fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad.pdf
TRANSCRIPT
FARMACOS ANTIRREUMÁTICOS
MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD Los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad o FARME, actúan haciendo
más lento o quizás hasta deteniendo la evolución de la enfermedad. Aparentemente, los
FARME modifican el sistema inmunológico. A veces, también se los denomina medicamentos
de acción lenta; y es probable que se requieran muchos meses antes de que se manifiesten los
efectos
Los FARME se usan principalmente para tratar la artritis reumatoidea (RA). Muchos médicos
comienzan un tratamiento precoz y agresivo de la AR con los medicamentos antirreumáticos
modificadores de la enfermedad con la esperanza de retrasar la evolución de la enfermedad y
prevenir un mayor daño de las zonas afectadas.
PRINCIPALES FÁRMACOS
FARME (FÁRMACOS ANTIRREUMÁTICOS QUE MODIFICAN LA ENFERMEDAD).
Se utilizan para disminuir la progresión de la artritis reumatoide
Rheumatrex (metotrexato) es el FARME más comúnmente utilizado.
Plaquenil (hidroxicloroquina) y Azulfidine (sulfasalazina) se utilizan para la AR leve.
Arava (leflunomida) funciona tan bien como el metotrexato y puede funcionar aún
mejor en combinación con él.
Neoral (ciclosporina) es una droga poderosa que por lo general se utiliza para tratar la
AR severa.
Imuran (azatioprina) se utiliza para muchas diversas condiciones inflamatorias
Minocin (minociclina) es un antibiótico pero puede ayudar a detener la inflamación de
la AR, aunque la FDA no la haya aprobado para este uso.
ANTAGONISTAS TNF-ALFA
Estas son las nuevas drogas para la artritis reumatoide, y se inyectan bajo la piel o son
administrados directamente en una vena.
Enbrel (etanercept): AR que no responde a metotrexato, AR grave, activa y evolutiva
en primera intención, artritis idiopática juvenil, artritis psoriática grave, y
espondiloartritis anquilosante.
Remicade (infliximab): Reducción de los signos y síntomas en pacientes con AR activa,
cuando la respuesta a los tratamientos de fondo ha sido inadecuada.
Humira (adalimumab)
Kineret (anakinra)
Orencia (abatacept)
Rituxan (rituximab)
Cimzia (certolizumab pegol)
Simponi (golimumab.)
GLUCOCORTICOIDES
Son utilizados como antiinflamatorios e inmunodepresores
NATURALES:
Cortisona
Hidrocortisona (Cortisol)
Corticosterona
SINTÉTICOS:
La dexametasona (y derivados: la dexametasona fosfato sódico y la dexametasona
acetato) se absorbe rápidamente por vía oral.
Fludrocortisona se usa para ayudar a controlar la cantidad de sodio y los líquidos del
cuerpo.
Prednisona se suele tomar por vía oral, pero puede ser administrado por vía
intramuscular.
Triamcinolona suele usarse para reemplazar glucocorticoides que el organismo no
puede fabricar, o que no fabrica lo suficiente.
Betametasona se usa para tratar el prurito (picazón), enrojecimiento, sequedad, la
formación de costras, despellejamiento, inflamación y el malestar provocados por
diversas afecciones a la piel.
FÁRMACOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE)
Los siguientes fármacos son analgésicos y de venta sin prescripción médica que reducen la
inflamación a excepción del paracetamol.
Aspirina
Ibuprofeno
Ketoprofeno
Naproxeno
Paracetamol (acetaminofén)
FARMACOCINÉTICA DE LOS FÁRMACOS ANTIREUMATICOS
MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD.
FARMACOS ANTIREUMATICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD “NO BIOLÓGICOS”.
AZATIOPRINA El metabolismo de este fármaco es bimodal en los seres humanos, o sea depende de cuán
rápido o cuan lento sea el metabolismo del paciente que está siendo tratada con este fármaco,
si el metabolismo es rápido, el farmaco se elimina unas cuatro veces mas rápido en
comparación con las personas que tienen un metabolismo mas lento.
Para metabolizar este farmaco se necesita de la transferasa de metilo de tiopurina, esta
enzima cataliza a la azatioprina y da como resultado al metabolito o principio activo 6-
tioguanina.
CLOROQUINA E HIDROXICLOROQUINA Estos fármacos están indicados también para el paludismo, se absorben con rapidez y se une
eficazmente con las proteínas plasmáticas, presentan una atracción química hacia tejidos que
presenten en su composición a la melanina, como es el caso de los ojos.
Estos fármacos se metabolizan en el hígado por medio de las enzimas hepáticas (citocromo
p450).
CICLOSPORINA
Este farmaco es un antibiótico, pero se lo considera un antireumatico debido a su constante
acción en el sistema inmunitario.
La absorción de este farmaco es incompleta y su biodisponibilidad es baja, es por esta razón
que el jugo de toronja aumenta la biodisponibilidad hasta un 62%. La enzima hepática CYPA3
degrada a la ciclosporina y, en consecuencia esta sujeta a un gran numero de interacciones
farmacológicas.
LEFLUNOMIDA Este farmaco tiene una semivida de 19 dias. Su metabolito activo el A77-1726, tiene casi la
misma semivida y presenta una recirculación enterohepatica
METOTREXATO Este farmaco se absorbe en casi un 70% después de su administración oral, aun asi pasando el
efecto de primer paso. La semivida sérica del metotrexato suele ser de solo 6 a 9 horas aunque
puede ser hasta 24 horas en algunos pacientes.
La concentracion del metotrexato aumenta en presencia de hidroxicloroquina, lo que puede
atenuar la depuración o resorción tubular del metotrexato. Su via de eliminación es sobre
todo en la orina, pero también se elimina en la bilis hasta un 30%.
FARMACOS ANTIREUMATICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD “BIOLÓGICOS”
ABATACEPT Este farmaco se administra por via intravenosa, en tres dosis iniciales (dia 0, semana 2,
semana 4), seguidas por la administración mensual en solución.
La semivida sérica terminal es de 13 a 16 dias. La administración simultanea de metotrexato y
corticosteroides no influye en la depuración del abatacept.
TOCILIZUMAB La semivida del tocilizumab depende de la dosis y se aproxima a 11 dias para la dosis de 4
mg/kg y 13 para la dosis de 8mg/kg.
Este farmaco al inhibir la IL-6 restablece la actividad de ciertas enzimas hepáticas como
CYP450 en mayor grado, por lo que su biodisponibilidad seria mas rápida y su efecto
terapéutico seria mas eficaz.
La dosis inicial recomendada es por via intravenosa 4mg/kg cada cuatro semanas y se
aumenta hasta 8mg/kg según sea la respuesta clínica. Además se recomienda modificar la
dosis con base en ciertos cambios en los análisis, enzimas hepáticas elevadas, neuropenia y
trombocitopenia.
FÁRMACOS ANTAGONISTAS DEL TNF-ALFA
ADALIMUMAB Tiene una via de administración subcutánea y tiene una semivida de 10 a 20 dias. Su
depuración disminuye en mas de 40% en presencia de metotrexato y la formación de
anticuerpos monoclonados humanos disminuye cuando se administra metotrexato al mismo
tiempo.
CERTOLIZUMAB Este fármaco se administra por via subcutánea y su semivida es de 14 dias. Su eliminación
disminuye conforme disminuye el peso corporal
ETANERCEPT El etanercept se administra por via subcutánea, el fármaco es de absorción lenta con
concentraciones máximas de 72 horas después de su administración. Su semivida sérica de
eliminación es de 4.5 dias en promedio.
GOLIMUMAB Se administra por via subcutánea y su semivida aproximada es de 14 dias. Su empleo
concomitante con metotrexato ha demostrado una mayor concentración sérica de golimumab.
INFLIXIMAB El infliximab se administra por infusión intravenosa, es el único de los antagonistas del TNF-
alfa que no se administra por via subcutánea.
Hay una relación entre la concentración sérica y el efecto, si bien las depuración varian de
manera notoria. La semivida terminal es de 9 a 12 dias. El tratamiento concomitante con
metotrexato disminuye de manera notoria la prevalencia de anticuerpos antiquimericos
humanos.
MECANISMOS DE ACCIÓN
ABATACEPT
Es un regulador de coestimulacion que inhibe la activación de las células T. El abatacept
contiene un ligando CTLA-4 que se une al CD80 y CD86 e inhibe la unión al CD28 e impide la
activación de la células T.
AZATIOPRINA
Actua atraves de su principal metabolito 6-tioguanina que suprime la síntesis de acido
inosinico, la función de las células B y T, la producción de inmuno globulinas y la secreción de
interleucina 2.
CLOROQUINA E HIDROXICLOROQUINA
Actua mediante la supresión de la respuesta de linfocitos T a los mitogenos, la disminución de
la quimiotaxis de los leucositos, estabilización de enzimas lisosomicas e inhibición de la
síntesis de ADN y ARN.
CICLOFOSFAMIDA
Su principal metabolito e la mostaza de fosfaramida que tiene enlaces cruzados con el ADN, y
evita la replicación celular.
CICLOSPORINA
Se lo considera un FARME no biológico. Mediante la regulación de la transcripción genética,
esta inhibe la interleucina 1, la producción del receptor de interleucina 2, e impide la
interaccion entre las células T y el macrófago.
LEFLUNOMIDA
Considerado otro FARME no biológico. Inhibe al enzima dihidroorotato deshidrogenasa por
medio de su metabolito A77-1726, y lleva a la disminución de la síntesis de ribonucleotidos y
la detención de las células estimuladas en la fase G1 del ciclo celular. De tal manera inhibe la
proliferación de células T y la producción de los autoanticuerpos por las células B
METROTEXATO
Su mecanismo se basa en la inhibición de la sintetasa de timidilato y la transformilasa de
ribonucleotidos de aminoimidazolcarboxamida (AICAR). La AICAR que se acumula dentro de
la celula inhibe de forma competitiva a la AMP daseminasa lo que provoca acumulación de
AMP, este se libera y convierte adenosina fuera de la celula que es un inhibidor potente de la
inflamación, se suprime funciones inflamatorias de los neutrófilos, macrófagos, células
dendríticas y linfocitos. Tiene efectos sobre inhibitorios directos sobre la proliferación y
estimula apoptosis en células inmunitairas que participan en proceso inflamatorio, e
inhibición de citosinas proinflamatorias.
PENICILAMINA
El fármaco modula el sistema inmune disminuyendo numero de linfocitos T previniendo el
daño articular por radicales libres, pudiendo inhibir el entrecruzamiento del colágeno.
SULFASALAZINA
La sulfasalazina es una combinación de la sulfapiridina y de un compuesto similar a la
aspirina, el ácido 5-aminosalicílico (5-ASA). El vínculo entre estos dos compuestos es roto por
parte de las bacterias intestinales, lo cual provoca que el ácido 5-ASA sea liberado en los
intestinos.La mesalazina es la responsable de la actividad antiinflamatoria de la sulfasalazina,
mientras que parece ser que la sulfapiridina es la responsable de la mayoría de los efectos
secundarios.
TOCILIZUMAB
Es un anticuerpo que se une a los receptores solubles en la membrana de IL-6 e inhibe la via
de señales regulada por IL-6. Esta es una citosina proinflamatoria producida por distintos
tipos celulares como células T, células B, monocitos, fibroblastos y células sinoviales.
SALES DE ORO
Fijado por los macrófagos impidiendo la fagocitosis y la actividad enzimática lisosomal, con lo
que impide la liberación de los mediadores de la inflamación y reduce los niveles plasmáticos
de inmunoglobulinas y del factor reumático
ANTAGONISTAS DEL TNF- Α
ADALIMUMAB
Es un anticuerpo monoclonal IgG1 dirigido contra TNF. Este forma un complejo con el TNF- α
soluble y evita su interaccion con los receptores p55 y p57 de la superficie celular lo que
culmina con regulación descendente de la función de los macrófagos y células T.
CERTOLIZUMAB
Es un fragmento de Fab de un anticuerpo recombinante conjugado con un polietilenglicol con
especificidad para TNF- α. El fármaco neutraliza este tanto unido a la membrana como soluble
en forma independiente de la dosis.
ETANERCEPT
Es una proteína de fusión recombinante constituida por dos porciones del receptos p57 del
TNF soluble vinculadas con la porción Fc de la IgG; se une a moléculas de TNF- α e inhibe la
linfotoxina α.
OTROS ANALGÉSICOS
PARACETAMOL
Se desconoce el mecanismo exacto de la acción del paracetamol aunque se sabe que actúa a
nivel central. Se cree que el paracetamol aumenta el umbral al dolor inhibiendo las
ciclooxigenasas en el sistema nervioso central, enzimas que participan en la síntesis de las
prostaglandinas. Sin embargo, el paracetamol no inhibe las ciclooxigenasas en los tejidos
periféricos, razón por la cual carece de actividad antiinflamatoria. El paracetamol también
parece inhibir la síntesis y/o los efectos de varios mediadores químicos que sensibilizan los
receptores del dolor a los estímulos mecánicos o químicos.
Los efectos antipiréticos el paracetamol tienen lugar bloqueando el pirógeno endógeno en el
centro hipotalámico regulador de la temperatura inhibiendo la síntesis de las prostaglandinas.
El calor es disipado por vasodilatación, aumento del flujo sanguíneo periférico y sudoración.
INDICACIONES TERAPÉUTICAS
ABATACEPT
En artritis reumatoide como monoterapia o junto a otros fármacos DMARD
AZATIOPRINA
Además de la artritis reumatoide se la usa en artritis psoriatica, artritis reactiva, polimiositis,
lupus eritematoso sistémico y la enfermedad de Behcet.
CLOROQUINA E HIDROXICLOROQUINA
Se usan principalmente contra el paludismo y aunque se las usa también en la artritis
reumatoide no son muy eficaces. Se los usa para tratar algunos síntomas como las
manifestaciones cutáneas, serositis, dolor articular y el lupus eritematoso sistémico. Han sido
usadas en el síndrome de Sjogren.
CICLOFOSFAMIDA
Tiene efecto contra la artritis reumatoide solo cuando da por vía oral. Se usa para tratar el
lupus eritematoso sistémico, la vasculitis la granulomatosis de wegener.
CICLOSPORINA
Usado en la artritis reumatoide retarda la aparición de nuevas erosiones óseas. Puede ser útil
en el lupus eritematoso sistémico, la poliomielitis, la dermatomiositis, granulomatosis de
wegener y la artritis crónica juvenil.
LEFLUNOMIDA
Misma eficacia en la artritis reumatoide como el metrotexano, más la inhibición del daño óseo.
Se recomiendo el uso de ambas drogas al mismo tiempo.
METOTREXATO
Disminuye la velocidad de aparición de nuevas erosiones. Es usada en psoriasis, artritis
psoriásica, espondilitis anquilosante, polimiositis, dermatomiositis, granulomatosis de
Wegener, arteritis de células gigantes, lupus eritematoso sistémico y vasculitis.
MICOFENOLATO MOFETILO
Eficaz para enfermedad renal por lupus eritemasos sistémico y en la vasculitis y la
granulomatosis de wegener
RITUXIMAB Para el tratamiento de la artritis reumatoide de actividad moderada a grave, más la reducción
de linfocitos B e inhibición de la secreción de citosinas proinflamatorias.
SULFASALAZINA Lentifica la evolución de artritis reumatoide, artritis crónica juvenil, espondilitis anquilosante
y la uveítis vinculada. Sirven también para inhibir interleucinas 1,6 y 12.
TOCILIZUMAB Adultos con artritis reumatoide activa moderada o grave que no responden bien a los
antagonistas del TNF, inhiben la interleucina 6 evitando la activación de linfocitos T, procesos
inflamatorios y síntesis hepáticas de proteínas.
ANTAGONISTAS DEL TNF ALFA
ADALIMUMAB Reducen la formación de nuevas erosiones, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante,
artritis psoriasica, artritis juvenil idipatica y enfermedad de Crohn.
CERTOLIZUMAB Se lo usa para signos y síntomas de la enfermedad de Crohn, y artritis reumatoide activa
moderada o grave.
ETANERCEPT Esclerodermia, granulomatosis de Wegener, arteritis de células gigantes, sarcoidosis,
espondilitis anquilosante, psoriasis, artritis psoriasica, artritis crónica juvenil, artritis
reumatoide adulta y disminuye la formación de erosiones.
GOLIMUMAB Espondilitis anquilosante, artritis psoriasica y artritis reumatoide activa moderada o grave.
INFLIXIMAB Enfermedad de Crohn, espondilitis anquilosante, artritis psoriasica, psoriasis, colitis
ulcerativa, artritis juvenil crónica, granulomatosis de Wegener, arteritis de células gigantes,
sarcoidosis y artritis reumatoide activa moderada o grave.
GLUCOCORTICOIDES Un 70 por ciento a pacientes con artritis reumatoide, para aparición de nuevas erosiones,
pericarditis, afecciones oculares, vasculitis, lupus eritematoso sistémico, granulomatosis de
wegener, artritis psoriasica, sarcoidosis, gota y arteritis de células gigantes.
PARACETAMOL Como analgésico, antipirético, cefalea, mialgia, dolor puerperal, inadecuado con artritis
reumatoide, personas con hemofilia, antecedentes de ulcera péptica o broncoespasmo.
EFECTOS ADVERSOS DE FÁRMACOS ANTIRREUMÁTICOS
MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD.
En general estos fármacos tienen efectos adversos gastrointestinales que incluyen nauseas,
vómitos, dolores abdominales, pérdida del apetito. Además de otros síntomas como fiebre,
cefalea, prurito, anafilaxia, lupus like, etc.
Algunos ejemplos de fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad con sus
principales efectos adversos se nombran a continuación
LEFLUNOMIDA
Tiene como principal efecto secundario la diarrea.
ABATACEPT
Hay un riesgo ligeramente aumentado de infección (como con otros DMARO biológicos)
predominantemente de la porción superior del aparato respiratorio. Se han comunicado
reacciones relacionadas con la administración en solución y las de hipersensibilidad, que
incluyen anafilaxia, pero son raras.
AZATIOPRINA
La toxicidad de la azatioprina incluye supresión de la médula ósea, trastornos
gastrointestinales y algún aumento del riesgo de infección. Los linfomas pueden aumentar con
el uso de azatioprina.
PENICILAMINA
Hipersensibilidad al fármaco, lupus like.
METOTREXATO
La náusea y las úlceras de las mucosas son los efectos tóxicos más frecuentes. A menudo
ocurre hepatotoxicidad, que se relaciona con dosis progresivas y se manifiesta con elevación
enzimática, pero la cirrosis es rar
EFECTOS ADVERSOS DE LOS GLUCOCORTICOIDES
Los corticoides, pese a sus grandes beneficios, pueden tener distintos efectos adversos,
especialmente cuando se utilizan en tratamientos prolongados y a dosis altas.
Ocasionalmente pueden producir:
Retención de líquidos y, como consecuencia hinchazón, en diferentes zonas del cuerpo
(muy apreciable en la cara)
Aumento de apetito
Ansiedad
Alteraciones de la menstruación
Problemas en la fijación del calcio en los huesos
Aumento de la presión arterial
Retraso en la cicatrización de heridas
Dificulta la respuesta del organismo y el tratamiento de posibles procesos infecciosos
Disminución de la masa ósea y predisposición a sufrir una fractura
Acumulación de grasa corporal
Gastritis
Conjuntamente, estos fármacos pueden perturbar en una analítica los niveles de colesterol,
glucosa, calcio, potasio y hormonas tiroideas, por lo que debe notificarse de que se está
ingiriendo un medicamento de este tipo cuando se va a someter a un análisis de sangre u
orina.
EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANTAGONISTAS DE TNF-Α
En general, los bloqueadores del TNFα pueden reducir la capacidad del sistema inmunológico
para combatir infecciones. La FDA ha identificado casos de pulmonía por Legionella en
pacientes que reciben tratamiento con antagonistas del TNFα. Una búsqueda en el banco de
datos del Sistema de Reportes de Eventos Adversos (Adverse Event Reporting System, AERS)
entre los años 1999 y 2010 identificó reportes de 80 pacientes que contrajeron pulmonía
Legionella después de haber recibido infliximab, adalimumab, etanercept y golimumab.
Antagonistas de TNP-α. (Incluyen aumento del riesgo de infecciones bacterianas y
dependientes de macrófagos (incluyendo tuberculosis y otros de tipo oportunista), aunque
sigue siendo muy baja. Debería hacerse detección de tuberculosis latente u activa en el
paciente antes de iniciar el adalimumab y otros antagonistas de TNF-α.
CONTAINDICACIONES
PARACETAMOL Se debe evitar el uso en pacientes con insuficiencia hepática grave, y se recomienda controlar
periódicamente las concentraciones de las enzimas hepáticas en los pacientes con dosis
elevadas de este fármaco. Contraindicado en mujeres embarazadas.
METOTREXATO Está contraindicado en pacientes con inmunidad baja. Embarazo. Disfunción renal o hepática
grave. Pacientes con psoriasis con depresión pre-existente de médula
LEFLUNOMIDA Contraindicado en mujeres embarazadas, y en pacientes con hepatopatías. Pacientes con
hipersensibilidad, inmunodeficiencias graves, deficiencias hepáticas, Insuficiencia renal. El
control incluye hemogramas completos y enzimas hepáticas.
HIDROXICLOROQUINA Contraindicado en pacientes con insuficiencia renal, durante la lactancia, en afecciones del
campo visual.
D-PENICILAMINA Debe evitarse en pacientes con un tratamiento de FARME, porque los efectos incluyen
insuficiencia renal, o discrasias sanguíneas. Evitarse durante el embarazo (teratógeno). Es
mejor no administrarse durante la lactancia.
AZATIOPRINA Debe evitarse durante el embarazo y lactancia, debido a su potencial mutageneno.
Contraindicado en pacientes con hipersensibilidad.
CICLOFOSFAMIDA Debe evitarse en el embarazo y lactancia por ser un fármaco teratógeno.
INFLIXIMAB Contraindicado en pacientes con baja inmunidad
ADALIMUBAB Está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los
componentes de su formulación.
GOLIMUMAB Contraindicado el uso durante embarazo y lactancia. Precaución durante insuficiencia
hepática o renal.
BIBLIOGRAFÍA Arthritis Foundation. (2014). Obtenido de
http://www.arthritis.org/espanol/tratamientos/medicamentos/medicamentos-por-
enfermedad/medicamentos-corticosteroides/
FDA. (13 de Octubre de 2011). Obtenido de
http://www.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm272011.htm
Katzung, B. G. (2012). Farmacologia Básica y Clínica . Bogotá: McGraw Hill.
Muñoz-Fernández, M. S. (Mayo de 2010). JANO.es. Obtenido de
http://www.jano.es/ficheros/sumarios/1/0/1760/66/00660072_LR.pdf
Web de salud. (23 de Mayo de 2010). Obtenido de http://www.webdelasalud.es/-
/medicamento-corticosteroides
Sany, J. (05 de Octubre de 2005). MedWave. Obtenido de
www.mednet.cl/link.cgi/Medwave/PuestaDia/Congresos/1205
Arthritis Foundation. (26 de 06 de 2013). Obtenido de
http://www.arthritis.org/espanol/tratamientos/medicamentos/medicamentos-por-
enfermedad/medicamentos-farme/
MedlinePlus. (01 de 08 de 2010). Obtenido de
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/druginfo/meds/a601122-es.html
A.Harvey, R. (2012). Farmacologia. Philadelfia: Wolters kluwer.
Group, V. (2013, Mayo 28). Vademecum. Retrieved from http://www.vademecum.es/
Vademecum mx. (2014, Mayo 28). Retrieved from http://www.vademecum.com/mx/