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Fórum Permanente de Saúde Efeitos Adversos da Transfusão
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Reações transfusionais não Reações transfusionais não hemolíticas imediatashemolíticas imediatas
Dr. Marcelo Addas CarvalhoCentro de Hematologia e Hemoterapia da UNICAMP
Campinas, SP, Brasile-mail: [email protected]
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Reações transfusionais não hemolíticas Reações transfusionais não hemolíticas imediatasimediatas
• Introdução– Mecanismos imunes da alo-imunização
• Reação febril não hemolítica – RFNH• Reações Alérgicas
– R. urticariforme– R. anafilactóide– Choque anafilático
• Contaminação Microbiana• Sobrecarga Volêmica• Alterações Metabólicas
AgendaAgenda
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IntroduçãoIntrodução• Definição: resposta imune do receptor contra tecidos de um
indivíduo ou doador geneticamente distinto da mesma espécie
• Alo-imunização reação adversa clinicamente significativa associada a transfusão de sangue e transplantes de órgãos– associado a antígenos dos sistemas HLA (Human
Leukocyte Antigen) ou HNA (Human Neutrophil Antigen) reação febril não hemolítica (RFNH)
– associado a proteínas plasmáticas reações alérgicas
Reações transfusionais não hemolíticas Reações transfusionais não hemolíticas imediatasimediatas
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2 vias de sensibilização:
• Via direta:Via direta:– Ly T-helper do receptor interagem diretamente
com as células apresentadoras de Ags (APCs) do doador (hemocomponente)
– evitada utilizando-se componentes desleucocitados
– 100 Xs mais potente que a via indireta
Reações transfusionais não hemolíticas Reações transfusionais não hemolíticas imediatasimediatas
IntroduçãoIntrodução
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• Via IndiretaVia Indireta:– análogo a resposta imune normal– moléculas alogeneicas (Ex. MHC) do doador são
processada pelas APCs do receptor e apresentadas aos Ly T-helper do receptor
– processamento: endossomal (IgG1) ou não endossomal (IgG2a)
– alo-imunização contra Ags plaquetários (HLA ou HPA) mesmo com CP desleucocitados
– menos eficaz potente resposta conta tecidos do doador
Reações transfusionais não hemolíticas Reações transfusionais não hemolíticas imediatasimediatas
IntroduçãoIntrodução
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• Neste reconhecimento tem importância o sistema HLA, principalmente HLA classe II
• Estudos recentes (Sayeh et al, Transfusion, 2004)– modelo animal– receptor:
• He I-E MHC classe II HLA-DR responsividade imune com produção de IgG
• H2 I-A MHC classe II HLA-DQ regulação da resposta mediada por células Ly CD8+ (T-supressor)
– perceptivas futuras de modulação da resposta imune evitando alo-imunização
Reações transfusionais não hemolíticas Reações transfusionais não hemolíticas imediatasimediatas
IntroduçãoIntrodução
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Reação Febril Reação Febril Não HemolíticaNão Hemolítica
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• RFNH – reação transfusional freqüente, principalmente em pacientes politransfundidos e transfusão de componentes não leucodepletados
• Importância não diferente de reações graves (hemólise intravascular, contaminação microbiana)
• Causa interrupção da transfusão investigação elevação dos custos
• QC: febre (elevação > 1oC, sem outras causa), tremores, calafrios, desconforto (sensação desagradável até de morte iminente), também náuseas, vômitos e dor muscular
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• 5 – 10% após a transfusão (até 2 hs)
• efeito acumulativo vários componentes consecutivos (freqüentemente CP CH)
• NÂO grave porém mal-estar e apreensão quanto a outras transfusões
• freqüência: hospital geral: 0,5 a 1%; em politransfundidos até 5 a 10%, até 40% em alguns grupos de pacientes
• 15 a 20% dos pacientes repetem a primeira RFNH
• mais freqüente com CP-randômicas (CP-PRP)
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• Diagnóstico diferencial:– Reação Hemolítica intra ou extravascular
avaliação laboratorial é indispensável para o diagnóstico (novas amostras: DGS, PAI e CD)
• RH liberação de citocinas mecanismo semelhante (Davenport et al, Transfusion, 1994)
– Contaminação microbiana febre, hipotensão e choque, evolução grave, cultura, hemocultura e esfregaço, mais freqüente com CP
– TRALI IRA evoluindo para suporte ventilatório, RX tórax típico, mais freqüente com CP e PFC e doadoras multíparas
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– Reação mediada por anticorpos• clássico• anticorpos (freqüentemente classe IgG) anti-HLA ou
anti-HNA
– Reação desencadeada por mediadores biológicos da resposta inflamatória (MBRI) acumulados no hemocomponentes durante o armazenamento
– Liberação de MBRI derivados das plaquetas (Ex. RANTES) mecanismo e efeito ainda não esclarecido (Wakamoto et al, Transfusion, 2003)
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+
Hemocomponente Soro do paciente
Liberação de citocinas in vivo – células mononucleares do receptor
IL-1, IL-6, IL-8, TNF e outras
Sintomas: febre,tremores, calafrios
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• Observa-se uma liberação de IL-6 e IL-8 após a RFNH associado a transfusão de CH – Lin et al, Vox Sanguinis, 2002
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Armazenamento – Concentrado de Plaquetas:
• Apoptose• Adesão de células
mononucleares ao plástico
• Produção e ou liberação de citocinas
• Ativação do complemento
• Liberação de histamina
Acúmulo
de citocinas in vitro
Sintomas
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• Acúmulo de citocinas durante o armazenamento de CP – IL-1, IL-6, IL-8 e TNF
• Associações:– níveis acumulados de citocinas está relacionado com
ocorrência e gravidade das RFNHs– secundária a estímulo das células aderentes ao plástico
(células mononucleares)– diretamente proporcional a contaminação leucocitária– redução com retirada de plasma– características individuais do doador (polimorfismo IL1-
511C/T)• Desleucocitação pré-armazenamento previne o acúmulo
destas citocinas
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• Hipóteses:– níveis basais mais elevados de IL-6 desencadeados
por patologia de base facilitariam a ocorrência de RFNH, estímulo secundário
– a liberação de citocinas (IL-6 e IL-8) seria predominantemente endógena nos casos de transfusão de CH
– características individuais dos pacientes adquiridas e/ou congênitas
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• Quadro clínico e evolução importante para o diagnóstico, normalmente suficiente
• Exames laboratoriais:– mecanismo alo-Ac
• anti-HLA – RCP (LCT), EIA (+ sensível)• anti-HNA – GIFT (IFC), citometria de fluxo
– mecanismo acúmulo de citocinas• Descartar outras reações diagnóstico de exclusão
• Sempre investigar
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• Antipirético profilático sem redução de ocorrência de RFNH e elevação dos custos (Ex. acetaminofen)
• Conduta:– medicar: antipirético (acetaminofen, dipirona e até
meperidina)– excluir reação hemolítica e contaminação microbiana
(laboratorial e quadro clínico/evolução)– se re-incidente leucorreduzida (< 1 x 108/U) ou
desleucocitada (< 1 x 106/U)– se paciente com característica individuais desfavoráveis
(sepsis, QT, pós-TMO, GVHD – resposta inflamatória sistêmica like) CP < 3 dias de armazenamento ou desleucocitada pré-armazenamento (CP-AF)
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• Desleucocitação a beira de leito– eficaz para CH pacientes alo-imunizados
– baixa eficácia em CP
• Desleucocitação pré armazenamento– alto custo– logística preparo do pool, CP-AF, CP-BC
• Remoção do plasma– armazenamento do CP soluções de conservação plasma porém
RANTES e TGF-1– re-centrifugação pré-transfusão
• Redução do tempo de armazenamento– desabastecimento
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Reações Alérgicas Reações Alérgicas e Anafiláticase Anafiláticas
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Reações alérgicas e anafiláticasReações alérgicas e anafiláticas
• Definição:
• alérgica = reações urticariformes (leves)
• anafilactóide (gravidade intermediária)
• anafilática = hipotensão intratável e choque com perda da consciência (grave)
• Incidência:
• reação alérgica = 1 – 3 % das infusões de plasma
• reação anafilática = 1/20.000 - 47.000
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• Mecanismos:– Ac – classe IgE – contra:
• proteínas:– deficientes: IgA (1:800-1.000), haptoglobina, transferrina– não deficientes: polimorfismos
• HLA
– transfusão de alergênicos (penicilina, látex)– transfusão passiva de Ac classe IgE– componentes com altas concentrações de
histamina
Reações alérgicas e anafiláticasReações alérgicas e anafiláticas
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• Mecanismos:– Ac – classe IgE – contra proteínas –
principalmente Igs– polimorfismos com variação de frações das proteínas
– Exemplos:• Anti-Gm (IgG)• Anti-Am (IgA)• Anti-hpatoglobina (frequente em orientais, 1: 1.000
em Chineses)
Reações alérgicas e anafiláticasReações alérgicas e anafiláticas
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Reações alérgicas e anafiláticasReações alérgicas e anafiláticas
–Histamina
–PG2
–Leucotrienos C4/ D4
–Fator ativador de plaquetas
–Proteases neutras
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Reações alérgicas e anafiláticasReações alérgicas e anafiláticas
– Histamina: dilatação venular e arterial, permeabilidade vascular, da PA diastólica
– PG2: vasodilatação periférica
– Leucotrienos C4/ D4: vasoconstrição arterial periférica e
coronariana, broncoconstrição e decréscimo da complacência dinâmica, dilatação venular, e permeabilidade vascular
– Fator ativador de plaquetas: dilatação venular e permeabilidade vascular cutânea
– Proteases neutras
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Reações alérgicas e anafiláticasReações alérgicas e anafiláticas
• Quadro Clínico, 1 – 45 minutos após o início da transfusão– Cutâneos: prurido, urticária, eritema, rubor facial,
angioedema– Respiratórios: obstrução de vias aéreas alta (cornagem),
OVA baixa (sibilos, dor retroesternal, respiração superficial), cianose, ansiedade
– Cardiovascular: PA, perda da consciência, choque, taquicardia, arritmia e parada cardíaca
– Gastrointestinal: náusea, vômito, distensão abdominal, diarréia
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Reações alérgicas e anafiláticasReações alérgicas e anafiláticas
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Reações alérgicas e anafiláticasReações alérgicas e anafiláticas
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Reações alérgicas e anafiláticasReações alérgicas e anafiláticas
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• Diagnóstico Diferencial– Condições que causam stress respiratório agudo:
• sobrecarga volêmica ( PA, ICC)• TRALI (alteração RX tórax, hipóxia grave)• eventos coincidentes (embolia pulmonar)
– Condições que causam hipotensão e choque• reação hemolítica intravascular(febre, oligúria/anúria,
provas imuno-hematológicas)• choque séptico associado a transfusão (febre,
culturas +)• eventos coincidentes (choque cardiogênico)
Reações alérgicas e anafiláticasReações alérgicas e anafiláticas
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• Prevenção• pré medicar – corticóide – hidrocortizona ou
difenidramina• componentes lavados (CHL)• componentes de doadores deficientes
• Tratamento: difenidramina até conduta para choque anafilático
• R. urticarifórme (leve): única reação transfusional autorizado a manter o mesmo componente após tratamento
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Contaminação Contaminação MicrobianaMicrobiana
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• Prevalência de contaminação é variável (CH e CP):• ST-plq 8 – 80 : 100.000
• A-plq 5 – 230 : 100.000
• CH 0 – 3 : 100.000
• Total 32 : 100.000
• Baixa freqüência de manifestação clínica (30 – 70 /milhão com 30 – 405 de fatalidade)
• Evento séptico 1 : 25.000 plq e 1 : 250.000 CH
• DD: RFNH e quadro clínico do paciente
Contaminação MicrobianaContaminação Microbiana
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• Quadro Clínico:– grave, choque séptico
– sinais e sintomas: febre, tremores (precoce), evoluindo com hipotensão, náuseas, vômitos, oligúria e choque
• Complicações: choque, IRA, insuficiência respiratória aguda, CID, óbito
• Maior risco: concentrado de plaquetas (TA), maior período de armazenamento (CH > 21 dias)
• Fatores de gravidade:– espécie da bactéria (Gram neg endotoxinas)
– no. de bactérias
– razão de propagação das bactérias
– características do paciente
Contaminação MicrobianaContaminação Microbiana
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• Mecanismos / fontes das bactérias contaminantes:
– bacteremia do doador CH – Yersinia enterocolitica – sintomas leves abdominais e febre baixa
– coleta principal causa, flora da pele nl ou anl, freqüentemente sem importância clínica
– manufatura das bolsas micro-perfurações ou selagens inadequadas, Ex: Serratia marcescens por contaminação das bolsas (1999)
– processamento e armazenamento
Contaminação MicrobianaContaminação Microbiana
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• Redução do risco de contaminação
– seleção de doadores
– do melhora da desinfecção da pele dos doadores soluções anti-sépticas e método
– remoção da primeira alíquota de sangue “êmbolo dérmico”
Contaminação MicrobianaContaminação Microbiana
Estratégias para redução da sépsis associada a transfusão
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• Melhora do processamento e armazenamento
– temperatura de armazenamento
– limitação do tempo de armazenamento
– leucorredução universal
Contaminação MicrobianaContaminação Microbiana
Estratégias para redução da sépsis associada a transfusão
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• Redução da exposição a doadores
– otimização das indicações
– reavaliação do trigger de indicação
– aumento da utilização de componentes obtidos por aféreses
Contaminação MicrobianaContaminação Microbiana
Estratégias para redução da sépsis associada a transfusão
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• Detecção das bactérias pré-transfusão– inspeção visual
– coloração específica para bactérias (baixa sensibilidade)
– dosagem de pH e/ou glicose (baixa sensibilidade)
– ensaios para detecção de ribossomo bacteriano (BM)
– ensaios para detecção de toxina bacteriana
– NAT para DNA bacteriano
– medida de CO2 e/ou O2 produzido pela bactéria
– cultura automatizada ou manual volume e tempo
Contaminação MicrobianaContaminação Microbiana
Estratégias para redução da sépsis associada a transfusão
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• Inativação de patógenos
– psoralen + UVA
– riboflavina + luz visível
– UVB
– azul de metileno + luz visível
– sob regulamentação S-59 (amotosalen) + UVA
Contaminação MicrobianaContaminação Microbiana
Estratégias para redução da sépsis associada a transfusão
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Sobrecarga Sobrecarga VolêmicaVolêmica
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• Pouca atenção na literatura, reconhecido a + 50 anos
• Quadro clínico, após algumas horas:• dispnéia, ortopnéia
• cianose
• taquicardia PA e edema pulmonar
• DD: TRALI, reação anafilática (mod / grave)
• Incidência relacionada com o tipo de paciente:– Fatores de risco BH+ e cirurgia ortopédica
Sobrecarga VolêmicaSobrecarga Volêmica
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PVC
volume sanguíneo pulmonar
complacência pulmonar
Sobrecarga VolêmicaSobrecarga Volêmica
• insuficiência cardíaca
• edema pulmonar
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Sobrecarga VolêmicaSobrecarga Volêmica
Critério da American European Consensus Conference - AECC, 1994
•PaO2/FiO2 < 300 mmHg ou SpO2 < 90% em ar
ambiente
•Infiltrado pulmonar bilateral em presença de evidência de hipertensão atrial esquerda
•Ausência de edema pulmonar antes da transfusão
•Até 6 hs após transfusão
HIPÓXIA
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• Tratamento:– Suspender a transfusão
– Sintomático:
• oxigenioterapia
• diuréticos EV ( volemia)
• posição ortostática
– Até flebotomia (250 mL)
• Prevenção:
– pacientes susceptíveis – infusão de 1 mL/Kg de peso/hora(60 – 80 mL/hora CH em 4 – 6 horas)
Sobrecarga VolêmicaSobrecarga Volêmica
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Alterações Alterações MetabólicasMetabólicas
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• Associada a transfusão maciça 8-10
unidades de CH em 24 horas ou mais que
1 volemia sangüínea em 24 horas
• Complicações:
– relacionadas com razão de infusão
– relacionadas com volume infundido
Alterações MetabólicasAlterações Metabólicas
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• relacionadas com razão de infusão
– hipocalcemia - citrato - efeitos: PA, FC, intervalo
QT - ocorre quando associado a hipotermia,
hipoperfusão e disfunção hepática
– hiperpotassemia - acúmulo de armazenagem - parada
cardíaca - fatores de risco: sensibilidade, excreção renal
– hipomagnesemia - citrato - efeitos: Ca+, K+, intervalo QT e arritmias cardíacas
– hipotermia - menos que 35oC coagulopatia
Alterações MetabólicasAlterações Metabólicas
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• relacionadas com volume infundido
– trombocitemia dilucional - inferior a 50.000/L
– diluição dos fatores de coagulação - todos,
fibrinogênio mais vulnerável
– diluição dos fatores anticoagulantes - ATIII,
proteína C e S (reposição com resultados
duvidosos em CID)
Alterações MetabólicasAlterações Metabólicas
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OBRIGADOOBRIGADOmaddas @ unicamp.br
fone: 19-3521-8685