format pengkajian dewasa kosong
DESCRIPTION
pengkajian dewasaTRANSCRIPT
![Page 1: Format Pengkajian Dewasa Kosong](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082317/5695d23e1a28ab9b0299a468/html5/thumbnails/1.jpg)
A. FORMAT PENGKAJIAN
FORMAT PENGKAJIANHOME CARE (Pasien Stroke)
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA
Nama Mahasiswa Tempat Praktik Tanggal Praktik
A. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien: NRM Tanggal lahir: Umur: Sex:
Alamat Tinggal Sekarang(Tulis Wilayah)
Status perkawinan:
Pendidikan terakhir:
Agama
Pekerjaan saat ini Tanggal Masuk IGD/Poli
Tanggal MasukRawat Inap
TanggalKaji
Diagnosa Medis Saat Masuk: Jam Jam Jam
Alamat P Jawab P. Jawab: Hub P Jawab dng Pasien
No Telp P Jawab
Diagnosa Medis Sekarang :
B. RIWAYAT KESEHATAN1. Keluhan utama:
2. Riwayat Penyakit Sekaranga. Lama Keluhan
![Page 2: Format Pengkajian Dewasa Kosong](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082317/5695d23e1a28ab9b0299a468/html5/thumbnails/2.jpg)
STIKES A. Yani Yogyakarta
b. Faktor pencetus
c. Faktor yang memperberat
d. Pengobatan yang telah diperoleh
3. Riwayat Kesehatan Lalua. Penyakit yang pernah dialami :
b. Alergi
c. Kebiasaan atau gaya hidup yang merugikan
d. Obat obatan yang dikonsumsi
4. Riwayat Penyakit Keluarga/ Keturunan
GENOGRAM
A. ASPEK FISIK – BIOLOGIS
1
![Page 3: Format Pengkajian Dewasa Kosong](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082317/5695d23e1a28ab9b0299a468/html5/thumbnails/3.jpg)
STIKES A. Yani Yogyakarta
NU
TR
ISI
- AntropometriTB : IMT :BB : LLA :
- Biochemical-
- Clinical SignKlien tampak segar, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ihterik, wajah tidak pucat
- Diet
Prompses digestive: Gangguan merasa makanan (manis, asin, asam)Keluhan kesulitan mengunyah Kesulitan menelan Rasa penuh pada lambungMual Muntah .........kali.............cc Stomatitis
2
![Page 4: Format Pengkajian Dewasa Kosong](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082317/5695d23e1a28ab9b0299a468/html5/thumbnails/4.jpg)
STIKES A. Yani Yogyakarta
OK
SIG
EN
AS
I D
AN
SIR
KU
LA
SI
- Apakah anda mengalami batuk: Ya v TidakJika ya, kaji lebih lanjut (frekuensi, waktu, produktifitas sekret, warna sekret, kemampuan batuk, dll)
- Apakah anda mengalami sesak nafas: Ya v TidakJika ya, kaji lebih lanjut (penyebab, yang memperberat,intensitas,dll)
Apakah anda mengalami palpitasi/jantung berdebar: Ya v TidakJika ya, kaji lebih lanjut
Pemeriksaan FisikKonjungtiva :Sianosis :Pucat :PernafasanFrekuensi pernafasanParu-paru
Inspeksi :
Palpasi :Perkusi :Auskultasi :
SirkulasiKesadaran :Tekanan darah :Nadi :Jantung
Inspeksi :
Palpasi :Perkusi :Auskultasi :
Suhu perifer :Capilari refile :
Test laboratorium dan Penunjang lain
3
![Page 5: Format Pengkajian Dewasa Kosong](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082317/5695d23e1a28ab9b0299a468/html5/thumbnails/5.jpg)
STIKES A. Yani Yogyakarta
CA
IRA
N ,
ELEK
TR
OLIT
& A
SA
M B
AS
A
- Keluhan
polidipsi poli uria berkeringatperdarahan mual muntah
penurunan pengeluaran urine
- Intake& output ( perjam/ per24 jam) :INPUT OUTPUT
Oral NGT IV Darah Urin Feses Muntah Drain IWL
Total :
- Pemeriksaan fisik :
Membrane mukosa
: Lembab, tidak pucat Turgor kulit : Elastis
Edema (lokasi, derajat)
: Tidak ada edema Warna kulit : Sawo matang
Asites Ya v Tidak
Test laboratorium dan Penunjang lain
RA
SA
NY
AM
AN
Nyeri : P: -Q:-R: -S: -T:
4
![Page 6: Format Pengkajian Dewasa Kosong](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082317/5695d23e1a28ab9b0299a468/html5/thumbnails/6.jpg)
STIKES A. Yani Yogyakarta
ELIM
INA
SI
BowelKeluhan : V Belum BAB Konstipasi Diare
Inkontinensia Nyeri saat BAB Susah buang gas
Frekuensi : 1 x/hari.Ada perubahan sebelum sakit Ya v TidakPenggunaan pencahar Ya v Tidak
Karakter feses : Warna: kuningKonsistensi: Lunak
Pemeriksaan fisikAbdomen
: - Inspeksi abdomen (Bentuk, jejas/lesi/luka, warna)
- Auskultasi abdomen
- Perkusi abdomen
- Palpasi abdomen (tegang, nyeri, massa)
- Rectum (Hemoroid/luka)
BladderKeluhan : Anuria (< 50 ml/hr) Dysuria (kesusahan kemih)
Nocturia Polyuria Inkontenensia Rasa Panas Distensi bladder Nyeri saat BAK
Karakter urin : Warna : kuning Keruh: tidak keruhPemeriksaan fisik : - Distensi kandung kemih : tidak ada distensi
kandung kemih
- Genetalia (kemerahan, pengeluaran cairan dll)Tidak ada pengeluaran cairan.
Test laboratorium dan Penunjang lain
5
![Page 7: Format Pengkajian Dewasa Kosong](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082317/5695d23e1a28ab9b0299a468/html5/thumbnails/7.jpg)
STIKES A. Yani Yogyakarta
AK
TIV
ITA
S &
IS
TIR
AH
AT
Mobilitas- Keluhan : Klien mengalami kesulitan saat menggerakkan
anggota tubuh sebelah kiri.
- Fungsi : Nilai Bartel Index = (.............)
AK
TIV
ITA
S &
IS
TIR
AH
AT
- Pemeriksaan Fisik :Kekuatan Otot :Massa & Tonus Otot
: tidak terdapat atrofi otot
Posture, gait, koordinasi motorik
: Koordinasi motorik
Pergerakan persendian
: (kemampuan fleksi, ekstensi, rotasi, supinasi, pronasi dll) atau ROM aktif
Pemakaian Alat Bantu
: Walker Krek Kursi roda tongkat
Terapi : Traksi di....... Gips di..........
IstirahatKeluhan : Tidak ada keluhan mengenai aktivitas tidur pasien.
Pola Tidur :Tanda kurang tidur : mata merah mata bengkak
cekungan mata hitam sering menguap
6
![Page 8: Format Pengkajian Dewasa Kosong](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082317/5695d23e1a28ab9b0299a468/html5/thumbnails/8.jpg)
STIKES A. Yani Yogyakarta
PR
OTEK
SI
Orientasi terhadap W,T,O : . Suhu :Status Mental Kesadaran :Nilai Morse (Risiko Jatuh) :Pemeriksaan Fisik :Penglihatan :Kuku : keraspertumbuhan masuk kedalam kulitRongga mulut : Stomatitis / karies gigi / ginggivitis / mulut keringSensitivitas : neuropati/penurunan sensasi
PR
OTEK
SI
Kulit : eritema kulit kering kulit tipis turgor kulit buruk luka insisi luka ulkus
(Luka/Ulkus)Panjang........................cm, Diameter......................cm, Kedalaman.....................cm, Grade.............................., Warna dasar luka Merah Kuning Hitam
Respon inflamasi : Kemerahan/ hangat/ pembengkakan/nyeri
Test laboratorium dan Penunjang lain (WBC/RBC /level immunoglobulin/ level serum).............................................................................................................................
..............................................................................................................................
7
![Page 9: Format Pengkajian Dewasa Kosong](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082317/5695d23e1a28ab9b0299a468/html5/thumbnails/9.jpg)
STIKES A. Yani Yogyakarta
NEU
RO
LOG
IKognitif :Perhatian terhadap pertanyaan ; mengenal waktu, orang dan tempat ; bahasa pengucapan kalimat ; memori jangka panjang dan pendek ; Nilai Mini Mental State (MNS)
Kesadaran :Eye 4 Motorik 6 Verbal 5
Nervus Kranial :I. :
II..III. IV. VI :V :VII :VIII :IX.X :XI :XII :
Refleks fisiologis : Patella
Refleks patologis : Babinsky
KEB
ER
SIH
AN
DIR
I
- Kebersihan rambut :Rambut pasien bersih.- Kebersihan wajah dan tubuh :Wajah dan tubuh pasien bersih.- Kebersihan mulut dan gigi :Mulut dan gigi pasien bersih.- Kebersihan kuku :Kuku pasien terpotong rapi srta tidak ada kotoran.- Kebersihan perineal :Tidak terkaji
8
![Page 10: Format Pengkajian Dewasa Kosong](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082317/5695d23e1a28ab9b0299a468/html5/thumbnails/10.jpg)
STIKES A. Yani Yogyakarta
B. ASPEK INTELEKTUAL-PSIKOSOSIAL-SPIRITUAL
- Pola Persepsi Kesehatan
- Aspek mental
- Pola persepsi diri
- Konsep diri
- Aspek Peran dalam Berhubungan
- Aspek Spiritual
9
![Page 11: Format Pengkajian Dewasa Kosong](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082317/5695d23e1a28ab9b0299a468/html5/thumbnails/11.jpg)
STIKES A. Yani Yogyakarta
- Pola Nilai dan Keyakinan
- Koping dan Toleransi Stress
- Pola Kognitif dan Persepsio Penglihatan : Baik (pasien bisa membaca koran)o Pendegaran : Kurang baik (pasien bisa mendengar tapi dengan suara keras. )o Penciuman : Baik (Pasien dapat mencium bau kue)o Masalah bahasa :
- Afasia- Afraksia- Disfasia
- Aspek Lingkungan Fisik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
TERAPI
ANALISA DATADATA MASALAH ETIOLOGI
10
![Page 12: Format Pengkajian Dewasa Kosong](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082317/5695d23e1a28ab9b0299a468/html5/thumbnails/12.jpg)
STIKES A. Yani Yogyakarta
DIAGNOSA KEPERAWATAN
RENCANA INTERVENSINO DIAGNOSA NOC NIC1
2
11
![Page 13: Format Pengkajian Dewasa Kosong](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082317/5695d23e1a28ab9b0299a468/html5/thumbnails/13.jpg)
STIKES A. Yani Yogyakarta
IMPLEMENTASI
Tanggal
No Dx
Jam Implementasi Evaluasi TTD
12
![Page 14: Format Pengkajian Dewasa Kosong](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082317/5695d23e1a28ab9b0299a468/html5/thumbnails/14.jpg)
STIKES A. Yani Yogyakarta
DISCHARGE PLANNING
13
![Page 15: Format Pengkajian Dewasa Kosong](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082317/5695d23e1a28ab9b0299a468/html5/thumbnails/15.jpg)
STIKES A. Yani Yogyakarta
B. FORMAT PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE
1. Keadaan Umum : 2. Kesadaran : 3. Tanda-Tanda Vital
(Diisi hasil pengukuran suhu, nadi, respirasi, tekanan darah)
4. Pemeriksaan Sistematik (Cephalo-caudal)(Diisi sesuai hasil pemeriksaan fisik yang menyeluruh dari kepala sampai ekstremitas dengan pemeriksaan fisik lengkap menggunakan cara inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi)a. Kepala : Bentuk
Keluhan yang berhubungan : pusing / sakit kepala Kebesihan
b. Mata : Ukuran pupiL isokor / anisokor Reaksi cahaya Akomodasi Bentuk Konjungtiva sklera Fungsi penglihatan : - baik / kabur / tidak jelas- alat bantu :.Tanda tanda radang :. Kebersihan
c. Telinga : Bentuk Keluhan Fungsi pendengaran
Kebersihan
d. Hidung : Reaksi alergiCara mengatasinya Frekuensi influenza Sinus Perdarahan Fungsi penciumanKebersihan
e. Mulut dan tenggorokan : Kesulitan / ggn bicara. Kesulitan menelan Mukosa bibir Kebersihan gigi
14
![Page 16: Format Pengkajian Dewasa Kosong](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082317/5695d23e1a28ab9b0299a468/html5/thumbnails/16.jpg)
STIKES A. Yani Yogyakarta
f. Leher :
g. Dada Pulmo:
Inspeksi Palpasi
Perkusi Auskultasi
Cardio:InspeksiPalpasiPerkusiAuskultasi
h. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi
i. Inguinalj. Genetaliak. Ekstrimitas
AtasBawah
l. Kulit : WarnaIntegritas Turgor
15
![Page 17: Format Pengkajian Dewasa Kosong](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082317/5695d23e1a28ab9b0299a468/html5/thumbnails/17.jpg)
STIKES A. Yani Yogyakarta
C. PENILAIAN STATUS FUNGSIONAL BERDASARKAN BARTHEL INDEX
N0 FUNGSI SKOR URAIAN SEBELUMSAKIT
SAATINI
1Mengendalikan ranngsang defekasi (BAB)
0Tak terkontrol/ tak teratur (perlu pencahar)
1 Kadang-kadang tidak terkendali
2 Mandiri
2Mengendalikan rangsang berkemih (BAK)
0 Tak terkontrol/ pakai kateter
1Kadang – kadang tak terkendali (1x24 jam)
2 Mandiri
3Membersihkan diri (cuci muka, sisir rambut, sikat gigi)
0 Butuh pertolongan orang lain
1 Mandiri
4
Penggunaan Jamban, masuk dan keluar toilet (melepaskan, memakai celana, membersihkan , menyiram)
0Tergantung pertolongan orang lain
1
Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi dapat mengerjakan sendiri yang lain
2 Mandiri
5 Makan
0 Tidak mampu1 Perlu ditolong
memotong makanan2 Mandiri
6 Berubah sikap dari berbaring ke duduk
0 Tidak mampu1 Perlu banyak
bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 Bantuan (2 orang )3 Mandiri
N0 FUNGSI SKOR URAIAN SEBELUM SAAT
16
![Page 18: Format Pengkajian Dewasa Kosong](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022082317/5695d23e1a28ab9b0299a468/html5/thumbnails/18.jpg)
STIKES A. Yani Yogyakarta
SAKIT INI
7 Berpindah / berjalan
0 Tidak mampu
1 Bisa (piindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
8 Memakai baju
0 Tergantung orang lain
1Sebagian dibantu (misal mengancing baju)
2 Mandiri
9 Naik turun tangga0 Tidak mampu1 Butuh Pertolongan2 Mandiri
10 Mandi0 Tergantung orang
lain1 Mandiri
TOTAL SKORNAMA & TANDA TANGAN
PEMERIKSA
KETERANGAN
20 : Mandiri 5 - 8 : Ketergantungan Berat
12–19 : Ketergantungan ringan
0-4 : Ketergantungan total
9 - 11 : Ketergantungan sedang
17