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DR. JOAQUÍN J. SOPENA JUNCOSA,DR. JOSÉ Mª C ARRILLO POVEDA,DRA. MÓNICA RUBIO ZARAGOZA,DR. RAFAEL MAZO TORRES.Hospital Clínico Veterinario CEU. Departamento de Medicina yCirugía Animal.Universidad Cardenal Herrera CEU

INTRODUCCIÓN

Definimos fractura abierta comoaquella en la que existe una comu-nicación entre el foco de fractura yel exterior. Suponen entre el 5 y el10% de toda la casuística de fractu-ras.

Las fracturas abiertas se clasificanen tres grupos:

Grado I: Herida de 1 cm o menor.Suele deberse a que la piel es atra-

vesada por un fragmento de huesoque luego se retrae y no se ve exter-namente. Las lesiones de tejidosblandos son leves y, en ocasiones, nose aprecia la herida en una primerainspección por lo que puede pasardesapercibida. (Imagen 1a, b)

Grado II: Heridas producidasexternamente y de más de 1 cm detamaño. Normalmente se acompa-ñan de lesión moderada de tejidosblandos y la contaminación externapuede haber penetrado hacia el focode fractura casi con toda seguridad.(Imagen 2)

Grado III: Lesión amplia de la piely tejidos blandos. Puede existir avul-sión de tejido, abrasión por arrastra-miento y fallo en la aferencia vascu-lar. Normalmente el hueso estáfragmentado y la contaminación essegura. Pueden distinguirse a su veztres subtipos:

Manejo de las

fracturas abiertas

Imagen 1. Fractura abierta de tibia y peroné de tipo I, imagen exterior (a) en la que se aprecia exudado procedente delfoco de fractura, pero no se observa lesión cutánea evidente. La imagen radiográfica (b) no es definitoria para evaluar

la presencia de aire en el interior del foco, la exploración del trayecto lo confirma.

“Nuestra atención nodebe dirigirse

primariamente a lafractura abierta sino

a comprobar elestado general del

paciente y vigilar sufunción respiratoria,

circulatoria yestablecer unafluidoterapia

apropiada para evitarestados de shock”

32-38 Fracturas 17/7/08 17:09 Página 32

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TIPO CARACTERÍSTICAS LESIONES PUNTOSHuesos y tejidos

blandos

1 Energía bajaHeridas con arma punzante o cortante, fracturastransversas sencillas y heridas por arma de fuego

de pequeño calibre1

2 Energía intermediaFracturas abiertas o a varios niveles, luxaciones o

lesiones por aplastamiento moderadas2

3 Energía altaOnda expansiva de arma de fuego (a

quemarropa) o herida por proyectil a altavelocidad

3

4 Aplastamiento masivoAlto compromiso de tejidos blandos y hueso,

lesiones graves por atropello, caída de grandespesos.

4

SUBTOTAL

Shock

1 Normotensión Presión estable en campo y quirófano 0

2 Hipotensión transitoriaPresión inestable en campo que responde a

fluidoterapia1

3 Hipotensión prolongadaPresión sistólica baja que sólo responde a

fluidoterapia en quirófano2

4 AvanzadoAusencia de pulso, enfriamiento, parálisis y

entumecimiento3

SUBTOTAL

Isquemia (X 2 siisquemia > 6 h)

1 Ausente Pulsaciones del miembro sin signos de isquemia 0

2 Leve Sólo disminución de pulsos 1

3 ModeradaAusencia de pulsos, llenado capilar lento,

parestesia y descenso de la actividad motora2

4 AvanzadaAusencia de pulsos, enfriamiento, parálisis y

entumecimiento3

SUBTOTAL

Edad

1< 2 años (<30 años

en humana)0

2Entre 2 y 6 años (30 – 50

años en humana)1

3> 6 años (> 50 años

en humana)2

SUBTOTAL

TOTAL


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III A: La cobertura ósea de tejidosblandos es adecuada. (Imagen 3)

III B: Hueso expuesto con separa-ción de periostio. (Imagen 4)

III C: Fallo circulatorio local quepuede exigir anastomosis arterial. (Ima-gen 5)

Evidentemente el pronóstico empe-ora considerablemente conformeavanzamos en el grado de fracturaabierta, pero existe una marcada dife-rencia entre las fracturas de tipo I y IIy las de tipo III, especialmente las másgraves. En medicina humana existe unaescala (Mangled Extremity SeverityScore –MESS-) para determinar la gra-vedad de la extremidad lesionada,podemos adaptarla a nuestros pacien-tes: (Tabla 1)

Una puntuación total de al menos7 ha de hacernos considerar la ampu-tación de la extremidad.

TRATAMIENTO.

El primer objetivo del tratamientode una fractura será el mismo que paracualquier otro tipo de traumatismo:estabilizar al paciente.

Una fractura en general puededeberse a múltiples causas pero una delas principales es un traumatismo nor-malmente intenso. Por ello nuestraatención no debe dirigirse primaria-mente a la fractura abierta sino a com-probar el estado general del pacientey vigilar su función respiratoria, circu-latoria y establecer una fluidoterapiaapropiada para evitar estados de shock.El 30% de los pacientes con fracturasabiertas tienen lesiones significativasen otros sistemas corporales.

Entre los principios del tratamien-to de una fractura abierta podemoscitar:

1. Prevención o minimización de lacontaminación, mediante unbuen manejo de campo y controlpre e intraoperatorio.

2. Limpieza y desbridamiento qui-rúrgico aséptico, conservando lostejidos sanos.

3. Fijación estable de la fractura paramejorar la capacidad de osifica-ción.

4. Utilización rápida de la extremi-dad afectada.

Podemos diferenciar cuatro fases enel tratamiento de las fracturas abiertas:

a) Tratamiento de urgencia.

Imagen 2. Fractura abierta de tarso en una cebra, de tipo II. La heridacutánea es amplia pero permitiría un recubrimiento adecuado de la zona

fracturada.

Figura 4. Fractura diafisaria media tibial abierta de tipo IIIb. Huesoexpuesto y disecado de tejidos blandos. Lesión de tejidos blandos y ósea

importante.

Imagen 3. Fractura tibial distal abierta de tipo IIIa. El recubrimiento detejido es adecuado pero la lesión de tejidos blandos es amplia.


b) Utilización racional de anti-bióticos.

c) Manejo de la herida producida.d) Estabilización de la fractura.Estas fases no siempre están defi-

nidas en el tiempo y pueden sola-parse.

TRATAMIENTO DE URGENCIA.

Cuando se produce una fracturaabierta, nuestro primer objetivodebe de ser proteger la herida pro-ducida mediante algún tipo de apó-sito. Con esta medida conseguimos

tres objetivos importantes:1. Controlamos la hemorragia alcomprimir ligeramente los tejidos.2. Controlamos la contaminación dela herida al cubrir la herida.3. Controlamos el dolor al protegerlas terminaciones nerviosas expues-tas.

Estos objetivos pueden cubrirseprovisionalmente tapando la heridacon un vendaje limpio - estéril lige-ramente almohadillado que se cam-biará en la clínica por un vendajeestéril apropiado.

En este primer momento hay unaserie de consideraciones que tene-mos que considerar:• No obtener muestras para cultivosahora, las tomaremos más adelante.• No manipular la fractura. Podemosprovocar un daño tisular mayor ydolor importante.• El vendaje limpio colocado puedeimpregnarse en SSF o clorhexidinaal 0,05% o povidona yodada al 0,5– 1%.• Acolchar el vendaje para unamayor protección de la zona lesio-nada.

Este período de tratamiento deurgencia puede tener lugar fuera delcentro veterinario y su misión es per-mitir la llegada del paciente y de laherida en el mejor estado posible(Imagen 6). También puede realizar-se dentro del establecimiento veteri-nario, en este caso permitirá unmanejo y estabilización del pacien-te mucho más cómodo para éste ylos veterinarios que trabajen con él.

UTILIZACIÓN DE ANTIBIÓTICOS.

La utilización de antibióticos enfracturas abiertas se ha discutidoampliamente. En nuestra opinión, eluso de antibióticos está más que jus-tificado en este tipo de lesiones y loconsideramos inexcusable. Normal-mente se utilizarán antibióticosendovenosos como la amoxicilina +clavulónico o las cefalosporinas.

Es evidente que la utilización deantibióticos debe ser racional, porello se deben tomar en la consulta,y una vez estabilizado el paciente,muestras de la herida para cultivobacteriano y antibiograma. En elcaso de que el cultivo sea negativopuede suspenderse la administra-ción hacia el 7º día.


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Figura 5. Fractura de metacarpianos y falanges abierta de grado IIIc. La lesiónde tejidos blandos es amplia al igual que la afección ósea. Es muy probable

que haya afección de vascularización distal.

Figura 6. Inmovilización de urgencia de una fractura abierta. Tras cubrir laherida con paños o gasas limpias se ha procedido a una inmovilizacióntemporal con plástico aislante de burbujas y esparadrapo que protege al

animal hasta la llegada al centro veterinario.

“El manejo de laherida es

importantísimo paracontener la

contaminaciónbacteriana y favorecerla cicatrización de laherida asociada a la

fractura”


En fracturas tipo III las lesionesson muy graves y la contaminaciónevidente. Son éstas las lesiones querequerirán un tratamiento más agre-sivo para evitar la instauración deuna infección. De todas formas laadministración aislada de antibióti-cos o durante períodos de tiempocortos no sirve de mucho. Siempreque nos enfrentemos a una fracturaabierta hemos de plantearnos un tra-tamiento integral de la misma, sinevitar ninguno de los pasos que esta-mos viendo.

MANEJO DE LA HERIDA.

Esta fase es importantísima paracontener la contaminación bacteria-na y favorecer la cicatrización de laherida asociada a la fractura.

En líneas generales podemosdiferenciar dos grandes grupos al hablar de fracturasabiertas: las de tipo I (y algunas de tipo II) y, por otrolado, la mayoría de tipo II y las de tipo III.

En las primeras, la gravedad de las lesiones de lostejidos blandos es mucho menor. Incluso se puedenmanejar como heridas no infectadas si han transcu-rrido menos de 6 horas desde la lesión. En estos casospodemos plantearnos incluso la sutura primaria (trasel correspondiente tratamiento de desbridación).

Sin embargo, en las de tipo II y III la lesión tisu-lar es muy grave y, necesariamente, tendremos querealizar un tratamiento agresivo para evitar la infec-ción de la herida o controlarla si está presente.

Sin entrar en detalles del tratamiento de una heri-da, podemos destacar que habrá que realizar un des-

bridamiento y limpieza inicialexhaustivo para, posteriormente,aplicar una serie de curas y apósitoslocales hasta la eliminación de lainfección, momento en el que plan-tearemos un cierre secundario de laherida o permitiremos la cicatriza-ción por segunda intención.

Vamos a hacer un poco más dehincapié en la desbridación inicial.Es muy importante no descuidar eltratamiento y protección de la heri-da en la clínica ya que la mayoría decepas bacterianas encontradas enlas heridas proceden del centrodonde se ha realizado el tratamien-to y no del lugar del accidente. Porlo tanto las medidas de asepsiadeben ser estrictas.

La herida se prepara en el modohabitual y el personal se prepara conguantes, gorro y mascarilla. Normal-mente se requiere anestesia general.

El pelo se corta recubriendo la herida con gasas o gela-tina estéril para evitar que queden pelos en ella. Unavez cortado se arrastra lavando la zona.

El primer paso del desbridamiento se realiza lavan-do la zona con abundante líquido (SSF, Clorhexidina0,05% o povidona Yodada 0,5-1%). El primer lavadose puede realizar incluso con agua limpia o abundan-te SSF para limpiar la herida adecuadamente (antes dela anestesia). Una vez estabilizado el paciente y anes-tesiado se puede realizar un desbridamiento más agre-sivo. Hay que eliminar todo resto de tejido desvitali-zado. Puede ser útil el uso de sistemas de lavado apresión (8 psi que se consiguen con una jeringa de 20-30 ml y una aguja de 18 G conectadas mediante unsistema de tres vías a la bolsa de suero para lavado).

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Figura 7. Utilización de fijaciones internas, placas de osteosíntesis, en una fractura doble de cúbito y radio abierta detipo I en un gato. Imagen lateral (a) y cráneo-caudal (b)

“El uso deantibióticos está más

que justificado eneste tipo de lesiones

y lo consideramosinexcusable.

Normalmente seutilizarán antibióticosendovenosos como la

amoxicilina +clavulónico o lascefalosporinas”



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También se pueden añadir antibióticos a los últimosviales de lavado.

¿Qué tejidos se extirpan en el desbridamiento? Unpoema de James Learmonth describe este aspecto:

“De los bordes de la piel, una capa delgada debesextraer

cuanto más tensa la aponeurosis, más cortes hayque dar

de los músculos mucho más, hasta que sangre pue-das ver

pero del hueso, sólo fragmentos debes sacar”¿Cómo diferenciar el músculo viable del no via-

ble? En principio el color, contractilidad, consisten-cia y sangrado nos ayudan a localizar el músculo lesio-nado. Un músculo pálido que no sangra al cortarlo ono se contrae al tocarlo se debe extirpar.

Sin embargo la piel debe respetarse al máximo,estaremos a tiempo de eliminar más piel si es nece-sario pero el músculo y tejidos internos deben desbri-darse lo antes posible.

Una vez desbridada la herida podemos proceder asu cierre primario (tipo I y algunas tipo II) o dejarlaabierta y tratarla (tipos II y III). En caso de duda deja-remos la herida abierta. Estas heridas las trataremosde la forma habitual con apósitos de sustancias hidro-activas y las reevaluaremos cada 24 – 48 horras repi-tiendo el desbridamiento quirúrgico si es necesario.

Una vez controlada la infección y obtenido un teji-do de granulación adecuado, podemos plantear el cie-rre definitivo (sutura secundaria directa o cirugía plás-tica) o esperar a una cicatrización por segundaintención.

ESTABILIZACIÓN DE LA FRACTURA.

Esta fase se desarrolla a la vez que el manejo dela herida. Debe realizarse lo antes posible ya que ofre-ce muchas ventajas:1. Minimiza el espacio muerto.2. Estabiliza los tejidos blandos lo que facilita la revas-

cularización. Este fenómeno mejora la capacidadlocal de respuesta ante una infección.

3. Permite un acceso más adecuado de glóbulos blan-cos al foco de lesión.

4. Permite una rápida vuelta a la funcionalidad de laextremidad, lo que redunda en un mejor retornovenoso y disminuye el edema.

La estabilización de la fractura es necesaria perocualquiera que sea la técnica utilizada, debemosestar seguros de su efectividad ya que los riesgos decomplicaciones son muy elevados. Normalmente seutilizan sistemas de fijación interna o externa.

FIJACIÓN INTERNA. Normalmente quedan exclui-dos los clavos intramedulares debi-do a sus déficits de estabilidad. Lafijación interna con tornillos y pla-cas de compresión sería el métodode elección (Imagen 7). Su uso estáindicado primordialmente en fractu-ras articulares (que requieren unareducción anatómica) y en casos enlos que no se tolera o no está indi-cada una fijación externa (por ejem-plo animales muy viejos). Entre susdesventajas destaca el hecho de queatraviesan el foco de fractura por loque la infección (si existe) se va aacantonar en el implante que habráde ser retirado posteriormente.

FIJACIÓN EXTERNA. Entre lasindicaciones más claras de la fija-ción externa está el tratamiento defracturas abiertas. Es el método deelección en estos casos ya que losimplantes no atraviesan el foco de

Figura 8. Fijador externo como estabilización de unafractura abierta de tipo IIIa.

Figura 9. Injerto de esponjosa listo para ser colocado en el foco de fractura.


fractura, preservando los tejidos dela zona y favoreciendo la cicatriza-ción y la actuación local (Imagen 8).Tradicionalmente se ha descrito suuso para fracturas por debajo de codoy rodilla, pero hoy en día está des-crito su uso en fémur, húmero e inclu-so pelvis y columna vertebral deforma eficaz.

Entre sus inconvenientes destacael aflojamiento precoz de las agujase infección del trayecto de las mis-mas. Como ventajas también se pue-den citar su versatilidad, y sus gran-des posibilidades mecánicas.

También son especialmente úti-les en los casos de abrasiones tran-sarticulares, sobre todo en carpo ytarso.

INJERTO ÓSEO. Mención apartemerece el uso de injertos óseos. Elriesgo de no unión en estos casoshace que sea un método muy apreciado. Se aconsejala realización de injertos de esponjosa en fracturasconminutas, con pérdida de hueso y como apoyo afijación interna (Imagen 9). El injerto se debe colocartan pronto como sea posible, pero asegurando que sepuede cubrir por tejido sano que asegure su revascu-larización. Están contraindicados injertos grandes cor-ticales.

Todos los implantes deben ser retirados tras la uniónclínica de la fractura para minimizar el riesgo de reci-diva de una infección (esto es especialmente necesa-rio en las fracturas de tipo II y III).

Finalmente, no hay que dejar de hablar de la ampu-tación como método de tratamiento de primera elec-ción (imagen 10). Además de los sistemas de evalua-ción de viabilidad comentados antes, deben evaluarse

muy seriamente las posibilidadesreales del tratamiento de fracturascomplejas. Pueden requerir variasintervenciones y un postoperatoriomuy prolongado. Las fracturas detipo III C suelen acabar en amputa-ción debido a las graves lesiones vas-culares que llevan asociadas. Y porúltimo no hay que olvidar los eleva-dos costes que todos estos trata-mientos pueden acarrear, por lo quela amputación puede ser una solu-ción en algunos casos.

Ha sido esta una visión un pocomás detallada pero muy superficialde las principales pautas de actua-ción ante una fractura abierta, unade las pocas situaciones de “urgen-cia” en traumatología veterinaria.No hemos pretendido dar una guíade actuación sino sólo remarcaralgunos aspectos que consideramosimportantes del tratamiento. Nuncahemos de olvidar que no hay siste-mas de fijación o tratamientos deuna fractura sino fracturas y sólo elestudio de cada caso en particularnos permitirá elegir el mejor méto-do de tratamiento.

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Figura 10. Fractura humeral con amputación de antebrazo y mano. El extremodistal de la pata sólo mantenía como nexo de unión un pequeño colgajocutáneo que ha sido cortado, fractura abierta tipo IIIc. En este caso se

recomienda la amputación completa de la extremidad.

“Nunca hemos deolvidar que no hay

sistemas de fijacióno tratamientos deuna fractura sinofracturas y sólo el

estudio de cada casoen particular nospermitirá elegir elmejor método de

tratamiento”


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