MANAGEMENT OF PEDIATRIC ACUTE RESPIRATORY FAILURE

TATALAKSANA GANGGUAN KESEIMBANGAN CAIRAN TUBUH DAN ELEKTROLIT PADA ANAK Dadang Hudaya SomasetiaSubbagian Pediatri Gawat Darurat Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Rumah Sakit Dr Hasan Sadikin, Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran, BandungPENDAHULUANHomeostasis air sangat penting dalam mempertahankan stabilitas osmolalitas serumKandungan air tubuh bervariasiJanin 90%Bayi prematur80%Bayi cukup bulan70-75%Anak kecil65-70%Adolesens60%

Elektrolit dominan di CES: Na 140 mEq/L dan Cl; Di CIS yang dominan adalah K, 30 x dari CES. Beda distribusi kation Na&K karena pompa Na+,K+-ATP-ase, Ruang intrasel muatan listriknya relatif lebih negatif

Fluid Movement between Body Fluid Compartments:- Water is freely permeable and in osmotic equilibrium across capillary walls and plasma membranes of cells- Two forces influence the movement of body water across capillary wall(endothelium): Hydrostatic pressure Osmotic or Oncotic pressure

The Starling Equation describes water movement:Electrical NeutralityHukum netralitas listrikKATION - ANIONSo4- -H+Ca++Mg++K+Na+PO4- -Cl -OH - Albumin -CO2Others Lactate -

Body Fluid CompositionWe are Approximately two-thirds Water

Body Fluid Composition INFANT CHILD ADULTTotal Body Water 75 % 70 % 55-60 % ECF 40 % 30 % 20 % ICF 35 % 40 % 40 %

Fat 16 % 23 % 30 %5Water makes up around two thirds of our total body mass. To be exact, men are 60% water, whilst women are slightly less at 55%. A 70 kg. man will therefore contain about 42 litres, and a 70 kg. woman nearer 38 litres. The reason for this difference between the sexes is that women contain an extra 5% adipose tissue; the difference is only occasionally of clinical significance.BODY FLUID COMPOSITIONTotal Body Water (TBW) = Intracellular Fluid ( ICF ) + Extracellular Fluid ( ECF )Compartments a) interstitial fluid ( ISF ) : no protein b) plasma volume ( PV ) : with protein

* ISF and PV basically same electrolyte content

Intracellular 67%Extracellular 33%Air tubuh total 60-80% dari berat badan

Kompartemen cairan intraselular (CIS): 2/3 air tubuh total, 40% dari berat badanKompartemen cairan ekstraselular (CES): 1/3 air tubuh total, 20% dari berat badan

Kompartemen CES dibagi lagi menjadi: Cairan interstitial 3/4 dari cairan ekstraselular, 15% dari berat badan Cairan plasma 1/4 dari cairan ekstraselular, 5% dari berat badan Kompartemen Cairan TubuhMaintenance Fluids(Cairan Rumatan) Replaces water & electrolytes lost under ordinary conditions

Evaporative / insensible water loss (ISWL) skin & lung (1/3)

Urinary and stool losses (2/3)

Growth

Maintenance FluidsHourly Maintenance Fluid RequirementReferred to the famous Holliday and Segar 1) 4 - 2 -1 rule (remember the 5-2-1 Dollar) WEIGHT FLUID 0 - 10 kg 4 ml/kg/hr 10 - 20 kg 2 ml/kg/hr > 20 kg 1 ml/kg/hr* reliable up to body weight of 80 kgDaily Maintenance Fluid RequirementThe Famous Holliday and Segar 2) 100-50-20 rule (remember the Dollar) WEIGHT FLUID/day 0 - 10 kg 100 ml / kg /day 10 - 20 kg 1000 + 50 ml/kg/day > 20 kg 1500 + 20 ml/kg/day * based on caloric requirement of hospitalized patientsChoice of Maintenance Fluids Remains controversial Hypotonic solution D5 1/2 NS + 20 mEq KCl D5 1/4 NS : may be a better choice in neonates due to their limited ability to handle Na + loads Balanced salt solution: Better!KaEn 3A, KaEn 3B,Tridex 27A, Tridex 27B, etc.Neonatal Daily Electrolyte Requirements Na 2-4 mEq /kg/day day 2-3K 1-2 mEq /kg/day day 3-4 Cl 2-4 mEq /kg/dayCa 20-100 mg/kg/day day 1* 1 mEq = 1 mmolBerdasarkan perhitungan kebutuhan energi rata-rata pasien menurut metode Holliday-Segar per hari, maka:Berat badan 10 kg pertama = 100ml/kg/hari H2OBerat badan 10 kg kedua = 50 ml/kg/hari H2O Berat badan diatas 20 kg = 20 ml/kg/hari H2O

Dengan demikian, untuk anak berat badan 25kg, kebutuhan cairan rumatan berdasarkan skema ini adalah:

1000ml/hari untuk 10kg pertama (10kg X 100ml/kg/hari)500ml/hari untuk 10kg kedua (10kg X 50ml/kg/hari)+ 100ml/hari untuk 5kg diatas 20kg (5kg X 20ml/kg/hari)

TOTAL: 1600ml/hari untuk anak berat badan 25kgPenghitungan kebutuhan cairan iv per jam dengan metode 4-2-1 (supaya mudah diingat, pakai rumus ajaib pecahan dolar 5-2-1)

Berat badan 10 kg pertama = 5 ml/kg/jam H2OBerat badan 10 kg kedua = 2 ml/kg/jam H2OBerat badan diatas 20 kg = 1 ml/kg/jam H2O

Maka, untuk anak berat badan 25 kg seperti contoh diatas, kebutuhan cairan iv berdasarkan metode 5-2-1 adalah:

50ml/jam untuk 10kg pertama (10kg X 5 ml/kg/jam) 20ml/jam untuk 10kg kedua (10kg X 2 ml/kg/jam)+ 5ml/jam untuk 5kg diatas 20kg (5kg X 1 ml/kg/jam)

TOTAL: 75ml/jam untuk anak berat badan 25kg, atau 1800ml/hari (75ml/jam X 24 jam/hari), mendekati 1600ml/hari dari hasil perhitungan seperti diuraikan diatas.4,6,7Mempertahankan kehilangan cairan insensible water loss(hampir sepenuhnya dari kehilangan melalui penguapan kulit dan pernapasan; ekivalen dengan 40 mL H2O per 100 kcal) dan dari luaran urin (sampai 75 mL H2O per 100 kcal).

Dengan pembentukan 15 mL H2O untuk setiap 100 kcal energi yang diproduksi, balans air neto dapat dipertahankan.3K eadaan KlinisKebutuhan Air Rata-rata (mL H2O/100 kcal/hari)Normal Anuria Demam (400C)Kelembaban tinggi Hiperventilasi (tanpa kelembaban)Diabetes insipidus SIADH (syndrome of inappropriate anti diuretic hormone secretion) 100 40 (ganti kehilangan air yang tidak disadari dengan elektrolit minimum)11580-100 120-200Sampai 40040-60Tabel 3. Berbagai Keadaan Klinis yang Mempengaruhi Kebutuhan Air Rata-rata per Hari

Sumber: Pohl CA, dan Gomella LG (2006)3Terapi Pengganti Cairan (Replacement Therapy)

Tujuan paling penting dari terapi pengganti cairan adalah memulihkan volume sirkulasi efektif yang adekuat.

Memperkirakan defisit cairan (1) Periksa berat badan (2) Riwayat penyakit(3) Pemeriksaan fisik(4) Pemeriksaan laboratoriumBerat badan merupakan informasi mendasar dalam terapi penggantian cairan. Perubahan berat badan yang cepat berhubungan erat dengan perubahan air tubuh total. Anda memerlukan data berat badan anak untuk merencanakan tatalaksana penggantian cairan tubuh. Tanyakan tentang kehilangan cairan (diare, muntah, berapa banyak, berapa sering), upaya penggantian cairan yang telah dilakukan (cairan apa, berapa banyak, berhasil atau tidak diberikan), dan luaran urin. Status mental, nadi, tekanan darah, berat badan, mukosa basah atau kering, turgor dan warna kulit. Kimia darah, hematokrit, dan pemeriksaan urin dapat menuntun arah terapi dan adanya penyulit. Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik memberikan gambaran yang lebih baik tentang defisit volume.

17Terapi cairan intravenaMemulihkan volume sirkulasi efektif = tujuan utamanya.

Prinsip penatalaksanaan terapi cairan terdiri dari: 4,5,6,7 Terapi rumatan (maintenance) Penggantian defisit (defisit) Penggantian kehilangan cairan yang sedang berlangsung (ongoing losses)

Indikasi absolut untuk terapi cairan intravena sangat terbatas, terutama pada keadaan syok, kadang-kadang pada keadaan kehilangan cairan yang berlangsung cepat atau pada anak yang tidak dapat melakukan rehidrasi oral. 18Kebutuhan cairan rumatan berdasarkan umur: Umur Kebutuhan cairan (mL/kgBB/24 jam)Neonatus umur 1 hari 60 2 90 3 120 Anak umur 4-1 tahun 150 1-5 tahun 100 5-10 tahun 75 > 10 tahun 50Terapi defisit cairan = mengganti air dan elektrolit yang hilang. Defisit:Evaluasi awal: tentukan derajat dan tipe dehidrasi secara klinis. Persentase air total tubuh bayi lebih banyak daripada anak, sehingga defisitnya lebih sedikit.

Tipe dehidrasi: hiponatremia Na < 130 mEq, Isonatremia Na 130-150 mEq (70% kasus dehidrasi), Hipernatremia Na > 150 mEq.

Pemeriksaan labotarium: Urine specific gravity 1.030, BUN 20 mg/dL, Creatinin 1 mg/dL, rasio BUN: cretinin 20 : 1.Defisit: Kehilangan cairan fisiologis dan patologis lebih banyak daripada asupan cairan per oral atau intravena, paling sering karena muntah dan atau mencret; juga karena perdarahan, trauma, hilang melalui ginjal dan kelaparan. 20Perkiraan defisit cairan (dehidrasi pada bayi dan anak): Dehidrasi Ringan Sedang BeratBayi 5% 10% 15%Anak 3% 6% 10%Mukosa normal kering sangat keringAir mata + +/- (-)Mata normal sedikit cekung sangat cekungTurgor Kulit normal kurang burukSuhu Kulit normal sedikit dingin dingin, lembabCapillary refill < 2 2- 3 > 3Denyut jantung normal takikardia ringan takikardia beratFontanel datar sedikit cekung cekungUrine normal berkurang oliguria berat,anuria

Ongoing losses: Penggantian dilakukan bila kehilangan signifikans misalnyamuntah hebat, ileostomi, dan luka bakar yang luas,

Terapi diare akut dehidrasi berat (WHO) dengan RL/NS:8

Umur (thn) Pemberian I (30 ml/kgBB) Pemberian II (70 ml/kgBB)

Bayi < 1 Thn 1 jam 5 jamAnak > 1Thn jam 2 jam Diare akut dehidrasi berat kehilangan cairan tubuh > 10%Syok awal kehilangan volume intravaskular 15-25%Terapi syok hipovolemik/septik dengan RL/NS 20 cc/kgBB/10-30 menit, diulang sampai 3x (total 80cc/kgBB)Contoh kalkulasi kebutuhan cairan iv: anak berat badan 18 kg (sebelumnya 20 kg), dehidrasi 10% (Na serum 132 mEq), masih diare (40 mL/jam).

Defisit 20 kg x 10% (atau 100 mL/kg) = 2000 mL. Maintenance (10 kg x 4 mL/kg/jam) + (10 kg x 2 mL/kg/jam) = 60 mL/jam. Ongoing losses = 40 mL/jamContoh Terapi Cairan:

Waktu Cairan yang diberikan 0-30 menit 20 mL/kgBB RL atau NS (bila syok)

30 mnt - 8 jam Defisit 1000 mL/8 jam = 125 mL/jam + Cairan rumatan 60mL/jam + Ongoing loss diare 40 mL/jam atau (125 + 60 + 40 mL) = 225 mL/jam (D5 0,45NS + 20 mEq /L Kalium)

9-24 jam Defisit 1000 mL/16 jam = 62,5 mL/jam + Cairan Rumatan 60mL/jam + Ongoing loss diare (40 mL/jam) atau (62,5 + 60 + 40 mL) = 162,5 mL/jam (D5 0,45NS + 20 mEq/L Kalium)Crystalloid Intravenous Solutions

- Solutions of inorganic ions & small organic molecules dissolved in waterMain solute glucose or sodium chloride (saline)

- Often categorized by tonicity (osmolarity of sol. relative to that of plasma)hypotonic (D5W, 0.25%NS, 0.45%NS)isotonic (0.9%NS, LR, AR)hypertonic (Glucose 25% or 50%, 1.8-7.5% saline)

- Most commonly used are 0.9%NS and LRinexpensive & readily available

Figure 1. Model for volumes of distribution of isotonic colloid, saline, and glucose solutions.REVIEW ARTICLE GROCOTT ET AL. ANESTH ANALGPERIOPERATIVE FLUID MANAGEMENT 2005;100:1093106SodiumPrincipal extracellular cation Distribution regulated by Na-K-ATPase : exchange Na for K in 3:2 ratioPlasma/Interstitium = 5/1 Initial distribution eqilibrium period = 15-20min

Hyponatremia:nearly always water excess eg. SIADHCorrection: Narequired = (0.25 x body wt) x (125-Nacurrent)

Hypernatremia:H20 deficiency, excess NaClRx: Drink water/ IV Dextrose

CAUTION: Rapid correction can cause central pontine myelinosis (quadriparesis)PotassiumPrimarily intracellularDaily requirement: 1.0 - 2.0 mmoL.kg-1.d-1Increased need during cell growth post starvation

Hypokalemia:Absolute or redistribution (alkalosis)Rx: Max 0.5 - 1.0 mmoL.kg-1.hr-1

HyperkalemiaRx: Ca++, B2 agonists, insulin/dextrose, HCO3Kayexalate, dialysis5% Dextrose5% of infused volume remains IV after 1 hourFree water, hypo-osmolar, isotonic, pH=4.5Only for correction of hypernatremia, ORwith insulin for diabetics/hyperkalemia

4% Dextrose 0.18% SalineProvides daily requirement of Sodium + some fuelCommonly used for maintenance post-opDoes not provide daily calorie requirement, hence short term only.Never used as volume expander.Pemberian Cairan dan Elektrolit pada Keadaan Klinis KhususVentilasi Mekanikinsensible water loss tidak banyakKebutuhan rumatan dikurangi 15%Perubahan tekanan intratorakal SIADH ringan retensi cairanTrauma KepalaPemberian cairan dibatasi mencegah edema serebri atau sebagai penatalaksanaan SIADH2/3 dari cairan rumatan untuk mempertahankan volume intravaskular, tekanan pengisian jantung dan curah jantungDemamKebutuhan cairan meningkat hingga 10% untuk setiap derajat kenaikan suhu diatas 38CLuka BakarFormula Parkland menghitung jumlah kebutuhan cairan pada penderita luka bakarLuka bakar derajat II dan III:Cairan 4 mL/% luas permukaan tubuh ditambah kebutuhan rumatanSetengah dari jumlah total cairan dalam 8 jam pertama dan sisanya dalam 16 jam kemudianAmati tekanan darah dan sirkulasi, sesuaikan pemberian cairan iv sampai urin keluar (antara 1 - 2cc/kg/jam).Anuria atau OliguriaBatasi jumlah cairan sebatas insensible water loss (sepertiga dari rumatan) ditambah jumlah urin yang keluar, jika ada.Signs of hypo / hypervolaemia:Signs of Volume depletion Volume overloadPostural hypotension HypertensionTachycardia TachycardiaAbsence of JVP @ 45o Raised JVP / gallop rhythmDecreased skin turgor OedemaDry mucosae Pleural effusionsSupine hypotension Pulmonary oedemaOliguria AscitesOrgan failure Organ failure32The signs of volume depletion or overload can be subtle. Note that some appear in both columns - especially tachycardia. Postural hypotension, where blood pressure falls on standing or sitting up is a reliable early sign of hypovolaemia, which is often not checked. THANK YOUFOR YOUR KIND ATTENTION