formulir kuesioner penelitian
TRANSCRIPT
Lampiran 1
FORMULIR KUESIONER PENELITIAN
Nomor Responden :Tanggal :
1. Identitas responden : - Nama :
- Jenis Kelamin : - Umur : - Pendidikan Ibu : - Jenis Pekerjaan : - Alamat :
2. Karakteristik Balita : - Apakah ibu/bapak punya anak balita?
a. ya b. tidak- Berapa usia balita ……bulan- Berapa berat lahir balita ….gr
- Berapa berat badan sekarang? Sesuai KMS
3. Karakteristik Keluarga : - Berapa jumlah keluarga yang tinggal serumah? - Apakah ada anggota keluarga yang menderita pneumonia?- Berapa anggota keluarga yang merokok?
4. Observasi Kondisi Rumah.
Karakteristik Luas KeteranganLuas RumahKamarisasiLantai RumahJendelaTempat pertukaran udara