fhcp firman ppt
TRANSCRIPT
PORTFOLIO FAMILY HEALTH CARE PROJECTKEPANITERAAN KLINIK MADYA DOKTER KELUARGA FKUB
JUDUL KASUS
Diabetes Melitus Tipe 2, Diabetic foot dan Hipertensi Stage 1 Pada Wanita 66 tahun Dengan Sosial Ekonomi Rendah
DOKTER MUDA PEMBINAWahyu Firmansah105070103111011
Puskesmas Kendalkerep27 September 2015 - 17 Oktober 2015
PEMBIMBING
Dr. dr. Siswanto, Mscdr. Arief Alamsyah, MARS
dr. Indah SerinuraniDr. H. D. Setiawan
Nama Ny. SrianiTanggal lahir (usia)
20 Maret 1948 (66 tahun)
Alamat Jl. Pospat no. 100 RT 10
Jenis Kelamin WanitaAgama IslamSistem pembayaran
BPJS
Pekerjaan Tidak bekerja (dulu bekerja sebagai perawat dan bidan di puskesmas Cisadea)
No. Rekam Medis
439
Tanggal ke Poli 2 Oktober 2015
Identitas Pasien
Anamnesa• Badan terasa lemah dan cekot cekot
diseluruh tubuh sejak 5 hari yang lalu• Pasien memiliki riwayat hipertensi juga• Pasien sudah tidak mengkonsumsi obat-
obatan anti diabet dan darah tinggi yang menyebabkan gula darah dan tensinya meningkat sejak 2 minggu terakhir
• Pasien juga mengeluhkan adanya luka pada jempol kaki panan pasien. Luka bersifat basah dan mengandung pus yang berbau. Keluhan dirasakan sejak 1 yang lalu, sebelumnya kaki kiri pasien juga pernah menderita luka dan akhirnya di amputasi di RSSA.
Autoanamnesa
• Pasien memiliki riwayat DM sejak 5 tahun yang lalu. Pasien pernah menderita luka di kaki kirinya 2 thn yll dan akhirnya di amputasi. Selain itu, pasien juga memiliki riwayat gegar otak karena terjatuh 6 bulan yll.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Kakak kandung pasien yang ke 1 sudah meninggal oleh karena hipertensi dan diabetes, yang ke 2 menderita hipertensi dan sakit jantung, yang ke 4 menderita hipertensi, dan yang ke 6 menderita diabetes
Riwayat Keluarga
• Pasien rutin minum 2 macam obat untuk penyakit DM yaitu Glibenclamid 1 x1 dan Metformin 3x1. Pasien juga mengkonsumsi 1 macam obat untuk Hipertensi yaitu Captopril 2x1. 1tahun yang lalu pasien pernah mendapatkan terapi Insulin dari poli penyakit dalam RSSA.
Riwayat Pengobatan
•Pasien makan 1 hari tidak tentu terkadang 2x-5x (nasi putih, ikan pindang lele atau mujair, sayur sop, tahu-tempe goreng) dan sering mengkonsumsi minum-minum manis seperti teh manis, maupun sirup.
•Sehari-hari pasien hanya di rumah mengerjakan pekerjaan rumah, dan mengasuh cucu. Pasien tinggal serumah hanya dengan suaminya dan 1 orang cucunya untuk menemani pada malam hari, namun pada pagi hari sampai dengan sore hari cucu-cucu pasien dititipkan dirumah pasien. Pasien merupakan anak sembilan dari sepuluh bersaudara
Riwayat Sosial
Pemeriksaan Fisik
4
KEPALA Inspeksi Anemis (-)/(-) ; Ikterik (-)/(-) ; pupil bulat
isokor (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+)/(+)
LEHER Inspeksi
Palpasi
Simetris, Edema (-), Massa (-), Inflamasi (-)
Pembesaran kelenjar limfe (-)/(-)
THORAX a. Pulmo Inspeksi : Gerakan statis & dinamisPalpasi: Stem FremitusPerkusi :
Auskultasi :
D=SD=Ssonor sonorsonor sonorsonor sonor
V V Rh - - Wh - - V V - - - - V V - - - -
b. Jantung Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Iktus invisible
Iktus palpable at ICS V MCL S
LHM ~ Ictus, RHM ~ sternal line D
S1S2 single, regular, murmur (-), gallop (-)
ABDOMEN Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Flat, jar. parut (-), radang umbilikus (-), rash (-), massa (-)
BU (+) Normal
Liver span 8 cm, traube’s space timpani, shifting dullness (-)
Soefl, nyeri tekan (-), massa (-), hepar dan lien tidak teraba
EKSTREMITAS Superior
Inferior
Akral hangat, Anemis (-)/(-), Ikterik (-)/(-), Edema (-)/(-), Sianosis (-)/(-)
Akral hangat, didapatkan luka pada jempol kaki kanan pasien disertsi dengan darah dan pus, didaptkan beberapa jaringan necrosis pada jari kaki kiri pasien
Pada tanggal 2 oktober 2015 GDA: > 600 mg/dL
Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang Suhu : 36,3°C
Tekanan Darah
: 150/100 mmHg TB : 149 cm
Frek. Nadi
: 84 x/menit, reguler, kuat BB : 44 kg
Frek. Nafas
: 16 x/menit Status Gizi
: Berat badan normal
IMT : 19,81 kg/m2
Family Genogram
Mandala of Health
Diagnosis HolistikAspek personal
• Badan terasa lemas dan cekot cekot diseluruh tubuh
• pasien menganggap penyakitnya berbahaya, namun tidak mengetahui apa saja hal-hal yang harus dilakukan dan dihindari
• Pasien berharap lemah dan cekot cekot diseluruh tubuhnya menghilang
• Pasien khawatir penyakit semakin memburuk
Aspek klinik
• Diabetes mellitus tipe 2
• Hipertensi st 1
• Diabetic Foot
Aspek risiko internal
• Pasien usia tua
• Kurangnya aktivitas fisik
• Kebiasaan makan yang tidak teratur
• Kebiasaan pasien mengkonsumsi minum-minuman yang manis
• Tingkat ekonomi pasien yang rendah
Aspek risiko eksternal
• Faktor ekonomi yang rendah
• Lingkungan yang padat penduduk
• Anak-anak pasien yang sudah sibuk dengan kehidupan masing-masing, dan hanya menitipkan anak-anaknya (cucu pasien) ketika bekerja sehingga menambah beban pasien dan suami pasien
• Adanya factor resiko keturunan diabetes, hipertensi, dan penyakit jantung pada kakak pasien
Derajat fungsional
• Derajat 1
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit diabetes mellitus dan hipertensi yang diderita pasien, baik dari pengertian, pentingnya kontrol, faktor resiko, komplikasi, upaya yang dapat dilakukan dan prognosis.
• Mengevaluasi keluhan yang muncul dari pasien yang timbul akibat peningkatan kadar gula darah maupun kadar kolesterol pasien.
• Memberi penjelasan bahwa pasien tidak perlu khawatir pada penyakitnya, karena meskipun diabetes mellitus merupakan penyakit yang tidak bisa disembuhkan namun masih dapat dikontrol. Dan apabila kadar gula darah dan kadar kolesterol terkontrol dengan baik maka kualitas hidup pasien akan tetap baik dan terhindar dari kemungkinan komplikasi dari diabetes mellitus dan hiperkolesterolemia.
Aksis 1
• Follow up pasien terhadap ketaatan minum obat pasien
• Mengedukasi pasien untuk memeriksakan diri dan dan kontrol rutin tiap bulan ke puskesmas atau rumah sakit, meskipun tidak ada keluhan.
• Memberikan saran kepada pasien untuk pemeriksaan mata, profil lipid, fungsi ginjal, urin lengkap, setiap 3-6 bulan sekali.
Aksis 2
Intervensi Komprehensif
• Mengedukasi dan melihat adanya perubahan gaya hidup, pola makan, dan aktivitas pasien
• Memberikan edukasi kepada pasien bahwa meskipun di dalam rumah harus tetap menggunakan sandal dikarenakan pasien memiliki luka pada kakinya, dan harus menjaga kebersihan terhadap diri sendiri agar kaki yang terluka tidak menjadi semakin parah karena infeksi.
• Memberikan edukasi kepada pasien untuk tetap beraktivitas dan berolahraga rutin, bisa dengan jalan pagi di sekitar kampung. Juga mengedukasi pasien untuk mengurangi makan makanan yang manis seperti nasi putih, makanan berlemak, bersantan, gorengan dan mengubah gaya hidup.
• Memberikan motivasi dan dukungan kepada pasien agar tetap rutin mengkonsumsi obat dan berpikiran positif serta tidak terlalu stress dan tetap melakukan aktivitas sehari-hari yang dapat menghilangkan pikiran pasien.
Aksis 3
•Melakukan pengamatan terhadap keadaan rumah pasien dan lingkungan sekitar rumah pasien
•Memberikan edukasi terhadap lingkungan rumah pasien agar selalu menajaga kebersihan di dalam rumah.
•Memberikan edukasi kepada pasien untuk tetap rutin kontrol ke puskesmas maupun rumah sakit meskipun tidak ada keluhan yang muncul.
•Menyarankan pasien untuk lebih sering berkomunikasi, berdiskusi dan meluangkan waktu yang lebih untuk berinteraksi dengan keluarga serta menyelesaikan secara bersama-sama apabila terdapat masalah dalam keluarga. Serta memberikan pandangan terhadap anak-anak pasien bahwa pasien sudah tua dan memiliki diabetes mellitus sehingga tidak terlalu sering menitipkan anak-anak mereka (cucu pasien).
•Menganjurkan pasien dan keluarga agar dapat menjelaskan kepada warga disekitar lingkungan rumah pasien bahwa penyakit diabetes mellitus bukanlah penyakit yang selalu dapat menyebabkan kematian dengan cepat. Apabila penyakit tersebut dikontrol dengan baik, maka dapat memberikan prognosis yang baik bagi penderitanya.
Aksis 4
Kunjungan
•Follow up mengenai keadaan umum serta tensi pasien Aksis 1
•Monitoring pasien terhadap ketaatan minum obat •Menjelaskan dan memberikan catatan tentang tata cara meminum obat dan kapan harus ke dokter apabila muncul gejala hipoglikemia akibat konsumsi obat diabetes mellitus
•Menjelaskan tentang tanda-tanda apabila terjadi hipoglikemia agar langsung pergi ke fasilitas kesehatan terdekat
•GDA : 413
Aksis 2
• Follow up mengenai gaya hidup sehat yang sesuai dengan penderita diabetes mellitus dan hiperkolesterolemia, baik dari segi olahraga maupun asupan makanan yang seimbang
• Memberikan edukasi agar menjaga kebersihan rumah serta memakai sandal apabila didalam rumah
Aksis 3
• Melakukan tanya jawab seputar edukasi yang telah disampaikan pada hari kunjungan sebelumnya dan memberikan penjelasan ulang dengan bahasa yang sederhana
• Memfollow up kemajuan pasien dalam mengatasi masalah yang ada di keluarga
Aksis 4
Denah Rumah
Terima Kasih