UNIVERSIDAD NACIONAL ANDRES BELLO, VIA DEL MARFARMACOVIGILANCIA

FICHA PACIENTEFECHA ENTREVISTA: .-..-.....

1. IDENTIFICACIONNOMBRE:SEXO: EDAD: ESTADO CIVIL:OCUPACION:LUGAR DE RESIDENCIA:CON QUIEN VIVE:PREVISION:RELIGION:

2. ANTECEDENTESMOTIVO CONSULTA:

ANTECEDENTES FAMILIARES:

ANTECEDENTES PERSONALES MORBIDOS:

HABITOSTABAQUISMO: ALCOHOLISMO: DROGAS:ACTIVIDAD FISICA: ALIMENTACION:

FARMACOLOGIATERAPIA ACTUAL:

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AUTOMEDICACION:

DIAGNOSTICO MEDICO TRATANTE (QUE, CUANDO):

EXAMENES:

ADHERENCIA ANTES DE SEGUIMIENTO:

UNIVERSIDAD NACIONAL ANDRES BELLO, VIA DEL MARFARMACOVIGILANCIAEVOLUCION:

FECHA COMIENZO INDICACION OBSERVACION