1

แนวปฏบตการรกษาโรคอจจาระรวงเฉยบพลน

บทน า

โรคอจจาระรวงและโรคตดเชอเฉยบพลนระบบหายใจในเดก นบเปนโรคทเปนปญหา สาธารณสขทส าคญของประเทศไทย โดยเฉพาะในเดกอายต ากวา 5 ป เนองจากเปนสาเหตของการปวยและการตายในอนดบแรกของกลมโรคตดเชอทเฝาระวงทงหมด จากการส ารวจพฤตกรรมการปองกนและการรกษาโรคอจจาระรวง ของกองโรคตดตอทวไป กระทรวงสาธารณสข(1) ในกลมเดกอายต ากวา 5 ปในชมชนเมอป พ.ศ.2538 พบวาอตราปวยดวยโรคอจจาระรวง 1.33 ครง/ป และในเดกอายต ากวา 2 ป มอตราปวย 2.23 ครง/คน/ป ในแผนพฒนาสาธารณสขฉบบท 8 นน งานโรคตดตอทางอาหารและน าไดตงเปาหมายใหสอดคลองกบ End Decade Goal พ.ศ.2543 (ค.ศ.2000) ทจะลดอตราปวยในเดกอายต ากวา 5 ป ลง 25% และลดอตราตายลง 50% (เมอเทยบกบป พ.ศ. 2533 หรอ ค.ศ.1990 ) นนคอ ลดอตราปวยของเดกจากโรคอจจาระรวงของเดกเหลอไมเกน 1ครง/คน/ป และลดอตราปวยตายเหลอไมเกนรอยละ 0.03 และมงสนบสนนใหมการปรบเปลยนพฤตกรรมในการปองกนและรกษาโรค ซงการประเมนผลการด าเนนงานดงกลาวตองอาศยวธการส ารวจในชมชน (Household survey) พบวาเมอสนสดป พ.ศ 2542 อตราปวยลดลงตามเปาหมาย คอ 1 คน/ครง/ป (2) การใหการรกษาผปวยโรคอจจาระรวงอยางเหมาะสมจะลดอตราการปวยหนกและอตราปวยตายลงไดตามเปาหมาย โรคอจจาระรวง ( Diarrhea )

หมายถง ภาวะทมการถายอจจาระเหลว จ านวน 3 ครง ตอวนหรอมากกวา หรอถาย มมกหรอปนเลอดอยางนอย 1 ครง หรอถายเปนน าจ านวนมากกวา 1 ครงขนไปใน 1 วน(3) สาเหตของโรคอจจาระรวง โรคอจจาระรวงทเกดจากการตดเชอนนสาเหตมาจากแบคทเรย ไวรส โปรโตซว และปรสต หนอนพยาธ

ลกษณะทางคลนกและพยาธก าเนด ภายหลงทเชอรอดจากการถกท าลายของสารภมคมกนในน าลาย กรดทกระเพาะ และดางทด โอดนมแลว เชอจะแบงตวและกอพยาธสภาพ ท าใหเกดอาการซงจ าแนกเปน 2 ชนด คอ

1. Watery diarrhea หรอ non-invasive diarrhea ซงมสาเหตจากสารพษของแบคทเรยและไวรส 1.1 สารพษ (toxin) ของแบคทเรยท าให cyclic

AMP เพมขน เกดภาวะการหลง ( hypersecretion ) ของเกลอและน าเขาสโพรงล าไส เชอทเปนสาเหต ไดแก Vibrio cholera 01, 0139, Enterotoxigenic E.coli (ETEC), Enteropathogenic E. coli (EPEC), Staphylococcus, Clostridium perfringens, Vibrio parahemolyticus, Bacillus ceres อจจาระทเกดจาก hypersecretion จากผนงล าไสมภาวะเปนดาง pH>6, reducing substance <1 +, ความเขมขนของ Na+ >70 มลลโมล/ลตร

1.2 เชอไวรส เชน Rotavirus, Norwalk virus, เชอไวรสท าอนตรายตอเซลลเยอบ

สวน tip ของ villi ลอกตวหลดออก เซลลทสวน crypt ซงเปนเซลลออนยงพฒนาไมสมบรณเคลอนเขามาคลม ผลคอขาดน ายอยแลคเทส ยอยน าตาลแลคโทสไมได จงเกด osmotic diarrhea และไวรสยงท าใหเกดภาวะการหลงเกนดวย (osmotic + secretory diarrhea) อจจาระจงมลกษณะเปนน า pH<6 มreducing substance >1+

เมอมของเหลวอยในโพรงล าไสมาก ผนงล าไสถกยดออกจงกระตน neuromuscular reflex เพมขน ผลคอ ล าไสบบตวแรง น ายอยอาหารรวมกบของเหลวทหลงเขามาในโพรงล าไส ผานล าไสสวนบนลงไปยงสวนลางอยางรวดเรว ขณะทเซลลเยอบล าไสสวนยอดของ villi ถกยบย งการดดซมดวย ผปวยจงเสยเกลอและน าไปทางอจจาระจ านวนมาก และเกดอาการขาดน าไดรวดเรวและอาจรนแรง

2

2. Mucus bloody หรอ invasive diarrhea ในกลมน

เกดจากแบคทเรย ซงเมอปลอยสารพษใน ชวงทผานล าไสเลก สารพษนจะยบย งการดดซมของเกลอและน า แตเมอผานมาถงล าไสเลกสวนปลายและล าไสใหญจะท าใหเกดการอกเสบเปนแผล พรอมกบมเมดเลอดขาวเคลอนยายเขามาอยในชน lamina propria, cytotoxin ของเชอท าอนตรายตอเซลลเยอบ เซลลตายแลวลอกหลดเกดแผลเปน หยอม ๆ ดงนนอจจาระจงเปนไดหลายลกษณะตงแตเปนน าเหลว มมก ปนเลอด และรนแรงถงอจจาระเลอดปนหนอง เชอโรคทเปนสาเหตไดแก Shigella spp, Salmonella spp., Enteroinvasive E.coli (EIEC), Compylobacter jejuni, Yersenia enterolitica, Entamoeba histolytica

ผปวยกลมนอาจเกดโรคแทรกซอน hemolytic uremic syndrome ตามมาไดถาตดเชอ

Shigella dysenteriae 1 และ EHEC เชนสายพนธ 0157:H7 เปนตน อนตรายจากโรคอจจาระรวง(4) เมอปวยดวยโรคอจจาระรวง ผลกระทบของโรคอจจาระรวงทส าคญ คอ การเกดภาวะขาดน าและเกลอแรในชวงแรก และภาวะขาดสารอาหารในชวงหลง ซงสงผลใหผปวยโดยเฉพาะในผปวยเดกเกดโรคตดเชอแทรกซอนเปนอนตรายถงแกชวตได

การเสยเกลอเกดขนสวนใหญทางอจจาระ ซงความเขมขน แตกตางกนตามชนดของเชอทเปนสาเหต ดงแสดงในตารางท 1

ตารางท 1. แสดงคาอเลคโทรลยทและปรมาณอจจาระของผปวยอจจาระรวงทเกดจากเชอตาง ๆ กน(4-6)

การรกษาผปวยโรคอจจาระรวงเฉยบพลน

การรกษามประเดนใหญอย 3 ประการ คอ 1. การปองกนและรกษาภาวะขาดน า 2. ปองกนภาวะทพโภชนาการ โดยการให

อาหารระหวางมอาการอจจาระรวง และหลง จากหายแลว

3. การใหยาปฏชวนะและยาตานอจจาระรวง

1. การปองกนและรกษาภาวะขาดน า การทดแทนน าและอเลคโทรลยทเปนสงจ าเปนอยางยงในผปวยโรคอจจาระรวง ไดมการรกษาโดยใหสารน าทางปากและตอมามการศกษายนยนวาการดดซมของโซเดยมเกดขนถามน าตาลอยดวย โดยโซเดยมจบคกบกลโคสดดซมเขาเยอบล าไสดวยกน น ากจะถกดงเขาไปดวย(7)

ดงนนการใหสารน ารกษาทางปากเหมาะส าหรบการปองกนภาวะขาดน า เมอเกดภาวะขาดน าแลวในระดบนอยถงปานกลางกสามารถรกษาใหหายได แตตองใหครงละนอยโดยใชชอนตกปอนจะดกวาใสขวดใหดด เพราะเดกก าลงกระหายน าจะดดอยางรวดเรว จนไดรบสารน าปรมาณมากในครงเดยว จะท าใหเกดอาการอาเจยน หรอดดซมไมทน ท าใหถายมากขน และแพทยตองอธบายใหพอแมตระหนกวาการใหสารน าทางปากนนจะ

เชอทเปนสาเหต อเลคโทรลยทในอจจาระ ( มลลโมลตอลตร )

ปรมาณอจจาระ (คาโดยประมาณ มล./กก.วน)

Na+ K+ Cl- HCO-3

อหวาตกโรค ชนด Vibrio cholera 01 E.coli Rotavirus

เชออน ๆ

88 53 37 56

30 37 38 25

86 24 22 55

32 18 6 18

120-480 30-90 30-90 30-60

3

ปองกนหรอแกไขภาวะขาดน า แตเดกจะยงไมหยดถาย ตองเฝาระวง ถามอาการอาเจยนหรอถายอจจาระเปนน า 10มล./กก./ชวโมง หรอมากกวาอาจตองใหสารน าทางหลอดเลอด 1.1 วธการรกษาผปวยโรคอจจาระรวงเฉยบพลนดวยสารน าทางปาก (Oral rehydration therapy-ORT)(3,4)

หลกการใช ORT เพอทดแทนน าและอเลคโทรลยททสญเสยไปกบอจจาระ ซงแยกออก ไดเปน 2 ประเภท คอ

ก. การปองกนภาวะการขาดน า (Prevention of dehydration) เมอมการถายอจจาระเหลวมากกวา

3 ครงตอวน หรอถายเปนน ามปรมาณมาก ๆ แมเพยงครงเดยว จะหมายถงการสญเสยน าและอเลค-โทรลยทไปกบอจจาระ ดงนนเพอปองกนการขาดน าจงควรเรมใหการรกษาโดยเรว ดวยการใหสารน าตาลเกลอแรทดแทนน าและอเลคโทรลยททถายออกไปจากรางกาย เพราะถาหากปลอยใหถายหลายครงแลวจงรกษาหรอรอใหอาการขาดน าปรากฎจะเสยงตอการเกดภาวะขาดน า ซงหากขาดน าขนรนแรงอาจชอกและตายได ดงนน การใหสารน าทางปาก เรยกวา ORT หรอ Oral Rehydration Therapy ซงเปนของเหลวทเตรยมขนไดเองทบาน หรอสารละลายน าตาลเกลอแร ORS สารน าหรออาหารเหลวควรมน าตาลกลโคสไมเกนรอยละ 2 (2 กรม%) ถาเปนน าตาลซโครสรอยละ 4 ( 4 กรม % ) และถาเปนแปงรอยละ 3-5 ( 3-5 กรม %) และมเกลอรอยละ 0.3 ( 0.3 กรม % หรอ Na 45-90 มลลโมล/ลตร) สตรทองคการอนามยโลกแนะน าประกอบดวย Na+ 60-90 มลลโมล/ ลตร K+ 15-25 มลลโมล/ ลตร Cl 50-80 มลลโมล/ ลตร HCO-

3 8-12 มลลโมล/ ลตร เดรกซโตรส 2 % โอ อาร เอส ขององคการเภสชกรรมประกอบดวย Na+ 90 มลลโมล/ ลตร, K+ 20 มลลโมล/ ลตร, Cl- 80 มลลโมล/ ลตร, HCO-

3 30 มลลโมล/ลตร, กลโคส 111 มลลโมล/ลตร (กลโคส 2 กรม %)

เมอเรมมอาการอจจาระรวงระยะแรก ถอเปนการรกษาเบองตนตามหลกการพงพาตนเอง (Self-care) การใหสารน าตาลเกลอแรหรอของเหลวหรออาหารเหลวทเรยกวา ORT น ควรใหกนครงละ นอย ๆ และบอย เพอใหยอยและดดซม

ไดทน และตองไมลมทจะใหในปรมาณทเพมขนจากปกตทเคยไดรบ พรอมกบอาหารเหลวทเคยไดรบอย เชน ใหนมแมปกต แตถาเปนนมผสม ใหผสมตามปกต แตลดปรมาณนมทใหลงครงหนงตอมอ สลบกบของเหลว ORT หรอ สารละลาย ORS อกครงหนง และถาถายเปนน าครงละมาก ๆ ใหดม ORT10มล./กก.ทดแทนตอครง(26) ทถายหรอให ORT 30-90มล./กก./วน เพอแทนอจจาระทงวน แตถาถายกระปรบกระปอยหรอครงละนอยๆ ไมตองก าหนดจ านวนแตใหดม ORT เพมขนตามตองการ

ข. การรกษาภาวะขาดน า ( Treatment of dehydration )

เมอผปวยมอาการอจจาระรวง จะมการเสยเกลอและน าไปทางอจจาระ อาเจยน และ

ทางเหงอ ในชวงแรกทมการถายอจจาระเปนน า อาการของการขาดน าจะปรากฏไมชด อาจสงเกตไดจากอาการกระหายน าแตเพยงอยางเดยว และเมอขาดน ามากขน อาการจงจะปรากฏใหเหน ตามความรนแรงของภาวะขาดน าดงแสดงในตารางท 2.(4, 9, 10)

การรกษาภาวะขาดน าดวยสารน าทางปาก ในเดกทมภาวะขาดน านอยถงปานกลาง โดยจะเนนการแกไขภาวะขาดน า (deficit) ใน 4-6 ชวโมงแรก ดวยสารละลายน าตาลเกลอแร หรอโออารเอส (ORS) ปรมาณของสารน าส าหรบแกไขภาวะน าในชวง 4 ชวโมงแรกตอดวย maintenance ใหคดปรมาณดงน คอ ขาดน านอย ใหสารน าทางปาก 50 มล./กก. ใน 4 ชม. แรก และให maintenance 100 มล./กก. จนครบ 24 ชวโมง ขาดน าปานกลาง ใหสารน าทางปาก 100 มล./กก. ใน 4 ชม. แรก และให maintenance 100 มล./กก. จนครบ 24 ชวโมง ) ขาดน ามาก ใหสารน าทางปากใหเรวและมากทสดพรอมทงสงตอโรงพยาบาลเพอใหสารน าทางหลอดเลอด ( IV. fluid )

4

ตารางท 2. ภาวะขาดน าประเมนจากอาการและอาการแสดงทางคลก (4,27,28)

การรกษาภาวะขาดน าดวยสารน าทางหลอดเลอด

เมอผปวยรบสารน าทางปากไมได อาเจยน ทองอด หรอ ถายมากเกดอาการขาดน ามากปานกลางถงขาดน ามาก จ าเปนตองใหสารน าทางหลอดเลอดด า หลกการรกษาดวยสารน าทางหลอดเลอดด าโดย การค านวณสารน าเพอทดแทน deficit + maintenance + concurrent loss ดงตอไปน

1. ปรมาณททดแทน deficit จากการประเมนสภาวะการขาดสารน า ( ตารางท 2 ) ตอหนวยน า

หนกตวแลวยงมหลกเกณฑการคดอยวาผปวยทมภาวะขาดน ามากกวารอยละ 10 แลวใหคดทดแทนในวนแรกมากทสดได

เพยงรอยละ 10 กอน สวนทยงขาดอยใหทดแทนในวนตอไป ยกเวน hypertonic ทมระดบ Na+ >160 มลลโมล/ลตร ใหแก

deficit เพยงรอยละ 5 ใน 24 ชวโมงแรก สวน deficit อกรอยละ 5 ใหทดแทนในวนตอไป(10)

2. ปรมาณ maintenance คดตามแคลอรทผปวยใช ตามสตรของ Holiday และ Segar (11, 12) น าหนกตว 0 - 10 กก. ใช 100 กโลแคลอร/กก. 10 - 20 กก. ใช 1000 + 50 กโลแคลอร/กก. ทมากกวา 10 กก. >20 กก. ใช 1500 + 20 กโลแคลอร/กก. ทมากกวา 20 กก.

ก าหนดใหน า 100 มล./100 กโลแคลอรทใชและ Na+, K+ 2-3 มลลโมล/100 กโล

แคลลอร 3. ทดแทน concurrent loss คอทดแทนสารน าทยง

สญเสยตอไปอยางผดปกต ถาเกบตวง วด หรอชงน าหนกไดตองพยายามท าเพอจะไดทดแทนใหพอเพยงและเหมาะสม

ความรนแรง นอย 3-5 % ปานกลาง 6-9 % มาก > 10 % ชพจร ปกต เรว เรว เบา

ความดนเลอด ปกต ปกตหรอต าลง มากกวา10 มม. ปรอท

ต า หนามด pulse pressure < 20 มม.ปรอท

พฤตกรรม ปกต กระสบกระสาย กระวนกระวายถงซมมาก กระหายน า เลกนอย ปานกลาง มาก เยอบปาก ปกต แหง แหงจนเหยว น าตา มน าตา ลดลง ไมมน าตา ตาลกโหล

กระหมอมหนา ปกต บมเลกนอย บมมาก ความยดหยนของผวหนง ยงดอย เสยเลกนอย ไมคนกลบ

ในชวง 2 วนาท จบแลวยงตงอยนานเกน

> 4 วนาท Urine specific gravity > 1.020 > 1.020 ปสสาวะออกนอยลง

< 1 มล./100 kcal/ชวโมง ปสสาวะออกนอยมาก

0.5 มล. /100 kcal/ชวโมง หรอปสสาวะไมออก

Capillary refill < 2 วนาท 2 - 3 วนาท 3 - 4 วนาท

5

อตราการใหสารน าเขาหลอดเลอด ชนดของสารน าและการประเมนการรกษา(13, 14) ชอกเนองจากภาวะขาดน าพบไดบอยในทารกและเดก การรกษาชอกนนมหลก คอตองพยายามเตมสารน าชนดทใกลเคยงกบ ECF เขาไปขยาย ECF โดยรวดเรว สารน าทใชไดด คอ Ringer lactate solution (RLS) หรอ 0.9% saline (NSS) ปรมาณ 20 มล./กก./ชม. ในรายทอาการหนกอาจตองใชปมเขาหลอดเลอด ใหสารน า 40 มล./กก. ใหหมดไดภายใน 15-30 นาท เนองจากในผปวยทชอกเลอดมกจะมภาวะเปนกรด ถามอาการหอบลก ปสสาวะมภาวะเปนกรด ควรให NaHCO3 2-3 mEq/กก. เขาหลอดเลอดดวย เมอผปวยหายจากชอก ชพจรจะเตนชาลงและแรงด tissue perfusion ดขน ความดนโลหตกลบคนเขาสปกต ผปวยจะมปสสาวะออกมาในกระเพาะปสสาวะ หรอถายไดอยางนอยประมาณ 1มล./100กโลแคลอรตอชวโมง จงจะเปนทพอใจ ผปวยทมอาการชอกนาน ๆ เลอดไปเลยงไตลดลงอาจเปนผลท าใหเกดไตหยดท าหนาทได จงควรแกไขใหเรวทสด เมอหายชอกแลว ม capillary refill < 2 วนาท ผปวยยงไมมปสสาวะควรให furosemide 1-2 มก./กก. เขาหลอดเลอด ถาไมมปสสาวะตองตรวจเลอด ดวาผปวยเขาสภาวะไตวายหรอไม เพอใหการรกษาทเหมาะสมตอไป ในผปวยทมอาการขาดน าปานกลางควรใหสารน าเรวตอนแรก (initial rehydration) ให 10-20 มล./กก/ชม. ในเวลา 2 ชวโมงและเมอค านวณปรมาณสารน า (defecit + maintenance) แลวสวนทเหลอค านวณใหภายใน 22 ชวโมง ผเชยวชาญบางคนแนะน าใหทดแทน deficit ใหหมดใน 8 ชวโมง สวน maintenance fluid ใหใน 16 ชวโมงกใหผลดเชนเดยวกน(15) ยกเวนในรายทมอาการใกลชอกหรอชอกจะไดผลไมแนนอน เชน ผปวยอายมากกวา 1 ปขาดน าชอกจากโรคอจจาระรวง เชน อหวาตกโรคตองใหทดแทน deficit ใหหมดในเวลา 3 ชวโมง(3,4) ชนดของสารน าทใชในการเตมเขาECFเรวในชวงแรกนควรเปนสารน าทมความเขมขน โซเดยมตงแต 50 มลลโมล/ลตร เชน 1/3 NSS in 5% dextrose จนถง Ringer's lactate

หรอ NSS ทม Na+ isotonic ไมควรใชสารน าทม Na+30 มลลโมล/ลตร ส าหรบ initial rehydration นอกจากจะเตม NaHCO3 เขาไวดวยใหมความเขมขนของโซเดยมสงขน เพราะสารน าทมโซเดยมต าหรอไมมเลย เชน 5% dextrose ถงแมจะเปน iso-osmotic แตเมอเขาไปในรางกายเมอน าตาลถกใชไปแลวจะเหลอน า ซงจะท าใหของเหลวในรางกายถกเจอจางลงรวดเรวเกด relative hyponatremia และอาการเปนพษจากน าได การเลอกชนดของสารน าภายหลง initial rehydration การเลอกใชชนดของสารน าทจะใหกบผปวยนน ถาอาศยขอมลของการเสยอเลคโทรลยท ทผปวยเสยไปแลว (deficit ) บวกกบก าลงจะเสยไปทาง maintenance ซงจะตองการโซเดยม โปตสเซยม 2-3 มลลโมล/100 กโลแคลอร ในรายทม severe dehydration แบบตาง ๆ จะไดน าเกลอทมสวนประกอบตาง ๆ ดงน - Isotonic dehydration จะเลอกใหสารน าทม Na 50-70 มลลโมล/ลตร - Hypotonic dehydration จะเลอกใหสารน าทม Na 75-85 มลลโมล/ลตร - Hypertonic dehydration จะเลอกใหสารน าทม Na 25-40 มลลโมล/ลตร ถาเตมโปตสเซยม 2-3 มลลโมล/กก./วน เขาในสารน าทางหลอดเลอดควรท าเมอผปวยถายปสสาวะแลว ในรายทขาดโปตสเซยมใหใหโปตสเซยม 3-5 มลลโมล/กก./วน แตไมควรเตมโปตสเซยมเขาไวในสารน าเขมขนเกน 40 มลลโมล/ลตร ยกเวนก ากบการรกษาดวยการวดคลนหวใจ

ในทางปฏบต การรกษาผปวยตอนแรกรบมกจะไมทราบผลอเลคโทรลยท ผปวยทมอาการขาดน าปานกลางถงมาก จงจ าเปนตองให initial rehydration กอนดวย NSS, R-L หรอ 1/2 NSS in 5%dextrose ในอตรา 20 มล./กก/ชม. เมอทราบผลอเลคโทรลยท จงเปลยนน าเกลอใหมสวนประกอบทเหมาะสมดงไดเสนอไวขางบน โดยทวไปอาจไมมความจ าเปนทจะตองตรวจอเลคโทรลยทในการรกษา ผปวยอจจาระรวงทกราย เพราะผปวยสวนใหญเปน isotonic dehydration การเลอกสารน าใหผปวย

6

แบบ isotonic dehydration ตอจาก initial rehydration จะครอบคลมผปวยสวนใหญ ในรายทม hypertonic dehydration อาจจะมภาวะแคลเซยมต าควรเตมแคลเซยมเขาไวในสารน าโดยใช 10% calcium gluconate 10 มล./ลตร Metabolic acidosis

ผปวยทมภาวะเลอดเปนกรดจะหายใจเรวเพอขบคารบอนไดออกไซดออกและปสสาวะม pH เปนกรด ในทารกทอายนอยและไตยงพฒนาไมเตมทอาจม acidosis ไดนาน ตองให NaHCO3 การให ตองค านงวา distribution factor ของ HCO-

3 เทากบ 0.6 X น าหนกตว ไบคารบอเนตตองใชเวลา 6-8 ชวโมง ในการเขาเซลล จงเปนการแกใน extracelluar fluid (ECF) กอน ท าได 2 วธดงน 1. เมอผปวยหอบและปสสาวะเปนกรดแสดงวาม metabolic acidosis ใหคด NaHCO-

3 2-3 มลลโมล/กก. ท าใหเจอจางลงเทาตวฉดเขาหลอดเลอด 2. เมอทราบผล total CO2 content หรอ base excess, ( คาปกต 22 + 2, BE + 4 มลลโมล/ลตร ) ให NaHCO3 เพม total CO2 content ขนมาถง 15 มลลโมล/ลตร หรอถาอาศยคา BE ให NaHCO3 เพอเพม BE ขนมาเปน - 4 มลลโมล/ลตร การใหทดแทน concurrent loss Concurrent loss หมายถง สารน าทสญเสยออกจากรางกายตอเนองอยางผดปกตในระหวางการรกษา ซงในรายทไดรบสารน าทางหลอดเลอดอาจเพมใหทางหลอดเลอดเทากบปรมาณอจจาระทออกโดยใช 1/3 -1/2 NSS in 5% dextrose หรอใหกนทางปากตามปรมาณอจจาระทออกซงมประมาณ 30-90 มล./กก./วน (33,34) ส าหรบผปวยอหวาต เมอใหสารน าทางหลอดเลอดด าแลว เพอทดแทนอจจาระทออกมาในแตละชวโมงแลวยงตองให ORS 5 มล./กก./ชวโมง เพอลดปรมาณอจจาระดวย(4)

การตรวจทางหองทดลองอน ๆ ในภาวะขาดน า

Blood urea nitrogen (BUN) ซงมกมคาสงขนกวาปกต (10-20 มก./ดล.) การรกษาภาวะขาดน าทมประสทธภาพจะท าให BUN ลดลงใกลเคยงกบคาปกตภายหลงการรกษา 24 ชวโมง ผปวยทม BUN สงอยนานวนภายหลงการรกษาควรคนหาโรคไตในผปวยรายนน ปสสาวะจะมความถวงจ าเพาะสงขน มกสงกวา1.020 ในทารกและเดกแตในทารกแรกเกดสวนใหญสามารถท าใหปสสาวะมความถวงจ าเพาะไดสงสดเพยง 1.015 มนอยรายทอาจท าใหปสสาวะเขมขนไดถง 1.020 นอกจากนอาจมโปรตนเลกนอย และม เซลลเพมขนไดบาง ซรมโปรตนอยในเกณฑสงกวาปกต ซรมโปตสเซยมสงในเกณฑของปกต 2. การใหอาหารรบประทานระหวางเปนโรคอจจาระรวง (Early feeding of appropriate foods ) การศกษาในชวง 10 ปทผานมาแสดงใหเหนวาการใช ORT ผสมแปง หรอ glucose polymer ท าใหอจจาระออกมานอยลง ภาวะโภชนาการของเดกดขน(17-21) ซงลบลางแนวคดเรองการ ใหล าไสพกดวยการงดอาหารทางปาก (Nothing per mouth-NPO) เมอแกไขภาวะขาดน า 4-6 ชวโมงแลวจะเปนทางปากหรอทางหลอดเลอดกควรเรมใหกน มการศกษาใหเดกไดกนนมแม (22) กนนมผสมเจอจางและผสมปกต และอาหารเหลวพวกแปงตาง ๆ ถว พบวาไมไดท าใหอาการแยลงในเดกทมอาการไมรนแรง (23-28) และขอมลจากการท า Meta-analysis จากรายงานการใหเดกไดรบอาหารเรว(23,27,29,30) แสดงใหเหนวาระยะเวลาของการหายเรวขน 0.43 วน แตประโยชนทไดมากกวา คอ ภาวะโภชนาการดกวา สวนชนดของนมเมอเปนโรคอจจาระรวงโดยเฉพาะ Rotavirus ท าใหน ายอยแลคแทสลดลง แตเดกสามารถกนนมแมตอไปได (22) สวนนมผสมนน Brown และคณะ(31) ไดท า Meta-analysis รายงานวา นมทมน าตาลแลคโทสเมอใหเดกกนรอยละ 80 กนนมผสมปกตไดอยางปลอดภย (23, 31) American Academy of Pedatrics ไดเคยแนะน าใหเรมดวยนมผสมเจอจางกไดทบทวนค าแนะน าและแถลงวา ถาเดกไมมอาการของการดดซมบกพรอง กใหอาหารท

7

เหมาะสมรวมทงนมผสมปกตได (32) จากการศกษาของ Molla และคณะ(33) พบวาในชวงทมอจจาระรวง การดดซมของอาหารพวกประเภทแปงหรอ glucose polymer จะดกวาไขมนและโปรตน ดงนน อาหารพวก ขาว มน เนอไมตดมน โยเกรต กลวยและ ผก เดกจะรบไดด (23,32,34) สวนอาหารมน ๆ หรอเครองดมทมความเขมขนของน าตาลสงควรงด การใหอาหารแกเดกระหวางมอาการอจจาระรวง และหลงจากหายแลว(3) การใหอาหารแกเดกระหวางทองรวงและหลงจากหายแลวเพอปองกนการขาดอาหารใหเรมใหอาหารภายหลงจากให โอ อาร เอส กนทางปากแลว 4 ชวโมง

2.1 ถาเลยงดวยนมแม ใหลกดดนมใหมากขน 2.2 ถาไมไดเลยงดวยนมแมใหปฏบตดงน

เดกอายต ากวา 6 เดอน กนนมผสม : ผสมตามปกต แตแบงใหเดกกนครงเดยวสลบกบสารละลายน าตาล

เกลอแร โอ อาร เอส อกครงหนงปรมาณเทากบนมทเคยกนตามปกต

เดกอาย 6 เดอนขนไป

- ใหอาหารทมประโยชน ซงเตรยมเปนอาหารเหลวทยอยงาย เชน โจก

ขาวตมผสมกบผก ปลาตม เนอสตวตมเปอย ใหเดกกนระหวางทองรวงและใหเปนอาหารพเศษเพมอกวนละ 1 มอ เปนเวลา 2 อาทตย หลงจากหายทองรวงหรอจนกวาเดกจะมน าหนกปกต

- ควรปรงและบดหรอสบอาหารใหละเอยด

- พยายามใหเดกกนอาหารใหไดมากทสดเทาทเขาตองการ

- ใหกนกลวยน าวาสกหรอน ามะพราวเพอเพมแรธาตโปตสเซยม

2.1 ในรายทไดสารน าทางหลอดเลอด ปจจบนไมแนะน าใหงดอาหาร ใหอาหารเหลว

หรอนมแมไดตาม 2.1-2.2 แตถาดมนมผสมใหงดไวกอน ให ORS อยางนอย 1 ออนซ/กก./วน เปนเวลา 12 ชวโมง แลวเรมใหนมผสมปกตตอไปในปรมาณเทากนอก 12 ชวโมง

การปองกนและรกษาภาวะขาดน า จากโรคอจจาระรวงเฉยบพลน

ถายเหลวเปนน า 3 ครง

2

กน ORS หรอของเหลวทมอยหรอเตรยมขนทบาน เชน น าขาวใสเกลอ น าแกงจด

เดกทกนนมแมใหกนนมแมตอไป

ดขน ถายมากขน กนได นอนกลบ เลนได ไมยอมกน ORT

รองกวน ปลอบไมนง นมแม หรอนมผสมปกต มอาการของภาวะขาดน า ขาวบด ขาวตม โจกใสเกลอ

ดขน ถายมาก ORS 50 – 100 มล./กก./4 ชวโมง

กนนมแมตอไป ดขน ถายมาก อาเจยน หายขาดน า กนได IV fluid เลนได นอนหลบได + ORS และอาหาร 30 – 90 มล./กก./วน ORS 90 มล./กก./วน ถาเปนผปวยอหวาต + นมแมหรอนมผสม ให ORS 5 มล./กก./

90 มล./กก./วน ชวโมง ขาวตมโจก

ดขนใหอาหารทาง ปากเพมขน ดขน ลด IV ลง

อาหารปกต ดขน แตใหครงละนอยและบอย

หาย (ถายอจจาระนมเหมอนยาสฟน)

3. การใชยาปฏชวนะและยาตานอจจาระรวง

โรคอจจาระรวงสวนใหญหายไดเอง(4) ถาใหการปองกนและรกษาภาวะขาดน าและให อาหารทเหมาะสม องคการอนามยโลก จงแนะน าใหใชยาปฏชวนะในรายทมสาเหตจากอหวาต, Shigella โดยเลอกยาตามความไวของยาในแตละทองถนในชวงเวลานน(3-4)

สวน Salmonella การศกษาการใชยาปฏชวนะ โดยสยมพร ศรนาวน และ Garner P(35) โดยท า Meta-analysis พบวา การใหยาปฏชวนะมผลท าใหเชอในอจจาระเปนผลลบมากกวา แตจะกลบมาเปนบวกอกภายหลง 3 สปดาห เมอเทยบกบกลมทใหยาหลอก แตในการศกษานไมรวมเดกทมภมคมกน-บกพรองและทารกแรกเกด และยงไมมขอมลการศกษาทใชยากลมควโนโลน ในกรณทเปนเดกอาย

3

นอยกวา 3 เดอน เดกทมอาการตดเชอนอกระบบทางเดนอาหารจ าเปนตองใชยารกษาเพอปองกนโรคแทรกซอน ถงแมวาการใหยาอาจท าใหตรวจพบเชอในอจจาระนานขน เชอ E.coli การศกษาใหนโอมยศน รกษาเชอ EPEC มกรายงานวาไดผลแตไมมการศกษาในรายทควบคม (Control) (36-37) แตมการศกษาโดย Farmer K และคณะ รายงานไมพบความแตกตาง ระหวางการรกษาดวย นโอมยซน หรอ การรกษาตามอาการอน ๆ (38) และยงไมมรายงานการทดลองรกษาโรคอจจาระรวงทเกดจากเชอ ETEC, EHEC และ EIEC. การใชนโอมยซนอยางแพรหลาย ท าใหเกดเชอดอยาและพษตอทางเดนอาหารของยาปฏชวนะตวน จะท าใหโรครนแรงขนหรออจจาระรวงนานขน(39) สรปขอบงใช การใชยาปฏชวนะใหเหมาะสมกบเชอทเปน enteropathogen จะท าใหผปวยหายเรวขน สวนเชอ Salmonella ถาเปนเดกเลก เดกทมภมคมกนบกพรอง ตองใหยาปฏชวนะเขาหลอดเลอด เพอก าจดการตดเชอนอกระบบทางเดนอาหาร ชนดและขนาดของยาไดแสดงไวในตารางท 3 ยาตานอจจาระรวง ยาในกลมนอาจแบงไดตามกลไกการออกฤทธของยาดงน

1. ยาทลดการเคลอนไหวของล าไส ยาในกลมนไมแนะน าใหใชในการรกษาโรคอจจาระรวง เฉยบพลนในเดก เนองจากมพษตอระบบประสาทถาใหเกนขนาด และในกรณ invasive diarrhea ท าใหเชอเขาผนงล าไสไดมากขน นอกจากนในเดกอาจมความไวตอยานสงมากจนเกดภาวะพษได จงไมสมควรใชในเดก ประโยชนทจ ากดของยากลมนคอ อาจใชในรายทมอาการปวดทองเปนอาการเดนรวมดวย ซงถาใชตองระมดระวงใหขนาดทถกตอง

2. ยาทดดซมน า (Hydrophilic agents) ยาในกลมนจะดดซมน าเขามาในตวยา ท าใหเหนวาอจจาระมเนอมากขน ดเหมอนอาการอจจาระรวงดขน แตมการศกษาพบวาจะมการสญเสยเกลอแรและน าไปไปในอจจาระมากขนเพราะยาดดซมเอาไว ยาในกลมน ไดแก Plantago seed และ Polycarbophil

3. ยาทฤทธดดซบ (Adsorbents) แนวคดของการใชยากลมน คอ ยาจะดดซบเชอ แบคทเรย ไวรส สารพษตาง ๆ รวมทงกรดน าด บางคนเชอวายานเขาไปเคลอบเยอบล าไสเปนการปองกนมใหเกดอนตรายตอล าไส

3.1 ยาทมฤทธดดซบทวไป (General adsorbents) Attapulgite เปน Hydrous magnesium aluminium silicate ซงเกดขน .א‏

ตามธรรมชาตสามารถดดซบน าไดถง 3 เทาของน าหนก เปนยาท inert ไมถกดดซมเขารางกาย จงมผลขางเคยงนอยมาก ยานไมลดปรมาณอจจาระในวนแรกอาจถายอจจาระบอยขน(3) แตในวนทสองท าใหมการถายอจจาระนอยลง และอจจาระขนขน(40)

Kaolin และ Pectin, kaolin เปน Hydrous aluminium silicate อาจใช .ב‏เปนยาเดยวหรอใชรวมกบ pectin ยานไมถกดดซมเขารางกาย kaolin จะท าใหอจจาระขนขนแตจ านวนครง น าหนกอจจาระหรอการสญเสยน าและเกลอแรไมลดลง (41) kaolin และ pectin ยงจบกบยาอน เชน co-trimoxazole หรอ neomycin ท าใหผลของยาดงกลาวลดลงดวย มการศกษาให kaolin พรอมกบ ORS ในเดกอจจาระรวงเฉยบพลน พบวาไมท าใหหายเรวขนหรอลดความรนแรง(42)

4

Bismuth salts มผทดลองใชยา Bismuth subsalicylate รกษาผปวย .ג‏อจจาระรวง พบวามการถายอจจาระนอยลงโดยเฉพาะในกลมทมสาเหตจาก toxigenic E.coli เปนผลของ salicylate มากกวาตว Bismuth salt เอง ทท าใหถายอจจาระนอยลง ส าหรบน าและเกลอแรจะออกมานอยลงหรอไม ยงไมระบชดเจนตองมการศกษาตอ แตพษของยาอาจจะเกดผลเสยมากกวา ง. กรด Tannic อาจชวยเคลอบเยอบผนงล าไส ผลการควบคมอจจาระรวงไมแนนอน จ. Activated charcoal มความสามารถในการดดซบสงมาก แตประสทธภาพในการรกษาอาการอจจาระรวงไมแนนอน

3.2 Ion - exchange resins และ aluminum hydroxide เปนสารทมคณสมบต ในการดดซบกรดน าดในล าไส และดดจบสารอน ๆ ดวย เชน กรดไขมน ท าใหไมถกดดซมและขบถายออกมากบอจจาระ cholestyramine ไดผลด ในรายทอจจาระรวงเกน 7 วน จะมอาการสญเสยกรดน าดไปทางอจจาระมากกวาปกต จงมการกระตนใหสรางกรดน าดทตบมากขนดวย ในเดกอจจาระรวงเฉยบพลน มการศกษารายงานวา cholestyramine ท าใหระยะเวลาการถายเปนน าสนลง (43) ขอเสยของ cholestyramine คอ ถาใหขนาดเกนไปและระยะยาวจะเกดม steatorrhoea หรอ ท าใหอดตนล าไสได จะรบกวนการดดซมของยาบางชนด เชน anticoaggulant, digitalis, phenobarbital และ thyroxine ถาใหยา พรอมกน ผทไดยานานอาจเกดการขาด folate, vitamin K และ calcium ได(3,48)

4. ยาทออกฤทธโดยท าใหมการเปลยนแปลงของ electrolytes transport ยาในกลม นเปนยาทใชเพมการดดซม หรอชวยลดการหลงน าและเกลอแรจากล าไส ไดแก สารละลายน าตาลและเกลอแร ORS และ cereal base ORS ไดรบการพสจนแลววาไดผลด ท าใหอจจาระรวงลดลง และชวยรกษาภาวะขาดน าและเกลอแรไดทกอาย

ยาทชวยลดการหลงของน าและเกลอแรจากล าไส ( antisecretory drug ) ไดแก ยาทมคณสมบตตานฤทธกบ prostaglandin เชน aspirin และ indomethacin, encephalinase inhibitor กลไกการออกฤทธอาจเกยวกบ cyclic AMP หรอ protein kinase ในเยอบล าไส ยาเหลานยงตองการการศกษาเพมเตมอกมาก

5. ยาทออกฤทธท าใหมการเปลยนแปลงของ intestinal flora ยากลมน ไดแก กลม probiotic เชน Saccharomyces boulardii และ Lactobacillus acidophilus ซงม metabolic product อาจท าใหมการเปลยนแปลงของ pH ในล าไสน าไปสการยบย งการเจรญเตบโตของ enteropathogen และปองกน bacterial adherence และ colonization และยงใหกรดไขมนหวงสนซงเปนก าลงงานแกล าไสใหญ ท าใหการดดซมเกลอและน าทล าไสใหญสมบรณขน ส าหรบผปวย acute diarrhea ไดผลดในรายทเกดจากเชอ rotavirus มรายงาน multicenter trial ทยโรปและมรายงานการศกษาการใช heat kill lactobacilli ท าใหผปวยหายเรวขนลดการเปน persistent diarrhea ลง probiotic เปนยาทปลอดภยและไมมคณสมบตรบกวนยาอน(44-48)

สรปขอบงใช เพอใหอาการอจจาระรวงหายโดยเรว ขอใหตระหนกวาการท าใหอจจาระรวงหายโดยเรว คอ การหาสาเหตของอจจาระรวง และแกไขรวมกบการให ORS เพอปองกนและรกษาภาวะขาดน าและเกลอแรจะไดไมน าไปสการปวยหนกและฟนตวไดยาก นอกจากนภาวะอจจาระรวงสวนใหญจะหายไดเอง การใหยาตานอจจาระรวงจงมความจ าเปนเฉพาะในผปวยในบางรายทไมมการตดเชอและตองการบรรเทาอาการ

5

ตารางท 3. ชนดและขนาดของยาปฏชวนะ รบประทาน 5 วน (มก./กก./วน)

Salmonella (non typhoid)

Cotrimoxazole Norfloxacin

10 (trimetroprim) 10 - 20

Shigellosis

Norfloxacin Cotrimoxazole Furazolidone

10 – 20 10 (trimetroprim) 5 – 8

V. parahemolyticus Cotrimoxazole Norfloxacin Tetracychine (ถาอายมากกวา8 ป)

10 (trimetroprim) 10 – 20 25 – 50

C. difficile Metronidazole Vancomycin

20 – 40 50

V. cholera Erythromycin Tetracycline (อายมากกวา 8 ป) Norfloxacin Doxycycline (อายมากกวา 8 ป) Ciprofloxacin Ampicillin

30 30 – 50 10 – 20 5 10 -20 25

Campylobacter jejuni Erythromycin Norfloxacin

30 – 50 10 - 20

6

เอกสารอางอง 1. ฐตมา วงศาโรจน บรรณาธการ การนเทศนงานโครงการ CDD หลกสตรฝกอบรมการรกษาโรค อจจาระรวง กระทรวงสาธารณสข พฤษภาคม 2539 2. จฑารตน ถาวรนนท กองโรคตดตอทวไป ธนวาคม 2542 ( ตดตอสวนตว ) 3. คมอการรกษาโรคอจจาระรวง และหลกเกณฑการใชยารกษาโรคอจจาระรวงเฉยบพลนในเดก ส าหรบเภสชกรและบคลากร

สาธารณสข สงหาคม 2540 วราห มสมบรณ บรรณาธการ 4. Word Health Organization : Program for the Control of Diarrheal Disesase. A manual for treatment of diarrhea : For use by physicians and other senior health workers. WHO/CDD/80;2:1990 5. Hirschhorn N. The treatment of acute diarrhea in children. An historical and Physiological

Perspective. Am J clin Nutr, 1980;33:637-663. 6. Hirschhorn N, Kinzie JL, Sachar DB, et al. Decrease in net stool output in cholera during intestinal perfusion with glucose-electrolyte solution. N. Engl J Med. 1968;279:176-81 7. Pierce NF, Sack RB, Mirta RC, et al. Replacement of water and electrolyte losses in cholera by an oral glucose-electrolyte

solution. Ann Intern Med. 1996.;70:1173-81 8. American Academy of Pediatrics: Provisional Committee Quality Improvement 1993-1995. 9. Walker-Smith JA, Sandhu BK, Isolauri E. et al. Guildlines prepared by the ESPGAN Working Group on Acute Diarrhea.

Recommendations for feeding in childhood gastroenteritis. European Gastroenterol Nutr 1997;24:619-20. 10. Jospe N. Forbes G. Fluids and electrolytes : Clinical aspects. Pediatr Rev 1996;17:395-403. 11. Winters RW. Disorder of electrolytes and acid-base metabolism. In HL Barnett (Ed.) Pediatrics (14th ed.) New York.

Appleton Century Croft, 1968 12. Holiday MA, Segar WE. Maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics 1957;19:823. 13. Finberg L, Kravath RE, Hellerstein S. Water and electrolytes in pediatrics : physiology, pathophysiology and treatment.

1993. 14. Winter RW. The body fluids in pediatrics, medical, surgical, and neonatal disorders of acid-base status, hydration, and

oxygenation. Boston: Little Brown and Company 1973. 15. Simakachorn N, Pichaipat V, Ritthipornpisarn P, Kongkaew C, Ahmad S. Varavithya W. Comparison of efficacy of

Peptilose-base ORS (ORALNU) and WHO-ORS. J Med Assoc Thai 1993;76(2):42-8. 16. Sabchareon A,Chongsuphajaisiddhi T, Kittikoon P, Chanthavanich P. Rice powder salt solution treatment of acute diarrhea

in young children. Southeast Asean J Trop Med Public Health 1992;23:427-32.

7

17. Carpenter CC, Greenough WB, Picrce NF. Oral rehydration therapy : the role of polymeric substrates. N Engl J Med. 1988;319:1346-48.

18. Gore SM, Fontaine O, Pierce NF. Impact of rice-based oral rehydration solution of stool output and duration of diarrhoea : meta-analysis of 13 clinical trials. Br Med J. 1992;304:287-91.

19. Pizarro D, Posada G, Sandi L, Moran JR. Rice-based oral electrolyte solutions for the management of infantile diarrhea. N Engl J Med. 1991;324:517-21.

20. Santosham M, Fayad I, Hashem M, et al. A comparison of rice-based oral rehydration solution and “early feeding” for the treatment of acute diarrhea in infants. J Pediatr. 1990;116:868-75.

21. Fayad Im, Hashem M, Duggan C, et al Comparative efficacy of rice-based oral rehydration solution of stool output and duration of diarrhoea : meta-analysis of 13 clinical trials. Br Med J. 1992;304:287-91.

22. Khin Mu, Nyunt-Nyunt W, Myokhin AJ, et al. Effect of clinical outcome of breast feeding during acute diarrhoea. Br Med J. 1985;290:587-9.

23. Margolis PA, Litteer T. Effects of unrestricted diet on mild infantile diarrhea : a practice-based study. Am J Dis Child. 1990;144:162-4.

24. Gazala E. Weitzman S, Weitzman Z, et al. Early versus late refeeding in acute infantile diarrhea. Isr J Med Sci. 1998;24:175-9.

25. Rees L, Brook CGD. Gradual reintroduction of full-strength milk after acute gastroenteritis in children. Lancet. 1979:1:770-1. 26. Placzek M, Walker-smith JA. Comparison of two feeding regiments following acute gastroenteritis in infancy. J Pediatr

Gastroenterol Nutr. 1984;3:245-248. 27. Santosham M, Foster S, Reid R, et al. Role of soy-based. Lactose-free formula during treatment of acute diarrhea. Pediatrics.

1985;76:292-8. 28. Brown KH, Gastanaduy AS, Saavedra JM, et al. Effect of continued oral feeding on clinical and nutritional outcomes of

acute diarrhea in children. J Pediatr. 1988;112:191-200. 29. Hjelt K, Paerregaard A, Petersen W, Christiansen L, Krasilnikoff PA. Rapid versus gradual refeeding in acute

gastroenteritis in childhood:energy intake and weight gain. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1989;8:75-80. 30. Isolauri E, Vesikari T. Oral rehydration, rapid refeeding and cholestyramine for treatment of acute diarrhoea. J Pediatr

Gastroenterol Nutr. 1985;4:366-74. 31. Brown KH, Peerson JM, Fontaine O. Use of nonhuman milks in the dietary management of young children with acute

diarrhea : a meta-analysis of clinical trials. Pediatrics. 1994;93:17-27. 32. American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Use of oral fluid therapy and post-treatment feeding following

enteritis in children in a developed country. Pediatrics. 1985;75:358-61. 33. Molla A, Molla AM, Sarker SA, Khatoon M, Rahaman MM. Effects of acute diarrhea on absorption of macronutrients

during diseases and after recovery. In : Chen LC, Scrimshaw NS eds. Diarrhea and malnutrition : interaction mechanism and intervention. New York : Plenum Publishing, 1981.

8

34. Brown KH, Perez F, Gastanaduy AS. Clinical trial of modified whole milk, lactose-hydrolyzed whole milk, or cereal-milk mixtures for the dietary management of acute childhood diarrhea. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1991;12:340-50.

35. Sirinavin S, Gardner P. Antibiotics or treating salmonella gut infection Cochrane library November 1998. 36. Wheeler WE, Wainerman B. The treatment and prevention of epidemic infantile diarrhea due to E. coli 0-111 by the use of

chloramphenical and neomycin. Pediatrics 1954;14:357. 37. Love WC, Gordon AM, Gross R J, et al. Infantile gastroenteritis due to Escherichia coli 0142. Lancet 1972;2:355-7. 38. Farmer K, Hassall IB. An epidermic of E. Coli type 055:kg 59(B5) in a neonate unit. New Zealand Med J. 1973;77:372. 39. Echeverria P, Verhaert L, Ulyangco CV, et al. Antimicrobial resistance and enterotoxin production among isolates of

Escherichia coli in the Far East. Lancet 1978;2:589-92. 40. Madkour AA, Madina EMH, Azzouni OEZ , et al. Smectite in acute diarrhea in children : A double-blind placebo-controlled

clinical trial. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1993;17:176-81. 41. Watkinson MA. A lack of therapeutic response to kaolin in acute childhood diarrhoea treated with glucose electrolyte

solution. J Trop Pediatr 1982;28:308. 42. Mc Clung, H.J, Beck RD, Power P. The effect of a kaolin-pectin adsorbent on stool losses of sodium, potassium, and fat

during a lactose-intolerance diarrhea in rats. Pediatr1980;96:769. 43. Pichaipat P, Pinyosamosorn R, Varavithya W. Aluminum hydroxide and cholestyramine in the treatment of acute diarrhea.

J Med Assoc Thai 1989;72(Suppl):155-158. 44. Isolauri E, Juntunen M, Rautanen T, Sillanaukee P, Koivula T. A human Lactobacillus strain (Lactobacillus casei, sp strain

GG) promotes recovery from acute diarrhea in children. Pediatrics. 1991;88:90-97. 45. Kaila M, Isolauri E, Saxelin M, Arvilommi H, Vesikari T. Viable versus inctivated lactobacillus strain GG in acute rotavirus

diarrhoea. Arch Dis Child1995;72:51-3. 46. Majamaa H, Isolauri E, Saxelin M, Vesikari T. Lactic acid bacteria in the treatment of acute rotavirus gastroenteritis. J

Pediatr Gastroenerol Nutr 1995;20:333-8. 47. Guandalini S, Pensabene L, Zikri MA, et al. Lactobacillus GG adminstered in oral rerhydration solution to children with

acute diarrhea : A multicenter European trial. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:50-60. 48. Simakachorn N, Pichaipat V, Rithipornpaisarn P, et al. Clinical evaluation of the addition of hypophilized, heat-killed

Lactobacillus acidophilus LB to oral rehydration therapy in the treatment of acute diarrhea in children .J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:68-72.

วนด วราวทย* , จราศร วชรดลย**,

ประพนธ อานเปรอง**,พรพมล พวประดษฐ* ยง ภวรวรรณ***, บษบา ววฒนเวคน ***, สภา หรกล****, นยะดา วทยาศย****

* ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตรรามาธบด

9

** ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล *** ภาควชากมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณ

**** สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน