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ニコチンパッチ vs バレニクリン 禁煙効果・副作用に差はあるか

Effects of Nicotine Patch vs Varenicline vs Combination Nicotine Replacement Therapy on

Smoking Cessation at 26 WeeksA Randomized Clinical Trial JAMA. 2016 Jan 26;315(4):371-9.

http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2484340

2016年9月5日 東京医療センター総合内科

担当者 亀井悠一郎 監修 山田康博

症例：75歳男性

• 禁煙希望で禁煙外来を受診

• 2年前にバレニクリン使用歴あり

• バレニクリンによる胃部不快感あり内服中断

• その後は喫煙再開していた

※既往に口腔癌、食道癌、胃癌

※運転なし、精神科疾患歴なし

本人から相談

胃癌の治療効果にも影響すると言われ、 主治医からも禁煙を強く勧められている

自分も禁煙したいと思っている 前回バレニクリンは副作用で自己中断した できれば違う方法があればと思っている

臨床の疑問

副作用でバレニクリンが使用しづらい患者に対して、他の治療はどの程度禁煙効果がある？

EBMの実践 5 steps

Step1 疑問の定式化（PICO） Step2 論文の検索 Step3 論文の批判的吟味 Step4 症例への適用 Step5 Step1-4の見直し

疑問の定式化（PICO）

Patients 禁煙希望の患者

Intervention バレニクリン

Comparison ニコチンパッチ

Outcome 禁煙成功率、副作用の出現

「治療」の論文を検索

EBMの実践 5 steps

Step1 疑問の定式化（PICO） Step2 論文の検索 Step3 論文の批判的吟味 Step4 症例への適用 Step5 Step1-4の見直し

Step2 論文の検索

• PubmedのClinical Queriesにkeywordsを入力 • “nicotine patch” “varenicline” “smoking cesation” • Categoryをtherapy、Scopeをnarrowにして検索

Step2 論文の検索

自分のPICOに合う

“論文”を決定

論文決定

PMID:26813210

論文の背景

〜分かっている事〜

コクランのメタ解析➡ バ️レニクリンとニコチン補充療法製剤（NRT）の多剤併用療法は、NRT単剤より禁煙成功率が高い

〜分かってない事〜

バレニクリン、NRT多剤併用、ニコチンパッチの禁煙効果の直接比較したRCTはない

Cochrane Database Syst Rev.2013;5:CD009329

論文のPICOT

P 18歳以上で禁煙治療を希望する患者

I/C 12週間のニコチンパッチ

I/C 12週間のバレニクリン

I/C 12週間のニコチン補充療法の組み合わせ

O 6ヶ月後の1週間禁煙率

T RCT、unblinded

論文の方法

〜研究デザイン〜

ランダム化比較試験（RCT）

オープンラベル

〜期間・対象〜

参加者は2012年-2015年にウイスコンシン喫煙者健康研究とメディアや地域より募集

組み入れ基準 inclusion criteria

• 18歳以上

• 1日5本以上の喫煙

• 英語の読み書きができる

• 禁煙治療を希望（禁煙治療未施行）

除外基準 exclusion criteria

• 呼気CO4ppm以下

• 透析中

• 5年以内の自殺企図

• 10年以内の精神疾患罹患

• 血圧200/100以上の未治療高血圧

• ブプロピオンの使用

• 脳卒中、心筋梗塞、心不全、糖尿病での1年以内の入院歴

• 電子タバコの使用

患者の選出

ニコチンパッチ群 バレニクリン群 ニコチン置換療法 （combination NRT）

23% 38.5% 38.5%

241人 424人 421人

介入Intervention / 比較Comparison

1-3日目 4-7日目 8日目〜12週

0.5mg錠 1日1回

0.5mg錠 1日2回

1mg錠 1日2回

1-8週 9-10週 11-12週

21mg （TTS30）

14mg （TTS20）

7mg （TTS10）

1-8週 9-10週 11-12週

21mg （TTS30）

14mg （TTS20）

7mg （TTS10）

2mg or 4mgのLozengeを5錠/日以上

バレニクリン群

ニコチンパッチ群

C-NRT群

共通の介入

カウンセリング（退薬、副作用、アドヒアランス、一酸化炭素）

受診1-3回目：20分

受診4-5回目、電話：10分

禁煙日

1週目

4週目

12週目

8週目

1週前

受診①

受診②

受診③

受診④

電話①

受診⑤

Outcome

〜Primary〜

6ヶ月(26週)後の1週間禁煙率

（自己申告および呼気CO<5ppmで確認）

〜Secondary〜

①4週、12週、52週での1週間禁煙率

②治療開始１週間目の24時間以上の禁煙率

③1週から26週まで継続禁煙率

倫理的配慮

・書面によるInformed consentを得ている ・倫理委員会の承認を得ている

Statistical analysis

• ITT解析が行われ、脱落分は喫煙とカウント • 治療群の優位差を10%に設定 • 禁煙率：パッチ群24%、バレニクリン群34%、C-NRT群34%と仮定 • 検出力：power80%、αエラー0.05 • サンプルサイズ：1001人

結果は何か

Character

女性52%

平均年齢48歳

平均喫煙本数17本/日

平均喫煙年数28年

呼気CO15ppm

禁煙薬物治療歴70%

Primary outcome

• パッチ群 vs バレニクリン群 ➡ ️ 優位差なし

• パッチ群 vs CーNRT群 ➡ ️ 優位差なし

• CーNRT群 vs バレニクリン群 ➡ ️ 優位差なし

パッチ群 バレニクリン群 C-NRT群

禁煙率 22.8% 23.6% 26.8%

Secondary outcome

①4週、12週、52週での1週間禁煙率 ➡ ️ 優位差なし

②治療開始１週間目の24時間以上の禁煙率 パッチ群はC-NRT群より劣る（-7.5%：-14.3%〜-0.7%）NNT14

バレニクリン群はC-NRT群より劣る（-12.4%:-18.2%〜-6.5%）NNT8

③1週から26週まで継続禁煙率 ➡ ️ 優位差なし

有害事象 バレニクリン群（vs パッチ群）

掻痒感、発赤が少ない

鮮明な夢、不眠、嘔気、便秘、消化不良が多い

論文結果のまとめ

• 6ヶ月後(26週)、1年後(52週)での禁煙率 →3群間薬物治療に優位差は認めず （パッチ群、バレニクリン群、C-NRT群）

• 治療開始1週間の24時間禁煙率 →C-NRT群が優れている （vsパッチ群NNT14、vsバレニクリン群NNT8）

• バレニクリン治療の有害事象 →鮮明な夢、不眠、嘔気、便秘、消化不良

EBMの実践 5 steps

Step1 疑問の定式化（PICO） Step2 論文の検索 Step3 論文の批判的吟味 Step4 症例への適用 Step5 Step1-4の見直し

結果は妥当か

介入群と対照群は同じ予後で開始したか

• 患者はランダム割り付けされていたか

• ランダム化割り付けは隠蔽化(concealment)されていたか

• 既知の予後因子は群間で似ていたか=base lineは同等か

研究の進行とともに、予後のバランスは維持されたか

• 研究はどの程度盲検化されていたか(一重～四重盲検)

研究完了時点で両群は、予後のバランスがとれていたか

• 追跡は完了しているか＝追跡率・脱落率はどうか

• 患者はIntention to treat解析されたか

• 試験は早期中止されたか

結果は妥当か1

介入群と対照群は同じ予後で開始したか

• 患者はランダム割り付けされていたか

→○（computer-based randomization）

• ランダム化割り付けは隠蔽化(concealment)されていたか

→△（無作為隠蔽化についての詳細な記載はない）

• 既知の予後因子は群間で似ていたか=base lineは同等か

→△（詳細な記載はないが、両群で大きな差はない）

結果は妥当か２

研究の進行とともに、予後のバランスは維持されたか

• 研究はどの程度盲検化されていたか(一重～四重盲検)

→unblined（患者×、治療実施者×、データ解析者不明）

研究完了時点で両群は、予後のバランスがとれていたか

• 追跡は完了しているか＝追跡率・脱落率はどうか

→追跡完了（52週のフォロー）、追跡率84%

• 患者はIntention to treat解析されたか

→○（ITT解析されている）

• 試験は早期中止されたか

→×（早期中止されていない）

EBMの実践 5 steps

Step1 疑問の定式化（PICO） Step2 論文の検索 Step3 論文の批判的吟味 Step4 症例への適用 Step5 Step1-4の見直し

症例への適応

• 自分の患者は論文の患者と似ているか

→組み入れ基準に一致する

→平均年齢からは25歳以上異なる ️

• 患者にとって重要なアウトカムは考慮されたか

→薬剤の禁煙の効果が評価されている

→薬剤の副作用が評価されている

• 見込まれる治療の利益は考えられる害やコストに見合うか

→見合う

費用 〜12週間〜

指定医薬品バレニクリン （チャンピックス）

約15000円 （3割負担の場合）

指定医薬品ニコチンパッチ （ニコチネルTTS）

約13000円 （3割負担の場合）

ニコチンパッチ （ニコチネルパッチ）

約21000円

ニコチンガム （ニコレット）

約25000円 （1日5個）

タバコ代 約35000円 （1日1箱）

症例の経過

• ３群間での禁煙効果に差はない

• バレニクリンの有害事象がでた既往あり

• ３割負担で費用はニコチンパッチ群が安い

➡ ニ️コチンパッチ開始

• ニコチネルTTSを使用し3ヶ月間禁煙継続中

EBMの実践 5 steps

Step1 疑問の定式化（PICO） Step2 論文の検索 Step3 論文の批判的吟味 Step4 症例への適用 Step5 Step1-4の見直し

Step1-4の見直し

• STEP1 問題の定式化

問題なし

• STEP2 論文の検索

Clinical Queriesを用いて短時間で検索できた

• STEP3 論文の批判的吟味

ITT解析されており、妥当な内容と考える

• STEP4 患者への適応

効果に差がなければ副作用を考慮し薬を選択した

まとめ

まとめ

今回の論文はバレニクリン、ニコチンパッチ、パッチ＋ガムの3群間で禁煙率に有意差は認めなかった。

バレニクリンはニコチンパッチと比べて 掻痒感、発赤が少ない

鮮明な夢、不眠、嘔気、便秘、消化不良の副作用の頻度が多い

上記を踏まえ患者の意向を踏まえたうえで、処方薬を検討する