formularz zgłoszenia roszczenia - santander consumer · , 02-672 warszawa email:...

Formularz zgłoszenia roszczenia Poprawne wypełnienie formularza ułatwi ubezpieczycielowi szybkie rozpatrzenie roszczenia.

W razie wątpliwości prosimy o kontakt pod numerem telefonu (0) 801 88 9979 1/3

Korespondencje prosimy kierować na adres: CNP Santander Insurance Life DAC lub CNP Santander Insurance Europe DAC, 6-te piętro, ul. Domaniewska 34a, 02-672 Warszawa

Email: [email protected] Telefon: (0) 801 88 9979

1. Dane Ubezpieczonego

Imię i nazwisko PESEL

2. Dane osoby zgłaszającej roszczenie

Zgłaszam roszczenie, jako Ubezpieczony Rodzina (proszę podać st. pokrewieństwa) Niespokrewniony

Imię i nazwisko

Numer telefonu E-mail

Adres do korespondencji

3. Zdarzenie ubezpieczeniowe

W przypadku wątpliwości, które zdarzenie zaznaczyć prosimy wypełnić pole opis zdarzenia, a Ubezpieczyciel sprawdzi wszystkie polisypod kątem możliwych do wypłaty świadczeń. Służymy również pomocą pod numerem telefonu (0) 801 88 9979

Data zdarzenia Czy zdarzenie nastąpiło w wyniku nieszczęśliwego wypadku? Tak Nie

Data rozpoznania choroby (proszę podać, jeśli choroba jest przyczyną zdarzenia ubezpieczeniowego)

Opis zdarzenia

1A. Śmierć 1B. Śmierć w wyniku Nieszczęśliwego wypadku

2. Trwała i całkowita niezdolność do pracy potwierdzona orzeczeniem wydanym przez właściwy organ

3. Poważne zachorowanie (proszę zaznaczyć, którego schorzenia dotyczy zdarzenie)

Nowotwór (guz) złośliwy Niewydolność nerek Zawał serca Przeszczep narządów Udar mózgu

4. Hospitalizacja (minimum 4/7/14/30 dób hospitalizacji w zależności od posiadanego pakietu ubezpieczenia)

Okres Hospitalizacji od do (pozostaw puste, jeśli trwa nadal)

5. Czasowa niezdolność do pracy (min. 30 dni potwierdzone zaświadczeniem lekarskim)

Okres niezdolności do pracy od do (pozostaw puste, jeśli trwa nadal)

6. Utrata pracy (min. 30 dni posiadania statusu bezrobotnego z prawem do zasiłku potwierdzone zaświadczeniem z Urzędu Pracy)

Okres posiadania statusu bezrobotnego od do (pozostaw puste, jeśli trwa nadal)

7. Operacja lub zabieg chirurgiczny w wyniku Nieszczęśliwego Wypadku (zgodnie z tabelą podaną w Warunkach Ubezpieczenia)

8. Złamanie i/lub oparzenie

4. Dodatkowe informacje o zdarzeniu

1. Czy policja, prokuratura lub sąd prowadzą/prowadziły postępowanie w sprawie zdarzenia? Tak* Nie

2. Czy pracodawca sporządził protokół powypadkowy? (Jeśli tak, prosimy o załączenie kopii dokumentacji) Tak Nie

3. Czy zdarzenie nastąpiło po spożyciu alkoholu, narkotyków lub innych substancji toksycznych? Tak Nie

Dane placówek medycznych, w których prowadzono leczenie (Nazwa, adres, telefon)

* Numery spraw oraz dane jednostek policji, prokura-tury, sądów prowadzących postępowanie (lub kopiadokumentacji) (Nazwa, adres, telefon)

5. Numer rachunku bankowego Ubezpieczonego lub Uprawnionego/UposażonegoW przypadku braku wskazania numeru rachunku środki zostaną wypłacone przekazem pocztowym na adres podany w niniejszym wniosku.

Imię i nazwisko właściciela rachunku

Numer rachunku





6. Oświadczenia i zgody

6a. Oświadczenia Przyjmuję do wiadomości, że administratorami moich danych osobowych są CNP Santander Insurance Life DAC oraz/lub CNP Santander Insurance Europe DAC z siedzibą w Dublinie, Irlandia, 2nd Floor, Three Park Place, Hatch Street Upper, Dublin 2. Dane osobowe będą przetwarzane w celu podjęcia działań związanych z wykonaniem umowy ubezpieczenia (w tym obsługi roszczeń), na podstawie art. 6 ust. 1 b i f Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (dalej: RODO); odbiorcami danych będą WTW Services Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, ul. Domaniewska 34a i/lub AWP P & C S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Domaniewska 50B, Santander Consumer Bank S.A. z siedzibą we Wrocławiu, ul. Legnicka 48 B oraz QIL Technologies Ltd., jednostka należąca do Qualtrics LLC z siedzibą w Irlandii, Clarendon Row 1, Dublin 2. Szczegółowe informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych zawarte są w dokumencie załączonym na ostatniej stronie formularza.

Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań wynikającej z art. 233 k.k. oświadczam, że przesłane przeze mnie kopie dokumentów są zgodne z oryginałami, które posiadam, a informacje i odpowiedzi na pytania zawarte na 1 i 2 stronie formularza są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym.

6b. Zgody mające na celu usprawnienie procesu likwidacji roszczenia Wyrażam zgodę na przekazywanie mi drogą elektroniczną na podany przeze mnie adres e-mail oraz na numer telefonu informacji związanych ze zgłoszonymi roszczeniami. ☐ Tak ☐ Nie

Zgodnie z art. 9 ust. 2 a RODO wyrażam zgodę na przetwarzanie danych o stanie mojego zdrowia przez CNP Santander Insurance Life DAC oraz/lub CNP Santander Insurance Europe DAC w zakresie wskazanym w Umowie Ubezpieczenia w celu podjęcia działań mających na celu wykonanie Umowy Ubezpieczenia w tym obsługi roszczeń. Oświadczenie nie dotyczy zgłaszających roszczenie niebędących ubezpieczonym. W przypadku braku wyrażenia zgody przez Ubezpieczonego Ubezpieczyciel nie będzie w stanie rozpatrzyć roszczenia.

☐ Tak ☐ Nie

__________________________, _________________ __________________________________________________ Miejscowość Data Podpis osoby zgłaszającej roszczenie

7. Lista podstawowych dokumentów wymaganych przy zgłoszeniu szkodyNr Zdarzenie Wymagane dokumenty

1A 1B

Śmierć Śmierć w wyniku NW

2 Trwała i Całkowita Niezdolność do Pracy

3 Poważne zachorowanie

4 Hospitalizacja

5 Czasowa niezdolność do pracy

6 Utrata pracy

7 Operacja lub zabieg chirurgiczny

8 Złamanie i/lub oparzenie

Roszczenie można również zgłosić w przypadku braku kompletu dokumentów, a ubezpieczyciel zwróci się o ich uzupełnienie w toku postepowania szkodowego (o ile będzie to konieczne).

X Podpis

- Odpis skrócony aktu zgonu (oryginał lub kopia potwierdzona przez Agenta)- Kopia statystycznej karty zgonu lub innego dokumentu potwierdzającego przyczynę zgon- Kopia dokumentów sporządzonych przez Policję, prokuraturę, sąd lub inną właściwą jednostk- Kopia dokumentacji medycznej potwierdzającej datę rozpoznania choroby będącej przyczyną zdarzenia- Kopia dokumentacji medycznej potwierdzającej przyczynę zdarzenia- Kopia orzecznia o trwałej i całkowitej niezdolności do pracy (lub terminowej na okres min. 1 roku- Dokument potwierdzający status aktywności zawodowej na dzień zdarzenia

- Kopia dok. medycznej potwierdzającej datę rozpoznania choroby, jej przebieg oraz obecny stan zdrowia

- Kopia karty informacyjnej z pobytu w szpitalu- Oświadczenie dot. aktywności zawodowej (dostępne w oddziałach oraz na stronie internetowej Banku)

- Kopia dokumentu potwierdzającego okres niezdolności do pracy (np. L4)- Kopia dokumentu medycznego potwierdzającego przyczynę zdarzeni- Dokument potwierdzający status aktywności zawodowej na dzień zdarzenia

- Kopia świadectwa pracy- Kopia zaświadczenia z Urzędu Pracy dot. posiadania statusu osoby bezrobotnej z przyznanym prawemdo zasiłku dla bezrobotnych - dot. każdego okresu 30 dniowego

- Kopia karty informacyjnej z pobytu w szpitalu

- Kopia dok. potwierdzającego uprawnienia do kierowania pojazdem, jeżeli w chwili zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego ubezpieczony kierował pojazdem- Kopia dokumentu medycznego potwierdzającego przyczynę zdarzenia- Kopia protokołu powypadkowego sporządzonego przez pracodawcę, (jeśli zdarzenie to wypadek przypracy)





INFORMACJE O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH 1. Administratorami danych są CNP Santander Insurance Life DAC oraz/lub CNP Santander Insurance Europe DAC z siedzibą w 2nd Floor, Three Park

Place, Hatch Street Upper, Dublin 2, Irlandia (współadministratorzy). Z administratorami można się skontaktować poprzez adres email [email protected] lub pisemnie na adres siedziby administratorów.

2. U administratorów danych osobowych wyznaczony jest inspektor ochrony danych, z którym można się skontaktować poprzez email [email protected] lub pisemnie na adres siedziby administratorów.

3. Zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej: RODO) Pani/Pana dane mogą być przetwarzane w celu:

a) wypełnienia przez administratorów danych obowiązków związanych z przeciwdziałaniem praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu – na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO;

b) wypełniania przez administratorów danych obowiązków związanych z raportowaniem FATCA/CRS – na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c RODO; c) dochodzenia roszczeń związanych z zawartą z Ubezpieczonym umową ubezpieczenia na życie oraz/lub ubezpieczenia interesu majątkowego– na

podstawie art. 6 ust. 1 lit. f RODO (gdzie uzasadnionym interesem administratorów jest możliwość dochodzenia przez niego roszczeń); d) w celu podejmowania czynności w związku z przeciwdziałaniem przestępstwom ubezpieczeniowym – na podstawie art. 6 ust. 1 lit. f RODO, uza-

sadnionym interesem administratorów jest możliwość przeciwdziałania i ściganie przestępstw popełnianych na szkodę zakładu ubezpieczeń; e) reasekuracji ryzyk – na podstawie Art. 6 ust. 1 lit. f RODO, uzasadnionym interesem administratorów jest zmniejszenie ryzyka ubezpieczeniowego

związanego z umową zawartą z Panią/Panem. 4. Ewentualnie w celu przeprowadzania badań jakości usług i satysfakcji klienta – na podstawie art. 6 ust. 1 lit. f RODO uzasadnionym interesem

administratorów jest możliwość określenia poziomu zadowolenia klientów z produktów i usług. 5. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane do momentu przedawnienia roszczeń z tytułu umowy ubezpieczenia na życie oraz/lub ubezpie-

czenia interesu majątkowego lub do momentu wygaśnięcia obowiązku przechowywania danych wynikającego z przepisów prawa. 6. Pani/Pana dane osobowe mogą być udostępnione spółkom z grupy CNPSI na przykład spółce CNP Santander Services Ireland Limited (CNPSISIL),

spółkom-matkom, zakładom reasekuracji, firmom świadczącym usługi administracyjne, agencjom badawczym, dostawcom usług IT, podmiotom przetwarzającym dane w celu windykacji należności, agencjom marketingowym, agentom ubezpieczeniowym.

7. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do Pani/Pana danych oraz prawo żądania ich sprostowania, ich usunięcia lub ograniczenia ich przetwarzania. W zakresie, w jakim podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. f, przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia sprze-ciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych osobowych. W szczególności przysługuje Pani/Panu prawo sprzeciwu wobec przetwarzania danych na potrzeby marketingu bezpośredniego oraz profilowania. W zakresie, w jakim podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest art. 9 ust. 2 lit. a, ma Pani/Pan prawo wycofania zgody. Wycofanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. W zakresie, w jakim podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. a) lub art. 9 ust. 2 lit. a) lub art. 6 ust. 1 lit. b przysługuje Pani/Panu także prawo do przenoszenia danych osobowych (art. 20 RODO). Przysługuje Pani/Panu również prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych.

8. Administratorzy wprowadzili środki mające na celu zagwarantowanie wymaganego poziomu ochrony danych i zgodności z obowiązującymi prze-pisami w przypadku, gdy dane osobowe będą przekazywane do kraju, który nie zapewnia odpowiedniego poziomu ochrony danych osobowych.

formularz zgłoszenia roszczenia - santander consumer · , 02-672 warszawa email:...

Documents