0

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

(KARS)

BERKAS PERMOHONAN

SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT

Berlaku sejak permohonan survei akreditasi

1 Juni 2012

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT (KARS)

Sekretariat :

D/A Gedung Kementerian Kesehatan R.I. Lantai 4, Blok C (Ruang 415)

Jalan H.R.Rasuna Said Kav.X 5 No.4-9 Jakarta 12950

Telp : (62-21) 34723063, 5265717, 52963487, 5201590 ext.4012, Fax : 5265717

1

I. PENGANTAR

1. Rumah sakit agar mengisi dengan lengkap semua tempat yang tersedia dengan

keterangan yang dinilai perlu dan berpengaruh bagi kelancaran persiapan,

penyelenggaraan, penilaian survei :

[ V ] untuk keterangan yang sesuai.

Tuliskan keterangan sesuai keadaan saat pengisian.

Temuan keterangan yang tidak sesuai, akan berpengaruh dan dapat

memberikan kesan umum yang mungkin dapat menimbulkan kerugian bagi

rumah sakit.

2. Rumah sakit agar membaca dan mengisi dengan cermat, kemudian Direktur

Utama rumah sakit mengirimkan melalui e-mail dan surat tercatat / kurir ke

Sekretariat Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS), untuk pengaturan KARS

menyiapkan surveior; serta pemilahan keperluan dokumen yang harus disiapkan

rumah sakit; yang akan diperiksa pada waktu telahaan dokumen, pada saat

survei berlangsung.

3. Rumah sakit mengajukan permohonan untuk survei akreditasi menunjukkan

adanya semangat untuk memperbaiki diri dan meningkatkan mutu pelayanan

rumah sakitnya serta untuk mencapai keselamatan pasien yang lebih baik. KARS

beranggapan bahwa dalam persiapan seluruh jajaran dari pimpinan sampai

dengan pelaksana di semua unit / instalasi rumah sakit, sudah mengupayakan

persiapan terbaik untuk menunjukkan bukti kepatuhan pemberian pelayanan

dengan standar yang sudah ditetapkan; yang dijamin tidak lebih rendah dari

pada ketentuan peraturan dan perundangan yang berlaku.

4. Jika rumah sakit memiliki standar yang lebih baik dari peraturan dan

perundangan; maka penilaian dilakukan mengacu pada standar terbaik yang

lebih menjamin keselamatan pasien. Semua unit kerja harus sudah

mempersiapkan dokumen bukti untuk dapat mempermudah penilaian surveior

pada kesempatan penelusurannya.

5. Permohonan survei dianjurkan setelah rumah sakit melakukan semua kegiatan

sbb. :

a. Melengkapi referensi peraturan-perundangan dan ketentuan-ketentuan dari

Kementerian Kesehatan, Perhimpunan Profesi Kesehatan, Konsil Kedokteran

Indonesia dan Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia.

b. Mendorong masing-masing Kelompok Kerja (Pokja) sesuai dengan

pembidangan tugas serta bab dalam buku Standar Akreditasi Rumah Sakit

versi 2012, untuk melengkapi dokumen bukti Kebijakan, Pedoman dan

Panduan, Program Kerja rumah sakit serta penerapannya.

2

c. Melengkapi bukti peran Komite Medis (Permenkes

No.755/Menkes/Per/IV/2011).

d. Melengkapi bukti kegiatan peenrapan standar akreditasi rumah sakit 4 bulan

terakhir sebelum survei yang diajukan (jika pertama kali akan dilakukan

survei); dan 1 tahun terakhir jika merupakan survei akreditasi ulangan.

e. Persiapan masing-masing unit kerja / instalasi untuk Standar Pelayanan

Medis, Pedoman Praktik Klinis, dan Standar Prosedur Operasional (SPO)

serta penerapannya.

f. Melakukan kaji diri (self assessment); yang dilanjutkan dengan atau tanpa

bimbingan teknis yang dimintakan ke KARS; dengan hasil akhir minimal 80

%, pada bab yang menjadi prioritas rumah sakit agar bisa terakreditasi

tingkat dasar, madya, utama atau paripurna

3

II. BATAS KELULUSAN AKREDITASI

1. Kelulusan Akreditasi merupakan bukti peningkatan mutu yang dilakukan rumah

sakit; karenanya harus selalu diupayakan tercapainya kelulusan (Sertifikat

Akreditasi) yang lebih tinggi; atau setidaknya Sertifikat Akreditasi tingkat yang

sama dengan peningkatan nilai capaian lebih tinggi pada survei ulangan.

2. Batas kelulusan survei Standar Akreditasi Rumah Sakit versi 2012 dianut untuk

mampu melayani keperluan penilaian capaian peningkatan mutu berbagai jenis

dan tahap perkembangan rumah sakit sbb. :

KELOMPOK STANDAR A B C D

1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)

2. Hak pasien dan keluarga (HPK)

3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)

4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien

(PMKP)

> 80 >

80

>

80

>

80

5. Millenium Development Goals (MDGs)

6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan

(APK)

7. Asesmen Pasien (AP)

8. Pelayanan Pasien (PP)

> 20 >

80

>

80

>

80

9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)

11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)

> 20 >

20

>

80

>

80

13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (

TKP)

15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

> 20 >

20

>

20

>

80

Nilai Mayor (harus > 80 %) dan Minor (harus > 20 %) ditetapkan sesuai jenis

sebutan kelulusan Akreditasi menurut lajur vertikal :

Sertifikat Akreditasi : lajur A = Dasar

lajur B = Madya

lajur C = Utama

lajur D = Paripurna

4

III DATA RUMAH SAKIT

Nama RS Digunakan di

sertifikat. Maksimum

60 huruf.

Jenis Beri tanda [ v ]

yang sesuai

kenyataan

[ ] publik [ ] privat [ ] pemerintah pusat [ ] pemerintah daerah

[ ] perseroan terbatas [ ] yayasan umum [ ] yayasan agama

[ ] lain : tuliskan -

Alamat

lengkap

No tel

langsung

No faksimil

E-mail

Alamat web

Jumlah TT

Klasifikasi RS

Nama Pemilik Tulis lengkap

Alamat

pemilik

lengkap

No tel

langsung

No faksimil

E-mail

Alamat web

5

IV. PEMANGKU JABATAN DALAM RUMAH SAKIT

Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, No.Telepon, Faksimil, Handphone, E-

mail

Nomer dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat,

Ketua Badan

Pengawas

Direktur

Utama

Rumah Sakit

Ketua

Komite Medis

Penanggung

jawab

pelayanan

medis

Penanggung

jawab

pelayanan

penunjang

medis

Penanggung

jawab

pelayanan

keperawatan

Penanggung

jawab

administrasi

dan keuangan

Penanggung

jawab

persiapan

akreditasi

Penanggung

jawab

pembayaran

biaya survei

6

V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami rumah sakit (oleh pihak

manapun) dengan memberi tanda [ V ] pada lajur lulus / gagal. :

Tanggal Jenis survei akreditasi KARS Lulus Gagal

Tanggal Jenis survei organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya

data survei.

Jika daftar di atas tidak terisi, berikan keterangan dimulainya terapan standar yang

tersebut di

Batas Kelulusan Akreditasi (halaman 3 berkas ini).

7

VI PERIZINAN YANG DIMILIKI

No surat izin Tanggal Sebutan izin terpenting, lembaga penerbit izin

Masa berlaku untuk penyelenggaraan usaha

Buat fotokopi lembar tambahan jika rumah sakit memerlukan jumlah izin yang lebih banyak.

8

VII. KEGIATAN RUMAH SAKIT

Pelayanan Jumlah/thn Jenis tenaga yang ada Jumlah

1. Poliklinik 1. Dokter umum

2. Rawat Inap 2. Dokter gigi

3. I.G.D 3. Dr. spesialis Bedah

4. Intensif : ICU 4. Dr. spesialis P.Dalam

5. Intensif : HCU 5. Dr. spesialis Anak

6. Intensif : CCU 6. Dr. spesialis Obst.Gin.

7. PICU / NICU 7. Dr. spesialis Pat.Klinik

8. Bedah kecil 8. Dr. spes.Patologi

Anatomi

9. Bedah sedang 9. Dr. spesialis Radiologi

10. Bedah besar 10. Dr. spesilais Anestesi

11. Bedah khusus 11. Dr. spesialis lain

12. Radiologi 12. Apoteker

13. MSCT 13. Perawat S1

Keperawatan

14. MRI 14. Perawat D-3

15. Lab.Klinik 15. Perawat Lain

16. Lab.PA-Sitologi 16. Teknisi Radiografer

17. Lab.Mikrobiologi 17. Analis Laboratorium

18. Farmasi 18. Asisten Apoteker

19. Rehab.medis 19. Fisioterapis

20. B.O.R 20. Staf Administrasi

21. A.L.O.S 21. Staf Keuangan

22. T.O.I 22. Staf Teknik

Jumlah pegawai tetap

9

VIII. SARANA RUMAH SAKIT

1. Lengkapi bagian ini dengan denah rumah sakit diberi keterangan penggunaan

bagian-bagian bangunan dengan catatan ukuran luas masing-masing; serta jalur

jalan yang dapat dilalui kendaraan roda 4.

2. Tunjukkan jalur masuk pasien menuju ke IGD, ke Poliklinik, ke Instalasi Bedah,

Ruang Rawat Inap, Radiologi, Laboratorium, Apotik, Rehabilitasi Medis.

3. Tiap jenis pelayanan yang tersedia :

Jenis ruang layanan TT Jenis layanan TT

1. IGD 1. Kamar bedah

2. ICU 2. Kamar Bayi

3. ICCU 3. Hemodialisis

4. HCU 4.

5. NICU / PICU 5.

4. Penggunaan untuk kegiatan pendidikan; siapkan dokumen perjanjian

kerjasamanya :

Jenis program studi Jumlah

lembaga

Peserta

sesaat

Jumlah

Per tahun

1. Pra sarjana kedokteran

2. Pasca sarjana kedokteran

3. Program D-3 keperawatan

4. Program magister kepertawatan

5. Program sarjana keperawatan

6. Program D-3 Teknisi laboratorium

7. Program D-3 Teknisi radiologi

8. Program D-3 Fisioterapi

9. Program lain

10.

10

IX. PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggung jawab permohonan (contact person):

Nama

lengkap

Jabatan

Alamat

No.telp

No.HP

E-mail

2. Keterangan pencapaian ke rumah sakit dari Jakarta :

Jarak bandara ke rumah sakit : .. km, (perjalanan mobil .

jam

Jarak rumah sakit ke hotel : .. km, (perjalanan mobil . jam

Informasikan kota tempat rumah sakit ada penerbangan Garuda Indonesia.

[ ] ada, [ ] tidak ada Diperlukan perjalanan darat km ( .. jam)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Nama

Alamat

No.telp

No.Fax

E-mail

Wifi /

hotspot [ ] ada [ ] tidak ada