roja, leucocitos, etc., y enel liquido cefalorraquídeo.

Se elimina por bilis y experimenta circulaciónenterohepatica, de tal forma que se elimina

fundamentalmente por el riñón, pasa a la leche maternay su semivida es de 40 min.


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hipovitaminosis

La carencia de acido fólico puede provocar:

anemia megaloblastica,

lesiones dolorosas en los labios, la mucosa bucal y

lingual anorexia, mala absorción intestinal, alteraciones

cutáneas, esterilidad,

malformaciones fetales, aborto, desprendimientoprematuro de la placenta, neuropatias ytranstornos psiquiatricos


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hipervitaminosis

El acido fólico puede ocasionar:

broncoespasmo,

vértigo,

nauseas,

anorexia,

distensión abdominal,

flatulencia e hipertensión.


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Acciones farmacológicas

Actua en la maduración de los megaloblastos,aumentando el numero de hematíes y normalizandolas constantes hematológicas en las anemiasmegaloblasticas.

Reduce el riesgo de aparición de defectos del tuboneural del feto como lo son: la espina bífida y la

anencefalia.

Disminuye la ocurrencia de enfermedadescardiovasculares,

Previene algunos tipos de cáncer,

Ayuda a aumentar el apetito,

Estimula la formación de ácidos digestivos


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Indicacionesterapéuticas

Se emplea en la profilaxis y el tratamiento de lasanemias megaloblasticas.

El deficit de acido fólico se puede producir en tres

circunstancias.1.-Por incorporación insuficiente:

a) Dieta alimenticia inadecuada

b) Mala absorción intestinal


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2.-Por aumento de las necesidades de acido fólico

a)Anemia megaloblástica del embarazo

b)Anemia megaloblástica de la lactancia

c)Anemia megaloblástica infantil

3.-Por sustancias antagónicas con el acido fólico y folatos

a)Por fármacos antiepilépticos

b)Por alcohol y cirrosis


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Dosificación El tratamiento es de 10-20 mg por vía oral durante1-2 semanas, seguidos de una dosis demantenimiento de 5mg


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Interaccionesmedicamentosas

La fenitoína, algunos otros anticonvulsivos, losanticonceptivos orales y la isoniacida puedencausar deficiencia de ácido fólico al interferir en laabsorción de esté.


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Resumen El acido fólico pertenece al grupo de las vitaminas

hidrosolubles del tipo B.

Actúa como aceptor de grupos químicos con unátomo de carbono como los grupos formilo,forminino, metenil, metilen, o metilo, para formar loscorrespondientes folatos o coenzimas fólicos queintervienen en la síntesis de diversos aminoácidos.

También intervienen en la síntesis de purinas y depirimidinas .

La acción fundamental es la maduración de losmegaloblastos.

Reduce el riesgo de aparición de defectos del tuboneural del feto como lo son la espina bífida y la

anencefalia.

Se emplea en la profilaxis y el tratamiento de lasanemias megaloblasticas.


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E R I T R O P O Y E T I N A


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Introducción

Introducción

Durante la vida fetal, el hepatocito es la principalcélula productora de eritropoyetina y, después del

nacimiento, la eritroproyetina se producefundamentalmente en el riñón y, en menor medida,en el hígado y otros tejidos. Los astrocitos, lasneuronas y los queratinocitos de la piel tambiénproducen eritropoyetina pero no pueden suplir eldéficit de eritropoyetina que se produce en lasenfermedades renales crónicas.


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ERITROPOYESIS

Es un proceso en el que células primitivas eritroidesprogenitoras dan lugar a la maduración deeritrocitos

Regulado por la Hormona eritropoyetina

Factores de crecimiento hematopoyéticos

(IL-3, GM-CSF, SCF, IGF-I)


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Eritropoyetina

Hormona glicoprotéica que estimula la formaciónde eritrocitos.

Es producida por el riñón

Se ve estimulada por la reducción de tensión deoxigeno en los tejidos (hipoxia)


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RIÑON MEDULA OSEA

ERITROCITOSERITROPOYETINA


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HIPOXIA

Estado en la que el cuerpo o parte del cuerpo se ve

privado de oxigeno La hipoxia aumenta la producción de eritropoyetina

con esto aumenta la producción de hematíes


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REDUCCION DE O2INCREMENTO DE

ERITROPOYETINA


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REDUCCION DE O2 SEVERACARDIOPATIAS,

INSIFICIENCIA PULMONAR


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ERITROPOY

ETINAHUMANARECOMBINANTE

Uso únicamente si es necesario

Aumento de glóbulos rojos Intravenosa, Sub cutánea

Veces por semana


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T R O M B O P O Y E T I N A


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MEGACARIOPOYESIS

Célula progenitoracomprometida amegacariocito

Célula progenitoramultipotente

Célula madre

Megacariocito

inmaduro

Megacariocitomaduro

Plaquetas

Factor de aceroTrombopoyetina

Factor de aceroIL-3IL-6IL-11

Factor inhibitorio de leucemiaG-CSF

Trombopoyetina

Factor de aceroIL-3IL-6IL-11

Factor inhibitorio de leucemia

EritropoyetinaTrombopoyetina

Trombopoyetina

IL-6IL-11

Trombopoyetina


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No se presenta toxicidadRecuperación de eritrocitos

y granulocitos

Mejorar la calidad de las

células de la médula ósea

Aceleración de producción

de plaquetas

Tratamiento conEritropoyetina


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Presentaciony Dosis

DERITROPOYETINA RECOMBINANTE (rEpo)epoetina alfa y beta - 1977 (1000-2000-3000-4000-10000 UI) SC: 35 A 50 U/KG, 3 vs/semana IV: 100 A150 U/KG , 3 vs/semana, post-diálisis

DARBEPOETINA ALFA (análogo hiperglicosilado)(sfc) IV o SC: una vez/semana ERITROPOYETINA

PEGILADA – 2007 Metoxipolietilenglicol-epoetina beta (50-75-100-

150-200-250-400-600-800 ug) IV o SC: 1 o 2 vs/messólo para IRC dializados y no dializados NO estárecomendado su uso en < 18 años. Embarazadas ylactancia.

ASEGURAR QUE LA RESERVA DE FE SEAADECUADA Administrar Fe cuando la ferritina <100 mg/l o la saturación de transferrina < 25%


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Indicación

Anemia + IR : sin o con diálisis •

Anemia + SIDA + zidovudina

Anemia + cáncer + quimioterapia

Anemia + Recién Nacidos prematuros

Anemia + Enfermedades crónicas

Transfusiones con sangre autóloga (300 – 600 U/Kg.,2 veces por semana, durante 3 – 4 semanas).

Usos terapéuticos potenciales de los efectos nohematopoyéticos.


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Contraindicación

- FERRITINA SÉRICA < DE 100 ug/L

SAT. DE TRANSFERRINA < 20 %

HTA SEVERA O NO CONTROLADA.

RATAMIENTO INMUNOSUPRESOR

TRATAMIENTO CON QUELANTES DE METALESPESADOS

INTOXICACIÓN ALUMÍNICA

INSUFICIENCIA HEPÁTICA

INFECCIONES GRAVES


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InteraccionesFarmacológicas

Interacciones positivas↑ Eritropoyesis

CITOQUINAS

TESTOSTERONA YANDRÓGENOS

HORMONASTIROIDEAS

CORTICOSTERIODESSUPRARENALES

HORMONASHIPOTÁLAMO-HIPOFISARIAS

AGENTESVASOACTIVOS

Interacciones

Negativas: ↓Eritropoyesis ESTRÓGENOS.

TNF – ALFA (FACTORDE NECROSISTUMORAL ALFA)

IL 1

INF - GAMMA(INTERFERONGAMMA)

TGF - BETA

(TRANSFORMINGGROWTH FACTORBETA)


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Efectossecundarios

ERITROPOYETINA: EFECTOS ADVERSOSSINDROME GRIPAL

GASTROINTESTINALES: Nauseas, vómitos, dolorabdominal, diarrea. SNC: mareos, cefaleas, crisisconvulsivas

CARDIOVASCULARES: HTA (33%),Tromboembolismo !!!!! Hgb > 12 gr/dl

DÉFICIT DE HIERRO: Control de los depósitos:ferritina en plasma. ANEMIA SEVERA: pordesarrollo de Ac a Epo recombinante humana

(aplasia pura de células rojas)


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FARMACOLOGÍA DE LA

HEMOSTASIA Y TROMBOSISHEMOSTASIIA

COAGULACIÓN

FIBRINÓLISIS


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HEMOSTASIA

Todos aquellos mecanismos que tienden a

evitar la pérdida de sangre, por extravasaciónespontánea o por trauma abierto.


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HEMOSTASIA

DIÁTESIS DIÁTESISHEMORRAGICA

actividad coagulante actividad hemostática

factoresvasculosanguíneos que

promueven la coagulación

o facilitación factores

vasculosanguíneos

HEMOSTASIA factores quecontrarrestan laacción trombógena

factores que contrarrestanla acción Trombógena

de la actividadtrombolítica.

la actividad fibrinolítica.


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1 Espasmo vascular

2 Tapón plaquetario

3 Formación del coagulo

Fibrinolisis y proliferación de tejido fibroso4


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HEMOSTASIA


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EU-Lic. Rene Castillo Flores www.Capacitac ionesOnline.com Innovares Capacitación

Factores de la coagulación

se utiliza generalmente)

protrombina del suero (SPCA)

NÚMERO

ROMANO NOMBRE SINÓNIMO

I Fibrinógeno

II Protrombina

III Tromboplastina Tromboquinasa

IV Calcio

V Proacelerina Factor lábil, globulina acelerada (Ac-G)

VIIgual que el factor V (este término

VII ProconvertinaFactor estable, acelerador de la conversión de la

VIII Globulina antihemofílica (AHG) Factor antihemofílicoA

IX

Componente de la tromboplastina

del plasma (PTC) Factor Christmas, factor antihemofílico B

X Factor Stuart-Prover Autoprotrombina C

XI Antecedente de la tromboplastina

del plasma (PTA) Factor antihemofílico C

XII Factor Hageman Factor contacto, factor cristal ("glass factor")

XIII Factor estabilizador de la fibrina Fibrinasa, factor Laki-Lorand


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EU-Lic. Rene Castillo Flores www.CapacitacionesOnline.com Innovares Capacitación

Factores de coagulación-clasificación

Hemostasia.

Trasfusiones)

endoteliales

Hígado (?)

Hígado (?)

Hígado, plaqueta(?)

GRUPOS FACTORES DE

COGULACIÓN

LUGAR DE SÍNTESIS

Factores vitamina K

dependientes

II

VII

IX

X

Hígado (hepatocito)

Hígado (hepatocito.

Coagulación sanguínea.

Hígado (hepatocito)Hígado (hepatocito)

Cofactores V

VIII: C

Hígado, plaqueta, células

Células endoteliales

Activadores delsistema de

contacto

XI XIIPrekalicreína

Kininógeno

Hígado (?)

Hígado (?)

Fibrino-formación Fibrinógeno

XIII

Hígado (hepatocito)


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ví a inbinseca

vía extrinseca


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.

Kalicreína

+ lesión vascular

tcolágeno expuesto

...---~8 XI .. Xla

ví a extrinsecaHeparina se une

XJla.Xla+ lesión en un vaso

¡células endoteliales

expuestas a la sangr e

Heparina inhibe

Antagonistas vitamina KXII~ Xlla

' lr---;::====Vtla~ VII Fármacos fibrinolíticosIX...,'. IXa1- 111, ea2+,fosfolípido HirudinaIX. --111~+ VIII~ VIiia

IXa + VIiia+ Ca2+ + fosfolípidoplaquetario

¡...--

-~®

Xa ~-xXantitrombina 1

11

V ~VA-,protrombina

(11) e-- .....trombina(lla) comple jotrombina/antitrom bina

J

plasminógeno

_._ plasmina ------~

coágulo disuelto


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LOS ANTICOAGULANTES


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ANTICOAGULANTES

HEPARINANO

FRACCIONADA(HNF)


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HEPARINA NO FRACCIONADA (HNF)

Es una mezcla de

delglicosaminoglicanos extraída

cerdo o bovino, con un variable

número de residuos que les dan

cargas negativas.

Existen formas comerciales con

pesos moleculares

(media 15 kd).

entre 5 y 30 kd


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MECANISMO DE ACCIÓNLa aceleración de la inactivación de latrombina se debe a la formación decomplejo terciario:

un

Se une a antitrombina III

ATIII + heparina + trombina.(ATIII), produciendo un cambio

conformacional que aumenta la

capacidad inhibitoria de esta

enzima sobre los factores de

coagulación:

Trombina

Xa

IXa

ví a inbinseca

ví a extrinseca


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.

Kalicreína

+ lesión vascular

tcolágeno expuesto

...---~8 XI .. Xla

XJla.Xla

+ lesión en un vaso¡células endoteliales

expuestas a la sangr e

XII~ Xlla

' lr---;::====Vtla~ VIIIX...,'. IXa1- 111, ea2+, fosfolípidoIX. --111~+ VIII~ VIiia


¡...--

-~®

Xa ~-xXATIII

+heparina

+trombina

antitrombina 111

V ~VA-,protrombina


J

plasminógeno


coágulo disuelto

HNF


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Farmacocinética

La vida media de la heparina depende del tamaño

de las moléculas y de la dosis administrada.

El sistema es saturable, de modo que una dosis de

100 UI/kg en bolo e.v. es depurada en 1 hora,

mientras una de 25 UI/ kg sólo en media hora.


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Control de la terapia

Cuando se utiliza a dosis bajas, como prevención de

tromboembolismo venoso, no se requiere de control.

Se pueden monitorizar directamente los niveles

plasmáticos de heparina por titulación con protamina o

midiendo la

TTPa

actividad anti-Xa del suero heparinizado.


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Reacciones adversas

1. A s o c i a d a s a s o b r e d o s i s :

Sangrado. Si el sangrado es leve basta con suspender la infusión

por 1 hora, y reiniciar con una dosis más baja.

la vida,Si esta complicación amenaza puede usarse el

deantagonista

heparina).

Sulfato de Protamina (1 mg neutraliza 100 UI

2. A s o c i a d as a u s o p r o l o n g a d o : Osteoporosis. La heparina induce reabsorción ósea acelerada.

general se observa luego de 3 meses de uso.

En


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Reacciones adversas

3. Asociadas

inmunes:

a formación de complejos

Síndrome de trombocitopenia /trombosis y

necrosis cutánea por heparina.


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Vías de administración

DOSIS TERAPÉUTICAS

Se recomienda la vía endovenosa continua con bomba de infusión.

NO INTRAMUSCULAR (Hematomas)

Controlar con niveles plasmáticos o indirectamente (TTPa), ajustar dosis

DOSIS PROFILÁCTICAS

Se recomienda la vía subcutánea, con intervalos de administración de 8 a 12

horas, debido a que la absorción es mucho más lenta que cuando se usa por

vía endovenosa.

En esta situación no se requiere de control de laboratorio..


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.com Inno


Prevención o el tratamiento

de cuadros trombóticosUsos Clínicos

Prevención de

tromboembolismo venoso:

En patologíascon factores de

complicación

médicasriesgo de

con

trombosis venosa (TVP)

Cirugías con o sin

factores de riesgo.


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Usos Clínicos

Tratamiento de enfermedades tromboembólicas:

En

En

En

la TVP

la embolia pulmonar

la insuficiencia arterial aguda de extremidades (embolia o

trombosis),

En la prevención de embolización sistémica en el período

pericardioversión de la arritmia completa por fibrilación auricular

o del flutter auricular,

En la angina inestable


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HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM)

GENERALIDADES

La depolimerización química o enzimática de la heparina no

fraccionada produce moléculas más pequeñas con pesos

moleculares entre 1 y 10kd (media kd), denominadas heparinas

de bajo peso molecular.

Dependiendo de la técnica de depolimerización (fraccionamiento)

utilizada, se obtienen distintos tipos de HBPM, cuyas

propiedades farmacocinéticas son también distintas.


93/150


MECANISMO DE ACCIÓN

Tal como la heparina no

la

la

fraccionada (HNF), aceleran

inhibición del factor Xa y

trombina por ATIII, con la que

forman un complejo.

Sin embargo, se diferencian en

que las HBPM inhiben más al

factor Xa que a la trombina

(relación de inactivación Xa:

trombina de 4:1 a 2:1).

ví a intrinseca

K Ji í

ví a extrínseca

Xll Xl


94/150

KaJicreína

+ lesión vascular

tcolágeno

Xlla, Xla

+ lesión en un vasocélulas

en

’doteliaJesexpuesto

expuestas a la sangre

Jr---;:====vna ~v11

(±)XI -ra

x11~x11a¡

1x~ 1xa~ IX 111,Ca2+,

fosfolípido

.. --111~+ VIII~ VIiia

IXa + VIiia + Ca2+ + fosf olípidoplaquetario

1...--

-~®

Xa ~-xXantitr ombinaIII

V -+-VA--.iprotrombina--.-trombina e(lla)(11) comple jotrombina/antitrombina

1

plasminógeno -+- plasmina ------~

coágulo disuelto

HBPM


95/150


Farmacocinética

Al ser más pequeñas que la heparina no fraccionada, las HBPM

se unen menos a células, depurándose más lento, se absorben

mejor por vía subcutánea y su unión a proteínas plasmáticas

diferentes a ATIII es menor.

Lo anterior permite:

Una mejor relación dosis:respuesta. Es decir un efecto anticoagulante

equivalente a igual dosis, en personas diferentes.

La administración 1 ó 2 veces al día sin

laboratorio.

necesidad de control de

Un tratamiento ambulatorio seguro de pacientes con TVP no

complicada.

O O O ( )


96/150


Farmacocinética

Otras ventajas son:

Producen menos síndrome de

por trombocitopenia/trombosis

heparina.

y necrosis cutánea

Probablemente

Probablemente

producen menos

producen menos

osteoporosis.

sangrado.



97/150


Control de terapia

La inhibición del factor Xa por las HBPM induce cambios

muy discretos en el TTPa, por lo que este test no sirve

para el control.

Por su buena y predecible relación dosis respuesta

requieren de monitorización, salvo en nefrópatas, en

que se puede determinar su actividad anti-Xa.

no

los



98/150


Vías de administración

Se usan por vía subcutánea, tanto en la

deprofilaxis como en el tratamiento

enfermedades tromboembólicas.

NO INTRAMUSCULAR (Hematomas)

Las dosis dependen del tipo específico de

HBPM escogida:

Dalteparina (Fragmin®)

Enoxaparina



99/150


Prevención o el tratamiento

de cuadros trombóticosUsos Clínicos

Prevención de tromboembolismo venoso

Tratamiento de enfermedades tromboembólicas



100/150


Reacciones adversas

Reacción alérgica a enoxaparina

Erythematous skin lesions on the abdomen of a 67-year-old woman


101/150

ANTICOAGULANTES


102/150

ANTICOAGULANTES

ANTICOAGULANTESORALES

ANTICOAGULANTES ORALES (ACO)


103/150


Su denominación genérica a la

se

excelente

administranbiodisponibilidad

por vía oral.

que tienen cuando

Los más utilizados son los derivados del dicumarol:

Warfarina (Coumadin®)

(Neo-sintrom®) Acenocumarol



104/150



Inhiben el ciclo de interconversión de la vitamina K desde su forma

a la reducida.

La vitamina K (Vit K) reducida es el cofactor esencial para la

hepática de las denominadas proteínas vitamina-K dependientes:

Factores de coagulación:

oxidada

síntesis

•

•

•

•

Protrombina

VII

IX

X

Proteínas anticoagulantes

•

•

•

Proteína C

Proteína S

ATIII



105/150



Los ACOs inducen síntesis

defectuosa de todas las proteínas

Vit K dependientes.

Sin embargo, se ha demostrado

que su efecto anticoagulante se

ladebe principalmente a

disminución de los niveles

protrombinaplasmáticos

funcional

de

ví a inbinseca

Kalicreína

ví a extrinseca

XJla.


106/150

.

+ lesión vascular

tcolágeno expuesto

...---~8 XI .. Xla

Xla


expuestas a la sangr e Antagonistas vitamina KXII~ Xlla

' lr---;::====Vtla~ VIIIX...,'. IXa1- 111, ea2+,fosfolípidoIX. --111~+ VIII~ VIiia


¡...--

-~®


11

V ~VA-,protrombina


J

plasminógeno


coágulo disuelto



107/150


Farmacocinética

Su buena solubilidad en lípidos les permite ser absorbidos

rápida y completamente desde el tubo digestivo, y explica por

qué son capaces de traspasar la barrera placentaria.

El acenocumarol tiene una vida media de 9 horas, y la warfarina

de 36 horas.

En el plasma circulan unidos a albúmina en un 98%,

se liberan para entrar a los hepatocitos, donde alteran

de proteínas y son metabolizados (por oxidación).

Los residuos se eliminan por vía renal.

de la cual

la síntesis



108/150


Control de terapia

Al igual que con la HNF se pueden determinar

los niveles plasmáticos del fármaco (alto costo)

Es común controlar la terapia con un test

funcional

(TP),

como el tiempo de protrombina



109/150


Reacciones adversas

Pueden provocar alopecia y malformaciones congénitas.

Una de las reacciones adversas más temida es la llamada

necrosis cutánea por ACOs.

Esta complicación ocurre habitualmente luego de 3 a 8

uso.

días de

Hemorragias sangrado. Esta reacción adversa se relaciona tanto

con el efecto anticoagulante alcanzado, como con factores

“predisponentes” del paciente.



110/150


Usos clínicos

Se pueden usar en prevención secundaria o en

el tratamiento de la TVP y la embolia pulmonar.

En pacientes con arritmias cardíacas

auricular

(arritmia

completa

auricular)

por fibrilación

válvulas

o flutter

o con cardíacas mecánicas

sistémica.se usa para prevenir la embolización



111/150


Interacciones



112/150


Interacciones

Grupo

Antí blótieos

Interacclo ncsRecomendados

Poten ian

Rifampícina

Antlinflamatorio:s

analgésicos

lnmunosupresores

Otros Antlh.istam.inicos

Anticonceptivos orales

Vitamina K

Xa.ntinas



113/150


Contraindicaciones

ABSOLUTAS RELATIVASHemorragia activa Hepatopatías con trastorno de la

coagulación

Lesiones viscerales eintracraneales

Edad avanzada

Alergia a los anticoagulantes Hipertensión arterial

Ulcera péptica activa DM con repercusión orgánica

Cirugía del SNC en la ultima

semanaHipertensión grave no

controlada



114/150


Cuidados

Educación al paciente:

El mejor modo de evitar

complicaciones de el TACO educar alpaciente con relación a:

• Riesgos del defecto o un

anticoagulación

Frecuentes interacciones

exceso de

•


115/150

FIBRINOLÍTICOS

Fibrinolíticos


116/150

Fibrinolíticos


Son activadores de plasmina, la cual actúa sobre las

moléculas de fibrina que forman parte del coágulo

produciéndose recanalización del vaso sanguíneo que estaba

obstruido.

Estreptoquinasa:una proteína bacteriana producida por el

estreptococo ß-hemolítico

Uroquinasa: es una serin proteasa que activa directamente el

sistema fibrinolítico y no es InmunógenaActivador tisular del plasminógeno (t-PA) : Glicoproteína de

alta afinidad por la fibrina.

ví a inbinseca

Kalicreína

+ lesión vascular

ví a extrinseca

XJla.Xla

Fármacos fibrinolíticos


117/150

.

+ lesión vascular

tcolágeno expuesto

...---~8 XI .. Xla

Xla


expuestas a la sangr eXII~ Xlla

' lr---;::====Vtla~ VIIIX...,'. IXa1- 111, ea2+,fosfolípidoIX. --111~+ VIII~ VIiia


¡...--

-~®


11

V ~VA-,protrombina


J

plasminógeno


coágulo disuelto

Fibrinolíticos


118/150

Fibrinolíticos


Fibrinolíticos


119/150

b o t cos

IAMUsos clínicos


120/150

Tratamiento del IAM TROMBOLISIS


121/150

• Objetivos: Reducir la zona denecrosis

Supervivencia

• Mecanismo: Lisis del trombo Revascularización delas arterias coronarias

FIBRINOLISIS


122/150

Una vez establecido el diagnóstico de

IAM con supradesnivel ST), el objetivo

terapéutico primario debe ser restablecer

el flujo coronario del vaso ocluido lo más

rápidamente posible.

Mientras se evalúa la factibilidad de

instaurar terapia de reperfusión coronaria

con trombolíticos, se deben seguir las

Fig. Infarto Agudo del Miocardiocon Elevación del Segmento ST

(Este se eleva al menos 1 mm sobrela línea basal)

siguientes medidas generales, para

garantizar la estabilidad del paciente.

UEHyH4

Reperf usiónCor onaria

1


123/150

Estreptoquinasa

iones

ensuero

• Diluir 1.500.000UI• lnfllndl

r

• En pa9entes

> 75 años

se

- Administración

rápida de suerofisio!ógico

y

’

- Suspender infusión

Eventualmente hidr ocortisona 100mg IV

si el paciente es menor de

MINSAL. Guía Clínica IAM y Manejo delDolor Torácico en Unidades de Emergencia.

1st Ed. Santiago: Minsal, 2005.

• Los pacientes con PA al ingreso> 180/110mm Hg, tienenmayor ~esgo de hemorragia cerebral, auncua

70 afias. el I AM extenso y no existe poslbllidad deangloptastia

No existen argumentos quesustenten

• La aparición de ondasO en el ECG de ingr eso,

esta solución en

complicac

- Administración rápida de suero

•

E

For ma deadministración

1

1

1Pr ecauciones y

i• Hemor ragias mayor es: evitar punción deartenas o venas centr ales.• AVE: 0,4%. Mayor incidencia en pacientesdeedad avanzada y en hlpertensos.• Hipotensión: 15%. Plimeros 15’ deInfusión controlar PA cada 5’

Hipotensión responde rápidamente a: Suspensión tr ansitor ia de infllsión Elevación de extr emidades inf eriores

atr opina.

EstreptOQuinas

a:

fisiológico (250

mil

alr e

~esgo de hemorragia cerebral,auncua

presión. Se recomienda asumir etriesgo

70 afias. el I AM extenso y noexiste pr imaria. No existen argumentos que

Las r eacciones alérgicas son infr ecuentes Y,porlo general, no sever as. Frente a su sospecha:

Clorprof enpiridamina 10 mg I V

ndo se IOgre

normalizar la su uso

después de 12h de

Fibrinolíticos


124/150

Contraindicaciones

RELATIVAS:

• HTA crónica severa.

• TAS > de 180 mmHg óTAD > de 110 mmHg.

• Cirugía mayor.

• RCP traumática.• Punción de un vaso no

compresible, etc.

ABSOLUTAS:

• Hemorragia internaactiva.

• Sospecha dedisección aórtica.

• ACV hemorrágico

previo.• Otros ACV < 1 año.

• Neoplásia cerebral.

Tramiento del IAM


125/150

Fármacos trombolíticos

Estreptoquinasa (SK)•

• Anistreplasa (APSAC)• Uroquinasa

• Alteplasa (rt – PA)

• Reteplasa (t – PA)

• Otros en estudio

Fibrinolíticos


126/150

Cuidados

Administrar

infusión

siempre por bombas de

Control de la P/A

CSV (Arritmias)

(Hipotensión)

Vigilar y prevenir la aparición de

hemorragias

Aplicar vendaje compresivo en sitios de

punción

Vigilar signos de hemorragia


127/150

FármacosAntiplaquetarios

Fármacos Antiplaquetarios


128/150

Interferencia en la vía del ácido araquidónico:a) Por inhibición de la ciclooxigenasa (COX-1):

ácido acetilsalicílico, sulfinpirazona, triflusal, flurbiprofenoe indobufeno.

b) Por inhibición de la tromboxano-sintasa.

c) Por bloqueo de receptores PGH2/TXA2:

vapiprost e ifetrobán.

d) Por mecanismos duales: ridogrel y picotamida.

Interferencia con la función del complejo GP IIb/IIIa:a) Por inhibición de mecanismosADP-dependientes:

ticlopidina y clopidogrel.

b) Antagonistas del complejo:

•

Anticuerpos monoclonales de naturaleza quimérica: abciximab.

Péptidos naturales que impiden la fijación de proteína: desintegrinas.

Péptidos sintéticos que contienen la secuencia GRD e inhibidoresno peptídicos.

Modulación de mecanismos relacionados con el AMPc y el GMPc:

a) Por modulación de las ciclasas: prostaciclina (PGI2) y derivados: iloprost.

b) Por inhibición de fosfodiesterasas: dipiridamol.

l"nrmnrologlu de 111hemesrasí »,

y Innbrl.nóllsls

78946.

1!.11:ongul11dón

5 Receptor


129/150

T omblna Tr omb no fib nógeno


130/150

4- Other

~~~~~-llpoxygenases

5-HPETE ----,

ukotrieneA,, (LTA,,1

Leukotriene 84 ..~

tProstaeyelln Thromboxane A2

PGl TXAi

Causes

Cauws)(IStrictlon.

plateletregatlon

vasodllalion,inhíblts

aggr egatlon

PG~ PGE2

Vasodilation

Potentlateedema

PGF2,,Vasodllatlon

lnhibit neutr ophíl chemotaxisS!lmulate monoeyteadheslon

ier 2005

pl

2

ateletvasOC(promot

agg

es

ETEs

..~..¡--~~

5-HETE +---

HPETEs

-

!.. 1---Le )

Leukotriono C4 (LTC4)

tLeukotriene 04 (LTD4)

tLeukotr lene E4 (LTE.t)

lnhibit ne

S!lmulate

Chemotaxls

VasoconstriclionBroncnospasmlncr eased

penneabllity

Fármacos Antiplaquetarios: Ácido acetilsalicílico


131/150


El ácido acetilsalicílico (AAS) es

un analgésico y antiinflamatorio

no esteroideo Inhibe la

agregación

colágeno.

Produce

irreversible

provocada por ADP y

una inhibición

lasde

ciclooxigenasas (COX-1)

Dosis pequeñas de AAS al

parecer inhiben en mayor grado

el TXA2 que la PGI2.



132/150

Usos clínicos

Prevención y tratamiento de IAM.

Enfermedad cerebrovascular.Prevención

intervenciones

de trombosis arteriales tras

coronarias



133/150

RAM

Nauseas

Vómitos

Diarreas

Gastritis.

Riesgo de hemorragia en pacientes que sufre

Fármacos Antiplaq

uetarios


134/150

EU-Lic. Rene Castillo Flores www.C apacitacionesOnline.co m Inn ovares Capacitación

adenosina y la

válvulas cardiacas

coronaria

cefalea

Inhibidores Síntesis de

Tromboxano A2.

Inhibidores

receptor de ADP

Antagonistas de

Gp IIb/IIIa

Inhibidor de

Fosfodiesterasa

Fármaco Ácido Acetil salicílico(Aspirina)

-Ticlopidina

-Clopidogrel

-Abciximab

-Eptifibatide- Tirofiban

Dipiridamol

Mecanismo

Acción

inhibición irreversible de laenzima plaquetariaciclooxigenasa I

Unión al Receptor de ADPplaquetario

P2Y12, previametabolizaciónhepática delfármacoenmetabolito activo.

Impiden la unióndel fibrinógeno a laGPIIb/IIIa

inhibición de lacaptación de

inhibición del GMPcfosfodiesterasa

Uso clínico

Prevención y tratamiento deIAM,

Enfermedad cerebrovascular.

Prevención de trombosis

arteriales tras intervencionescoronarias

Infarto cerebral.Prevención detrombosisarteriales tras

intervencionescoronarias

Prevención IAM yeventosisquémicos enpacientes

sometidos aangioplastia

Prevención deltromboembolismooriginado en

mecánicas

Efectosadversos

Nauseas, vómitos, diarreas,gastritis.Riesgo dehemorragia en pacientes quesufren gastritis o ulcerapéptica.

Diarreas,Nauseas,prurito, dolor gastrointestinal

Riesgo deHemorragia, enpacientessometidos aintervenciónarterial percutánea.

Nauseas,vómitos,diarrea y


135/150

ANTIINFLAMATORIOS EINMUNOSUPRESORES


136/150

¿Qué son?

Grupo de moléculas de estructura química variable casitodos son ácidos orgánicos, tienen como efecto inhibirla síntesis de prostaglandinas y tromboxanos, los cuales

son mediadores de la producción de fiebre, dolor einflamación, a través de la enzima COX.


137/150

Estructuraquímica

Ácido salicílico

Ácido propiónico

Ácido acético

Ácido enólico

Ácido fenámico

Alcalonas

Compuestos diarilheterocíclicos


138/150

AINEs

Tienen la capacidad deinhibir a la COX-2, esto

explica la utilidadterapéutica comoanalgésicos, antipiréticos

y antiinflamatorios.

La inhibición de la COX-1

contribuye a los efectossecundarios en el tubo

digestivo.

Fármacos representativos

N b N b Ví d U ió Ti id


139/150

Nombregenérico

Nombrecomercial

Vía deadministración

Unión aproteínas

Tiempo vidamedia (horas)

ácidoacetilsalicílico

Aspirina Oral 80-90% 2-3

Indometacina Antalgil Oral, rectal 90% 2.5

Sulindaco Aciclovir Oral 7-8

Entodolaco Lodine Oral 99% 7

Tolmetina Tolectin Oral 99% 5

Ketorolaco Trometamina Oral, IV, IM 99% 4-6

Diclofenaco Voltaren Vía tópica, oral 99% 1-2

Ibuprofeno Advil Oral 99% 2-4

Naproxeno Artron Oral 99% 14

Piroxicam Dixonal Oral 99% 40-50

Meloxicam Mobic Oral 99% 15-20


140/150

Mecanismo deacción

Bloquean la síntesis de prostaglandina ali hibi l i f d l i l i


141/150

inhibir la isoformas de la ciclooxigenasa(COX)

Existen tres modos de unión de los AINE a laCOX-1:

a) Unión rápida y reversible (ibuprofeno)

b) Unión rápida, de baja afinidad, reversible,seguida de una unión más lenta,dependiente del tiempo, de gran afinidady lentamente reversible (flurbiprofeno)

c) Unión rápida, reversible, seguida de unamodificación irreversible, covalente(aspirina)


142/150

Sobre la COX-2

Los agentes específicos producen una inhibiciónreversible dependiente del tiempo

La COX-1 y COX-2: mismo peso molecular y similar

estructura.Sus productos (prostaglandinas) son los mismos


143/150


144/150

Concepto de índice de selectividad

Los inhibidores selectivos de la isoformainducible de COX-2 pueden:

Reducir el dolor, la fiebre y la inflamación

Sin afectar a la regulación fisiológica ejercida porla isoforma constitutiva COX-1 en el aparatogastrointestinal, las plaquetas y el riñón, sincausar reacciones adversas.

Mecanismos de acción específicos


145/150

Mecanismos de acción específicos

Mecanismo de acción antiinflamatorio

Comprende tres fases

a) Vasodilatación local y aumento de lapermeabilidad capilar.

b) Infiltración de leucocitos y fagocitos

c) Fenómenos proliferativos, degenerativos yfibrosis reactiva


146/150

M i d ió l é i


147/150

Mecanismo de acción analgésica

Es consecuencia directa de la inhibiciónde la síntesis de prostaglandinas

No se descartan efectos anticonceptivosen neuronas periféricas y centrales, entrelos que se encuentran la inhibición de laliberación de glutamato a nivel espinal ysupraespinal


148/150


149/150

Otros mecanismos de acción


150/150

Independientes del efecto sobre la síntesis deprostaglandinas.

Inhibición de la cascada de proteincinasasactivadas por mitógenos (MAPK)

Inhibición de factores de transcripción como elfactor nuclear kappa B (NF-k B) o el activador deproteína 1 (AP 1).

B (NF-k B), la unión a sitios específicos en la región

promotora de genes regula la expresión deenzimas proinflamatorias, quimiocinas, citocinasy moléculas de adhesión.

farmacologia ii - upal

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