SISTEM MANAJEMEN MUTU

No. Dokumen :Halaman : /

HARI / TANGGAL:TOPIK :

TEMPAT:MODERATOR:

JAM:PRESENTER:

Dokumentasi Pembahasan Kasus Neonatus

Nama : By. Ny. __________________/Tn_____________________no. MR : _____________________Masuk RS tgl: _________________

Diagnosis Awal

Alasanpengkajian

Respon time(evaluasi respon time sejak pasien dirujuk melalui sms / telepon UGD keputusan klinik tindakan / penanganan kedaruratan (jika ada)ATAU respon time sejak kejadian gawat darurat pengambilan keputusan klinik tindakan dapat dituliskan lebih dari satu kondisi gawat darurat) Telepon / SMS pukul_ Datang di UGD pukul Kejadian gawat darurat pukul Keputusan klinik pukul _ Tindakan pukulCatatan: (kronologis)

PelaksanaanProtap/SPM(evaluasi pelaksanaan Protap / SPM, jika tidak sesuai dengan protap analisis penyebabnya dari komponen input dan proses, sebutkan hal lain yang ditemukan menjadi penyebab tidak berjalannya protap di luar komponen input dan proses pada kolom lain2) Sesuai Protap /SPM Belum sesuai Protap /SPM Alasan: Input : petugas peralatan kebijakan Proses : alur komunikasidokumnetasi lain-lain / uraikan :

Belum ada protap/SPM

Faktor yang mendukung keberhasilan penatalaksanaan tindakan kedaruratan

Medis Non Medis

Etik

Faktor lain yang menghambat keberhasilan penatalaksanaan tindakan kedaruratan

Medis Non Medis

Etik

Faktor risiko yang telah ada sebelumnya

Medis _ Non Medis _ Etik _

Penyebab Primer (mendasari) : (Sebutkan)

Penyebab Akhir:(Sebutkan)

Faktor Penyumbang (atau yang ikut berperan): (Sebutkan)

Ringkasan riwayat Pra rujukan dan Ante natal

Faktor yang dapat dihindarkan, kehilangan peluang dan asuhan yang tidak memenuhi standar

Hal terkait PASIEN

Masalah Pribadi

Masalah Keluarga

Masalah Masyarakat

Kegagalan system administrasi / kesehatan

Masalah transportasi

Hambatan untuk rawat-inap di rumah sakit atau klinik

Kurangnya akses atau keterjangkauan

Kurangnya fasilitas asuhan kesehatan (termasuk berfungsinya fasilitas)

Kurangnya petugas atau staf

Kurangnya petugas/staf yang mendapat pelatihan yang diperlukan (termasuk berfungsinya petugas)

Masalah komunikasi

Asuhan / layananmedik

Masalah untuk mendapat asuhan antenatal secara rutin serta kondisi antenatal yang berpengaruh

Masalah untuk asuhan intrapartum

Masalah untuk asuhan 24 jam pertama kehidupan

Masalah terhadap kejadian gawat darurat

Masalah resusitasi

Masalah anestesi

Tindakan kurang professional atau mengabaikan keselamatan pasien

Catatan Khusus

Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut

RekomendasiRTLPenanggung jawabWaktu

Catatan Tambahan:(bila diperlukan)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Jakarta, NotulisPresenterModerator

( Nama ) ( Nama )( Nama )

Tembusan:1. Yanmedtgl _______ diterima oleh ______1. SMF Obgyntgl _______diterima oleh ______1. SMF Anaktgl _______diterima oleh ______1. SMF Umum tgl _______diterima oleh ______1. Arsip Komite Mutu