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FCM Santa Casa SPFCM Santa Casa SPFCM Santa Casa SP
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� CAWLY, 1788 ⇒ 1a. descrição (London Med J)
� grave problema de saúde
� incidência em necrópsia → 0,04% a 5%
� fatores etiológicos → alcoolismo crônico e desnutrição[80% dos doentes no Ocidente]
� diagnóstico → aspectos clínicos da dor, esteatorréia e DMImageologia: [Rx simples, US, TC, CPRM, USendo, *CPRE*]
[complicações – pseudocistos ...]Skyhoj – Acta Pathol Microbiol Scand, 1978
Worning – Clin Gastroenterol, 1984Imrie et al – Digestion, 1999
PANCREATITE CRÔNICA (PC)
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• PANCREATITE CRÔNICA (PC)
• doença inflamatória com substituição
progressiva do parênquima pancreático
por fibrose, determinante de alterações
estruturais e funcionais permanentes,
que evolue com dor recorrente ou
persistente e disfunção exócrina ou
endócrina*.Steer ML et al - N Engl J Med, 1995
Talukdar R et al – Pancreatology, 2006
Layer P et al - Gastroenterology, 1994
* * atatéé 20% dos 20% dos doentesdoentes c/disfunc/disfunççõesões e e s/dors/dor
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fatores etiológicosCausas Metabólicas
Álcool (75-90%)
Hipercalcemia
Uremia crônica
Deficiência protêica
Toxinas (dietas)
Fumo
Drogas (Fenacetina, ...)
Hereditário familiar
Mutação Autossômica Dominante
Tripsinogênio catiônico: códons 29, 122
Causas Mecânicas
Pâncreas Divisum
Pâncreas Anular
Estenose papilar
Neoplasias
Divertículo duodenal
Estenoses ductais: pancreatite aguda trauma
Mutação Autossômica recessiva
Tripsinogênio catiônico: códons 16, 22, 23
CFTR [regulador transmembrana da Fibrose Cística]
Alfa1-antitripsina
Imuno/Auto-imunológica
Doenças Autoimunes:Síndrome de Sjögren, Crohn, RCUI, cirrose biliar 1A.
Infecção Viral:hepatite B e Coxsackie
Idiopática
Forma Juvenil
Forma Senil
Tropical
Causas raras
Doenças vasculares
Isquemia
Radioterapia
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fatores etiológicos
IncidênciaCausas raras
5%
Álcool75-90 %
Idiopática10-25%
�ingesta alcoólica: ♂≥80g/dia – >5aLayer & DiMagno - Surg Clin N Am, 1999
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patogênese da PCTeorias Alteração Primária Alteração Secundária
Obstrução por plugs Alteração da secreção pancreática (� litostatina)
Cálculos ductais
Sequência necrose-fibrose
Recorrentes episódios de pancreatite aguda com necrose
Indução de fibrose via fatores de crescimento (TGFα e TGFβ)
Hipótese metabólico-tóxico
Lesão direta nas células acinares
Degeneração gordurosa, necrose celular e fibrose
Insuficiência na detoxificação
Stress oxidativo (� de radicais livres) e diminuição da detoxificação hepática
Alteração intracelular do metabolismo das células acinares• Crinofagia• Resposta inflamatória
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patogênese da PC – novos conceitosCélulas estelares no pâncreas ⇒ fibrose pancreática
Watari N, 1982 ⇒ 1a. descrição em ratos
reguladoras da deposição e reabsorção de colágeno
diversos estímulos ⇒ via parácrina
fatores de crescimento:TGF-ß e PDGF-ß [via COX-2 e PGE2]
citoquinas pró-inflamatórias: IL-1, IL-6 e TNF-α
estresse oxidativo e inclusive o álcool*
“via autócrina + apoptose das céls. acinares”
progressão do processo c/a retirada da causa
influência genética na variabilidade inter-individual ⇒ ?
Bachem MG et al – Gastroenterology, 1998* Apte MV et al – Gastroenterology, 2000Talukdar R – Pancreatology, 2006
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Aspectos Clínicos
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DOR na PANCREATITE CRÔNICA⇓
DESAFIO
Warshaw AL – Pain in chronic pancreatitis: patients, patience and the impatient surgeon.
Gastroenterology, 1984
Di Sebastiano P et al – Gut, 2003
Warshaw AL et al – Gastroenterology, 1998
multiplas hipóteses na patogênese da dor pancreática⇓
diversidade de opções terapêuticas clínicas e cirúrgicas
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patofisiologia da dorpatofisiologia da dorsensibilizasensibilizaçção do sistema nociceptivoão do sistema nociceptivo
hiperalgesia inflamathiperalgesia inflamatóóriaria
Fatores potenciais envolvidos na patogênese da dor na PC• Alteração da inervação pancreáticadano perineural, auo. da inervação pancreática ⇒ [neural growth factor]
• Interação neuro-imunológicaprocesso inflamatório perineural, auo. da expressão de neuropeptídeos
Aumento da pressão dos ductos pancreáticos e tecido pancreático
Isquemia pancreática
Fibrose pancreática
Pseudocistos / cistos de retenção
Estenose duodenal, biliar ou colônica
Pseudoaneurismas
Síndrome de má-absorção
Shrikhande SV et al - J Gastrointest Surg, 2006
Talukdar R et al – Pancreatology, 2006
Wong et al – Surg Clin N Am, 1999
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INDICAÇÕES CIRÚRGICAS
• Dor refratária e incapacitante
• Comprometimento de órgãos adjacentes
• Hipertensão portal segmentar
• Derrames cavitários
• Deterioração nutricional
• Excluir câncer de pâncreasIzbicki et al - Surg Clin N Am, 1999
Sakorafas et al - Int J Pancreatol, 2000
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Comprometimento de órgãos adjacentes tumor inflamatório na região cefálica
→ marca-passo da doença
n = 448 doentes [%]
colestase 39
estenose do colédoco 48
estenose do ducto de Wirsung 63
estenose duodenal 25
compressão/obstrução vascular 17
adaptado de Beger et al – Ann Surg, 1989
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OBJETIVOS DO TRATAMENTO CIRÚRGICO
• Alívio da dor
• Controle das complicações de órgãos adjacentes
• Preservação da função pancreática
• Reabilitação social e profissional
• Melhora da qualidade de vida
Izbicki et al - Surg Clin N Am, 1999
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• BLOQUEIO DO PLEXO CELÍACO
• ESPLANCNICECTOMIA VÍDEO-TORÁCICA
• ENDOSCOPIA TERAPÊUTICA + LECOPseudocistos / Cálculos / Estenoses / Rupturas ductais
• VÍDEO-LAPAROSCOPIA ⇒ Ascite pancreática
• PANCREATECTOMIA TOTAL + Tx de ILHOTAS
OUTRAS MODALIDADES TERAPÊUTICAS
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Tumor inflamatório – 10 a 30%
Câncer do pâncreas – 3,7%
Pancreatite crônicaducto → fino* vs. largo [7mm]
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PROCEDIMENTOS CIRPROCEDIMENTOS CIRÚÚRGICOSRGICOS
CIRURGIAS RESSECTIVASCIRURGIAS RESSECTIVAS
Gastroduodenopancreatectomia ( WHIPPLE )
Duodenopancreatectomia com preservação do piloro (DPPP)
Crítica retirada de órgãos sadios / [duodeno]
doença benigna c/maior expectativa de vida
PROCEDIMENTOS MAIS UTILIZADOSIzbicki et al - Surg Clin N Am, 1999
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PROCEDIMENTOS CIRPROCEDIMENTOS CIRÚÚRGICOSRGICOS –– ducto largo > 7 mm.ducto largo > 7 mm.
Ectasia ductal → 40-60% dos doentes
Pancreatojejunostomia em Y de Roux
[látero-lateral]
Extensão da anastomose > 6 cm
Baixa morbi-mortalidade
Preservação da função pancreática
Crítica → falha 20-40%
Marcowitz et al – Arch Surg, 1994
Cirurgia de PartingtonCirurgia de Partington--RochelleRochellemodificamodificaçção da cir. de Puestowão da cir. de Puestow
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DRENAGEM AMPLIADA
Pancreatojejunostomia longitudinal
excisão em “V” do pâncreas ventral
Reduzir indicação pancreatectomia distal
PROCEDIMENTOS CIRPROCEDIMENTOS CIRÚÚRGICOSRGICOS –– ducto fino ducto fino ≤≤ 7 mm.7 mm.
→→ éé controversa a indicacontroversa a indicaçção de cirurgiaão de cirurgia
Izbicki et al – Ann Surg, 1998
Cirurgia de IZBICKICirurgia de IZBICKI
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PROCEDIMENTOS CIRPROCEDIMENTOS CIRÚÚRGICOSRGICOS
RESSECRESSECÇÇÃO + DRENAGEM AMPLIADAÃO + DRENAGEM AMPLIADA
Adams et al - Ann Surg, 1994Buechler et al - Am J Surg, 1995
Traverso & Kozarek – Ann Surg, 1997
Falha da cirurgia de drenagem 15-40%
Tumor inflamatório na cabeça pancreática 30-50%
contra-indicação à cirurgia de drenagem
Ressecção cirúrgica doença cefálica em 90-95%
Tumor inflamatório cefálico ⇒ “marca-passo” da doença
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PROCEDIMENTOS CIRPROCEDIMENTOS CIRÚÚRGICOSRGICOS –– ducto largo > 7 mm.ducto largo > 7 mm.+ tumor inflamat+ tumor inflamatóório cefrio cefáálicolico
Cirurgia de FREYCirurgia de FREYPancreatojejunostomia em Y de Roux
[com anastomose ampla]
Preservação da função pancreática
Alívio efetivo da dor
Trata complicações de órgãos adjacentes
Preserva passagem gastroduodenal/via biliar
Exclui neoplasia ? → [excisão ventral]
Crítica → hipertensão portal não oclusiva Frey & Smith – Pancreas, 1987
Frey & Amikura – Ann Surg, 1994Bloechle et al – Br J Surg, 1997
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• alívio efetivo da dor
• trata complicações de órgãos adjacentes
• preserva o trânsito gastroduodenal/via biliar
• exclui neoplasia
• preserva função pancreática
• crítica dificuldade técnica
• “momento da cirurgia”
Beger et al – Surgery, 1985Beger et al - World J Surg, 1990
Izbicki et al - Br J Surg, 1994
PANCREATECTOMIA CEFÁLICA COM PRESERVAÇÃO DUODENAL
Cirurgia de BEGERCirurgia de BEGER
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PANCREATECTOMIA CEFÁLICA COM PRESERVAÇÃO DUODENAL – CIRURGIA DE BEGER
ALÍVIO DA DOR (%) * 75 40
MORBIDADE (%) 15 20
MORTALIDADE (%) 0 0
GANHO PONDERAL (%) 88 67
REABILITAÇÃO (%) 80 67
SEGUIMENTO = 6 meses
BEGER# DPPPn= 20 n=20
Büchler et al - Am J Surg, 1995
Estudo comparativo / controlado
# melhora dos níveis de glicose, insulina e glucacon
* p < 0,05
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PANCREATECTOMIA CEFÁLICA COM PRESERVAÇÃO DUODENAL – CIRURGIA DE BEGER
ALÍVIO DA DOR (%) 95 89
MORBIDADE (%)* 20 9
MORTALIDADE (%) 0 0
GANHO PONDERAL (%) 90 77
TTO. COMP. ÓRGÃO ADJ.(%) 90 100
REABILITAÇÃO (%) 70 68
SEGUIMENTO = 18 meses
BEGER FREYn= 20 n=22
Estudo comparativo / controlado
* p < 0,05 Izbicki et al - Ann Surg, 1995
Büchler, M – modificação da PCPD de BegerBern, Suiça – escavação cefálica
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ESCAVAÇÃO CEFÁLICA + PANCREATOJEJUNOSTOMIA L-LUniversidade de Bern, Suíça – Büchler M
Andersen DK et al - Arch Surg, 2004
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PANCREATECTOMIA CEFÁLICA COM PRESERVAÇÃO DUODENAL – CIRURGIA DE BEGER
RESULTADOS TARDIOS – cirurgia de BEGER
DOR (%) 93 8.7
ADM. HOSP. (%) 69 12.5
ADM. HOSP./DOENTE 5.4 2.7
CÂNCER DE PÂNCREAS (%) 5.6 0.7
REOPERAÇÃO (%) - 3.3
MORTE (%) - 12.6
Doentes com seguimento de 67 mesespré-op pós-opn=338 n=303
~40% dos doentes mantém o etilismo
Beger et al - Ann Surg, 1999
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Casuística
Pacheco Jr. AM et al - EHPBA, 2005
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Casuística
Pacheco Jr. AM et al - EHPBA, 2005
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Resultados
• exame anátomo-patológico – pancreatite crônica• pêso do espécime: média de 43g (25 - 110g)
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Casuística
Pacheco Jr. AM et al - EHPBA, 2005
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Casuística
Pacheco Jr. AM et al - EHPBA, 2005
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PANCREATECTOMIA CEFÁLICA COM PRESERVAÇÃO DUODENAL – CIRURGIA DE BEGER
Caso # 13JCA, masc., negro, 48 anosoperação: abr, 11/2003reoperação: abr, 19/2003alta:mai, 17/2003
VMS
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PANCREATECTOMIA CEFÁLICA COM PRESERVAÇÃO DUODENAL – CIRURGIA DE BEGER
Caso # 13JCA, masc., negro, 48 anosoperação: abr, 11/2003reoperação: abr, 19/2003alta:mai, 17/2003
face dorsal do duodeno
pancreatojejunostomia DM T-L
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PANCREATECTOMIA CEFÁLICA COM PRESERVAÇÃO DUODENAL – CIRURGIA DE BEGER
DB-D colédoco-jejunal L-L
aspecto final
Caso # 13JCA, masc., negro, 48 anosoperação: abr, 11/2003reoperação: abr, 19/2003alta:mai, 17/2003
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PANCREATECTOMIA CEFÁLICA COM PRESERVAÇÃO DUODENAL – CIRURGIA DE BEGER
Caso # 13JCA, masc., negro, 48 anosoperação: abr, 11/2003reoperação: abr, 19/2003alta:mai, 17/2003
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COMENTCOMENTÁÁRIOS FINAISRIOS FINAIS
• Cirurgias de ressecção/drenagem ampliada apresentam
melhor controle da dor em relação aos procedimentos de
drenagem simples
• Tendência em utilizar cirurgias de menor ressecção para
preservar parênquima pancreático
► Curva de aprendizado
• Padronizar avaliação dos resultados
• Não há cirurgia ideal
► Prevenção e tratamento do alcoolismo
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Pancreatite CrônicaTratamento CirúrgicoPancreatite CrônicaPancreatite CrônicaTratamento CirTratamento Cirúúrgicorgico
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TratamentoTratamento• Procedimento cirúrgico ressectivo
– Beger
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Estudos ComparativosEstudos ComparativosAutor Trial Evolução da
DorOutros dados significativos
Klempa et al., 1995
Whipple vs DPPHR DPPHR: ☺ Melhor DPPHR: melhor ganho de peso
Büchler et al., 1995
ppDH vs DPPHR DPPHR: ☺ Melhor DPPHR: melhor ganho de peso
Izbicki et al., 1997
Frey vs DPPHR = �
Izbicki et al., 1998
ppPD vs Frey = � Frey: melhor QoL, menor morbidade
Witzigmann et al., 2003
Whipple vs DPPHR DPPHR: ☺ Melhor DPPHR: melhor ganho de peso
Makowiec et al. 2004 (não publicado - 38th Pancreas Club)
ppPD vs DPPHR = � DPPHR: Melhor ganho de peso
Izbicki et al. 2005 Frey vs DPPHR = � = �
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TratamentoTratamento• Outras Modalidades terapêuticas
– Procedimentos endoscópicos e litotripsia extra-corpórea
CPRE revela cálculo impactado no ducto pancreático
CPRE após litotripsia extra-corpórea
Adaptado Okushima K et al. Dig End. 2005;17:230-4.
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TratamentoTratamento• Outras Modalidades terapêuticas
– Procedimentos endoscópicos e litotripsia extra-corpórea
Adaptado Okushima K et al. Dig End. 2005;17:230-4.
CPRE revela cálculo impactado no ducto pancreático
CPRE após litotripsia
CPRE revela estenose após 8 meses
Colocação do stent
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Garcea G et al - ANZ J Surg, 2005
TratamentoTratamento• Outras Modalidades terapêuticas
– Bloqueio do gânglio celíaco (Ablação 8 casos de PC)
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DDPHR DDPHR –– Procedimento de Procedimento de BegerBeger
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DDPHR DDPHR –– Procedimento de Procedimento de BegerBeger
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DDPHR DDPHR –– Procedimento de Procedimento de BegerBeger
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DDPHR DDPHR –– Procedimento de Procedimento de BegerBeger
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DDPHR DDPHR –– Procedimento de Procedimento de BegerBeger
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DDPHR – Procedimento de Beger
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Caso Clínico Tratamento
Doença na cabeça pancreática sem diagnóstico histológico e ducto fino
ppPD
PC com doença na cabeça pancreática e ducto fino
DPPHR e variações
PC de ducto fino e pseudocisto Drenagem (endoscópica ou cirúrgica) ou ressecção (dependendo da localização e extensão da PC)
PC de ducto largo e pseudocisto Drenagem (endoscópica ou cirúrgica) e/ou derivação
PC ducto fino com comprometimento da cauda
Pancreatectomia distal
PC ducto fino envolvendo todo órgão Ressecção longitudinal em V do pâncreas ventral
PC de ducto largo acometimento de todo órgão
Drenagem lateral
Recorrência da dor após cirurgia Identificar causas (novo procedimento, analgésicos ou bloqueio neural)
Estágio inicial da PC Analgésicos e suplemento enzimático, cirurgia na falha do tratamento
Adaptado Shrikhande SV, Kleeff J, Friess H, Büchler MW. J Gastrointest Surg. 2006 Feb;10(2):227-33.