コロナウイルスの実態と課題ブタ流行性下痢ウイルス（英語版）- porcine...

コロナウイルスの実態と課題

Takehiro Izumo

Japanese Red Cross Medical CenterDepartment of Respiratory Medicine

E-mail: [email protected]

本日の内容

Department of Respiratory Medicine, Japanese Red Cross Medical Center

Overview

当院での感染対策・診断・治療実際の症例を交えて

介護の現場でどう向き合っていくか


2020 年3 月11 日発刊 2020 年5 月18 日第２版発行

SRAS-CoV-2


van Doremalen N, et al. N Engl J Med. 2020;382(16):1564‐1567.

・コロナはギリシア語で王冠の意味・SARS の病原体（SARS-CoV-1）と同様にACE2 をレセプターとしてヒトの細胞に侵入・3 日間程度は環境表面で安定と考えられている

Abbasi-Oshaghi E, et al. Int J Surg. 2020;S1743-9191(20)30401-5.

そもそも

•ウイルスとは?

•ウイルスと細菌の違いとは

•新型コロナとは

ウイルスとは何か？

病気をおこす微小なたんぱく質で、中に遺伝子を持っている

ドミトリー・イワノフスキーさんの実験1892年（明治25年）

ウイルスの大きさ

•人は大体37兆個の細胞からなっている(0.006mm～0.025mm)

•人の細胞の約1/10大が細菌

•さらに細菌の1/10～1/100大がウイルス

ウイルスの増え方

•ウイルス：ウイルスは単独では増殖できないので、人の細胞の中に侵入し増殖する

• 細菌：体内で定着して細胞分裂で自己増殖しながら、人の細胞に侵入するか、毒素を出して細胞を傷害する

ウイルスの種類と病気

病気ウイルスの種類

肝炎肝炎ウイルス（A,B,C,D,E,F,G,TT）

下痢（胃腸炎）ロタウイルス

発熱・発疹麻疹・風疹など

後天性免疫不全ヒト免疫不全ウイルス

かぜ症候群（色々）

等々

風邪ですねお薬で様子をみましょう

20%

80%

ライノウイルス (30%–80%)

コロナウイルス (15%)

インフルエンザウイルス(10%–15%)

アデノウイルス (5%)

パラインフルエンザウイルスRSウイルスエコーウイルスエンテロウイルス

細菌性

ウイルス

ウイルスと細菌の違い（治療や対応）

ウイルス

ワクチン（一部）抗ウイルス薬

消毒薬

細菌

抗生剤感染巣切除消毒薬

共通：清潔操作、衛生習慣

コロナウイルスとは

コロナウイルス亜科 (Subfamily: Coronavirinae)アルファコロナウイルス属（英語版） - Alphacoronavirus

アルファコロナウイルス1 - Alphacoronavirus 1犬コロナウイルス - Canine coronavirusヒトコロナウイルス229E - Human coronavirus 229E：風邪の病原体ヒトコロナウイルスNL63 - Human coronavirus NL63：風邪の病原体ミニオプトラスコウモリコロナウイルス1（英語版） - Miniopterus bat coronavirus 1ミニオプトラスコウモリコロナウイルスHKU8（英語版） - Miniopterus bat coronavirus HKU8ブタ流行性下痢ウイルス（英語版） - Porcine epidemic diarrhea virusリノロフスコウモリコロナウイルスHKU2（英語版） - Rhinolophus bat coronavirus HKU2スコトフィラスコウモリコロナウイルス512（英語版） - Scotophilus bat coronavirus 512

ベータコロナウイルス属（英語版） - Betacoronavirusベータコロナウイルス1 - Betacoronavirus 1ヒト腸コロナウイルス4408 - Human enteric coronavirus 4408 (HECV-4408)：下痢の小児から検出ヒトコロナウイルスOC43 - Human coronavirus OC43：風邪の病原体

マウスコロナウイルス - Mouse hepatitis virus: MHVヒトコロナウイルスHKU1 - Human coronavirus HKU1：風邪の病原体SARS関連コロナウイルス - Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus (SARSr-CoV)

SARSコロナウイルス - Severe acute respiratory syndrome coronavirus (SARS-CoV)：重症急性呼吸器症候群 (SARS) の病原体2019新型コロナウイルス - Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) [注 2]：新型コロナウイルス感染症 (COVID-19) の病原体

ルーセットコウモリコロナウイルスHKU9（英語版） - Rousettus bat coronavirus HKU9タケコウモリコロナウイルスHKU4（英語版） - Tylonycteris bat coronavirus HKU4アブラコウモリコロナウイルスHKU5（英語版） - Pipistrellus Bat coronavirus HKU5MERSコロナウイルス - Human coronavirus-Erasmus Medical Center (HCoV-EMC), Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV)：中東呼吸器症候群 (MERS) の病原体ウマコロナウイルス - Equine coronavirus

ガンマコロナウイルス属（英語版）鳥コロナウイルス（英語版） - Avian coronavirusシロイルカコロナウイルスSW1（英語版） - Beluga whale coronavirus SW1

デルタコロナウイルス属（英語版）ヒヨドリコロナウイルスHKU11（英語版） - Bulbul coronavirus HKU11ムニアコロナウイルスHKU13 - Munia coronavirus HKU13ツグミコロナウイルスHKU12 - Thrush coronavirus HKU12

ベータコロナウイルス属の分類ベータコロナウイルス属（英語版） - Betacoronavirusエンベコウイルス亜属（英語版） - Embecovirus (group 2a coronavirus)サルベコウイルス亜属（英語版） - Sarbecovirus (group 2b coronavirus)メルベコウイルス亜属（英語版） - Merbecovirus (group 2c coronavirus)ノベコウイルス亜属（英語版） - Nobecovirus (group 2d coronavirus)

トロウイルス亜科トロウイルス亜科（英語版） - Subfamily: Torovirinaeトロウイルス属 - TorovirusウシトロウイルスBovine torovirusウマトロウイルス Equine torovirusヒトトロウイルスHuman torovirusブタトロウイルスPorcine torovirus

バフィンウイルス属（英語版） - Genus: Bafinivirusホワイトブリームウイルス（英語版） - White bream virus

“コロナウイルス”とは？

アルファコ犬コロナウイヒトコロナウヒトコロナウニオプト

“コロナウイルス”とは？

紀元前8000年頃コロナウイルスの共通祖先。

紀元前2000-3000年頃もう少し現在のコロナウイルスに近い

祖先に近づく。

1930年代のちにコロナウイルスと名付けられるウイルス

がはじめて発見される。鶏の呼吸器症状。

1960年代風邪症状の男の子から分離されたウイルスを電

子顕微鏡で観察したら “王冠”の形をしていた。

現在まで人間に病気を起こすコロナウイルス計8種類が同

定されている。

コロナウイルスhttps://www.niid.go.jp/niid/ja/kansennohanashi/9303-coronavirus.html

電子顕微鏡写真：国立感染症研究所HP

王冠：Crown

新型コロナ

•新型って何？

•「2019年12月より明らかとなった中国武漢市をはじめとする肺炎及びその原因とされる新型コロナウイルス感染症（COVID-19）」

https://www.niid.go.jp/niid/ja/diseases/ka/corona-avirus/2019-ncov.html

国立感染症研究所HPより引用

接触から発症まで

Step1 うつりかた

接触

飛沫（20μm）

飛沫核(5μm)

会話咳くしゃみ


Step2 2-10日後


Step3 2-10日後

接触

飛沫（20μm）

飛沫核(5μm) 肺炎

咽頭炎

下痢

結膜炎


Step4 発症、その後

約80% 軽症のままもしくは無症状保因者

約20% 肺炎症状など増悪して入院

約5% 集中治療が必要（重症）

＊新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の手引き・第１版より

2-3%が致命的


新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の手引き・第２版

臨床像

死亡者：953名感染者：17,916 名致死率：5.3%（2020年6月23日時点）


WHO, 2020/Jun/23

https://covid19.who.int/

感染者：886万人死者：46万人

感染者



WHO, 2020/Jun/23


感染者：886万人死者：46万人

死者



★ウイルス自体（株）の違い（変異）？

★宿主（人種？）の違い？

感染者数や死亡者数の違いは？


世界と日本のSARS-CoV-2 ゲノム情報の塩基変異を⽤いたハプロタイプ・ネットワーク

https://www.niid.go.jp/niid/images/research_info/genome-2020_SARS-CoV-MolecularEpidemiology.pdf


世界と日本のSARS-CoV-2 ゲノム情報の塩基変異を⽤いたハプロタイプ・ネットワーク

変異速度は25.9 塩基変異/ゲノム/年と推定（つまり、１年間で 25.9 箇所の変異が⾒込まれる）

https://www.niid.go.jp/niid/images/research_info/genome-2020_SARS-CoV-MolecularEpidemiology.pdf

新型コロナウイルス感染症の遺伝学的知見に基づいたCOVID19ワクチンの開発と評価系の構築

-日本人集団新型コロナウイルス感染症の宿主重症化因子の解明-

コロナ制圧タスクフォースコロナ制圧タスクフォース事務局：

[email protected]

問い合わせフォーム：

https://forms.gle/pHgt96C3N6JgSxsLA

mailto:[email protected]

https://forms.gle/pHgt96C3N6JgSxsLA

世界各国でCOVID-19が拡大

⇒日本を始めとするアジア諸国でCOVID-19による死亡率が欧米より低いことが国際的にも注目

国民皆保険制度を基盤とする医療システム・医療水準、高いマスク着用率と手指衛生遵守率、過去の類似ウィルス流行による潜在的獲得免疫の存在の可能性、BCG接種、などが指摘 https://ourworldindata.org/

各国の死亡率

⇒有力な仮説として集団間での遺伝学的な相違が関与する可能性も提唱

⇒日本人集団、アジア人集団はCOVID-19の重症化が少ない現象をホストゲノムからアプローチする研究の必要性

プロジェクトチーム：慶應義塾大学・東京医科歯科大学・大阪大学・国立国際医療研究センター・東京大学医科学研究所・京都大学・千葉大学

６月11日現在、全国90病院参加（現在エントリー募集中）当院も参加中

新型コロナの診断PCR検査も完全ではない

•疑陽性コロナ感染症ではないのに陽性と出てしまう

•偽陰性コロナ感染症ではあるが、陰性と出てしまう。

PCR検査は「マイナス」です

それってどういう事？

患者さん（正しい理解と説明が必要です）

季節性のインフルエンザと似ていること

•感染経路

•症状がとても良く似ている。

季節性のインフルエンザとの違い

•人間との歴史が浅い

•ワクチンが開発されていない。

•確立された抗ウイルス薬がない。

新型コロナ感染症の厄介な点

高齢者が重症化しやすい（新型コロナに限ったことではないですが・・・）

新型インフルエンザの年齢別致死率2009年厚生労働省

https://ourworldindata.org/mortality-risk-covid


臨床像（死亡リスク）

Mehra MR, et al. N Engl J Med. 2020;NEJMoa2007621.


臨床像（小児）

Ludvigsson JF. Acta Paediatr. 2020;10.1111/

日本小児科学会http://www.jpeds.or.jp/modules/activity/index.php?content_id=342


臨床像（小児）

Ludvigsson JF. Acta Paediatr. 2020;10.1111/

⚫ COVID-19患者の中で小児が占める割合は少なく、その殆どは家族内感染である。⚫現時点では、学校や保育所におけるクラスターはないか、あるとしても極めて稀と考えられる。⚫小児では成人と比べて軽症で、死亡例も殆どない。⚫殆どの小児 COVID-19症例は経過観察または対症療法で十分とされている。⚫海外のシステマティック・レビューでは、学校や保育施設の閉鎖は流行阻止効果に乏しく、逆に医療従事者が仕事を休まざるを得なくなるためにCOVID-19死亡率を高める可能性が推定されている。⚫教育・保育・療育・医療福祉施設等の閉鎖が子どもの心身を脅かしており、小児に関しては COVID-19関連健康被害の方が問題と思われる。

日本小児科学会http://www.jpeds.or.jp/modules/activity/index.php?content_id=342


•症状が出る前から感染するらしい

発症

参照：Temporal dynamics in viral shedding andtransmissibility of COVID-19https://doi.org/10.1038/s41591-020-0869-5

1メートル以内かつ15分以上の接触

発症前２日間


Wölfel R, et al. Nature. 2020;10.1038/s41586-020-2196-x. doi:10.1038/s41586-020-2196-x

伝播様式

感染経路飛沫感染接触感染

潜伏期・感染可能期間潜伏期：1～14日間発症：曝露から5日程度が多い感染可能期間：発症2日前から発症後

7～14日間程度


急激に増悪して集中治療を必要とすることがある

Radiological findings from 81 patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China: a descriptive studyShi, Heshui et al.The Lancet Infectious Diseases, Volume 20, Issue 4, 425 - 434

この厄介な感染症にどうやって対処するか？

•Risk =Hazards X Vulnerability /Capacity

危険性 × 脆弱性リスク＝

防御力

脆弱なところ（弱いところ）を減らし、防御力を高めて、リスクを減らす

防御力を高める(例：医療者・介護者、個人の防御力)

接触

飛沫（20μm）

飛沫核(5μm)

手洗い

手指衛生

サージカルマスク

ゴーグル(多量の飛沫があるとき)

N95マスク(多量の飛沫があるとき)

ガウン

危険性を下げる

•社会のレベルいわゆる外出自粛企業活動の調整新しい生活様式など

•家庭のレベル自宅環境の清潔など

•個人のレベル手指消毒や石鹸を使用した手洗い咳エチケットなど

脆弱な方々（災害弱者・要支援者）

CWAP

C（Children：子ども）

W（Women：妊産婦）

A（Aged：高齢者）

P（Patients or Poor：患者or貧困者）

その他、障害者や外国人等

手指消毒・手洗いの重要性を強調してもしすぎる事はないと思いますが、例えばこういったことが想定

ちょっとだけ微熱があります

かかりつけの患者さん

そうですか・・・


保健所で検査したらPCR陽性でしたなんと！


感染対策チーム

Aさん、感染予防策はしていましたか？患者さん毎に手指消毒してましたか？



なんと・・・マスクはしていましたよ。手の消毒は・・・自信ないかも



なんと・・・Aさん、濃厚接触者として自宅待機です

新型コロナ感染症: 実際、まだこのような事がはっきりとは分かっていない。

1. 結局どれだけの人数が感染したのか

2. 実際の致死率も分かっていない。

3. どこからどこまでが症状なのか

4. 子供はウイルスを媒介するのか

5. いったいどこから来たのか/どこかへ行くのか

6. 夏になれば感染は減るのか

7. 重症化する人とそうでない人の違いは

8. 免疫はいつまで続くのか、2度かかることはあるのか

日赤医療センターの呼吸器内科では臨床研究として上記の一部を研究しています

本日の内容


Overview



個人防護具（PPE）

① N95マスク（必須）② 手袋（必須）③ ホワイトガウン（必須）

④ アイシールド、ゴーグル：飛沫やエアロゾル発生が疑われるとき（吸引処置、挿管処置、咳症状が強い患者の病室への入室時）

⑤ キャップ：髪の毛が長いなど汚染されそうなとき

１

２

３

N95

個人防護具（PPE）

④ フェイスールド飛沫やエアロゾル発生が疑われるとき（吸引処置、挿管処置、咳症状が強い患者の病室への入室時）

PPEを脱ぐ手順

①自分の体からなるべく離した位置でガウンを丸めていく。（自分の服に触れないよう）②手指衛生


感染対策休憩室の人数制限向かい合って食事をしない

↓スペースの関係で難しい場合

コロナガードVを使用

手指消毒が非常に重要！！


感染対策

電子カルテのアルコールでの消毒・カバーをかける

飛沫感染は注意しているが、接触感染への対応がどうしてもおろそかになるため、何度も注意を呼びかける


感染防止策

エアロゾール中寿命約1時間銅の上半減期は約1~2時間ボール紙半減期は約4時間ステンレス半減期は約5.6時間プラスチック半減期は約6.8時間

キーボードやマウス、院内PHSなど要注意！！

van Doremalen N, et al. N Engl J Med. 2020;382(16):1564‐1567.


PCR検査・抗原検査・抗体検査

検査の目的検体利点欠点

PCR検査感染の判定鼻咽頭スワブ喀痰・唾液など

感度がまずまず高い

結果に時間がかかるものが多い

抗原検査感染の判定鼻咽頭スワブ唾液

結果が早い検査が簡便（救急外来など現場でできる）

感度が低い

抗体検査過去の感染の判定

血液（血清・全血）

疫学的調査など感染の把握

現在の感染の把握には向いていない感染してからある程度日数がたたないと陽性にならない

日本赤十字社医療センター呼吸器内科作成


検体採取法

https://www.niid.go.jp/niid/ja/diseases/ka/corona-virus/2019-ncov/2518-lab/9325-manual.html

2020/6/2に唾液が追加

検体採取が容易になり採取時の曝露はなくなる



PCR検査（当院では6月下旬にGeneXpertを導入予定）

Lamp法（Loop-Mediated Isothermal Amplification, 栄研化学）

検査時間が約45分から60分

行政検査（保健所）SRL・BMLなどの外注検査



PCR検査は重要であるが万能ではない→臨床症状、画像診断などと総合的に診断すべき

Osório NS, et al. Lancet Infect Dis. 2020;S1473-3099(20)30435-7.

COVID-19のためのPCR検査用に設計されたプライマーの1つは、既に14％の患者を検出できなくなっている

前方プライマーが認識する配列の開始部分におけるGGGからAACへの変異は、1825件のうち258件（14％）のゲノムに見つかった



エスプライン SARS-CoV-2（Fujirebio）


○ 抗原検査陽性：新型コロナウイルス感染症の確定診断

○ 抗原検査陰性：医師がPCR 検査を行うかどうか判断する

無症状者に対する使⽤，無症状者に対するスクリーニング検査目的の使⽤，陰性確認等を目的とした使⽤は，適切な検出性能を発揮できず，適さない．

国内臨床検体を⽤いたRT-PCR 法との試験成績（n=72）陰性一致率98%（44/45 例）陽性一致率37%（10/27 例)




6/19～唾液での抗原検査もＯＫになった．が，迅速検査キットとは異なり、専用の検査装置が必要



IgG（+）IgM（+）

感染初期には陽性にならない定量検査でない

KURABO新型コロナウイルス抗体検査



大阪市立大学城戸先生グループとの共同研究

定量評価できる


検査をどのように使⽤していくか？

https://www.mhlw.go.jp/content/000640554.pdf

https://www.mhlw.go.jp/content/000640554.pdf

COVID-19に対する薬剤（適応外使⽤含む）


製品名一般名作用機序適応症（2020/5/21時点）

副作用（主なもの）

ベクルリーレムデシビル抗ウイルス薬 COVID-19 腎機能障害、肝機能障害

アビガンファビピラビル抗ウイルス薬新型インフルエンザ

催奇形性（動物実験）、肝機能障害、高尿酸血症

カレトラロピナビル・リトナビル配合剤

抗ウイルス薬 HIV 肝機能障害、高血糖、TEN、SJS

プラケニルヒドロキシクロロキン免疫調整作薬 SLEなど QT延長、不整脈、網膜症

オルベスコシクレソニド吸入ステロイド薬気管支喘息嗄声、口腔カンジダ症

ストロメクトールイベルメクチン抗寄生虫薬疥癬など肝機能障害

アクテムラトシリズマブ IL-6阻害薬 RAなど肝機能障害、白血球減少、感染症

フサンナフォモスタット蛋白分解酵素阻害・抗凝固薬

急性膵炎など肝機能障害、白血球減少、高K血症、高Na血症

ソル・メドロールステロイド抗炎症薬免疫反応抑制など続発性副腎皮質機能不全、感染症など

日本赤十字社医療センター呼吸器内科作成

本日の内容


Overview





清掃において大切なのは「換気」「マスク」「手洗い」

http://www.jrc.or.jp/publication/news/200527_006213.html




・清掃において大切なのは「換気」「マスク」「手洗い」・感染者が使用した物・場所で、洗ったり消毒したりできないものは72 時間以上放置（ウイルスは72 時間で不活化するといわれているため）


汚染リスクが少ない順に清掃




・消毒液で手の⽪膚が荒れるため、ビニール手袋をして行う・手が荒れるとしっかり手を洗えなくなる→感染防止対策にとって一番の痛手



本日のまとめ


新型コロナウイルス感染症の予防には飛沫感染予防以外に接触感染予防が重要である

マスク着⽤・手洗いが何より重要である

不便ですが皆で協力して秋冬を乗り切りましょう

日本赤十字社医療センター

Takehiro Izumo

Japanese Red Cross Medical Center

Department of Respiratory Medicine

コロナウイルスの実態と課題ブタ流行性下痢ウイルス（英語版）- porcine...

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