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FISIOLOGIA MEDICINAFISIOLOGIA MEDICINA

FISIOLOGFISIOLOGÍÍA A DEL DEL

APARATO DIGESTIVOAPARATO DIGESTIVO

20102010

Ximena PXimena Pááezez

TEMA 12TEMA 12I.I. COLONCOLON

II.II. ABSORCIABSORCIÓÓN N SECRECISECRECIÓÓNN

III.III. MOTILIDADMOTILIDAD

IV.IV. HECESHECES

V.V. GASES GASES INTESTINALESINTESTINALES

VI.VI. ALTERACIONESALTERACIONES

X. PÁEZ FISIOLOGÍA DIGESTIVA 2010 ULA

The gut: the inner tube of life. Science 307 (5717), marzo 25, 2005

VI. ALTERACIONES VI. ALTERACIONES VI. ALTERACIONES

1. Tr1. Tráánsitonsito

2. Defecaci2. Defecacióón n

3. Motilidad3. Motilidad

4. Drogas4. Drogas

5. Otros5. Otros


VI. ALTERACIONESVI. ALTERACIONESVI. ALTERACIONES

•• ESTREESTREÑÑIMIENTOIMIENTO

TrTráánsito lento nsito lento heces duras heces duras


•• DIARREADIARREA

TrTráánsito rnsito ráápido pido heces fluidasheces fluidas




ESTREÑIMIENTOESTREESTREÑÑIMIENTOIMIENTO

DietaDieta

SupresiSupresióón de la urgencian de la urgencia

InactividadInactividad

MedicamentosMedicamentosanticolinanticolinéérgicosrgicosantiantiáácidos: calcio, aluminiocidos: calcio, aluminiohierro, bario hierro, bario

!Conceptos equivocados!Uso de fibraLaxantes

Am.J. Gastroenterology 100: 232-242, 2005

Poca fibraPoca fibra

SupresiSupresióón n voluntariavoluntaria

No hay tiempoNo hay tiempo

AtonAtonííaa



1.Tránsito


ObstrucciónTumor* Segmento aganglionar

(ver caso Megan)

Alteraciones anoAbscesos, fístulas,Hemorroides

Enf. SistémicasDiabetes, Parkinson

Megacolon

Tumor

Lesionesano *


PólipoPólipo Pólipo resecadoPólipo resecado

Tumormaligno

Tumormaligno

ObstrucciónTumor



1.Tránsito


Ver Caso Megan

BIOPSIABIOPSIA

Segmento Segmento aganglionaraganglionar

Plexos entPlexos entééricos ricos escasos o ausentesescasos o ausentesNo hay VIP, No hay VIP, SustSust. P. P

* Niños

* Evacuaciones 2-3 semanas

* Colitis frecuentes

* Rx megacolon

1.Tránsito

MEGACOLON Agangliónico

Enf. Hirschsprüng

MEGACOLON Agangliónico

Enf. Hirschsprüng

ObstrucciónSegmento aganglionar

***

Megacolon


1.Tránsito

L. Wilson-Pauwels, P.A. Stewart, E.J. Akesson. Autonomic Nerves. B.C. Decker Inc. Hamilton, 1997.

Megacolon agangliónico

Normal Megacolon



1.TránsitoMegacolon agangliónico

Megacolon



Megacolon AgangliónicoMegacolon Agangliónico

* Defecto del desarrolloMutación gen receptor B de endotelinas

Las endotelinas ET3 actúan sobre receptores para migración de células de la cresta neural

Ratones SIN receptores ET desarrollan megacolon!!

Descubrimiento “serendipitoso” en estudio de hipertensión arterial(M. Yanagisawa et al. PNAS 1996)

Defecto en la migración de neuronasEntéricas?

Defecto en su supervivencia??


1.Tránsito

Mutaciones en: Mutaciones en:

•• Factores de crecimientoFactores de crecimientoderivados de derivados de gliaglia

•• EndotelinaEndotelina o receptoreso receptores

***


1.Tránsito

MITOS SOBRE ESTREÑIMIENTO


Hay poca evidencia que apoye:

• El perjuicio del abuso de laxantes

• El aumento de ingesta de fluidos y fibra en el tratamiento de estreñimiento crónico

*Hay que pensar más en alteraciones de péptidos GI!

Ej. aumento de péptidos inhibidores disminución de péptidos o aminas que estimulan peristaltismo

Am J Gastroenterology 100: 232-242, 2005

AGUALeche Magnesia

***



Tratamiento EstreñimientoTratamiento Tratamiento EstreEstreññimientoimiento

Tratar la causaTratar la causa

DrogasDrogasTegaserodAgonista parcial de receptores 5-HT4Estimula motilidad

* Efectos adversoscardiovasculares

Drogas en prueba

Agonistas de guanilatociclasa

LubiprostoneActivador selectivo de canal de Cloro

CrónicoFibra en la dietaLaxantes osmóticosUso de serotonérgicosAntagonistas de opiáceos

CrónicoFibra en la dietaLaxantes osmóticosUso de serotonérgicosAntagonistas de opiáceos

AgudoEnemas sol. Salina

Catárticos

AgudoEnemas sol. Salina

Catárticos

***


FibraFibraCatCatáárticortico

OsmOsmóóticotico

LaxantesLaxantes


SorbitolLactulosa

Cáscarasagrada

“Fleet”: fosfatos de sodioenema de sales

******



1.Tránsito

DiarreaDiarreaDiarrea

• Infecciosa

• Secretora

• Osmótica

• Inflamatoria

• Otras:AlérgicaEndocrinaMecánicaPsicógenaDrogas

• Inflamatoria exudativa• Aumento de secreción y motilidad

por irritación de la mucosa• Permite arrastre del agente

infeccioso

Ejs. Bacterias enteroinvasivasAmiba hystolitica

Se pierde agua e ionesPoco volumen, moco, sangre, exudado

• Inflamatoria exudativa• Aumento de secreción y motilidad

por irritación de la mucosa• Permite arrastre del agente

infeccioso

Ejs. Bacterias enteroinvasivasAmiba hystolitica

Se pierde agua e ionesPoco volumen, moco, sangre, exudado

INFECCIOSAINFECCIOSAINFECCIOSA

***Motivo de consulta frecuente…

***

Shigella dysenteriae



1.Tránsito

DiarreaDiarrea

• Infecciosa

• Secretora• Osmótica

• Inflamatoria


Vibrio choleraeDiarrea del ViajeroGran volumen sin productos patológicospH alcalino (pérdida de HCO3en heces)

Hipopotasemia y acidosis metabólica

Vibrio choleraeVibrio choleraeDiarrea del ViajeroDiarrea del ViajeroGran volumen sin productos patológicospH alcalino (pérdida de HCO3en heces)

Hipopotasemia y acidosis metabólicaGAP osmolar:

290-[2 x (Na fecal + K fecal)]

Diarrea secretora: <50 mOsm

SECRETORASECRETORASECRETORA

*** Motivo de consulta frecuente…

Vibrio cholerae

***


Gran pGran péérdida aguardida aguay electrolitosy electrolitos


1.Tránsito

DiarreaDiarrea

• Infecciosa

• Secretora

• Osmótica

• Inflamatoria


Déficit de lactasa

Sin productos patológicospH ácido (ac. Láctico)

GAP osmolar:

290-[2. (Na fecal + K fecal)]

Diarrea osmótica: > 100 mOsm, cerca de lo normal

OSMÓTICAOSMOSMÓÓTICATICA

***


PPéérdida de partrdida de partíículas culas osmosmóóticamente ticamente

activas activas no electrolitosno electrolitos


1.Tránsito

DiarreaDiarrea

• Infecciosa

• Secretora

• Osmótica

• Inflamatoria

• Otras:- Alérgica- Endocrina- Mecánica- Psicógena- Drogas

Enf. Inflamatoria ColonAutoinmune, aumento de permeabilidad de epitelio, se liberan CK que aumentan más

Aumento peristaltismo, movimientos en masa

Poco volumen, moco, sangre

Enf. Inflamatoria ColonAutoinmune, aumento de permeabilidad de epitelio, se liberan CK que aumentan más

Aumento peristaltismo, movimientos en masa

Poco volumen, moco, sangre

***

INFLAMATORIAINFLAMATORIAINFLAMATORIA


Diarrea InflamatoriaDiarrea InflamatoriaEnf. Inflamatorias Intestino

EnfEnf. Inflamatorias . Inflamatorias IntestinoIntestino

SSóólo afecta lo afecta la capa mucosala capa mucosa

c. mucosasc. mucosas AusenciaAusenciac. mucosasc. mucosas DistorsiDistorsióón criptasn criptas

AbscesosAbscesos

Colon normalColon normal Colitis ulcerativaColitis ulcerativa


Diarrea InflamatoriaDiarrea Inflamatoria•• Poco volumenPoco volumen•• Moco Moco •• sangresangre

1.Tránsito

Diarrea InflamatoriaDiarrea Inflamatoria


Colitis inflamatoria fulminanteColitis inflamatoria fulminante

1.Tránsito


1.Tránsito

•Autoinmune CK: TNFα

• Daño en mucina del moco

• Aumento del peristaltismo

• Aumento de movimientos en masa

• Evacuaciones líquidas con moco, sangre y pocas heces

Enf. Inflamatoria del colonEnfEnf. Inflamatoria del colon. Inflamatoria del colon

Diarrea Diarrea InflamatoriaInflamatoria


Enf. Inflamatoria Colon

COLITIS ULCERATIVA

Enf. Inflamatoria Colon

COLITIS ULCERATIVA

EnfEnf. Crohn. Crohn Colitis ulcerativaColitis ulcerativa



1.Tránsito


Colitis ulcerativaColitis ulcerativaEnfermedad CrohnEnfermedad Crohn

Mediadores inmunes Mediadores inmunes aumentan secreciaumentan secrecióón de Cln de Cl--inhiben absorciinhiben absorcióón de n de NaNa++ y aguay agua

Diarrea InflamatoriaDiarrea InflamatoriaEnf. Inflamatorias Intestino

EnfEnf. Inflamatorias . Inflamatorias IntestinoIntestino

Enf. Inflamatoria del Colon

Defectos en la mucina del mocoTumor necrosis factor TNFαEs CK crucial en la patogenia

Diarrea inflamatoriaexudativa, moco y sangrepoco volumen


1.Tránsito

Diarrea Inflamatoria


1. Barrera intestinal

2.Interacciónhuésped microbios

3. Respuestas inmunesadaptativase innatas

4. Vías inflamatoriasque llevan a Enfermedad Inflamatoria Intestino

Placas Peyer

Nodo linfático mesentérico

c. T reguladoras

Desbalance vías reguladoras

c. T efectoras

c. B

c. APC

Captación antígeno por c. “M”

Activación defensa Después rota barrera

Muestreo por c. APC

Enterocitos


DiarreaDiarreaDiarrea

• Otras:

AlAléérgicargica: Intolerancia comidas, IgE

EndocrinaEndocrina: S. Carcinoide, Vipidoma

MecMecáánicanica: Tumores

PsicPsicóógenagena: Aumento tono vagal

MalabsorciMalabsorcióónn: Esteatorrea

DrogasDrogas: Colinérgicos

1.Tránsito***



1.Tránsito

Tratamiento racional DiarreaTratamiento racional DiarreaTratamiento racional Diarrea

• Reponer pérdidas

• Tratar la causa

• Drogas

• Probióticos

Drogas uso común

Simpaticomiméticos

Loperamida ImodiumAgonista opioide inhibe motilidadDiarrea del viajero

Defenoxilato – atropina LomotilInhibe motilidad

Drogas nuevasBuscar inhibidores de Canales de Cl-…

******



2. Defecaci2. Defecacióónn

IncontinenciaIncontinencia

TenesmoTenesmo

PPéérdida de rdida de discriminacidiscriminacióón n del contenidodel contenido


1. 2.

3.

IncontinenciaIncontinencia


ComaComa4.

Lesión esfínter anal externo

LesiLesióón de la n de la cauda equinacauda equina

SecciSeccióón n medularmedular

******

•• TransecciTranseccióónn medularmedular

•• TransecciTranseccióónn cauda equinacauda equina

•• DaDañño o esfesf. anal ext.. anal ext.

•• InconscienciaInconsciencia

Trauma Trauma obstobstéétricotrico

PPéérdida del controlrdida del controlvoluntario de la voluntario de la

defecacidefecacióónn




• Compactación fecal

• Inflamación mucosa rectal

• No saber si el contenido es sólido, líquido o gas

TenesmoTenesmo PPéérdida de discriminacirdida de discriminacióón n del contenidodel contenido

Escuela Medicina C.K. Meador

RectocolitisRectocolitis



3. Motilidad

Diskinesias porirritación

• Inflamación difusa• Anastomosis ileocólica• Catárticos

• Colon irritableHipersensibilidad visceralestrés, condición patológicaDiarrea/estreñimiento



• AnticolinérgicosAtropina

• Simpaticomiméticos

• Opioides

•• AnticolinAnticolinéérgicosrgicosAtropinaAtropina

•• SimpaticomimSimpaticomimééticosticos

•• OpioidesOpioides

4. Drogas

•Laxantes

• Parasimpaticomiméticos

• Serotonérgicos* Tegaserod, agonista

parcial 5HT4 eficaz en estreñimiento crónico y colon irritable.

••LaxantesLaxantes

•• ParasimpaticomimParasimpaticomimééticosticos

•• SerotonSerotonéérgicosrgicos* TegaserodTegaserod, agonista , agonista

parcial 5HT4 eficaz en parcial 5HT4 eficaz en estreestreññimiento crimiento cróónico y nico y colon irritable.colon irritable.

*Aumento tr*Aumento tráánsitonsito *Disminuci*Disminucióón trn tráánsitonsito

***


5. Otras5. Otras5. Otras

SSÍÍNDROME ASA CIEGANDROME ASA CIEGABolsas deBolsas de Intestino DelgadoIntestino Delgado

(postcirug(postcirugíía)a)

EstasisEstasis

ProliferaciProliferacióón bacterianan bacteriana

Consumo Consumo VitVit B12B12 Consumo Sales BiliaresConsumo Sales Biliares

Anemia megaloblAnemia megalobláásticastica EsteatorreaEsteatorrea

Test Test LactulosaLactulosaHH22 en alientoen aliento

Normal: > 2h tiempo boca colonCrecimiento bacteriano anaeróbico: < 2h


5. Otras5. Otras

COLECTOMIACOLECTOMIACOLECTOMIA

El colon NO es esencial para la vida, con aporte balanceadoy hábitos, se puede llevaruna vida normal

El colon NO es esencial para la vida, con aporte balanceadoy hábitos, se puede llevaruna vida normal


• Blanco = ausencia de bilis “acolia”

• Negro/borra de café = sangrado superior

• Negro = por drogas Ej. PeptoBismol

• Rojo = sangrado inferior

• Fluidas o duras = diarrea, estreñimiento

• Moco = inflamación

• pH: ácido o alcalino = bacterias, pérdida HCO3

• Gap osmolar fecal: diarrea secretora u osmótica

• Presencia de grasa = malabsorción

• Parásitos, huevos etc. = parasitosis

Examen de

heces

Examen Examen de de

heceshecesColor/consistencia/pH/osmolaridad


BOCABOCA

ANOANO

24-48 hs2424--48 48 hshs

COMIDA

HECESHECES

AL FINAL…

Eventos


Entrada

Salida

Función DigestivaFunciFuncióón Digestivan Digestiva

24-48 hs2424--48 48 hshs


¡¡Mucha suerte para todos!!Mucha suerte para todos!!


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