fop e ictus criptogénico
TRANSCRIPT
ICTUS CRIPTOGÉNICO
Y FOP
Lorena Benavente FernándezSesion Clínicas de Neurología
Hospital Universitario Central de Asturias
27-2-9
HISTORIA
•Leonardo Botallo, cirujano italiano, descubrió el foramen oval en 1564. Encontró una comunicación entre las dos aurículas a nivel de la fossa ovalis, formada por un repliegue entre el septum primus y el secundum
•Julius Cohnheim, anatomopatólogo alemán, en 1877 describió un caso de embolia cerebral fatal que cree había pasado a través de un FOP. Describe por primera vez el mecanismo de embolia paradójica.
Julius Cohnheim, 1877
FORAMEN OVAL PERMEABLE
•El FOP es un orificio en el septo interauricular que permite el paso unidireccional de sangre de derecha a izquierda en el feto.
•Al nacer o poco después el septum primum y secundum se fusionan impidiendo el paso de sangre a través del septo.•Si la fusión del septum primum con el secundum es inapropiada, persiste el FOP
•El FOP se detecta en un 27-35% de corazones normales en estudios necrópsicos y ETE
•Su diámetro oscila entre 1 y 19 mm, con una media de 4.9 mm
DETECCIÓN DEL FOP
ECOCARDIOGRAFÍA CON CONTRASTE
•Se considera que existe FOP si
se ve alguna microburbuja en las
cámaras izquierdas antes de tres
ciclos cardiacos tras la máxima
opacificación de la aurícula
derecha.
•La inyección de contraste se
practica en reposo y tras la
maniobra de Valsalva
DETECCIÓN DEL FOPDOPPLER TRANSCRANEAL
•Demuestra la llegada de MES a la
circulación cerebral, pero eso no implica
necesariamente la existencia de FOP
•A diferencia de la ecocardiografía no
puede identificar el lugar del shunt ni
otras alteraciones anatómicas
•Sin embargo, es menos molesta para el
paciente y permite Valsalva más
efectivos
•Sensibilidad para Dx FOP:
ETE>DTC>ETT. El DTC más sensible
para diagnosticar shunt D-I
Desai et al. Nature Clinical Practice. Cardiovascular Medicine 2006;3:446-55
• El Foramen Oval Permeable (FOP) se asocia aumento de riesgo de:– Ictus Criptogénico– Migraña– Síndrome de Descompresión– Apnea del Sueño– Síndrome Platipnea – Ortodeoxia– “Ictus clase económica”– Demencia multi-infarto– Amnesia Global Transitoria
ICTUS CRIPTOGÉNICO
•Pese a la realización de un estudio etiológico exhaustivo, hasta un 30-40% son calificados como de origen indeterminado, proporción aún más elevada en el subgrupo de pacientes jóvenes
•Si el FOP está presente en un tercio de la población adulta…
•Y en España hay >100000 ictus al año:
•40000 indeterminados
•10000 asociados a FOP
ICTUS CRIPTOGÉNICO Y FOPRELACIÓN CAUSAL
ICTUS CRIPTOGÉNICO Y FOP
•En algunos casos demostraron un trombo atrapado en el FOP en pacientes con embolización central o periférica
•Posibilidad de formación de un trombo in situ
•Los pacientes con FOP son más susceptibles de sufrir arritmias auriculares con formación de trombos en la aurícula y potencial embolígeno
Am Heart J. 1995; 129: 620-622
RELACIÓN CAUSAL
ICTUS CRIPTOGÉNICO Y FOP
2
4
0
1
2
3
4
5
Control Ictuscriptogénico
mm
s 31
61
0
10
20
30
40
50
60
70
Control Ictuscriptogénico
%
TAMAÑO ANATÓMICO
Am J Med 2000; 109: 456
1,6
13,9
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Control Ictuscriptogénico
mic
robu
rbuj
as
TAMAÑO FISIOLÓGICO
Stroke 1994; 25: 582
SHUNT EN REPOSO
Stroke 2000; 31: 2407
P<0.001 P<0.005 P=0.04
RELACIÓN CAUSAL
Handke M. N Engl J Med 2007;357:2262-2268Datos a favor de la relación causal
Alta incidencia de FOP entre > 55a. con ictus criptogénico
RELACIÓN CAUSAL
Serena J. Neurología 2006;21(10):689-694.
Riesgo anual: 2-4 %
ICTUS CRIPTOGÉNICO Y FOPRELACIÓN CASUAL
ICTUS CRIPTOGÉNICO Y FOP FOP + ASA
ICTUS CRIPTOGÉNICO Y FOP FOP + ASA
The French PFO/atrial septal aneurysm (ASA) studyMas et al. NEJM 2001;345:1740-6
RIESGO DE RECURRENCIAS
RELACIÓN CAUSAL
PFO in Cryptogenic Stroke Study (PICSS). Circulation 2002;105:2625-
2631.
14.3 %
12.7 %
15.9 %
0
5
10
15
20
PFO + PFO - PFO + ASA
2 years
n= 244
p= 0.84
(n=398) (n=119) (n=84)
RIESGO DE RECURRENCIASRELACIÓN CASUAL
PREVENCIÓN DE RECURRENCIAS
PREVENCIÓN DE RECURRENCIAS RIESGO DE SANGRADO
1,8
9
1,9
23
0
5
10
15
20
25
Hemorragiamayor
Hemorragiamenor
Eve
ntos
/100
0 pa
cien
tes/
año
Aspirina Warfarina
1,5
13
2,2
21
0
5
10
15
20
25
Hemorragiamayor
Hemorragiamenor
Eve
ntos
/100
0 pa
cien
tes/
año
Aspirina Warfarina
P<0,001 P<0,001
PICCS WARSS
CIERRE PERCUTÁNEO DEL FOP
Ann Inter Med 2003; 139: 753-760
. Revisión sistemática de estudios observacionales previos, pero:
. Datos no controlados . Definiciones no estandarizadas . Criterios de inclusión heterogéneos
PROBLEMAS DEL CIERRE PERCUTÁNEO
PROBLEMAS DEL CIERRE PERCUTÁNEO
PROBLEMAS DEL CIERRE PERCUTÁNEO
– Viabilidad:• Éxito implante ~ 100%• Tiempo de procedimiento < 30 min.• Alta en < 24 horas
– Seguridad:• Tasa de trombosis, erosión, embolización, infección,
mínima con los dispositivos actuales• Necesidad de cirugía urgente excepcional
99 pacientes (H. Son Dureta)
1 muerte por shock hipovolémico
1 paciente a cirugía urgente
1 fístula a-v
3 hematomas y pseudoaneurismas inguinales
2 arritmias auriculares
1 TEP
En todos los estudios se pauta después del cierre antiagregación doble inicialmente y se continua con Adiro en tiempo variable, a veces hasta la
finalización del estudio.
Sin embargo, el cierre percutáneo del FOP aumentó en más de 50 veces, pero siempre fuera de estudios randomizados
CONCLUSIONES
• No está clara la relación FOP-ictus
• Los mecanismos reales a través de los cuales el FOP da lugar a un ictus todavía no están claros. El embolismo paradójico podría no ser el mecanismo principal del ictus
•Se necesita más información sobre el papel del ASA en los pacientes con FOP
• El FOP aislado no parece constituir un factor de riesgo significativo para el ictus recurrente en los pacientes con ictus criptogénicos
• Se precisan más estudios para caracterizar los subgrupos de pacientes con alto riesgo de recurrencia del ictus
•No hay suficientes evidencias relativas a la eficacia de la antiagregación, anticoagulación o el cierre del FOP en la prevención del ictus recurrente