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January 2011 Volume 11 Number 1 Trends in Medicine 37

Microbiology and virology

Finalità e contenuti del progetto Eucast-Nord Est:progetto pilota per l’applicazione delle linee guida

europee nei laboratori italiani?

Roberto Rigoli, Marica De PieriDipartimento di Patologia ClinicaULSS 9, Treviso

Roberto RigoliDirettore Dipartimento di PatologiaClinicaULSS 931100 Treviso0422 [email protected]

Aims and contents of the project Eucast-North East: a pilot project for theimplementation of European guidelines in Italian laboratories?

SummaryEucast Nordest plan is to approach problems relative to the switch from CLSI to Eucast by the side of laborato-ries in Italian Nord East. The society introduced and shared data processed. Committed laboratories decided tostart from february 2011.

Rigoli R, De Pieri M. Aims and contents of the project Eucast-North East: a pilot project for the implementation ofEuropean guidelines in Italian laboratories? Trends Med 2011; 11(1):37-41.©2011 Pharma Project Group srl. ISSN: 1594-2848

Introduzione

In Europa esistono numerosesocietà scientifiche che hannoprodotto linee guida per l’esecu-zione e l’interpretazione dell’an-tibiogramma. In alcuni casi visono differenze sostanziali re-lativamente ai breakpoints chedividono le categorie di interpre-tazione. Da qualche tempo Eu-cast (European Committeee onAntimicrobial Susceptibility Te-sting) ha prodotto breakpoints eregole nuove per l’esecuzione ditest di suscettibilità agli antibio-tici. In particolare alcuni bre-akpoints clinici indicati da Eucastpresentano MIC (minimum inhi-bitory concentration) più basserispetto a quelli di CLSI (Clinicaland Laboratory Standards Istitu-te). Ciò si deve ad una più atten-ta analisi della farmacocineticae della farmacodinamica di alcu-ne molecole al fine di garantir-ne il successo terapeutico. I “cut-off epidemiologici” invece trova-no la loro utilità nell’evidenziareprecocemente lo sviluppo di unaresistenza, separando i ceppi

wild type (senza meccanismi diresistenza acquisita) dai ceppinon wild type (con meccanismidi resistenza acquisiti).Tale nuovo approccio rende in-formazioni utili al clinico per unuso più corretto della terapiaantibiotica, permettendo inoltreuna valutazione puntuale relati-vamente allo studio epidemiolo-gico delle resistenze.In Italia, da sempre, vengonoseguite le indicazioni prodotte daCLSI. Si pone ora il problema diuniformare anche i laboratori ita-liani a quelli europei, aderendoalle indicazioni Eucast. Tuttaviail passaggio da CLSI ad Eucastnon è semplice. Per attuare que-sto cambiamento vanno modifi-cati non solo i breakpoints pre-senti negli strumenti ma anche isistemi esperti collegati. Inoltreil passaggio da CLSI ad Eucastcomporta la variazione dei datiepidemiologici per alcuni ceppinei confronti di determinate mo-lecole.NewMicro si propone di valutarequeste problematiche, condivi-

Key wordsMICbreakpointEUCAST

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R. Rigoli, M. De Pieri

derle con gli utilizzatori, deciden-do insieme la strada da percor-rere. A tale scopo è stato pro-grammato un incontro per pre-sentare il progetto (27 Maggio2010 Treviso) e 3 riunioni per il-lustrare i risultati (17 Novembre2010 Pordenone, 24 Novembre2010 Trento, 30 Novembre2010 Mestre).

Materiali e metodi

Poiché la maggior parte dei labo-ratori presenti nel territorio delNordest usano sistemi automatiz-zati per l’esecuzione e l’interpre-tazione dell’antibiogramma, ab-biamo valutato quanto questi stru-menti fossero in grado di soddisfa-re gli innovativi criteri Eucast.

Abbiamo preso in considerazio-ne i 4 sistemi più diffusi nel mer-cato: Microscan (Siemens), Pho-enix (Becton Dickinson), Sensi-tititre (Trek diagnostic), Vitek(BioMerieux).Dopo un’analisi condotta sullemolecole più frequentementeusate nel nostro territorio, abbia-mo analizzato per ciascuna diesse la distribuzione delle MICpresenti nel sito Eucast. Taleoperazione è stata effettuataanche per le MIC rilevate nelNord-Est. Tenendo conto delladistribuzione delle MIC relativealle zone wild type, e non wildtype, abbiamo valutato la capa-cità di ogni singolo strumento nelcoprire le MIC rilevate sia in Eu-ropa che nel Nord-Est. Valutan-

do la distribuzione delle MIC nelnostro territorio, abbiamo calco-lato la percentuale di ceppi chesubiscono un cambiamento dicategoria di interpretazione nelpassaggio da breakpoints diCLSI ad Eucast. Questa differen-za riportata in percentuale è sta-ta indicata come “fattore epide-miologico correttivo”.La segnalazione di breakpointsclinici ed epidemiologici può ri-sultare utile se correttamenteinterpretata. In questo caso alclinico giunge non solo la MIC ela categoria di interpretazione (S,I, R) ma anche l’ambito nel qua-le si trova la MIC rilevata (wildtype o non wild type). Per rende-re semplice questa mole di in-formazioni, abbiamo prodotto un

Figura 2. Ciprofloxacina vs E. coli. MIC rilevateda Phoenix (dati Eucast).

Figura 1. Ciprofloxacina vs E. coli. MIC rilevateda Microscan (dati Eucast).

Figura 3. Ciprofloxacina vs E. coli. MIC rilevateda Vitek (dati Eucast).

Figura 4. Ciprofloxacina vs E. coli. MIC rilevateda Sensititre (dati Eucast).


Aims and contents of the project Eucast-North East

nuovo modello che graficamen-te esplicita i concetti sopra ripor-tati . Tale modello è stato condi-viso inizialmente con gli specia-listi infettivologi, poi con i clinicidei reparti ed infine con i medicidi medicina generale.

Valutazione dei sistemi

Nell’ambito dei 4 sistemi valutatiportiamo alcuni esempi: E. colivs ciprofloxacina, P. aeruginosavs meropenem, S. aureus vs van-comicina. Nel caso di E. coli vsciprofloxacina, sono stati valutati17877 ceppi presenti nel data-base Eucast. La distribuzione ditali ceppi va da 0.02 a 512 dicui: da 0,02 a 0,032 per quantoriguarda i ceppi wildtype, da 0,

064 a 0,5 per i non wild tipe, eda 1 a 512 per i resistenti. LeMIC rilevate dagli strumentisono le seguenti: Microscan0,5-1 (figura 1), Phoenix 0,125-1 (figura 2), Vitek 0,125-4 (figu-ra 3) , Sensititre 0,008-2 (figu-ra 4). Nel caso di P. aeruginosavs meropenem, sono stati valu-tati 57470 ceppi presenti neldatabase Eucast. La distribuzio-ne di tali ceppi va da 0,032 a256 di cui: da 0,032 a 2 appar-tengono alla categoria sensibi-le e da 4 a 256 alla categoriaresistente. Le MIC rilevate daglistrumenti sono le seguenti: Mi-croscan0,5- 8, Phoenix 0,25-8, Vitek 0,25-16 Sensititre 0,016-8. Nel caso di Stafilococco au-reus vs vancomicina, sono sta-

ti valutati 87764 ceppi presentinel database Eucast. La distri-buzione di tali ceppi va da 0,25a 128. Le MIC rilevate dagli stru-menti sono le seguenti: Micro-scan 0,25-8, Phoenix 0,5-4, Vi-tek 0,5-32, Sensititre 0,064-32.Relativamente all’epidemiologialocale, sono stati testati nel casodi E. coli vs ciprofloxacina 949ceppi. La distribuzione di taliceppi va da 0,08 a 4 (figure 5-6-7-8). Nel caso di P. aeruginosavs meropenem sono stati testa-ti 836 ceppi. La distribuzione ditali ceppi va da 0,06 a 16. Nelcaso di S. aureus vs vancomici-na, sono stati valutati 1103 cep-pi. La distribuzione di tali ceppiva da 0,5-2. Da tali dati emergeuna grossa differenza nella ca-

Figura 6. Ciprofloxacina vs E. coli. MIC rilevateda Vitek (dati locali).

Figura 5. Ciprofloxacina vs E. coli. MIC rilevateda Microscan (dati locali).

Figura 7. Ciprofloxacina vs E. coli. MIC rilevateda Sensititre (dati locali).

Figura 8. Ciprofloxacina vs E. coli. MIC rilevateda Phoenix (dati locali).


R. Rigoli, M. De Pieri

pacità di rilevare le MIC saggia-te: nell’esempio di E coli vs ci-profloxacina, Microscan è in gra-do di rilevare 2 diluizioni mentreSensititre ne rileva 8. Inoltre lamaggioranza dei sistemi non èin grado di rilevare tutte le MICrelative ai ceppi non wild tipementre solo il sistema Sensititre,non solo rileva tutte le MIC deiceppi non wild type, ma anchegran parte delle MIC wild type.Nel caso di S. aureus vs vanco-micina, tutti gli strumenti sonoin grado di rilevare le MIC. Nelcaso di Sensititre si evidenzial’inutilità epidemiologica nel rile-vare MIC 0,06 e 0,12. Al contra-rio Vitek rileva le MIC 8-16-32che non risultano utili clinica-mente.

Figura 10. Piperacillina vs P. aeruginosa: % va-riazione da CLSI ad Eucast.

Figura 11. Ticarc/clavul vs P. aeruginosa: % va-riazione da CLSI ad Eucast.

Figura 12. Antibiogramma eseguito con tecni-ca MIC: esempio di refertazione.

Figura 9. Amikacina vs E. coli: % variazione daCLSI ad Eucast.

Variazioniepidemiologiche

In base alla disponibilità dell’epi-demiologia locale basata sulledeterminazione delle MIC reali,sono state valutate le eventualidifferenze applicando prima ibreakpoint CLSI e poi quelli Eu-cast.Come riportato in figura 9, perquanto riguarda la variazione deibreakpoint CLSI vs EUCAST, nelcaso di E. coli vs amikacina ri-sulta una minima variazione (fat-tore correttivo 2%).Come riportato in figura 10, nelcaso di Pseudomonas aerugino-sa vs piperacillina la variazionerisulta pari al 10%. In figura 11si può notare che Pseudomonasaeruginosa vs ticarcillina-clav A

ha una variazione del 23%. Inquesto caso il dato epidemiolo-gico viene completamente sov-vertito dal cambiamento di bre-akpoints.

Nuovo modello direfertazione

Nel modello riportato in figura12, si può notare come per ogniantibiotico saggiato venga indi-cata la categoria di interpretazio-ne (S, I, R) e la relativa MIC. Ilposizionamento della MIC in ungrafico, consente di evidenziarele MIC appartenenti alla catego-ria dei sensibili (spazio bianco)e quelle appartenenti alla cate-goria dei resistenti (spazio trat-teggiato). In questo modo risul-ta facilmente intuibile da parte


Aims and contents of the project Eucast-North East

del clinico che l’antibiotico piùattivo avrà una MIC spostata ver-so sinistra e graficamente lonta-na dalla barra della resistenza.Tale grafico consente anche dievidenziare se la MIC appartie-ne alla zona wild type o non wildtype.

Conclusioni

Dal lavoro eseguito, dai dati pre-sentati e dagli incontri tra i labo-ratori che hanno aderito al pro-getto, è stato deciso di iniziaread utilizzare le indicazioni Eucastentro Febbraio 2011.

Bibliografia

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