698

Al compás de los cambios ocurridos en los sistemas sanita-rios, el trabajo de los médicos se ve sometido a distintastensiones derivadas fundamentalmente de la explosión delos conocimientos, las nuevas estrategias asistenciales, losnuevos papeles que deben desempeñar, las nuevas habili-dades requeridas y las modificaciones de los ambientes enlos que desempeñan su labor1; entre éstas, una de las másimportantes ha sido la progresiva asalarización en el senode instituciones empleadoras públicas o privadas2,3. En con-secuencia, los perfiles de la profesión se han modificadosustancialmente4, y uno de los grandes retos de hoy, juntoal papel del profesionalismo en el conjunto de las reformasde los sistemas sanitarios5, es el de cómo combinar el man-tenimiento de las esencias tradicionales de dicho profesio-nalismo con la modalidad de trabajo en equipo, propia deaquellas instituciones empleadoras6.Si en alguna parcela el dilema se plantea con especial cru-deza, ésta es la de la formación médica continuada (FMC).Porque, en efecto, uno de los pilares del profesionalismo,como he señalado en otras partes7,8, ha venido siendo la im-portancia de la responsabilidad individual en el manteni-miento de la competencia a lo largo de la vida profesional. Yen la actualidad, el protagonismo se ha ido desplazando ha-cia el agente empleador, mucho más a medida que éste seha ido configurando como una organización inteligente uorientada al aprendizaje (learning organization), en la que elaprendizaje continuo se solapa inextrincablemente con eltrabajo9,10.

El trabajo del profesional en las organizaciones orientadasal aprendizaje (learning organization)

Desde las que pueden considerarse primeras formulacionesde este tipo de organización11,12, y la más reciente concreciónde Weston13, no ha parado de acumularse experiencia sobreella en todo el mundo, y con la obra de Senge14 ha alcanzadouna amplia difusión fuera de los ambientes de gestión estric-tos. De acuerdo con este último autor, podemos definir unaorganización orientada al aprendizaje como aquella en la quetodos aprenden continuamente cómo aprender en conjuntoy, consecuentemente, están construyendo de manera perma-nente la propia realidad y diseñando de una forma activa elfuturo, en un medio caracterizado por la incertidumbre cre-ciente, las turbulencias políticas y económicas y la interde-pendencia progresiva de los mercados y de las empresas.En este tipo de organización, el cambio radical en la manerade trabajar comporta inevitablemente la definición de nue-vos puestos de trabajo que requieren nuevas habilidades y,

por ende, nuevos tipos de trabajador15, el cual ha de ser ca-paz de integrar el aprendizaje en su trabajo cotidiano, paralo que debe entender e incorporar nuevos esquemas men-tales que le permitan aprender reflexionando mientras actúay que le sirvan de palanca para el aprendizaje13,16.Los activos intelectuales, característicos de la organizaciónorientada al aprendizaje, a diferencia de los activos físicos,no sólo no se deterioran con el uso, sino que, por el contra-rio, se desarrollan e incrementan17. Y obtienen el máximorendimiento cuando la organización incorpora los siguientes5 componentes fundamentales14: mentalidad de sistemas,dominio personal, modelos mentales definidos, visión com-partida de empresa y aprendizaje en equipo permanente.En líneas generales, cuanto más dependiente es una orga-nización de la innovación y la adaptación a un entorno cam-biante, como es el caso de las organizaciones sanitarias denuestros días, más debe convertirse en una organizaciónorientada al aprendizaje. Y en ella, el aprendizaje organiza-cional ocurre solamente a través del aprendizaje individual,pero éste, por sí solo, no es suficiente, con lo cual empeza-mos a vislumbrar los numerosos retos que se plantean a lahora de entroncar el aprendizaje continuo organizacionalcon la FMC individual, más acertadamente conformadaaquí como desarrollo profesional continuo (DPC), con todolo que ello supone de compromiso ante la organización enconcreto y ante la sociedad en general18.Uno de ellos, y no el menos importante en nuestro caso, esque las personas que han tenido éxito en su trayectoria pro-fesional se convierten en expertas en desarrollar razona-mientos defensivos que acaban bloqueando el aprendizaje19.Esto adquiere especial relevancia cuando el aprendizaje in-cluye disciplinas nuevas para el profesional médico, comolas relacionadas con el liderazgo y la comunicación o la ges-tión, que le enfrentan a nuevos compromisos, y es vistocomo una imposición externa de la organización en la quetrabaja con motivación limitada y con mentalidad burocráti-ca, como es el caso de muchas de las organizaciones sani-tarias de nuestro país en la actualidad.Otro reto igualmente importante es que, en términos gene-rales, al profesional le cuesta mucho subordinarse a otros yrespaldar los objetivos de la organización que no coincidencompletamente con su punto de vista particular, mostrán-dose reticente a aceptar la evaluación llevada a cabo porpersonas ajenas a su disciplina17. No ha de costar muchoreconocer aquí la situación de muchos de nuestros hospita-les y centros sanitarios.De entre el gran número de retos adicionales que puedencontemplarse, podemos enumerar los siguientes20: la difu-minación de las fronteras entre las competencias y respon-sabilidades laborales de las distintas profesiones (p. ej., elcaso de los médicos y enfermeras en los centros sanitarios);la progresiva implantación de las guías de práctica clínicaque si, por un lado, confieren mayor seguridad al médico,por otro le enfrentan a una pérdida progresiva de su ámbitotradicional de autorregulación, al poner en manos de losgestores la posibilidad de utilizarlas para definir los márge-

ARTÍCULO ESPECIAL

Formación médica continuada, ¿individual o institucional?

Helios Pardell

Director del Centro de Estudios Colegiales del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona. Secretario Ejecutivo del Consejo Catalán de Formación Médica Continuada. Asesor Técnico de la Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud.

Correspondencia: Dr. H. Pardell.Consejo Catalán de Formación Médica Continuada.Córcega, 257, pral. 08036 Barcelona.Correo electrónico: ccfmc@comb.es

Recibido el 4-1-2001; aceptado para su publicación el 31-1-2001

Med Clin (Barc) 2001; 116: 698-700

nes de actuación profesional en el contexto de los contratosde servicios21; la contemplación del trabajo profesional máscomo una ocupación que como una vocación; y las dificul-tades para definir con precisión los elementos nucleares deltrabajo profesional dado que, en el mundo real, la aplica-ción práctica del conocimiento profesional es en gran partede carácter tácito o intuitivo22.Por lo que se refiere a las organizaciones, sus comporta-mientos con los profesionales distan mucho de ser coheren-tes con lo que de ellos demandan. Si no hace muchos lus-tros, en el ámbito sanitario, más allá del profesional y sutrabajo poco había y el entramado organizacional era pocomenos que inexistente, hoy por hoy éste ha adquirido unasdimensiones con frecuencia desproporcionadas, con unoscomportamientos que a menudo se hallan anclados en elmodelo más tradicional tayloriano, incapaces de entender ladiversidad, la flexibilidad y la descentralización operativa.Para muchas organizaciones de nuestros días, los nuevosesquemas dinámicos que arrinconan los comportamientosburocráticos y priorizan los orientados al aprendizaje23 sondesconocidos o, peor aún, olvidados en el día a día, pormás que se hayan formulado enfáticamente. Éstas y mu-chas otras deficiencias organizacionales han sido señaladasrecientemente por el Foro de Hospitales del Colegio de Mé-dicos de Barcelona24.Todo esto hace que las tensiones en el seno de las organiza-ciones sean constantes y, aunque la aparición de conflictosse considere uno de los indicadores más fiables de que unequipo u organización está aprendiendo constantemente17,hay que entender que al profesional médico de hoy le cuestamucho aceptar esta máxima que no hace más que enfren-tarle a la cruda realidad de todo proceso de cambio, caracte-rizado por la pérdida de seguridades y el nacimiento de in-certidumbres25. Es en este contexto donde la formulaciónadecuada de las estrategias para combinar sus intereses enFMC o DPC con los de la organización puede contribuir aclarificar el panorama y a conferirle mayores márgenes deseguridad y confianza, que le permitan afrontar con mayoresgarantías de éxito los retos que tiene ante sí.

La formación médica continuada en las organizacionesorientadas al aprendizaje

Aunque actualmente disponemos de abordajes generalespsicológicos y de gestión como los de Bandura26, Branden27

o Kouzes y Posner28, en los últimos tiempos han surgido di-ferentes iniciativas tendentes específicamente a facilitar elengranaje óptimo del desarrollo individual con los objetivosde la organización orientada al aprendizaje de la que vengohablando29.30, mayormente inspiradas en los postuladoscomplementarios de Schön16,31 y de Knowles32,33. De entreaquellas iniciativas, la sistematización de las propuestas deFrankford et al34 constituye un referente de obligada consi-deración.Una organización orientada al aprendizaje debe contemplarloen tres niveles: organizacional, grupal e individual35, y ha defijarse como objetivos esenciales captar a los mejores profe-sionales, contribuir a su desarrollo profesional y retenerlos36.Con objeto de superar la situación actual, un primer puntoen el que hay que hacer hincapié es en el de que el sentidomás profundo del profesionalismo no sólo no debe abando-narse, sino que debe adquirir nuevas y más amplias dimen-siones en el seno de las organizaciones orientadas al apren-dizaje37. Para ello es indispensable que el médico quetrabaja en ellas interactúe con sus colegas, aprenda conjun-tamente e introduzca efectivas iniciativas de peer review enla práctica que le permitan ejercitar el aprendizaje de cono-

cimientos y la reflexión profesional a través de la acción y apartir de la misma15.Un segundo punto a considerar es que debe partirse de lospostulados de la educación de adultos6,32,38,39 a la hora dediseñar los programas educativos de la organización y, muyespecialmente, adecuar la oferta formativa a las nuevas mo-dalidades que tienden a suplantar los tradicionales cursos,conferencias y similares por actividades mixtas, más inter-activas y conectadas con la práctica40.En tercer lugar, hay que señalar que la organización quequiere orientarse definitivamente hacia el aprendizaje debeestimular en la realidad la adquisición, diseminación y utili-zación efectiva del conocimiento, lo que debe traducirse enlos cambios culturales de la organización y plasmarse eniniciativas que tengan en cuenta las necesidades de tiempo,espacio y recursos de todo tipo24,41.

Conclusiones

De todo esto cabe deducir, por un lado, que las organizacio-nes sanitarias actuales deben aprovechar mejor los recursosprofesionales de que disponen y, por otro, que los médicoshan de superar la situación de frustración y burn-out en laque se hallan sumidos42,43.Dado que el desarrollo óptimo del «recurso inteligente»44

sólo se consigue mediante la formación, es necesario quelas organizaciones sanitarias actuales incorporen a sus es-quemas operativos unidades (externas o internas) que posi-biliten la aplicación coherente de los nuevos esquemas cul-turales basados en la conexión aprendizaje-trabajo. Demodo paralelo a lo que viene ocurriendo en ámbitos comola calidad o los procesos de gestión45, hay que contemplarla utilización de grupos de expertos y de consultores quehagan factible la aplicación de las propuestas que vengohaciendo. Por suerte, la experiencia acumulada en los últi-mos tiempos en nuestro país hace que esto no suene a utó-pico y que podamos disponer de profesionales calificadosen estos campos, de los que habrá que echar mano en elinmediato futuro si queremos contribuir a remediar una si-tuación contemplada por todos como preocupante.Adicionalmente, la existencia, primero en Cataluña y luegoen todo el Estado, de un sistema de acreditación de laFMC46 hace que sus potencialidades puedan ser aprove-chadas óptimamente para los fines que estoy describiendo.En efecto, la disponibilidad de un sistema formal y objetivode medida del esfuerzo individual en el mantenimiento de lacompetencia, traducido en los créditos obtenidos por el mé-dico a través de su participación en actividades de FMCacreditadas, facilita extraordinariamente la aplicación de in-centivos profesionales, ya sea por parte de las institucionesempleadoras (carrera profesional)47,48 o de las asociacionesprofesionales, como los colegios de médicos o las socieda-des científicas (recertificación)49.En conjunto, el panorama actual en nuestro país permite al-bergar un razonable grado de optimismo acerca de las posi-bilidades de aportar soluciones al problema crónico del en-garce adecuado del profesional en la organización, sihacemos un uso apropiado de los recursos de que dispone-mos y de las estructuras existentes y apostamos, como enotros países se ha hecho50, por la utilización pertinente delos nuevos postulados de la FMC y del DPC51.

AgradecimientoEl autor agradece sinceramente a los Dres. M. Bruguera, J. Casa-demont, A. Gual, P. Monrás, A. Oriol-Bosch, A. Ramos y B. Ruizsus inteligentes comentarios, que han contribuido a enriquecer eltexto final.

H. PARDELL.– FORMACIÓN MÉDICA CONTINUADA, ¿INDIVIDUAL O INSTITUCIONAL?

699

MEDICINA CLÍNICA. VOL. 116. NÚM. 18. 2001

700

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Hasler J. The need for professional development. En: Pendleton D, Has-ler J, editores. Professional development in general practice. Oxford: Ox-ford University Press, 1997; 3-8.

2. Kletke PR, Emmons DW, Gillis KD. Current trends in physicians’ practicearrangements. From owners to employees. JAMA 1996; 276: 555-560.

3. Estudi de la professió mèdica. Barcelona: Col·legi Oficial de Metges deBarcelona, 1994.

4. Hafferty FW, Light DW. Professional dynamics and the changing natureof medical work. J Health Soc Behav 1995 (extra issue): 132-153.

5. Blumenthal D. The vital role of professionalism in health care reforms.Health Affairs 1994 (special issue: The Clinton Plan, pro and con): 252-256.

6. Stewart GL, Manz CC. Leadership for self-managing work teams: a typo-logy and integrative model. Human Relations 1995; 48: 747-770.

7. Pardell H. ¿Qué podemos esperar de la formación médica continuada?Mitos y realidades. Med Clin (Barc) 2000; 114: 419-430.

8. Pardell H. Los colegios de médicos y la acreditación de la formación mé-dica continuada. Educación Médica 2000; 3: 51-52.

9. Marquard M, Reynolds A. Global learning organization. Burr Ridge, IL:Richard D. Irwing, Inc., 1994.

10. Pearn M, Roderick C, Mulrooney C. Learning organizations in practice.Londres: McGraw-Hill Book Comp., 1997.

11. Michael DN. On learning to plan and planing to learn. San Francisco,CA: Joosey-Bass Pub., 1973.

12. Argyris C, Schön DA. Organizational learning: a theory of action perspec-tive. Reading, MA: Addison-Wesley, 1978.

13. Weston DM. Organization learning as strategy. Menlo Park, CA: SRI In-ternational, 1993.

14. Senge PM. The fifth discipline. The art & practice of the learning organi-zation. Nueva York, NY: Currency Doubleday, 1994.

15. Lawler EE. From job-based to competency-based organizations. J Orga-nizat Behav 1994; 15: 3-15.

16. Schön DA. The reflective practitioner. Nueva York, NY: Basic Books, 1983.17. Quinn JB, Anderson S, Filkelstein S. Managing professional intellect. Ma-

king the most of the best. En: Harvard business review on knowledge ma-nagement. Boston, MA: Harvard Business School Press, 1998; 181-205.

18. Calman KC. Postgraduate specialist training and continuing professionaldevelopment. Medical Teacher 2000; 22: 448-451.

19. Andreu R, Ricart JE, Valor J. Innovación de procesos y aprendizaje orga-nizativo. Harvard DEUSTO Business Review 1996; 70: 24-37.

20. Fish D, Coles C. Towards a re-vision of professinal practice. En: Fish D,Coles C, editores. Developing professional judgement in health care. Le-arning through the critical appreciation of practice. Oxford: Butterworth-Heinemann, 1998; 3-74.

21. Hopkins A, Solomon K. Can contracts drive clinical care? Br Med J1996; 313: 447-448.

22. Polanyi M. The tacit dimension. Londres: Routledge and Kegan, 1966.23. Pinchot G & E. The end of bureaucracy & the rise of the intelligent orga-

nization. San Francisco, CA: Berrett-Koehler Pub, 1993.24. Forum d’Hospitals 1999/2000. Debat dels metges d’hospitals al COMB.

Barcelona: Col·legi Oficial de Metges de Barcelona, 2000.25. Clarke L. The essence of change. Nueva York, NY: Prentice Hall, 1994.26. Bandura A. Self-efficacy. The exercise of control. Nueva York, NY: W.H.

Freeman and Comp., 1997.27. Branden N. Self-esteem in the information age. En: Hesselbein F, Golds-

mith M, Beckhard R, editores. The organization of the future. San Fran-cisco, CA. Jossey-Bass Pub., 1997; 221-229.

28. Kouzes JM, Posner BZ. Credibility. San Francisco, CA: Jossey-BassPub., 1993.

29. Mulligan J, Griffin C, editores. Empowerment through experiential lear-ning. Exploration of good practice. Londres: Kogan Page, 1992.

30. Fish C, Coles C, editores. Developing professional judgement in healthcare. Learning through the critical appreciation of practice. Oxford: But-terworth-Heinemann, 1998.

31. Schön DA. Educating the reflective practitioner. Toward a new design forteaching and learning in the professions. San Francisco, CA: Jossey-Bass Pub., 1987.

32. Knowles MS. Andragogy in action. Applying modern principles of adultlearning. San Francisco, CA: Jossey-Bass Pub., 1984.

33. Knowles MS. Adult learner. A neglected species (4.a ed.). Houston, TX:Gulf Publishing Comp., 1990.

34. Frankford DM, Patterson MA, Konrad TR. Transforming practice organi-zations to foster lifelong learning and commitment to medical professio-nalism. Acad Med 2000; 75: 708-717.

35. Thurbin PJ. Implementing the learning organization: the 17-day pro-gramme. Londres FT/Pitman, 1994.

36. Smith AF, Kelly T. Human capital in the digital economy. En: HesselbeinF, Goldsmith M, Beckhard R, editores. The organization of the future.San Francisco, CA: Jossey-Bass Pub., 1997; 199-211.

37. Frankford DM, Konrad TR. Responsive medical professionalism: integra-ting education, practice, and community in a market-driven era. AcadMed 1998; 73: 138-145.

38. Knowles MS. Andragogy: an emerging technology for adult learning. En:Edwards R, Hanson A, Raggart P, editores. Boundaries of adult learning.Nueva York, NY: Routledge, 1996; 82-98.

39. Slotnick HB. Physicians’ learning strategies. Chest 2000; 118: 18S-23S.40. Davis D, Thomson MA, O’Brien MA, Freemantle N, Wolf FM, Mazmanian

P et al. Impact of formal continuing medical education: do conferences,workshops, rounds, and other traditional continuing education activitieschange physician behavior or health care outcomes? JAMA 1999; 282:867-874.

41. Viñas M, Castel S. Opiniones y expectativas de los profesionales de aten-ción primaria sobre el trabajo en equipo. Atenc Primaria 2000: 26: 309-313.

42. Konrad TR, Williams ES, Linzer M, McMurray J, Pathman DE, Gerrity Met al, for the SGIM Career Satisfaction Study Group. Measuring physicianjob satisfaction in a changing workplace and a challenging environment.Med Care 1999; 37: 1174-1182.

43. De Pablo R, Suberviola JF. Prevalencia del síndrome de burnout o des-gaste profesional en los médicos de atención primaria. Aten Primaria1998; 22: 580-584.

44. González JL, Diago C. El D + A del recurso inteligente. Harvard DEUSTOBusiness Review 1996; 72: 66-71.

45. Carrasco G. Gestión clínica: ¿una asignatura pendiente en la formación delos profesionales de la salud? Rev Calidad Asistencial 2000; 15: 394-395.

46. Pardell H, Ramírez J, editores. Formación Médica Continuada (temamonográfico). JANO 1999; LVII: 569-605.

47. Morrison RF, Adams J, editores. Contemporary career development is-sues. Hillsdale, NJ: Erlbaum, 1991.

48. López-Casasnovas G. Acerca de la política de personal en el sector sani-tario y del futuro de la carrera profesional. Algunas reflexiones. GestiónClínica y Sanitaria 2000; 2: 79-81.

49. Pardell H. Sobre la recertificación de los médicos en España. Med Clin(Barc) 2000; 115: 261-263.

50. Richards T. Disillusioned doctors. Need a better balance between servi-ce commitment and education. Br Med J 1997; 314: 1705-1706.

51. Grant J, Chambers E, editores. The good CPD guide. A practical guide tomanage CPD. Londres. The Joint Centre for Education in Medicine,1999.