DISCHARGE PLANNING

Tanggal masuk :

DPJP :

Ruang :

Jika Ya rujuk kepada yang terkait, jika ragu diskusikan dengan DPJP

1. Perujukan pada PPJP/ Manajer Kasus ( Case Manager ) / Kepala Ruang Ya Tidak

Trauma multipel dan komplikasi medis komplek

Tidak patuh pada obat, terapi dan kontrol

Rawat inap berulang untuk masalah yang sama atau serupa dalam 6 minggu

Keterlibatan tim multi disiplin

Membutuhkan peralatan medis, oksigen dan pelayanan perawatan rumah

Membutuhkan rujukan pelayanan Home Care dan rehabilitasi

Kasus percobaan bunuh diri (perujukan segera)

Di duga kasus kekerasan atau terlantar

Disfungsi keluarga atau dukungan keluarga buruk

Kesulitan keuangan saat pasien keluar

Kesulitan perawatan dan akses ke pelayanan medis dan sosial

Membutuhkan perujukan ke rumah singgah atau panti

Penurunan mobilitas

Pasca pembedahan mayor

Defisit perawatan diri

Defisit menelan atau makan

Gangguan bicara

Pasien membutuhkan alat bantu atau alat pengganti alat gerak

2. Perujukan pada Ahli Gizi, laporkan DPJP

Status Gizi : risiko malnutrisi sedang dan malnutrisi berat

Baru di diagnosa diabetes

RENCANA PEMULANGAN KRITIS (jika ada satu atau lebih jawaban atau tanda “ V” pada kolom Ya diatas dianggap pemulangan kritis)

EDUKASI KESEHATAN

Jadwal control

Pemeriksaan laboratorium lanjutan Pengertian dan pemahaman akan Efek samping obat Obat- obatan alternative Pencegahan terhadap kekambuhan Lainnya Pengobatan / obat-obatan yang Sudah diresepkan

untuk dilanjutkan di RumahPERAWATAN DI RUMAH

Kenali tanda dan gejala yang perlu dilaporkan Pengobatan yang dapat dilakukan Di rumah sebelum ke

rumah sakit

DIET

Anjuran pola makan Batasan makanan

RINCIAN PEMULANGAN Tanggal pemulangan Pendamping Transportasi yang digunakan Keadaan umum saat pemulangan

MANAGEMEN DISCHARGE

Dibutuhkan Bantuan Perawatan Tidak bisa diterapkanBantuan perawatan yang

dibutuhkan setelah pulang Tempat Perujukan Catatan

Panti/ Rumah singgah

Dokter keluarga / Dokter Praktek

Rumah Sakit

Puskesmas

Rehabilitasi Rawat jalan

Home Care RS PKU

Lainnya (sebutkan )Instruksi Rencana Pemulangan Pasien ini telah dijelaskan kepada pasien dan atau keluarga.Telah dibaca dan mengerti :

(……………………………….)Ttd dan Nama terang Pasien/keluarga