fistule intestinale
TRANSCRIPT
FISTULELE INTESTINALE (FI)(prelegere)
USMF «Nicolae Testemiţanu»Catedra 2 chirurgie
PLANPLAN
1. Noţiune. Caracteristicele principale ale patologiei.
2. Etiopatogenia.
3. Clasificare.
4. Manifestări clinice.
5. Metode de investigaţii şi diagnosticul FI
6. Tratamentul local şi general al FI.
7. Tratamentul chirurgical al FI.
8. Fistulele intestinale curative.
9. Complicaţiile FI
10. Reabilitarea bolnavilor cu FI.
NOŢIUNENOŢIUNE
• Fistulele intestinale se
traduc ca o comunicare
patologică a lumenului
intestinal cu suprafaţa
cutanată sau cu organul
intern.
Etiopatogenia FI
• Tumori maligne distructive cu perforaţia intestinului;
• Procese inflamatorii acute şi cronice ale organelor cavităţii abdominale (plastron apendicular, tifos abdominal, tbc intestinal, CUN, boala Crohnm, diverticuloza colonică, actinomicoza;
• Schimbări distructive ale peretelui intestinal ( hernii strangulate, traumatismele vaselor mezenteriale;
• FI postoperatorii (operaţii laborioase, reintervenţii)
Factorii tehnici ce contribuie la apariţia FI postoperatorii
• Traumatizarea excesivă a ţesuturilor;• Devascularizarea excesivă a
extremităţilor intestinale anastomozate;• Suturarea prin lumen a peretelui
intestinal;• Tensiune la nivelul liniei de sutură;• Escare a peretelui intestinal cauzate de
drenuri rigide, montate pe lungă durată
Cauzele FI în ordinea frecvenţei
• Apendicita acută – 49,3%
• Colecistita acută – 14,8%
• Ocluzia intestinală – 12,3%• Traume abdominale – 8,7%• Hernii strangulate – 8,4%• Alte – 5%
Letalitatea în FI
• Generală: 16,5 – 57,5%• Postoperatorie: 10 – 21,4%
- FI neformate: 36 – 71,7%- FI formate: 4%
Aspecte fiziopatologice ale FI• Pierdere masivă de H2O şi electroliţi• Micşorarea volumului de sânge circulant• Scăderea presiunii sistolice• Micşorarea diurezei• Dereglări hidro-saline şi acido-bazice
severe• Pierderea rezervelor de glicogen,
autopcanibalism
Cauzele dereglărilor fiziopatologice în FI• Proces purulent inflamator în ţesuturile
adiacente FI, sindrom de intoxicare• Pierderea excesivă a conţinutului
intestinal• Denutriţie severă• Acţiunea fermentativă a conţinutului
intestinal asupra pielei şi ţesuturilor
Clasificarea FI (V. Opel)
• I. După etiologie1. Congenitale2. Dobândite
a. curativeb. posttraumaticec. altele
Clasificarea FI (V. Opel)
• II. După semnele morfologice1. după localizarea orificiului fistular
a. externeb. Internec. mixte
2. după aspectul traiectuliu fistulosa. labialeb. tubularec. de tranziţie
3. după numărul orificiiilora. unice (uni- şi biorificiale)b. Multiple (în vecinătate, la distanţă)
Clasificarea FI (V. Opel)
• III. După localizare1. Înalte
a. gastriceb. duodenalec. intestin subţire
2. Joasea. colonb. rect
Clasificarea FI (V. Opel)
• IV. După pasajul conţinutului intestinal
1. Complete2. Incomplete
Clasificarea FI (V. Opel)
• V. După caracterul eliminărilor1. Stercorale2. mucoase3. Purulent – stercorale4. Purulent – mucoase5. Altele
Clasificarea FI (V. Opel)
• VI. După prezenţa sau lipsa complicaţiilor
1. Necomplicate2. Complicate cu
a. complicaţii locale (supuraţie, hemoragie, maceraţie, dermatite)
b. Generale (caşexie, dereglări hidrosaline, sepsis)
Structura fistulelor intestinale externeFI neformate – apar în prezenţa procesului
purulent inflamator (abces, peritonită, flegmon)
Au două varietăţi:A. Prin cavitateB. Fistulă biantă – mucoasa intestinală se
vede în rană nu e fixată cu ţesuturile înconjurătoare şi poate fi introdusă în lumenul intestinal( eventraţie fixată, plagă granulantă)
FISTULE NEFORMATE
A. FI prin cavitateB. FI biantă
Structura fistulelor intestinale externe• FI formateA. FI labială – tunica mucoasă e concrescută cu
pielea.1. completă2. incompletă
B. FI tubulare – defectul intestinal se uneşte cu pielea printr-un canal de lungime şi formă variată, care are orificiu intern şi extern.
C. FI de tranziţie – orificiul fistular dintr-o parte e acoperit cu tunica mucoasă concrescută cu pielea, în alta e reprezentat de ţesutul granular
FI formate
A. FI labialăB. FI tubulareC. FI de tranziţie
Structura fistulelor intestinale externe• FI interne – reprezintă o comunicare
dintre lumenul intestinal cu alt organ cavitar
A. FI gastrojejunocolică,B. FI bilio-duodenalăC. FI entero-enteralăD. FI entero-colicăE. FI intestino-vezicularăF. FI intestino-vaginală
FI interne
A. FI gastrojejunocolică,B. FI entero-colicăC. FI intestino-veziculară
A
Manifestările clinice
• Sunt dependente de:- caracterul procesului patologic de bază- cantitatea şi componenţa secretului intestinal pierdut- prezenţa complicaţiilor evolutive
Manifestările clinice• Locale (proces inflamator) predomină în
faza iniţială a FI neformate- Dureri în plagă,- Febră,- Frisoane,- Sindrom de intoxicaţie
• Generale (dehidratare, caşexie)- Tegumente uscate,- Extremităţi reci,- Pierdere ponderală,- Sete,- Hipotonie,- Tahicardie,- Iritabilitate,- Slăbiciune generală.
Diagnosticul pozitiv
• Are scopul de a aprecia:- tipul şi localizarea FI- caracterul şi lungimea FI- permeabilitatea ansei eferente- raportul FI cu organele vecine
Diagnosticul pozitiv• Determinarea sediului FI
1. după caracterul eliminărilor- FI înaltă: spumoase, bilioase, cu macerarea pielei;- FI ale ileonului: fecaloide – lichide;- Fi colonice: fecaloide, formate
2. după localizarea FI pe peretele abdominal:- FI a jejunului – mezogastru- FI a ileonului – hipogastru- FI a colonului – pereţii laterali abdominali
colon transvers - epigastru
Sediul FI curative
Diagnosticul pozitiv
• Aprecierea nivelului FI:- proba cu coloranţi (albastru de metilen sau verde de briliant) per oral sau per rectum- radiologic: fistulografia, pasaj cu BaSO4 pe TGI, irigoscopie- endoscopic: FEGDS, RRS, Colonoscopie- laborator: bilirubina, amilaza, ureea în eliminările din FI
Tratamentul local şi generalI. LOCAL
1. Cura plăgii purulente: pansamente cu NaCl 10%, antiseptice, unguente (Levomecol)
2. Protejarea ţesuturilor adiacente FI cu unguente, paste, pudre (Zinc, Lassar)
3. Neutralizarea şi inhibiţia fermenţilor cu albuş de ou, inhibiţia plăgii cu acid lactic, soluţii de bicarbonat de Na.
4. Suprimarea excreţiei fermenţilor: Octreotid 100 mg x 3 ori pe zi – 7 zile, conduce la închiderea FI, atropini 0,1% - 1ml x 3 ori pe zi 7 zile.
4. Obturaţia mecanică, permanentă sau temporară, internă sau externă a FI cu obturatoare, pansamente compresive, infuzii – aspiraţii.
Tratamentul local şi general
I. LOCALA. Obturarea FI cu obturator
B. Sistem de infuzie - aspiraţie
Tratamentul local şi general
II. GENERAL1. Antibioterapie, TI de detoxifiere, diureză
forţată.2. Nutriţie artificială: parenterală, enterală prin
sondă şi mixtă cu aportul proteico-caloric A:C=1:200 kkal (dietă cu nutrienţi fără reziduuri, diete sintetice de tip Empit, Impitan, limitarea alimentelor lichide
3. Stimularea protectivă şi reparativă a organismului (imunomodulatori, vitaminoterapie)
Tratamentul chirurgical
• Indicaţii:- FI labiale formate- FI înalte cu pirderi masive- FI tubulare- FI neformate – stadiu precoce- FI multiple şi complicate
Gesturile chirurgicale
• Paliative sau radicale:- deconectare completă sau incompletă a FI- anastomoze de derivaţie internă- lichidarea FI (rezecţie sectorală, hemicolectomie, enterotomie segmentară)
Gesturile chirurgicale
Complicaţii postoperatorii
• Hemoragii intraabdominale• Dehiscenţa anastomotică• Peritonită• Supuraţii parietale
FI curative
• FI curative sunt fistule instalate de chirurg şi reprezintă o comunicare anormală dintre lumenul intestinului şi peretele anterior abdominal (anus praeternaturalis), transanal, transperineal.
• Pot fi:- definitive sau temporare- decompresive- pentru nutriţie
FI curative
• După nivel- Duodenostomie- Ileostomie (Maydl, microjejunostomie Delaney)- Colostomie (ceco-, ascendo-, transverso-, descendo-, sigmostomie)
FI curative
A. Ileostomie B. microjejunostomie
Delaney
FI curative
• După numărul orificiilor- Unice (uni-, biorificiale)- Multiple: în vecinătate şi la distanţă
FI curativeA. În “ţeavă de puşcă”B. BiluminarăC. Terminală
Complicaţiile FI
• Imediate: hemoragii, hematom• Precoce
- ocluzie stomală precoce,- retracţia stomei- necroza stomială- prolapsul stomal
• Tardive- perforaţia intraperitoneală- stenoza orificiului cutanat- eventraţie şi evisceraţie parastomială
Retracţia stomei
Prolapsul stomal
Eventraţie, evisceraţie parastomală
Necroză stomială
Complicaţiile FI
• Organice sau funcţionale: stenoza FI, boala aderenţială, ocluzia intestinală dinamică
• Supurative: flegmon retroperitoneal sau a bazinului mic, a peretelui anterior abdominal, peritonită, abcese.
• Cutanate. Iritaţii, ulceraţii, maceraţii epidermice, celulita infiltrativă masivă, piodermita.
Expertiza medicală şi reabilitarea pacienţilor
• EM asigură pacienţilor cu FI grupa I – II de invaliditate pe tot parcursul prezenţei fistulei.
• Reabilitarea psihosocială este absolut necesară (sindrom asteno-depresiv): chirurg – psiholog – societăţi ai colostomiaţilor.