formulir kuesioner dan observasi damiu
TRANSCRIPT
-
8/18/2019 Formulir Kuesioner Dan Observasi Damiu
1/22
LEMBAR KUESIONER
HYGIENE SANITASI DEPOT AIR MINUM ISI ULANG
DI KECAMATAN TANJUNG SIANGTAHUN 2016
I. Karakter!tk Re!"#$%e$
1. Nama :
2. Umur :
3. Pendidikan Terakhir : a. Tamat SD
b. Tamat SMP
c. Tamat SMA
d. Perguruan Tinggi
4. Lama Usaha :
AI.K&e!#$er
1. Pernah mengikuti kursus hgiene sanitasi de!"t air minum#
a. $a
b. Tidak
-
8/18/2019 Formulir Kuesioner Dan Observasi Damiu
2/22
3. A!akah de!"t air minum memi%iki Surat Tanda +,in Usaha )S+TU*
a. $a
b. Tidak
4. A!akah de!"t air minum memi%iki Surat -aminan Pas"k Air aku dari
PDAM atau !erusahaan ang memi%iki i,in Pengambi%an Air dari +nstansi
ang ber/enang#
a. $a
b. Tidak
0. A!akah de!"t air minum memi%iki %a!"ran hasi% ui air minum
ang dihasi%kan dari %ab"rat"rium !emeriksaan kua%itas air
ang ditunuk Pemerintah &abu!aten(&"ta atau ang
terakreditasi#
a. $a
b. Tidak
-
8/18/2019 Formulir Kuesioner Dan Observasi Damiu
3/22
LAMPIRAN II.
Le'(ar O(!er)a! H*+e$e Sa$ta! De"#t Ar M$&' I! U,a$+
I. L#ka!
MemenuhiTidak
N" Pe%aksanaan 'giene Sanitasi memenuhi &etsarat sarat
ebas dari !encemarana. Debu
b. Tem!at !embuangan k"t"ran ( sam!ahc. Tem!at !enum!ukan barang
bekas(berbahaa(beracun
d. Tem!at bersembuni(berkembangbiak
serangga
e. Sstem sa%uran !embuangan air ang kurang baik
. Tergenang air dan ra/a
II.a Ba$+&$a$
MemenuhiTidak
N" Pe%aksanaan 'giene Sanitasi memenuhi &etsarat sarat
1 Tata ruang
a. uang !r"ses !eng"%ahan
b. uang tem!at !enim!ananc. uang tem!at !embagian(!enediaan
d. uang tunggu !engunung
2 &"nstruksi bangunan
-
8/18/2019 Formulir Kuesioner Dan Observasi Damiu
4/22
d. Tidak menera! debu
e. Mudah dibersihkan. arna dinding terang
g. 'arus ra!at tan!a ada retakanh. ebas dari !akaian tergantung 0
Atas dan %angit 5 %angit
a. 'a%us b. Menutu! sem!urnac. Tahan terhada! air
d. Tidak b"c"re. &"nstruksi ata! dibuat anti tikus. ahan %angit 5 %angi mudah dibersihkan
g. Tidak menera! debuh. Permukaan ratai. er/arna terang
. Tinggi %angit 5 %angit minima% 264 m dari %antai7 Pintu
a. ahan kuat dan tahan %ama
b. Permukaan ratac. 'a%us
d. er/arna terange. Mudah dibersihkan. Da!at menutu! ra!at
8 Pencahaaan
-
8/18/2019 Formulir Kuesioner Dan Observasi Damiu
5/22
I/. Sara$a Pe$+#,a-a$ Ar M$&'
Memenuhi
Tidak
N" Pe%aksanaan 'giene Sanitasi memenuhi &etsarat sarat
1. A%at dan !er%engka!an
a. Terbuat dari bahan tara !angan b. Tahan k"r"sic. Tidak bereaksi dengan bahan kimia
2. A%at ang digunakan masih da%am masa !akai
3. ahan sarana tidak terbuat dari %"gam beratang %arut da%am air/. Ar (ak&
MemenuhiTidak
N" Pe%aksanaan 'giene Sanitasi memenuhi &etsarat sarat
1. Air baku diambi% dari sumber air bersih se!erti air sumur ga%i atau PDAM2. Di%akukan ui mutu untuk sumber air baku %ain
3. Untuk menamin kua%itas air baku di%akukan !engambi%an sam!e% secara !eri"dik4. Ter%indung dari cemaran
a. &imia b. Mikr"bi"%"gi
/I. Pe$a'"&$+a$ ar (ak&
MemenuhiTidak
N" Pe%aksanaan 'giene Sanitasi memenuhi &et
sarat sarat
1. ak !enam!ungan
a. Dibuat dari bahan tara !anganb b d i b h d t i i
-
8/18/2019 Formulir Kuesioner Dan Observasi Damiu
6/22
/III. Pe,a*a$a$ k#$!&'e$
Memenuhi Tidak N" Pe%aksanaan 'giene Sanitasi memenuhi &et
sarat sarat1 adah ang akan diisi da%am keadaan bersih
2 Pr"ses !encucian b"t"% disediakan "%eh !enge%"%a
3 adah ang sudah diisi ditutu! dengan !enutu!/adah ang saniter
4 adah g sudah diisi %angsung diberikan ke!ada !e%angganI. Kar*aa$
MemenuhiTidak
N" Pe%aksanaan 'giene Sanitasi memenuhi &etsarat sarat
1. 'arus bebas dari !enakit menu%ar2. ebas dari
a. Luka
b. isu%c. Penakit ku%itd. Luka %ain !ada angg"ta tubuh
3. Mencuci tangan !ada saat me%aani !e%anggan(k"nsumen4. Pada /aktu me%aani k"nsumen
a. Tidak mer"k"k b. Tidak berkuku !anang
c. Tidak me%udahd. Tidak menggaruke. Tidak meng"rek hidung(te%inga(gigi Tidak makan
-
8/18/2019 Formulir Kuesioner Dan Observasi Damiu
7/22
Sumber : Diadopsi dari Keputusan Menteri Perindustrian dan Perdagangan RI No.
651/MPP/Kep/10/200 tentang pers!aratan "e#nis Depot $ir Minum dan Perdagangann!a dan
Pedoman Pe%a#sanaan Pen!e%enggaraan &!giene Sanitasi Depot $ir Minum' Dit(en P2P) Dep#es RI
ta*un 2006
-
8/18/2019 Formulir Kuesioner Dan Observasi Damiu
8/22
LAMPIRAN III
ORMAT PEMERIKSAAN ISIK
1. Nama De!"t :
2. Nama Pemi%ik( :
Penanggung -a/ab
3. A%ammat De!"t :
=atatan : !enim!angan dari !etunuk ini diangga! menim!ang dan diberikan tanda
)* !ada k"%"m ang tersedia.
Bbek Tanda
"b"t UA+AN)A*
SUMBER AIR
1 4
2 0
3 3
4 4
0 2
7 2
ahan baku air minum
Air minum
Pengangkutan air baku memi%iki i,in !engangkutan air
&endaraan tangki air terbuat dari bahan ang tidak da!at
me%e!askan ,at 5 ,at beracun ke da%am air
Ada bukti tertu%is(sertiikat air baku berasa% dari sumberair tertentu
Pengangkutan air baku !a%ing %ama 12 am sam!ai kede!"t air minum
-
8/18/2019 Formulir Kuesioner Dan Observasi Damiu
9/22
PENGA3ASAN PROSES PENGOLAHAN
8 3 Tend"n air bahan baku ter%indung dari sinar matahari
; 4ahan tend"n air terbuat dari bahan ang tidak da!at
me%e!askan ,at 5 ,at beracun keda%am air
TABUNG .ILTER
@ 4Tabung i%ter terbuat dari bahan ""d grade dan
mudah !eme%iharaanna serta tahan tekanan tinggi
19 4 Dimungkinkan me%akukan sstem back /ashing
MIKRO .ILTER
11 4 ahan mikr" i%ter terbuat dari bahan ""d grade
12 4Terda!at %ebih dari satu mikr" i%ter )C* dengan
ukuran berenang
13 0 Mikr" i%ter masih sesuai masa !akai
Universitas Sumatera Utara
-
8/18/2019 Formulir Kuesioner Dan Observasi Damiu
10/22
PERALATAN POMPA DAN PIPA PENYALUR
AIR 14 4 Terda!at !"m!a stain%ess ang berkekuatan tinggi
10 3 Terda!at a%at !enunuk tekanan air
17 4 Pi!a !ena%ur menggunakan bahan ""d grade
PERALATAN STERILISASI ATAU
DESINEKSI
Terda!at !era%atan steri%isasi beru!a u%tra >i"%et atau18 0 ","nisasi dan atau !era%atan desineksi %ainna ang berungsi dan digunakan secara benar
1; 0Pera%atan steri%isasi(desineksi masih da%am masa
eekti membunuh kuman
PENCUCIAN BOTOL 4GALON5
1@ 3 Ada asi%itas !encucian b"t"% )ga%"n*
29 4 Ada asi%itas !embi%asan b"t"% )ga%"n*PENGISIAN BOTOL 4GALON5
21 3Ada asi%itas !engisian b"t"% )ga%%"n* da%am ruangantertutu!
22 3 Tersedia tutu! b"t"% baru ang bersih
23 3Tidak ada st"ck b"t"% )ga%%"n* ang te%ah diisi6 %ebih
dari 24 am di de!"t air minum
OPERATOR
24 4 er!eri%aku hidu! bersih dan sehat
B!erat"r(!enanggung a/ab( !emi%ik6 memi%iki Surat
20 3 &eterangan te%ah mengikuti kursus 'giene sanitasi
-
8/18/2019 Formulir Kuesioner Dan Observasi Damiu
11/22
LAMPIRAN I/
URAIAN DETAIL TIAP OBYEK PENGA3ASAN
1. ahan baku ang di!akai sebagai bahan !r"duksi air minum harus memenuhi
!ersaratan kua%itas air bersih Peraturan Menteri &esehatan N"m"r
417(MN&S(Per(+E(1@@9 tentang Sarat 5 sarat &esehatan dan Penga/asan &ua%itas Air
ersih.
2. &ua%itas air minum ang dihasi%kan harus sesuai dengan &e!utusan Menteri
&esehatan N"m"r @98(Menkes(S&(in%carb"nate.
@. Tabung i%ter air sebaikna terbuat dari bahan +ood grade' se!erti stain%ess stee% aatau
!"%>in%carb"nate. iasana terda!at dua buah tabung ang berisi !asir akti dan karb"n
akti. Tabung i%ter ini harus tahan tekanan tinggi.
19. S!stem ba,# -as*ing ada%ah cara !embersihan tabung i%ter dengan cara menga%irkanair tekanan tinggi secara terba%ik sehingga k"t"ran atau residu ang se%ama ini tersaring da!at
terbuang ke%uar. )%ihat gambar skema insta%asi de!"t6 G"rm DAM 1;*.
11 ahan /adah tabung mikr" i%ter terbuat dari bahan +ood grade
-
8/18/2019 Formulir Kuesioner Dan Observasi Damiu
12/22
1;. Masa eekti membunuh kuman ada%ah umur %i+e time dari !era%atan
steri%isasi(desineksi6 masa eekti ini biasana sudah ditentukan "%eh !r"dusen)!abrik ang membuat* mikr" i%ter.
1@. Gasi%itas !encucian b"t"% )ga%"n* ada%ah sarana !encucian b"t"% untuk membersihkan
b"t"% ang terda!at !ada de!"t
29. Gasi%itas !embi%asan b"t"% )ga%"n* ada%ah sarana !embi%asan b"t"% untuk membi%as
bagian da%am b"t"%.
21. Gasi%itas !engisian ada%ah sarana !engisian !r"duk air minum keda%am b"t"% )ga%"n*
ang terda!at da%am ruang tertutu!.
22. Setia! b"t"% ga%"n ang te%ah diisi6 %angsung beri tutu! ang baru dan bersih. Teta!i
bukan dengan met"de -rapping .
23. Pihak de!"t sebaikna tidak membuat st"ck b"t"% )ga%"n* ang te%ah diisi6 %ebih dari
1 ? 24 am6 b"t"% ang te%ah diisi sebaikna %angsung diba/a "%eh k"nsumen.
24. Peri%aku hidu! bersih dan sehat dari "!erat"r
20. Surat keterangan te%ah mengikuti kursus hgiene sanitasi De!"t Air Minum bisa
dida!at dari !ene%enggaraan atau instansi ang me%aksanakan kursus hgiene
sanitasi De!"t Air Minum6 se!erti De!artemen &esehatan6 Dinas &esehatan Pr"!insi6&ab(&"ta atau as"siasi De!"t Air Minum.
27. De!"t Air Minum harus bebas dari tikus6 %a%at6 dan kec"a6 karena da!at meng"t"ri
dan merusak !era%atan.
28. Lantai dibuat dengan k"nstruksi ang kuat6 aman dengan bahan tege%6 !"rse%en atau
keramik(keda! air begitu uga dengan dinding dan %angit 5 %angit kuat dan k"k"h.
2;. =ahaa ang ada tidak b"%eh meni%uakan6 karena da!at mengganggu !eng%ihatan
atau tidak b"%eh ter%a%u redu! ang da!at membuat mata %e%ah.
2@. Akses terhada! asi%itas sanitasi ada%ah /a%au!un de!"t air minum tidak memi%iki
sarana sanitasi se!erti amban6 teta!i di%ingkungan tersebut ada sarana sanitasi ang
da!at digunakan6 baik mi%ik umum atau!un !ribadi.
-
8/18/2019 Formulir Kuesioner Dan Observasi Damiu
13/22
La'"ra$ 8
DOKUMENTASI PENELITIAN
Hambar Lam!iran 1. Sa%ah Satu De!"t di &ecamatan Tanung!inang arat.
-
8/18/2019 Formulir Kuesioner Dan Observasi Damiu
14/22
Hambar Lam!iran 3. Tabung Gi%ter
-
8/18/2019 Formulir Kuesioner Dan Observasi Damiu
15/22
Hambar Lam!iran 0. uang Pr"ses Peng"%ahan Air Minum +si U%ang
-
8/18/2019 Formulir Kuesioner Dan Observasi Damiu
16/22
Hambar %am!iran 8. Tem!at Pencucian "t"% )Ha%"n*
-
8/18/2019 Formulir Kuesioner Dan Observasi Damiu
17/22
Hambar Lam!iran @. Pengambi%an Sam!e% untuk Ui Lab"rat"rium
-
8/18/2019 Formulir Kuesioner Dan Observasi Damiu
18/22
Hambar Lam!iran 11. B!erat"r De!"t Air Minum +si U%ang
-
8/18/2019 Formulir Kuesioner Dan Observasi Damiu
19/22
Hambar Lam!iran 13. Surat &eterangan Laik 'giene Sanitasi De!"t Air Minum
-
8/18/2019 Formulir Kuesioner Dan Observasi Damiu
20/22
Hambar Lam!iran 10. Sumber Air aku )Sumur "r*
-
8/18/2019 Formulir Kuesioner Dan Observasi Damiu
21/22
M A S T E R D A T A
NoPEMERIKSAN FISIK Total
1 2 3 4 5 ! " # 1$ 11 12 13 14 15 1 1! 1" 1# 2$ 21 22 23 24 25 2 2! 2" 2# 3$ 31 S%or
1 4 5 0 4 2 2 3 4 4 4 4 4 5 4 3 4 5 5 0 4 3 3 3 0 0 2 1 1 1 1 0 "5
2 4 5 0 0 2 0 3 4 4 4 4 4 5 4 3 4 5 5 0 4 3 3 3 0 0 2 1 1 1 0 0 !"
3 4 5 0 0 2 0 3 4 4 4 4 4 5 4 3 4 5 5 3 4 3 3 3 0 0 2 1 1 1 1 0 "2
4 4 5 0 0 2 0 3 4 4 4 4 4 5 4 3 4 5 5 3 4 3 3 3 0 0 2 1 1 0 0 0 "$
5 4 5 0 4 2 2 3 4 4 4 4 4 5 4 3 4 5 5 3 4 3 3 3 0 0 0 1 1 0 0 0 "4
6 4 5 0 0 2 0 3 4 4 4 4 4 5 4 3 4 5 5 3 4 3 3 3 0 0 2 1 1 1 0 0 "1
7 4 5 0 4 2 2 3 4 4 4 4 4 5 4 3 4 5 5 0 4 3 3 3 0 0 2 1 1 1 1 0 "5
8 4 5 0 4 2 2 3 4 4 4 4 4 5 4 3 4 5 5 0 4 3 3 0 0 0 0 1 1 1 0 0 !#
9 4 0 0 4 2 2 3 4 4 4 4 0 0 4 3 4 0 0 0 4 3 0 3 0 0 0 1 1 0 0 0 54
10 4 0 0 0 2 0 3 4 4 4 4 4 5 4 3 4 5 5 0 4 3 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0
Universitas Sumatera Utara
-
8/18/2019 Formulir Kuesioner Dan Observasi Damiu
22/22
La'"ra$ 10
Ske'a I$!ta,a! Pe$+#,a-a$ Ar M$&'
Stain%essater Pum!
Acti>e Sand Antrachite Hranu%ar Acti>eMedia Gi%ter Filter =arb"n Media
Gi%ter
U,tra)#,et9
O:#$
Universitas Sumatera Utara