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FATTIBILITA E SICUREZZA DELLA PROCEDURA DI CARDIOVERSIONE ELETTRICA DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE IN PRONTO SOCCORSO ED IN OSSERVAZIONE BREVE INTENSIVA SENZA LAUSILIO DELLANESTESISTA Mario Pagliei- Marco Melillo- Maria Stella Termini S.O.C. Medicina dUrgenza e Pronto Soccorso Ospedale di Colleferro Rimini 18- 21 Novembre 2010

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La fibrillazione atriale laritmia sostenuta pi frequente nella pratica clinica. Al Pronto Soccorso, nella maggior parte dei casi, si osservano pazienti con FA acuta. Questa terminologia include sia una FA insorta da meno di 48 ore, sia il primo episodio sintomatico di una FA persistente.

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In Italia la fibrillazione atriale causa del 3,3 per cento di tutte le ospedalizzazioni e del 2% dei ricoveri in pronto soccorso. Studio FIRE (Atrial Fibrillation Italian Registry) 2000 -32% primo episodio - 38 % dimesso dal P.S. - 60 % ricoverato - 1,9 % inviato in altre strutture - 0,1 % deceduto in P.S. Padonzi C. et Al. It.H

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Ha una incidenza di circa il 5% nei pazienti con et superiore ai 65 anni con un aumento del 10% nei pazienti con et superiore agli 80 anni.

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Nel nostro Pronto Soccorso,negli ultimi 5 anni (2005- 2010), su 168.311 accessi, 1.697 sono stati quelli codificati con la diagnosi Fibrillazione atriale (1% circa di tutti gli accessi)) Di questi pazienti, 624 sono stati i dimessi; 766 sono stati ricoverati in O.B.I; 234 in cardiologia; 63 in UTIC e 9 in reparto di Medicina

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Quando cardiovertire ? Paziente stabile Paziente instabile

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Frequenza superiore a 150 bat/min o segni di alterata perfusione come PA sistolica inferiore a 90 mm Hg, insufficienza cardiaca o modificazioni dello stato di coscienza. Paziente instabile

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Paziente stabile 1 Domanda: 1 episodio? - 1 recidiva ?- 2 o ulteriore recidiva ? 2 Domanda: Possiamo essere certi del tempo intercorso tra linizio dellaritmia e larrivo in Pronto Soccorso?

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Primo episodio di FA Almeno un tentativo di ripristinare il ritmo sinusale dovrebbe essere eseguito nella maggioranza dei Pazienti La disponibilit della CVE con shock bifasico e di quella endocavitaria con bassa energia rendono superato un atteggiamento rinunciatario anche di fronte a FA di lunga durata

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Gli elementi da considerare nella scelta della strategia terapeutica, considerando che luno non esclude gli altri, sono molteplici ed includono: 1)Il tipo e la durata della FA 2)La tipologia e la severit dei sintomi 3)Leventuale presenza di cardiopatie associate 4)Let del paziente 5)Le condizioni patologiche associate 6)Le opzioni terapeutiche farmacologiche e non farmacologiche

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La classificazione pi utile ai fini clinici

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Per quanto concerne lopzione terapeutica di cardioversione elettrica, applicabile nelle forme parossistiche con paziente emodinamicamente instabile, nelle forme di F.A. di recente insorgenza in cui non si ottenga la cardioversione farmacologica e nelle forme persistenti previo trattamento anticoagulante orale, la disponibilit di un reparto di Osservazione Breve Intensiva consente di eseguire la metodica in completa sicurezza.

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La procedura consiste nellapplicazione transtoracica di corrente elettrica sincronizzata con lattivit intrinseca cardiaca al fine di evitare lerogazione della corrente durante la fase vulnerabile del ciclo cardiaco. La possibilit di interruzione della F.A. con questa metodica dipende dalla quantit di corrente che attraversa il miocardio atriale; questultima influenzata tra laltro dalla forma donda di defibrillazione, dalla forma e dal posizionamento delle placche di defibrillazione, dallinterfaccia tra le placche e la cute e dallimpedenza transtoracica.

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Il defibrillatore da noi usato utilizza una forma donda bifasica, pertanto lo shock pu essere erogato anche a 75- 100J in caso di FA di recente insorgenza, mentre per aritmie di maggiore durata consigliato un primo shock di 100- 150 J. Le placche sono adesive e monouso e questo ci consente di posizionarle in sede antero- posteriore (regione infraclavicolare dx- apice della scapola sn); questo posizionamento delle placche risulta maggiormente efficace rispetto al posizionamento antero- laterale, cos come tra laltro rilevato in letteratura, ma anche nella nostra esperienza.

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La cardioversione viene eseguita con il paziente a digiuno, previa adeguata sedazione con Midazolam, che di solito utilizziamo al dosaggio di 0.03- 0.1 mg/Kg. Questo consente di procedere alla cardioversione elettrica anche in regime di elezione, senza dover necessariamente ricorrere allausilio del collega anestesista (che viene soltanto allertato).

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La cinetica del Midazolam (ad emivita breve) e la possibilit di utilizzare il Flumazen come antagonista degli effetti sedativi centrali del farmaco stesso, ci consentono generalmente la dimissione del paziente dal reparto di Osservazione Breve Intensiva anche dopo poche ore (5-6 ore)

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La cardioversione sicura anche nei pazienti portatori di pace maker a patto che vengano osservate alcune semplici regole di gestione: le placche devono essere posizionate lontano dal device e lasse di ideale congiunzione delle placche deve risultare ortogonale rispetto allasse longitudinale degli elettrocateteri del device. Per questa ragione la posizione antero posteriore delle placche deve essere preferita.

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Nella nostra esperienza, che va dal Gennaio 2005 al settembre 2010 sono stati ricoverati presso il nostro reparto di Osservazione Breve Intensiva per essere sottoposti a cardioversione di F.A. 310 pazienti (140 M; 170 F). Nella nostra esperienza, che va dal Gennaio 2005 al settembre 2010 sono stati ricoverati presso il nostro reparto di Osservazione Breve Intensiva per essere sottoposti a cardioversione di F.A. 310 pazienti (140 M; 170 F). Di questi, 164 pazienti (98 M; 66 F) sono stati sottoposti a cardioversione elettrica, 48 pazienti (16 M; 32 F) a cardioversione farmacologica, mentre in 98 pazienti (26 M; 72 F) si avuto il ripristino spontaneo di un ritmo sinusale durante il periodo di osservazione Nostra esperienza dal Novembre 2005 al Settembre 2010

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Nostra esperienza (Novembre 2005- Settembre 2010) 310 Paz con FA < 48 ore 310 Paz con FA < 48 ore Inefficacia terapia Inefficacia terapia farmacologica a 6 ore o controindicazioni Monitoraggio ECG continuo, PA, SpO2, FR Monitoraggio ECG continuo, PA, SpO2, FR Eparina sodica 5000 UI ev Eparina sodica 5000 UI ev Sedazione con Midazolam Sedazione con Midazolam CVE con energia bifasica Ecocardiogramma transtoracico prima e 1 ora dopo la CVE Follow- up ad 1 settimana

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In un paziente trattato con cardioversione elettrica, inizialmente inefficace, il trattamento con Amiodarone ha fatto s che una nuova cardioversione elettrica risultasse questa volta efficace.

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Non si sono verificate complicanze ed in nessun caso c stata necessit di intervento del Collega Rianimatore. I tempi di dimissione dal reparto di Osservazione Breve Intensiva sono variati dalle 6 alle 12 ore, durante le quali i pazienti sono stati monitorizzati.

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ConclusioniConclusioni 100% dei casi ripristino del ritmo sinusale Nessuna complicanza tromboembolica Rapida ricomparsa dellonda A al PW Doppler con valori medi di 65 cm/sec Al Follow-up 92% mantenimento del ritmo sinusale Nessuna complicanza legata alla sedo- analgesia

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Capodanno a Rimini