Farmakoterapie u IBD pacientek

Tomáš DoudaII. interní gastroenterologická klinika Fakultní

nemocnice Lékařská fakulta UK v Hradci Králové

Svatováclavská konference IBD 20138. ročník pacientské konference 28. 9. 2013

Incidence IBD

Incidence a prevalence IBD vzrůstá 2.5–3 milionů lidí v (4.6–5.6 bn

Euro/rok) Incidence CD 0.5 -10.6

případů/100.000 osobo-roků , UC 0.9 - 24.3 případů/100.000 osobo-roků

Severo-západní /jihovýchodní gradient

Postižení zejména mladých lidí v reproduktivním věku Burisch, Burden of IBD in Europe – EpiCom, JCC 2013

Reprodukce u IBD

Plodnost Vliv aktivity onemocnění Vliv léčby Vliv břišních operačních výkonů

Těhotenství a porod Vliv těhotenství na aktivitu onemocnění Způsob porodu a výsledky Riziko relapsu po porodu

Reprodukce u IBD Vliv na dítě

Riziko vzniku IBD Výsledky těhotenství a nepříznivé vlivy

na potomky Vliv léčby v průběhu těhotenství na

zdraví a vývoj potomků včetně vakcinace

Vedení léčby v průběhu těhotenství Vliv aktivity onemocnění Léčba a vrozené vady Nutriční nedostatky Chirurgická léčba v průběhu těhotenství

Reprodukce u IBD

Speciální situace Vliv IBD na sexualitu Orální antikoncepce u IBD Riziko žilního tromboembolismu v

těhotenství Screening rakoviny děložního čípku Endoskopie v průběhu těhotenství

Vliv IBD na plodnost

CD: normální, snížená u aktivního onemocnění

UC: normální, snížená u IPAA Muži:

Sulfasalazin: reverzibilní abnormality spermatogramu, infertilita až u 60%

Úprava za 2 měsíce Sulfapyridin - převedení na mesalazin

Azathioprin: plodnost normální, teratogenní potencionál sporný (6-MP); léčbu nepřerušovat

Infliximab: zvýšení množství spermatu, snížení motility

Dobrovolná bezdětnost

Mountifield; Inflamm Bowel Dis 2009 .

Mahadevan Inflamm Bowel Dis 2005

Vliv těhotenství na IBD

Snížení aktivity choroby (při redukci kouření)

Pacientky s aktivním onemocním při početí - trvale aktivní (2/3 relaps)

Pacientky v remisi při početí - podobný počet relapsů jako obecná populace (14-34%)

Exacerbace (v 1/3 trimestru) - při přerušení léčby

Agret , APT 2005

Bortoli , ECCO-EpiCom, APT 2011

Vliv IBD na těhotentsví

Vzplanutí choroby po porodu – kontroverzní Laktace (přerušení léčby)

Zlepšení průběhu choroby po porodu (redukce stenóz, resekčních výkonů): hormon relaxin, vliv těhotenství na imunitní odpověď, HLA rozdílnost matky a plodu

Remise – minimální vliv choroby na těhotenství

Aktivní onemocnění: Zvýšené riziko spontánních potratů Riziko předčasného porodu Nížší porodní hmotnost

Cornish:. Gut 2007

Vliv IBD na těhotentsví

Císařský řez všeobecná populace 15% x CD

20.9% x UC 20.8% Indikace u IBD:

Aktivní perianální postiženíIPAA ( doporučení ECCO);

individuálně

Ilnyckyji Am J Gastroenterol 1999

FDA klasifikace A: přípravek nenese žádné riziko, byl náležitě

otestován i u těhotných B: riziko bylo zjištěno u zvířat, není však průkazné u

lidí C: riziko u lidí nelze vyloučit (studie na zvířatech

prokázaly riziko a nejsou dobře kontrolované studie u těhotných žen nebo nebyly provedeny studie na zvířatech a nejsou dobře kontrolované studie u těhotných žen)

D: nežádoucí účinky bylo prokázány (studie na těhotných ženách prokázaly riziko pro plod. Nicméně prospěch léčby může vyvážit potencionální riziko. Například je lék akceptovaný v případě život ohrožující situace nebo vážné choroby, kdy užití bezpečnějších léků není dostatečné)

X: přípravky jsou kontraindikovány u žen, které jsou nebo mohou být těhotné

ECCO klasifikace bezpečnosti léků

ECCO klasifikace bezpečnosti léků

FDA : jednoduché užití x benefit léčby může převyšovat riziko expozice

ECCO klasifikace bezpečnosti léků

FDA : jednoduché užití x benefit léčby může převyšovat riziko expozice

D: prokazatelné fetální riziko, ale benefit podání pro matku

ECCO klasifikace bezpečnosti léků

FDA : jednoduché užití x benefit léčby může převyšovat riziko expozice

Aminosalicyláty

Bezpečné; nezvyšují riziko vrozených vad, narození mrtvého plodu, spontánního potratu, nižší porodní hmotnosti

Sulfasalazin: suplementace kyseliny listové; snížení rizika rozštěpů patra a kardiovaskulárních vad

Cave : dibuthyl ftalát (DBP) obalový materiál ; vrozené malformace urogenitálního traktu mužů

Kojení: bezpečné Sulfapyridin – vylučuje se do mateřského mléka

Antibiotika Metronidazol:

Nízké riziko Krátkodobé užití při pouchitidě Vylučuje se do mléka, kojení se

nedoporučuje Chinolony

Riziko arthropatie (afinita ke kosti a chrupavce)

Muskuloskeletální vady u animálních modelů

ECCO: nepodávat v 1/3 trimestru Pravděpodobně bezpečný při kojení

Kortikoidy Bezpečné do dávky 15mg/d Celkové riziko vrozených vad není

signifikantně zvýšené 1. trimestr riziko rozštěpu patra (OR 3.35) Budesonid - pro p.o. nejsou data Kojení: ANO; do mléka se vylučuje méně

než 0,1% (<10% endogenní hladiny kortisolu kojence)

Thiopuriny

1960: teratogenní efekt u myší P.o. dostupnost AZA/MP nízká, placenta je

relativní bariéra (detekován pouze 6-TG, ne 6-MMP)

Data z transplantologie, velké retrospektivní studie

Neonatální myolotoxicita, imunosuprese a chromozomální abnormality u dětí - při vyšších dávkách (transplantologie, onkologie)

Předčasný porod, snížená porodní hmotnost - vliv aktivity základní nemoci

Ideálně : měřit hladinu 6-TG

Peyrin-Biroulet APT 2011

Coelho Gut ; 2011

Thiopuriny

Kojení: Plod vystaven <1% dávky matky Exkrece do mléka v maximální míře 1.-4.

h po požití Christensen; APT 2008

Cyklosporin

Přechází placentou, rychle odstraněn u novorozence

Data z transplantologie: není významný teratogen

Bezpečný a efektivní u refraktorní UC během tehotenství (zabránění urgentní kolektomie u fulminantní UC)

Kojení: Není obecně doporučeno Cyklosporin vylučován do mléka ve vysokých

koncentracích – potencionální riziko nefrotoxicity a imunosuprese kojence

Reddy Am J Gastroenterol 2008

Methotrexat Aminopterinový syndrom při expozici v 1.

trimestru (porucha růstu, vady CNS, kostí, chrupavek, srdce )

Po vysazení MTX suplementace kys. listové Kojení:

vylučován do mléka v nízké koncentraci Kontraindikace (akumulace ve tkáních kojence)

Muži: Vliv na spermatogenezi kontroverzní (reverzibilní

oligospermie) Nezvýšen počet vrozených vad u léčených otců Obezřetný postup - vyčkat 3 měsíce po vysazení

Anti-TNF Nízké riziko – možno podávat v období před

koncepcí i v 1. a 2. trimestru (IgG neprochází placentou v 1. trimestru)

IgG aktivně transportován na konci 2. a ve 3. trimestru

Certulizumab - proniká pasivně VACTERL syndrom - neprokázán Vývoj imunitního systému po expozici:

Myši: retardace růstu, atrofie tymu, sleziny a lymfatických uzlin, snížená expanze B bb

Makakové: bez změny vývoje

Anti-TNF Transfer anti TNF protilátek - expozice

novorozence v prvních měsících po porudu Vliv na infekci Vliv na vakcinační odpověď

ECCO: živé vakcíny ( BCG, rotaviry, příušnice-splaničky-zarděnky, plané neštovice) kontraindikovány minimálně 3 měsíce po porodu (6 měs)

Neživé vakcíny většinou vedou k dostatečné humorální odpovědi

Kojení: bezpečné (predominantní : IgA) infilximab nebyl detekován

Obecná doporučení

Před koncepcí: Dosáhnout remise Projednat nutnost léků udržující remisi Kontrolovat a nutriční deficity (foláty,

B12, Fe, vit D), suplementovat Kyselina listová vždy při zvažování

těhotenství

Vermeire: Management of inflammatory bowel disease in pregnancy, JCC 2012

Obecná doporučení

Během těhotenství Kontrolovat pacienta á 8-12 týdnů (lab.

vyšetření při AZA, anti –TNF) Projednat způsob porodu (SC při IPAA a

perinanální CD) Při relapsu i.v. kortikoidy nebo anti TNF ATB: upřednostnit amyocycilin +kys.

klavulanová

Vermeire: Management of inflammatory bowel disease in pregnancy, JCC 2012

Obecná doporučení

Po porodu: Probrat kdy a jestli restartovat léčbu Opatrnost k novému relapsu Probrat kojení Uvědomit pediatra v případě expozice

plodu anti-TNF a probrat důsledky pro očkování

Vermeire: Management of inflammatory bowel disease in pregnancy, JCC 2012

Děkuji za pozornost