様式1　Form 1

※受験番号Examinee No.

　　□ 一般入試　　　　　□ 社会人入試General Selection　　　 Working Student Selection

性　別Sex

□ 男　□ 女Male／Female

年　齢Age

　　　　 歳 Years Old

３．□は該当箇所にチェックを付けてください。（Check the applicable box.）

平成31年度（2019 Academic Year）信州大学大学院総合医理工学研究科生命医工学専攻入学志願票

Department of Biomedical Engineering，Graduate School of Medicine，Science and Technology, Shinshu University

Admission Application Form受　　験　　区　　分　　Selection Category

□ 第１次募集　　　□ 第２次募集　First recruitment　　　Secondary recruitment

フ　リ　ガ　ナName in Katakana

昭和・平成 　　　　　年　　　　　　 月　　　　　 （修了見込，修了）

氏　名Name 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

生　年　月　日Date of Birth

昭和 ・ 平成　　　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　日生Date　　　　　　　　　　　Year　　　　　　　Month　　　　　　 Day

志望分野・教室Desired Division and Unit

　４年制コース　　　　　　 　　 　　　　分野　　　　　　　 　　 　　　　　　　　教室 4-year course　　　　　 　　　 　　　　 Division 　　 　　 　　 　　 　　 　 　　Unit

担当教員氏名Name of academic Supervisor

担当教員氏名Name of academic Supervisor

第１志望　　First Choice

E-mail:〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕電話 Tel:

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 　　　　 　　　　　　　　　 [Seal]

出願資格Application

Qualification

出身大学等Undergraduateschool (or equivalentattended)

　　　 　　　　　　　　　　　　 大学　　　　　　　　　　 　 学部　　　　　　　　 　　　　　学科 　　　 University 　　　 Faculty Department

昭和・平成 　　　　　年　　　　　　 月　　　　　 （卒業見込，卒業）

Date Year Month 　　　 (Expected graduation / Graduation)

第２志望　　Second Choice

　大学院等GraduateSchool(or equivalentattended)

　 　　　　　　　　　　　　　 大学大学院　　　　　　　　　　　　研究科　　　　 　　　　　　　専攻 University Graduate School Program Department

５．第２志望は，希望者のみ記入してください。(Fill out "Second Choice" only for applicants who desire.)

　医学系専攻　医学分野　 Department of Medical Sciences，Medical Science Division　　　　　　　　　　　　 教室　 Unit

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 　　　　 　　　　　　　　　 [Seal]

勤　務　先Workplace

〒 住所Postal code　　　 Address

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話 Tel:

緊急連絡先Contact address

in case ofemergency

〒 住所Postal code　　　 Address

氏名（Name）/本人との関係（Relationship to applicant） 電話 Tel:

志望専攻・分野・教室Desired Department,Division

and Unit

４．外国人志願者は，西暦で記入してください。(Foreign applicant may use western calendar.)

記入上の注意（Notes for applicant）

１．ボールペン又はペンを使用し，楷書で記入してください。（Please print clearly in pen.）２．※印欄は記入しないでください。(The column marked [※] is for office use only.)

Date 　 Year Month 　　　 (Expected Completion / Completion)

その他Others

現 住 所Current Address

〒 住所Postal code　　　 Address

履 歴 書 様式２ (Form 2)

Curriculum Vitae

氏 名 Name 受 験 番 号

Examinee No. ※

年 月 Year Month

事 項 Details

学 歴 Educational

History

年 月 Date Year Month

〔＊〕

小学校 Elementary School

入学 Admission

年 月 Date Year Month

小学校 Elementary School

卒業 Graduation

年 月 Date Year Month

中学校 Junior High School

入学 Admission

年 月 Date Year Month

中学校 Junior High School

卒業 Graduation

昭和・平成 年 月 Date Year Month

高等学校 High School

入学 Admission

昭和・平成 年 月 Date Year Month

高等学校 High School

卒業 Graduation

昭和・平成 年 月 Date Year Month

国・公・私立 大学 学部 学科 National/Public/Private University Faculty Department

入学 Admission

昭和・平成 年 月 Date Year Month

国・公・私立 大学 学部 学科 National/Public/Private University Faculty Department

卒業 Graduation

昭和・平成 年 月 Date Year Month

国・公・私立 大学大学院 研究科 National/Public/Private University Graduate School Program

修士課程・博士前期課程 専攻 Master’s Program/First-Term Doctoral Program Department

入学 Admission

昭和・平成 年 月 Date Year Month

国・公・私立 大学大学院 研究科 National/Public/Private University Graduate School Program

修士課程・博士前期課程 専攻 Master’s Program/First-Term Doctoral Program Department

修了見込み Expected Comp- -letion

修了 Completion

昭和・平成 年 月 Date Year Month

国・公・私立 大学 学部 研究生 National/Public/Private University Faculty Research Student

入学 Admission

昭和・平成 年 月 Date Year Month

国・公・私立 大学 学部 研究生 National/Public/Private University Faculty Research Student

終了見込み Expected Comp- -letion 終了 Completion

職 歴 Work

History

（臨床研修 を含む）

昭和・平成 年 月 ～ 年 月 Date Year Month Year Month

昭和・平成 年 月 ～ 年 月 Date Year Month Year Month

昭和・平成 年 月 ～ 年 月 Date Year Month Year Month

昭和・平成 年 月 ～ 年 月 Date Year Month Year Month

昭和・平成 年 月 ～ 年 月 Date Year Month Year Month

昭和・平成 年 月 ～ 年 月 Date Year Month Year Month

昭和・平成 年 月 ～ 年 月 Date Year Month Year Month

昭和・平成 年 月 ～ 年 月 Date Year Month Year Month

資 格 Qualifica-

tions

昭和・平成 年 月 Date Year Month 第 回 医師国家試験合格 医籍登録第 号

賞 罰 Rewards/ Penalties

昭和・平成 年 月 Date Year Month

〔＊〕外国人留学生は，小学校から記入してください。 To Foreign Students：Please enter information from elementary school onward. ※印欄は記入しないでください。

The columns marked [※] is for office use only.

信州大学大学院総合医理工学研究科生命医工学専攻 Department of Biomedical Engineering，

Graduate School of Medicine，Science and Technology, Shinshu University

□第１次募集 □第２次募集 First recruitment Secondary recruitment □一般入試 □社会人入試

General Selection Working Student Selection

受 験 番 号 Examinee No. ※

氏 名 Name

性 別 Sex

□ 男 □ 女 Male Female

志 望 分 野＊ Desired Division

分野 Division

志 望 教 室＊ Desired Unit

教室 Unit

写 真 欄 Photo

(4cm×3cm)

信州大学大学院総合医理工学研究科生命医工学専攻 Department of Biomedical Engineering，

Graduate School of Medicine，Science and Technology, Shinshu University

□第１次募集 □第２次募集 First recruitment Secondary recruitment □一般入試 □社会人入試

General Selection Working Student Selection

受 験 番 号 Examinee No. ※

氏 名 Name

性 別 Sex

□ 男 □ 女 Male Female

志 望 分 野＊ Desired Division

分野 Division

志 望 教 室＊ Desired Unit

教室 Unit

写 真 欄 Photo

(4cm×3cm)

□は該当箇所にチェックを付けてください。

Check the applicable box．

写 真 票 Photo Card

受 験 票 Examination Card

様式３ (Form 3)

（切り離さないでください。）

（

点線に沿って切り離してください。）

＊志願票に第２志望を記入した方は，第１志望

〔生命医工学専攻〕の分野及び教室について

記入してください。

Fill out Examination Card with your First Choice's information of Division and Unit of Department of Biomedical Engineering, even if you also fill out your Second Choice of Department of Medical Sciences in your Admission Application Form.

様式４ (Form 4)

受 験 承 諾 書 E

U氏 名

生年月日 昭和・平成 年 月 日 上記の者が，平成３１年度信州大学大学院総合医理工学研究科生命医工学専攻

４年制コースの入学試験を受験することを承諾します。

平成 年 月 日

信州大学大学院総合医理工学研究科長 殿

所 在 地 機 関 名 所属長等 氏 名 印

＊なお，第２志望に合格した場合，所属は医学系専攻医学分野となります。

様式５ (Form 5)

生命医工学専攻 生命医工学専攻

　（注意）　　１．合格通知書及び入学手続書類等の送付先を記入してください。　　２．送付先が本学教室事務室の場合は，教室名を記入してください。　　３．「様」を直さないでください。　　４．※印欄は記入しないでください。

　宛名票

様

※

様

※

様式６ (Form 6) 外国人留学生申請書

Application Form for International Students １．姓名（Name in full） ， ， ． 姓（Family name） 名（First name） （Middle name）

２．性別（Sex） □男（Male）□女（Female） ３．婚姻状況（Marital status）□未婚（Single）□既婚（Married） ４．国籍（Nationality） ５．生年月日（Date of birth） 年（Year） 月（Month） 日（Day），年齢（Age） 歳 ６．現職（Present status） ７．学歴（Educational History） 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 ８．過去に専攻した分野（Field of study specialized in the past） ９．職歴（Work History） １０．大学院進学の目的又は研究計画（Purpose of the application and / or study program） １１．日本語，英語の能力（English or Japanese language proficiency） WHO,笹川,UST(EPT),TOEFL 等の試験を受けた方は，その成績証明書を添付してください。 （Describe scores evaluated by WHO,SASAGAWA,UST(EPT),TOEFL etc） １２．在学中の学費の証明（Financial background certification） １３．著書・論文（Publication list, if any）

申請年月日（Date of application）

申請者署名（Signature）

担当教員署名（Signature of academic supervisor） ・自筆，楷書を用いてください。（Application should be typewritten or written in Roman block capitals） ・□は該当箇所にチェックを付けてください。（Check the applicable box.）

信州大学大学院総合医理工学研究科 Graduate School of Medicine, Science and Technology, Shinshu University

様式７ (Form 7) 整理番号 Reference

No.

※

入学資格審査申請書

Admission Qualification Screening Application フ リ ガ ナ

Name in Katakana

生年月日 Date of

Birth

昭和 年 月 日 平成 Date Year Month Day

氏 名 Name

住 所 Address

〒(Postal code) 電話番号 Tel

受験区分 Selection Category

□ 一般入試 □ 社会人入試 □にチェックを入れてください。 General Selection Working Student Selection Check the applicable box

生命医工学専攻 Department of Biomedical Engineering

志望分野・教室 Desired Division

and Unit 分野 教室 Division Unit

学 歴 Educational History

年 月 Year Month

修業年限 Term of Study

事項 Details

高等学校入学から記入してください。 ＊外国人志願者は小学校入学から記入してください。 To Foreign Students：Please enter information from elementary school onward.

年 月 ～ 年 月 年

年 月 ～ 年 月 年

年 月 ～ 年 月 年

年 月 ～ 年 月 年

年 月 ～ 年 月 年

勤 務 歴 Work History

年 月 ～ 年 月

年 月 ～ 年 月

年 月 ～ 年 月

年 月 ～ 年 月

年 月 ～ 年 月

研 究 歴 Research History

年 月 ～ 年 月

年 月 ～ 年 月 ※印欄は記入しないでください。 The columns marked [※] are for office use only.

信州大学大学院総合医理工学研究科 Graduate School of Medicine, Science and Technology, Shinshu University

志 望 理 由 書 Statement of Purpose

※印欄は記入しないでください。 The columns marked [※] are for office use only.

信州大学大学院総合医理工学研究科 Graduate School of Medicine, Science and Technology, Shinshu University

整理番号 Reference

No.

※ 氏 名

Name

備 考

Notes

※

様式８ (Form 8)

研 究 歴 証 明 書 E Research History Certificate

氏 名 Name

上記の者が，下記のとおり研究歴を有することを証明します。 I hereby certify that the above mentioned person holds the following research history.

記

A在 職 し た 機 関 E A部 局 及 び 身 分 E

Name of department and nstitution belonged, and his/her position

研 究 期 間 Term of Research

年 月 ～ 年 月 （ 年 月間） Year/ Month Year/Month (Duration: year(s) month(s))

研究題目及び研究内容 Research Subject and Contents

指導教員・職・氏名 Position and Name of Advisor

平成 年 月 日 Date Year / Month / Day 所 在 地

Address 機 関 名

Name of Department

機関の長 印

Name of Affiliated Department Head [Seal]

信州大学大学院総合医理工学研究科 Graduate School of Medicine, Science and Technology, Shinshu University

様式９ (Form 9)

研 究 業 績 目 録 Research Achievements Report

整理番号 Reference

No.

※ 氏 名

Name

備 考

Notes

※

学術論文，研究報告， 特 許 等 の 名 称

Name of academic treatises, research report, patent, etc.

発 行 又 は 発表の年月

Date of publication (year/month)

発行所，発表雑誌等又 は発表学会等の名称 Name of publisher, journal, etc.,

or relevant academic society

共 著 者 又 は 共同発表者名

Name of co-authors or co-presenters

備 考 Notes

※印欄は記入しないでください。 The columns marked [※] are for office use only.

(注) 学術論文等の出版物は，別刷り又は写しを添付してください。 (Note) Please attach a copy or reprint of the listed publications.

学術論文について，投稿中のものは不可とします。ただし，掲載受理されたものは原稿（写）及び受 理証明書（アクセプト）をもって可とします。 Papers under review should not be listed. However, papers accepted for publication can be listed along with the manuscript copy and the letter of acceptance.

信州大学大学院総合医理工学研究科

Graduate School of Medicine, Science and Technology, Shinshu University

様式１０ (Form 10)

１．金融機関（郵便局(ゆ

うちょ銀行)を除く）の収

〒 納印がない場合は無効

となります。

２．金額を訂正したもの，

鉛筆書きは無効となり

ＴＥＬ　　　　　　-　　　　　　- ます。

千 円

（総合医理工学研究科生命医工学専攻１次募集用）

（大切に保存してください）

１．金融機関（郵便局(ゆ

うちょ銀行)を除く）の収

納印がない場合は無効

〒 となります。

２．金額を訂正したもの，

鉛筆書きは無効となり

ます。

ＴＥＬ　　　　　　-　　　　　　-

千 円 円

（総合医理工学研究科生命医工学専攻１次募集用）

3 0 年 1 1 月 1 9 日 ～ 3 0 年 1 2 月 7 日

円

〒

ＴＥＬ　　　　　　-　　　　　　-

（総合医理工学研究科生命医工学専攻１次募集用）

本用紙に関するお問合せ信州大学経理調達課（収入担当）

TEL：0263-37-2135

下記のとおり入学検定料として納付いたしました。

0

信　州　大　学

信　州　大　学

電信扱

平成

0

学部コード

下記のとおり入学検定料として領収いたしました。

学部コード

金額

Ｂ

￥

フリガナ

志願者氏名

住所

※

取扱金融機関収納印

3ｹ所押印

取扱金融機関収納印

￥

0￥ 3 0

Ｃ票

志願者氏名（漢字）

信　州　大　学

学部コー

ド

（２桁

）は氏名頭部に

連続して打電してください

。

なお

、姓と名の間は１マス空けて

打電してください

。

受

取

人

口座名

松　 本 　 支　 店

８志願者氏名（カタカナ）

他店券

1振込先銀行

み　ず　ほ　銀　行

内訳

5 2

勘定科目

（取扱店保存）

0

Ｂ学部コード（２桁）

振　込　依　頼　書

普通

振込指定平成　　　　年　　　月　　　日依頼日

7

ご依頼人

コクリツダイガクホウジンシンシユウダイガク

住所

0金額 08 31 003

当店券国立大学法人信州大学

現金

円

志願者氏名

手数料

入学検定料

手数料電信扱

振込期間

住所

0

（金融機関で切り離してください。）

平成３１年度

平成

金額

取扱金融機関へお 　願　 い

Ａ票 （大学提出用） 平成３１年度　入学検定料納付確認書

依頼日 平成　　　　年　　　月　　　日

依頼日 平成　　　　年　　　月　　　日

0 0

Ｂ票

（振込み後，自分で切り離してください。）

（志願者保存用） 平成３１年度　入学検定料領収書

８

3

取扱金融機関収納印

3ｹ所押印

※

3ｹ所押印

Ｂ ８

印 紙

１．金融機関（郵便局(ゆ

うちょ銀行)を除く）の収

〒 納印がない場合は無効

となります。

２．金額を訂正したもの，

鉛筆書きは無効となり

ＴＥＬ　　　　　　-　　　　　　- ます。

千 円

（総合医理工学研究科生命医工学専攻２次募集用）

（大切に保存してください）

１．金融機関（郵便局(ゆ

うちょ銀行)を除く）の収

納印がない場合は無効

〒 となります。

２．金額を訂正したもの，

鉛筆書きは無効となり

ます。

ＴＥＬ　　　　　　-　　　　　　-

千 円 円

（総合医理工学研究科生命医工学専攻２次募集用）

3 1 年 1 月 8 日 ～ 平成 3 1 年 1 月 2 1 日

円

〒

ＴＥＬ　　　　　　-　　　　　　-

（総合医理工学研究科生命医工学専攻２次募集用）

本用紙に関するお問合せ信州大学経理調達課（収入担当）

TEL：0263-37-2135

信　州　大　学

信　州　大　学

0 0￥ 3

取扱金融機関収納印

3ｹ所押印

Ａ票 （大学提出用） 平成３１年度　入学検定料納付確認書

依頼日 平成　　　　年　　　月　　　日

依頼日 平成　　　　年　　　月　　　日

フリガナ

志願者氏名

住所

Ｂ票

（振込み後，自分で切り離してください。）

0

（金融機関で切り離してください。）

手数料

平成３１年度

円

志願者氏名

住所

手数料電信扱

払込期間 平成

住所

Ｂ学部コード（２桁）

依頼日

振込先銀行

ご依頼人

振込指定

内訳

（取扱店保存）

金額 07 01 ￥ 03 0

Ｂ

※勘定科目

3ｹ所押印

８

Ｂ ８

当店券

コクリツダイガクホウジンシンシユウダイガク

み　ず　ほ　銀　行

国立大学法人信州大学

8 3

振　込　依　頼　書

志願者氏名（カタカナ）

5 2普通

他店券

1

入学検定料

Ｃ票

志願者氏名（漢字）

信　州　大　学

学部コー

ド

（２桁

）は氏名頭部に

連続して打電してください

。

なお

、姓と名の間は１マス空けて

打電してください

。

受

取

人

口座名

松　 本 　 支　 店

８

平成　　　　年　　　月　　　日

平成３１年度　入学検定料領収書

取扱金融機関へお 　願　 い

0 0￥ 3 0金額

（志願者保存用）

※

取扱金融機関収納印

3ｹ所押印

取扱金融機関収納印

現金

電信扱

学部コード

下記のとおり入学検定料として領収いたしました。

学部コード

金額

下記のとおり入学検定料として納付いたしました。

00

印 紙

（注意） １．太枠内に日付，住所，氏名等を記入してください。２．郵便局(ゆうちょ銀行)を除く金融機関の窓口から振り込んでください。（ＡＴM，パソコン，携帯電話等からの振込みは行わないでください。）３．金額を訂正したもの，鉛筆書きしたもの，金融機関の収納印のないものは無効となります。４．振込み後，納付確認書（Ａ票）及び領収書（Ｂ票）を受け取り，Ａ票，Ｂ票の所定欄に金融機関の収納印があることを確認してください。５．入学検定料納付確認書（Ａ票）は他の出願書類とともに提出してください。

１．金融機関（郵便局(ゆ

うちょ銀行)を除く）の収

〒 １ ２ ３ －４ ５ ６ ７ 納印がない場合は無効

となります。

２．金額を訂正したもの，

鉛筆書きは無効となり

ます。

千 円

（大切に保存してください）

１．金融機関（郵便局(ゆ

うちょ銀行)を除く）の収

納印がない場合は無効

〒 １ ２ ３ －４ ５ ６ ７ となります。

２．金額を訂正したもの，

鉛筆書きは無効となり

ます。

千 円 円

○ ○ 年 ○ 月 ○ ○ 日 ～ ○ ○ 年 ○ 月 ○ ○ 日

円

〒 １ ２ ３ －４ ５ ６ ７

本用紙に関するお問合せ信州大学経理調達課（収入担当）

TEL：0263-37-2135

記　入　例

Ｃ票信　州　大　学

3ｹ所押印

住所

※

取扱金融機関収納印

志願者氏名（漢字） 信　 州　 太　 郎

内訳

現金

国立大学法人信州大学

他店券

当店券

￥3 0 0 0学部コー

ド

（２桁

）は氏名頭部に

連続して打電してください

。

なお

、姓と名の間は１マス空けて

打電してください

。

み　ず　ほ　銀　行普通 1

松 本 支 店

口座名コクリツダイガクホウジンシンシユウダイガク

ご依頼人

学部コード（２桁） 志願者氏名（カタカナ）

円

受

取

人

振込先銀行

金額7 5 2 8 1 0

※

取扱金融機関へお 　願　 い

依頼日 振込指定 電信扱 手数料

振込期間

電信扱勘定科目

0 0

信　州　大　学

××××－××－××××

金額 手数料

振　込　依　頼　書 （取扱店保存）平成○○年度

入学検定料

（金融機関で切り離してください。）

3ｹ所押印

￥ 3 0 0

依頼日 平成　　○年　　○月　　○日

志願者氏名 信　 州　 太　 郎

住所

取扱金融機関収納印

下記のとおり入学検定料として領収いたしました。

長野県○○市○○１ －２ －３

ＴＥＬ　　　　　　 　　　　　　

Ｂ票 （志願者保存用） 平成○○年度　入学検定料領収書

0 0 0 0

（振込み後，自分で切り離してください。）

フリガナ

志願者氏名シンシュ ウタ ロウ

信　 州　 太　 郎

住所

下記のとおり入学検定料として納付いたしました。

長野県○○市○○１ －２ －３

ＴＥＬ　　　　　　 　　　　　　××××－××－××××

Ａ票 （大学提出用） 平成○○年度　入学検定料納付確認書

依頼日 平成　　○年　　○月　　○日

８

８

学部コード

Ｂ

学部コード

Ｂ

取扱金融機関収納印

ＴＥＬ　　　　　　 　　　　　　××××－××－××××

平成　　○年　　○月　　○日

Ｂ ８ シン シユウ　 タ ロ ウ

3

平成

3ｹ所押印

平成

長野県○○市○○１ －２ －３

金額 ￥ 3

信　州　大　学

印 紙

振込み後，金融機関の収納印があることを確認してください。

日付，氏名とフリガナ，住所を記入してください。大学への提出用となります。

日付，氏名，住所を記入してください。

領収書ですので，大切に保管してくだ

さい。

カタカナで氏名を記入してください。

氏名，住所を記入してください。