CARACTERISTICAS ANATOMOFUNCIONALES DEL TEJIDO

Y DOLOR POR INFLAMACION

2014- 2015

Contenido

1. INTRODUCCIÓN.................................................................................................................2

2. OBJETIVOS.........................................................................................................................6

GENERAL...............................................................................................................................6

OBJETIVOS ESPECÍFICOS...................................................................................................... 6

3. JUSTIFICACIÓN..................................................................................................................7

4. MARCO TEÓRICO.............................................................................................................. 8

CARACTERÍSTICAS ANATOMOFUNCIONAL DEL TEJIDO PULPAR........................................8

CLASIFICACIÓN DEL DOLOR..................................................................................................9

- POR SU ORIGEN.........................................................................................................9

- POR SU DURACIÓN..................................................................................................12

- POR SU INTENSIDAD...............................................................................................14

5. CONCLUSIONES.................................................................................................................17

5. RECOMENDACIONES.......................................................................................................18

7. BIBLIOGRAFÍA..................................................................................................................19

1. INTRODUCCION

Habitualmente se valora la magnitud del dolor por los síntomas que manifiesta el paciente. La esencia del dolor se imbrica en el psiquismo en forma imperceptible y directa; puede variar de tolerable a intolerable, según el estado anímico temporal de quien lo soporta. El dolor es parte de la enfermedad que experimenta el paciente, este se transforma con el tiempo y envuelve su vida, de manera que el ser humano adquiere y modula este estímulo sensorial a través de su psicología individual.

El dolor constituye una reacción muy subjetiva, nadie sabe la intensidad del dolor que otra persona sufre, excepto por la descripción verbal que nos hace quien lo padece o por la angustia que refleja en su rostro.

El paciente que acude a la consulta estomatológica puede experimentar dolor causado por: un proceso inflamatorio pulpar, un absceso, enfermedad periodontal, aparatos ortodóncicos y protésicos o por otras enfermedades de los tejidos bucales blandos o duros. El dolor agudo provocado por una lesión es el resultado de múltiples interacciones de mecanismos bioquímicos, fisiológicos y psicológicos y necesariamente involucra la actividad sensitiva, motivacional y cognoscitiva, así como los mecanismos psicodinámicos del sujeto que lo padece. El dolor tiene una enorme importancia como mecanismo de alarma ante una injuria y también ha permitido la supervivencia del hombre.

Para comprender la evolución de un proceso inflamatorio pulpar es importante hacer algunas consideraciones acerca de este tejido. La pulpa es un tejido conjuntivo especializado laxo, de consistencia gelatinosa, ubicada en una cavidad de paredes rígidas rodeada por dentina y cemento. Este tejido responde a cualquier agresión por medio de una respuesta inflamatoria, la cual adquiere una característica especial en la pulpa al estar confinada a una cavidad de paredes mineralizadas y con irrigación sanguínea terminal.

Así, el tejido pulpar perfectamente protegido por su capa mineralizada (esmalte-dentina) no presentará sintomatología dolorosa, a no ser que se le apliquen estímulos térmicos (frío, calor) o eléctricos (mediante el vitalómetro). La manifestación dolorosa desaparece inmediatamente al ser retirado el estímulo.

La pulpa normalmente presenta un número relativo células como los fibroblastos que tienen un papel activo en la formación de sustancia intercelular, los odontoblastos que intervienen en la dentinogénesis y la formación de dentina reparadora y macrófagos que representan la primera línea de defensa en la inflamación.

La pulpa es un tejido ricamente vascularizado, la mayoría de los vasos sanguíneos entran en la pulpa a través de los orificios apicales, sin embargo no es infrecuente que pequeñas arteriolas y en ocasiones otras mayores penetren desde la membrana periodontal a otros niveles de las raíces. Los vasos sanguíneos del tejido pulpar, de tipo arterial y de mayor calibre son las arteriolas, que se caracterizan por tener paredes delgadas y un mínimo de fibras musculares en la túnica media. El plexo capilar desemboca en vénulas medianamente grandes que se unen en venas de mayor calibre.

La característica de las paredes delgadas de los vasos sanguíneos pulpares los hace particularmente favorables a la dilatación. Durante la respuesta inflamatoria de la pulpa la

hiperemia asociada y los cambios exudativos conducen a un gran incremento de la presión tisular, debido a las sólidas paredes mineralizadas que forman la cavidad pulpar.Un sistema de capilares linfáticos drena la pulpa lo que mantiene la presión del líquido intersticial en condiciones normales. Por otro lado el diente está profusamente inervado con fibras nociceptiva: unas 700 fibras A delta y 1 800 fibras C salen o entran por el agujero apical del primer premolar adulto.

Las fibras vinculadas a la nocicepción (A delta y C) que encontramos en la pulpa presentan una serie de características que es importante recordar:

- Fibras A delta: uno a cuatro nanómetros de grosor, su velocidad de conducción es entre 4-30 m/seg y poseen un bajo umbral de excitación. Se desarrollan luego de la erupción dentaria y tienen baja capacidad de conservar la integridad funcional en situaciones de hipoxia tisular. Este tipo de fibra está vinculada al dolor de tipo agudo y punzante.

- Fibra C: pequeño grosor (un nanómetro) de baja velocidad de conducción (0,5 a 2 m/seg.), con un alto umbral de excitación. Se desarrollan previo a la erupción dentaria y presentan capacidad de conservación de su integridad funcional en situaciones de hipoxia tisular y están vinculadas al dolor de tipo lento y quemante.

La estimulación de fibras nerviosas pulpares mediante: calor, frío, acción mecánica o química, produce una sensación dolorosa casi pura; la estimulación eléctrica con el vitalómetro también activa a dichas fibras.

En realidad hacer un diagnóstico del proceso inflamatorio pulpar basado en el aspecto histopatológico resulta irreal pues no tenemos como correlacionar esos hallazgos con los clínicos. En estos momentos resulta más objetivo y confiable establecer un diagnóstico de la condición pulpar según las características del dolor en cada una de las fases o etapas por las que transita un proceso inflamatorio pulpar.

Es importante considerar que el tejido pulpar no experimenta una extinción o muerte repentina, sino que sucumbe paulatinamente. La evolución de las condiciones pulpares se clasifican de la siguiente manera: pulpitis reversible, pulpitis transicional, pulpitis irreversible y pulpa necrótica.

2. OBJETIVOS

GENERAL

-

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

- Comprenderá la fisiología del dolor pulpar

- Diagnosticara un dolor por inflamación

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3. JUSTIFICACIÓN

El dolor es un síntoma de extraordinaria importancia en la práctica estomatológica y particularmente en lo concerniente a las alteraciones de la pulpa dentaria. Con el objetivo de profundizar en el conocimiento de las fases por las que atraviesa un proceso inflamatorio pulpar, que permiten predecir sus manifestaciones dolorosas.

Se utilizó el método documental para el análisis y tratamiento de la información ofrecida por las fuentes teóricas. La clasificación del estado de inflamación pulpar, que atiende a eventos histopatológicos que no se pueden visualizar, resulta más difícil. Se podría lograr mayor precisión en un diagnóstico basado en el curso que sigue el dolor, de acuerdo a la magnitud del compromiso inflamatorio y apoyado en la rica semiología que se puede obtener si se sigue la trayectoria de las variables del estímulo nociceptivo.

El incremento y profundización de los conocimientos en este campo contribuyó significativamente a un mejor diagnóstico y tratamiento de los procesos inflamatorios pulpares.

4. MARCO TEÓRICO

CARACTERÍSTICAS ANATOMOFUNCIONAL DEL TEJIDO PULPAR

La pulpa es un tejido conjuntivo especializado laxo de consistencia gelatinosa ubicada en una cavidad de paredes rígidas rodeada por dentina y cemento. Este tejido responde a cualquier agresión por medio de una respuesta inflamatoria, la cual adquiere una característica especial en la pulpa debido al hecho de estar confinada en una cavidad de paredes mineralizadas y con irrigación sanguínea terminal. Así, el tejido pulpar perfectamente protegido por su capa mineralizada (esmalte dentina) no presentará sintomatología dolorosa, a no ser que se le apliquen estímulos térmicos (frío, calor) o eléctricos mediante el vitalómetro, desapareciendo la misma inmediatamente al ser retirado el estímulo. No posee fibras elásticas, pero sí fibras colágenas, sustancia amorfa, ácido hialurónico, macrófagos, fibroblastos, elastina (en las paredes de los vasos sanguíneos). La pulpa se conecta con el exterior por el foramen apical del diente y por los conductos accesorios (que pueden ser aberrantes), también llenos de pulpa. La pulpa se comunica con el espacio por el ligamento periodontal. Por tanto, cualquier problema que afecte a la pulpa compromete al ligamento periodontal.

CLASIFICACIÓN DEL DOLOR

La interpretación del síntoma dolor es de gran importancia en el seguimiento de las fases o estadios por las que transita un proceso pulpar.

Existen varias clasificaciones del dolor, según diversos criterios, como la calidad de la sensación, lugar del daño tisular y otros, también de acuerdo a la velocidad de propagación del impulso nervioso a través de las vías vinculadas a la nocicepción; así se describe el dolor rápido y el dolor lento.

- POR SU ORIGEN1. DOLOR NOCICEPTIVO

El Dolor Nociceptivo está causado por la activación los nociceptores A y C en respuesta a un estímulo nocivo sobre los tejidos corporales, que puede ser secundario a una lesión, enfermedad, inflamación, infección o cirugía. En el Dolor Nociceptivo el funcionamiento del sistema nervioso es correcto. Es una respuesta fisiológica a una agresión.

Una característica importante de este tipo de dolor es que en general, existe una importante correlación entre la percepción del dolor y la intensidad del estímulo desencadenante. A su vez el Dolor Nociceptivo se subdivide en dolor Somático y Visceral.

Dolor Somático: El dolor somático se debe a lesiones en los tejidos corporales tales como piel, músculos, cápsulas articulares, y huesos.Se caracteriza por ser bien localizado, pero variable en la descripción y la experiencia.

Dolor visceral: Es el dolor que se origina por una lesión o disfunción de un órgano interno o sus serosas y suele estar mediado por los receptores de estiramiento, isquemia e inflamación. Hay que tener en cuenta que no todas las vísceras son sensibles al dolor (cerebro, hígado, pulmón, ovarios)

El dolor visceral de caracteriza por ser, cólico cuando la víscera es hueca, profundo, sordo, difuso, mal localizado que en ocasiones se irradia o se refiere en un área distante al órgano afectado. Suele acompañarse de sintomatología vegetativa, como náuseas, vómitos, sudoración, aumentos de la presión arterial y frecuencia cardiaca. Ejemplos de este tipo de dolor seria el asociado con apendicitis, colecistitis, o patología pleural.

2. DOLOR NEUROPÁTICO

El dolor que se origina como consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial

Por tanto el Dolor Neuropático es una descripción clínica (y no un diagnóstico), que requiere una lesión demostrable o una enfermedad que cumpla los criterios diagnósticos neurológicos establecidos. El término lesión se utiliza comúnmente cuando las pruebas diagnósticas (por ejemplo, imágenes, neurofisiología, biopsias, pruebas de laboratorio) revelan una anormalidad o cuando hay un trauma obvio. El término enfermedad se utiliza comúnmente cuando la causa subyacente de la lesión es conocida (por ejemplo ictus, vasculitis, diabetes, anormalidad genética). Somatosensoriales se refiere a los datos del organismo en sí incluyendo los órganos viscerales, no de información sobre el mundo exterior (por ejemplo, la visión, el oído, el olfato).

3. DOLOR PSICÓGENO

No tiene una naturaleza orgánica sino características psicosomáticas, derivadas de una patología psiquiátrica más o menos importante. Se presenta en individuos con una personalidad alterada, ansiosos, depresivos, neuróticos, etc. Es un dolor que no obedece a ningún patrón neurológico definido y suele ser resistente a cualquier tipo de tratamiento, sea farmacológico o quirúrgico que no tenga en cuenta su naturaleza psiquiátrica.Remarcar que para realizar este diagnóstico tiene que realizarse un buen estudio del paciente y una buena valoración psiquiatrita y psicológica, dada la complejidad diagnóstica que presentan algunos tipos de dolor como hemos comentado anteriormente.

- POR SU DURACIÓN

1. DOLOR CRONICO

- NO ONCOLOGICO

Dolor Crónico se ha definido como “el dolor que se extiende más de 3 o 6 meses desde su aparición o que se extiende más allá del período de curación de una lesión tisular, o está asociado a una condición médica crónica”.Otras características del Dolor Crónico además del factor tiempo, son que en ocasiones las posibilidades para identificar la patología causal es baja e insuficiente para explicar la presencia y o la intensidad del dolor y responden pobremente a los tratamientos habituales. La intensidad del dolor puede variar de leve a intenso. Algunos tipos de Dolor Crónico, tienen unos patrones y características bien definidas,

El Dolor Neuropático y Miofascial Crónico puede ser de difícil diagnóstico. Otra característica del dolor crónico es que muy frecuentemente perturba el sueño.

Debido a su cronicidad tiene un impacto importante sobre la vida de los pacientes que lo padecen, tanto en el ámbito profesional como personal, pudiendo presentar los pacientes tanto problemas laborales como emocionales.Se ha observado que factores ambientales y afectivos pueden exacerbar y perpetuar el dolor crónico, esta característica se considera que es una de las causas de que la respuesta al tratamiento de estos pacientes en muchas ocasiones sea escasa.

Así el tratamiento del dolor crónico requiere un enfoque multidisciplinario para abordar las complejas interacciones de factores psicológicos, físicos y factores sociales que van a influir tanto en la perpetuación como en la intensidad del dolor crónico.El dolor Crónico como podemos deducir de lo anterior no tiene una acción protectora del organismo como ocurre en el dolor agudo.

- DOLOR ONCOLÓGICO

El Dolor del Cáncer incluye el dolor causado por la enfermedad en sí mismo (por ejemplo, la invasión del tejido tumoral, la compresión o infiltración de nervios o vasos sanguíneos, obstrucción de órganos, infección, inflamación) y / o procedimientos diagnósticos o tratamientos que sean dolorosos (por ejemplo, biopsia, el dolor postoperatorio, las toxicidades de quimioterapia o radioterapia). El dolor oncológico puede ser de características Neurópaticas y Nociceptivo o en un mismo paciente encontrarse ambos tipos de dolor, En cuanto a la frecuencia de presentación del dolor en los pacientes oncológicos, tenemos dos tipos de dolor; el basal, que es el que el paciente presenta de forma continuada y el dolor irruptivo.

Dolor irruptivo se define como una exacerbación del dolor de forma súbita y transitoria, que aparece sobre la base de un dolor de fondo persistente, que por otra parte es estable y está adecuadamente controlado. Dicho de otro modo es un dolor agudo dentro de la cronicidad del dolor, que debe cumplir las siguientes características:

• Intensidad EVA > de 7• Rapidez de instauración de 1 a 5 minutos (3 minutos)• Corta duración, usualmente inferior a 20-30 minutos.

2. DOLOR AGUDO

Inicialmente el Dolor Agudo se definió simplemente en términos de duración, pero en la actualidad se define como “una experiencia desagradable y compleja con factores cognitivos y sensoriales que suceden como respuesta a un trauma tisular”.A diferencia con el Dolor Crónico, en el Dolor Agudo existe una correlación importante entre la intensidad del dolor y la patología desencadenante y su evolución natural es disminuir progresivamente hasta desaparecer una vez se produce la curación de la lesión subyacente.Cuando hablamos del Dolor Agudo, nos referimos generalmente al dolor Nociceptivo, aunque un Dolor Agudo también puede ser Neuropático.

Las causas comunes de Dolor Agudo incluyen trauma, cirugía (dolor postoperatorio), procedimientos médicos, y enfermedades agudas.

El Dolor Agudo tiene una importante función biológica de protección para evitar la extensión de la lesión.Se suele acompañar de una gran cantidad de reflejos protectores como por ejemplo, el reflejo de retirada de una extremidad dañada, el espasmo muscular y las respuestas autonómicas. Sin embargo, las respuestas hormonales al estrés, motivadas por una lesión aguda también pueden tener efectos adversos tanto fisiológicos como emocionales.

Hay que remarcar que incluso breves periodos de estimulación dolorosos pueden producir cambios neuronales, que contribuirán en el desarrollo de estados de Dolor Crónico, por lo tanto, cada vez más se está prestando más atención en la prevención y el tratamiento agresivo de dolor agudo para reducir las complicaciones, incluyendo la progresión del dolor agudo a dolor crónico, un ejemplo muy demostrativo es el manejo de dolor postoperatorio.

- POR SU INTENSIDAD

Es una dimensión sobresaliente del dolor, pero con un alto grado de subjetividad. Para su determinación acudiremos al método de la escala análoga-visual que dentro de sus ventajas incluye: su simplicidad, uniformidad, sensibilidad y confiabilidad para medir la intensidad del dolor.

Las pruebas térmicas representadas por el frío y el calor constituyen valiosos exámenes en la evaluación del proceso inflamatorio pulpar, la cual nos brinda una confirmación más de la fase por la que transita la pulpa inflamada; los resultados que arrojan estos métodos de exploración pulpar son bastante confiable.

La prueba térmica del frío permite evaluar la información que nos brinda el paciente durante el interrogatorio. Por ejemplo si éste relató la aparición de dolor al ingerir algún alimento frío con manifestación de dolor de instalación inmediata y persistencia del mismo al retirar el estímulo, esta condición de aparición y duración del dolor al aplicar y retirar un estímulo frío podrá ser perfectamente verificada con la prueba del hielo consistente en la simple aplicación de una barrita de agua helada en la superficie de la estructura dentaria comprometida.

La prueba térmica por calor, realizada con la denominada barra de gutapercha, permite también evaluar la condición de inflamación pulpar, aunque no con la misma eficacia que lo hace la prueba del frío.

En caso de que estos métodos aplicados al paciente que nos consulta por dolor no provean el resultado esperado en cuanto a obtener una adecuada respuesta de la manifestación sensorial dolor al explorar el tejido pulpar inflamado, podemos acudir al choque térmico que consiste sencillamente en aplicar calor sobre un diente e inmediatamente después aplicar un estímulo frío. El cambio brusco de temperatura podrá activar a las terminaciones nerviosas nociceptivas a nivel pulpar y generarse el dolor.La prueba eléctrica con el vitalómetro es un método bastante conocido y de una excelente eficacia al explorar la sensibilidad dolorosa que muestra el tejido pulpar cuando se encuentra vital.La percusión constituye un método clínico de vital significación. El comprometimiento del tejido periodontal podrá ser diagnosticado a través de esta exploración. En general el dolor que aparece a la percusión vertical significa entre otras cosas, necrosis pulpar con extensión del proceso a la región periapical. El dolor resultante de la maniobra es de tipo, rápido o punzante, con localización en la estructura dentaria percutida ya que el periodonto involucrado está inervado por fibras vinculada a las características del dolor que apuntamos anteriormente.

1. Leve: Puede realizar actividades habituales.

2. Moderado: Interfiere con las actividades habituales. Precisa tratamiento con opioides menores.

3. Severo: Interfiere con el descanso. Precisa opioides mayores.

INFLAMACION:

CARACTERISTICAS GENERALES

Para que los organismos sobrevivan, resulta esencial la capacidad de librarse de los restos necróticos y de los invasores extraños como los microbios.

La respuesta del anfitrión orientada a conseguir estos objetivos se denomina inflamación. Se trata de una respuesta fundamentalmente protectora, diseñada para liberar al organismo de la causa inicial de la lesión inicial y las consecuencias de estas lesiones. Sin la inflación las

infecciones no serían controladas, las heridas nunca se cicatrizarían y los tejidos lesionados serian una fuente de lesión permanente.

La importancia de la inflamación radica en que en ocasiones se activa de forma inadecuada o se controla mal y es las causas de las lesiones tisulares en muchos procesos.

La inflamación es una reacción tisular compleja que consiste básicamente en respuestas de los leucocitos. Las principales defensas corporales frente a los invasores extraños son las proteínas plasmáticas, los leucocitos circulares, los fagocitos tisulares. La existencia de las proteínas y leucocitos en la sangre les permite alojarse en cualquier lugar que sea necesario, dado que los invasores como microbios o células necróticas se localizan específicamente en los tejidos.

La respuesta inflamatoria coordina las reacciones de los vasos, los leucocitos y las proteínas plasmáticas orientadas a conseguir el objetivo.

Las reacciones vasculares y celular de la inflamación se activan mediante factores solubles producidos por diversas células o generados a partir de las proteínas plasmáticas y se activan o producen en respuesta al estímulo inflamatorio. Los microbios, las células necróticas, la hipoxia pueden activar la elaboración de los mediadores de la inflación, provocando así una respuesta inflamatoria.

La inflamación puede ser aguda o crónica en función de la naturaleza del estímulo y la eficacia de la reacción para eliminar al estímulo o tejidos lesionados.

La inflamación aguda.- se inicia de forma rápida y dura poco, unas horas o pocos días, se caracteriza por la exudación de líquido y proteína plasmática y la emigración de leucocitos sobre todo neutrófilos. Cuando la inflamación aguda consigue eliminar con éxito a los responsables del daño, la reacción desaparece, pero cuando la reacción ha fracasado se puede evolucionar a la fase crónica.

La inflamación crónica.- puede aparecer después de la inflación aguda. Dura más y se asocia a la presencia de linfocitos y macrófagos, proliferación vascular, fibrosis y destrucción tisular. La inflamación termina cuando se elimina al agente responsable del daño. La reacción se vuelve con rapidez, porque los mediadores se degradan y dispersan y porque la vida de los leucocitos es corta.

La inflamación puede resultar lesiva en algunas situaciones. Los mecanismos diseñados para destruir a los invasores extraños y los tejidos necróticos tienen una capacidad intrínseca de lesionar los tejidos normales. Cuando la inflamación se dirige de forma inadecuada frente a los tejidos propios y no se controla de forma adecuada, se convierte en la causa de lesiones y enfermedades.

5. CONCLUSIONES

El proceso inflamatorio pulpar transita por diferentes estadios, ya que constituye un tejido que al sucumbir paulatinamente de no tratarse el proceso inflamatorio, representa un excelente modelo para el estudio del dolor y sus características acompañantes.

El conocimiento de las variables asociadas al estímulo nociceptivo permite establecer, con bastante certeza, un diagnóstico preciso de la fase en que se encuentra el proceso inflamatorio en el momento en que el paciente nos visita aquejado por dolor.

El examen clínico y las pruebas de vitalidad pulpar constituyen excelentes herramientas para el seguimiento y estudio del dolor en las diferentes fases de una pulpitis.

5. RECOMENDACIONES

7. BIBLIOGRAFÍA

- http://www.scartd.org/CursDolor/DolorAgutICronic.pdf

- https://es.scribd.com/doc/251621137/Caracteristicas-Anatomofuncional-Del-Tejido-Pulpar-Modificado?access_key=key-uQyMERQmwqx8toceDGRI

- https://www.google.com.ec/search?q=la+pulpa+tejido+laxo&biw=1366&bih=623&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0CAYQ_AUoAWoVChMIjuCkr-qSxgIV4T6MCh2v5wum#tbm=isch&q=la+pulpa+odontoblastos&toJSON=undefined&imgrc=HYTvHyJJue1oPM%253A%3B8GeIBJpsNdPW3M%3Bhttp%253A%252F%252Fwww.carlosboveda.com%252FOdontologosfolder%252Fnavarro%252FFig2.jpg

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- http://bvs.sld.cu/revistas/est/vol48_03_11/est10311.htm