FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

A. IDENTITAS UMUM KELUARGA

1. Identitas Kepala Keluarga:

Nama : ………………………………..

Umur : ………………………………..

Agama : ………………………………..

Suku : ………………………………..

Pendidikan : ………………………………..

Pekerjaan : ………………………………..

Alamat : ………………………………..

Nomor Telepon : ………………………………..

2. Komposisi Keluarga:

No Nama L/

PUmur

Hub.

KlgPekerjaan Pendidikan

Status

Kesehatan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

B. Jawablah pertanyaan di bawah ini :

1. Apakah ada anggota keluarga yang menderita batuk pilek dalam 3 bulan

terakhir ?

Ya

Tidak

2. Bila iya, apakah batuk pilek terjadi lebih dari 2 minggu ?

Ya

Tidak

3. Apakah setiap kali batuk pilek disertai dengan sesak nafas ?

Ya

Tidak

4. Apakah rumah anda dekat dengan pabrik ?

Ya

Tidak

5. Apakah rumah anda dekat dengan jalan raya ?

Ya

Tidak

6. Apakah rumah anda mempunyai pencahayaan / ventilasi yang cukup ?

Ya

Tidak

7. Apakah kebersihan sekitar rumah terjaga ?

Ya

Tidak