MINISTERIO DE TRANSPORTES, COMUNICACIONES VIVIENDA Y CONSTRUCCIONFORMULARIO OFICIAL MLTIPLEFOMLEY N 27157LLENAR A MQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA LOS DATOS NECESARIOS

(Fecha, Sello y Firma)

MUNICIPALIDAD DE: ........................................................................

N DE EXPEDIENTE: .........................................................................

PARA EL TRMITE QUE SE REALIZA Y MARCAR CON X LO QUE CORRESPONDA.

1. SOLICITANTESALAS RAMOS ALEJANDRINAApellido Paterno Apellido Materno

29532338LE / DNI / CI / CE / RUC

Domicilio :

JULIANANombres

AREQUIPA AREQUIPADepartamento

J.L.BUSTAMANTE Y RIVE Provincia

RO Distrito

P.J. TRES DE OCTUBRE Urbanizacin / AA.HH / Otro

2. UBICACIN DEL TERRENOAREQUIPA Departamento

P.J. TRES DE OCTUBRE Urbanizacin / AA.HH / Otro

H Mz

H Mz

5 LoteSub-lote

AREQUIPAProvincia

5 LoteSub-lote

Av / Jr / Calle / Pasaje

J.L.BUSTAM Av / Jr / Calle / Pasaje

N Int.

ANTE Y RIVERODistrito

N Int.

3. PROYECTISTA O RESPONSABLE DE OBRAIngeniero

Ingeniero

Ingeniero

Arquitecto

GOMEZ Apellido Paterno

29247418 LE / DNI / CI / CE

Civil

PALOMINO Apellido Materno

Sanitario

Electricista

EDILBERTONombres

11258N de Registro CAP / CIP

4. TIPO DE TRMITE X CERTIFICADO DE PARMETROS URBANOS Y EDIFICATORIOS

LICENCIA DE OBRA PARA CERCADO

CERTIFICADO DE FINALIZACIN DE OBRA Y DE ZONIFICACIN

AMPLIACIN DE LICENCIA DE OBRA No.

REVALIDACIN DE LICENCIA DE OBRA No.

AMPLIACIN DE PLAZO DE EJECUCIN DE OBRA

INFORMA SOBRE TRABAJOS QUE NO REQUIEREN LICENCIA (1):

ANTEPROYECTO ARQUITECTNICO EN CONSULTA

VARIACIONES DURANTE EL PROCESO DE OBRA

CAMBIO DE PROFESIONAL RESPONSABLE DE OBRA

REFACCION

ACONDICIONAMIENTO

OTRO (especificar)

(1) Incluir descripcin de los trabajos en casillero 6

5. FIRMAS Y SELLOS

FECHA: 28 DA 05 MES 2013 AOLos suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentacin que presentamos, concientes de los efectos

previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.

Arquitecto / Ingeniero

Firma y Sello

Propietario, Apoderado o Representante Legal

Firma

Firma y Sello

6. INFORMACIN COMPLEMENTARIA (USAR CUANDO DESEE COMPLEMENTAR CUALQUIERA DE LOS ITEMS)

7. DE LA MUNICIPALIDAD (PARA SER FIRMADO POR EL PRESIDENTE DE LA COMISIN TCNICA CALIFICADORA DE PROYECTOS)

Nombre, Firma y Sello

CONVOCATORIA DE DELEGADOS AD-HOC FECHA DE CONVOCATORIA: SE CONVOCA: ..........................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................

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Fecha:

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Nombre, Firma y Sello

RESOLUCION DE N FECHA DE EMISION: FECHA DE VENCIMIENTO: OBSERVACIONES :.....................................................................................................................................................................................................................

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Fecha:

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