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東京城東病院 総合内科 担当者: 斉藤 岳史(診療看護師)
監修者: 森川 暢 松本真一 本橋伊織
JHOSPITALIST network 2017年10月16日
PICCカテーテルは 末梢静脈カテーテルと比べて 長期留置による合併症は多いのか?
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症例 86歳 男性
【主訴】
下痢 腹痛
【現病歴】
1週間前に気管支炎に対し、
CTRX2g/dayにて治療歴あり、
徐々に腹痛、水様便を認め、受診となった。
【既往歴】
喘息,胃癌,肺癌,前立腺癌
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【検査結果
CDトキシン 陽性
WBC 15700/μl
Cre 2.96mg/dl(baseは0.91mg/dl)
⇒重症Clostridium difficile感染症
【治療方針】
絶食、補液
経口バンコマイシンを開始した
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1週間後・・・・
下痢は減少し腎機能障害も改善したがせん妄や食思
不振も伴い経口摂取は進まず、静脈栄養を継続した。
末梢ラインから補液していたが、連日血管外への
漏出を起こし再挿入を繰り返していた。
PICC(末梢型中心静脈カテーテル)挿入を検討した。
しかしPICCはDVTと感染のリスクという話を聞いた。
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EBMの5STEP
STEP1 疑問の定式化(PICO)
STEP2 論文の検索
STEP3 論文の批判的吟味
STEP4 症例への適応
STEP5 STEP1-4の見直し
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EBMの5STEP
STEP1 疑問の定式化(PICO)
STEP2 論文の検索
STEP3 論文の批判的吟味
STEP4 症例への適応
STEP5 STEP1-4の見直し
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臨床的疑問
PICO
P:長期点滴投与が予測された患者
I:PICC(末梢型中心静脈カテーテル)
C:PC(末梢静脈カテーテル)
O:合併症発生率(DVT,感染)
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EBMの5STEP
STEP1 疑問の定式化(PICO)
STEP2 論文の検索
STEP3 論文の批判的吟味
STEP4 症例への適応
STEP5 STEP1-4の見直し
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Pubmed
『peripherally inserted central catheters』
『peripheral catheters』
『Randomized controlled trial』 で検索。
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論文
Journal of Thrombosis and Haemostasis, 6: 1281–1288
5日間以上補液を必要とする患者の PICC vs PCの比較試験
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論文の背景
CDCガイドライン(2011)
輸液期間が6日を超えると見込まれるとき、
ショートタイプの末梢静脈カテーテルではなく、
ミッドラインカテーテルまたは末梢挿入型中心静脈
カテーテル(PICC)を使用する。
カテゴリーⅡ
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日本VADコンソーシアム (JVADC)ガイドライン
ガイドラインでは末梢静脈留置カテーテ
ル(PCC)による輸液治療期間の上限を
示したことも特徴の1つ。「1週間を目安
に患者の状態、医療環境(実施者や医療
機器など)を考慮した上で院内手順に規
定することが望ましい」と推奨度A(強
く推奨する)で推奨。
中心静脈からの輸液治療には、気胸や動
脈誤穿刺などの機械的合併症のリスクが
低いことから、「挿入および管理の安全
性を考慮し、原則としてPICC(末梢挿
入型中心静脈カテ―テル)を第一選択と
する(推奨度A)」とした。
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静脈アクセスデバイス別血流感染の発生率
PC 短期 CV
PICC CV ポート
CR-BSI 発生率
0.6/1000
カテーテル挿入日
2.3/1000
カテーテル挿入日
0.4/1000
カテーテル挿入日
0.2/1000
カテーテル挿入日
The Promise of Novel Technology for the Prevention of Intravascular Device-Related Bloodstream Infection.Ⅱ.Long-Term Device CID 2002:34(15 May)Healthcare Epidemiology.Christopher J.Crinch and Denniss G.Maki
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EBMの5STEP
STEP1 疑問の定式化(PICO)
STEP2 論文の検索
STEP3 論文の批判的吟味
STEP4 症例への適応
STEP5 STEP1-4の見直し
![Page 15: PICCカテーテルは 末梢静脈カテーテルと比べて 長 …hospitalist.jp/wp/wp-content/themes/generalist/img/...2017/10/26 · CV PICC CV ポート CR-BSI 発生率 0.6/1000](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081405/5f0b852f7e708231d430ec2f/html5/thumbnails/15.jpg)
論文のPICO
P:5日間点滴投与が予測された患者
I:PICC(末梢型中心静脈カテーテル)
C:PC (末梢静脈カテーテル)
O:合併症発生率(DVT,感染)
![Page 16: PICCカテーテルは 末梢静脈カテーテルと比べて 長 …hospitalist.jp/wp/wp-content/themes/generalist/img/...2017/10/26 · CV PICC CV ポート CR-BSI 発生率 0.6/1000](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081405/5f0b852f7e708231d430ec2f/html5/thumbnails/16.jpg)
方法
<研究デザイン>
単施設、non-blind 、 RCT
<期間>
2005年の8月~2006年の12月
<施設>
スイスのLausanne University Hospital
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Patient
<Inclusion>
5日間の点滴治療が予期された患者
<Exclusion>
出血リスクが高い患者
CVCが必要な患者
Cr >1.8mg/dL
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Intervention/Comparsion
<Intervention> PICC(末梢型中心静脈カテーテル)
放射線医が、透視下で尺側皮静脈か上腕静脈に挿入
<Comparsion> PC(末梢静脈カテーテル)
ベッドサイドで看護師により、 前腕の静脈より挿入 原則18Gであるが、14-22Gまで必要に応じて調節可能
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Outcum
First Outcome
カテーテル関連のmajorな合併症 (深部静脈血栓症、カテーテル 関連感染症を含む) Second Outcum
カテーテル関連のminorな合併症 (末梢静脈血栓症を含む) 他、患者満足度やコストも
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①結果は妥当か
・患者はランダム割り付けされていたか
・ランダム化割り付けは隠蔽化されていたか
・base lineは同等か
・研究はどの程度盲検化されていたか
・追跡率・脱落率はどうか
・患者はIntention to treat解析されたか
・試験は早期中止されたか
・サンプルサイズはどうか?
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患者はランダム割り付けされていたか
ランダム化はされている。
コンピューターを使ってランダム化
血栓形成傾向で層別化されている。
隠蔽化の有無は不明。
![Page 22: PICCカテーテルは 末梢静脈カテーテルと比べて 長 …hospitalist.jp/wp/wp-content/themes/generalist/img/...2017/10/26 · CV PICC CV ポート CR-BSI 発生率 0.6/1000](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081405/5f0b852f7e708231d430ec2f/html5/thumbnails/22.jpg)
base lineは同等か
・カテーテル使用期間
・経静脈薬剤使用期間
PICCではPCに比べ長い傾向
他、両群の割合に違いはない
![Page 23: PICCカテーテルは 末梢静脈カテーテルと比べて 長 …hospitalist.jp/wp/wp-content/themes/generalist/img/...2017/10/26 · CV PICC CV ポート CR-BSI 発生率 0.6/1000](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081405/5f0b852f7e708231d430ec2f/html5/thumbnails/23.jpg)
研究はどの程度盲検化されていたか
患者、挿入者共に盲検化は困難
![Page 24: PICCカテーテルは 末梢静脈カテーテルと比べて 長 …hospitalist.jp/wp/wp-content/themes/generalist/img/...2017/10/26 · CV PICC CV ポート CR-BSI 発生率 0.6/1000](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081405/5f0b852f7e708231d430ec2f/html5/thumbnails/24.jpg)
患者はIntention to treat解析されたか
Intention to treat analysis(ITT)
ITT解析が 行われている
![Page 25: PICCカテーテルは 末梢静脈カテーテルと比べて 長 …hospitalist.jp/wp/wp-content/themes/generalist/img/...2017/10/26 · CV PICC CV ポート CR-BSI 発生率 0.6/1000](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081405/5f0b852f7e708231d430ec2f/html5/thumbnails/25.jpg)
追跡率・脱落率はどうか
• 追跡率は100% • 脱落率は0%
![Page 26: PICCカテーテルは 末梢静脈カテーテルと比べて 長 …hospitalist.jp/wp/wp-content/themes/generalist/img/...2017/10/26 · CV PICC CV ポート CR-BSI 発生率 0.6/1000](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081405/5f0b852f7e708231d430ec2f/html5/thumbnails/26.jpg)
試験は早期中止されているか。
試験は事前に定められた規定に基づき、早期中止されている。
![Page 27: PICCカテーテルは 末梢静脈カテーテルと比べて 長 …hospitalist.jp/wp/wp-content/themes/generalist/img/...2017/10/26 · CV PICC CV ポート CR-BSI 発生率 0.6/1000](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081405/5f0b852f7e708231d430ec2f/html5/thumbnails/27.jpg)
サンプルサイズはどうか?
PICCのDVT発生率
が先行研究からあま
りはっきりしない。
ひとまず60名とし
ている。
![Page 28: PICCカテーテルは 末梢静脈カテーテルと比べて 長 …hospitalist.jp/wp/wp-content/themes/generalist/img/...2017/10/26 · CV PICC CV ポート CR-BSI 発生率 0.6/1000](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081405/5f0b852f7e708231d430ec2f/html5/thumbnails/28.jpg)
②結果は何か
• 結果はどのように示されたか?
• 害の大きさはどれくらいか
• 治療効果の推定値はどれくらい正確か
![Page 29: PICCカテーテルは 末梢静脈カテーテルと比べて 長 …hospitalist.jp/wp/wp-content/themes/generalist/img/...2017/10/26 · CV PICC CV ポート CR-BSI 発生率 0.6/1000](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081405/5f0b852f7e708231d430ec2f/html5/thumbnails/29.jpg)
Results
PICC群におけるDVTの発生率が高い
PICC 19.4% VS PC 3.4% P=0.06
NNH(Number Needed to Harm):6.25
Major complicationもPICC群で多い。
Per 1000 patient-day 24.0 VS 4.7 P<0.01
表在静脈血栓症はPC群で多い
Per 1000 patient-day 30.9 VS 4.7 P<0.01
つまり、
約6人中1人に DVTが発生する
![Page 30: PICCカテーテルは 末梢静脈カテーテルと比べて 長 …hospitalist.jp/wp/wp-content/themes/generalist/img/...2017/10/26 · CV PICC CV ポート CR-BSI 発生率 0.6/1000](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081405/5f0b852f7e708231d430ec2f/html5/thumbnails/30.jpg)
Results
3ヶ月の臨床評価では全員が症状なし(超音波で全例スクリーニング) 過去の後ろ向き研究では無症候性のDVTに関して過小評価している可能性。 深部静脈血栓症患者7例(PICC群6名,PC群1名)の臨床像および超音波検査所見として、腋窩静脈、尺側皮静脈で多く見られた。
![Page 31: PICCカテーテルは 末梢静脈カテーテルと比べて 長 …hospitalist.jp/wp/wp-content/themes/generalist/img/...2017/10/26 · CV PICC CV ポート CR-BSI 発生率 0.6/1000](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081405/5f0b852f7e708231d430ec2f/html5/thumbnails/31.jpg)
Results
PICCはPCよりも患者満足度が高い
![Page 32: PICCカテーテルは 末梢静脈カテーテルと比べて 長 …hospitalist.jp/wp/wp-content/themes/generalist/img/...2017/10/26 · CV PICC CV ポート CR-BSI 発生率 0.6/1000](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081405/5f0b852f7e708231d430ec2f/html5/thumbnails/32.jpg)
Results
血流感染は両者で発生せず。 PICCで1例、局所感染が発生。
![Page 33: PICCカテーテルは 末梢静脈カテーテルと比べて 長 …hospitalist.jp/wp/wp-content/themes/generalist/img/...2017/10/26 · CV PICC CV ポート CR-BSI 発生率 0.6/1000](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081405/5f0b852f7e708231d430ec2f/html5/thumbnails/33.jpg)
EBMの5STEP
STEP1 疑問の定式化(PICO)
STEP2 論文の検索
STEP3 論文の批判的吟味
STEP4 症例への適応
STEP5 STEP1-4の見直し
![Page 34: PICCカテーテルは 末梢静脈カテーテルと比べて 長 …hospitalist.jp/wp/wp-content/themes/generalist/img/...2017/10/26 · CV PICC CV ポート CR-BSI 発生率 0.6/1000](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081405/5f0b852f7e708231d430ec2f/html5/thumbnails/34.jpg)
結果を患者のケアにどのように適用できるか
✔研究患者は自身の診療における患者と似ていたか
人種は違い、年齢はこの症例よりも若年者。
⇒症例のほうが高齢であり、今回のstudyの群より合併症
を起こしやすいかもしれない。
✔患者にとって重要なアウトカムはすべて考慮されたか
⇒血栓症・感染症と重大なアウトカムは考慮されている。
✔治療の利益は、考えられる害やコストに見合うか
PICC:690USドル/患者 PC:237USドル/患者
⇒PICCは素材、造影検査などコストが高くPCに比べてコスト
に見合わないかもしれない。。
![Page 35: PICCカテーテルは 末梢静脈カテーテルと比べて 長 …hospitalist.jp/wp/wp-content/themes/generalist/img/...2017/10/26 · CV PICC CV ポート CR-BSI 発生率 0.6/1000](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081405/5f0b852f7e708231d430ec2f/html5/thumbnails/35.jpg)
EBMの5STEP
STEP1 疑問の定式化(PICO)
STEP2 論文の検索
STEP3 論文の批判的吟味
STEP4 症例への適応
STEP5 STEP1-4の見直し
![Page 36: PICCカテーテルは 末梢静脈カテーテルと比べて 長 …hospitalist.jp/wp/wp-content/themes/generalist/img/...2017/10/26 · CV PICC CV ポート CR-BSI 発生率 0.6/1000](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081405/5f0b852f7e708231d430ec2f/html5/thumbnails/36.jpg)
STEP5 STEP1-4の見直し
Step1
疑問の定式化は特に問題なかったと思われる。
Step2
PCとPICCの比較試験のRCTは文献が少なく、素早くPubMed
で検索できた。
Step3
・有症候性DVDやカテーテル関連感染症などの検出にはサンプ
ルサイズが小さかったのかも?
・無症候性DVTがPICCで多くなったのはカテーテル留置期間が
PICCで長かったからなのかもしれない。
![Page 37: PICCカテーテルは 末梢静脈カテーテルと比べて 長 …hospitalist.jp/wp/wp-content/themes/generalist/img/...2017/10/26 · CV PICC CV ポート CR-BSI 発生率 0.6/1000](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081405/5f0b852f7e708231d430ec2f/html5/thumbnails/37.jpg)
STEP5 STEP1-4の見直し
Step 4
患者としては、頻回の末梢カテーテル交換が減る
ことは満足度が高いかもしれない。
とはいえ、無症候性とはいえDVTのリスクを患者
に負わしているのかもしれない。
![Page 38: PICCカテーテルは 末梢静脈カテーテルと比べて 長 …hospitalist.jp/wp/wp-content/themes/generalist/img/...2017/10/26 · CV PICC CV ポート CR-BSI 発生率 0.6/1000](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022081405/5f0b852f7e708231d430ec2f/html5/thumbnails/38.jpg)
実際にどうしたのか?
✔DVTのリスクはあるものの、頻回のPC交換の
手間や患者QOLを考えPICCを挿入した。
✔DVTのリスクを考え、食事摂取量が安定次第
PICCを抜去する方向とした。