緒 言

腸管子宮内膜症の頻度については文献によっ

てさまざまであるが，子宮内膜症患者の３～

３４％に消化管にも病変を認めると報告されてい

る〔１―４〕．しかしながら，腸管子宮内膜症のな

かでも虫垂子宮内膜症は比較的稀で，全子宮内

膜症のうち，虫垂子宮内膜症は２．８％との報告

がある〔５〕．一方，慢性骨盤痛をもつ子宮内膜

症患者では，２２．１％に虫垂子宮内膜症を認めた

と報告されている〔６〕．

本稿は，腹腔鏡下での卵巣チョコレート嚢胞

摘出手術の際に判明し，同時に切除した虫垂が

子宮内膜症であった２症例について報告する．

症 例

症例 蠢：３３歳女性．２経妊，０経産．

家族歴：特記すべきことなし．

既往歴：特記すべきことなし．

月経歴：３２日型，整．

主 訴：挙児希望，月経痛，月経周期に一致し

た右下腹痛．

現病歴：前医にて不妊治療を行っていたが，妊

娠に至らなかった．今回，腹腔内環境の改善を

目的とした腹腔鏡下手術の希望として紹介され

た．

１）内診，直腸診所見

子宮はやや腫大し後傾後屈で，可動性は不良

であった．両側仙骨子宮靱帯付近に硬結と圧痛

を認め，深部子宮内膜症病巣の存在が疑われた．

２）経腟超音波検査所見

右付属器領域に２５×２３×２７mm大の不均一な

比較的低エコーを示す嚢胞を認め，子宮前壁に

２２×２４×２２mm大の境界明瞭な低エコーの腫瘤

を認めた．子宮後壁は肥厚し，５０×４０×３３mm

大の境界不明瞭な低エコー領域を認めた．

３）骨盤部MRI 検査（ゼリー法）所見

子宮体部前壁に T１強調像で低信号，T２強

調像でも低信号を示す２．５cm大の腫瘤を認め，

子宮体部後壁は肥厚し，T１強調像で高信号を

示す点状から１cm大の出血巣を認め，子宮筋

腫，子宮腺筋症の存在が考えられた．右付属器

領域に T１強調像で高信号，T２強調像で低信

号から等信号を示す３．５cm大の嚢胞を認め，

右卵巣チョコレート嚢胞と考えられた．また，

子宮後壁と直腸との癒着も疑われた．

４）入院時所見

WBC３，９６０/µl，RBC４１８×１０４/µl，Hb１３．４

g/dl，Ht４０．９％，plt１９．０×１０４/µl，生化学所

見に異常は認めなかった．腫瘍マーカー値は

CA―１２５５０U/ml（前医分）であった．

５）術中所見

腹腔鏡下所見では，子宮は超鶏卵大に腫大し，

前壁，底部，後壁にそれぞれ１～２cm大の漿

膜下筋腫，後壁に子宮腺筋症を認めた．右卵巣

は３cm大に腫大し，卵巣窩と子宮後壁とに強

固に癒着していた．左卵巣は，表面に内膜症病

変を認めるも癒着は認めなかった．直腸は子宮

後壁から左仙骨子宮靱帯に広く癒着し，ダグラ

〔一般演題／臨床―異所性〕

チョコレート嚢胞に対する腹腔鏡下手術の際に判明した虫垂子宮内膜症の２症例より―腹腔鏡下に虫垂切除術も施行―

１）健保連大阪中央病院婦人科

２）誠仁會伊藤病院

久野 敦１），奥 久人１），棚瀬 康仁１），佐伯 愛１），

松本 貴１），伊熊健一郎１），伊藤 将史２）

エンドメトリオーシス研会誌２００８；２９：１３７－１４１ 137

ス窩は完全閉鎖であった．虫垂は右骨盤漏斗靱

帯の起始部付近に強固に癒着していた（図１）．

rASRM分類では８３点で，stage蠶の状態であっ

た．

６）手術手技

腹腔鏡下に，漓骨盤内癒着の剥離，滷深部子

宮内膜症の病巣除去，澆子宮筋腫，子宮腺筋症

の核出，潺左卵巣チョコレート嚢胞の摘出，潸

虫垂切除を施行した．本例での虫垂切除に関し

ては，周辺の癒着を完全に剥離後，虫垂動静脈

を結紮切断し，自動縫合器（ENDO GIA３０mmTM）

で切離した（図２，３）．

７）病理所見

虫垂の外膜よりの筋層内に異所性内膜組織を

認めた（図４）．その他，卵巣は内膜腺上皮様

の円柱上皮で被覆され，仙骨子宮靱帯，ダグラ

ス窩には異所性内膜組織，子宮筋層内にも内膜

組織の嵌入を認めた．

８）術後経過

術後の経過は良好で，術後合併症を認めず．

術後７日目に退院となった．

症例 蠡：３４歳，女性．１経妊，１経産．

家族歴：特記すべきことなし．

既往歴：２７歳時に両側卵巣チョコレート嚢胞に

対する経腟的内容液吸引，２８歳時には腹腔鏡下

両側卵巣チョコレート嚢胞摘出術，２９歳時には

帝王切開による出産の既往がある．

月経歴：２８日型，整．

主 訴：月経周期に一致した右下腹から鼠径部

図１ 右付属器に癒着していた虫垂の状態（症例１） 図３ 自動縫合器での虫垂切断後の断端の状態（症例１）

図２ 自動縫合器による虫垂の切断（症例１） 図４ 虫垂外膜よりの筋層内に認める異所性子宮内膜

組織所見（症例１）

久野ほか138

にかけての疼痛と排尿時痛．

現病歴：３２歳時に右下腹部から脚の付け根にか

けての疼痛，排尿時痛が出現したため，受診と

なった．

１）内診，直腸診所見

子宮はやや腫大し後傾後屈で，可動性は不良

であった．右付属器に鶏卵大の腫瘤を触知した．

２）経腟超音波検査所見

子宮は正常大，右付属器領域に７cm大の不

均一な比較的低エコーを示す多胞性嚢胞を認め

た．

３）MRI 検査所見

子宮は正常所見．右付属器領域に T１強調像

で脂肪抑制を伴わない高信号，T２強調像で液

面形成を伴う比較的高信号を示す７cm大の嚢

胞を認めた．右卵巣チョコレート嚢胞と思われ

た．

４）入院時所見

WBC５２００/µl，RBC４４０×１０４µl，Hb １３．４g

/dl，Ht３９．４％，plt２２．７×１０４µl，生化学所見

に異常は認めなかった．腫瘍マーカー CA―１２５

６２U/mlであった．

５）術中所見

右卵巣は７cm大に腫大し，卵巣窩と子宮後

壁に強固な癒着を認めた．左卵巣は正常大で癒

着は認めなかった．ダグラス窩は部分閉鎖，膀

胱子宮窩腹膜に広範な子宮内膜症病変を認め

た．虫垂は右子宮付属器と骨盤壁に強固に癒着

していた（図５）．rASRM分類では３６点で，stage

蠱の状態であった．

６）手術手技

腹腔鏡下に，漓膀胱子宮窩腹膜の子宮内膜症

病巣の除去，滷右卵巣チョコレート嚢胞の摘出，

澆虫垂切除を施行した．虫垂切除に際しては，

自動縫合器の常備がなかったため，周囲を十分

剥離したうえで，虫垂動静脈を結紮して切断後，

虫垂を結紮し，間をバイポーラにて凝固後切断

した．その断端部は，たばこ縫合で埋没した（図

６，７）．

７）病理所見

虫垂筋層から漿膜層に異所性子宮内膜組織を

認めた．その他の摘出標本にも，異所性子宮内

膜組織を認めた（図８）．

図５ 右付属器に癒着した虫垂（症例２） 図６ 結紮した虫垂をハサミ鉗子で切断（症例２）

図７ たばこ縫合で虫垂断端を埋没（症例２）

チョコレート嚢胞に対する腹腔鏡下手術の際に判明した虫垂子宮内膜症の２症例より―腹腔鏡下に虫垂切除術も施行― 139

８）術後経過

術後の経過は良好で術後合併症は認めず．術

後７日目に退院となった．

考 察

虫垂子宮内膜症の症状は，急性か慢性の虫垂

炎様所見，周期的か慢性的な右下腹痛〔７，８〕，

下部消化管出血による下血〔９〕，虫垂重積〔１０〕

などが報告されている．しかし，無症状な場合

も多いため，多くは他疾患の治療目的で手術し

た際に偶然発見されている〔７―１０〕．その多く

は，切除後の病理組織検査で虫垂子宮内膜症と

診断されている〔１１，１２〕．また，症状の起因と

しては，骨盤内癒着や子宮内膜症の浸潤による

虫垂の閉塞，内膜組織からの新鮮出血などが考

えられている〔１３〕．

今回の２症例は，共に右下腹痛が主訴にあり，

右卵巣チョコレート嚢胞の手術施行時に，虫垂

子宮内膜症の可能性についても，術前に患者，

家族への十分なインフォームドコンセントを行

うことができていた．このような虫垂子宮内膜

症は全子宮内膜症の内の２．８％〔５〕と，頻度は

比較的低い疾患であるが，慢性骨盤痛を持つ子

宮内膜症患者においては２２．１％に虫垂子宮内膜

症を認めたとの報告もある〔６〕．とくに，右下

腹痛や慢性骨盤痛を主訴にもつ子宮内膜症に対

しては，虫垂子宮内膜症を念頭においた術前の

インフォームドコンセントが必要と考えられ

る．また，虫垂病変を見逃した場合には，症状

の改善が得られない可能性や，進行すれば穿孔

など重篤な症状に発展することも考えられる．

虫垂子宮内膜症は右付属器に子宮内膜症を合併

することが少なくないとの報告もあり〔１４〕，

とくに，右卵巣チョコレート嚢胞や子宮内膜症

に対する手術の際には，初めに虫垂を検索する

ことをルチーン化することも１つの方法と考え

る．

このような子宮内膜症の発生に関しては，月

経血が経卵管的に腹腔内に逆流し子宮内膜が移

植されるという Sampsonの提唱する経卵管的

逆行性内膜移植説〔１５〕，Iwanoffの体腔上皮化

生説〔１６〕，Halbanの血管，リンパ管経由の転

移性移植説〔１７〕，などがある．今回の２症例

は，共に右側卵巣チョコレート嚢胞が存在し，

虫垂は右付属器に癒着していたことより，虫垂

漿膜面からの直接浸潤による虫垂子宮内膜症の

発生の可能性が高く，Sampsonの内膜移植説

がもっとも考えやすい．しかしながら，虫垂と

右付属器に直接的な癒着を認めない症例も報告

されており〔１８〕，虫垂子宮内膜症の発生には，

その他の機序の関与の可能性も考えられる．

ところで，虫垂子宮内膜症に対する手術方法

としては，１例目では自動縫合器が常備されて

いたため，手術操作は極めてスムーズな切除が

可能であった．しかし，２例目では，自動縫合

器は常備されておらず，縫合，結紮の手技で行

った．腹腔鏡下手術での虫垂基部と虫垂間膜の

処理法には，自動縫合器やクリップ，結紮法，

などの方法が報告されている〔１８〕．また，腹

腔鏡下と開腹下での虫垂切除術において，虫垂

断端を埋没縫合した群と埋没縫合を行わない群

とでは，いずれの方法においても術後合併症に

は差がなかったとの報告がある〔１９〕．

今回のように腹腔鏡下に虫垂切除術を必要と

する場合には，手技の比較的簡便な自動縫合器

による方法も有用であるが，腹腔鏡下手術の際

には，常に不測の事態でも対処のできる縫合と

結紮の手技は，必ず習得しておく必要のある重

要な基本手技であると考える．また，関連科と

図８ 虫垂筋層から漿膜下に認める異所性子宮内膜組

織所見（症例２）

久野ほか140

の連携と協調も忘れてはならないことを付け加

えておく．

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チョコレート嚢胞に対する腹腔鏡下手術の際に判明した虫垂子宮内膜症の２症例より―腹腔鏡下に虫垂切除術も施行― 141