REPUBLIKA E SHQIPËRISËUNIVERSITETI I MJEKËSISË TIRANË

FAKULTETI I SHKENCAVE MJEKËSORE TEKNIKE

Adresa: Rruga e Dibrës, pranë Q. S. U. “Nënë Tereza”, Tiranë; Tel. & Fax : 362 619; Tel. : 345 823; E–mail : fshm@yahoo.com

TE DHENA EPIDEMIOLOGJIKE PER ÇIFTET INFERTILE NE SHQIPERI DHE TRAJTIMI I TYRE ME FEKONDIMIN IN VITRO

Punoi: Elinda Gjata Udhehoqi: Avenir Balili

2

Falenderime

Adhuroj atë që ëndërron të pamundurën, thoshte Goethe. E njëjta gjë mund të thuhet nëse analizon evolucionin mahnitës të mjekësisë riprodhuese gjatë shekullit të fundit. Brenda 70 viteve, kemi kaluar nga tentativat e para të fekondimit in vitro tek kafshët, te fëmijët e lindur anembanë globit përmes kësaj procedure.

Puna ime prej 10 vjetësh në këtë fushë më bëri që të insistoj që të hulumtoj më tej dhe të jap kontributim tim modest në lidhje me eksplorimin e çiftit infertil dhe trajtimin e tij përmes teknikave të Riprodhimit të Asistuar. Fekondimi In Vitro ka që prej 2002-2003 që aplikohet në vendin tonë. Kam patur fatin të jem pjesë e rëndesishme e njerës nga dy klinikat e para të licensuara, ndërkohe që sot janë më shumë se 10 klinika që trajtojnë infertilitetin me këto metoda bashkëkohore dhe me rezultate të krahasueshme me botën.

Dua të falenderoj të gjithë ato pacientë, që të humbur e të pështjelluar në rrugën e mundimshme për të konceptuar një fëmijë aq shumë të dëshiruar, na besuan ne. Sot kemi hyre në jetët e tyre dhe jemi bërë aq të rëndësishëm për ta. Nuk mund të le pa permendur të gjithë bashkëpunetoret e mi të klinikës Iakentro, Tiranë, që me perkushtimin dhe punën e palodhur kanë kontribuar në suksesin e ketyre procedurave. Falenderoj ne vecanti prof. Avenir Balilin, i cili më udhëhoqi në këtë rrugëtim. Nuk mund të le pa permendur atë që më ndihmoi për metodologjinë dhe përpuni-min e të dhenave, dr Ervin Toci, pa ndihmën e të cilit ky punim nuk do ishte ky që është.

Dhe në fund, por jo nga rëndesia, falenderoj familjen time, të cilës i kam marrë shumë kohë dhe të gjithë më kane mbështetur pa rezerva. Falë durimit dhe mirekuptimit të tyre, sot jam doktorante në shkencën e mrekullueshme të mjekësisë.

3

I. HYRJE

1. Të dhëna të përgjithshme rreth infertilitetit

Gjatë dekadave të kaluara ka patur një progres të dukshëm në fushën e mjekësisë riprodhuese, duke bërë që të kuptojmë më mirë shkencën e infertilitetit. Kjo ka çuar në zhvillimin e teknologjive riprodhuese nga të cilat kanë përfituar së tepërmi çiftet sterile. Gradualisht, është pranuar që infertiliteti nuk është një problem thjesht mjekësor, por ai gjithashtu ka dhe pasoja ligjore, ekonomike, morale dhe etike, të cilat duhen zgjidhur. Për këtë arsye, do të paraqesim një tablo të përgjithshme të infertilitetit dhe impaktin e tij në shoqërinë e sotme.

1.1 Perspektiva historike

Nisur nga rëndësia e riprodhimit, shkencëtarët, filozofët dhe profesionistë të tjerë që në lashtësi janë përpjekur të kuptojnë sistemin riprodhues të njerëzve dhe çrregullimet e funksionit të tij. Ndërkohë që pjesa më e madhe e asaj që ne dimë për riprodhimin human është studiuar gjatë 50 viteve të fundit, kjo nuk do të ishte e mundur pa infor-macionet që kanë qënë të disponueshme qysh shumë kohë më parë.

1.1.1 Infertiliteti në Bibël

Referencat më të hershme për riprodhimin i përkasin antikitetit dhe më saktësisht në udhëzimin biblik “të jeni të frytshëm dhe shumëzohuni” (1), dhe këto fjalë përsëriten disa herë në librin e Gjenezës (2,3). Prandaj nuk është e çuditshme që fertiliteti dhe lindja kanë luajtur një rol të madh në besimet e hershme të njerëzimit. Dikur, një femër vlerësohej në bazë të aftësisë për të lindur fëmijë dhe infertiliteti konsiderohej si një lloj dënimi për gabimet e bëra, dhe Zoti ishte burimi i fertilitetit.

Problemet me infertilitetin i kanë shqetësuar paraardhësit tanë që në fillimet e kohërave. Sara dhe Abrahami nuk ishin në gjendje të lindnin fëmijë (4), dhe Sara i kërkoi Abrahamit që të përdorte shërbëtoren e saj dhe ajo mund të merrte fëmijën nga ajo (5). Abrahami bëri siç i tha Sarah dhe shërbëtorja mbeti shtatzënë. Ndoshta ky është testi i parë i regjistruar ndonjëherë i infertilitetit femëror.

1.1.2 Greqia antike

Hipokrati (vitet 460-380 para Krishtit) ishte ndër të parët mjekë që studioi gjinekologjinë. Gjashtë traktate që kanë të bëjnë me riprodhimin i atribuohen pikërisht atij. Diagnoza e infertilitetit bazohej në konceptin e kalimit apo vazhdimësisë së lirë të organeve të jashtme gjenitale dhe vaginës në pjesën tjetër të trupit. Hipokrati shkroi “nëse një grua nuk ngel shtatzënë, dhe do të sigurohet nëse mund të lindë, atëherë nëse ajo mbështillet me batanije dhe i krijohet tym nga poshtë, dhe nëse duket që aroma kalon nëpër trup në flegrat e hundës dhe gojë, atëherë ta dini që ajo vetë nuk është infertile” (6). Në të njëjtin traktat, Hipokrati supozoi faktorët që mund të nxisin shtatzëninë. “Gratë që kanë uterusin të ftohtë dhe të dendur nuk mund të lindin fëmijë; dhe ato që e kanë uterusin të lagësht, nuk lindin, sepse sperma shkatërrohet, dhe gratë që kanë uterus shumë të thatë dhe shumë të nxehtë, sërisht sper-ma humbet; por gratë me uterus në një gjendje të ndërmjetme midis këtyre që thamë janë fertile” (6).Aristoteli (384-322 para Krishtit), një nga filozofët më të mëdhenj Grekë të kohës së tij, ishte dhe një nga zoologët dhe natyralistët më të mëdhenj të antikitetit. Edhe pse nuk ishte mjek, ai diskutoi shumë çështje që lidhen me riprodhimin në tezën e tij “Gjenerata e kafshëve”, duke i dhënë mjekësisë disa koncepte themelore të tilla si ana-tomia krahasuese dhe embriologjia. Një metodë antike e zakonshme që ndërhynte në fertilitetin mashkullor ishte, për shembull, kastrimi. Aristoteli e dinte që kastrimi e kthen një mashkull në infertil, megjithëse besonte që testikujt janë vetëm “enë” që mbajnë kanalet e spermës dhe jo burimi i vetë saj. “Sepse testet nuk janë pjesë e duktuseve, por vetëm janë të bashkuar me ta” (7).

1.1.3 Rilindja

Andreas Vesalius (1514-1564), një mjek dhe anatomist belg, publikoi librin e tij revolucionar “Mbi strukturën e tru-

4

pit njerëzor” në vitin 1543, duke kontribuar në përshkrimin e saktë të të gjithë sistemit gjenital femëror përfshirë ligamentet, tubat dhe sistemin e furnizimit me gjak. Ai ishte gjithashtu i pari që përdori termin “pelvis” dhe “deci-dua” (indi epitelial i endometriumit) dhe i pari që përshkroi folikulën ovariane.Gabriel Fallopio (1523-1562) nga Modena ishte një student i Vesalius-it. Ai përshkroi oviduktet dhe morfologjinë e ovareve. Emri i tij është i lidhur qysh prej kësaj kohe me oviduktin e tubit të Fallopit. Ai gjithashtu i vuri emrin klito-rit, vaginës dhe placentës.Lazzaro Spallanzani (1729-1799), dha një kontribut të çmueshëm për kuptimin e fertilitetit, duke treguar që konceptimi arrihej si rezultat i bashkimit të vezës dhe spermës. Ai arriti të fertilizonte me sukses vezët e bretkosave duke i vendosur në kontakt direkt me sekrecionet e nxjerra nga testikujt e bretkosës mashkull. Ai gjithashtu ishte i pari që realizoi me sukses inseminimin artificial në kafshë të ulëta dhe në qen (8).

1.1.4 Kohët moderne

Marion Sims (1813-1883) është konsideruar si babai i gjinekologjisë Amerikane, duke luajtur një rol të rëndësishëm në përcaktimin e rolit të sekrecioneve cervikale në mbijetesën e spermës në traktin gjenital. Bazuar në punën e Sims-it, Maks Huhner (1873-1947) shkroi librin e tij “Steriliteti në meshkuj dhe femra dhe trajtimi i tij” në vitin 1913 duke prezantuar testin Sims-Huhner që më vonë u quajt si testi post koitus.I.C. Rubin realizoi testin e parë klinik për të përcaktuar kalueshmërinë tubale, duke filluar me materiale radioaktive dhe më pas në insuflimin e tubave me oksigjen në vitin 1920, që më pas u zëvendësua nga dioksidi i karbonit meqë absorbohej më lehtë, shkaktonte më pak diskomfort, dhe shmangte rrezikun e embolisë. Në këtë test, manometri lexon 100 mm/Hg ose më pak kur tubat janë të lirë; vlerat 120-130 mmHg tregojnë për strikturë parciale dhe mbi 200 mmHg sugjeron për obstruksion të tyre (9). Ky test nuk përdoret më, pasi ka teste shumë më të saktë.Në vitin 1935, Stein dhe Levanthal përshkruan një seri pacientësh me amenorre, hirsutizëm dhe obezitet, duke e quajtur “sindromi Stein-Levanthal” dhe më vonë, si sindromi i ovarit polikistik. Ata vunë re që disa prej këtyre gra-ve filluan të kishin menstruacione pas biopsisë së ovarit. Kjo çoi në zhvillimin e rezeksionit kirurgjikal të indit në formë trekëndëshi si trajtim për këtë gjendje, i cili ishte efektiv për rivendosjen e funksionit menstrual. Edhe sot e kësaj dite është e paqartë se pse kjo ndërhyrje është efektive.

Në vitet ’50, u shpik metoda radioaktive për përcaktimin e nivelit të antitrupave (RIA) nga Berson dhe Yalow. RIA mundësoi zbulimin dhe matjen e hormoneve steroide dhe peptide të pranishme në serum dhe urinë në përqën-drime shumë të ulta. Si rezultat i kësaj punë të mahnitshme, Yalow mori çmimin Nobel në fiziologji në vitin 1977. Procedura e RIA-s ishte themeli i endokrinologjisë moderne. Ky informacion ndihmoi për të kuptuar shtegun ste-roid në organet endokrine, diagnozën dhe karakterizimin e çrregullimeve endokrine, dhe gjithashtu ishte një mjet i rëndësishëm për monitorimin e pacientëve që i nënshtroheshin induktimit të ovulacionit.

Në vitet ’60 u prezantuan mjekimet e fertilitetit. Për shembull, Citrati i Clomifenit (CC) u shpik në vitin 1962, si terapia e parë për të korrigjuar disfunksionin ovulator sekondar nga anovulacioni. Edhe sot ky mjekim vazhdon të mbetet më i përshkruari për gratë infertile. Ndërsa hormoni follikulo stimulues (FSH) dhe ai luteinizues (LH) u ekstraktuan nga urina e grave në menopauzë, duke shënuar fillimin e zhvillimit të mjekimeve të injektueshme, të quajtuar gonadotropinat humane menopauzale. Ky mjekim u përdor për disfunksionin ovulator që nuk i përgjegj mjekimit me CC. Por ky ishte një medikament shumë më i fuqishëm që kërkonte monitorim të rreptë të niveleve të estradiolit në serum, të cilat mund të mateshin duke përdorur teknikën IRA. Në 1962, u raportua shtatzënia e parë humane nëpërmjet përdorimin të gonadotropinave humane menopauzale në Izrael.Në vitet ’80, u zhvillua dhe kirurgjia riprodhuese për të korrigjuar faktorët tubalë/peritonealë që shkaktonin inferti-litet. Laparoskopia u bë mjaft popullore dhe u bë pjesë rutinë e vlerësimit të infertilitetit. Kjo metodë u përdor për herë të parë në Shtetet e Bashkuara të Amerikës (USA) në vitin 1911 nga Bernheim. Fillimisht, laparoskopia ishte vetëm një mjet diagnostikues dhe nëse zbulohej një defekt, atëherë duhej të përdorej laparotomia. Në vitet në vi-jim, me zhvillimin e pajisjeve laparoskopike, lindi dhe kirurgjia laparoskopike, e cila lejonte jo vetëm diagnozën, por edhe trajtimin e pjesës më të madhe të anomalive të hasura. Megjithatë, në vitet ’90, rritja e përqindjes së suksesit të fertilizimit in vitro (IVF) shumë shpejt e tejkaloi suksesin e kirurgjisë korrektuese. Në kohët e sotme, ka më pak indikacione që kërkojnë përdorimin e kirurgjisë.Në vitet ’90 ndodhi i ashtuquajturi “revolucioni i IVF”. Në 1978 lindi fëmija i parë nga epruveta. Kjo arritje e mrekullueshme i siguroi Robert Edwards-it cmimin Nobel në fiziologji ose mjekësi në vitin 2010, duke qënë kulmi i dekadave punë. Në vitin 1944 u fertilizua veza e parë humane në epruvetë dhe po në këtë vit u prodhuar veza e parë humane dy-qelizore e fertilizuar në laborator. Një përmbledhje e kronologjisë së teknologjisë IVF jepet si vijon: Ideja e IVF ishte hedhur që në fillim të viteve ’30, por vetëm në vitet ’50 ishte e mundur të fertilizohej një vezë gjitarësh në epruvetë. Në ndryshim nga lepujt, shkencëtarët zbuluan shpejt që sistemi riprodhues human ishte tepër i komplikuar. Profesor Edwards tha:

5

“Që nga 1965 jam përpjekur të maturoj vezë humane prej 5 vjetësh”. U deshën vite të tjera përpjekjesh për të prodhuar shifrën magjike – 37 orë – koha që i duhje një veze humane për t’u bërë gati për fertilizim pas një pike të caktuar në ciklin e gruas ( 10).

Realizimi i shtatzënisë së parë nëpërmjet IVF ishte vërtet diçka fantastike, duke u shpjeguar në detaje në shkrime të kohës ( 11). Ciklet fillestare përfshinin gra të ndjekura gjatë ciklit të tyre natyral. Piku i hormonit LH u përcaktua nëpërmjet testeve çdo tre orë dhe u planifikua marrja e vezës nëpërmjet laparoskopisë. Mbi 30 cikle u filluan për-para se të arrihej suksesi që çoi në lindjen e fëmijës Louise Brown. Që prej hedhjes së idesë së IVF-së, janë kryer shumë modifikime në çdo hap të trajtimit për të rritur suksesin e procedurës. Pas suksesit të parë, programet e IVF-së u krijuan në shumë vende të botës. Tashmë, realizohen më shumë se 600 mijë cikle në 1400 klinika në të gjithë botën dhe mendohet se më shumë se 3 milionë fëmijë kanë lindur nëpërmjet kësaj teknike (12,13). Sot, zhvillimet në teknologjinë IVF mundësojnë konceptimin dhe lindjen e fëmijës në çifte kushtet e të cilëve mendoheshin si të pakorrigjueshme më parë. Aspirimi direkt i spermës nga testet; përdorimi i bartësve gestacionalë për gratë e lindura pa uterus; dhe transplanti i indeve të ngrira ovariane shkonin përtej imagjinatës më të shfrenuar në vitin 1978. Zhvil-limet e mëdha në fushën e gjenetikës dhe aftësia për të bërë biopsinë e embrionit në laborator krijuan mundësi të reja për çiftet bartës të defekteve gjenetike.

1.2 Përkufizimi i infertilitetit

Ka patur mjaft debate lidhur me përkufizimin më të përshtatshëm të infertilitetit (14). Së pari, ka konfuzion lidhur me përdorimin e vetë fjalës “infertilitet” i cili fjalë për fjalë do të thotë “jo fertil”, duke qënë sinonim i sterilitetit. Ndërkohë që është e vërtetë që të gjitha gratë sterile mund të konsiderohen infertile, e kundërta nuk është e vër-tetë – jo të gjitha gratë infertile janë dhe sterile. Prandaj, shumë gra mund të kategorizohen më mirë me termin “subfertile” në vend të termit “infertile”. Por, megjithë këto mangësi, termi gjithë-përfshirës “infertilitet” vazhdon të përdoret dhe gjasat janë që do vazhdojë të përdoret dhe në të ardhmen.Përkufizimi më konçiz i infertilitetit është publikuar qysh herët dhe është rishikuar së fundmi nga Shoqëria Ameri-kane për Mjekësinë Riprodhuese (15). Sipas saj, infertiliteti është një gjendje e përkufizuar si dështimi për arritjen e shtatzënisë pas 12 muaj ose më tepër marrdhëniesh të rregullta seksuale të pambrojtura për gratë deri 35 vjeç dhe pas 6 muajsh për ato mbi 35 vjeç (15).

Një mangësi e këtij përkufizimi është mungesa e qartësisë se çfarë kuptohet me “marrdhënie seksuale të pam-brojtura të rregullta”. Edhe periudha kohore prej 12 muajsh që nevojitet për të vlerësuar diagnozën është thjesht arbitrare. Ndërsa ekonomistët e shërbimeve të kujdesit shëndetësor kanë shumë arsye për të përdorur këtë përku-fizim, ofruesit e kujdesit shëndetësor kanë arsye për të patur një përspektivë të ndryshme. Nga të gjitha shtatzënitë që ndodhin, 78% deri 85% e tyre arrihen brenda 6 muajve të parë të marrdhënieve seksuale. Duke patur këtë në mend, mund të argumentojmë që ndoshta duhet të kryhet një vlerësim nëse çifti dështon të arrijë shtatzëninë pas 6 muajsh. Nga ana tjetër, ka arsye për të rritur kohën e vlerësimit kur gruaja është mbi 35 vjeç ose kur ka ndonjë shkak të njohur apo të dyshuar të infertilitetit (dmth, anovulacion, një faktor tubar i njohur, endometriozë, etj.).

1.3 Epidemiologjia e infertilitetit

Infertiliteti vazhdon të jetë një problem prevalent në shoqëritë e sotme. Gjatë viteve të kaluara, shumë çështje që rrethojnë infertilitetin janë bërë tema popullore në shtypin e përditshëm. Kjo ka rezultuar në rritjen e ndërgjegjësi-mit rreth infertilitetit, por ka krijuar dhe përshtypjen se ndodhemi në mes të një epidemie të këtij problemi. Studimi Kombëtar i Rritjes së Familjes ka treguar detaje të prevalencës së infertilitetit në USA. Ky studim është kryer disa herë qysh prej viti 1965 dhe vala më e fundit e tij u realizua në vitin 2002 në rreth 7000 gra, dhe rezultatet e botuan në 2005 (16). Rezultatet ishin si vijon:

• 11.3% e grave të martuara, ose rreth 2.1 milionë gra, ishin infertile.• Prevalenca e infertilitetit ishte e lidhur me moshën. Më saktësisht, prevalenca e infertilitetit ishte 7.2%, 10.9%,

10.5% dhe 20.3% midis grave të moshës 15-29 vjeç, 30-34 vjeç, 35-39 vjeç dhe 40-44 vjeç, përkatësisht. • Niveli i infertilitetit ndikohej nga pariteti, ku prevalenca ishte më e lartë midis grave që nuk kishin lindur kurrë

një fëmijë krahasuar me gratë që kishin lindur të paktën një fëmijë. • Prevalenca e përgjithshme e infertilitetit në vitin 2002 ishte 11.3%, dhe është ulur progresivisht në kohë. Për

shembull, prevalenca e infertilitetit ishte 13.9% në 1982, 13.7% në vitin 1988 dhe 12.0% në vitin 1995.• Rreth 35% e grave infertile kërkuan ndihmë mjekësore brenda vitit të fundit.• Incidenca e infertilitetit ndikohej nga raca, duke qënë më e ulët midis të bardhëve (10.8%), dhe më e lartë

midis afrikan-amerikanëve (20.6%).

6

Infertiliteti vazhdon të jetë një problem i vazhdueshëm dhe ka implikime në të gjithë botën duke u shpallur si sfida e mijevjecarit (17).Përcaktimi i prevalencës së infertilitetit nuk është i lehtë, sepse ndërhyjnë shumë faktorë. Të dhënat që vijnë nga klinikat apo spitalet që merren me trajtimin e tij nuk janë tregues të gjendjes në popullatën e pergjithëshme. Mbledhja e këtyre të dhënave kërkon anketime të komunitetit, ku gratë dhe partnerët e tyre të pye-ten për praktikat seksuale, përdorimin e kontraceptivëve, lindjet e mëparshme etj, duke përcaktuar kështu nivelin e infertilitetit primar dhe sekondar në një komunitet të caktuar. Organizata Botërore e Shëndetësisë ka vlerësuar se prevalenca globale e infertilitetit është diku mes 8-12 % të çifteve me gra të moshës riprodhuese, pra afërsisht 1 në 7 çifte mund të ketë probleme infertiliteti. Infertiliteti prek 50 deri në 80 milionë gra në të gjithë botën, dhe kjo shifër mund të jetë e nënvlerësuar (18). Në vendet në zhvillim, incidenca e infertilitetit sekondar është vlerësuar deri në 50% (19). Një nga arsyet për nivelin e lartë të infertiliteti në vendet në zhvillim është dhe aksesi i reduktuar për trajtimin mjekësor të tij përfshirë përdorimin e antibiotikëve për të reduktuar transmetimin dhe pasojat e sëmundje-ve seksualisht të transmetueshme. Pasojat e infertilitetit në këto popullata janë të mëdha. Shumë shoqëri varen nga pasardhësit e tyre që të mbijetojnë. Përvec kësaj, paaftësia për të lindur fëmijës rezulton në stigmë sociale në disa shoqëri dhe kjo mund të rezultojë në humbjen e statusit social dhe dhunë. Sfida tani është sigurimi i shërbimeve të infertilitetit në mënyrë kosto-efektive dhe të aksesueshme për të gjithë gratë. Sidoqoftë, shumë vende janë më pak në favor për sigurimin e shërbimeve të infertilitetit sepse ato synojnë kontrollin e rritjes së popullsisë.

1.4 Të dhënat ekonomike lidhur me infertilitetin

Shpenzimet totale lidhur me shërbimet e infertilitetit në USA vlerësohen midis 2-3 miliardë dollarë në vit. Ndër-kohë që kjo mund të duket një shumë e madhe parash, ajo përfaqëson vetëm një pjesë të vogël të parave totale që shpenzohen për kujdesin shëndetësor në USA, që në vitin 2009 u vlerësua të ishte në rreth 2.5 trilionë dollarë. Shumë vende ofrojnë shërbime infertiliteti brenda sistemeve të tyre kombëtare të kujdesit shëndetësor.Si mund të arrijmë mbulim më të mirë më shërbimet e infertilitetit? Së pari, duhet të tejkalohet stigma e lidhur me infertilitetin. Shoqëria nuk e konsideron infertilitetin si një sëmundje apo problem mjekësor dhe e konsideron trajtimin si selektiv dhe të lidhur me kirurgjinë plastike. Kjo është paradoksale në një kohë kur nuk ka ndjenja të tilla kur paguajnë për shpenzimet mjekësore të individëve që janë dëmtuar nga sjelljet e tyre të papërgjegjshme lidhur me përdorimin e duhanit dhe alkoolit. Në kontrast me këtë, për pjesën më të madhe të çifteve infertile, sjellja e papërgjegjshme nuk është shkak i problemit të tyre. Zgjidhja mund të jetë që infertiliteti të konsiderohet si një diagnozë mjekësore.Keqkuptimi tjetër i cili duhet tejkaluar ka të bëje me faktin që kostot e trajtimit të infertilitetit e “thajnë” buxhetin e sistemit të kujdesit shëndetësor. Ky opinion nxitet pjesërisht nga kostoja e lartë e disa prej trajtimeve. Për shem-bull, kostoja e një cikli IVF-je varion nga 5 mijë deri në 15 mijë dollarë. Sidoqoftë, meqë çiftet që kërkojnë këto trajtime përbëjnë vetëm një pjesë të vogël të popullatës, shpenzimet për trajtimin kanë vetëm një impakt të vogël për shoqërinë, dhe më saktësisht për kompanitë siguruese. Studimet kanë sjellë të dhëna lidhur me impaktin e infertilitetit në buxhetin e kompanive siguruese që mbulojnë këto shërbime, duke sugjeruar që shpenzimet e infer-tilitetit zinin më pak se 0.5% të shpenzimeve totale të kompanisë, gjë që përkthehet në një shtesë prej 1.7 dollarë për cdo pjesëtar në muaj (20). Kjo do të thotë që shpenzimet për trajtimin e infertilitetit mund përballohen lehtë nga kompanitë siguruese. Pasojat e trajtimit të infertilitetit, të tilla si shtatzënitë multiple, gjithashtu përbëjnë kosto për shoqërinë. Përdorimi i trajtimeve fertilizuese duke përfshirë medikamentet që induktojnë ovulacionin (me dhe pa inseminime) dhe IVF kanë rezultuar në rritjen domethënëse të numrit të shtatzënive multiple. Shtatzënitë multiple me shumë fetuse (tripletë ose më tepër) përbëjnë një shqetësim në rritje pasi këto kanë dhe rrezikun më të madh për zhvillimin e komplikacioneve. Është faktuar se niveli i shtatzënive multiple me shumë fetuse u katërfishuan midis 1980 dhe 1997 në USA (nga 37 për 100 mijë lindje të gjalla në 174 për 100 mijë lindje të gjalla) (21). Padyshim që kjo është pasojë e rritjes së numrit të pacientëve që kërkuan trajtim të infertilitetit. Ndërkohë që niveli i suksesit të procedurës IVF është rritur, pjesa më e madhe e çifteve bien dakort të transferojnë një numër më të madh embrionesh për të rritur shanset e suksesit. Kjo ka më shumë të ngjarë të ndodhë nëse çifit i paguan nga xhepi i tij trajtimet duke kufizuar numrin e cikleve që ata mund të paguajnë. Një studim ka treguar se niveliet e shtatzënive multiple ishin më të ulëta në ato shtetet amerikane të cilat kishin ligje për mbulimin me shërbime të IVF të popullatës (22).Nga ana tjetër, impakti i shtatzënive multiple me shumë fetuse është i jashtëzakonshëm. Ka një rritje të rrezikut për komplikacione amtare dhe fetale, ku komplikacioni më domethënës është lindja parakohe dhe gjitha pasojat e saj. Bebet e lindura nga një shtatazëni trinjakëshe kanë 20% shanse për një problem madhor, 17 herë më shumë gjasa për paralizë cerebrale, dhe 20 herë më shumë gjasa për të vdekur gjatë vitit të parë të jetës (krahasuar me shtatzënitë me një fetus) (23). Kostoja e kujdesit për foshnjat premature është e lartë: kostot e përafërta për shtatzënitë me dy, tre dhe katër fetuse në vitin 2010 në USA ishin 90 mijë, 260 mijë dhe 400 mijë dollarë, përkatësisht (24). Janë bërë përpjekje për zhvillimin e udhëzuesve për reduktimin e numrit të embrioneve të transferuara në vitet ’90, të cilat

7

ishin efektive pasi që prej vitit 1997 ka patur një kurbë horizontale të nivelit të shtatzënive multiple me shumë fetuse (25,26). Nga ana tjetër, rritja e numrit të implantimeve ka reduktuar më tej numrin e embrioneve të transferuara po patur ndikime në nivelet e shtatzënive (27).

1.5 Cështjet etike

E drejta për tu riprodhuar është një e drejtë themelore e njerëzve. Pyetja kryesore sot është se sa larg duam të shkojmë për prodhimin e pasardhësve tanë nëpërmjet teknologjisë? Pas zhvillimit të IVF-së dhe procedurave të lidhura me të, u ngritën një sërë çështjesh etike, rreth një dekadë pasi këto procedura filluan të përhapeshin dhe sofistikoheshin (28,29). Pas lindjes së bebes së parë në epruvetë në vitin 1978, me qindra klinika IVF u hapën në mbarë botën. Megjithatë, studimet kanë treguar se lindja me IVF nuk e rrit rrezikun për defekte të lindura. Për këtë arsye, shqetësimet e hershme etike ishin të pabaza. Por, IVF ishte vec fillimi duke shërbyer si një platformë për trajtime të tjera përfshirë dhurimin e vezëve, shtatzëninë surrogate dhe diagnozën para implantimit (PGD), të cilat kanë ngritur dilema të reja etike.

Ka debate lidhur marrëveshjet e riprodhimit me palët e treta në, më e zakonshmja ndër të cilat është dhurimi i vezëve. Pjesa më e madhe e marrëveshjeve për dhurimin e vezëve bëhen më dhurues anonimë. Ndërkohë që këtu mund të kemi ndonjë element altruizmi, arsyeja krysore e dhurimit të vezëve është financiare. Dhuruesit e vezëve duhet të paguhen për shërbimet e tyre, por sa duhet të jetë ky kompensim? Njoftime të ndryshme janë botuar nëpër gazeta për të rekrutuar dhurues potencialë që kanë një nivel të caktuar inteligjence, karakteristikash fizike dhe aftësi fizike duke i paguar nga 50 deri 100 mijë dollarë. Këto çmime e zhvlerësojnë të gjithë procesin dhe e përafrojnë dhurimin e vezëve me tregëtimin e një malli çfarëdo. Shumë njerëz i konsiderojnë këto praktika si të papranueshme. Për më tepër, stimuli financiar e dobëson procesin e miratimit të informuar të dhuruesit të vezëve si dhe mund të pengojë dhuruesin të jetë i sinqertë lidhur me historinë mjekësore të saj apo të familjes së saj, që mund të çojnë në skualifikimin e saj si dhuruese. Megjithëse ka disa udhëzues lidhur me atë që mund të quhet një çmim i drejtë, shumë mjekë nuk janë në dijeni të marrëveshjeve financiare që ndodhin midis çiftit infertil dhe dhurueses së vezëve.

Diagnoza para implantimit (PGD) është një tjetër precedurë që ofrohet nga shumë klinika të IVF-së. Rasti i parë më PGD ndodhi në 1992 për të depistuar embrionet humane për praninë e fibrozës cistike (30), kurse tani kjo procedurë përdoret për të testuar për një sërë gjendjesh gjenetike. Padyshim që PGD mund të përdoret për të pa-randaluar transmetimin e sëmundjeve të rënda, por cfarë ndodh nëse ajo përdoret për arsye të tjera? Për shembull, përdorimin e saj për zgjedhjen e seksit të fëmijës? Kjo ngre pyetje etike dhe shumë klinika nuk e kryejnë PGD për këto arsye. Me zhvillimin e gjenomës humane, ka mundësi që çiftet që vijnë në klinikat e IVF të kërkojnë vetëm embrionet me një nivel të caktuar inteligjence, gjendje fizike apo më flokë të verdhë dhe sy blu. Mundësitë dhe varioacionet janë të panumërta dhe nuk mund të merren me mend lehtë.

Gjithashtu, manipulimi i gameteve humane në laborator is pjesë e IVF-së ka krijuar mundësinë e klonimit, i cili nuk është një koncept i ri. Në vitet ’50, shkencëtarët e përdorën këtë teknologji për të klonuar salamandra dhe bretko-sa. Në vitin 1996 u klonua gjitari i parë, një dele (31). Për të arritur këtë, shkencëtarët morën qeliza të gjendrave mamare nga një dele e rritur dhe i vendosën në një solucion me lëndë ushqyese minimale, në thelb për t’i “vdekur urie” qelizat duke shkaktuar ndalimin e funksionimit të aktiviteteve madhore gjenetike. Me anë të rrymës elektrike ata mundën të bashkonin një qelizë mamare me një vezë pa bërthamë e cila më pas u transferua në uterusin pritës. Përjekjet e para dështuan dhe lindën disa qingja me anomali, që më pas ngordhën. Pas 300 përpjekjesh, më në fund erdhi suksesi dhe u lind delja Dolly. Klonimi ka shumë përfitime duke klonuar kafshët për prodhimin e ushqi-mit. Klonimi i kafshëve të modifikuar gjenetikisht lejon prodhimin e proteinave dhe organeve humane që janë të përshtatshme për transplante. Klonimi human mund të jetë i dobishëm për luftimin e sëmundjeve. Për shembull, është e mundur të merren qeliza normale të zemrës nga një individ me sëmundje zemre, të klonohen ato, dhe më pas të injektohen sërisht në zemër. Përdorimet e tjera të dobishme mund të jenë të shumta. Sidoqoftë, ka shqetë-sime se klonimi njerëzor mund të përdoret për qëllime të riprodhimit. Ka shumë shqetësime etike rreth klonimit human dhe për shumë njerëz kjo është e tmerrshme. Gjatë viteve të kaluar, janë shpallur plane për shtyrjen për-para të klonimit human për qëllime riprodhuese. Si përgjigje, shumë vende në botë i kanë ndaluar kërkime të tilla shkencore.

1.6 Rregulloret për IVF

Pas përparimeve në fushën e trajtimit të infertilitetit, doli nevoja për rregullimin ligjor të këtij sektori. Për shembull, në vitin 1992 hyri në fuqi Akti i Nivelit të Suksesit dhe Verifikimit të Klinikave Fertilizuese në USA. Qëllimi ishte

8

që klinikat e IVF-së të ishin përgjegjëse për statistikat e tyre dhe t’ja bënin të ditura publikut. Si pasojë, të gjitha klinikat e IVF-së janë të detyruara të raportojnë statistikat e tyre në Qendrën e Kontrollit të Sëmundjeve (CDC) çdo vit. Kjo do i mundësojë publikut të krahasojë “cilësinë” e këtyre qendrave dhe të bëjnë zgjedhjen e duhur. Për fat të keq, vetëm ky rol nuk u përmbush dot kurrë. Në kohën që publikohen këto statistika, kanë kaluar dy ose tre vjet dhe këto nuk reflektojnë domosdoshmërisht cilësinë e klinikave në momentin aktual. Gjithashtu, ka dhe shumë probleme të tjera duke filluar nga çinkurajimi i pacientëve me rrezik më të lartë për dështim që të mos trajtohen, tendenca e klinikave për të transferuar më shume embrione me gjithë rrezikun e shtatzënive multiple, statistikat përdoren nga disa klinika për të reklamuar veten e tyre dhe madje mund të përdoren nga kompanitë siguruese për të vendosur se me cilat klinika ato do punojnë. Edhe në shumë vende të tjera ka rregullore lidhur me IVF-në. Në këto vende rregulloret apo ligjet përkatëse kufizojnë numrin e embrioneve që mund të transferohen dhe në disa prej tyre është ndaluar dhurimi i vezëve, dhurimi i spermës dhe shtatzënia surrogate.

2. Faktorët që ndikojnënë fertilitet

Ka shumë faktorë të njohur dhe të panjohur që ndikojnë në aftësinë e sistemit riprodhues human. Disa prej këtyre faktorëve mund të ndryshohen duke rritur shanset e shtatzënisë, kurse disa të tjerë jo. Disa nga faktorët më të rëndësishëm të studiuar janë si vijon:

2.1 Mosha amtare

Faktori i pavarur më i rëndësishëm që ndikon në shanset e çiftit për të ngjizur një fëmijë dhe për të lindur natyra-lisht ose nëpërmjet trajtimit, është mosha e gruas. Kjo çështje ka marrë gjithnjë e më tepër rëndësi, sepse gratë po e shtyjnë në kohë mëmësinë, një tendencë që është vënë re gjatë dekadave të kaluara (32). Për shembull, në USA midis 1979-2005, mosha mesatare e femrave që u bënë nëna për herë të parë u rrit me 3.6 vjet, nga 21.4 në 25 vjeç. Përqindja e femrave që u bënë nëna për herë të parë në moshën 35 vjeç ose më vonë u rrit me tetë herë gjatë po kësaj periudhe, nga 1% në 8%. Kjo tendencë po vihet re dhe në vendet e tjera të zhvilluara. Arsyet për shtyerjen e lindjes së fëmijëve përfshijnë përdorimin e kontraceptivëve, arsyet e edukimit dhe karrierës dhe martesa në moshë më të vonë (33).

Fertiliteti i gruas në përgjithësi fillon të ulet pas moshës 24 vjec, dhe ulja është edhe më e shpejtë pas moshës 37 vjec. Shpeshtësia e marrdhënive ulet me moshën, por ky nuk është i vetmi faktor që ndikon në rënien e fertiliteti. Janë propozuar dy teori për këtë: disfunksioni i uterusit i lidhur me moshën dhe reduktimi i cilësisë së vezëve. Megjithatë, suksesi i dhurimit të vezëve ka vërtetuar që është arsyeja e dytë ajo që ndikon më shumë në infertilitet dhe jo ulja e receptivitetit uterin, siç është treguar nga përqindja e lartë e shtatzënive tek gratë me ovodonacion (34,35), pavarësisht debateve (36). Studimet më të fundit nuk sugjerojnë për ndryshime apo rritje të papritura të shkatërrimit ovocitar, por për rritje të përqindjes së humbjes folikulare me moshimin e gruas (37). Rosen dhe bashkëpunëtorët e tij e përforcuan këtë ide, duke treguar se numërimi i folikujve antrale (NFA) është dukshëm më i ulët tek grate infertile se në grupin e kontrollit (38). Në një farë kuptimi, fertiliteti i gruas është në rënie që nga momenti i lindjes. Për shembull, çdo grua ka rreth 6-7 milionë ovocite në uterus në moshën 20 javëshe. Prej këtij momenti, hyn në lojë proçesi i atrezisë dhe në lindje femra ka rreth 2 milionë ovocite dhe 600-700 mijë në pubertet. Në moshën 37 vjeçare, gruaja ka rreth 25 mijë vezë, pra 1% të sasisë që kishte kur lindi, duke sugjeruar që proçesi i atrezisë përshpejtohet pas moshës 37 vjeç (39).

Përvec uljes së numrit, ka dhe një reduktim të cilësisë së vezëve me rritjen e moshës si pasojë e anomalive kromo-zomike si pasojë e mejozave jo normale (40). Anomalite kromozomike shpjegojnë 70%-80% të humbjes së fetusit në semestrin e parë (41)

Problemi është se gratë nuk janë në dijeni të faktorit moshë dhe presin për shtatzëninë deri kur është tepër vonë. Edhe media nuk ka ndihmuar në këtë drejtim pasi ajo vazhdimisht raporton shtatzënitë e personave VIP të ci-lat shpesh ndodhin në moshën 40 apo 50 vjeçare dhe e reklamojnë si “shtatzëni natyrale” kur në fakto ato kanë ndodhur me dhurim vezësh.

2.2 Mosha e babait

Ashtu si femrat, edhe meshkujt po e shtyjnë në kohë momentin e të qënit baba. Impakti i moshës së babait mbi fertilitetin ka qënë temë studimi në fushën ndërkombëtare (42, 43,44-46). Edhe tek meshkujt vihet re një ulje e funksionit të gondave me rritjen e moshës dhe prodhimi i testosteronit fillon të ulet rreth moshës 40 vjecare, kur-

9

se një mashkull i moshës 75 vjecare ka rreth gjysmën e sasisë së testosteronit të lirë qarkullues krahasuar me një mashkull në të njëzetat (47). Ndodhin edhe ndryshime të tjera, si: ulja e volumit të spermës, lëvizsshmërisë dhe morfologjisë normale të saj, por megjithë këto ndryshime, ulja e fertilitetit të meshkujve është jo e theksuar. Ndërsa fertiliteti tek femrat bie dukshëm në dekadën e katërt, meshkujt vazhdojnë të mbajnë një nivel relativisht të mirë fertiliteti në dekadën e pestë apo të gjashtë të jetës së tyre. Mashkulli më i vjetër në moshë i cili ka ngjizur një fëmijë raportohet të ketë qënë 94 vjeç (48) dhe një tjetër studim konkludoi që nuk ka të dhëna që sugjerojnë se mosha e babait ndryshon rezultatin e trajtimit IVF (49), apo që rritet niveli i aneuploidisë në meshkuj (50), por mund të rritet rreziku i disomisë në kromozomet seksuale me rritjen e moshës së babait (51). Mund të themi që mosha është një përcaktues madhor i fertiliteti femëror dhe mashkullor, natyral apo të asistuar (52).

2.3 Koha e marrdhënieve seksuale

Kryerja e marrdhënieve seksuale në kohën e përshtatshme të ovulacionit është e rëndësishme. Sipas studimeve në qindra gra u konfirmua që shanset më të larta për ngjizje ishin kur marrdhëniet seksuale ndodhnin dy ditë përpara ovulacionit, dhe kur kryheshin 2-3 mardhënie seksuale gjatë kësaj kohe (53).

2.4 Kohëzgjatja e përpjekjeve për të mbetur shtatzënë

Niveli mujor i fekondimit në popullatën e përgjithshme është vlerësuar midis 15%-20% dhe ndikohet nga mosha. Për shembull, niveli kumulativ i shtatzënive pas 12 muajsh marrdhëniesh seksuale në femrat e moshës <31 vjeç, 31-35 vjeç dhe >35 vjeç ishin 73%, 61% dhe 54%, përkatësisht (54) dhe 78-85% e shtazënive arriheshin brenda 6 muajsh përpjekjesh për të mbetur shtatzënë (55). Prandaj, nëse një çift nuk arrin shtatzëninë brenda 6 muajsh, atëherë është logjike të kryhet një vlerësim i infertilitetit vecanërisht nëse gruaja është mbi 35 vjeç.

2.5 Përdorimi i kontraceptivëve

Impakti i përdorimit të mëparshëm të kontraceptivëve në fertilitetin e ardhshëm ka qënë objekt debati. Një studim shqyrtoi rreth 3000 gra shtatzëna duke analizuar kohën e kaluar deri në arritjen e shtatzënisë (TTP) për kontracep-tivë të ndryshëm që ishin përdorur dhe ndërprerë. Studimi konkludoi që TTP ndikohej nga lloji i kontraceptivit të përdorur më parë dhe TTP për kondomët, kontraceptivët orale, dispozitivët intrauterinë (DIU) dhe injeksionet ishte 4.6, 7.6, 7.5 dhe 13.6 muaj, përkatësisht. Gjithashtu, TTP ndikohej dhe nga kohëzgjatja e përdorimit të kon-traceptivëve oralë dhe agjentëve prostaglandikë të injektuar. Për gratë që përdornin kontraceptivët orale, TTP ishte 8.9 muaj nëse ato ishin përdorur për mbi 4 vjet, kurse ato që përdornin agjentë të injektueshëm TTP ishte 4.5, 11.2 dhe 19.1 muaj nëse ato ishin përdorur për <1 vit, 1-2 vjet dhe 2-4 vjet, përkatësisht (56).

2.6 Ndotësit mjedisorë dhe në mjedisin e punës

Megjithëse ka rregullore që reduktojnë ekspozimin ndaj ndotësve në mjedisin përreth dhe në ambjentin e punës, sërisht ka disa agjentë që ndikojnë në aftësinë e sistemit riprodhues. Nga qindra mijëra kimikate ndaj të cilave ekspozohemi në vendin e punës, vetëm rreth 1000 prej tyre janë vlerësuar lidhur me toksicitetin e tyre në sistemin riprodhues. Është vërtetuar tashmë që oksidi i azotit është i lidhur me uljen e fertilitetit dhe abortin spontan (57,58). Ekspozimi ndaj kadimumit, mërkurit dhe kimikateve të pastrimit kimik po ashtu ul fertilitetin në gratë e ekspozuara ndaj tyre.

Meshkujt janë më të ndjeshëm ndaj toksinave të mjedisit për shkak se spertmatogjeneza është një proces dinamik i vazhdueshëm. Raportimi i parë rreth një agjenti toksik për spermën në ambjentin e punës ndodhi në fillimin e viteve ’70 (59), ku agjenti shkaktar ishte dibromklorpropani, një pesticid. Që nga kjo kohë, janë zbuluar edhe agjentë të tjerë toksikë.

2.7 Dieta

Nuk ka të dhëna që ndonjë dietë e veçantë mund të ndikojë në aftësinë riprodhuese në vetvete. Sidoqoftë, pasojat e një diete të papërshtatshme dhe me ekstreme të peshës trupore mund të ndryshojnë funksionin e ovareve dhe të rrisin rrezikun për infertilitet. Gratë që kanë indeksin e masës trupre (BMI) <18 ose përmbajtje të dhjamit të trupit <22% janë të rrezikuara nga disfunksioni hipotalamik dhe këto gra duhet të shtojnë në peshë, të paktën deri në nivelin minimal të normës, që të shmangin anovulacionin dhe amenorenë. Në ekstremin tjetër, indeksi i lartë i mases trupore (BMI>30 kg/m2) ka lidhje direkte me çregullimet e ciklit, anovulacionin dhe infertilitetin tek femrat

10

(60-61). Kjo nuk ka të bëjë thjesht me shkaqet anatomike lokale dhe shpërndarjen e yndyrnave në organizëm, por me çregullimin e metabolizmit të insulinës (62). Gratë me BMI shumë të lartë mund të shfaqin sindromin e ovarit polikistik, që mund të çojë në disfunksion ovulator dhe këto gra duhet patjetër të ulin peshën, me qëllim që të re-duktohet insulina dhe niveli i androgjeneve të lira në gjak (63), duke përmirësuar rregullimin e ciklit, ovulacionin dhe arritjen e gravidancës (64). Ka gjithnjë e më shumë të dhëna që rritja e BMI është një faktor i pavarur rreziku për reduktimin e fertilitetit përveç ndikimit në funksionin ovulator. Në një studim retrospektiv të mbi 6000 ciklesh IVF, konkluzioni ishte që me rritjen e peshës trupore, ka një ulje statistikisht domethënëse në nivelin e implantimit dhe shtatzënisë (65). Gjithashtu edhe meshkujt më BMI të lartë kanë më shumë shanse për ndryshimin e parametrave të spermës dhe reduktimin e fertilitetit si pasojë e disbalancimit hormonal mes androgjenëve, estrogjenëve dhe hiperinsulinemisë (66), megjithëse shumica e tyre mund të riprodhojnë normalisht.

2.8 Mënyra e jetesës

Një numër i madh aspektesh të mënyrës së jetesës mund të ndikojnë në shëndetin tonë, dhe ka arsye për të besuar se ato ndikojnë edhe në aftësinë riprodhuese.

2.8.1 Duhani

Midis aspekteve që kanë të bëjnë me mënyrën e jetesës, duhani është më i rëndësishmi. Duhani është konfirmuar të jetë një toksinë për sistemin riprodhues. Kimikatet që gjenden në duhan stimulojnë metabolizmin hepatik të hormoneve steroide duke reduktuar nivelet e tyre në gjak. Gratë që konsumojnë duhan arrijnë menopauzën një apo dy vjet më herët duke sugjeruar që duhani është toksik për ovaret nëpërmjet dëmtimit të ovociteve (duke shkaktuar dëmtim oksidativ te mitokondrive). Gjithashtu duhani dëmton spermën (rrit përqindjen e anomalive morfologjike) dhe embrionin (vonesë në rritje deri në abort). Disa studime kanë evidentuar që konsumi i duhanit në gra është i lidhur me uljen e fertilitetit (67,68) duke ulur aftësinë konceptuese të gruas me gati 50% (69), dhe duke ndryshuar funksionin e ovareve në mënyra të ndryshme (70). Konsumimi i duhanit tek gratë çon në një vonesë konceptimi, që theksohet nga rritja e numrit të cigareve të pira në ditë (71), por edhe thithja pasive e duhanit mund të prekë fekonditetin (72). Një studim theksoi për pasojë uljen e numrit të ovociteve të marra gjatë procedurave të IVF, si dhe rritjen e triploidive te zigotës se formuar (73).

2.8.2 Kafeina

Kafeina është lidhur më rritjen e rrezikut të humbjes së shtatzënisë (74). Studime të ndryshme kanë raportuar lidhje midis marrjes së kafeinës nga gratë dhe uljes së fertilitetit duke kontrolluar për faktorë të ndryshëm konfondues (75,76). Gjithashtu është konfirmuar një lidhje dozë-efekt që sugjeron se çdo sasi kafeinë e konsumuar mund të jetë e dëmshme për fertilitetin.

2.8.3 Alkooli

Efektet e dëmshme të alkoolit në shtatzëni janë dokumentuar mirë. Por efektet e tij në fertilitet nuk janë studiuar dhe aq mirë. Në fund të viteve ’90 u botuan dy studime rreth impaktit të alkoolit në arritjen e shtatzënisë (77,78), të cilët arritën në konkluzionin që alkooli, në mënyrë dozë-efekt, reduktonte shansin e ngjizjes. Nuk ka studime që të sugjerojnë se konsumi i moderuar i alkoolit ndikon në riprodhimin mashkullor.

Një tjetër studim, që shqyrtoi efektet e kombinuara të aspekteve të stilit të jetesës mbi arritjen e shtatzënisë, sugjeroi që një stil jetese i shëndetshëm përmirëson fertilitetin (79). Ky studim u krye në rreth 2000 gra të paraqitura për kujdes prenatal dhe u pyetën lidhur me aspekte të ndryshme të stilit të jetesës dhe më pas u analizua TTP (koha që kaloi deri në ndodhjen e shtatzënisë). Studiuesit konfirmuan që TTP shtyhej në kohë (vonohej) nëse gruaja ose partneri i saj konsumonte duhan, nëse partneri i saj konsumonte majft alkool në javë, nëse konsumonte më shumë se 6 kafë në ditë dhe BMI e saj ishte >25. Gjithashtu, autorët llogaritën nivelin kumulativ të shtatzënisë kur më shumë se një faktor dëmtues ishte i pranishëm (79). Kur asnjë faktor negativ nuk ishte i pranishëm, rreth 83% e shtatzënive arrihej brenda 12 muajsh, kur ishin të pranishëm dy faktorë negative kjo përqindje ulej në 61% dhe kur ishin të pranishëm 4 ose më shumë faktorësuksesi i shtatzënisë brenda 12 muajve ishte vetëm 38% (79).

11

2.8.4 Stresi dhe ankthi

Ka ende debate rreth rolit të stresit në cështjet e infertilitetit. Pyetja që vazhdon ende është: a shkakton stresi inferti-litet? A mundet stresi të ule shanset e grave për të mbetur shtatzënë ndërsa ajo trajtohet? Cilat trajtime janë efektive për gratë e stresuara? Nuk ka dyshim që pjesa më e madhe e grave që paraqiten në klinikat e infertilitetit janë të stresuara. Për disa prej tyre, stresi dhe/ose ankthi ishte instaluar përpara dëshirës për të qënë nënë, kurse për disa të tjera ai u përkeqësua apo u zhvillua rishtas si reagim ndaj situatës ku ndodhen. Stresi që shoqëron infertilitetin është intensiv dhe i ngjashëm me stresin që lidhet me një gjendje të rëndë shëndetësore të tilla si kanceri apo HIV-i. Një studim raportoi që 40% e grave infertile paraqisnin shenjat dhe simptomat e ankthit dhe/ose depresionit (80). Rëndësia e kësaj gjetjeje kuptohet nëse sjellim ndërmend që incidenca e ankthit ose depresionit në popullatën e përgjithshme është vetëm 3%. Atëherë, a e pengon stresi një paciente që të arrijë shtatzëninë? Të gjithë ne kemi dëgjuar rreth grave që kanë mbetur shtatzënë pas një periudhe qetësuese pushimesh ose gra që janë përpjekur prej vitesh të ngelin shtatzënë dhe pasi adoptojnë një fëmijë, më pas habiten kur mësojnë se kanë mbetur shtatzënë. Këto shembuj patjetër që ngrenë pikëpyetje. Ndërsa është e vështirë të provohet përtej çdo dyshimi që stresi është një shkak i infertilitetit, ka të dhëna që sugjerojnë se ai mund te reduktojë suksesin e trajtimit. Në një rishikim të literaturës u arrit në konkluzionin që ankthi dhe stresi i reduktonin shanset e suksesit të trajtimit (81). Kurse studimi më i madh prospektiv deri më sot për këtë qëllim, përfshiu rreth 800 çifte të cilët u depistuan për nivelin e stresit në fillim të trajtimit dhe pas 12 muajsh u vlerësuan rezultatet e trajtimit. Pas kontrollit të moshës dhe gruas dhe viteve të infertilitetit, autorët konkluduan që stresi femëror dhe mashkullor kishte ndikim në rezultatet e trajtimit (82). Numri i efekteve negative apo stresuese në jetë ndikon rezultatet e IVF, një efekt që ndërmjetësohet nga numri i ovocite-ve që mund të merren gjatë trajtimit. Numri i madh i ngjarjeve negative mund të jetë indikator i stresit kronik që redukton shanset e rezultateve pozitive të IVF-së nëpërmjet efektit të dëmshëm mbi numrin e ovociteve. Përgjigja ovariane është një nga faktorët më të fortë parashikues të shtatzënisë dhe mund të jetë një hallkë e rëndësishme në lidhjen midis faktorëve psikologjike, të tillë si stresi, dhe shtazënisë (83). Për përballimin e stresit sugjerohen mënyra të ndryshme. Më efektivet për uljen e stresit dhe rritjen e shanseve të suksesit janë ndërhyrjet kognitive dhe të sjelljes (84,85). Megjithatë, kërkime të tjera duhet të realizohen për të kup-tuar më mirë rolin e stresit në fertilitetin human. Padyshim që ka shumë faktorë që ndikojnë në shanset e ciftit për të ngjizur një fëmijë në mënyrë natyrale apo të asistuar. Disa prej tyre mund të ndryshohen, disa të tjerë jo. Siç e pamë, faktori më i rëndësishëm që ndikon në shanset për të ngjizur fëmijën është mosha e gruas. Si rezultat, sfida kryesore e mjekësisë riprodhuese mbetet se si të edukohet popullata lidhur me ndikimin që ka mosha, në mënyrë që të nxiten femrat e moshës riprodhuese të mos e vonojnë mëmësinë më shumë nga ç’duhet.

2.9 Sëmundjet infektive

Një rol të rëndësishëm per uljen e fertilitetit luajnë dhe infeksionet pelvike. Nga sëmundjet seksualisht të transme-tueshme (SST), më të akuzuarat janë infeksionet nga Chlamydia tracomatis apo Neisseria Gonorrhea, që mund të dëmtojnë kalueshmërinë në tubat e Fallopit tek gratë apo të shkaktojnë fenomene inflamatore në skrotum tek meshkujt, duke shumefishuar kështu mundësinë e infertilitetit (86).3. Ekzaminimi i infertilitetit

Ekzaminimi i plotë i infertilitetit është një domosdoshmëri përpara zhvillimit të planit të trajtimit. Mënyra e ekza-minimit në këtë drejtim ka ndryshuar në mënyrë dramatike gjatë viteve të fundit. Në të kaluarën, testimi apo ekza-minimi mund të shtrihej përgjatë disa muajve dhe të përfshinte një numër të madh testesh të cilat tani konsiderohen si jo të besueshme dhe të panevojshme. Aktualisht, ekzaminimi është shumë më efektiv dhe mund të përfundohet brenda një muaji në mënyrë që trajtimi të fillohet sipas nevojës.

3.1 Objektivat e konsultimit fillestar

Duke qënë se infertiliteti është një problem që prek çiftin, është e rëndësishme që të dy partnerët të jenë të pra-nishëm gjatë konsultës së parë dhe kur merren vendimet lidhur me trajtimin. Si në çdo marrdhënie mjek-pacient, është e rëndësishme të vendoset një raport i mirë, sidomos kur dikush tjetër po kujdeset për çiftin infertil. Për shkak të komponentit psikologjik që shoqëron diagnozën, pacientët infertilë kanë nevojë për një marrdhënie shumë më të ngushtë me mjekun krahasuar me marrdhëniet që vendosen për llojet e tjerë të pacientëve gjinekologjikë. Takimi i parë është tepër i rëndësishëm dhe rreth 30 minuta apo një orë duhet të shpenzohet më çiftin. Objektivat e takimit të parë janë:

12

3.1.1 Të përcaktohet nevoja e një vlerësimi të plotë

Ky është hapi i parë për tu siguruar që vlerësimi është i nevojshëm. Mjeku duhet të përcaktojë që çifti ka kryer marrdhënie seksuale në kohën e duhur gjatë ciklit të femrës dhe që janë përpjekur në këtë mënyrë për një kohë të mjaftueshme. Edhe pse përkufizimi klasik i infertilitetit sugjeron mungesën e shtatzënisë një vit pas kryerjes së marrdhënieve seksuale të pambrojtura, mund të nevojitet fillimi i vlerësimit edhe pas gjashtë muajsh infertilitet, ose më herët nëse gruaja është>35 vjeç ose kur ka një shkak objektiv të infertilitetit (disfunksion ovulator, sëmundje tu-bare, endometriozë, etj.). Në fakt, rreth 80% e shtatzënive arrihen brenda 6 muajsh marrdhëniesh seksuale të pam-brojtura, sic e kemi përmendur më lart. Prandaj, nëse shtatzënia nuk ka ndodhur brenda gjashtë muajve, atëherë kjo është një arsye e mirë për fillimin e vlerësimit.

3.1.2 Të edukohet cifti

Është e rëndësishme që çifti të edukohet lidhur me funksionin normal riprodhues. Për shumë çifte, hera e fundit kur kanë marrë informacione të tilla mund të ketë qënë koha kur ishin në shkollë të mesme gjatë orëve të edukimit seksual, megjithëse në të kaluarën kjo lëndë as që bëhej në vendin tonë. Si pasojë, shumë prej njohurive të tyre mund të jenë të vjetëruara. Njohuritë bazë rreth proceseve normale riprodhuese i ndihmojnë çiftet të kuptojnë më mirë shkaqet e ndryshme të infertilitetit, arsyet për vlerësimin e gjendjes dhe trajtimet që mund të rekomandohen. Është gjithashtu me rëndësi që t’i shpjegohet çiftit që sistemet humane të riprodhimit nuk janë perfekte dhe që, edhe në situata optimale, një çift me fertilitet normal mund të presë një shans prej 15%-20% në muaj për të arritur në shtazëni. Kjo mund t’i ndihmojë çiftet që të kenë një opinion të drejtë lidhur me përqindjen e suksesit të trajtimit.

3.1.3 Të identifikohen faktorët e rrezikut

Një tjetër objektiv i konsultës fillestare është identifikimi i faktorëve të rrezikut që mund të shpjegojnë infertilite-tin dhe të përqëndrojnë ekzaminimin të këta faktorë. Një histori për cikël menstrual të çrregullt sugjeron për një problem ovulator. Përdorimi i mëpërshëm i DIU, historia për shtazëni tubare, ose infeksioni pelvik mund të ngrejë dyshimin e një faktori tubar. Ankesat lidhur me përkeqësimin e dismenhorresë ose dispareunisë (dhimbje gjatë aktit seksual) mund të sugjerojë për praninë e endometriozës. Kirurgjitë e mëparshme si kriokirurgjia, konizimi ose pro-cedura të tjera në qafën e mitrës rrisin shanset e faktorit cervikal.

3.1.4 Kujdesi para konceptimit

Një pjesë e rëndësishme e konsultimit fillestar është diskutimi lidhur me kujdesin para konceptimit. Kjo përfshin rishikimin e çështjeve mjekësore, mjedisore, nutricionale, sociale dhe gjenetike që mund të ndikojnë në fertilitet dhe të komplikojnë rezultatin e shtatzënisë. Në disa raste, këto çështje duhet të ekzaminohen përpara se të fillohet me ndonjë trajtim.

3.1.5 Vlerësimi psikologjik

Në një pikë të caktuar gjatë konsultës fillestare, çifti duhet të pyetet lidhur me mënyrën me të cilën ata po përballen me stresin e gjendjes së tyre. Pacientët gjithnjë tregojnë anën e tyrë më të mirë kur janë përballë mjekut, por kur pyeten për stresin, bëhet e qartë që stresi është shpesh në nivele të konsiderueshme. Duhet t’i shpjegohet atyre që të gjitha çiftet në gjendjen e tyre përjetojnë shkallë të ndryshme stresi. Për shumë prej tyre, infertiliteti mund të jetë situata më stresuese e mundshme me të cilën janë përballur në jetën e tyre. Mjeku duhet të ketë në dispozicion specialistë të shëndetit mendor për ta referuar çiftin nëse kjo është e nevojshme. Në disa raste, ky referim mund të kryhet shumë shpejt, madje edhe gjatë konsultës fillestare.

3.1.6 Plani i vlerësimit laboratorik dhe trajtimit

Në fund të konsultës, plani i vlerësimit duhet të diskutohet me çiftin, i cili duhet ta ketë kuptuar mirë qëllimin e vlerësimit dhe arsyet për kryerjen e testeve që janë zgjedhur. Meqë ata nuk do të jenë në gjendje ta kuptojnë dhe mbajnë mend mirë gjithçka për të cilën është folur gjatë konsultës, atyre duhet t’u jepen materiale të shkruara ku përshkruhen testet që do kryhen. Së fundmi, çiftit i duhet dhënë koha e duhur për të kompletuar vlerësimin dhe të planifikohen takimet e ndjekjes për të diskutuar rezultatet dhe marrjen e vendimit lidhur me trajtimin.

13

3.2 Shkaqet e infertilitetit

Qëllimi kryesor i vlerësimit të infertilitetit është të identifikojë shkaqet specifikë të infertilitetit, duke i mundësuar mjekut të ndërmarrë trajtimin më të përshtatshëm. Në të kaluarën, vlerësimi i infertilitetit përfshinte një sërë te-stesh, përfshirë analizën e spermës, histerosalpingogramën (HSG), testin pas marrdhënies seksuale (post koitus), biopsinë e endometrit, dhe laparoskopinë. Gjatë vlerësimit, ndodhte që testi post koitus dhe biopsia e endometrit të përsëriteshin shumë herë; por literatura ka raportuar se këto dy teste nuk janë të besueshme dhe nuk arrijnë të diferencojnë popullatën fertile nga ajo infertile. Gjithashtu, ishte e zakonshme që të kryhej laparoskopia përpara fillimit të cdo lloj terapie. Sidoqoftë, në kohët e sotme kemi kuptuar që, në pjesën më të madhe të rasteve, gjetjet nga laparoskopia nuk e ndryshonin kursin e trajtimit të rekomanduar. Kështu që vlerësimi i infertilitetit është thjeshtësuar dhe përfshin vetëm një cikël me hormone stimuluese të folikulave (FSH)/estradiol, HSG dhe një ana-lizë të spermës. Në përgjithësi, shkaktarët e infertilitetit klasifikohen si me origjinë femërore, mashkullore, të ciftit ose me origjinë të panjohur. Pavarësisht diferencave mes vendeve të ndryshme dhe studiuesve të ndryshëm, përqindjet mesatare janë: shkaktari femeror 30 %, mashkullor 30 %, i kombinuar 10%, të tjera 5% dhe idiopatik 25%. Për shkaktarët femerore ka shume klasifikime, por që të gjitha i referohen çregullimeve të ovulacionit, faktorëve tubare, uterine dhe endome-triozës (87-89). Në mjaft raste gjenden më shumë se një faktor si shkaktar infertiliteti. Shumë studime i referohen të dhënave për çiftet që i nënshtrohen kontrolleve mjekësore apo metodave të riprodhimit të asistuar, por studimet në rang popullate nuk janë të shumta.

Figura 1. Shpërndarja e shkaqeve të infertilitetit sipas kategorive të tyre.

3.2.1 Funksioni ovarian

Një nga hapat e parë në vlerësimin e infertilitetit është vlerësimi i funksionit ovarian. Mjaft informacione mund të merren nga historia e ciklit menstrual përfshirë moshën e menarkes, frekuencën e cikleve menstruale tani dhe në të shkuarën, dhe kohëzgjatjen e rrjedhjeve menstruale. Detaje të tjera të rëndësishme janë si vijon:

3.2.1.1 Përcaktimi nëse po ndodh ovulacioni

Nëse gruaja ka cikël të rregullt menstrual që zgjat nga 23-29 ditë, atëherë ka shumë të ngjarë që ajo po ovulon. Nëse ka ndonjë dyshim lidhur me statusin e ovulacionit, atëherë një test i thjeshtë dhe pa kosto është matja e tëmpera-turës ditore: progesteroni që çlirohet gjatë fazës luteale e ngre temperaturën dhe mund të përdoret për zbulimin e ovulacionit. Një mënyrë tjetër është duke përdorur setin e parashikimit të ovulacionit dhe, së fundmi, mund të matet niveli i progesteronit në serum, ku një vlerë >3 ng/mL konfirmon ovulacionin.

14

3.2.1.2 Vlerësimi i rezervës ovariane

E kemi përmendur që numri i ovociteve ulet ndjeshëm pas lindjes për të arritur në 600-700 mijë në pubertet, dhe kur ndodh varfërimi total i tyre shfaqet menopauza, e cila nuk ndodh menjëherë por është pika e fundit e një tranzi-cioni që zgjat disa vjet. Një nga shenjat e para të afrimit të menopauzës është shkurtimi i ciklit menstrual, si pasojë e një faze më të shkurtër folikulare. Vlerësimi i rezervës ovariane është i rëndësishëm në ekzaminimin e infertilitetit dhe ka disa mënyrë për këtë:

1. FSH dhe estradioli bazal: Mënyra më e thjeshtë është matja e nivelit të FSH dhe estradiolit midis ditëve 2 dhe 4 të ciklit. Interpretimi i FSH kërkon dhe rezultatin e estradiolit, sepse estradioli i rritur mund të supresojë nivelin e FSH nëpërmjet feedback-ut negativ, duke e cuar në vlerë normale. Nëse niveli i FSH >10 mIU/mL ose estradioli >70 pg/mL, mund të mendohet që gruaja ka rezerve ovariane të reduktuar. Nivelet mund të ndryshojnë nga cikli në cikël, por një rritje e vetme tregon për reduktimin e rezervës.

2. Testi i ngarkesës me klomifen citrat (CCCT): CCCT është një test dinamik për vlerësimin e rezervës ovaria-ne, që zhillohet në këtë mënyrë: Dita 3 e ciklit: niveli i FSH dhe estradiolit. Jepet klomifen citrat 100 mg në ditë midis ditëve 5-9 të ciklit. Matet niveli i FSH ditën e 10 të ciklit. Nëse niveli i FSH >10 mIU/mL ose estradioli në ditën 3 është>70 pg/mL atëherë mund të kemi reduktim të rezervës ovariane. CCCT mund të jetë më informativ, sepse tre të katërtat e grave me re-duktim të rezervës ovariane kanë nivele normale të hormoneve ditën 3 të ciklit. Ky test duhet përdorur në të gjitha gratë mbi 40 vjec dhe gratë më të reja kur kjo indikohet.

3. Numërimi i folikulave antrale (AFC): Vlerësimi i AFC nëpërmjet ekos vaginale evoluoi në një test për vlerësimin e rezervës oviariane, sic raportohet në një studim (90). Kryhet eko vaginale ditën 3 të ciklit dhe numërohen folikulat antrale, përmasat e të cilave nuk janë standardizuar. Disa i konsiderojnë foliku-lat antrale me përmasa 2-5 mm, të tjerët përdorin diametrin maksimal prej 10 mm. Meta-analiza në fjalë sugjeroi që AFC ishte superiore ndaj matjes së nivelit të FSH ditën 3 të ciklit për parashkimin e përgjigjes ovariane.

4. Niveli i hormonit Anti-Myllerian (AMH): Niveli i AMH është tregues direkt i pjesës së mbetur të folikujve dhe niveli i tij fillon të bjerë rreth moshës 30 vjecare. Nivelet < 1 ng/mL sugjerojnë reduktim të rezervës ovariane, por duhet marrë parasysh mosha e pacientes. AMH nuk varion sipas ciklit prandaj mund të matet në cdo kohë (91). Në një studim u matën nivelet e AMH dhe FSH në 93 pacientë që kryen 123 cikle të IVF (92). AMH ishte superior për parashikimin e rezultateve krahasuar me nivelin e FSH.

5. Testi i FSH ekzogjen të rezervës ovariane (EFORT): Ky test i përshkrua në vitin 1994 (93): matet niveli i FSH dhe estradiolit ditën 3 të ciklit dhe pacientit i injektohet një dozë e vetme FSH prej 300 unite. Ditën 4, matet sërisht estradioli. Megjithatë ky test nuk përdoret gjerësisht në klinikat e IVF.

Cfarë i këshillojmë gruas që ka reduktim të rezervës ovariane? Më parë, këto gra nuk lejohej të trajtoheshin me teknikën IVF. Tani praktika është të gjitha gratë më cikël menstrual të rregullt janë kandidate për trajtimin IVF bazuar në një studim, pasi disa nga përfundimet e tij ishin që: niveli i fertilizimit nuk prekej nga niveli i FSH dhe shanset e humbjes së shtatzënisë ndikohen nga mosha, por jo nga niveli i FSH (94).

Testimi i rezervës ovariane është i rëndësishëm për vlerësimin e infertilitetit, por nuk është një test përfundimtar dhe duhet të shihet si një test depistues. Prandaj, ky nuk duhet të jetë testi i vetëm për vlerësimin e infertilitetit.

3.2.1.3 Vlerësimi i gruas me disfunksion të ovulacionit

Disfunksioni ovulator është i pranishëm kur kohëzgjatja e ciklit menstural del jashtë spektrit normal (25-35 ditë). Vlerësimi fillestar duhet të përfshijë matjen e hormonit tiroido-stimulues (TSH), prolaktinën, dhe FSH dhe estra-diolin ditën 3 të ciklit. Nëse ka shenja të hiperandrogenizmit, duhet të vlerësohet dhe testosteroni dhe hormone të tjera. Tabloja klinike dhe analizat laboratorike do të ndihmojnë për të përcaktuar shkakun e disfunksionit ovulator, i cili mund të variojë nga disfunksion sekondar hipotalamik (reduktim i peshës), anovulacion kronik (sëmundja e ovarit polikistik) dështim iminent i ovarit.

3.2.1.4 Deficienca e fazës luteale

Në të kaluarën besohej se deficienca e fazës luteale ishte shkaku i infertilitetit dhe abortit rekurent. Mënyra më popullore për vlerësimin e fazës luteale ishte biopsia e endometrit. Por studimet kanë treguar që biopsia e endome-

15

trit ishte një test i pavlefshëm për vlerësimin e fazës luteale (95-97). Pavarësisht argumentimeve dhe studimeve të ndryshme lidhur me dobishmërinë e testimit të gjendjes së fazës luteale të ciklit, rishikimi i literaturës së publikuar sugjeron që vlerësimi i fazës luteale nuk duhet të jetë pjesë e vlerësimit të infertilitetit (98).

3.2.2 Infertiliteti nga faktorët cervikalë

Qafa e mitrës luan një rol të rëndësishëm në fiziologjinë e riprodhimit duke qënë se është shtegu nga kalon sper-ma, duke i lejuar asaj të arrijë kavitetin uterin dhe tubat e fallopit. Aftësia e spermatozoidit për të kaluar në pjesën e sipërme të traktit influencohet nga mukusi cervikal i pranishëm në kanalin cervikal. Estradioli rrit përmbajtjen e ujit të mukusit duke arritur pikun 95%-98% në mesin e ciklit. Disa ditë përpara ovulacionit, një mukus ujor i hollë derdhet nga kanali cervikal dhe mbulon pjesën e dalë të cerviksit dhe pjesën e sipërme të vaginës. Nësë në këtë periudhë kryhen marrdhënie seksuale, spermatozoidët janë në gjendje të penetrojnë mukusin dhe të mbijetojnë për tre ditë ose më shumë. Përkundrazi, gjatë fazës së hershme folikulare kur niveli i estradiolit është i ulët ose në fazën luteale, ku cdo efekt estrogjenik balancohet nga progesteroni, mukusi cervikal është i trashë dhe rezistent ndaj kalimit të spermatozoidëve, të cilët vdesin në vaginë brenda disa orësh për shkak të mjedisit acid këtu. Mos penetrimi i spermës në mukusin cervikal pengon ngjizjen. Etiologjia e kësaj gjendje varion dhe mund të jetë sekondare nga teknika jo e përshtatshme seksuale, prodhim i papërshtatshëm i mukusit cervikal ose spermë me cilësi të ulët. Por vetëm më pak se 5% e çifteve infertile kanë si shkak të infertilitetit faktorin cervikal (me përjashtim të çifteve ku kontribuon dhe faktori mashkullor). Kirurgjia në këtë zonë mund ta rrezikojë gruan nëpërmjet faktorit cervikal. Gjithashtu çifti duhet pyetur edhe për përdorimin e lubrifikantëve gjatë aktit seksual, sepse disa prej tyre mund të dëmtojnë lëvizsshmërinë e spermës.

3.2.2.1 Testi post koitus (pas marrdhënieve seksuale)

Në thelb ky test nënkupton vlerësimin e cilësisë së mukusit cervikal dhe përcaktimin e numrit të spermatozoidëve që kanë penetruar mukusin. Ka debate rreth këtij testi sepse mungon standardizimi i tij. Për më tepër, të dhënat e publikuara konfirmojnë që testi post koitus nuk është i besueshëm dhe nuk diferencon dot midis çifteve fertile dhe infertile (99). Prandaj ky test nuk duhet të jetë pjesë e vlerësimit rutinë të infertilitetit. Gjithsesi, një vlerësim i mukusit cervikal gjatë periudhës ovulatore mund të jetë i dobishëm tek gratë që kanë pësuar kirurgji të cerviksit që mund të ketë kompromentuar prodhimin e mukusit cervikal.

3.2.3 Infertiliteti nga faktorët mashkullorë

Infertiliteti nga faktorët mashkullorë haset në rreth 30% të çifteve infertile. Në fillim të konsultës, duhet të merret një histori e detajuar nga partneri mashkull. Një ndërhyrje kirurgjikale për hernien inguinale mund të ketë shkaktuar pa dashje dëmtime të vas deferens, që kalon nëpër kanalin inguinal. Një histori për kriptorkidizëm mund të lidhet me ndryshimin e funksionit testikular. Sëmundjet kronike (të tilla si sëmundja kronike e veshkave, disfunksioni i gjendrës tiroide, diabeti mellitus, dhe gjendjet e kequshqyerjes) mund gjithashtu të dëmtojnë procesin e sper-matogjenezës normale. Edhe historia e mjekimit është gjithashtu e rëndësishme. Sulfasalizina mund të jepet për përdoret për kolitin ulçerative dhe mund të çojë në ulje të përqëndrimit të spermës dhe lëvizsshmërisë së saj, të cilat rikthehen në normë pas ndërprerjes së medikamentit. Aktiviteti antimitotik i kolkicinës, që jepet për trajtimin e podagrës, mund të ulë prodhimin e spermës. Disa medikamente të tjera kundër hipertensionit dhe çrregullimeve të humorit mund të ndërhyjnë në funksionin erektil dhe/ose ejakulimin. Sportistët meshkujt të bodybuilding-ut duhet të pyeten rreth përdorimit të steroidëve anabolikë dhe agjentëve të tjerë hormonalë oralë që çojnë në oligo-spermi dhe në azospermi, të cilat në disa raste janë të parikthyeshme. Medikamente të tjerë që mund të ndërhyjnë në sistemin riprodhues mashkullor janë: cimetidina, spironolaktoni, izoniazidi, bllokuesit e kanaleve të kalciumit, dhe medikamentet anti kanceroze. Të dëmshme janë dhe alkooli, duhani dhe marijuana nëse merren në sasi të mëdha. Gjithashtu saunat e nxehtë ose sëmundjet febrile mund të dëmtojnë prodhimin e spermës duke qënë se spermatogjeneza është e ndjeshme ndaj temperaturës së lartë dhe rajoni skrotal zakonisht ka një temperaturë 1-2 gradë celsius më të ulët se pjesa tjetër e trupit. Së fundmi, duhet marrë informacion lidhur me ekspozimin ndaj kimikateve në vendin e punës të tilla si insekticidet, pesticidet, plumbi dhe solventët organikë, të cilat dëmtojnë fertilitetin mashkullor.Standardi për vlerësimin e partnerit mashkull është analiza e spermës. Mashkulli duhet të mos kryejë marrdhënie seksuale dy ditë përpara kryerjes së testit. Mostra merret nëpërmjet masturbimit dhe më pas testohet për parametrat specifikë që tregojnë cilësinë e spermës. Organizata Botërore e Shëndetësisë (OBSH) sugjeron se sperma konsiderohet normale nëse >40% e spermës ka morfologji normale, por ka dhe klasifikime të tjera më strikte si klasifikimi Tygerberg dhe MSOME (100). Sidoqoftë,

16

vlerësimi i morfologjisë së spermës është një proces subjektiv që varion sipas teknikut që interpreton rezultatet. Nga ana tjetër, vlerat normale për parametra të ndryshëm janë vendosur në mënyrë arbitrare dhe në disa raste ka mbivendosje midis parametrave të spermës në popullatat fertile dhe infertile (101).

Nëse analiza e spermës është normale, atëherë nuk ka nevojë për ekzaminime të mëtejshme të partnerit mashkull. Nëse analiza e spermës është jo normale, atëherë duhet marrë një kampion tjetër dy deri katër javë më vonë. Pa-rametrat e spermës variojnë ditë pas dite. Përveç kësaj, një rezultat jo normal i analizës së spermës mund të shp-jegohet nga një ngjarje stresuese (për shembull, sëmundje febrile) që ka ndodhur dy apo tre muaj përpara analizës së saj. Kjo është koha që i duhet spermës së maturuar për tu zhvilluar. Nëse analiza e përsëritur e spërmës është anormale, atëherë partneri duhet të referohet tek uroglogu për vlerësim të mëtejshëm. Një arsye për këtë referim është për shkak se një nga shenjat e kancerit testikular është pikërisht një analizë anormale e spermës (102,103). Ekzaminimi nga urologu mund të zbulojë një varikocelë, që është një venë e zgjeruar skrotale dhe identifikohet në 40% të meshkujve infertilë dhe 15% në ata fertilë (104). Ka disa teori që lidhin varikocelën me infertilitetin mashkullor. Teoria më e pranuar është që vena e zgjeruar rrit temperaturën e testeve duke ndryshuar prodhimin e spermës. Suksesi i shtatzënisë pas korigjimit kirurgjikal të varikocelës varion midis 30%-50% por një meta-analizë nuk gjeti ndonjë përmirësim të fertilitetit mashkullor pas kësaj procedure (105).

Analizat laboratorike (FSH, LH, testosteroni dhe prolaktina) shërbejnë për të përjashtuar ndonjë endokrinopati e cila mund të shpjegojë pjesërisht dëmtimin e spermatogjenezës. Nëse gonadotropinat (FSH, LH) janë ulur ose të pazbulueshme kjo mund të sugjerojë difunksionin hipotalamik, që mund të korrigjohet me injektimin e FSH dhe go-nadotropinave humane. Rritja e nivelit të FSH sugjeron praninë e dështimit testikular që mund të jetë i pashpjeguar ose sekondar nga sindroma Klinefelter, sindromi i qelizave të Sertolit, orkiti i mëparshëm nga parotiti, ose trajtimi i mëparshëm për kancer. Mund të kryhet dhe ekzaminimi gjenetik. Kariotipi indikohet në raste të azospermisë (106). Mikrodelecionet e kromozomit Y janë të pranishme në 10%-15% të meshkujve me oligospermi të rëndë dhe ky test mund të kryhet në këto raste (107). Nëse zbulohet një anomali gjenetike, partneri mashkull duhet të referohet tek specialisti përkatës. Hiperprolaktinemia është e pazakontë në meshkuj, por mund të lidhet me impotencën. Në meshkujt me azospermi por gonadotropina normale, duhet të merret në konsideratë mundësia e obstruksionit të daljes së spermës ose mungesa e vas deferens. Shpesh diagnoza mund të vihet nëpërmjet inspektimit në këto raste, por biopsia testikularë dhe vasograma mund të na ndihmojë. Megjithëse këto procedura të shumta janë në dispo-zicionin tonë për të vlerësuar mashkullin me parametra anormalë të spermës, pjesa më e madhe e rasteve sërisht mbeten të pashpjeguar.

3.2.4 Infertiliteti nga faktorët tubarë

Faktorët tubarë të infertilitetit janë të pranishëm në rreth 20% të grave infertile. Faktorët e rrezikut përfshijnë shtatzëninë ektoptike të mëparshme, rupturën e apendiksit, përdorimi i mëparshëm i DIU, ose histori për sëmundjen inflamatore pelvike. Pavarësisht këtyre, pjesa më e madhe e grave të cilat kanë një faktor tubar nuk ka ndonjë faktor rreziku shtesë. Këto mund të jenë më tepër rezultat i infeksioneve pelvike asimptomatike. Testi i histerosalpingografisë (HSG) është testi standard për vlerësimin e bllokimit apo kalueshmërisë tubare. Kundër indikime absolute për këtë test janë dyshimi për shtatzëni dhe infeksioni perlvik aktiv. Nëse pacientja thotë që cikli i saj i fundit është vonuar apo dobësuar në intenstitet, atëherë duhet të kryhet një test shtatzënie përpara rrezeve X. Pas HSG mund të instalohet një infeksion në 1%-3% të rasteve, por 11% në pacientët me tuba të bl-lokuara distalisht (108). Për këtë arsye duhet të jepet profilaksi me antibiotikë në gratë për të cilat dihet që kanë një sëmundje tubare (109). Nëse gruaja ka alergji ndaj preparatit të kontrastit, kryerja e testit duhet të mendohet me kujdes ose mund të ndërrohet preparati i kontrastit (për shembull gadolinium në vend të jodinës) por ky është më i shtrenjtë (110). Testi HCG lejon ekzaminimin edhe të kavitetit uterin. Testi HCG mund të përdoret dhe për qëllime terapeutike. Rreth 30% e pacienteve në të cilat testi HCG është nor-mal do të mbetin shtatzënë në gjashtë muajt e ardhshëm (111,112). Ky efekt terapeutik i testit HCG është shpjeguar me zhvendosjen e pikave të fiksuara të mukusit intratubar, stimulimin e cilieve tubare ose këputjen e aderencave intratubare.

3.2.4.1 Kur indikohet laparoskopia

Laparoskopia është testi më invaziv midis testeve të infertilitetit prandaj ralizohet vetëm në raste të caktuara. Më përpara konsiderohej si një pjesë rutinë e vlerësimit të infertilitetit, por aktualisht sot pacientët këshillohen rreth rre-ziqeve dhe përfitimeve të asj dhe procedura kryhet vetëm në raste të veçanta. Kjo procedurë mund të indikohet në rast historie për infeksion pelvik, shenja ose simptoma të endometriozës, ose rezultat anormal në testin HSG. Cdo

17

procedurë e ndërhyrjes duhet të dokumentohet imtësisht. Nëse zbulohet endometrioza, atëherë duhet përcaktuar faza e saj. Nuk ka asnjë të dhënë që trajtimi mjekësor i endometriozës përmirëson fertilitetin, siç dokumentohet dhe në një rishikim shkencor të kohëve të fundit (113). Një tjetër indikacion i laparoskopisë është rasti kur identi-fikohet obstruksioni tubar. Nëse pacientja nuk mund të përballojë koston e IVF-së, atëherë mund të konsiderohet korrigjimi i obstruksionit, por pacienti duhet të informohet se përqindja e suksesit nuk është më e lartë se 20% (113).

3.2.5 Infertiliteti nga faktorët uterinë

Disfunksioni i uterusit mund të pengojë zhvillimin e shtatazënisë. Ekzaminimi i kavitetit uterin duhet të merret në konsideratë për çdo grua që ka gjakrrjedhje anormale, kavitet uterin anormal në testin HSG, ose histori të abor-teve të përsëritura. Fibromat uterine janë të zakonshme dhe hasen në 15%-20% të grave të moshës mbi 35 vjeç, dhe këto në përgjithësi nuk shoqërohen me simptoma ose nuk ndikojnë në fertilitet. Fibroma mund të lokalizohet jashtë uterusit (subserozale), në murin uterin (intramurale) ose në kavitet (submukozale) dhe janë pikërisht këto të fundit që ndikojnë më shumë në fertilitet. Menaxhimi i fibromave uterine ka ndryshuar në mënyrë dramatike vitet e fundit. Në të kaluarën, rekomandohej heqja e tyre nëse ishin me përmasa 2 cm ose më shumë. Por duke qënë se ka mjaft debate rreth rolit të fibromave në infertilitet dhe komplikacionet e shtatzënisë (114,115), menaxhimi i tyre ka ndryshuar. Por shumica e studimeve që kanë hetuar efektivitetin e miomektomisë janë studime retrospektive kurse studimet prospektive me randomizim mungojnë. Tani arsyet për heqjen kirurgjikale të tyre përfshijnë përmasat prej 5 cm ose më shumë, lokalizimi brenda kavitetit uterin, lidhja me menorhagjinë, ose distorsioni i kavitetit uterin i zbulur gjatë testit HSG. Kur dyshohet për anomali në kavitetin uterin, mund të kërkohet kryerja e histeroskopisë apo ekohisterogramës (SHG) që është një procedurë e shkëlqyer për vlerësimin e kavitetit.

Në përmbyllje të kësaj pjesë të punimit mund të themi që shkaqet e infertilitetit variojnë, dhe vlerësimi i infertilitetit na mundëson të kuptojmë më mirë shkaqet potenciale. Deri në 25% e çifteve kanë një kombinim të faktorëve që përmendëm më sipër. Prandaj është e rëndësishme që të kryhet një vlerësim i plotë dhe ky vlerësim të mos ndër-pritet në momentin që zbulohet një anomali i vetme por duhet të kërkojë dhe për anomali të tjera. Pasi vlerësimi të përfundohet, çifti më pas duhet të takohet sërisht me mjekun e klinikës së IVF-së për të diskutuar rezultatet e vlerësimit dhe për të hartuar planin e trajtimit.

4.1 Trajtimi i infertilitetit – Induktimi i ovulacionit

Sic e thamë, rreth 20% e pacientëve infertile kanë si shkak kryesor të kësaj gjendjeje disfunksionin ovulator. Kraha-suar me etiologjitë e tjera, problemet që kanë të bëjnë me ovulacionin janë më të thjeshta për tu korrigjuar. Shkaqet e çrregullimit ovulator variojnë dhe mund të kategorizohen në gjendje hipergonadotropike (dështim ovarian), eugonado-tropike (anovulacion kronik) dhe hipogonadotropike (hipotalamike, të lidhura me peshën). Gratë me këto probleme ose janë pranë menopauzës në përgjithësi nuk përgjigjen mirë ndaj trajtimit mjekësor, të cilat mund të jenë orale ose të injektueshme për stimulimin ovarian, dhe lloji i të cilit varet nga tabloja klinike dhe synimi final i trajtimit. Induktimi i ovulacionit i referohet stimulimit të ovulacionit në një paciente me çrregullim të këtij procesi, duke synuar stimulimin e rritjes së një folikuli të vetëm dhe çlirimin e vezës prej tij. Kurse “superovulacioni” stimulon rritjen e shumë folikujve dhe çlirimin e shumë vezëve, duke qënë pjesë integrale e inseminimit intrauterin dhe fer-tilizimi in vitro.

4.1.1 Klomifen citrati

Klomifen citrati (CC) është përdorur fillimisht rreth 50 vjet më parë dhe mbetet medikamenti më i përdorur në gratë infertile, me indikacion kryesor korrigjimin e disfunksionit ovulator. Krahasuar me preparatet e tjerë, CC është më i lirë, i lehtë për tu administruar dhe nuk kërkon monitorim të rreptë si në rastin e lëndëve të injektueshme; është linja e parë e trajtimit në pacientet me sindromin e ovarit polikistik, por pacientet me disfunksion hipotala-mik zakonisht nuk përgjigjen mirë ndaj CC. CC është një agonist estrogjenik që lidhet për një kohë të gjatë me receptorët intranuklearë të estrogjenit duke reduktuar zëvendësimin e tyre; në këtë mënyrë hipotalamusi i përgjigjet kësaj gjendjeje pseudohipoestrogjenike duke rritur hormonin GnRH i cili rrit FSH dhe LH. Duke qënë një agjent hormonal sintetik, CC ka efekte ansësore që nuk varen nga doza: irritabilitet (20%), simptoma vazomotore (10%), diskomfort abdominal (6%) etj. CC është i disponueshëm në tableta 50 mg dhe doza fillestare e rekomanduar është 50 mg në ditë për pesë ditë duke filluar në ditët 2, 3, 4 ose 5 të ciklit, dhe ndryshim të dozave dhe kohës së marrjes së tyre sipas gjendjes së pacientes.

18

Nëse ndiqen udhëzimet, nivelet e ovulacionit në regjimet me 50, 100 dhe 150 mg arrijnë në 50%, 22% dhe 12%, përkatësisht (116). Por edhe pse rreth 80% e pacienteve që trajtohen me CC u rikthehet ovulacioni, vetëm 40%-50% e tyre do të arrijnë shtatzëninë: niveli i shtatzënisë: 10% për cikël dhe niveli i shtazënisë multiple është 8%-10%, pjesa më e madhe e të cilave janë barra binjake dhe në 1% trinjake (117).CC më shpesh përdoret në gratë më infertilitet të pashpjeguar. Megjithatë, një rishikim shkencor i shtatë provave klinike tregoi që CC nuk e përmirëson fertilitetin (118,119,120) në këto gra. Megjithatë, disa mjekë vendosin të aplikojnë këtë trajtim fillimisht. Pjesa më e madhe e shtatzënive arrihet brenda pak muajve të parë të trajtimit, pran-daj trajtimi duhe të kufizohet për tre-katër cikle dhe më pas duhet rivlerësuar plani i trajtimit.

4.1.2 Letrozoli

Letrozoli (Femara), që përdoret si trajtim suplementar për kancerin e gjirit që përgjigjet ndaj hormoneve, është përdorur dhe si medikament fertilizues, dhe ka të dhëna rreth efektivitetit të tij (121). Letrozoli nuk ka efekte të dëmshme në mukusin cervikal, sic ndodh me CC, efektet anësore janë të ngjashme me CC dhe rreziku i shtatzënive multiple është 5%-10%, pjesa më e madhe e të cilave janë binjakë. Por një raport vërejti rritje të nivelit të anomalive fetale pas përdorimit të Letrozolit (122), megjithatë studime me kampione më të mëdha nuk kanë treguar për rritje të rrezikut midis pasardhësve (123,124). Ky medikament nuk është aprovuar nga autoriteti përkatës në USA.

4.1.3 Agjentët dopaminergjikë

Hiperprolaktinemia është një nga shkaqet e disfunksionit ovulator. Kjo analizë duhet të kryhet në çdo grua që paraqitet me perioda të çrregullta ose mungesë të ciklit menstural dhe/ose galaktorrhea. Matja laboratorike duhet të respektojë procedurat e përcaktuara dhe nëse vërehet nivel i lartë i prolaktinës, duhet ripërsëritur matja për ve-rifikim. Nëse vazhdimisht kemi hiperprolaktinemi, atëherë duhet të gjendet shkaku, i cili mund të jetë si pasojë e kirurgjisë së gjoksit, traumës së qafës, mjekimeve të ndryshme, insuficiencës renale, tumor i gjendrës pituitare ose hipotiroidizmit. Disa agjentë dopaminergjikë mund të përdoren për korrigjimin e hiperprolaktinemisë (bromkrip-tina, kabergolina), të cilat mund të rikthejnë funksioni funksionin menstrual në 80% të grave me hiperprolaktinemi (125). Nëse nuk arrihet ovulacioni normal edhe pse nivelet e prolaktinës janë normalizuar, ateherë mund të shtohet CC ose agjentë të tjerë në skemën e trajtimit.

4.1.4 Deksametazoni

Deksametazoni mund të përdoret në gratë anovulatore që nuk përgjigjen ndaj CC ose që kanë rritje të dehidro-epiandrosteron sulfatit (DHEAS). Ky i fundit mund të sugjerojë praninë e difeciencës së enzimës adrenale, por shkaqe të tjera mund të jetë dhe sindromi Cushing. Dhënia e deksametazonit pakëson kontributin e androgjenëve adrenalë dhe kjo mund të mjaftojë për të përmirësuar përgjigjen ndaj CC. Ky preparat duhet dhënë me kujdes, duke monitroruar nivelin e kortizolit, dhe duhet shmangur gjatë shtatzënisë. Deksametazoni duhet dhënë edhe kur kemi dështim të CC në mungesë të niveleve të rritura të androgjenëve, pasi një eksperiment me randomizim u vu re që pacientet e trajtuar me CC dhe deksametazon 88% e tyre ovuluan krahasuar me 20% të pacienteve që morën trajtimin CC dhe placebo (126).

Së fundmi, mund të përdoren dhe gonadotropinat, por këto rrisin rrezikun e shtatzënive multiple dhe synimi duhet të jetë një apo dy folikula. Nësë vihen re dy folikuj >16mm ose nëse disa folikuj sekondare me përmasa >12mm, atëherë ndoshta duhet ndërprerë cikli.

4.2 Trajtimi i infertilitetit – Inseminimi intrauterin

Inseminimi intrauterin (IUI) filloi të përdorej rreth 50 vjet më parë dhe sot është një nga trajtimet më të zakonshme të infertilitetit. Është një trajtim racional për infertilitetin sekondar nga një faktor cervikal, faktor i lehtë mashkullor dhe disfunksion ejakulator, por indikacioni më i shpeshtë është për trajtimin e infertilitetit të pashpjeguar. Është gjithashtu zgjidhja më e mirë për inseminimin terapeutik të spermës së dhuruesit (TDI). Përdorimi i medikamenteve fertilizuese për rritjen e folikulave multiple është pjesë e rëndësishme e trajtimit IUI dhe rrit shanset e suksesit. Për-vec kësaj, përqindja e suksesit duke kombinuar induktimin e ovulacionit me IUI është më e lartë sesa aplikimi vetëm i induktimit të ovulacionit. Në ç’mënyrë i rrit IUI shanset e shtatzënisë? Shpjegimi nuk dihet saktë por mund të ndërhyrjnë disa faktorë. Procedura e larjes së spermës mund të eleminojë toksinat apo bakteret në plazmën seminale, si dhe aktivizon spermën. Kryerja e IUI mund të tejkalojë pengesat në mukusin cervikal. Në kontrast me mardhëniet seksuale, IUI rezulton në një numër më të lartë të spermës së lëvizshme që gjejnë rrugën e tyre për në kavitetin

19

uterin. Së fundmi, IUI mund të tejkalojë teknikat seksuale jo të përshtatshme të ciftit. Por megjithë këto avantazhe teorike, niveli i përgjithshëm i IUI është më i ulët në krahasim me fertilizimin in vitro (IVF). Por për shumë pacientë IUI është trajtimi i parë.

4.2.1 Modelet i trajtimit IUI

Për inseminimin intrauterin mund të përdoret cikli natyral, por kjo nuk është e mundur për gratë me disfunksion ovulator. Nëse gruaja ka disfunksion ovulator, atëherë mund të nxitet ovulacioni nëpërmjet dhënies së CC, sic është shpjeguar më lart. Më pas, pasi verifikohet se ka nisur ovulacioni, realizohet një procedurë e vetme inseminimi ditën tjetër (127). Niveli i suksesit pas trajtimit CC-IUI është 8%-10% për cikël kurse niveli i shtatënisë multiple është 10% (9% binjakë dhe 1% trinjakë). Faktor i rëndësishëm që ndikon në nivelin e suksesit është mosha e nënës (128). Përvec CC, për induktimin e ovulacionit mund të përdoren dhe gonadotropinat (injektime të FSH), sic është shpje-guar më lart dhe më pas realizohet IUI. Sërisht mosha e nënës është faktor i rëndësishëm për suksesin e procedurës (129,130). Krahasuar me CC-IUI, niveli i suksesit të FSH-IUI është më i lartë por gjithashtu është më i lartë dhe niveli i shtatzanive multiple në 15%-20%

4.2.2 Përgatitja e kampionit të spermës

Kampioni i spermës përgatitet në ditën që do kryhet IUI, dhe vlerësohet përqëndrimi dhe lëvizsshmëria e saj. Më pas kampioni lahet dhe përgatitet; larja largon prostaglandinat dhe bakteret si dhe e përqëndron spermën duke lar-guar plazmën seminale. Pas disa procedurash të nevojshme, kampioni i spermës vendoset në 37 gradë celsius gati për tu përdorur.

4.2.3 Realizimi i procedurës IUI

Vizualizohet cerviksi me spekulum. Kampioni i spermës ngarkohet në një kateter që futet nëpërmjet kanalit cer-vikal në kavitetin uterin. Menjëherë pas kësaj procedure, pacientja lihet e lirë dhe mund të vazhdojë aktivitetet e përditshme. Pas 14 ditësh kryhet një test shtatzënie.

4.2.3.1 Inseminimi tek kundrejt inseminimeve të dyfishta

Kryerja e një apo dy procedurash inseminimi ka qënë objekt debatesh të vazhdueshme. Në një meta-analizë të gjashtë eksperimenteve klinike me randomizim, u arrit në përfundimin që përqindja e shtatzënisë në grupin ku u aplikua inseminimi i dyfishtë kundrejt atij tek ishte 13.6% dhe 14.4%, përkatësisht por diferenca nuk ishte statisti-kisht domethënëse (131). Një tjetër meta-analizë e tetë provave klinike me randomizim arriti në një përfundim të ngjashëm: përqindja e shtatzënisë për grupet me inseminim të dyfishtë kundrejt atij tek ishte 13.3% dhe 10.2%, përkatësisht (132). Por në dy prej tetë studimeve u CC si agjent stimulues. Arsyeja se përse nevojitet një inseminim i dytë me përdorimin e CC është i paqartë. Kur u përjashtuan dy studimet që përdorën CC atëherë analizat nuk konfirmuan që një IUI shtesë përmirësonte përqindjen e suksesit. Nje tjetër studim nuk gjeti diferencë në suksesin e inseminimit tek kundrejt atij të dyfishtë (133). Në përfundim, të dhënat më të fundit nuk mbështesin kryerjen e një procedure të dytë IUI.

Ndërsa përqindja e suksesit të trajtimit IVF vazhdon të rritet, indikacionet për IUI do të reduktohen. CC-IUI është një trajtim kosto-efektiv dhe do të vazhdojë të jetë një ndër mundësitë e trajtimit. Por trajtimi FSH-IUI është më i shtrenjtë, ka më shumë shanse për shtatzëni multiple dhe i ngjashëm me CC-IUI lidhur me përqindjen e suksesit, prandaj ky trajtim dalëngadalë do të anashkalohet në të ardhmen.

4.3 Trajtimi i infertilitetit – Fertilizimi in vitro

Fertilizimi in vitro (IVF) shënon një nga arritjet më të mëdha në fushën e mjekësisë riprodhuese. Fillimisht kjo procedurë u zhvillua për gratë me sëmundje tubare, por tani është trajtimi i zgjedhur për shkaqet e tjera të infer-tilitetit që nuk i përgjigjen trajtimeve konservative. IVF është përmirësuar vazhdimisht dhe sot është trajtimi më i suksesshëm i infertilitetit që mund të ofrohet.

4.3.1 Induktimi i ovulacionit

Cikli natyral apo përdorimi i CC ishin jo eficientë për marrjen e vezëve. Modifikimi i parë që e rriti shumë përqindjen

20

e suksesit të IVF ishte përdorimi i gonadotropinave për stimulimin e rritjes së folikulave ovariane multiple, por përsëri në 30% të cikleve problem mbetej ovulacioni prematur duke e vështirësuar shumë marrjen e vezëve. Ndryshimi tjetër i madh ndodhi në vitet ’80 kur u zbulua hormoni çlirues i gonadotropinave (GnRH) i cili eleminoi çdo mundësi për çlirimin prematur të LH, duke rezultuar në kontroll më të madh mbi ciklin. Induktimi i ovulacio-nit është tepër i rëndësishëm, pasi suksesi varet direkt nga numri i ovociteve të marra, i cili nga ana e tij ndikon në numrin e embrioineve të disponueshme për tu transferuar. Sot përdoren gonadotropinat e krijuara me teknologjinë rekombinante të ADN-së.

Mund të kryhet ulja e prodhimit hipofizar të FSH dhe LH nëpërmjet agonistëve të GnRH, të tillë si Lupron. Ky është dhe protokolli më i përdorur nga programet e IVF-së. Luproni i dhënë me mikrodozë përdoret për grate që nuk përgjigjen mirë ndaj trajtimit klasik apo kanë rezervë të ulët ovariane. Mund të realizohet dhe supimimi i gjendrës hipofizare nëpërmjet një antagonisti të GnRH, i cili çon në ndalimin e menjëhershëm të FSH dhe LH nga hipofiza, përkundrejt agonistëve të cilët kërkojnë disa ditë për të vepruar në hipofizë. Përdorimi i protokolleve me antagonistë të GnRH po bëhet më popullor sepse kërkon më pak injeksione dhe eleminon supresimin e ovareve që mund të ndodhë nga Lupron-i. Për këtë protokoll, gonadotropinat fillohen në ditën 2 të ciklit (134).

4.3.2 Marrja e ovociteve

Marrja e vezës kryhet nën udhëheqjen e ekos vaginale, nëpërmjet së cilës lokalizohen folikulat ovariane. Një age 17-tëshe futet në murin e pasëm të vaginës dhe drejtohet për tek folikujt, thithet lëngu folikular dhe më pas ekza-minohet nga një embriolog për të identifikuar në të vezët. Pasi merren vezët, ato vendosën në kultura më nutrientë dhe më pas në inkubator. E gjithë procedura kryhet nën anestezi të lehtë dhe kërkon deri në 20 minuta; jepen anti-biotikë për profilaksi dhe përqindja e komplikacioneve është<1%.

4.3.3 Inseminimi i ovociteve

4.3.3.1 Inseminimi standard

Pasi është prodhura kampioni i spermës dhe nga ai janë izoluar rreth 50 mijë spermatozoidë të lëvizsshëm, ato vendosen sëbashku me vezët në një pjatë kulture, dhe më pas në inkubator.

4.3.3.2 Injektimi intracitoplazmik i spermës

Injektimi intracitoplazmik i spermës (ICSI) përdoret në rastin kur është i pranishëm faktori mashkullor i infertilite-tit ose kur në një procedurë të mëparshme standarde të IVF rezultoi më pak se 30% e fezëve të fertilizuara. ICSI nënkupton injektimin e një spermatozoidi të vetëm direkt në ovocit, dhe përqindja e fertilizimit është 60%-70%.Mëngjesin tjetër pas inseminimit, vezët ekzaminohen për të përcaktuar nëse ka ndodhur fertilizimi (134).

4.3.4 Transferimi i embrionit

Transferimi i embrionit mund të bëhet tre ose pesë ditë pas marrjes së vezëve, dhe ka debat se kur është koha optimale për këtë. Avantazhi i pritjes deri ditën e pestë është se ka më shumë kohë në dispozicion për të zgjedhur embrionet me cilësi më të mirë, por disavantazhi është që mjedisi i kulturës së blastocisteve mund të mos jetë op-timal për të gjithë embrionet dhe ka më shumë shanse për binjakëzimin monozigotik krahasuar me transferimin në ditën e tretë.Numri i embrioneve që do të transferohen varet nga mosha e gruas dhe koha kur do bëhet transferimi i tyre. Pro-cedura e transferimit kryhet nën udhëheqjen e ekos abdominale. Vizualizohet uterusi, kateteri kalon përmes kanalit cervikal në kavitetin uterin dhe pozicionohet një deri dy centimetra nga pjesa më e lartë e tij dhe aty vendosen embrionet. Embrionet e tepërta me cilësi të mirë mund të futen në ngrirje për tu përdorur në të ardhmen. Testi i shtatzënisë në serum bëhet 11 ditë më pas.

Meqë uterusi duhet të maturohet për implantimin, atëherë pas marrjes së vezëve administrohet progesteron dhe ai vazhdohet disa kohë pas ndodhjes së shtatzënisë (134).

21

4.3.4.1 Procedura të tjera IVF – Transferimi i embrioneve të ngrira

Embrionet që janë ngrirë gjatë një cikli IVF mund të zëvendësohen pas një ovulacioni spontan (cikël natyral) ose krijimit të endometriumit “artificial” me estrogen dhe progesteron. Niveli i suksesit është më i ulët krahasuar me transferimin e embrioneve të freskëta dhe varet nga numri dhe cilësia e embrioneve të transferuara. Avantazhi krye-sor i transferimit të embrioneve të ngrira krahasuar me ciklin IVF të ndërmjetësuar në medikamentet është që nuk përdoren më agjentë që induktojnë ovulacionin dhe nuk realizohet marrja e vezëve.

4.3.4.2 - Procedura të tjera IVF – IVF me cikël natyral

Për çiftet që duan të minimizojnë rrezikun e shtatzënisë multiple ose të shmangin rreziqet e agjentëve që induktojnë ovulacionin, mund të shqyrtohet mundësia e procedurës IVF me cikël natyral. Qëllimi i IVF më cikël natyral është marrja e një veze dhe vendosja e një embrioni. Niveli i suksesist është shumë më i ulët krahasuar me IVF standarde, që përbën dhe dizavantazhin madhor të kësaj procedure.

4.3.4.3 Procedura të tjera IVF – Transferimi intrafallopian i gametave

Ky trajtim përdor dy hapat e parë të trajtimi IVF: induktimin e ovulacionit dhe marrjen e vezës. Por në ndryshim nga IVF, transferimi intrafallopian i gametave i vendos vezët dhe spermatozoidët në tubin e Fallopit, i cili shërben si inkubator natyral. Zakonisht vendosen katër deri në gjashtë vezë. Disavantazhi i kësaj procedure është se nevojitet laparoskopia nën ansesti të përgjithshme dhe rreziqet që kjo bart. Nga ana tjetër gruaja duhet të ketë normal të paktën njërin prej tubave të Fallopit. Megjithatë kjo procedurë rrallë përdoret sot për shkak të suksesit të lartë të procedurës standard IVF, dhe përdoret në më pak se 1% të procedurave të teknologjisë së riprodhimit të asistuar (ART). Transferimi intrafallopian i gametave indikohet kur anatomia e cerviksit është e dëmtuar duke penguar tran-ferimin uterin ose mospranimi i IVF për shkaqe besimi fetar.

4.3.4.4 Procedura të tjera IVF – Transferimi tubar i embrionit

Këtu përdoren tre hapat e parë të IVF: induktimi i ovulacionit, marrja e vezëve dhe fertilizimi i tyre në laborator. Më pas, embrionet vendosen në tubat e fallopit nëpërmjet laparoskopisë, zakonisht dy deri në katër embrione. Përvec laparoskopisë, një disavantazh tjetër është dhe procedura e marrjes së vezëve e cila kërkon anestezi. Kjo procedurë mund të përdoret kur kemi anomali të anatomisë së cerviksit ose kur nuk mund të përdoret transferimi intrafallo-pian i gametave (dmth, kur është e nevojshme procedura ICSI) (134).

4.3.4.5 Dhurimi i vezëve

Kjo procedurë kryhet kur gruaja përgjigjet dobët ndaj induktimit të ovulacionit me medikamente, ka rezervë të reduktuar ovariane ose ka një defekt gjenetik. Kryhen të gjithë hapat e procedurës IVF, por induktimi i ovulacionit dhe marrja e vezëve ndodh tek dhuruesja e tyre. Më pas ato fertilizohen me spermën e bashkëshortit të gruas in-fertile dhe më pas embrionet implantohen po tek kjo grua. Dhuruesja mund të jetë anonime ose e njohur (familjar apo mike/shoqe).

4.3.4.6 Shtatzënia surrogate

Disa gra nuk mund të mbesin shtatzënë (mungesë uterusi, dëmtime gjenetik të uterusit etj) por mund të prodhojnë vezë dhe embrione nëpërmjet IVF-së. Kryhen të gjithë hapat e procedurës IVF, por embrionet transferohen tek një bartëse e shtatzënisë (një grua tjetër që mund të përballojë shtatzëninë).

4.3.4.7 Dhurimi i embrioneve

Pasi çifiti vendos se nuk do më fëmijë apo të ndalojë trajtimin, ai duhet të vendosë për fatin e embrioneve të tyre të ngrira. Një mundësi është dhurimi i tyre çifteve të tjera. Ky opsion do të përdoret gjithnjë e më shumë në të ardhmen dhe në thelb kjo procedurë është shumë e ngjashme me adoptimin e fëmijës (134).

4.3.4.8 Aspirimi epididimal i spermës

Në disa raste të azospermisë, sperma prodhohet por nuk e gjen rrugën e ejakulimit. Kjo mund të vijë si rezultat i

22

obstruksionit (infeksione, vasektomi e mëparshme), mungesës së lindur të vas deferens ose në rastet e dëmtimit të rëndë të prodhimit të spermës. Në këto raste mund të kryhet aspirimi epididimal i spermës nga urologu, nën anestezi të përgjithshme. Nësë thithja nuk prodhon spermë të gjallë, atëherë urologu mund t’i drejtohet ekstratimit testikular të spermës (TESE). Në të gjitha këto raste cilësia e spermës është e ulët prandaj duhet të kryhet proce-dura ICSI e inseminimit të vezëve. Përqindja e suksesit të procedurës IVF është në rritje. Kjo ka shumë arsye, përfshirë përmirësimin e mjekimeve për induktimin e ovulacionit, zhvillimi i teknikave laboratorike, transferimi më pak traumatik i embrioneve, dhe përdorimi i teknikës ICSI. Suksesi në një individ të caktuar varet nga faktorë të panumërt ku përfshihen numri i embrioneve të transferuara, numri i cikleve, rezerva ovariane, mosha, dhe shkaku i infertilitetit. Pa dyshim që një prej faktorëve më të rëndësishëm për suksesin e procedurës është mosha e gruas. Përtej moshës 40 vjeçare shanset ulen shumë dhe IVF nuk këshillohet për gratë mbi 44 vjec për shkak të shanseve shumë të ulëta të suksesit (134).

5. Trendet globale lidhur me infertilitetin dhe situata në Shqipëri

Trendet globale të infertilitetit kanë filluar të studiohen në mënyrë intensive, paralelisht me rritjen e interesit për teknologjinë e riprodhimit të asistuar (ART), sic është përmendur më lart. Në vitin 2007 u publikua një rishikim i literaturës lidhur me prevalencën e infertilitetit në botë dhe përqindjen e çifteve që kërkojnë kujdes mjekësor për të trajtuar këtë gjendje (135). Prevalenca vjetore e infertilitetit midis grave të moshës 20-44 vjec në botë varionte nga 3.5%-16.7% në vendet e zhvilluara dhe midis 6.9%-9.3% në vendet në zhvillim, kurse prevalenca mediane e përgjithshme ishte 9%. Kjo do të thotë se rreth 72 milionë gra të moshës 20-44 vjeç ishin infertile. Të dhënat të cilave ju referohej ky rishikim shkencor i përkisnin viteve 1988-2005, në varësi të kohës së kryerjes së studimeve përkatësë në vendet e përfshira në analizë (135). Në USA dhe Kanada prevalenca ishte rreth 7%, në Australi shi-frat varionin nga 19.1% në vitin 1988 në 18.4% në vitet 1991-1993, në Danimarkë 15.7% në vitin 1995, në Francë 12.2% në vitin 1988 kurse në Rusi u raportua prevlenca prej 16.7% në vitin 1998. Megjithatë, variacioni në shifrat e raportuara varet në një masë të madhe nga mosha e grave të përfshira në studim (sa më e madhe mosha e gruas, aq më i lartë infertilitetit), dhe nga lloji i përkufizimi të infertilitetit të përdorur (infertiliteti primar apo ai sekondar, infertiliteti aktual kundrejt infertilitetit gjatë 5 vjetëve të para apo kundrejt infertilitetit gjatë gjithë jetës) dhe lloji i subjekteve të përfshirë në studim (gra të sapo martuara, ato të martuara prej kohësh, të gjitha gratë pavarësisht gjendjes civile të tyre etj). Nga ana tjetër, prevalenca e infertilitetit midis vendeve në zhvillim ishte më e ulët dhe më konkretisht ajo u raportua 3% dhe 9.3% në Kinë midis 1988-1995 nga dy studime të ndryshme, 15.1% në Indi (Kashmir) në vitin 1997 por 5% në rajonin Pradesh në 1998, 19.6% në zonën rurale të Malavisë në 2000-2002 dhe 9.2% në Gambia. Sërisht, luhatjet shumë të mëdha të prevalencës së infertilitetit, edhe nga studime të ndryshme në të njëjtin shtet, i detyrohen faktorëve që përmendëm më lart. Nga ana tjetër u vlerësua dhe përqindja e grave me probleme të fertilitetit të cilat kërkonin ndihmë mjekësore për zgjidhjen e tyre. Përqindja e grave që kërkonin ndihmë mjekësore për këtë qëllim varionte nga 42%-52% në USA në 49%-66% në Australi. Në Europë, 49% e grave me probleme të fertilitetit kërkonin ndihmë mjekësore për trajtimin e tyre, në Rusi 76% kurse në Danimarkë 44%. Në vendet në zhvillim, shifrat ishin 27% në Kili, 40% në Gambia, 57% në Indi dhe 74% në Indi (rajoni Pradesh). Sërisht, kemi luhatje të mëdha në proporcionin e grave me probleme të infertilitetit të cilat kërkojnë ndihmë mjekësore për trajtimin e problemeve të tyre midis vendeve të zhvilluara dhe atyre në zhvillim, kryesisht nga metodologjia e përdorur dhe përkufizimi i kërkimit të ndihmës mjekësorë të aplikuar në cdo studim, kohës së vlerësimit etj. (135).Në këtë mënyrë, ky studim sugjeroi që prevalen-ca dhe kërkesa për shërbime mjekësore për trajtimin e infertilitetit ishte më e ulët se sa mendohej apo raportohej më parë dhe mjaft e ngjashme midis vendeve të zhvilluara dhe atyre në zhvillim. Një tjetër rishikimi i literaturës vlerësoi trendet globale të prevalencës së infertilitetit në periudhën 1990-2010 në 190 shtete të botës duke rishikuar dhe analizuar 277 studime të ndryshme midis grave të moshës 20-44 vjeç (136). Sipas këtij studimi, në vitin 2010 prevalenca e infertilitetit primar ishte 1.9% midis grave të moshës 20-44 vjeç në botë, kurse prevalenca e infertilitetit sekondar ishte 10.5% (136). Nivelet e infertiliteti ishin pothuajse stabël në pe-riudhën 20 vjeçare të studimit midis 1990-2010, duke u ulur me 0.1 pikë përqindje për infertilitetin primar dhe duke u rritur me 0.4% për atë sekondar. Prevalenca e infertilitetit primar ulej me rritjen e moshës (2.7% midis grave 20-24 vjec dhe 1.6% në gratë 40-44 vjec), kurse prevalenca e infertilitetit sekondar rritje në mënyrë të ndjeshme me rritjen e moshës (2.6% midis grave 20-24 vjec dhe 27.1% midis atyre 40-44 vjec) (136). Diferencat rajonale në prevalencën e infertilitetit primar dhe sekondar në botë në vitin 2010 paraqiten në Figurat 2-3 në vijim.

23

Figura 2. Prevalenca e infertilitetit primar në botë midis grave 20-44 vjeç, e standardizuar për moshën. Burimi: Mascarenhas et al, 2012.

Figura 3. Prevalenca e infertilitetit sekondar në botë midis grave 20-44 vjeç, e standardizuar për moshën. Burimi: Mascarenhas et al, 2012.

Sipas studimit nga Mascarenhas dhe bashkëpunëtorët, prevalenca e infertilitetit primar në 2010 varionte nga 1.5% në Amerikën Latinë në 2.6% në Afrikën Veriore/Lindjen e Mesme, duke u rritur lehtë në Europën Qendrore/Lindore, ulur në mënyrë jo domethënëse në vendet e pasura të Afrikës Veriore dhe Amerikës Latine dhe një ulje e madhe në vendet e Afrikës sub-Sahariane nga 2.7% në 1990 në 1.9% në vitin 2010. Në 2010, prevalenca më e ulët e infertilitetit primar ishte në vendet me të ardhura të mesme të Amerikës Latine dhe më e lartë në Europën Lindore dhe Afrikën Veriore (136).Tendencat e prevalencës së infertilitetit sekondar ishin të ngjashme me ato të infertilitetit primar. Prevalenca e infer-tilitetit sekondar varionte nga 7.2% në Afrikën Veriore në 18.0% në Europën Qendrore/Lindore. Pjesa më e madhe e rajoneve të botës pësuan një rritje jo domethënëse të prevalencës së infertilitetit sekondar midis viteve 1990-2010 me përjashtim të Afrikës sub-Sahariane (136).

Paralelisht me uljet globale të fertilitetit, përqindja e grave me një apo dy fëmijë të cilat janë në rrezik për të mbetur shtatzënë është ulur nga viti 1990 në çdo rajon të botës, duke rezultuar në uljen e grave që preken nga infertiliteti

24

sekondar në çdo pjesë të botës. Për shembull, përqindja e grave të moshës 20-44 vjeç që preken nga infertiliteti sekondar u ul nga 3.9% në 3.0% midis 1990-2010. Edhe përqindja e grave që duan të kenë fëmijë është ulur më pak në kohë, duke nënkuptuar një ndryshim më të vogël në proporcionin e grave që preken nga infertiliteti primar (136).

Së fundmi, Mascarenhas dhe bashkëpunëtorët sugjerojnë që 48.5 milionë çifte në të gjithë botën vuajnë nga infer-tiliteti, nga të cilët 19.2 milionë nuk arrijnë të kenë fëmijën e tyre të parë dhe 29.3 milionë nuk arrijnë të kenë një fëmijë tjetër. Numri i çifteve që vuajnë nga infertiliteti është rritur që nga viti 1990, kur u vlerësuan që 42 milionë çifte ishin infertile. Megjithatë në disa rajone, numri ka rënë, për shembull nga 4.4 milionë në vitin 1990 në 3.8 milionë në 2010 në Europën Qendror/Lindore dhe Azinë Qendrore, kryesisht për shkak të më pak grave që duan të kenë fëmijë dhe mos rritjes së popullsisë në këto rajone (136).

Mospërputhjet midis studimeve të Bovin dhe bashkëpunëtorët dhe Mascarenhas dhe bashkëpunëtorët vijnë si re-zultat i madhësisë së popullatave të përfshira në çdo studim dhe mënyrës së llogaritjes së infertilitetit (136).Përsa i përket gjendjes në Shqipëri, informacioni lidhur me prevalencën e infertilitetit në vendin tonë është shumë i ku-fizuar. Aq më tepër mungon informacioni lidhur me shpërndarjen e infertilitetit sipas rajoneve dhe faktorët e rrezikut të lidhur me infertilitetin. Në databazën e Ministrisë së Shëndetësisë ekziston ende emërtimi “sterilitet“, në një kohë kur ne argumentuam që termat “sterilitet” dhe “inferilitet” nuk janë të baraz vlefshëm, dhe për vitet 2006-2010 raportohen vetëm 50 raste me origjinë mashkullore (vetëm ato që i janë neshtruar ndërhyrjeve kirurgjikale në spitale) dhe 513 raste me origjinë femërore në të gjithë vendin (të gjitha të hospitalizuara), pa asnjë nënspecifikim. As Instituti i Shëndetit Publik nuk na vjen në ndihmë në këtë drejtim. Nuk ka asnjë studim mbarëkombëtar që të kemi mundësi të përcaktojmë preva-lencën e ketij problemi në Shqipëri. Megjithatë, në konferencën dy ditore Ballkanike “Fertiliteti i ndihmuar medikalisht” në fund të 2012, nga ministri i Shëndetësisë u raportua se në vendin tonë rreth 12 % e çifteve kanë probleme përsa i përket lindshmërisë.

Trajtimi i infertilitetit duket i nënvleftësuar apo i lenë pas dore nga politikëbërësit, duke mos e trajtuar si problem apo duke e quajtur si problem jo i rendësishëm për momentin, por duke harruar se në vendet si Shqipëria, mospasja femijë ka pasoja drama-tike për çiftin, për familjen dhe për gjithë shoqerinë.

Siç e kemi përmendur, shkaqet e infertilitetit janë të ndryshme. Ato mund të jenë femerore (çregullimet e ovulacio-nit, tubare, endometrioza, etj), mashkullore, të çiftit apo idiopatike. Trajtimi i këtyre shkaktarëve jo gjithmonë ku-rorëzohet me lindjen e fëmijës aq shumë të dëshiruar. Në rastet e deshtimit të trajtimeve konvencionale, rekoman-dohen teknikat e riprodhimit të asistuar, si inseminimi intrauterin (IUI), fekondimi in vitro (IVF) etj. Këto teknika kanë filluar të perdoren në vendin tonë duke filluar nga viti 2003, menjeherë pas hyrjes në fuqi të paketës ligjore që e rregullon trajtimin e infertilitetit me Fekondimin in Vitro, dhe që atëherë e deri sot tashmë operojnë 10 klinika privat që janë specializuara për trajtimin e këtyre problemve.

Të dhënat e këtyre klinikave janë të vështira për t’u mbledhur, për arsye të informalitetit. Nga ana tjetër, suksesi i IVF kërkon infrastrukture të kushtueshme, trajnim të personelit dhe përgjegjshmëri të lartë nga ana e stafit mjekësor. Në përmbledhje të kësaj pjese të punimit, mund të themi që infertiliteti është një problem në rritje në rang global, që shoqërohet jo thjesht me pasoja shëndetësore por edhe ligjore, ekonomike, morale dhe etike. Përparime të mëdha janë bërë në drejtim të studimit të epidemiologjisë së infertiliteti dhe faktorëve të të tij të rrezikut, diagnostikimin dhe trajtimin modern të kësaj gjendjeje. Ndërsa informacioni shkencor lidhur me të gjitha aspektet e infertilitetit është i bollshëm në literaturën ndërkombëtare, në vendin tonë ky informacion është faktorëve të rrezikut, aktivite-tit të klinikave të IVF ashtu edhe legjislacionit përkatës në fuqi, një situatë e cila nuk i ndihmon politikëbërësit për të marrë masa për ndryshimin apo përmirësimin e problemeve potenciale që lidhen me infertilitetin.

25

II. QËLLIMI DHE OBJEKTIVAT E PUNIMIT

Qëllimi i studimit

Qëllimi i këtij studimi është përftimi i informacionit lidhur me të dhënat epidemiologjike për çiftet infertile që kërkojnë asistencë mjekësore në Shqipëri si dhe të dhëna lidhur me trajtimet e ndryshme të fertilizimit in vitro, në mënyrë që të hidhet dritë mbi këtë fenomen duke gjeneruar informacion që mund tu shërbejë politikëbërësve për hartimin dhe fokusimin më të mirë të politikave ndërgjegjësuese apo parandaluese të infertilitetit në vendin tonë.

Objektivat e studimit

Objektivi i përgjithshëm I

• Të përshkruhen karakteristikat kryesore sociodemografike të çifteve infertilë që kanë kërkuar asistencë mjekësore në Shqipëri gjatë periudhës 2006-2012.

Objektivat specifike të objektivit të përgjithshëm I

• Të përcaktohet shpërndarja gjeografike (sipas prefekturave dhe jashtë vendit) e çifteve infertile që kanë kërkuar asistencë mjekësore në Shqipëri gjatë periudhës 2006-2012.

• Të përcaktohet frekuenca vjetore e çifteve infertile që kanë kërkuar asistencë mjekësore në Shqipëri gjatë periudhës 2006-2012.

• Të përcaktohet frekuenca e çifteve infertile që kanë kërkuar asistencë mjekësore në Shqipëri gjatë peri-udhës 2006-2012 sipas faktorëve sociodemografike të tillë si mosha, vendbanimi (urban/rural) dhe niveli i arsimit.

• Të përshkruhet shpërndarja e grupeve të gjakut të partnerëve të çifteve infertile që kanë kërkuar asistencë mjekësore në Shqipëri gjatë periudhës 2006-2012.

Objektivi i përgjithshëm II

• Të përcaktohet prevalenca e llojit të infertilitetit midis çifteve që kanë kërkuar asistencë mjekësore në Shqipëri gjatë periudhës 2006-2012.

Objektivat specifike të objektivit të përgjithshëm II

• Të përcaktohet prevalenca infertilitetit primar dhe sekondar midis çifteve që kanë kërkuar asistencë mjekësore në Shqipëri gjatë periudhës 2006-2012.

• Të përcaktohet shpërndarja e infertilitetit primar dhe sekondar sipas viteve gjatë periudhës 2006-2012.• Të përcaktohet shpërndarja e infertilitetit primar dhe sekondar sipas faktorëve socio-demografikë të tillë

si mosha, vendbanimi (urban/rural) dhe niveli i arsimit gjatë periudhës 2006-2012.• Të krahasohet frekuenca e infertilitetit primar dhe sekondar sipas viteve, grup-moshës, vendbanimit dhe

nivelit të arsimit të çifteve që kanë kërkuar asistencë mjekësore në Shqipëri gjatë periudhës 2006-2012.

Objektivi i përgjithshëm III

• Të përcaktohet prevalenca e shkaqeve femërore dhe mashkullore të infertilitetit midis çifteve infertile që kanë kërkuar asistencë mjekësore në Shqipëri gjatë periudhës 2006-2012.

26

Objektivat specifike të objektivit të përgjithshëm III

• Të përshkruhen llojet e shkaqeve femërore të infertilitetit dhe prevalenca e tyre midis çifteve infertile që kanë kërkuar asistencë mjekësore në Shqipëri gjatë periudhës 2006-2012.

• Të vlerësohet numri i shkaqeve femërore të pranishme në partneren infertile të çifteve infertile që kanë kërkuar asistencë mjekësore në Shqipëri gjatë periudhës 2006-2012.

• Të përcaktohet numri i shkaqeve femërore të infertilitetit sipas vitit të paraqitjes në klinikë, rajonit të vendit midis dhe faktorëve sociodemografikë: venbanimi (urban/rural), mosha dhe niveli i arsimit midis çifteve infertile që kanë kërkuar asistencë mjekësore në Shqipëri gjatë periudhës 2006-2012.

• Të krahasohet numri i shkaqeve femërore të infertilitetit sipas viteve, rajonit të vendit, vendbanimit, moshës dhe nivelit të arsimit të çifteve infertile që kanë kërkuar asistencë mjekësore në Shqipëri gjatë periudhës 2006-2012.

• Të përshkruhen llojet e shkaqeve mashkullore të infertilitetit dhe prevalenca e tyre midis çifteve infertile që kanë kërkuar asistencë mjekësore në Shqipëri gjatë periudhës 2006-2012.

• Të vlerësohet numri i shkaqeve mashkullore të pranishme në partnerin infertil të çifteve infertile që kanë kërkuar asistencë mjekësore në Shqipëri gjatë periudhës 2006-2012.

• Të përcaktohet numri i shkaqeve mashkullore të infertilitetit sipas vitit të paraqitjes në klinikë, rajonit të vendit midis dhe faktorëve sociodemografikë: venbanimi (urban/rural), mosha dhe niveli i arsimit midis çifteve infertile që kanë kërkuar asistencë mjekësore në Shqipëri gjatë periudhës 2006-2012.

• Të krahasohet numri i shkaqeve mashkullore të infertilitetit sipas viteve, rajonit të vendit, vendbanimit, moshës dhe nivelit të arsimit të çifteve infertile që kanë kërkuar asistencë mjekësore në Shqipëri gjatë periudhës 2006-2012.

Objektivi i përgjithshëm IV

• Të përcaktohet prevalenca e llojeve të shkaqeve të infertilitetit midis çifteve infertile që kanë kërkuar asi-stencë mjekësore në Shqipëri gjatë periudhës 2006-2012.

•Objektivat specifike të objektivit të përgjithshëm IV

• Të përcaktohet prevalenca e infertilitetit idiopatik, femëror ose mashkullor dhe infertilitetit me shkaqe mikse midis çifteve infertile që kanë kërkuar asistencë mjekësore në Shqipëri gjatë periudhës 2006-2012.

• Të përcaktohen prevalenca e infertilitetit idiopatik, femëror ose mashkullor dhe infertilitetit me shkaqe mikse sipas vitit të paraqitjes për trajtim, rajonit të vendit, venbanimit (urban/rual), moshës dhe nivelit të arsimitmidis çifteve infertile që kanë kërkuar asistencë mjekësore në Shqipëri gjatë periudhës 2006-2012.

• Të krahasohet prevalenca e infertilitetit idiopatik, femëror ose mashkullor dhe infertilitetit me shkaqe mikse sipas vitit të paraqitjes për trajtim, rajonit të vendit, venbanimit (urban/rual), moshës dhe nivelit të arsimit midis çifteve infertile që kanë kërkuar asistencë mjekësore në Shqipëri gjatë periudhës 2006-2012.

Objektivi i përgjithshëm V

• Të përcaktohet prevalenca e llojeve të trajtimit IVF midis midis çifteve infertile që kanë kërkuar asistencë mjekësore në Shqipëri gjatë periudhës 2006-2012.

Objektivat specifike të objektivit të përgjithshëm V

• Të përcaktohet prevalenca e embriodonacionit, embriotransferimit, procedurës homologe, ovodonacio-nit, spermodonacionit dhe TESE midis çifteve infertile që kanë kërkuar asistencë mjekësore në Shqipëri gjatë periudhës 2006-2012.

• Të përcaktohet prevalenca e embriodonacionit, embriotransferimit, procedurës homologe, ovodonacio-nit, spermodonacionit dhe TESE sipas vitit të paraqitjes për trajtim, rajonit të vendit, venbanimit (urban/rual), moshës dhe nivelit të arsimit midis çifteve infertile që kanë kërkuar asistencë mjekësore në Shqipëri gjatë periudhës 2006-2012.

• Të krahasohet prevalenca e embriodonacionit, embriotransferimit, procedurës homologe, ovodonacionit, spermodonacionit dhe TESE sipas vitit të paraqitjes për trajtim, rajonit të vendit, venbanimit (urban/rual), moshës dhe nivelit të arsimit midis çifteve infertile që kanë kërkuar asistencë mjekësore në Shqipëri gjatë periudhës 2006-2012.

27

Objektivi i përgjithshëm VI

• Të përcaktohet prevalenca e rezultateve të trajtimit IVF midis midis çifteve infertile që kanë kërkuar asi-stencë mjekësore në Shqipëri gjatë periudhës 2006-2012.

•Objektivat specifike të objektivit të përgjithshëm VI

• Të përcaktohet prevalenca e arritjes së shtatzënisë, lindjes gjallë, abortit dhe prevalenca e rezultateve ne-gative pas procedurave IVF midis çifteve infertile që kanë kërkuar asistencë mjekësore në Shqipëri gjatë periudhës 2006-2012.

• Të përcaktohet prevalenca e rezultatit negativ, lindjes gjallë dhe abortit pas procedurave IVF sipas vitit të paraqitjes për trajtim, rajonit të vendit, venbanimit (urban/rual), moshës dhe nivelit të arsimit midis çifteve infertile që kanë kërkuar asistencë mjekësore në Shqipëri gjatë periudhës 2006-2012.

• Të krahasohet prevalenca e rezultatit negativ, lindjes gjallë dhe abortit pas procedurave IVF sipas vitit të paraqitjes për trajtim, rajonit të vendit, venbanimit (urban/rual), moshës dhe nivelit të arsimit midis çifte-ve infertile që kanë kërkuar asistencë mjekësore në Shqipëri gjatë periudhës 2006-2012.

• Të përcaktohet dhe krahasohet prevalenca e rezultatit negativ, lindjes gjallë dhe abortit pas procedurave IVF sipas llojit të shkaqeve të infertilitetit (idiopatik, femëror ose mashkullor, shkaqe mikse) dhe llojit të ndërhyrjeve IVF (embriodonacion, embriotransferim, procedurës homologe, ovodonacionit, spermodo-nacionit, TESE) midis çifteve infertile që kanë kërkuar asistencë mjekësore në Shqipëri gjatë periudhës 2006-2012.

Objektivi i përgjithshëm VII

• Të përcaktohet prevalenca e përgjithshme e shtatzënisë dhe lindjes gjallë pas procedurave IVF midis çif-teve infertile që kanë kërkuar asistencë mjekësore në Shqipëri gjatë periudhës 2006-2012.

Objektivat specifike të objektivit të përgjithshëm VII

• Të përcaktohet dhe krahasohet prevalenca e përgjithshme e arritjes së shtatzënisë pas procedurave IVF sipas vendbanimit, moshës, nivelit të arsimit, llojit të infertilitetit (primar, sekondar), numrit të embrione-ve të transferuara, protokollit të përdorur (P2, P5), nivelit të estradiolit dhe trashësisë së endometrit midis çifteve infertile që kanë kërkuar asistencë mjekësore në Shqipëri gjatë periudhës 2006-2012.

• Të vlerësohet forca e lidhjes (shoqërimit) dhe faktorët përcaktues të arritjes së shtatzënisë pas procedu-rave të IVF midis çifteve infertile që kanë kërkuar asistencë mjekësore në Shqipëri gjatë periudhës 2006-2012.

• Të përcaktohetdhe krahasohet prevalenca e përgjithshme e lindjes gjallë pas procedurave IVF sipas vendbanimit, moshës, nivelit të arsimit, llojit të infertilitetit (primar, sekondar), numrit të embrioneve të transferuara, protokollit të përdorur (P2, P5), nivelit të estradiolit dhe trashësisë së endometrit midis çifteve infertile që kanë kërkuar asistencë mjekësore në Shqipëri gjatë periudhës 2006-2012.

• Të vlerësohet forca e lidhjes (shoqërimit) dhe faktorët përcaktues të lindjes gjallë pas procedurave të IVF midis çifteve infertile që kanë kërkuar asistencë mjekësore në Shqipëri gjatë periudhës 2006-2012.

Objektivi i përgjithshëm VIII

• Të diskutohet fenomeni i infertilitetit, faktorët përcaktues të tij dhe procedurat IVF për trajtimin e tij .

Objektivat specifike të objektivit të përgjithshëm VIII

• Të paraqitet situata e përgjithshme, epidemiologjia, tendencat dhe mënyra e trajtimit të infertilitetit në botë dhe në vendin tonë.

• Të diskutohen gjetjet e studimit tonë në kontekstin e kuadrit rregullator ekzistues lidhur me infertilitetin në Shqipëri dhe dhënia e rekomandimeve përkatëse.

28

III. METODOLOGJIA

Tipi i studimit

Studimi ishte i tipit transversal (kros-seksional), i vetmi tip studimi i cili lejon vlerësimin e prevalencës së faktorëve të interesit.

Popullata dhe kampionimi

Popullata target e studimit përfshinte të gjithë çiftet të cilët hasin probleme të llojeve të ndryshme për të konceptuar dhe lindur fëmijën e parë apo për të lindur një fëmijë tjetër pas fëmijës së parë në Shqipëri. Popullata aktuale e stu-dimit përfshinte të gjithë çiftet infertile që u paraqitën në klinikën “Iakentro” gjatë periudhës 2006-2012. Kriteri i përfshirjes në studim ishte pikërisht ky: paraqitja pranë klinikës sonë për zgjidhjen e problemeve të cilat i pengonin çiftet për të konceptuar fëmijën e parë apo për të lindur një fëmijë tjetër pas fëmijës së parë, pavarësisht vendbanimit të tyre. Për këtë arsye, përvec çifteve infertile që jetojnë e banojnë në Shqipëri, në studim u përfshinë edhe disa të cilët jetonin e banonin jashtë Shqipërisë gjithashtu.Për këtë arsye, nuk u aplikua ndonjë procedurë kampionimi, pasi ne përfshimë në studim çdo çift infertil që u paraqit pranë klinikës sonë për trajtimin e infertilitetit gjatë kësaj periudhe 7-vjecare.Në total, 473 çifte infertile u drejtuan në klinikën tonë gjatë periudhës 2006-2012 duke u përfshirë në studimin tonë. Procedurat laboratorike të IVF u kryen në klinikën “Iakentro” në Tiranë dhe Selanik, Greqi.

Mbledhja e të dhënave

Instrumentet për mbledhjen e të dhënave

Mbledhja e të dhënave u mundësua gjatë konsultës fillestare (intervistës) me çiftin infertil dhe nëpërmjet ekzamini-meve të ndryshme laboratorike nëpërmjet procedurave standarde për këto gjendje shëndetësore. Gjatë vizitës së parë u krye një vlerësim i plotë i çiftit infertil lidhur me përcaktimin e kohës kur u kryen marrdhëniet seksuale dhe nëse çifti është përpjekur mjaftueshëm për arritjen e shtatzënisë përpara se të trokiste në klinikën tonë. Gjithashtu, gjatë kësaj seance çiftit infertil i shpjegohej në detaje funksioni normal i sistemit të riprodhimit dhe shan-set optimale për arritjen e shtatzënisë në mungesën e çdo problemi të sistemit riprodhues. Në vijim u përcaktuan nëse ishin të pranishëm një ose më shumë faktorë rreziku për infertilitetin, të tillë si historia për cikël menstrual të crregullt, përdorimi i mëparshëm i dispozitivëve intra uterinë, prania e infeksioneve pelvike të kaluara, prania e dhimbjeve gjatë aktit seksual apo procedurat e mëparshme kirurgjikale në sistemin riprodhues të mashkullit apo të femrës në çiftin infertil. Më pas u identifikuan çështjet që kanë të bëjnë me kujdesin para konceptimit, u dha suporti psikologjik dhe u munduam të shpjegojmë që nuk janë të vetmit dhe nuk janë vetëm. Gjithashtu, përvec informacioneve të mësipërme u vol informacion lidhur me faktorët bazë sociodemografikë të çiftit infertil të tillë si mosha, vendbanimi, dhe niveli i arsimit të gruas infertile. U regjistrua gjithashtu viti i paraqitjes se tyre në klinikën tonë dhe kohëzgjatja e kohës gjatë të cilës kanë tentuar shtatzëninë. Për përcaktimin e parametrave të tjerë që mund të lidhen me infertilitetin u realizuan edhe procedura të ndryshme apo analiza laboratorike në laboratorin tonë për diagnostikimin e tyre, të kombinuara me raportimin e vetë çiftit lidhur me gjendje shëndetësore të diagnostikuara më parë në institucione të tjera shëndetësore dhe observimit tonë aktiv lidhur me disa prej këtyre faktorëve. Në këto analiza dhe ekzaminime paraprake bëjnë pjesë zakonisht:

- ekografia endovaginale e pacientes;- hormonet në ditën e 2-6të të ciklit;- Histerosalpingografia (kontrolli i tubave).

Për partnerin: spermograma, spermokultura, ekografia e testeve dhe ekzaminimet hormonale, nëse kjo është e ne-vojshme.Bazuar në këto burime informacioni, shkaqet e infertilitetit u kategorizuan në “faktorë femërorë të inferti-litetit” dhe “faktorë mashkullorë të infertilitetit”. Një listë e plotë e ekzaminimeve të pergjitheshme të cilave iu është nënshtruar cdo çift infertil para procedurës së IVF në klinikën tonë mund të gjendet në Aneks.Përvec parametrave të mësipërm, u kryen dhe matje më të specializuara të parametrave të ndryshëm që kanë të bëjnë

29

me teknikën e fertilizimit in vitro (IVF). Më konkretisht: nga fillimi i stimulimit kryhet kontrolli i parë pas katër ditësh stimulimi (dita e pestë e mjekimit), më pas pas tre ditësh të tjera (dita e tetë e mjekimi) dhe më pas sipas rastit. Në të dy këto ditë, e edhe më pas nëse del e nevojshme, matet niveli i estradiolit dhe bëhet ekografia për matjen e numrit të folikujve, madhësisë së tyre, si dhe trashësinë e endometrit.Estradioli matet në serum (gjak) dhe analizohet në aparatin e tipit MINIVIDAS me metodën imunofluoreshente. Vlerat e estradiolit të paraqitura në studimin tonë në tablelat përkatëse i referohen vlerave të ditës së tetë të mjekimit.Endometri matet me sondë endovaginale me baseline, në milimetra, duke respektuar kufijtë e tij ekogjenikë. Vlerat e trashësisë së endometrit që kemi paraqitur në studimin tonë në tabelat përkatëse i referohen matjes së saj në ditën e marrjes së vezëve (pickup day).Për arsye nga më të ndryshmet (kryesisht kur janë parapërgatitur nga mjeke të tjere), jo për të gjithë subjektet në stu-dim ishte e mundur të mblidhej informacioni i plotë, sidomos lidhur me parametrat laboratorikë si niveli i estradiolit, trashësia e endometrit, numri i vezëve të marra, numri i embrioneve të transferuara etj. Për këtë arsye, fillimisht në studim paraqiten të dhënat e përgjithshem sociodemografike dhe laboratorike për të gjithë çiftet në studim (N=473), kurse për përcaktimin e faktorëve përcaktues të suksesit të procedurave IVF u përdor informacioni vetëm për 246 çifte infertile për të cilët informacioni ishte më i plotë.

Përkufizimi i ndryshorëve

Faktorët e pavarur

Vendbanimi

Përkufizimi operacional: Qyteti apo rrethi ku subjekti jeton aktualisht, sic raportohet nga vetë subjekti. Shkalla e matjes: Nominale (lista e qyteteve apo rretheve). Për qëllimet tona, ky variabël u rikodua në një variabël të ri kategorik nominal, duke grupuar qytetet e ndryshme sipas prefekturave ku bëjnë pjesë (Berat, Dibër, Durrës, Elbasan, Fier, Gjirokastër, Korcë, Kukës, Lezhë, Shkodër, Tiranë, Vlorë dhe çifte që kanë ardhur nga jashtë shtetit). Gjithashtu, ky variabël u rikodua dhe në një variabël tjetër kategorik nominal me katër kategori (Shqipëria Qendrore, Jugore, Veriore dhe Jashtë Vendit)

Viti i futjes në studim

Përkufizimi operacional: Viti në të cilin çifti u paraqit pranë klinikës sonë për të kërkuar ndihmë për zgjidhjen e problemeve të infertilitetit, sic është regjistruar nga studiuesi. Shkalla e matjes: Numerik, diskret (2006,2007,2008,2009,2010,2011,2012).

Moshat

Përkufizimi operacional: Mosha e subjektit në vite që nga lindja deri në momentin e studimit, siç raportohet nga vetë subjekti.Shkalla e matjes: Numerike diskrete (mosha në vite të plota si psh, 18 vjec, 19 vjec, 20 vjec etj). Për qëllimet tona ky variabël u rikodua në variabël kategorik ordinal me gjashtë kategori (20-24 vjec, 25-29 vjec, 30-34 vjec, 35-39 vjec, 40-44 vjec, >44 vjec) dhe më pas në variabël kategorik nominal me dy kategori (≤35 vjec, >35 vjec).

Zona e vendbanimit

Përkufizimi operacional:Vendbanimi i subjektit në studim sipas ndarjes qytet (zonë urbane) dhe fshat (zone rurale), sic raportohet nga vetë subjekti. Shkalla e matjes:Kategorik, dikotomik (urban, rural).

Niveli i arsimit

Përkufizimi operacional:Niveli më i lartë i përfunduar i edukimit, sic raportohet nga vetë subjekti Shkalla e matjes:Kategorike, ordinale (8-vjeçar, i mesëm, i lartë).

30

Grupi i gjakut

Përkufizimi operacional:Grupi i gjakut i subjektit në studim, i klasifikuar sipas sistemit ABO dhe sipas faktorit rhe-zus, ashtu sic raportohet nga analiza përkatëse për identifikimin e grupit të gjakut. Shkalla e matjes:Kategorik, nominal (Zero negativ, Zero pozitiv, A negativ, A pozitiv, B negativ, B pozitiv, AB negativ, AB pozitiv).

Lloji i infertilitetit

Përkufizimi operacional: Lloji i infertilitetit të subjektit në studim, sic vendoset nga studiuesi bazuar në faktin që çifti nuk arrin do të lindë fëmijën e parë apo nuk arrin dot të lindë një fëmijë tjetër përveç fëmijës së parë.Shkalla e matjes: Kategorike dikotomike (infertilitet primar, infertilitet sekondar).

Shkak femëror i infertilitetit

Përkufizimi operacional: çdo shkak i dyshuar i infertilitetit i pranishëm tek partnerja e çiftit infertil, siç raportohet nga vetë partnerja, nëpërmjet dokumentacioneve të ekzaminimeve të kaluara apo siç diagnostikohet nëpërmjet pro-cedurave të ndryshme në klinikën tonë.Shkalla e matjes: Kategorike, nominale (M.Cushing, uterin, kolit ulçeroz, trizomia 47XXX, S.Turner, hypogona-dizëm, ovar unik, tireozë, anemia, diabeti, infeksione, ciste, trombofilia, obezitet, polipe, menopauzë e parakohshme, endometrioze, fibromë, FSH i lartë, AMH i ulët, çrregullime tubare, sindromi i ovarit polikistik, mosha, çrregullime të ovulacionit, të tjera).

Numri i shkaqeve femërore të infertilitetit

Përkufizimi operacional:Numri i shkaqeve femërore të infertilitetit të pranishme në partneren e çiftit infertil në kohën e kryrjes së studimit. Ky variabël u llogarit bazuar në variablin “shkak femëror i infertilitetit”.Shkalla e matjes:Numerike, diskrete (asnjë, një, dy, tre). Për qëllimet tona ky variabël u rikodua në variabël kategorik dikotomik (po, jo).

Shkak mashkullor i infertilitetit

Përkufizimi operacional: çdo shkak i dyshuar i infertilitetit i pranishëm tek partneri i çiftit infertil, siç raportohet nga vetë partneri nëpërmjet dokumentacioneve të ekzaminimeve të kaluara apo siç diagnostikohet nëpërmjet procedu-rave të ndryshme në klinikën tonë.Shkalla e matjes:Kategorike, nominale (Duhani, trashëgimia, trauma, FSH i lartë, kalcifikime, trizomia 47XXY, hydrocele, impotencë, mungesë ejakulimi, tumor, profesioni, depresioni, kriptorkidia, hypogonadizëm, alkooli, mo-sha, bujqësia dhe pesticidet, obstruksioni, parotitit, varikocela, atrofia).

Numri i shkaqeve mashkullore të infertilitetit

Përkufizimi operacional: Numri i shkaqeve mashkullore të infertilitetit të pranishme në partnerin e çiftit infertil në kohën e kryrjes së studimit. Ky variabël u llogarit bazuar në variablin “shkak mashkullor i infertilitetit”.Shkalla e matjes: Numerike, diskrete (asnjë, një, dy). Për qëllimet tona ky variabël u rikodua në variabël kategorik dikotomik (po, jo).

Lloji i shkaqeve të infertilitetit

Përkufizimi operacional: Lloji i shkaqeve të infertilitetit, i llogaritur bazuar në variablet “shkak femëror i infertilitetit” dhe “shkak mashkullor i infertilitetit”.Shkalla e matjes:Kategorike, nominale (shkaqe idiopatike, shkaqe femërore ose mashkullore, shkaqe mikse).

Vite tentativë për të arritur shtatzëninë (vetëm midis 246 subjekteve për të cilat kishte informacion)Përkufizimi operacional:Koha në vite gjatë të cilës çifti është përpjekur për të arritur shtatzëninë, sic raportohet nga vetë çifti infertil.Shkalla e matjes: Numerike, diskrete (për shembull, 1 vit, 2 vjet, 3 vjet, etj.).

Numri i ditëve që ka zgjatur trajtimi (vetëm midis 246 subjekteve për të cilat kishte informacion)

31

Përkufizimi operacional: Koha në ditë e kohëzgjatjes së trajtimit sic është regjistruar nga mjeku specialist që e ka ndjekur procedurën.Shkalla e matjes: Numerike, diskrete (për shembull, 1 ditë, 2 ditë, 3 ditë, etj.).

Numri i embrioneve të transferuara (vetëm midis 246 subjekteve për të cilat kishte informacion)Përkufizimi operacional:Numri i embrioneve të transferuara tek partnerja infertile, sic është regjistruar nga mjeku specialist që ka ndjekur procedurën.Shkalla e matjes: Numerike, diskrete (për shembull, 1 embrion, 2 embrione, etj.).

Niveli i estradiolit (vetëm midis 246 subjekteve për të cilat kishte informacion)Përkufizimi operacional:Niveli i estradioli në gjak në ditën e tetë të mjekimit i analizuar në aparatin e tipit MINIVI-DAS me metoden imunofluoreshente: merret gjaku , centrifugohet, nxirret serumi dhe matet ne aparat. Shkalla e matjes: Numerike, e vazhdueshme.

Trashësia e endometrit (vetëm midis 246 subjekteve për të cilat kishte informacion)Përkufizimi operacional: Trashësia e endometrit (në milimetra) e matur në ditën e marrjes së vezëve nëpërmjet sondës endovaginale me baseline, duke respektuar kufijtë ekogjenikë të tij. Shkalla e matjes: Numerike, e vazhdueshme.

Protokolli i trajtimit

Përkufizimi operacional: Lloji i protokolli të përdorur për trajtimi e gruas infertile: protokolli P2: protokolli i gjatë duke përdorur agnoistë të GnRH dhe protokolli P5: protokolli i shkurtër duke përdorur antagonistë të GnRH, sic raportohet ngë mjeku specialist që ka kryer trajtimin. Shkalla e matjes: Kategorike, dikotomike (Protokoll 2, protokoll 5).

Procedurat IVF të trajtimit të infertilitetit

Përkufizimi operacional: Lloji i procedurave të fertilizimit in vitro të përdorura për trajtimin e infertilitetit të çifteve infertile të paraqitura në klinikën tonë, siç është regjistruar nga mjeku specialist që ka aplikuar procedurën.Shkalla e matjes: Kategorike, nominale (ED-dhurim embrioni, ET-transferim embrionesh, H- IVF homologe, OD-dhurime vezësh, SD-dhurim sperme, TESE-aspirimi i spermës nga testet e partnerit të çiftit).

Rezultati i ndërhyrjeve IVF

Përkufizimi operacional: Lloji i rezultatit përfundimtar të procedurave të fertilizimit in vitro të përdorura për trajti-min e infertilitetit të çifteve infertile të paraqitura në klinikën tonë, siç është regjistruar nga mjeku specialist që ka ndjekur çiftin infertil.Shkalla e matjes: Kategorike, nominale (negativ-nuk u arrit shtatzënia, pozitiv1-u arrit shtatzënia me një fetus të krijuar, pozitiv2-u arrit shtatzënia me 2 fetuse të krijuara, pozitiv3-u arrit shtatzënia me ≥3 fetuse të krijuara).

Rezultati i ndërhyrjes IVF midis grave ku u arrit shtatzënia

Përkufizimi operacional: Lloji i rezultatit përfundimtar të procedurave të fertilizimit in vitro të përdorura për trajti-min e infertilitetit të çifteve infertile të cilat arritën shtatzëninë, siç është regjistruar nga mjeku specialist që ka ndjekur çiftin.Shkalla e matjes:Kategorike, dikotomike (lindje e gjallë, abort).

Rezultati global i ndërhyrjeve IVF

Përkufizimi operacional: Ky variabël u llogarit bazuar në variablet “rezultati i ndërhyrjeve IVF” dhe variablin “rezul-tati i ndërhyrjeve IVF midis grave ku u arrit shtatzënia”.Shkalla e matjes: Kategorike, nominale (rezultat negative, rezultat pozitiv, lindje [kundrejt të gjitha çifteve në studim], aborte [kundrejt të gjitha çifteve në studim]).

Faktorët e varur - (vetëm midis 246 subjekteve për të cilat kishte informacion)

Rezultati global i ndërhyrjeve IVF

32

(faktor i varur në rastin kur studiohet lidhja e tij me faktorët e ndryshëm të pavarur)Përkufizimi operacional: Ky variabël u llogarit bazuar në variablet “rezultati i ndërhyrjeve IVF” dhe variablin “rezul-tati i ndërhyrjeve IVF midis grave ku u arrit shtatzënia”.Shkalla e matjes: Kategorike, nominale (rezultat negative, rezultat pozitiv, lindje [kundrejt të gjitha çifteve në studim], aborte [kundrejt të gjitha çifteve në studim]).

Shtatzënë pas ndërhyrjeve IVF

Përkufizimi operacional: Ky variabël u llogarit bazuar në variablin “rezultati i ndërhyrjeve IVF”.

Shkalla e matjes: Kategorike, dikotomike (po, jo).

Lindje e gjallë pas ndërhyrjeve IVFPërkufizimi operacional: Ky variabël u llogarit bazuar në variablin “Rezultati global i ndërhyrjeve IVF”.Shkalla e matjes: Kategorike, dikotomike (po, jo).

Analiza statistikore e të dhënave

Një sërë treguesish, teknikash dhe testesh statistikore u përdorën për të përshkruar, vlerësuar dhe interpretuar të dhënat e disponueshme në këtë studim si dhe lidhjet (shoqërimet) midis variableve të ndryshme. Për ndryshorët (variablet) numerike u raportuan madhësitë e prirjes qendrore (mestarja aritmetike) dhe madhësitë e dispersionit (shmangia standarde). Për ndryshorët kategorikë u raportuan numrat absolutë dhe përqindjet respektive. Për vlerësimin e lidhjeve (shoqërimeve) midis variableve të ndryshme u përdorën teste statistikore në përshtatje me natyrën e variableve që marrin pjesë në një lidhje të caktuar. Në rastin e variableve numerike (të vazhdueshme) ka kuptim të flasim për vlerën mesatare të tyre dhe krahasimin e vlerës mesatare të këtij variabli midis dy grupeve në studim. Në rastin kur variabli numerik është i shpërndarë në mënyrë normale në popullatën e studimit (pra vlera mesatare, mediana dhe moda janë të përafërta me njëra tjetrën dhe kurba nuk është e zhvendosur shumë majtas apo djathtas apo shumë lart apo poshtë kurbës normale) atëherë për vlerësimin apo krahasimin e vlerave mesatare mes dy grupeve u përdor testi “t” i Studentit, i cili është një test që duhet aplikuar kur të dhënat janë shpërndarë në mënyrë normale. Në rastin kur varibali numerik nuk i përmbushte kushtet e një shpërndarjeje normale, atëherë testi “t” i Studentit është i papërdorshëm, pasi dhunohet supozimi i shpërndarjes normale të vlerave të variablit, dhe prandaj përdoret një test tjetër që merr parasysh këtë situatë, sic është testi jo-parametrik Mann-Ëhitney. Rezultatet nga këto teste u raportuan vetëm nëse vlera përkatëse e domethënies statistikore ishte më e vogël se 5%.Për vlerësimin e shoqërimeve midis variableve kategorike u përdor testi statistikor hi katror. Ky është testi i preferuar për vlerësimin e shoqërimeve midis variableve kategorike. Ky test raporton vlerën e P-së, si dhe shkallët e lirisë. Për të përcaktuar faktorët e lidhur apo faktorët të cilët parashikojnë gjasat e shtatzënisë dhe të lindjes gjallë pas pro-cedurave të IVF-së u përdor Regresioni Logjistik Binar. Në mënyrë që të aplikohet kjo teknikë, duhet që variabli i varur të jetë dikotomik, pra të ketë dy kategori. Në thelb, Regresioni Logjistik Binar parashikon vlerat e një variabli të varuar bazuar në një osë më shumë variable të pavarur. Regresioni Logjistik Binar vlerëson raportin e gjasave që një ngjarje e caktuar e variablit të varur të ndodhë bazuar në vlerat e një ose më shumë variableve të pavarura. Më konkretisht, vlerësohet se sa herë më shumë ose sa herë më pak gjasa ka një ngjarje e varur të ndodhë në varësi të kategorive të variablit të pavarur, një prej të cilave merret si kategori referencë. Për shembull, nëse duam të testojmë se sa herë më shumë të ngjarë kanë femrat e moshës nën 35 (variabli i pavarur) të mbesin shtatzënë pas procedurave IVF (variabli i varur) krahasuar me femrat mbi 35 vjec, atëherë realizojmë testin e Regresionit Logjistik Binar nga i cili, në rastin konkret, rezulton se femrat nën 35 vjeç kanë 1.4 herë më shumë të ngjarë të mbesin shtatzënë pas pro-cedurave të IVF krahasuar me femrat mbi 35 vjeç në analizën e axhustuar për dy apo më shumë faktorë të pavarur (ndryshimi jo domethënës nga ana statistikore, Tabela 23). Në mënyrë që të kontrollohej efekti i variableve të ndryshëm konfondues, u përdorën tre modele të Regresionit Logjistik Binar. Variable konfonduese janë të gjithë ato variable të cilët, në mënyrë direkte apo indirekte, ndikojnë në lidhjen e interesit. Për këtë arsye, fillimisht u kontrollua apo axhustua vetëm për moshën (Modeli 1në analizat e Regresionit Logjistik Binar). Më pas u kontrollua dhe për vendbanimin dhe nivelin e edukimit, si dy faktorë të tjerë madhorë konfindues universalë, të cilët duhet të merren në konsideratë dhe të neutralizohen në mënyrë që të kemi një interpretim të saktë të lidhjeve të observuara (Modeli 2 në analizat e Regresionit Logjistik Binar). Rezultatet që përftohen nga Modeli 2 janë të “pastruara” nga efekti potencial konfondues i moshës, edukimit dhe vendbanimit, çka do të thotë që këta faktorë nuk luajnë më rol në diferencat që observohen, pasi ato automatikisht janë kontrolluar nga teknika statistikore. Në Modelin 3 është mbajtur konstant, është neutralizuar apo është kontrolluar edhe efekti i një sërë faktorësh të tjerë potencialisht konfondues të tillë si lloji i infertilitetit, numri i embrioneve të transferuara,

33

niveli i estradiolit, trashësia e endometrit dhe numri i faktorëve femërorë të infertilitetit. Ky përfaqëson dhe modelin tonë final, ku rezultatet janë të përshtatur për një sërë faktorësh potencialisht konfondues të përfshirë në studim.

Modelet e Regresionit Logjistik Binar raportuan këto parametra statistikorë:a) Raportin e Gjasave apo OR. Në thelb, gjasa shpreh raportin e probabilitetit të ndodhjes së një ngjarjeje përmbi probabilitetin e mosndodhjes së saj. OR shpreh raportin e gjasave të shtatzënisë pas procedurave IVF midis një grupi (psh midis femrave nën 35 vjec) përmbi gjasat e shtatzënisë në grupin tjetër (psh femrave mbi 35 vjec). OR është madhësi e forcës së lidhjes: sa më e lartë OR, aq më e fortë është lidhja e observuar midis dy variableve. b) Intervali i besimit 95% për raportin e gjasave (OR). Intervali i besimit 95% shpreh intervalin ku ne jemi të sigurt që gjendet vlera e raportuar e OR-së në 95% të rasteve. Duke qënë se kampioni jonë prej 246 ciftesh është një fraksion i popullatës referencë (N=473), atëherë asnjëherë nuk jemi të sigurt që vlera e raportuar e OR-ve nga kampioni jonë është saktësisht po kaq dhe në popullatën referencë. Për këtë arsye raportohet Intervali i Besimit 95%, ku ne jemi të sigurt që ndodhet vlera jonë e OR-së në 95% të rasteve. c) Vlera e P-së apo e domethënies statistikore. Në thelb, P shpreh rolin që luan shansi në shpjegimin e lidhjes së vënë re midis variableve të ndryshme. Sa më e lartë vlera e P-së, aq më shumë luan rol shansi në shpjegi-min e lidhjes dhe aq më pak përmbushen kriteret e shkakësisë midis variableve në një lidhje statistikore. Me marrëveshje, një vlerë e P-së prej 5% ose më pak merret si tregues i domethënies statistikore. d) Shkallët e lirisë. Shkallët e lirisë kanë kuptim të raportohen krahas vlerave të domethënies statistikore vetëm kur variabli i pavaruar ka më shumë se dy kategori. Kur variabli i pavarur ka dy kategori, shkallët e lirisë janë një dhe zakonisht kjo nuk raportohet.

Në të gjitha rastet, u konsideruan si statistikisht sinjifikante (të përfillshme) vlerat e P<0.05. Kjo është dhe marrëveshja ndërkombëtare lidhur me vlerën e P-së, e cila nënkupton se një vlerë e P-së prej 5% ose më pak e përjashton në mënyrë të kënaqshme rolin e shansit si shpjegues së lidhjes statistikore të vërejtur. Krahas tabelave, për paraqitjen grafike të të dhënave u përdorën bar-diagramet, pasi natyra e të dhënave tona favori-zonte përdorimin e kësaj teknikë (e përshtatshme për vizualizimin e të dhënave kategorike). Gjithashtu, u përdorën dhe grafikët në trajtë torte (pie charts). E gjithë analiza statistikore e ta dhënave u krye me paketën statistikore SPSS (Statistical Package for Social Sciences), versioni 15.

34

IV. REZULTATET

Të dhëna të përgjithshme lidhur me subjektet në studim.

Në studim morën pjesë 473 gra, të cilat kërkuan ndihmë për zgjidhjen e problemit të infertiliteti përgjatë viteve 2006-2012. Shpërndarja e subjekteve në studim sipas zonës së vendit nga vijnë, të shprehur në nivel prefekture, dhe përqindja e subjekteve që kanë ardhur nga jashtë kufijve të vendit tonë për tu trajtuar në Shqipëri, paraqitet në Tabelën dhe Grafikun në vijim.

Tabela 1. Shpërndarja e subjekteve në studim sipas vendbanimit (prefekturës)Variabli Numri PërqindjaViti

BeratDibërDurrësElbasanFierGjirokastërKorcëKukësLezhëShkodërTiranëVlorëJashtë vendit

Total

4*36336383141333421722118473

0.90.713.77.88.30.73.02.87.29.137.44.63.9

100.0

* Mospërputhjet me numrin total të individëve janë për shkak të mungesës së të dhënave.

Grafiku 1. Shpërndarja e subjekteve sipas prefekturës ku banojnë dhe përqindja e atyre që vijnë nga jashtë kufijve.Shpërndarja e subjekteve sipas viteve kur u paraqitën për ndihmë të specializuar paraqitet në Tabelën dhe Grafikun në vijim.

35

Tabela 2. Shpërndarja e subjekteve në studim sipas vitit kur u paraqitën për ndihmëVariabli Numri Përqindja

Viti2006200720082009201020112012

Total

322974108867569473

6.86.115.622.818.215.914.6100.0

Grafiku 2. Shpërndarja e subjekteve të cilat kërkuan ndihmë të specializuar për trajtimin e infertilitetit, përgjatë viteve

Në Tabelën dhe Grafikun në vijim paraqitet shpërndarja e subjekteve në studim sipas vendbanimit të tyre, e shprehur në bazë prefekture, si dhe subjektet që kane ardhur nga jashtë kufijve të vendit tonë.

Shpërndarja e subjekteve në studim sipas grup-moshës dhe viteve paraqitet në Tabelën dhe Grafikun në vijim.

Tabela 3. Shpërndarja e subjekteve në studim sipas grup-moshës dhe vitit kur u paraqitën për trajtimin e infertilitetit.

VariabliViti

Total2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

MoshaA 33.8±5.5 34.6±5.7 34.9±6.6 35.3±6.6 35.1±6.0 35.9±6.2 34.5±6.6 35.0±6.3

Grup-mosha B

20-24 vjec

25-29 vjec

30-34 vjec

35-39 vjec

40-44 vjec

>44 vjec

1 (3.1)*

7 (21.9)

8 (25.0)

11 (34.4)

4 (12.5)

1 (3.1)

1 (3.6)

3 (10.7)

12 (42.9)

7 (25.0)

4 (14.3)

1 (3.6)

3 (4.1)

13 (17.8)

21 (28.8)

12 (16.4)

20 (27.4)

4 (5.5)

4 (3.7)

17 (15.9)

32 (29.9)

27 (25.2)

20 (18.7)

7 (6.5)

0 (0.0)

13 (16.5)

29 (36.7)

19 (24.1)

8 (10.1)

10 (12.7)

2 (2.9)

9 (13.2)

18 (26.5)

17 (25.0)

16 (23.5)

6 (8.8)

5 (7.2)

14 (20.3)

16 (23.2)

18 (26.1)

9 (13.0)

7 (10.1)

16 (3.5)

76 (16.7)

136 (29.8)

111 (24.3)

81 (17.8)

36 (7.9)

36

*Numri absolut dhe përqindja sipas kollonave (në kllapa). Mospërputhjet me numrin total të individëve janë për shkak të mungesës së të dhënave.A P<0.05 sipas testit t të studentit. B P>0.05 sipas testit statistikor hi katror.

Grafiku 3. Shpërndarja e subjekteve që kërkuan ndihmë për infertilitetin sipas grup-moshës përgjatë viteve.

Shpërndarja e subjekteve në studim sipas zonës së venbanimit (urbane apo rurale), nivelit arsimor dhe viteve paraqi-tet në Tabelën dhe Grafikun në vijim.

Tabela 4. Shpërndarja e subjekteve në studim sipas vendbanimit dhe nivelit të arsimit sipas vitit kur u pa-raqitën për trajtimin e infertilitetit.

VariabliViti

Total2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

VenbanimiA

UrbanRural

9 (69.2)4 (30.8)

11 (61.1)7 (38.9)

39 (61.9)24 (38.1)

53 (58.2)38 (41.8)

48 (73.8)17 (26.2)

45 (71.4)18 (28.6)

40 (62.5)24 (37.5)

245 (65.0)132 (35.0)

Niveli arsimitB

8-vjecarI mesëmI lartë

2 (15.4)7 (53.8)4 (30.8)

5 (38.5)6 (46.2)2 (15.3)

12 (24.5)21 (42.9)16 (32.6)

14 (16.3)43 (50.0)29 (33.7)

12 (19.4)20 (32.3)30 (48.3)

6 (10.5)21 (36.8)30 (52.7)

10 (15.4)34 (52.3)21 (32.3)

61 (17.7)152 (44.1)132 (38.3)

*Numri absolut dhe përqindja sipas kollonave (në kllapa). Mospërputhjet me numrin total të individëve janë për shkak të mungesës së të dhënave.A P>0.05 sipas testit statistikor hi katror. B P=0.080 sipas testit statistikor hi katror.

37

Grafiku 4. Shpërndarja e subjekteve që kërkuan ndihmë për infertilitetin sipas zonës së vendbanimit përgjatë viteve.

Grafiku 5. Shpërndarja e subjekteve që kërkuan ndihmë për infertilitetin nivelit të arsimit përgjatë viteve.

Të dhënat lidhur me grupin e gjakut të çiftit infertil (partneres dhe partnerit të saj) paraqiten në Tabelën 5 në vijim.

38

Tabela 5. Shpërndarja e subjekteve në studim sipas grupeve të gjakut

VariabliPartnerja Partneri

Numri* Përqindja Numri Përqindja

Grupi i gjakut

A negativ

A pozitiv

AB negativ

AB pozitiv

B negativ

B pozitiv

Zero negativ

Zero pozitiv

10

90

3

14

4

40

10

84

3.9

35.3

1.2

5.5

1.6

15.7

3.9

32.9

4

59

2

12

2

40

14

84

1.8

27.2

0.9

5.5

0.9

18.4

6.5

38.7

*Mospërputhjet me numrin total të individëve janë për shkak të mungesës së të dhënave.

Të dhëna lidhur me llojet dhe shkaqet e infertilitetit

Subjektet në studim u klasifikuan dhe sipas llojit të infertiliteti, përkatësisht në infertiliteti primar dhe infertilitet sekondar. Të dhënat lidhur me llojin e infertilitetit paraqiten në Tablelën 6 dhe Grafikët në vijim.

39

Tabela 6. Shpërndarja e llojit të infertilitetit sipas vitit të paraqitjes për ndihmë dhe faktorëve sociodemo-grafikë

VariabliInfertilitet primar Infertilitet sekondar

Numri Përqindja* Numri Përqindja

VitiA

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Total

19

16

48

83

51

42

51

310

79.2

94.1

84.2

84.7

72.9

71.2

73.9

78.7†

5

1

9

15

19

17

18

84

20.8

5.9

15.8

15.3

27.1

28.8

26.1

21.3

Grup-moshaA

20-24 vjeç

25-29 vjeç

30-34 vjeç

35-39 vjeç

40-44 vjeç

>44 vjeç

12

58

91

72

52

22

85.7

89.2

77.8

73.5

77.6

75.9

2

7

26

26

15

7

14.3

10.8

22.2

26.5

22.4

24.1

VenbanimiB

Urban

Rural

170

111

72.6

87.4

64

16

27.4

12.6

Niveli i arsimitB

8-vjeçar

I mesëm

I lartë

56

121

90

93.3

81.2

70.3

4

28

38

6.7

18.8

29.7

*Përqindja sipas rrjeshtave. Mospërputhjet me numrin total të individëve janë për shkak të mungesës së të dhënave.†Për totalin, përqindja sipas rrjeshtit.A P>0.05 sipas testit statistikor hi katror.B P=0.001 sipas testit statistikor hi katror.

40

Grafiku 6. Prevalenca e infertilitetit primar dhe sekondar përgjatë viteve.

Grafiku 7. Prevalenca e infertilitetit primar dhe sekondar sipas grup-moshës.

41

Grafiku 8. Prevalenca e infertilitetit primar dhe sekondar sipas vendbanimit dhe nivelit të arsimit.

Grafiku në vijim paraqet një tablo të detajuar të shkaqeve femërore të infertilitetit të pranishme midis subjekteve në studimin tonë.

Grafiku 9. Shkaqet femërore të infertilitetit dhe frekuenca e tyre midis subjekteve në studim.

Kurse Grafiku në vijim paraqet shpërndarjen e cifteve infertile sipas numrit të shkaqeve femërore të infertilitetit të pranishme në partneren femër të ciftit.

42

Grafiku 10. Shpërndarja e subjekteve sipas numrit të shkaqeve femërore të infertilitetit.

Tabela në vijim paraqet shpërndarjen e numrit të shkaqeve femërore të infertilitetit të subjekteve në studim sipas viteve kur këto të fundit u paraqitën për trajtimin e problemit të tyre.

Tabela 7. Shpërndarja e numrit të shkaqeve femërore të infertilitetit sipas viteve dhe rajoneve të vendit.

VariabliNumri i shkaqeve femërore Shkaqe femërore

0 1 2 3 PoVitiA

2006200720082009201020112012

24 (75.0)*21 (72.4)40 (54.1)37 (34.3)31 (36.0)25 (33.3)14 (20.3)

6 (18.8)6 (20.7)16 (21.6)27 (25.0)24 (27.9)22 (29.3)17 (24.6)

2 (6.3)2 (6.9)

16 (21.6)37 (34.3)26 (30.2)24 (32.0)37 (53.6)

0 (0.0)0 (0.0)2 (2.7)7 (6.5)5 (5.8)4 (5.3)1 (1.4)

8 (25.0)8 (27.6)34 (45.9)71 (65.7)55 (64.0)50 (66.7)55 (79.7)

Rajoni i venditB

Shqipëria Qendrore+

Shqipëria Jugore ++

Shqipëria Veriore+++

Jashtë vendit++++

104 (38.4)43 (53.8)29 (31.9)8 (44.4)

79 (29.2)16 (20.0)18 (19.8)3 (16.7)

73 (26.9)21 (26.3)41 (45.1)6 (33.3)

15 (5.5)0 (0.0)3 (3.3)1 (5.6)

167 (61.6)37 (46.2)62 (68.1)10 (55.6)

*Vlera absolute dhe përqindja sipas rrjeshtave (në kllapa). + Këtu përfshihen Tirana, Durrësi, Elbasani.++ këtu përfshihen Berati, Fieri, Gjirokastra, Korca,Vlora.+++ Këtu përfshihen Dibra, Kukësi, Lezha, Shkodra. ++++Këtu përfshihen subjekte nga Hollanda (1 subjekt), Greqia (1), Italia (7), Kosova (8), Libia (1).A P<0.01 sipas testit statistikor hi katror.B P<0.05 sipas testit statistikor hi katror.

43

Grafiku 11. Numri i shkaqeve femërore të infertilitetit përgjatë viteve.

Grafiku 12. Numri i shkaqeve femërore të infertilitetit sipas rajonit të vendit.

Tabela në vijim paraqet shpërndarjen e numrit të shkaqeve femërore të infertilitetit të subjekteve në studim sipas faktorëve sociodemografikë të tyre.

44

Tabela 8. Shpërndarja e numrit të shkaqeve femërore të infertilitetit sipas faktorëve sociodemografikë.

VariabliNumri i shkaqeve femërore Shkaqe femërore

0 1 2 3 PoVendbanimi A

UrbanRural

74 (30.2)*47 (35.6)

78 (31.8)33 (25.0)

80 (32.7)46 (34.8)

13 (5.3)6 (4.5)

171 (69.8)85 (64.4)

Grup-mosha B

20-24 vjeç25-29 vjeç30-34 vjeç35-39 vjeç40-44 vjeç>44 vjeç

9 (56.3)45 (59.2)73 (53.7)40 (36.0)10 (12.3)3 (8.3)

6 (37.5)16 (21.1)27 (19.9)37 (33.3)27 (33.3)3 (8.3)

1 (6.3)13 (17.1)32 (23.5)31 (27.9)39 (48.1)25 (69.4)

0 (0.0)2 (2.6)4 (2.9)3 (2.8)5 (6.3)5 (14.0)

7 (43.8)31 (40.8)63 (46.3)71 (64.0)71 (87.7)33 (91.7)

Niveli i arsimit A

8-vjecarI mesëmLartë

22 (36.1)43 (28.3)34 (25.8)

18 (29.5)46 (30.3)43 (32.6)

19 (31.1)57 (37.5)46 (34.8)

2 (3.3)6 (3.9)9 (6.8)

39 (63.9)109 (71.7)98 (74.2)

*Vlera absolute dhe përqindja sipas rrjeshtave (në kllapa). A P>0.05 sipas testit statistikor hi katror.B P<0.001 sipas testit statistikor hi katror.

Grafiku 13. Numri i shkaqeve femërore të infertilitetit sipas grup-moshës.

45

Grafiku 14. Numri i shkaqeve femërore të infertilitetit sipas vendbanimit dhe nivelit të arsimit.

Grafiku në vijim paraqet një tablo të detajuar të shkaqeve mashkullore të infertilitetit të pranishme midis subjekteve në studimin tonë .

Grafiku 15. Shkaqet mashkullore të infertilitetit dhe frekuenca e tyre.

46

Kurse Grafiku në vijim paraqet shpërndarjen e çifteve infertile sipas numrit të shkaqeve femërore të infertilitetit të pranishme në partneren femër të çiftit.

Grafiku 16. Shpërndarja e çifteve infertile sipas numrit të shkaqeve mashkullore të infertilitetit.

Tabela në vijim paraqet shpërndarjen e numrit të shkaqeve mashkullore të infertilitetit sipas viteve kur partnerët e këtyre grave u paraqitën për trajtimin e infertilitetit.

Tabela 9. Shpërndarja e numrit të shkaqeve mashkullore të infertilitetit sipas viteve dhe rajoneve të vendit.

VariabliNumri i shkaqeve mashkullore Shkaqe mashkullore

0 1 2 Po

VitiA

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

5 (31.3)*

3 (23.1)

14 (27.5)

47 (48.0)

35 (47.3)

28 (43.8)

31 (44.9)

7 (43.8)

5 (38.5)

25 (49.0)

22 (22.4)

24 (32.4)

19 (29.7)

13 (18.8)

4 (25.0)

5 (38.5)

12 (23.5)

29 (29.6)

15 (20.3)

17 (26.6)

25 (36.2)

11 (68.7)

10 (79.6)

37 (72.5)

51 (52.0)

39 (52.7)

36 (56.3)

38 (55.1)

Rajoni i venditA

Shqipëria Qendrore

Shqipëria Jugore

Shqipëria Veriore

Jashtë vendit

93 (42.1)

21 (32.8)

40 (49.4)

7 (63.6)

71 (32.1)

24 (37.5)

13 (16.0)

2 (18.2)

57 (25.8)

19 (29.7)

28 (34.6)

2 (18.2)

128 (57.9)

43 (67.2)

41 (50.6)

4 (36.4)

*Vlera absolute dhe përqindja sipas rrjeshtave (në kllapa). Mospërputhjet me numrin total të individëve janë për shkak të mungesës së të dhënave.A P<0.05 sipas testit statistikor hi katror.

47

Grafiku 17. Numri i shkaqeve mashkullore të infertilitetit sipas viteve.

Grafiku 18. Numri i shkaqeve mashkullore të infertilitetit sipas rajonit të vendit.

48

Tabela në vijim paraqet shpërndarjen e numrit të shkaqeve femërore të infertilitetit të subjekteve në studim sipas faktorëve sociodemografikë të tyre.

Tabela 10. Shpërndarja e numrit të shkaqeve mashkullorë të infertilitetit sipas faktorëve sociodemografikë.

VariabliNumri i shkaqeve mashkullore Shkaqe mashkullore

0 1 2 PoVendbanimi A

UrbanRural

99 (43.8)*52 (40.9)

72 (31.9)30 (23.6)

55 (24.3)45 (35.4)

127 (56.2)75 (59.1)

Grup-mosha B

20-24 vjeç25-29 vjeç30-34 vjeç35-39 vjeç40-44 vjeç>44 vjeç

2 (14.3)15 23.4)43 (40.2)39 (41.5)37 (52.9)24 (75.0)

5 (35.7)21 (32.8)37 (34.6)28 (29.8)21 (30.0)3 (9.4)

7 (50.0)28 (43.8)27 (25.2)27 (28.7)12 (17.1)5 (15.6)

12 (85.7)49 (76.6)64 (59.8)55 (58.5)33 (47.1)8 (25.0)

Niveli i arsimit B

8-vjecarI mesëmLartë

21 (35.0)65 (43.6)57 (45.2)

16 (26.7)31 (20.8)45 (35.7)

23 (38.3)53 (35.6)24 (19.0)

39 (65.0)84 (56.4)69 (54.8)

*Vlera absolute dhe përqindja sipas rrjeshtave (në kllapa). Mospërputhjet me numrin total të individëve janë për shkak të mungesës së të dhënave.A P>0.05 sipas testit statistikor hi katror.B P<0.01 sipas testit statistikor hi katror.

Rreth dy të tretat (65.7%) e çifteve infertile kishin të pranishëm një shkak mashkullor ose femëror të infertilitetit, më pak se një e treta (31.5%) kishin të pranishëm edhe shkaqe femërore edhe shkaqe mashkullore të infertilitetit (ose shkaqe mikse) dhe në vetëm 2.8% të rasteve nuk ishte e mundur të zbulohej ndonjë shkak objektiv i infertilitetit (shkaqe idiopatike). Këto të dhëna paraqiten në Grafikun në vijim.

Grafiku 19. Shpërndarja e çifteve infertile sipas llojit të shkaqeve të infertilitetit.

49

Tabela në vijim paraqet shpërndarjen e llojit të shkaqeve të infertilitetit sipas viteve kur çiftet infertile u paraqitën për trajtimin e infertilitetit dhe rajonit të vendit nga i cili kanë ardhur.

Tabela 11. Shpërndarja e llojit të shkaqeve të infertilitetit sipas viteve dhe rajonit të vendit.

VariabliLloji i shkaqeve të infertilitetit

Idiopatik Femërore ose mashkul-lore

Edhe femërore edhe mashkullore (shkaqe MIX)

VitiA

2006200720082009201020112012

1 (6.3)*0 (0.0)1 (1.9)2 (2.0)3 (3.9)1 (1.6)3 (3.9)

11 (68.8)8 (61.5)33 (62.3)74 (74.0)52 (68.4)40 (62.5)39 (56.5)

4 (25.0)5 (38.5)19 (35.8)24 (24.0)21 (27.6)23 (35.9)27 (39.1)

Rajoni i venditA

Shqipëria QendroreShqipëria JugoreShqipëria VerioreJashtë vendit

5 (2.2)2 (3.1)4 (4.9)0 (0.0)

149 (65.6)44 (68.8)51 (63.0)8 (72.7)

73 (32.2)18 (28.1)26 (32.1)3 (27.3)

*Vlera absolute dhe përqindja sipas rrjeshtave (në kllapa). Mospërputhjet me numrin total të individëve janë për shkak të mungesës së të dhënave.A P>0.05 sipas testit statistikor hi katror.

Grafiku 20. Lloji i shkaqeve të infertilitetit sipas viteve.

50

Grafiku 21. Lloji i hkaqeve të infertilitetit sipas rajonit të vendit.

Tabela në vijim paraqet shpërndarjen e llojit të shkaqeve të infertilitetit të çifteve infertile në studim sipas faktorëve sociodemografikë të tyre.

Tabela 12. Shpërndarja e llojit të shkaqeve të infertilitetit sipas vitit të paraqitjes për ndihmë dhe faktorëve sociodemografikë

VariabliLloji i shkaqeve të infertilitetit

Idiopatik Femërore ose mashkul-lore

Edhe femërore edhe mashkullore (shkaqe MIX)

Vendbanimi A

UrbanRural

7 (3.1)*3 (2.4)

144 (63.2)88 (69.3)

77 (33.8)36 (28.3)

Grup-mosha B

20-24 vjeç25-29 vjeç30-34 vjeç35-39 vjeç40-44 vjeç>44 vjeç

1 (7.1)1 (1.6)6 (5.6)3 (3.2)0 (0.0)0 (0.0)

7 (50.0)46 (71.9)77 (71.3)58 (61.1)38 (53.5)25 (75.8)

6 (42.9)17 (26.6)25 (23.1)34 (35.8)33 (46.5)8 (24.2)

Niveli i arsimit A

8-vjeçarI mesëmLartë

2 (3.3)4 (2.7)4 (3.2)

38 (63.3)97 (65.1)77 (61.1)

20 (33.3)48 (32.2)45 (35.7)

*Vlera absolute dhe përqindja sipas rrjeshtave (në kllapa). Mospërputhjet me numrin total të individëve janë për shkak të mungesës së të dhënave.A P>0.05 sipas testit statistikor hi katror.B P<0.05 sipas testit statistikor hi katror.

51

Të dhëna lidhur me procedurat IVF dhe rezultatin e tyre

Tabela në vijim paraqet llojet e procedurave të fertilizimit in vitro (IVF) të aplikuar në subjektet të cilët kërkuan ndihmë për trajtimin e infertilitetit përgjatë viteve 2006-2012.

Tabela 13. Shpërndarja e subjekteve në studim sipas procedurës së trajtimit të infertilitetit

Variabli Numri Përqindja

Procedura e trajtimit

ED - dhurim embrioni (dhurues i jashtëm i vezës dhe spermës)

ET - transferim embrioni (embrion i ngrirë i vetë çiftit)

H - homologe (vezët dhe sperma e vetë çiftit)

OD - dhurim vezësh (sperma e partnerit, veza dhuruese e jashtme)

SD - dhurim sperme (veza e vetë gruas, sperma dhurues i jashtëm)

TESE (thithja e spermës nga partneri)

15

12

267

97

75

7

3.2

2.5

56.4

20.5

15.9

1.5

Grafiku 22. Shpërndarja e subjekteve në studim sipas llojit të procedurës IVF.

52

Tabela në vijim paraqet shpërndarjen e llojit të ndërhyrjeve për korigjimin e infertilitetit sipas viteve dhe rajonit të vendit nga i cili kanë ardhur çiftet infertile.

Tabela 14. Shpërndarja e llojit të ndërhyrjeve të IVF-së sipas viteve dhe rajonit të vendit.

VariabliLloji i ndërhyrjeve të IFV-së për trajtimin e infertilitetit

ED ET H OD SD TESEVitiA

2006200720082009201020112012

0 (0.0)0 (0.0)3 (4.1)0 (0.0)2 (2.3)5 (6.7)5 (7.2)

0 (0.0)0 (0.0)0 (0.0)0 (0.0)0 (0.0)7 (9.3)5 (7.2)

25 (78.1)16 (55.2)43 (58.1)57 (52.8)51 (59.3)39 (52.0)36 (52.2)

1 (3.1)6 (20.7)10 (13.5)27 (25.0)20 (23.3)17 (22.7)16 (23.2)

5 (15.6)7 (24.1)18 (24.3)21 (19.4)12 (14.0)5 (6.7)7 (10.1)

1 (3.1)0 (0.0)0 (0.0)3 (2.8)1 (1.2)2 (2.7)0 (0.0)

Rajoni i venditB

Shqipëria QendroreShqipëria JugoreShqipëria VerioreJashtë vendit

10 (3.7)1 (1.3)3 (3.3)1 (5.6)

9 (3.3)0 (0.0)3 (3.3)0 (0.0)

161 (59.4)46 (57.5)43 (47.3)8 (44.4)

50 (18.5)11 (13.8)26 (28.6)6 (33.3)

39 (14.4)18 (22.5)15 (16.5)3 (16.7)

2 (0.7)4 (5.0)1 (1.1)0 (0.0)

*Vlera absolute dhe përqindja sipas rrjeshtave (në kllapa). Mospërputhjet me numrin total të individëve janë për shkak të mungesës së të dhënave.A P<0.001 sipas testit statistikor hi katror.B P>0.05 sipas testit statistikor hi katror.

Grafiku 23. Lloji i ndërhyrjeve IVF sipas viteve.

53

Grafiku 24. Lloji i ndërhyrjeve IVF sipas rajonit të vendit.

Tabela në vijim paraqet shpërndarjen e llojit të ndërhyrjeve për korigjimin e infertilitetit sipas faktorëve sociodemo-grafikë të cifteve infertile në studim.

Tabela 15. Shpërndarja e llojit të ndërhyrjeve të IVF-së sipas faktorëve sociodemografikë.

VariabliLloji i ndërhyrjeve të IFV-së për trajtimin e infertilitetit

ED ET H OD SD TESEVendbanimi A

UrbanRural

6 (2.4)5 (3.8)

10 (4.1)2 (1.5)

147 (60.0)69 (52.3)

47 (19.2)23 (17.4)

30 (12.2)32 (24.2)

5 (2.0)1 (0.8)

Grup-mosha B

20-24 vjeç25-29 vjeç30-34 vjeç35-39 vjeç40-44 vjeç>44 vjeç

0 (0.0)0 (0.0)0 (0.0)3 (2.7)7 (8.6)4 (11.1)

0 (0.0)2 (2.6)1 (0.7)6 (5.4)1 (1.2)0 (0.0)

8 (50.0)50 (65.8)105 (77.2)63 (56.8)33 (40.7)3 (8.3)

1 (6.3)3 (3.9)8 (5.9)

17 (15.3)30 (37.0)29 (80.6)

7 (43.8)20 (26.3)19 (14.0)19 (17.1)10 (12.3)0 (0.0)

0 (0.0)1 (1.3)3 (2.2)3 (2.7)0 (0.0)0 (0.0)

Niveli i arsimit B

8-vjeçarI mesëmLartë

4 (6.6)7 (4.6)2 (1.5)

1 (1.6)3 (2.0)8 (6.1)

26 (42.6)72 (47.4)92 (69.7)

11 (18.0)33 (21.7)23 (17.4)

19 (31.1)35 (23.0)3 (2.3)

0 (0.0)2 (1.3)4 (3.0)

*Vlera absolute dhe përqindja sipas rrjeshtave (në kllapa). Mospërputhjet me numrin total të individëve janë për shkak të mungesës së të dhënave.A P<0.05 sipas testit statistikor hi katror.B P<0.001 sipas testit statistikor hi katror.

54

Tabela në vijim paraqet rezultatin përfundimtar të ndërhyrjeve për korigjimin e infertilitetit në subjektet të cilët kërkuan ndihmë për trajtimin e tij përgjatë viteve 2006-2012.

Tabela 16. Shpërndarja e subjekteve në studim sipas procedurës së trajtimit të infertilitetit

Variabli Numri PërqindjaRezultati i ndërhyrjeve IVFNegative (nuk u arrit shtatzënia)Pozitiv1 (u arrit shtatzënia, një fetus)Pozitiv2 (u arrit shtatzënia, dy fetuse, barrë multiple)Pozitiv3 (u arrit shtatzënia, ≥3 fetuse, barrë multiple)

256*151209

58.734.64.62.1

Rezultati i ndërhyrjes midis grave ku u arrit shtazënia (n=180)Lindje e gjallëAbort

12555

69.430.6

Rezultati globali ndërhyrjeve IVF(n=436)Rezultat negativ (nuk u arrit fare shtatzënia)Rezultat pozitiv (u arrit shtatzënia)Lindje (shtatzënia përfundoi në lindje të gjallë)Aborte (shtatzënia përfundoi në abort)

25618012555

58.741.328.7+

12.6++

*Mospërputhjet me numrin total të individëve janë për shkak të mungesës së të dhënave.+Proporcioni i grave që kane lindur fëmijë të gjallë kundrejt të gjitha grave në studim (n=436).++ Proporcioni i grave që kane abortuar kundrejt të gjitha grave në studim (n=436).

Grafiku 25. Përqindja e arritjes së shtatzënisë pas procedurave IVF.

55

Grafiku 26. Përqindja e lindjeve dhe abortit pas procedurave IVF.

Tabela në vijim paraqet shpërndarjen e rezultatit final të ndërhyrjeve për korigjimin e infertilitetit sipas viteve dhe rajonit të vendit nga i cili kanë ardhur çiftet infertile.

Tabela 17. Shpërndarja e rezultatit final të ndërhyrjeve të IVF-së sipas viteve dhe rajonit të vendit.

VariabliRezultati final i ndërhyrjeve të IVF-së

Rezultat negativ Lindje e gjallë AbortVitiA

2006200720082009201020112012

25 (80.6)19 (70.4)37 (56.9)48 (51.6)44 (53.7)44 (62.0)39 (58.2)

6 (19.4)8 (29.6)20 (30.8)28 (30.1)25 (30.5)17 (23.9)21 (31.3)

0 (0.0)0 (0.0)8 (12.3)17 (18.3)13 (15.9)10 (14.1)7 (10.4)

Rajoni i venditA

Shqipëria QendroreShqipëria JugoreShqipëria VerioreJashtë vendit

151 (59.2)39 (53.4)45 (57.7)11 (64.7)

76 (29.8)16 (21.9)26 (33.3)4 (23.5)

28 (11.0)18 (24.7)7 (9.0)2 (11.8)

*Vlera absolute dhe përqindja sipas rrjeshtave (në kllapa). Mospërputhjet me numrin total të individëve janë për shkak të mungesës së të dhënave.A P>0.05 sipas testit statistikor hi katror.

56

Tabela në vijim paraqet shpërndarjen e rezultatit final të ndërhyrjeve për korigjimin e infertilitetit sipas faktorëve sociodemografikë të çifteve infertile.

Tabela 18. Shpërndarja e rezultatit final të ndërhyrjeve të IVF-së sipas sipas faktorëve sociodemografikë.

VariabliRezultati final i ndërhyrjeve të IVF-së

Rezultat negativ Lindje e gjallë AbortVendbanimi A

UrbanRural

131 (57.2)59 (51.3)

66 (28.8)39 (33.9)

32 (14.0)17 (14.8)

Grup-mosha A

20-24 vjeç25-29 vjeç30-34 vjeç35-39 vjeç40-44 vjeç>44 vjeç

7 (43.8)35 (49.3)75 (58.1)62 (63.3)50 (71.4)15 (42.9)

7 (43.8)23 (32.4)37 (28.7)25 (25.5)14 (20.0)15 (42.9)

2 (12.5)13 (18.3)17 (13.2)11 (11.2)6 (8.6)5 (14.3)

Niveli i arsimit A

8-vjeçarI mesëmLartë

23 (43.4)81 (59.1)66 (52.4)

23 (43.4)36 (26.3)39 (31.0)

7 (13.2)20 (14.6)21 (16.7)

*Vlera absolute dhe përqindja sipas rrjeshtave (në kllapa). Mospërputhjet me numrin total të individëve janë për shkak të mungesës së të dhënave.A P>0.05 sipas testit statistikor hi katror.

Tabela në vijim paraqet shpërndarjen e rezultatit final të ndërhyrjeve për korigjimin e infertilitetit sipas llojit të infer-tilitetit, llojit të shkaqeve të infertilitetit dhe llojit të ndërhyrjeve për trajtimin e infertilitetit.

Tabela 19. Shpërndarja e rezultatit final të ndërhyrjeve të IVF-së sipas llojit të infertilitetit dhe ndërhyrjeve për korigjimin e tij.

VariabliRezultati final i ndërhyrjeve të IVF-së

Rezultat negativ Lindje e gjallë AbortLloji i infertilitetit A

PrimarSekondar

156 (54.9)45 (57.7)

90 (31.7)22 (28.2)

38 (13.4)11 (14.1)

Lloji i shkaqeve të infertilitetit A

IdiopatikFemëror ose mashkullorMiks

4 (44.4)130 (56.0)62 (52.5)

5 (55.6)73 (31.5)34 (28.8)

0 (0.0)29 (12.5)22 (18.6)

Lloji i ndërhyrjeve të infertilitetit A

EDETHODSDTESE

5 (33.3)9 (75.0)

146 (62.1)52 (55.3)41 (56.2)3 (42.9)

8 (53.3)3 (25.0)59 (25.1)30 (31.9)23 (31.5)2 (28.6)

2 (13.3)0 (0.0)

30 (12.8)12 (12.3)9 (28.6)2 (12.6)

*Vlera absolute dhe përqindja sipas rrjeshtave (në kllapa). Mospërputhjet me numrin total të individëve janë për shkak të mungesës së të dhënave.A P>0.05 sipas testit statistikor hi katror.

57

Përcaktimi i faktorëve të lidhur me shtazëninë dhe lindjen pas ndërhyrjeve të IVF-së

Midis 473 subjekteve që u përfshinë fillimisht në studim, disa prej tyre nuk kishin të dhëna të plota në mënyrë që të përcaktoheshin faktorët e lidhur me shtatzëninë dhe lindjen pas ndërhyrjeve të IVF-së. Për këtë arsye, u përzgjodhën vetëm 246 subjekte për të cilat ishin të disponueshme të dhëna të detajuara lidhur me këto ndërhyrje dhe parametra të ndryshëm laboratorikë.

Në Tabelën në vijim paraqitet shpërndarja e moshës dhe parametrave laboratorikë për subjektet në studim, sipas rezultatit global të ndërhyrjeve të IVF-së.

Tabela 20. Mosha dhe të dhënat laboratorike për subjektet në studim sipas rezultatit të ndërhyrjeve të IVF-së

VariabliRezultati final i ndërhyrjeve të IVF-së

Rezultat negativ Shtatzëni Lindje e gjallë Abort Total

Mosha (në vite) 33.8±5.1 * 31.6±4.8 A 31.3±4.9 A 32.3±4.8 32.9±5.1

Vite tentativë 7.8±5.2 6.3±4.1 B 6.3±4.3 B 6.4±3.8 7.2±4.8

Numri i ditëve 9.9±1.1 10.0±1.2 10.1±1.2 9.7±1.1 10.0±1.2

Numri i folikulave 12.1±6.8 12.4±5.1 12.5±5.2 12.1±5.1 12.0±6.2

Niveli i estradiolit 1224±793 1353±793 1353±785 1355±820 1269±800

Numri i embrioneve të transferuara

2.5±0.7 2.8±0.5 A 2.8±0.5 A 2.8±0.6 A 2.6±0.6

Trashësia e endometrit 10.6±2.0 10.7±1.8 11.1±1.6 B 9.9±2.0 10.6±1.9

*Vlera mesatare ± deviacionin standard.A P<0.01krahasuar me rezultatin negativ sipas Modelit Linear të Përgjithshëm.B P<0.05krahasuar me rezultatin negativ sipas Modelit Linear të Përgjithshëm.Aty ku nuk ka gërmë, nënkuptohet që rezultati nuk është domethënës (P>0.05).

58

Në Tabelën në vijim paraqitet shpërndarja e shtatzënive dhe lindjeve gjallë sipas faktorëve sociodemografikë dhe parametrave të tjerë laboratorikë.

Tabela 21. Shpërndarja e shtatzënisë dhe lindjeve gjallë pas trajtimit IVF sipas faktorëvesociodemografike dhe laboratorikë

VariabliShtatzënë Lindje e gjallë

Jo Po Jo PoVendbanimiUrbanRural

A87 (58.8)34 (47.2)

61 (41.2)38 (52.8)

A109 (73.6)46 (63.9)

39 (26.4)26 (36.1)

Grup-mosha ≤35 vjeç>35 vjeç

B78 (50.0)48 (64.9)

78 (50.0)26 (35.1)

B102 (65.4)58 (78.4)

54 (34.6)16 (21.6)

Niveli i arsimit 8-vjecarI mesëmLartë

B14 (42.4)57 (64.8)42 (50.0)

19 (57.6)31 (35.2)42 (50.0)

B17 (51.5)70 (79.5)58 (69.0)

16 (48.5)18 (20.5)26 (31.0)

Lloji i infertilitetit PrimarSekondar

A96 (55.2)31 (58.5)

78 (44.8)22 (41.5)

A118 (67.8)42 (79.2)

56 (32.2)11 (20.8)

Numri i embrioneve të tran-sferuara1-2 embrione3-4 embrione

C

56 (73.7)64 (44.8)

20 (26.3)79 (55.2)

C

64 (84.2)88 (61.5)

12 (15.8)55 (38.5)

ProtokolliP2P5

A

50 (48.5)76 (59.8)

53 (51.5)51 (40.2)

A67 (65.0)93 (73.2)

36 (35.0)34 (26.8)

Niveli estradiolit<842843-1499>1499

A

45 (60.8)47 (59.5)35 (44.9)

29 (39.2)32 (40.5)43 (55.1)

A55 (74.3)57 (72.2)49 (62.8)

19 (25.7)22 (27.8)29 (37.2)

Trashësia endometrit<9mm10-11mm>11mm

A

24 (54.5)49 (52.7)26 (49.1)

20 (45.5)44 (47.3)27 (50.9)

A34 (77.3)64 (68.8)33 (62.3)

10 22.7)29 (31.2)20 (37.7)

* Përqindja sipas rrjeshtave. Mospërputhjet me numrin total të individëve janë për shkak të mungesës së të dhënave.A P>0.05 sipas testit statistikor hi katror.B P<0.05 sipas testit statistikor hi katror.C P<0.001sipas testit statistikor hi katror.

Lidhja e shtatzënisëdhe lindjes gjallë pas procedurave të IVF-së me faktorët socio-demografikë dhe para-metrat laboratorikë

59

Shoqërimi i karakteristikave demografike dhe laboratorike me shtatzëninë pas procedurave IVF paraqitet në Tabelën në vijim.

Tabela22. Lidhja (shoqërimi) e faktorëve demografikë dhe laboratorikë me shtazëninë pas procedurave IVF; rezultatet nga Regresioni Logjistik Binar

Variabli Modeli 1 Modeli 2 Modeli 3

OR (95% CI) * P † OR (95% CI) P OR (95% CI) PVendbanimi UrbanRural

1.0 (referencë)1.6 (0.9-2.8)

0.107 1.0 (referencë)2.8 (1.2-6.5)

0.018 1.0 (referencë)2.3 (0.9-6.1)

0.095

Grup-mosha ≤35 v jec>35 vjec

1.8 (1.0-3.3)1.0 (referencë)

0.035 2.0 (1.1-3.8)1.0 (referencë)

0.029 1.4 (0.6-3.1)1.0 (referencë)

0.420

Niveli i arsimit 8-vjecarI mesëmLartë

1.0 (referencë)0.7 (0.2-1.7)1.7 (0.6-5.3)

0.020 (2)-0.3800.338

1.0 (referencë)0.7 (0.3-1.7)1.7 (0.6-5.3)

0.020 (2)-0.3800.338

1.0 (referencë)0.6 (0.2-1.9)1.6 (0.4-6.2)

0.076 (2)-0.4270.483

Lloji i infertilitetit PrimarSekondar

1.1 (0.6-2.0)1.0 (referencë)

0.859 0.9 (0.5-1.9)1.0 (referencë)

0.825 1.0 (0.4-2.3)1.0 (referencë)

0.990

Numri i embrionevetë transferuara 1-2 embrione3-4 embrione

1.0 (referencë)3.2 (1.7-5.9)

<0.001 1.0 (referencë)2.9 (1.5-5.6)

0.001 1.0 (referencë)2.3 (1.2-4.8)

0.019

Protokolli P2P5

1.4 (0.8-2.5)1.0 (referencë)

0.212 1.6 (0.8-2.8)1.0 (referencë)

0.155 1.5 (0.8-3.2)1.0 (referencë)

0.238

Niveli estradiolit <842843-1499>1499

1.0 (referencë)0.9 (0.5-1.8)1.7 (0.9-3.3)

0.143 (2)-0.9350.103

1.0 (referencë)1.0 (0.5-2.0)1.6 (0.8-3.4)

0.293 (2)-0.9050.207

1.0 (referencë)1.0 (0.4-2.3)1.8 (0.8-4.4)

0.280 (2)-0.9980.168

Trashësia endometrit<9mm10-11mm>11mm

1.0 (referencë)0.9 (0.4-1.9)1.1 (0.4-2.4)

0.924 (2)-0.8620.863

1.0 (referencë)1.2 (0.5-2.6)1.2 (0.5-3.0)

0.910 (2)-0.7290.674

1.0 (referencë)0.9 (0.4-2.3)1.2 (0.5-3.1)

0.888 (2)-0.9420.734

Modeli 1: i kontrolluar vetëm për moshën.Modeli 2: i kontrolluar edhe për vendbanimin dhe nivelin e edukimit.Modeli 3: i kontrolluar edhe për llojin e infertilitetit, protokollin, numrin e embrioneve të transferuara, nivelin e estradiolit, trashësinë e endometrit dhe numrin e faktorëve femërorë të infertilitetit.*Raporti i gjasave (OR) dhe kufiri i poshtëm dhe i sipërm i intervalit të besimit 95% (në kllapa).†Vlera e P-së (domethënies statistikore) dhe shkallët e lirisë (në kllapa).

60

Shoqërimi i karakteristikave demografike dhe laboratorike me lindjen gjallë pas procedurave IVF paraqitet në Ta-belën në vijim.

Tabela23. Lidhja (shoqërimi) e faktorëve demografikë dhe laboratorikë me lindjen gjallë pas procedurave IVF; rezultatet nga Regresioni Logjistik Binar

Variabli Modeli 1 Modeli 2 Modeli 3OR (95% CI) * P † OR (95% CI) P OR (95% CI) P

Vendbanimi UrbanRural

1.0 (referencë)1.6 (0.9-3.4)

0.084 1.0 (referencë)1.6 (0.6-4.0)

0.337 1.0 (referencë)1.4 (059-4.2)

0.553

Grup-mosha ≤35 v jec>35 vjec

1.9 (1.0-3.7)1.0 (referencë)

0.047 2.3 (1.1-4.7)1.0 (referencë)

0.025 1.4 (0.6-3.5)1.0 (referencë)

0.449

Niveli i arsimit 8-vjecarI mesëmLartë

2.3(1.0-5.4)0.6 (0.3-1.1)1.0 (referencë)

0.006 (2)0.0550.095-

1.5(0.5-4.9)0.5 (0.2-1.1)1.0 (referencë)

0.025 (2)0.4720.066-

2.3 (0.6-9.8)0.5 (0.2-1.3)1.0 (referencë)

0.020 (2)0.2480.145-

Lloji i infertilitetit PrimarSekondar

1.7 (0.8-3.6)1.0 (referencë)

0.168 1.6 (0.7-3.8)1.0 (referencë)

0.270 1.6 (0.6-4.2)1.0 (referencë)

0.391

Numri i embrioneve të transferuara 1-2 embrione3-4 embrione

1.0 (referencë)3.1 (1.5-6.3)

0.002 1.0 (referencë)2.6 (1.2-5.6)

0.011 1.0 (referencë)2.1 (0.9-4.7)

0.082

Protokolli P2P5

1.3 (0.7-2.3)1.0 (referencë)

0.390 1.3 (0.0.7-2.6)1.0 (referencë)

0.382 1.5 (0.8-3.2)1.0 (referencë)

0.332

Niveli estradiolit <842843-1499>1499

1.0 (referencë)1.0 (0.5-2.1)1.5 (0.8-3.1)

0.374 (2)-0.9330.225

1.0 (referencë)1.1 (0.5-2.4)1.3 (0.6-2.9)

0.758 (2)-0.8960.494

1.0 (referencë)1.0 (0.4-2.5)1.2 (0.5-2.9)

0.930 (2)-0.9790.758

Trashësia endometrit<9mm10-11mm>11mm

1.0 (referencë)1.4 (0.6-3.2)1.8 (0.7-4.5)

0.427 (2)-0.4650.197

1.0 (referencë)2.1 (0.8-5.6)2.9 (1.0-8.3)

0.152 (2)-0.0530.043

1.0 (referencë)2.1 (0.7-5.8)3.2 (1.1-9.9)

0.129 (2)-0.1660.043

Modeli 1: i kontrolluar vetëm për moshën.Modeli 2: i kontrolluar edhe për vendbanimin dhe nivelin e edukimit.Modeli 3: i kontrolluar edhe për llojin e infertilitetit, protokollin, numrin e embrioneve të transferuara, nivelin e estradiolit, trashësinë e endometrit dhe numrin e faktorëve femërorë të infertilitetit.*Raporti i gjasave (OR) dhe kufiri i poshtëm dhe i sipërm i intervalit të besimit 95% (në kllapa).†Vlera e P-së (domethënies statistikore) dhe shkallët e lirisë (në kllapa).

61

V. DISKUTIMI

Të dhëna të përgjithshme lidhur me subjektet në studim.

Në total, 473 çifte infertile kërkuan ndihmë të specializuar pranë klinikës sonë për trajtimin e problemeve të infer-tilitetit gjatë periudhës 7-vjecare 2006-2012 (Tabela 1). Më shumë se një e treta e tyre (37.4%) vinin nga prefektura Tiranë, 13.7% nga prefektura Durrës, 9.1% nga Shkodra, 8.3% nga Fieri, 7.8% nga Elbasani, 7.2% nga Lezha, kurse përqindja e grave me vendbanim në prefekturat e tjera ishte 4.6% ose më e ulët. Gjithashtu, në 3.9% të rasteve çiftet infertile që u paraqitën në klinikën tonë banonin jashtë Shqipërisë.

Përsa i përket shpërndarjes së rasteve sipas vitit të paraqitjes në klinikën tonë (Tabela 2), duket se ka një rritje të përqindjes së çifteve që kërkuan trajtim nga vitit 2006 (6.8% e çifteve u paraqitën këtë vit në klinikën tonë) në vitin 2009 (22.8% e çifteve) dhe më pas një ulje deri në vitin 2012 (14.6%). Kjo tendencë mund të shpjegohet me numrin e klinikave të trajtimit të infertilitetit të futura në funksionim përgjatë viteve. Ndoshta gjatë viteve 2010 e në vijim, më shumë klinika të infertilitetit janë vënë në funksionim, duke ndikuar në kanalizimin e çifteve infertile në to dhe për pasojë ulet numri i çifteve infertile që paraqiten në klinikën tonë. Nga ana tjetër, të dhënat për vitin 2012 përfshijnë vetëm gjysmën e këtij viti pasi në këtë kohë ne e mbyllëm procesin e mbledhjes së të dhënave dhe filluam analizimin e tyre. Prandaj, përqindja e çifteve të paraqitur në vitin 2012 rezulton e ulët krahasuar me vitet e mëparshme.

Vihet re një rritje domethënëse e moshës mesatare të grave infertile gjatë 2006-2011: nga 33.8 vite në vitin 2006 në 35.9 vite në vitin 2011 (P<0.05). Kjo tendencë nuk vazhdon në vitin 2012 pasi të dhënat për këtë vit nuk janë të plota, sic e përmendëm më lart. Pothuajse në çdo vit gjatë periudhës 7-vjecare, përqindja më e lartë e grave infertile i përkiste grup-moshës 30-34 vjeç me përjashtim të vitit 2006 dhe 2012, kur proporcioni i grave 35-39 vjeç ishte më i lartë se ai i grup-moshave të tjera (34.4% dhe 226.1%, përkatësisht).Sic pritej, grup-moshat 20-24 vjeç dhe >44 vjeç zinin peshën më të vogël krahasuar me grup-moshat e tjera për cdo vit gjatë periudhës 7-vjecare të studimi. Gjithsesi, këto ndryshime (Tabela 3) nuk janë statistikisht domethënëse (P>0.05).

Dy të tretat (65.0%) e çifteve infertile vinin nga zonat urbane të vendit. Nuk u vunë re diferenca statistikisht do-methënëse të shpërndarjes së vendbanimit sipas viteve të studimit, siç tregohet në Tabelën 4. Lidhur me nivelin e arsimit, 17.7% e grave infertile kishin arsim 8- vjecar, 44.1% arsim të mesëm dhe 38.3% ishin me arsim të lartë. Proporcioni i grave infertile me arsim të lartë u rrit gjatë viteve 2008-2011 dhe ky ndryshim kishte domethënie sta-tistikore në kufi (P=0.080).

Grupi më i shpeshtë i gjakut midis partnereve ishte grupi “A pozitiv” me 35.3% të tyre, të ndjekur nga partneret me grup gjaku “Zero pozitiv” me 32.9%. Kurse midis partnerëve, grupi më i shpeshtë i gjakut ishte grupi “Zero pozi-tiv” me 38.7% të tyre, ndjekur nga grupi “A pozitiv” i pranishëm në 27.2% të partnerëve të çiftit infertil (Tabela 5).

Të dhëna lidhur me llojet dhe shkaqet e infertilitetit

Prevalenca e infertilitetit primar midis çifteve infertile në studim ishte 78.7%, ndërkohë që 21.3% e tyre kishin vësh-tirësi për të konceptuar një fëmijë tjetër (infertiliteti sekondar). Nuk kishte ndryshime domethënëse në prevalencën e infertilitetit primar sipas viteve të studimit apo sipas grup-moshës: në cdo vit apo në cdo grup-moshë, pjesa dërr-muese (tre të katërtat e lart) e cifteve infertile paraqisnin infertilitet primar. Ndërkohë që prevalenca e infertilitetit primar ishtë në mënyrë domethënëse më e lartë midis çifteve rurale (87.4%) dhe atyre me arsim 8-vjeçar (93.3%) kundrejt çifteve urbane (72.6%) dhe atyre me arsim të lartë (70.3%), përkatësisht (Tabela 6).

Lidhur me shkaqet femërore të infertilitetit, ato paraqiten të shumëllojshme, duke variuar nga sëmundjet hipofiza-re, anomalite gjenetike e deri tek infeksionet, anemitë dhe çrregullimet e ndryshme të sistemit riprodhues femëror. Shkaku më i shpeshtë femëror i infertilitetit ishte “çrregullimi i ovulacionit” i pranishëm në 31.1% të subjekteve infertile, i ndjekur nga “mosha e madhe” në 19.9% të rasteve, sindromi i ovarit polikistik “PCOS” në 11.8% të ra-steve, “çrregullimet tubare” në 7% të rasteve, “AMH i ulët” në 6.6% të rasteve, dhe “FSH i lartë” në 5.1% të rasteve. Shkaqet e tjera femërore të infertilitetit kishin një prevalencë prej 2.1% ose më të ulët. Morbus Cushing dhe faktorët

62

uterinë, për shembull, kishin një prevalencë të ulët prej 0.2% (Grafiku 9).

Pothuajse një e katërta (24.9%) e subjekteve infertile kishin të pranishëm një shkak femëror të infertilitetit, 30.4% kishin dy shkaqe femërore, 4% kishin 3 shkaqe femërore kurse pjesa e mbetur prej 40.6% nuk kishin asnjë shkak femëror që të mund të shpjegonte infertilitetin e tyre (Grafiku 10). Lidhur me numrin e shkaqeve femërore përgjatë viteve u vunë re diferenca domethënëse nga ana statistikore: prevalenca e mungesës së shkaqeve femërore të in-fertilitetit ulet në mënyrë të qëndrueshme monotone në periudhën 2006-2012 (75% e çifteve infertile në vitin 2006 nuk kishin asnjë shkak femëror të infertilitetit, por 20.3% e çifteve në vitin 2012 nuk kishin asnjë shkak femëror të infertilitetit) ndërkohë që përqindja e personave me një, dy ose më shumë shkaqe femërore të infertilitetit rritet në mënyrë monotone përgjatë viteve (25% e çifteve infertile në vitin 2006 kishin të paktën një shkak femëror të infertili-tetit kundrejt 79.7% të çifteve infertile në vitin 2012 që raportuan po këtë fakt). Ndryshimi më i madh i përket çifteve me dy shkaqe femërore të infertilitetit: prevalenca e kësaj gjendjeje ishte 6.3% në vitin 2006, por në vitin 2012 kjo prevalencë ishte 53.6% (P<0.01). Sipas rajoneve të vendit, prevalenca më e lartë e pranisë së ndonjë shkaku femëror të infertiliteti ishte në Shqipërinë Veriore (68.1%) dhe më e ulët në Shqipërinë Jugore me 46.2% të çifteve infertile që kishin të paktën një shkak femëror të infertilitetit (P<0.05) (Tabela 7).

Nuk u vunë re diferenca domethënëse nga ana statistikore në prevalencën e numrit të shkaqeve femërore të infertili-tetit sipas zonës urban dhe rurale të vendbanimit dhe nivelit të arsimit të çifteve infertile në studim: prevalenca e pra-nisë së të paktën një shkaku femëror të infertiliteti në zonat urbane dhe rurale ishte 69.8% dhe 64.4%, përkatësisht; po kjo prevalencë ishte 63.9% midis çifteve me arsim 8-vjecar, 71.7% midis çifteve me arsim të mesëm dhe 74.2% midis çifteve me arsim të lartë (P>0.05) (Tabela 8). Ashtu sic pritej, kemi një rritje domethënëse të përqindjes së grave me të paktën një shkak femëror të infertilitetit me rritjen e moshës së saj: një rritje monotone nga mosha 20-24 vjec (43.8% e tyre kishin të paktën një shkak femëror të infertilitetit) në moshën >44 vjec (91.7% e të cilëve kishin të paktën një shkak femëror të infertilitetit). Rritja ishte lineare lidhur me prevalencën e dy shkaqeve femërore të infertilitetit sipas grup-moshës: prevalenca e dy shkaqeve femërore të infertilitetit ishte 6.3% midis grave të moshës 20-24 vjeç por 69.4% midis grave infertile mbi moshën 44 vjeç (P<0.001) (Tabela 8).

Përsa i përket shkaqeve mashkullore të infertilitetit, ato paraqiten të shumëllojshme, duke variuar nga trauma apo profesione të papërshtatshme apo të rrezikshme për sistemin riprodhues të mashkullit (bujqësia, pesticidet), në çështje të stilit të jetesës (alkool, duhan), probleme hormonale, pengesa mekanike të ejakulimit dhe faktorët gjenetikë (Grafiku 15) . Shkaku më i shpeshtë mashkullor i infertilitetit ishte “cilësia e ulët e spermës”, i pranishëm në 57.4% të rasteve për të cilat ka informacion, i ndjekur nga “atrofia” në 6.2% të rasteve, dhe “varikocele” në 4.9% të rasteve. Shkaqet e tjera mashkullore të infertilitetit kishin një prevalencë prej 1.8% (parotiti dhe obstruksioni) ose më të ulët. Alkooli si shkak mashkullor i infertilitetit u raportua në 1.3% të rasteve, kurse duhani në 0.3% të rasteve.

Rreth 30% e çifteve infertile kishin të pranishëm një shkak mashkullor të infertilitetit dhe 28% e tyre kishin dy shkaqe mashkullore të infertilitetit, kurse pjesa e mbetur prej 42.3% nuk kishin asnjë shkak mashkullor që të mund të shpjegonte infertilitetin e tyre. Gjithashtu, në asnjë çift nuk ishin të pranishëm tre shkaqe mashkullore infertili-teti njëkohësisht (Grafiku 16). Lidhur me numrin e shkaqeve mashkullore përgjatë viteve u vunë re diferenca do-methënëse nga ana statistikore: prevalenca e mungesës së shkaqeve mashkullore të infertilitetit rritet në periudhën 2006-2009 (31.3% e çifteve infertile në vitin 2006 nuk kishin asnjë shkak mashkullor, kurse në 2012 rreth 45% e tyre nuk kishin asnjë shkak mashkullor) ndërkohë që përqindja e personave me një ose dy shkaqe mashkullore të inferti-litetit ulet përgjatë viteve (68.7% e çifteve infertile në vitin 2006 kishin të paktën një shkak mashkullor të infertilitetit kundrejt 55.1% të çifteve infertile në vitin 2012 që raportuan po këtë fakt, megjithëse vihet re një rritje e prevalencës në vitet 2007 dhe 2008). Ndryshimi më i madh i përket çifteve me një shkak mashkullor të infertilitetit: prevalenca e kësaj gjendjeje ishte 43.8% në vitin 2006, por në vitin 2012 kjo prevalencë ishte 18.8% (P<0.05). Sipas rajoneve të vendit, prevalenca më e lartë e pranisë së ndonjë shkaku mashkullor të infertiliteti ishte në Shqipërinë Jugore (67.2%) dhe më e ulët në Shqipërinë Veriore me 50.6% të çifteve infertile që kishin paktën një shkak mashkullor të infertilitetit (P<0.05) (Tabela 9).

Nuk u vunë re diferenca domethënëse nga ana statistikore në prevalencën e numrit të shkaqeve mashkullore të infer-tilitetit sipas zonës urbane dhe rurale të vendbanimit të çifteve infertile në studim: prevalenca e pranisë së të paktën një shkaku mashkullor të infertiliteti në zonat urbane dhe rurale ishte 56.2% dhe 59.1%, përkatësisht. (P>0.05) (Tabela 10). Lidhur me moshën e gruas, kemi një ulje domethënëse të përqindjes së çifteve infertile me të paktën një shkak mashkullor të infertilitetit me rritjen e moshës së partneres infertile: një ulje monotone nga mosha 20-24 vjeç (85.7% e këtyre çifteve kishin të paktën një shkak mashkullor të infertilitetit) në moshën >44 vjeç (25.0% e të cilëve kishin të paktën një shkak mashkullor të infertilitetit). Kjo ulje ishte më e qëndrueshme lidhur me prevalencën e dy

63

shkaqeve mashkullore të infertilitetit sipas grup-moshës: prevalenca e dy shkaqeve mashkullore të infertilitetit ishte 50.0% midis çifteve të moshës 20-24 vjeç, por 15.6% midis çifteve infertile mbi moshën 44 vjeç (P<0.01) (Tabela 10).

Rreth dy të tretat (65.7%) e çifteve infertile kishin të pranishëm një ose më shumë shkaqe mashkullore ose femërore të infertilitetit, më pak se një e treta (31.5%) kishin të pranishëm edhe shkaqe femërore edhe shkaqe mashkullore të infertilitetit (ose shkaqe mikse) dhe në vetëm 2.8% të rasteve nuk ishte e mundur të zbulohej ndonjë shkak objektiv i infertilitetit (shkaqe idiopatike) (Grafiku 19). Nuk u vunë re diferenca statistikisht domethënësë në prevalencën e llojeve të shkaqeve të infertilitetit sipas viteve dhe rajoneve të vendit (Tabela 11). Prevalenca më e lartë e shkaqeve mikse të infertilitetit u vu re në vitin 2012 (39.1%) dhe në vitin 2007 (38.5%), kurse më e ulët në vitin 2009 (24%). Prevalenca më e lartë e infertilitetit mashkullor ose femëror u vu re në vitin 2009 (74.0%) dhe vitin 2006 (68.8%), kurse më e ulët në vitin 2012 (56.5%). Prevalenca më e lartë e infertilitetit idiopatik u vu re në vitin 2006 (6.3%) dhe më e ulët në vitin 2007 (0%). Lidhur me rajonet e vendit, prevalenca e infertilitetit miks ishte afërsisht rreth 30% në Shqipërinë Qendrore, Jugore dhe Veriore, kurse prevalenca e infertilitetit mashkullor apo femëror ishte rreth dy të tretat në secilin nga këto rajone (Tabela 11).

Nuk kishte diferenca domethënëse në prevalencën e llojeve të shkaqeve të infertilitetit sipas zonës urbane dhe rurale dhe nivelit të arsimit të çifteve infertile në studim. Për shembull, prevalenca e infertilitetit miks ishte 33.3%, 32.2% dhe 35.7% midis çifteve partnerja e të cilëve kishte arsim 8-vjecar, të mesëm dhe të lartë, përkatësisht (P>0.05), kurse prevalenca e infertilitetit mashkullor apo femëror sipas këtyre kategorive të arsimit ishte 63.%, 65.1% dhe 61.1%, përkatësisht (Tabela 12). Përsa i përket lidhjes me moshën e gruas infertile, nuk kishte ndonjë tendencë të qartë të prevalencës së infertiliteti idiopatik, mashkullor ose femëror dhe atij miks. Megjithatë, midis grave të moshës 20-24 vjeç, 50% e tyre kishin infertilitet mashkullor ose femëror, 42.9% infertiliteti miks dhe 7.1% infertilitet idiopatik, kurse midis grave infertile të moshës mbi 44 vjeç prevalenca e infertilitetit mashkullor ose femëror ishte 75.8% dhe prevalenca e infertilitetit miks ishte 24.2% (P<0.05) (Tabela 12).

Të dhëna lidhur me procedurat IVF dhe rezultatin e tyre

Procedura e IVF-së më e aplikuar më shpesh në çiftet infertile në studim ishte ajo që përdorte materialin riprodhues të vetë çiftit infertil, dmth vezët e partneres dhe spermën e partnerit te saj, e quajtur dhe homologe. Prevalenca e saj ishte 56.4% gjatë gjithë periudhës 7-vjecare të studimit, duke nënkuptuar që në 56.4% të rasteve çiftet infertile u trajtuan në këtë mënyrë. Teknika e IVF-së që përdor vezët e dhuruara nga një partnere jashtë çiftit dhe spermën e partnerit të çiftit, e quajtur procedura OD u realizua në 20.5% të rasteve; teknika që përdor spermën e dhuruar nga një partner jashtë çifti dhe vezët e partneres së çiftit, e quajtur procedura SD, u realizua në 15.9% të rasteve; teknika që përdor dhurimin e embrioneve të krijuara nga materiale gjenetike jashtë çiftit infertil, e quajtur procedura ED, u realizua në 3.2% të rasteve; teknika që përdor transferimin e embrioneve të ngrira të vetë çiftit infertil dhe të krijuara që më parë, e quajtur procedura ET, u realizua në 2.5% të rasteve dhe teknika që përdor spermatozoidët e thithur nga testikujt e partnerit të çiftit, e quajtur procedura TESE, u realizua në 1.5% të rasteve (Tabela 13).

Përsa i përket tendencave të prevalencës së përdorimit të procedurave të ndryshme IVF përgjatë viteve, vihen re ndryshime statistikisht domethënëse. Prealenca e procedurës ED në përgjithësi rritet me kalimin e viteve (4.1% në vitin 2008, 6.7% në vitin 2011 dhe 7.2% në vitin 2012); prevalenca e procedurës ET ka qënë zero deri në vitin 2010 dhe më pas është 9.3% në 2011 dhe 7.2% në 2012. Prevalenca e procedurës Homologe paraqet luhatje përgjatë viteve, duke qënë më prevalentë në vitet 2006 (78.1%), 2010 (59.3%) dhe 2008 (58.1%) dhe më e ulët në vitin 2011 (52%). Prevalenca e procedurës OD ishte më e lartë në vitet 2010 (23.3%) dhe 2012 (23.2%) kurse prevalenca e procedurës SD ishte më e lartë në vitet 2008 (24.3%), dhe 2007 (24.1%). Prevalenca e procedurës TESE ishte 3.1% ose më pak përgjatë këtyre viteve (Tabela 14). Nuk u vunë re ndryshime statistikisht domethënëse në prevalencën e procedurave të IVF-së sipas rajoneve të Shqipërisë (P>0.05).

Nga ana tjeter, u vune re ndryshime domethënëse në prevalencën e procedurave IVF midis zonave urbane dhe rura-le, me procedurat ET, H, OD dhe TESE më prevalente në zonat urbane kurse procedurat ED dhe SD më prevalente në zonat rurale (P<0.05). Lidhur me moshën, sërisht ndryshimet janë shumë domethënëse (P<0.001). Prevalenca e procedurës H rritet me rritjen e moshës për të arritur pikun në grup-moshën 30-34 vjeç (77.2%) dhe më pas ulet shpejt me rritjen e moshës për të shënuar prevalencën më të ulët midis grave të moshës mbi 44 vjeç (8.3%) ndër-kohe që e kundërta vihet re lidhur me procedurën OD, e cila është e ulët në grup-moshat e reja (4%-6%) dhe rritet në mënyrë galopante me rritjen e moshës (37% në grup-moshën 40-44 vjec) dhe arrin pikun në gratë mbi 44 vjeç (80.6%). Prevalenca e procedurës SD ulet me rritjen e moshës (43.8% midis grave 20-24 vjeç dhe 12.3% në gratë 40-

64

44 vjeç). Përsa i përket lidhjes së prevalencës së procedurave IVF me nivelin e arsimit, sërisht diferencat janë shumë domethënëse nga ana statistikore. Me rritjen e nivelit të arsimit ulet prevalenca e këtyre procedurave: ET dhe SD, ndërsa rritet prevalenca e procedurave ED, Homologe, OD dhe TESE (Tabela 15).

Lidhur me rezultatin e procedurave IVF, në 58.7% të rasteve procedurat nuk e arritën shtatzëninë, kurse në 41.3% të rasteve u arrit shtatzënia. Midis atyre që arritën shtatzëninë, 69.4% e shtatzënive rezultoi në lindje të gjallë, kurse 30.6% e tyre rezultoi në abort. Niveli i shtatzënisë unike ishte 34.6%, niveli i shtatzënisë me dy fetuse ishte 4.6% kurse i shtatzënisë multiple me 3 ose më shume fetuse ishte 2.1%. Globalisht, pra duke ju referuar të gjithë çifteve që morën pjesë në studim, niveli i lindjes gjallë ishte 28.7% kurse niveli i abortit ishte 12.6% (Tabela 16).

Duke qënë se objektivi final i ndërhyrjeve IVF është lindja gjallë e fëmijës, ne u përqëndruam më në detaje në këtë indikator dhe abortin. Niveli i lindjes gjallë pas procedurave IVF përgjatë viteve nuk tregoi ndonjë trend domethënës nga ana statistikore, megjithatë ai ishte më i lartë në vitet 2012 (31.3%), 2008 (30.8%) dhe 2010 (30.5%) dhe më i ulët në vitin 2006 (19.4%). Ndërkohë, niveli i abortit ishte me i lartë në vitet 2009, 2010 dhe 2011. Gjithashtu, nuk u vunë re diferenca domethënëse statisikore lidhur me rajonin e vendit: niveli i lindjeve gjallë pas procedurave IVF ishte 33.3% në ciftet nga Shqipëria Veriore, 29.8% midis atyre nga Shqipëria Qendrore dhe 21.9% midis cifteve nga Shqipëria Jugore (Tabela 17). Nuk u vunë re diferenca statistikisht domethënëse lidhur me nivelin e lindjeve gjallë dhe aborteve sipas zonës urbane apo rurale, sipas grup-moshës dhe sipas nivelit të arsimit. Niveli i lindjeve gjallë në zonat urbane ishte 28.8% dhe 33.9% në zonat rurale (niveli i abortit: 14.0 vs. 14.8, përkatësisht). Niveli i lindjeve gjallë ulej me rritjen e moshës së gruas infertile (43.8% midis grave 20-24 vjeç kundrejt 20% midis grave 40-44 vjeç) kurse niveli i dështimit të procedurës IVF (mos arritjes së shtatzënisë) rritej me rritjen e moshës (43.8% e grave 20-24 vjeç nuk arritën shtatzëninë kundrejt 71.4% të grave 40-44 vjeç që nuk e arritën shtatzëninë pas procedurave IVF). Së fundmi, rezultati global i procedurave IVF nuk ndryshon në mënyrë domethënëse sipas nivelit të arsimit të gruas infertile (Tabela 18).

Përvec kësaj, rezultati globali i precedurave IVF duket se nuk ndryshon në mënyrë domethënëse sipas llojit të infer-tilitetit, sipas llojit të shkaqeve të infertilitetit dhe llojit të ndërhyrjeve IVF (Tabela 19). Për shembull, niveli i lindjes gjallë ishte 31.7% midis grave me infertilitet primar dhe 28.2% midis atyre me infertilitet sekondar (P>0.05); 55.6% midis çifteve me infertilitet idiopatik, 31.5% midis çifteve me infertilitet femëror ose mashkullor dhe 28.8% midis atyre me infertilitetit të tipit miks. Megjithëse vlera e P-së është me e lartë se 5%, vlera klinike e kësaj gjetjeje është e qartë: shkaku idiopatik i infertilitetit shoqërohet me shanse më të larta të lindjes gjallë krahasuar me dy shkaqet e tjera. Nga ana tjetër, procedura IVF me nivelin më të lartë të lindjes gjallë është ED (53.3%), e pasuar nga OD (31.9%), SD (31.5%) dhe TESE (28.6%), por sërisht nuk u arrit sinjifikanca statistikore.

Përcaktimi i faktorëve të lidhur me shtazëninë dhe lindjen pas ndërhyrjeve të IVF-së

Faktorët e lidhur në mënyrë domethënëse për arritjen e shtatzënisë dhe lindjen gjallë pas procedurave IVF duket se janë mosha e ulët, niveli arsimor i mesëm apo i lartë dhe numri më i madh i embrioneve të transferuara, në analizat univariate, pra të pakontrolluara për asnjë faktor.

Faktorët e lidhur në mënyrë domethënëse me gjasa më të larta për të arritur shtatazaninë dhe për lindjen gjallë pas procedurave IVF, pas kontrollit për një sërë faktorësh konfondues, janë: arsimi dhe numri i embrioneve të transfe-ruara. Por, megjithë mungesën e arritjes së domethënies statistikore, domethënia klinike e gjetjeve është e qartë: çiftet rurale kanë 2.3 dhe 1.4 herë më shumë gjasa për të arritur shtatzëninë dhe lindjen gjallë, përkatësisht, krahasuar me çiftet urbane; gratë<35 vjeç kanë 1.4 dhe herë më shumë gjasa për të arritur shtatzëninë dhe lindjen gjallë, përkatësi-sht, krahasuar me gratë mbi 35 vjeç; gratë me arsim të lartë kanë 1.6 herë më shumë të ngjarë të arrijnë shtatzëninë krahasuar me gratë me arsim të ulët, por ato me arsim të ulët kanë 2.3 herë më shumë të ngjarë të lindin gjallë kra-hasuar me gratë me arsim të lartë; gratë me infertilitet primar kanë 1.6 herë më shumë gjasa të lindin gjallë krahasuar me gratë me infertiliteti sekondar; gratë ku janë transferuar 3-4 embrione kanë 2.3 dhe 2.1 herë më shumë gjasa për të arritur shtatzëninë dhe lindjen gjallë, përkatësisht, krahasuar me gratë ku janë transferuar 1-2 embrione; gratë e trajtuara me protokoll P2 kanë 1.5 herë më shumë gjasa për të arritur shtatzëninë dhe lindjen gjallë, përkatësisht, krahasuar me gratë e trajtuara me protokollin P5; gratë me nivel më të lartë estradioli kanë 1.2-1.8 herë më shumë gjasa të arrijnë shtatzëninë dhe lindjen gjallë krahasuar me gratë me nivele të ulëta estradioli dhe gratë me trashësi endometri më shumë se 11 mm kanë 1.2 dhe 3.2 herë për të arritur shtatzëninë dhe lindjen gjallë, përkatësisht, kra-hasuar me ato me trashësi endometri më të vogël se 9 mm (Tabelat 22 dhe 23 ).

65

Gjendja aktuale në Shqipëri lidhur me infertilitetin dhe trajtimin e tij

Infertiliteti është një fenomen pak i studiuar në Shqipëri, kurse trajtimi i tij me metodat bashkëkohore të trajtimit IVF vetëm vitet e fundit po aplikohet në shkallë të gjerë, e favorizuar kjo nga rritja e përqindjes së çifteve infertile, sic do ta diskutojmë në vijim, dhe nga legjislacioni deri diku “liberal” lidhur me këto procedura. Sic e kemi thënë në hyrjen e këtij punimi shkencor, në disa shtete ka rregullore tepër strikte lidhur me fertilizimin in vitro, madje disa vende e ndalojnë dhurimin e vezëve, spermës apo kufizojnë numrin e embrioneve që mund të transferohen.

Edhe pse një procedurë relativisht e re për vendin tonë, trajtimi i infertilitetit me metodat IVF në klinikat apo spi-talet private në të cilat ofrohet ky shërbim, bëhet duke përdorur infrastukturën më të sofistikuar dhe trajtimet më të avancuara sic kryhen dhe në klinikat homologe në vendet e zhvilluara. Pra, megjithëse trajtimi IVF aplikohet prej një kohe të shkurtër në Shqipëri (afërsisht prej 10 vjetësh, kohë relativisht e shkurtër por e mjaftueshme për trajnimin adekuat të mjekëve që kryejnë këtë procedurë), avantazhi është që këtu përdoren protokollet më të fundit të trajtimit, duke garantuar nivele të ngjashme suksesi si në vendet e zhvilluara.

Baza ligjore për trajtimin e fenomenit të infertilitetit në Shqipëri ështëligji numër 8876, datë 04.04.2002 “Për shënde-tin riprodhues”, ndryshuar me ligjin nr. 10137, datë 11.05.2009 (137), i cili rregullon të gjitha veprimtaritë e shëndetit riprodhues, në sistemin publik dhe privat duke mbrojtur të drejtat riprodhuese të individit dhe çiftit në përputhje me politikat dhe parimet kombëtare dhe ndërkombëtare. Neni 3 thekson që kujdesi për shëndetin riprodhues përm-bledh një sërë metodash, teknikash dhe shërbimesh për parandalimin dhe zgjidhjen e problemeve të shëndetit ri-prodhues, duke përfshirë edukimin, këshillimin, informimin për planifikimin familjar, kujdesin para dhe pas lindjes, edukimin e adoleshtentëve, parandalimin dhe trajtimin e infeksioneve seksualisht të transmetueshme, abortin e sigurt dhe menaxhimin e komplikacioneve të tij, etj. (137).

Një ndër pikat e ligjit, dhe pikërisht gërma (ë), neni 3, i referohet parandalimit dhe trajtimit të përshtatshëm të infer-tilitetit. Gërma (b), neni 9, thekson që cdo ndërhyrje mjekësore lidhur me shëndetin riprodhues duhet të kryhet me pëlqimin e personit mbi të cilin do të kryhet ndërhyrja, kurse neni 10 garanton që të gjithë individët dhe çiftet kanë të drejtë të përfitojnë nga përdorimi i metodave të përballueshme dhe të pranueshme për rregullimin e infertilitetit. Neni 20 thekson që të gjithë individët kanë të drejtën për trajtimin e infertilitetit, përfshirë zbatimin e metodave dhe tekno-logjive moderne për riprodhim; të marrin informacion për përmbajtjen e teknologjive riprodhuese suplementare, efiçencen, periudhat optimale për zbatimin e tyre, pasojat mjekësore dhe pasojat e mundshme, si dhe informimin për vlefshmërinë e metodave të tjera për trajtimin e infertilitetit. Kreu V i ligjit shqyrton teknikat e riprodhimit të asistuar, ku përfshihen metodat klinike dhe biologjike që mundësojnë konceptimin in vitro, transferimin e embrioneve dhe inseminimin artificial si dhe të gjitha teknikat e tjera të barasvlershme që lejojnë riprodhimin jashtë procesit natyror (137), dy vjet pas përpjekjeve për të pasur një fëmijë. Më pas shpjegohen procedurat e IVF në kreun VI dhe VII.

Në thelb, ligji “Për shëndetin riprodhues” nuk ndalon asnjë procedurë të fertilizimit in vitro, pra nuk ndalon dhuri-min e vezëve, spermës, apo embrioneve, si dhe nuk kufizon numrin e këtyre të fundit që mund të transferohen dhe kjo është arsyeja që numri i çifteve infertile që banojnë jashtë vendit tonë dhe që kërkojnë të trajtojnë infertilitetin në Shqipëri është në rritje. Megjithëse nuk ka studim të mirëfillta shkencore, nëpër median e shkruar dhe elektronike po i bëhet jehonë këtij fenomeni. Për shembull, një artikull i kohëve të fundit thekson që shumë çifte nga vende të ndryshme kanë vendosur të trajtojnë infertilitetin e tyre në Shqipëri për shkak të çmimeve më të lira krahasuar me vendet e rajonit, legjislacionit liberal i cili lejon marrjen dhe transferimin e një numri të lartë embrionesh dhe klimës së favorshme religjioze, mungesës së “radhëve të pritjes për marrjen e trajtimit” ose trajtimit të menjëhershëm të infertilitetit dhe dhënia prioritet e trajtimit të grave me moshë mbi 40 vjec (138).

Sipas të njëjtit artikull, ka projekte për realizimin e procedurave IVF në maternitetet publike, procedura që sot janë të mundura vetëm në klinikat private apo jashtë vendit, duke mundësuar që këto procedura të mbulohen nga sigurimet shëndetësore, duke ulur në këtë mënyrë një barrë të madhe për përfitimin e këtij trajtimi, sic është barra financiare. Megjithatë, kjo projekt-ide ende nuk është vënë në funksionim(138).

Në Shqipëri nuk ka shifra të sakta lidhur me prevalencën e infertilitetit midis çifteve shqiptare. Ndërkohë që Ministria e Shëndetësisë raporton që rreth 12% e çifteve shqiptare kanë vështirësi për të sjellë në jetë një fëmijë(139), sipas mjekëve gjinekologë kjo shifër mund të arrijë dëri në 15% (140). Në Tiranë, në periudhën 2004-2012, nga rreth 33 mijë lindje të kryera vetëm në maternitetin “Koco Glozheni”, 497 gra kanë përfituar shtatzëni të konceptuar me metodat e riprodhimit të asistuar (ART) në klinikat private në vend por edhe jashtë vendit. Sipas këtyre shifrave, mendohet se në të gjithë vendin janë lindur rreth 1000 fëmijë nëpërmjet metodave ART gjatë po kësaj periudhe (139).

66

Të dhënat që mund të merren nga Ministria e Shëndetësisë (MSH) lidhur me përqindjen e çifteve infertile në vend është shumë e paplotë. Në fakt, këto të dhëna grupohen nën emërtimin “sterilitet”, i cili nuk është term i përshtatshëm dhe jo i barasvlefshëm me termin “infertiliteti”, sic e kemi shprehur gjatë hyrjes së këtij punimi shkencor. Këto të dhëna detajohen sipas rrethit, zonës urbane apo rurale të vendbanimit dhe moshës së nënës dhe raportohen nga spitalet e rretheve. Sipas të dhënave të MSH, gjatë vitive 2006-2010, janë regjistruar 513 raste me sterilitet femëror dhe vetëm 50 raste me sterilitet mashkullor gjatë po kësaj periudhe, dhe të gjithë të hospitalizuar per ndërhyrje (psh korigjim kriptokirdie etj). Fakti që janë regjistruar kaq pak raste me sterilitetit mashkullor të bën të mendosh për mentalitetin ekzistues në vend, ku çështje të tilla si “sterilitetit mashkullor” konsiderohen ende si “tabu”, sidomos midis meshkujve, dhe mentalitetin që“përgjegjëse për mos arritjen e shtatzënisë është partnerja dhe jo partneri i çiftit infertil”. Ky mentalitet është gjithashtu përgjegjës për mos paraqitjen e meshkujve për ekzaminimin e problemeve që ata mund të kenë lidhur me shëndetin e tyre riprodhues, ose shkuarjen e tyre tek mjekët specialistë përkatës tepër vonë dhe kur është shumë e vështirë që të korrigjohen këto gjendje shëndetësore. Një fenomen të tillë e vume re dhe në studimin tonë, ku partnerët meshkujt të çiftit infertil refuzonin të kryenin ekzaminimet përkatëse për zbulimin e shkaqeve mashkullore të infertiliteti, apo i ndërprisnin këto ekzaminime në mes. Shpesh, pacientët meshkuj, pasi kanë vendosur të bëjnë procedurën SD të IVF, refuzojnë të kryejnë ekzami-nimet në momentin e procedurës, pasi janë lodhur me ekzaminime, kanë harxhuar shumë kohë e para, kanë grisur nga nervat apo stresi të gjitha ekzaminimet e mëparshme etj. Prandaj tek shkaktari, në shumicën e rasteve ku është përcaktuar si shkaktar primar faktori mashkullor, mund të mos kemi shkakun e saktë se pse ka ndodhur infertiliteti apo një diagnozë të mirëfilltë shkecore, pasi këta pacientë nuk kanë lejuar të eksplorohen këto shtigje. Disa nga ju-stifikimet e tyre, janë, po citojmë: “çfarë rendesie ka; tani ne kemi vendosur për këtë procedure, kështu që s’ka asnjë vlerë të vazhdoj të ekzaminohem më tej; pse duhet të vazhdoj kur nuk ka më asnjë mundësi përfitimi”, etj.Ky fenomen, që i ka rrënjët në kulturën partiarkale dhe konservatore të shoqërisë shqiptare, mund të rrisë preva-lencën e çifteve infertile në vendin tonë. Fakti që MSH raporton vetëm 563 raste me “sterilitet femëror dhe mashkullor” gjatë periudhës 2006-2010 dhe klinika jonë ka trajtuar 329 çifte infertile gjatë po kësaj periudhe, të bën të mendosh që numri i çifteve infertile në Shqipëri dhe që kërkojnë të trajtohen duhet të jetë shumë më i madh nga sa raporton MSH. Kjo për arsyen se në vendin tonë funksionojnë mbi 10 klinika private që kryejën procedurat e IVF-së, përfshirë spitalet private, dhe nesë klinika jonë ka trajtuar 473 çifte infertile në periudhën 2006-2012, dhe po të hamendësojme se po kaq janë trajtuar mesatarisht në cdo klinikë tjetër të IVF-së në vend, ateherë arrijmë në një shifër mbi 4 mijë çifte infertile që kanë kërkuar trajtim gjatë kësaj periudhe. Duke patur parasysh që në studimin tonë, niveli i lindjes gjallë pas procedurave IVF ishte rreth 29%, mund të konkludojmë që gjatë periudhës 2004-2012 në Shqipëri kanë lindur rreth 1400 fëmijë nëpërmjet metodave ART. Sigurisht, në mungesë të shifrave të sakta, këto mbeten vetëm supozime. Megjithatë, ku supozim është pranë shifrës së deklaruar në Konferencën Rajonale “Fertiliteti i ndihmuar medikalisht”, e mbajtur në Tiranë në Tetor të vitit 2012, ku u njoftua se rreth në Shqipëri kanë ndodhur rreth 1000 lindje të asistuara nga metodat ART (139).Sipas të dhënave të ofruara nga ESHRE, Shqipëria ka filluar të raportojë në vitin 2004, me vetëm një qendër prej klinikave ku ofrohet ky shërbim.

viti Nr klinik. ne vend Nr klin. qe kane raportuar Total cikle

2004 2 1 123

2005 2 1 146

2006 2 1 141

2007 3 1 161

2008 4 1 164

(*)Assisted reproductive technology and intrauterine inseminations in Europe, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008 (rezul-tate të gjeneruara nga regjistri europian i ESHRE)Përvec këtyre të dhënave, nuk ka asnjë informacion tjetër të detajuar lidhur me shpërndarjen e faktorëve sociodemo-grafikë dhe socioekonomikë të çifteve infertile, llojin e infertiliteti, shkaqet e infertilitetit, llojin e shkaqeve të inferti-liteti, prevalencën e metodave IVF të përdorura në këto çifte, përqindjen e suksesit të tyre dhe faktorët përcaktues të arritjes së shtatzënisë dhe lindjes gjallë midis çifteve infertile që trajtohen në Shqipëri. Këto të dhëna, mund të themi për herë të parë të detajuara në këto nivele, ofrohen dhe pasqyrohen në studimin tonë, duke shërbyer si një vlerësim i parë bazë i këtij lloji në vendin tonë. Ndryshimet socio-demografike në Shqipëri këto 23 vitet e fundit sugjerojnë për tendenca në stilin e jetesës dhe sëmundshmërisë të ngjashme me ato të vendeve të zhvilluara: rritjen e jetesës seden-tare, rritjen e marrjes së kalorive ditore, rritjen e sëmundshmërisë kronike (141-146), uljen e nivelit të fertilitetit (147)

67

dhe shtyrjen e kohës së shtatzënisë. Në këto kushte, mendohet që prevalenca e infertilitetit në vendin tonë të jetë në rritje dhe, për këtë arsye, është e domosdoshme që të kemi një informacion të detajuar lidhur me këtë fenomen.

Krahasimi i gjetjeve të studimit tonë me studimet në arenën ndërkombëtare

Disa nga gjetjet e studimit tonë janë të krahasueshme me ato që raportohen nga studimet apo vëzhgimet ndër-kombëtare. Për shembull, faktorët e rrezikut për dështimin e procedurave të IVF-së të raportuara në literaturë të tilla si mosha e nënës (32,33) u evidentua dhe në studimin tonë. Ashtu sic është theksuar në hyrjen e këtij punimi shkencor, problemi është se gratë nuk janë në dijeni të rëndësisë së faktorit moshë për arritjen e shtatzënisë dhe lindjes së një fëmije dhe presin për shtatzëninë deri kur është tepër vonë, e favorizuar nga imazhi i përcuar nga media se shtatzënia mund të arrihet në mënyrë natyrale edhe në mosha të avancuara duke sjellë shembuj të përso-nave të famshëm në këtë drejtim, edhe pse në këto raste shtatzënia ka qënë e induktuar në mënyrë artificiale dhe jo natyrale. Për këtë arsye, është e rëndësishme që gratë të edukohen lidhur me këtë faktor tëpër të rëndësishëm për suksesin e arritjes së shtatzënisë. Gjithashtu, ne raportuam që rritja e niveleve të estradiolit shoqërohet me rritjen e shanseve të arritjes së shtatzënisë dhe lindjes gjallë, gjetje kjo që raportohet dhe nga literatura bashkëkohore (148). Përvec kësaj, një nga gjetjet tona ishte dhe lidhja pozitive midis trashësisë së endometrit dhe arritjes së shtatzënisë dhe lindjes gjallë pas procedurave IVF, një gjetje që raportohet dhe në literaturë (149). Në studimi tonë ne rapor-tuam që transferimi i 3-4 embrioneve rriste në mënyrë domethënëse gjasat e arritjes së shtatzënisë dhe të lindjes gjallë pas procedurave IVF, por kjo nuk mbështetet nga raportimet e literaturës. Për shembull, një studim kohort i raportuar në vitin 2012 në revistën prestigjioze The Lancet (150) theksoi që, pas vlerësimit të 124148 ciklesh IVF-je që rezultuan në 33514 lindje të gjalla (ose një nivel lindjesh gjallë prej 27.0% për cikël), gjasat e lindjes gjallë të një fëmije ishin më të larta midis grave 40 vjec e lart krahasuar me ato nën 40 vjec kur transferoheshin dy embrione në vend të një embrioni, por nivelet e lindjes gjallë të një fëmijë nuk rriteshin pas transferimit të tre ose më shumë embrioneve, kurse rreziku i efekteve anësore negative të lidhura me lindjen rritej, duke sugjeruar që transferimi i tre ose më shume embrioneve duhet shmangur (150). Megjithatë, një tjetër studim raportoi gjetje të ngjashme me tonat duke pohuar që shanset e lindjes gjallë rriten me rritjen e numrit të embrioneve të transferuara (151). Sidoqoftë, gjetjet në studimin tonë mund të shpjegohen me kampionin e vogël që kishim në dispozicion dhe me dizajnin e studimit (studim transversal) i cili është më pak i “fortë” metodologjikisht krahasuar me studimet kohort. Nga ana tjetër, ndotësit mjedisore u raportuan si shkaqe mashkullore të infertilitetit në çiftet infertile që u drejtuan në klinikën tonë, ashtu sic është raportuar dhe në literaturë (57-59). Shkaqe të tjera të infertilitetit që u raportuan dhe në studimin tonë ishte dhe duhani dhe alkooli, të raportuar dhe në literaturën ndërkombëtare si dëmtues i fertilitetit (67,68,77,78). Niveli i lindjes gjallë pas procedurave të IVF-së në studimin tonë është i krahasueshëm me atë që raportohet nga literatura ndërkombëtare. Në studimin tonë, globalisht 28.7% e cifteve që iu nënshtruan procedurave IVF arritën të lindin të paktën një fëmijë gjallë pas një cikli trajtimi. Në literaturë ky nivel raportohet në po këto shifra. Për shembull, një studim midis 750 pacientesh raportoi nivelin e lindjeve gjallë pas ciklit të parë të trajtimit në 21.4% në vitin 1997, 23.3% në 1998, 30% në 1999 dhe 25% në vitin 2000 (152), rreth 31% në një studim tjetër (153), dhe 27% në një tjetër studim të madh kohort (150).Prevalenca e infertilitetit idiopatik në studimin tonë ishte mjaft e ulët (2.8%) krahasuar me prevalencën që ra-portohet në literaturë. Për shembull, një studim raportoi një prevalencë prej 19.3% (153), ndërsa një rishikim i literaturës raportoi një prevalencë të infertilitetit idiopatik midis 15%-30% (154). Prevalenca e infertilitetit mix në studimin tonë ishte 31.5% ndërkohë që në literaturë kjo në nivele më të ulëta: 10.7% (153). Arsyet për këto mo-spërputhje ndoshta vijnë si pasojë e natyrës së çifteve infertile që paraqiten për ndihmë në klinikat e IVF-së në ven-din tonë. Në shumë raste, çiftet që vijnë për trajtim kanë kaluar shumë kohë në përpjekje për të arritur shtatzëninë, apo për të fshehur atë nga familja dhe opinioni publik dhe për këtë arsye, sa më shumë kalon koha, aq më shumë mund të agravohen shkaqet mashkullorë apo femërorë të infertilitetit. Në këtë mënyrë, kur këta çifte paraqiten për ekzaminime të mëtejshme, i bartin tashmë disa nga faktorët femërorë apo mashkullorë të infertilitetit. Kjo bën që të ulet së tepërmi prevalenca e infertilitetit idiopatik midis cifteve në studimin tonë, dhe të rriten mjaft prevalenca e infertilitetit mix apo atij për shkaqe mashkullore apo femërore. Një e dhënë interesante dhe e rëndësishme që gjeneroi analiza e të dhënave tona ishte dhe prevalenca shumë e lartë e një faktori mashkullor të infertilitetit: cilësia e dobët e spermës, e pranishme në 57.4% të partnerëve meshkuj midis çifteve infertile që u paraqitën në studimin tonë. Këto gjetje janë të ngjashme me ato që raportohen në lite-raturë (154,155). Gjithsesi, gjetja që në 57.4% të partnerëve në çiftet infertile cilësia e spermës është e ulët duhet të shërbejë si kambanë alarmi për specialistët e shëndetit publik dhe për politikë-bërësit. Arsyet për këtë janë të ndryshme: konsumi i duhanit dhe alkoolit nga meshkujt, rritja e stresit në jetën e përditshme, ushqyerja jo e mirë para viteve dhe pas viteve 90, punët e rënda ku angazhohen dhe temperaturat e larta në ambjentet e punës, ekspo-zimi ndaj pesticideve apo lëndëve të tjera të dëmshme, jeta e vështirë në emigracion dhe inaktiviteti fizik mund të

68

shpjegojnë prevalencën e lartë të meshkujve me cilësi të dobët sperme në studimin tonë. Nga ana tjetër, një faktor shumë i rëndësishëm për infertilitetin është dhe cilësia shumë e dobët e qelizave femerore. Shumë çifte, sidomos vitet e para të punës në klinikën tonë, ishin çifte me 10-20 vjet infertilitet dhe moshë mbi limitin që trajtojmë sot. Sic e kemi thënë dhe më parë, një pjesë e madhe e çifteve që vinin nga fshati jetonin në familje të mëdha. Gjithsesi, mosha e avancuar e grave, shkaktari femëror i dytë më i shpeshtë i infertilitetit midis grave, së bashku me çrregulli-met e ovulacionit, cilësinë e dobët të vezëve dhe morfologjia shumë e prekur e spermatozoidëve mbeten pikat kyçe për suksesin e procedurave IVF, siç raportohet në literaturën ndërkombëtare të cilën e kemi shtjelluar me detaje në hyrjen e këtij punim shkencorPrevalenca e infertilitetit primar në studimin tonë ishte 79%, nivel ky i krahasueshëm me atë që raportohet nga studime të tjera prej 80% (156) dhe 70% (157).Disa faktorë të tjerë të rëndësishëm të lidhur me infertilitetin si stresi dhe ankthi, mënyra e jetesës (vecanërisht obe-ziteti), dhe sëmundjet infektive nuk ishte e mundur të studioheshin në studimin tonë. Gjithsesi, studimet e ardhshme duhet t’i shqyrtojnë me kujdes edhe këta faktorë që mund të ndikojnë në infertilitetin e çifteve në vendin tonë. Në përmbyllje të këtij seksioni, mund të themi që studimi ynë gjeneroi të dhëna të larmishme lidhur me faktorët e rrezikut për dështimin e procedurave IVF dhe rezultatin e procedurave IVF dhe prevalencën e llojeve të ndryshme të infertilitetit midis çifteve infertile në studimin tonë. Në përgjithësi, të dhënat tona janë të krahasueshme me ato që raportohen në literaturën botërorë.

A po ulet fertiliteti njerëzor me kalimin e kohës?

Përse niveli i lindjeve po ulet në mënyrë konstante? Kjo është një pyetje për të cilën janë kërkuar përgjigjë që prej një shekulli. Mendoj se një nga shkaqet kryesore për këtë tendencë është përhapja në shkallë të gjerë e ndotësve mjedisorë, e mbështetur kjo nga nivele tepër të ulëta të lindjeve në disa vende të zhvilluara, të cilat nuk arrijnë të zëvendësojnë prindërit. Ndoshta mund të hipotetizojmë se jemi duke përjetuar një ulje biologjike të fekonditetit dhe jo thjesht ulje e dëshirës për të pasur familje të madhe (158). Sido që të jetë, ulja e fekonditetit njerëzor do të sillte pasoja të thella për shoqërinë. Por a po ndodh vërtet një ulje e tillë? Në vitin 1992, një studim i kryer më së miri nga ana metodologjike tregoi një rënie të dukshme të përqëndrimit të spermës gjatë 50 viteve të fundit (159), duke u cituar me qindra herë në literaturë dhe duke u mbështetur nga disa studime dhe duke u hedhur poshtë nga të tjera dhe madje edhe duke u interpretuar në mënyra të ndryshme. Pavarësisht vlefshmërisë së këtij artikulli, çështja kryesore që ai solli në vëmendjen e opinionit publik ishte parame-trat epidemiologjikë të spermës. Ka të dhëna që disa ndotës mjedisorë mund të dëmtojnë aspekte të ndryshme të spermës, vecanërisht lëvizsshmërinë e saj dhe kriptorkidizmi, hipospaditë dhe kanceri testikular supozohet që janë rritur si pasojë e ndotësve mjedisorë gjithashtu (160,161). Sidoqoftë, këto të dhëna ende nuk janë provuar përtej çdo dyshimi dhe pyetja mbetet ende pa njëpërgjigje përfundimtare.

Trajtimi mbështetës për gratë infertile

Në këtë seksion të fundit të diskutimit, do të flasim për trajtimet mbështetëse të cilat mund të jenë shumë të rëndësi-shme për arritjen e shtatzënisë. Cdo gruaje që ka vështirësi për të arritur shtatzëninë, në një pikë të jetës së saj i është thënë “qetësohu” apo “merr disa javë pushim”, ose “lëre punën për disa kohë” etj, duke supozuar që stresi i lartë i saj pengon konceptimin e fëmijës. Por a është e vërtetë kjo? Impakti psikosocial i infertilitetit nuk duhet të neglizhohet. Është e vërtetë që shumë paciente duan të duken si paciente “të mira” dhe shpesh e fshehin nivelin e tyre të stresit gjatë vizitës me mjekun specialist, sic raportohet nga një studim i kohëve të fundit midis pacienteve që kërkuan fertilizim in vitro për arritjen e shtatzënisë në Suedi (162). Studimi arriti në përfundimit që gratë i mbanin për vete shqetësimet dhe ankthin, pasi kishin pritshmëri të larta nga vetja dhe trajtimi që po kryenin. Shumë studime kanë treguar që gratë infertile janë më të stresuara krahasuar me popullatën e përgjithshme (163-165), dhe prevalenca e depresionit dhe ankthit midis tyre ishte dy herë më e lartë se ajo në popullatën e përgjithshme (163) dhe e kraha-sueshme me ankthin dhe stresin që përjetojnë gratë më sëmundje të zemrës, HIV, ose kancer (164). Është e padiskutueshme që gratë infertile vuajnë nga gjendja e tyre shëndetësore, e cila u krijon stres për shkak se gjendja e tyre ndikon në lidhjen me partnerin e tyre, jetën e tyre seksuale, mardhëniet me familjen dhe miqtë, punën e tyre dhe sigurinë financiare të tyre. Shpeshherë, çifti infertil rrethohet nga motrat apo vëllezërit, miqtë e kolegët, që kanë fëmijë dhe pas dy apo tre vjetësh përpjekjesh për arritjen e shtatzënisë janë ende pa fëmijë, ndërkohë që të tjerët lajmërojnë për ardhjen e fëmijës së tyre të dytë. Kjo është një situatë tejet stresuese. Cështja financiare është padyshim një pengesë e madhe për pjesën dërrmuese të çifteve infertile, për një procedurë që garanton një përqindje jo të lartë suksesi!Ndikimi i stresit në rezultatin e trajtimit IVF është studiuar gjerësisht (166-169) duke arritur në përfundimin që, në përgjithësi, pacientet më të stresuara përjetojnë nivele më të ulëta shtatzënie krahasuar me pacientet më pak të stre-

69

suara. Mekanizmi se si stresi ndikon negativisht në efektivitetin e teknologjive riprodhuese është i panjohur. Nga ana tjetër, stresi luan një rol shumë të rëndësishëm në vendimin e grave infertile për ta ndërprerë trajtimin, sic tregon një studim i kohëve të fundit (153,170,171), dhe përqindja e grave që e ndërpresin trajtimin për shkak të stre-sit mund të arrijë në 66% (172). Është e qartë që gratë e stresuar heqin dorë nga shtatzënia për shkak të stresit, por studimet tregojnë që nëse këto gra do të kishin qëndruar në trajtim edhe për një cikël tjetër, shanset e shtatzënisë do rriteshin nga 31% në 41% (173), dhe nëse do kishin kryer të gjashtë ciklet të cilat mbuloheshin nga sigurimet shëndetësore, suksesi do arrintë në 60%! Duke qënë se stresi i lartë ul shanset e suksesit të procedurave IVF, atëherë ndërhyrjet për uljen e stresit do rrisnin shanset e suksesit. Studimet e kanë demonstruar këtë fakt (169) duke treguar që psikoterapia në grup dhe ajo in-dividuale janë të lidhura me uljen e ankthit dhe simptomave depresive në gratë që trajtohen për infertilitetin. Këto ndërhyrje janë të formave të ndryshme, duke variuar nga terapia individuale në programe të menaxhimit të stresit. Këshillimi mund të ofrohet gjithashtu në shumë forma. Për shembull, një studim raportoi që këshillimi i ofruar nga infermieret e IVF-së uli nivelin e ankthit dhe depresionit dhe u shoqërua me një nivel shtatzënie 43% krahasuar me 17% të grave të cilat morën trajtimin e zakonshëm mjekësor (174). Kurse psikoterapia afatshkurtër nuk duket se është efektive (175).Një nga ndërhyrjet më të përdorura sot në botë është ajo që quhet “ndërhyrja mendje-trup” (NMT), e cila konsiston udhëzime për teknika relaksuese, strategji për menaxhimin e stresit dhe ndryshime në stilin e jetesës. Studimet kanë treguar që kjo teknikë është efektive për uljen e stresit dhe rritjen e shanseve të shtatzënisë me rreth tre herë kra-hasuar me ofrimin vetëm të kujdesit mjekësor të zakonshëm (176). Në këtë mënyrë, të dhënat e sotme dëshmojnë nevojën dhe dobishmërinë e ndërhyrjeve psikologjike që synojnë manaxhimin afatgjatë të stresit sesa këshillimin tradicional afatshkurtër individual apo në cift. Ndërhyrja mendje-trup (NMT), e futur në përdorimi në vitin 1987, i rriti në mënyrë domethënëse nivelet e shtatzënisë midis grave infertile dhe uli cdo parametër të tillë si ankthin, depresionin, armiqësinë dhe konfuzionin, pagjumësinë, dhimbjen e kokës, dhimbjen abdominal dhe simptomat gastrointestinale (177). Mjekë nga e gjithë bota janë trajnuar si liderë të grupit për të aplikuar këtë ndërhyrje. Ndërhyrja është e ndërtuar në faza të cilat kanë si synim të trajtojnë fillimisht ankthin, pastaj në forcimin e vetë-besimit dhe në fund synohet modifikimi i stilit të jetesës, si: lënia e duha-nit, kufizimi i alkoolit dhe kafesë, reduktimi i efortit fizik, mbajtja e peshës në normë dhe evitimi i medikamenteve të ndryshme. Më pas aplikohen metodat kognitive për reduktimin e stresit, për një total prej 10 seancash. Në përmbyllje të këtij seksioni mund të themi se grate infertile përjetojnë nivele të larta stresi, i cili duhet trajtuar për të përmirësuar rezultatin e trajtimeve IVF. Ndërhyrja NMT mund të jetë shumë dobiprurëse për pacienten pasi mund të reduktojë ankthin dhe stresin, të rrisë mbështetjen sociale për të dhe shanset e arritjes së shtatzënisë, dhe mund t’i ndihmojë që ato të kërkojnë trajtime alternative, përfshirë teknikat ART dhe riprodhimin nëpërmjet palëve të treta. Një model i tillë duhet të aplikohet dhe në vendin tonë në mënryë që të rriten shanset e suksesit të shtatzënisë dhe lindjeve gjallë pas teknikave IVF. Por për këtë nevojitet trajnimi i përshtatshëm i stafit mjekësor dhe infrastruktura përkatëse.

70

VI. KONKLUZIONE

Studimi aktual lidhur me karakteristikat sociodemografike dhe gjeografike të çifteve infertile të trajtuar në klinikën tonë si dhe lidhur me shkaqet e infertilitetit, numrin e tyre, llojet e shkaqeve të infertilitetit, llojin e procedurave IVF të ofruara dhe të kryera si dhe shpërndarjen e tyre sipas faktorëve sociodemografikë, gjeografikë dhe identifikimi i faktorëve të lidhur me shtazëninë dhe lindjen gjallë pas ndërhyrjeve IVF gjatë periudhës 2006-2012 ofroi, për herë të parë, një tablo të detajuar lidhur me këto çështje në vendin tonë.

Studimi ynë është ndër studimet e pakta, në mos studimi i vetmi, i cili jep informacione shumë të detajuara lidhur me infertilitetin gjatë një periudhe 7-vjecare, llojin dhe shkaktarët e tij në vendin tonë, duke shqyrtuar një sërë faktorësh të pavaruar. Ndërkohë, mund të themi me bindje se është studimi i parë i cili hedh dritë, analizon dhe arrin në konkluzione shkencore lidhur me faktorët përcaktues të arritjes së shtatzënisë dhe lindjes gjallë pas procedurave IVF në Shqipëri, një fakt ky që nuk është raportuar më parë. Për më tepër, konkluzionet tona bazohen mbi procedura statistikore, të cilat kontrollojnë për faktorë të ndryshëm konfondues, duke bërë që rezultatet tona të jenë më afër realitetit dhe duke arritur në konkluzione të qarta lidhur me faktorët e që përcaktojnë suksesin e procedurave IVF në Shqipëri dhe vlerësimin objektiv të tyre, gjë e cila është një risi në këtë fushë në vendin tonë.

Ndërkohë, shqyrtimi i pasur i literaturës ndërkombëtare hodhi dritë lidhur me historikun e procedurave IVF, epi-demiologjinë e infertilitetit, impaktin ekonomik të tij, çështjet etike që rrethojnë këto tema, rregulloret, faktorët e rrezikut të infertilitetit, procedurat e ekzaminimit të infertilitetit, shkaqet e infertilitetit dhe trajtimi i tij me metodat e teknologjive të riprodhimit të asistuar (ART), si dhe mbi tendencat globale dhe rajonale të infertilitetit dhe situata lidhur me këto çështje në vendin tonë. Shqyrtimi mjaft i gjerë i literaturës bashkëkohore ndihmoi për të sjellë një ta-blo të plotë të infertilitetit dhe të gjitha cështjeve të lidhura me të. Përvec kësaj, është rishikuar me imtësi legjislacioni që rregullon cështjet e shëndetit riprodhues në vendin tonë duke dhënë argumentimet përkatëse, si dhe janë paraqi-tur hapat dhe modelet për një menaxhim të suksesshëm të infertilitetit sipas praktikës më të mirë ndërkombëtare.

Konkulzionet e studimit tonë mund të përmblidhen si vijon:

• Pjesa më e madhe e çifteve infertile gjatë periudhës 2006-2012 vinin nga prefekturat e mëdha të vendit, sepse këto prefektura kanë numrin më të madh të popullsisë dhe rrjedhimisht, edhe të çifteve infertile. Në 3.9% të rasteve çiftet infertile banonin jashtë kufijve të vendit tonë.

• Ka një rritje domethënëse të moshës mesatare prej 2.1 vjetësh midis grave infertile të paraqitura për trajtim në fillim dhe në fund të përiudhës 7-vjecare të studimit, çka nënkupton që gratë po e vonojnë në kohë shtatzëninë e tyre të parë. Nga ana tjetër, niveli i fertilitetit midis grave shqiptare të moshës riprodhuese është në rënie. Këto tendenca reflektojnë dhe imitojnë tendencat që aktualisht po vërehen në arenën ndërkombëtare.

• Dy të tretat e çifteve infertile vijnë nga rajonet urbane të vendit. Kjo është e kuptueshme, pasi në zonat urbane ndodhet shumica e popullsisë së vendit. Megjithatë, ndarja urbane-rurale është e paqartë në vendin tonë për shkak të pasigurisë së klasifikimit të zonave periurbane të qyteteve të mëdha, në të cilat dhe faktorët e rrezikut mund të jenë më të shprehur.

• Rreth 79% e çifteve në studim u klasifikuan në llojin primar të infertiliteti, rezultat ky i ngjashëm me atë që ra-portohet në literaturën ndërkombëtare.

• Prevalenca e infertilitetit primar ishte në mënyrë domethënëse më e lartë midis çifteve infertile rurale dhe atyre me arsim të ulët. Këto gjetje mund të vijnë si pasojë e mentalitetit të prapambetur ende në zonat rurale, së bashku me arsimin e ulët në këto zona, që e sheh si të papranueshme që “gruaja të mos lindë dot vetë fëmijë” dhe për pasojë ato ngurrojnë të kërkojnë ndihmë tek mjeku. Si rezultat, gratë rurale paraqiten vonë për trajtim duke rritur moshën mesatare të grave infertile dhe prevalencën e infertilitetit primar.

• Shkaku më i shpeshtë femëror i infertilitetit është çrregullimi i ovulacionit, i ndjekur nga mosha e madhe e gruas, sindromi i ovarit polikistik, crregullimet tubare, AMH i ulët, dhe FSH i lartë.

71

• Në mënyrë interesante, rreth 41% e grave infertile nuk kishin të pranishëm asnjë shkak femëror të infertilitetit, dhe kjo përqindje ulej në mënyrë domethënëse dhe të qartë nga vitii 2006 në vitin 2012, ndërkohë që rritej në mënyrë domethënse përqindja e grave me një, dy ose më shumë shkaqe të infertilitetit. Kjo është një e dhënë shumë e rëndësishme për profesionistët e shëndetit publik dhe politikë-bërësit, sepse tregon për një situatë ku po ndodhin ndryshime, të cilat mund të shoqërohen me rritjen e faktorëve femërore të infertilitetit, përtej rritjes së moshës. Kjo gjetje për herë të parë evidentohet në punimet shkencore në vendin tonë.

• Përqindja e grave me të paktën një shkak femëror pëson rritje me rritjen e moshës së tyre.

• Shkaku më i shpeshtë mashkullor i infertilitetit ishte cilësia e ulët e spermës, i pranishëm në gati dy të tretat e çifteve infertile në studim. Gjetjet janë në linjë me literaturën ndërkombëtare. Gjithsesi, gjetja është shqetësuese, pasi cilësia e spermës është një nga faktorët kyç për suksesin e teknikave ART. Studimet lidhur me këtë fenomen në vendin tonë janë të pakta, por një sërë arsyesh mund të ndikojnë këtu duke përfshirë profesionet e rrezikshme dhe ekspozimin ndaj temperaturave të larta e pesticideve, konsumi i duhanit dhe alkoolit, ushqyerja jo e shën-detëshme, jeta sedentare etj.

• Rreth 42% e partnerëve të ciftit infertil nuk kishte asnjë shkak mashkullor të infertilitetit. Një fenomen interesant këtu ishte ulja e përqindjes së partnerëve që u diagnostikuan me ndonjë shkak mashkullor të infertiliteti gjatë periudhës së studimit nga viti 2006 në vitin 2012 dhe rritja e përqindjes së atyre që nuk kishin asnjë shkak mashkullor të infertiliteti, gjetje e cila duket se bie në kontradiktë më të dhënat e literaturës lidhur me cilësinë e spermës dhe ky i fundit është shkaku më prevalent mashkullor në studimi tonë. Ne mendojmë se kjo gjetje vjen si pasojë e mentalitetit të meshkujve shqiptarë, të cilët në shumë raste refuzojnë të ekzaminohen për të gjetur shkaqet e infertiliteti, duke cuar në një ulje artificiale të meshkujve që rezultojnë pa shkaqe mashkullore të infertilitetit.

• Prevalenca e infertilitetit idiopatik në studimin tonë rezultoi shumë e ulët krahasuar me raportimet e literaturës.Kjo lidhet me natyrën e çifteve infertile që paraqiten për trajtim në klinikat e IVF-së, kohën e paraqitjes së tyre dhe mentalitetin e tyre.

• Procedura IVF më prevalente në çiftet tona infertile eshte ajo Homologe që përdor qelizat riprodhuese të vetë çiftit për krijimin e embrionit, e ndjekur nga ovodonacioni me 21% të rasteve dhe spermodonacioni në 16% të rasteve. Në vendin tonë aplikohen po ato teknika të avancuara që aplikohen dhe në vendet e zhvilluara.

• Shtatzënia u arrit në 41% të rasteve pas procedurave IVF. Midis grave ku u arrit shtatzënia, rreth 69.4% e tyre përfundoi në lindje të gjallë. Në nivel global pas procedruave të IVF, niveli i lindjeve gjallëpas një cikli trajtimi ishte 28.7%, shifër kjo krejtësisht e krahasueshme me nivelin e suksesit të teknikave ART në arenën ndër-kombëtare. Kjo do të thotë që këto procedura në vendin tonë aplikohen duke përdorur infrastrukturë po aq moderne dhe mjekë me trajnime po aq të përshtatshme sa ç’ndodh dhe në vendet e zhvilluara.

• Faktorët e lidhur në mënyrë statistikore me rritjen e gjasave të arritjes së shtatzënisë dhe lindjes gjallë pas pro-cedurave IVF ishin niveli i arsimit dhe transferimi i 3-4 embrioneve në vend të 1-2 embrioneve. Edhe pse për faktorët e tjerë nuk u arrit sinjifikanca statistikore, domethënia klinike është e qartë dhe sugjeron që mosha e ulët e gruas, arsimi i lartë, gratë me infertilitet primar, gratë e trajtuara me protokollin P2, ato me nivel të lartë estradioli dhe me trashësi më të madhe të endometrit, kanë më shumë gjasa për të arritur shtatzëninë dhe lindjen gjallë pas procedurave ART. Këto gjetje janë në konkordancë me ato që raportohen në literaturë.

• Legjislacioni i lidhur me sistemin e riprodhimit në vendin tonë, dhe vecanërisht lidhur me infertilitetin dhe trajti-min e tij është shumë më “liberal” krahasuar me legjislacionet e vendeve të tjera, duke mos ndaluar praktikisht asnjë nga procedurat IVF. Kjo, e kombinuar me çmimet relativisht të ulëta, klimën e favorshme religjioze dhe mungesën e radhëve të pritjes, e bën vendin tonë një destinacion interersant për trajtimin e infertilitetit.

• Të dhënat mbi infertilitetin në vendin tonë janë shumë të pakta. Të dhënat zyrtare nga Ministria e Shëndetësisë janë tepër të mangëta dhe të paplota. Një nga fenomenet më problematike është nën-raportimi i shkaqeve mashkullore të infertilitetit, të cilat raportohen 10 herë më pak sesa ato femërore. Kjo padyshim i ka rrënjët në kulturën patriarkale dhe konservatore të shoqërisë sonë, në të cilën është e papranueshme që mashkulli të jetë arsyeja e infertiliteti, ose kjo shihet si mundësia më e fundit e këtij fenomeni.

• Ndërhyrjet e tipit “mendje-trup” kanë treguar se janë shumë efektive për uljen e stresit, ankthit, depresionit dhe një sërë simptomash të tjera të pavarfoshme midis grave infertile duke garantuar rritjen e shanseve të arritjes së shtatzënisë

72

dhe lindjeve gjallë pas procedurave ART. Punonjësi social, psikologu apo personeli i trajnuar mbështetes që të masë dhe manaxhojë nivelin e stresit tek çifti infertil duhet bërë pjesë e stafit të klinikave që trajtojnë infertilitetin.

• Ulja e fertilitetit dhe rritja e infertilitetit kanë bërë që të rritet së tepërmi kërkesa për trajtimet e infertilitetit me procedurat ART në vendin tonë. Megjithatë, pak të dhëna ka nëse trajnimi i mjekëve që trajtojnë infertilitetin me teknikat IVF në vendin tonë është i përshtatshëm apo jo.

• Në njoftimet zyrtare të saj, është lajmëruar për rreth 1000 fëmijë të lindur me metodat ART gjatë viteve 2004-2012. Nga llogaritjet tona të përafërta në konkludojmë që ky numër është më i madh, rreth 1400.

• Prevalenca e infertiliteti duket se po rritet shpejt në vendin tonë, duke shoqëruar ndryshimet e rëndësishme “të tipit perëndimor” të stilit të jetesës, modeleve të sëmundshmërisë, uljen e fertilitetit dhe shtyerjen e kohës së shtatzënisë së parë. Në këtë kuptim, Shqipëria po ndjek tendencat e vendeve të zhvilluara, duke nënkuptuar që infertiliteti do përbëjë një shqetësim në rritje për shoqërinë tonë.

73

VII. REKOMANDIME

Bazuar në rezultatet dhe konkluzionet e këtij punimi shkencor, ne rekomandojmë si vijon:

• Duke qënë se po rritet mosha mesatare e grave infertile dhe po vonohet në kohë lindja e fëmijës së parë nga gratë në Shqipëri, dhe duke qënë se mosha është një përcaktues madhor i suksesit të procedurave IVF, atëherë duhen marrë masa të fuqishme për ndërgjegjësimin e grave lidhur me këtë problem. Kjo nuk duhet të jetë një detyrë vetëm e mjekëve specialistë që trajtojnë infertilitetin, por duhet të futet menjëherë në axhendën e profesionistëve të shëndetit pubik, të zyrtarëve të Ministrisë së Shëndetësisë dhe të politikë-bërësve, në mënyrë që të reagohet në mënyrë të fuqishme për t’i bindur gratë që të mos e vonojnë shtatzëninë.

• Duke qënë se shtatzënia vonohet në kohë për shkaqe të ndryshme, përfshirë dhe ato ekonomike, atëherë është e domosdoshme që politikat sociale të riorientohen drejt këtij nën-grupi në mënyrë që nënave të reja t’u krijohen të gjitha lehtësitë e mundshme financiare, në mënyrë që ato të jenë të qeta dhe të sigurta për të sjellë në jetë një fëmijë. Kjo duhet të përbëjë një synim madhor të politikës së shëndetit riprodhues dhe të politikave shëndetësore në përgjithësi në vendin tonë, ku ulja e nivelit të fertilitetit është tashmë një fenomen real dhe shqetësues.

• Duhet të ndërmerren fushata intensive ndërgjegjësimi, të cilat synojnë reduktimin e stileve të rrezikshme të jetesës për shëndetin riprodhues, të tilla si: duhani, alkooli, inaktiviteti fizik, dieta jo e shëndetëshme dhe mbi-pesha apo obeziteti, të cilat kontribuojnë fuqimisht në uljen e fertilitetit të moshave riprodhuese. Veçanërisht obeziteti përbën një problem shqetësues aktualisht në Shqipëri dhe është një nga faktorët kryesorë në uljen e fertilitetit të grave të moshës riprodhuese, prandaj kjo duhet të kthehet në një debat të të gjithë aktorëve të shoqërisë, në mënyrë që kjo gjendje të parandalohet.

• Duke qënë se çrregullimet e ovulacionit dhe sindromi i ovarit polikistik janë nga shkaqet më prevalente femërore të infertilitetit, atëherë duhet të merren masa dhe të ofrohen programe për zbulimin në kohë dhe trajtimin e duhur të tyre sipas protokollit. Kjo mund të bëhet duke i futur këto shërbime në skemën e trajti-meve të mbuluara nga sigurimet shëndetësore. Ne besojmë së një lëvizje e tillë do të ishte shpërblyese në terma afat-gjatë, pasi do rriste riprodhueshmërinë e individëve.

• Duhet të ndërmerren studime të mira nga ana metodologjike për të konfirmuar prevalencën e lartë të spermës me cilësi të dobët midis meshkujve në Shqipëri. Arsyet e kësaj gjendjeje duhet të identifikohen dhe duhet të ndërmerren masat përkatëse për korrigjimin e tyre.

• Mjekët specialistë që trajtojnë infertilitetin në Shqipëri duhet të trajnohen për të trajtuar stresin e lidhur me infertilitetin. Programe të tipit “ndërhyrja mendje-trup” për të cilat është demonstruar përtej çdo dyshimi që pakësojne ankthin, depresionin dhe një numër të madh parametrash të tjera të grave infertile duke rezultuar në përqindje në mënyrë domethënse më të larta të shtatzënive dhe lindjeve gjallë pas ndërhyrjeve ART, duhet të përfshihen në procedurat standarde për trajtimin e infertilitetit në vendin tonë. Ne rekomandojmë ngritjen pa vonesë të grupeve të punës për hartimin e kurrikulave trajnuese bazuar në eksperiencat më të mira ndërkombëtare dhe trajnimin sa më shpejtë të mjekëve specialistë që trajtojnë infertilitetin lidhur me këtë ndërhyrje.

• Ne sugjerojmë që të vlerësohet niveli i trajnimit të mjekëve specialistë që trajtojnë infertilitetin me procedurat ART në vendin tonë dhe, nëse del e nevojshme, të trajnohen ata për perfeksionimin e aftësive të tyrë lidhur me këto procedura, në mënyrë që të garantohet një shërbim me cilësi të lartë dhe të rriten shanset e suksesit të këtyre ndërhyrjeve.

• Është e domosdoshme të ndërmerren fushata ndërgjegjësimi për të kapërcyer mentalitetin patriarkal mbi-zotërues lidhur me rolin e mashkullit dhe të femrës në problemet e infertilitetit, për të bërë të mundur që

74

edhe meshkujt ta kuptojnë rolin e rëndësishëm që ata mund të kenë në infertilitet dhe të nxiten të konsul-tohen me mjekët dhe të trajtohen në kohë në mënyrë që të përmirësohen shanset riprodhuese të çifteve në vendin tonë.

• Për shkak se trajtimi i infertiliteti me procedurat ART është aktualisht tepër i kushtueshëm për shumicën dërrmuese të çifteve shqiptare të cilat përballen me këtë problem, atëherë ne sugjerojmë që këto procedura duhet të përfshihen patjetër në shërbimet që mbulohen nga sigurimet shëndetësore. Ne mendojmë që kjo ndërhyrje do t’i bënte një shërbim të madh këtyre çifteve dhe, në terma afatgjatë, të gjithë shoqërisë sonë.

• Së fundmi, ne sugjerojmë një kontroll më të rreptë të trajtimit të infertilitetit në vendin tonë. Cdo klinikë apo spital privat që kryen procedura të tipit ART për trajtimin e infertilitetit duhet të detyrohet ligjërisht që të dorëzojë të dhënat lidhur me çiftet infertile që ato trajtojnë, ndërhyrjet e kryera, përqindjen e suksesit apo dështimit të tyre dhe komplikacionet përkatëse, në mënyrë që aktorët e interesuar të kenë një informacion të qartë lidhur me infertilitetin dhe trajtimin e tij në vendin tonë. Një informacion i tillë do të mundësonte dhe rregullimin më të mirë të këtij tregu dhe marrjen e masave përkatëse në përputhje me problemet e evi-dentuara.

___________________________________________________________________________

________

75

REFERENCAT

Referencat

1. Bibla. Libri i Zanafillws 1:28.

2. Bibla. Libri i Zanafillws 9:1.

3. Bibla. Libri i Zanafillws 9:7.

4. Bibla. Libri i Zanafillws 16:1.

5. Bibla. Libri i Zanafillws 16:2.

6. From the Aphorisms of Hippocrates. Adams F, trans. E disponueshme në: http://classics.mit.edu/Hippocrates/aphorisms.html. Vizituar në Nëntor, 2012.

7. Aristotle. On the Generation of Animals. Platt A, trans. E disponueshme në: http://ebooks.adelaide.edu.au/a/aristotle/generation/complete.html. Vizituar në Nëntor, 2012.

8. Lazzaro Spallanzani. E disponueshme në: http://www.whonamedit.com/doctor.cfm/2234.html. Vizituar në Nën-tor, 2012.

9. Rubin’s Test. Encyclopedia Britannica. E disponueshme në: http://wwwa.britannica.com/eb/article-9064325. Vizituar në Nëntor, 2012.

10. Hutchinson M. Edwards: the IVF pioneer. BBC News Online Staff. E disponueshme në: http://news.bbc.co.uk/2/hi/health/3093429.stm. Vizituar në Nëntor, 2012.

11. Edwards RG, Steptoe PC, Purdy JM. Establishing full-term human pregnancies using cleaving embryos grown in vitro. Br J Obstet Gynaecol 1980; 87:737–756.

12. de Mouzon J, Goossens V, Bhattacharya S, et al., and The European IVF-monitoring (EIM) Consortium. Assi-sted reproductive technology in Europe, 2006: results generated from European registers by ESHRE. Hum Reprod 2010; 25:1851–1862.

13. Assisted Reproductive Technology Success Rates: National Summary and Fertility Clinic Reports. Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services, 2010.

14. Habbema JDF, Collins, J, Leridon H, et al. Towards less confusing terminology in reproductive medicine: a pro-posal. Hum Reprod 2004; 19:1497–1501.

15. Definition of infertility and recurrent pregnancy loss. The Practice Committee of the American Societyfor Re-productive Medicine. The American Society for Reproductive Medicine, Birmingham, Alabama. Fertil Steril 2008; 90:S60.16. Fertility, family planning and reproductive health of U.S. women: data from the 2002 National Survey of Family Growth. E disponueshme në: http://www.cdc.gov/nchs/nsfg.htm. Vizituar në Tetor, 2012.

17. Vayena E, Rowe PJ, Griffin PD (eds). Medical, ethical & social aspects of assisted reproduction. Current practi-ces & controversies in assisted reproduction: Report of a WHO meeting, 2001: Geneva, Switzerland.

18. World Health Organization. Infertility: a tabulation of available data on prevalence of primary and secondary infertility. Geneva, WHO, Programme on Maternal and Child Health and Family Planning, Division of Family He-

76

alth, 1991.

19. Cates W, Farley TM, Rowe PJ. Worldwide patterns of infertility: is Africa different? Lancet 1985; 2:596–598.

20. Griffin M, Panak WF. The economic cost of infertility-related services: an examination of the Massachusetts infertility insurance mandate. Fertil Steril 1998; 70:22–29.

21. Martin JA, Park MM. Trends in twin and triplet births: 1980–97. National Vital Statistics Report. Vol 47, No. 24. Hyattsville, Maryland: US Department of Health and Human Services, CDC, National Center for Health Statistics, 1999.

22. Reynolds MA, Schieve LA, Jeng G, et al. Does insurance coverage decrease the risk for multiple births associated with assisted reproductive technology? Fertil Steril 2003; 89:16–23.

23. American College of Obstetricians and Gynecologists. Multiple gestation: complicated twin, triplet and high order multifetal pregnancy. Clinical Management Guideline for Obstetricians and Gynecologists, No. 56, October 2004.

24. ESHRE Capri Workshop Group. Multiple gestation pregnancy. Hum Reprod 2000; 15:1856–1864.

25. American Society for Reproductive Medicine. Guidelines on number of embryos transferred. A Practice Com-mittee Report - A Committee Opinion (Revised). American Society for Reproductive Medicine, 1999.

26. American College of Obstetricians and Gynecologists. Nonselective embryo reduction: ethical guidance for the obstetrician–gynecologist. ACOG Committee Opinion 215. Washington: American College of Obstetricians and Gynecologists, 1999.

27. Tepleton A, Morris JK. Reducing the risk of multiple births by transfer of two embryos after in vitro fertiliza-tion. N Engl J Med 1998; 339(9):573–577.

28. Kass LR. Babies by means of in vitro fertilization: unethical experiments on the unborn? N Engl J Med 1971; 285(21):1174–1179.

29. Ramsey P. Manufacturing our offspring: weighting the risks. Hastings Cent Rep 1978; 8(5):7–9.

30. Handyside AH, Lesko JG, Tarin JJ, et al. Birth of a normal girl after in vitro fertilization and preimplantation diagnostic testing for cystic fibrosis. N Engl J Med 1992; 327:905–909.

31. Campbell KHS, McWhir J, Ritchie WA, et al. Sheep cloned by nuclear transfer from a cultured cell line. Nature 1996; 380:64–66.

32. Mathews TJ, Hamilton BE. Delayed Childbearing: More Women Are Having Their First Child Later in Life. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics; 2009. NCHS Data Brief; No. 21.

33. Mills M, Rindfuss RR, McDonald P, Te Velde E, ESHRE Reproduction and society Task Force. Why do people postpone parenthood? Reasons and social policy incentives. Hum Reprod Update 2011; 7:848–860.

34. Abdalla HI, Burton G, Kirkland A, Jonson MR et al. Age, pregnancy and miscarriage: uterine versus ovarian factor. Hum Reprod 1993;8:1512-1517.

35. Dunson DB, Colombo B, Baird DD. Changes with age in the level and duration of fertility in the menstrual cycle. Hum Reprod 2002;17: 1399-1403.

36. Balasch J, Grataco´s E. Delayed childbearing: effects on fertility and the outcome of pregnancy. Fetal Diagn Ther 2011; 29:263 –273.

37. Cooke L, Nelson SM. Reproductive ageing and fertility in ageing population.The Obstetrician & Gynecologist

77

2011; 13:161 –168.

38. Rosen MP, Johnstone E, Addauan-Andersen C, Cedars MI. A lower antral follicle count is associated with infer-tility. Fertil Steril 2011; 95:1950 –1954.

39. Faddy MJ, Gosden RG, Gougeon A, et al. Accelerated disappearance of ovarian follicles in mid-life: implications for forecasting menopause. Hum Reprod 1992; 7:1342–1346.

40. Wang ZB, Schatten H, Sun QY. Why is chromosome segregation error in oocytes increased with maternal aging? Physiology (Bethesda) 2011; 26:314–325.

41. Munne S, Alikani M, Tomkin G, Grifo J, Cohen J. Embryo morfology, developmental rates and maternal age correlated with chromosome abnormalities. Fertil Steril 1995;64:382-391.

42. Kidd SA, Eskenzazi B, Wyrobek AJ. Effects of male age on semen quality and fertility: a review of the literature. Fertil Steril 2001; 75:237–248.

43. Kuhnert B, Nieschlag E. Reproductive functions of the ageing male. Hum Reprod Update 2004; 10(4):327–339.

44. Speroff L. The effect of aging on fertility. Curr Opin Obstet Gynecol 1994;6:115-120.

45. Vermeulen A. Environment, human reproduction, menopause and andropause. Envir Health Perspect 1993;101(Suppl 2):91-100.

46. Sartorius GA, Nieschlag E. Paternal age and reproduction. Hum Reprod Update 2010; 16:65–79.

47. Goemaere S, Van Pottelbergh I, Zmierczak H, et al. Inverse association between bone turnover rate and bone mineral density in community-dwelling men >70 years of age: no major role of sex steroid status. Bone 2001; 29:286–291.

48. Seymour FI, Duffy C, Koerner A. A case of authenticated fertility in a man, aged 94. J Am Med Assoc 1935; 105:1423–1424.

49. Dain L, Auslander R, Dirnfeld M. The effect of paternal age on assisted reproduction outcome. Fertil Steril 2011; 95:1–8.

50. Luetjens CM, Rolf C, Gassner P, et al. Sperm aneuploidy rates in younger and older men. Hum Reprod 2002; 17:1826–1832.

51. Lowe X, Eskenazi B, Nelson DO, et al. Frequency of XY sperm increase with age in fathers of boys with Kli-nefelters syndrome. Am J Hum Genet 2001; 69:1046–1054.

52. Balasch J, Gratacos E. Delayed childbearing: effects on fertility and the outcome of pregnancy. Curr Opin Ob-stet Gynecol2012, 24:187–193.

53. Wilcox AJ, Weinberg CR, Baird DD. Timing of sexual intercourse in relation to ovulation. N Engl J Med 1995; 23:1517–1521.

54. Schwartz D, Mayaux MJ. Female fecundity as a function of age: results of artificial insemination of 2193 nullipa-rous women with azoospermic husbands. Federation CECOS. N Engl J Med 1982; 306(7):404–406.

55. Ford WCL, North K, Taylor H, et al. Increasing paternal age is associated with delayed conception in a large population of fertile couples: evidence for declining fecundity in older men. Hum Reprod 2000; 15:1703–1708.

56. Hassan MAM, Killick SR. Is previous use of hormonal contraception associated with a detrimental effect on subsequent fecundity? Hum Reprod 2004; 19:344–351.

78

57. Cohen EN, Gift HC, Brown BW, et al. Occupational disease in dentistry and chronic exposure to trace anesthetic gases. J Am Dent Assoc 1980; 101:21–31.58. Rowland AS, Baird DD, Weinber CR, et al. Reduced fertility among women employed as dental assistants expo-sed to high level so nitrous oxide. N Engl J Med 1992; 327(14):993–997.

59. Cohen EN, Bellville JW, Brown BW Jr. Anesthesia, pregnancy and miscarriage: a study of operating room nurses and anesthetists. Anesthesiology 1971; 35:343–347.

60. Pascuali R, Patton L, Gambineri A. Obesity and infertility. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2007; 14:482-487.

61. Lash MM, Armstrong A. Impact of obesity on women’s health. Fertil Steril 2009;91:1712-1716.

62. Conway GS, Honour JW, Jacobs HS. Heterogeneity of the polycystic ovary syndrome: clinical, endocrine and ultrasound features in 556 patients. Clin Endocrinol 1989;30:459-470.

63. Hamilton-Fairley D, Taylor A. ABC of subfertility: Anovulation. BMJ. 2006;327:546–549.

64. Panidis D, Farmakiotis D, Rousso D, Kourtis A, Katsikiks I, Krassas G. Obesity, weight loss and the polycystic ovary syndrome: effect of treatment with diet and orlistat for 24 weeks on insulin resistance and androgen levels. Fertil Steril 2008; 89(4):899-906.

65. Ryley DA, Bayer SR, Eaton A, et al. Influence of body mass index (BMI) on the outcome of 6,827 IVF cycles. Fertil Steril 2004; 82:S38–S39.

66.Glass AR, Burman KD, Dahms WT, Boehm TM. Endocrine function in human obesity. Metabolism 1981;30:89.

67. De Mouzon J, Spira A, Schwartz D. A prospective study of the relation between smoking and fertility. Int J Epidemiol 1988; 17:378–384.

68. Bolumar F, Olsen J, Boldsen J. Smoking reduces fecundity: a European multicenter study on infertility and subfe-cundity. European Study Group on Infertility Subfecundity. Am J Epidemiol 1996; 143:578–587.

69. T. Fréour, D. Masson, S. Mirallié, M. Jean, K. Bach, T. Dejoie et al. Active smoking compromises IVF outcome and affects ovarian reserve. Reprod Biomed Online 2008; 16(1):96–102

70. Smoking and Women’s Health. Washington, DC: American College of Obstetricians & Gynecologists; 1997. Education Bulletin; No. 240.

71. C. Augood, K. Dukitt, A.A. Templeton. Smoking and female infertility: a systemic review and meta-analysis. Human Reprod 1998; 13(6):1532–1539.

72. Hull MGR, North K, Taylor H, Farrow A, Ford WCL. Delayed conception and active and passive smoking. Fertil Steril 2000; 74:725-733.

73. Zenzes MT, Wang P, Casper RF. Cigarette smoking may affect meiotic maturation of human oocytes. Hum Re-prod 1995; 10:3213-3217.

74. Tolstrup JS, Kjaer SK, Munk C, et al. Does caffeine and alcohol intake before pregnancy predict the occurrence of spontaneous abortion? Hum Reprod 2003; 18:2704–2710.

75. Hatch EE, Bracken MB. Association of delayed conceptions with caffeine consumption. Am J Epidemiol 1993; 38:1082–1092.

76. Bolumar F, Olsen J, Rebagliato M, et al. Caffeine intake and delayed conception: a European multicenter study on infertility and subfecundity. European Study Group on Infertility Subfecundity. Am J Epidemiol 1997; 145:324–334.

79

77. Jensen TK, Hjollund NHI, Henriksen TB, et al. Does moderate alcohol consumption affect fertility? Follow up study among couples planning first pregnancy. Br Med J 1998; 317:505–510.

78. Hakim RB, Gray RH, Zacur H. Alcohol and caffeine consumption and decreased fertility. Fertil Steril 1998; 70:632–637.

79. Hassan MAM, Killick SR. Negative lifestyle is associated with a significant reduction in fecundity. Fertil Steril 2004; 81:384–392.

80. Chen TH, Chang SP, Tsai CF, et al. Prevalence of depressive and anxiety disorders in an assisted reproductive technique clinic. Hum Reprod 2004; 19:2313–2318.

81. Domar AD. Infertility and the mind/body connection. Female Patient 2005; 30:24–28.

82. Boivin J, Schmidt L. Infertility-related stress in men and women predicts treatment outcome 1 year later. Fertil Steril 2005; 83:1745–1752.

83. Ebbesen SM, Zachariae R, Mehlsen MY, Thomsen D, Højgaard A, Ottosen L, Petersen T, Ingerslev HJ. Stressful life events are associated with a poor in-vitro fertilization (IVF) outcome: a prospective study. Hum Reprod 2009; 24(9):2173-2182.

84. Tuschen-Caffier B, Florin I, Karuse W, et al. Cognitive-behavioral therapy for idiopathic infertile couples. Psy-chother Psychosom 1999; 68:15–21.

85. Domar AD, Clapp D, Slawsby EA, et al. Impact of group psychological interventions on pregnancy rates in infertile women. Fertil Steril 2000; 73:805–811.

86. Thonneau P. Femaile and male risk factors: results of a case control study. Hum Reprod 1992;7:55-58. 87. Hull Mg, Glazener CM, Kelly Nj et al. Population study of couses, treatment, and outcome of infertility. Br Med J Clin Res Ed 1985;291:1693-1697.

88. Thonneau P, Marchand S, Tallec A et al. Incidence and main causes of infertility in resident population (1,890,000) of three French regions. (1998-1989). Hum Reprod 1991;6:811-816.

89. Wilkes S, Jones K. Retrospective review of the prevalence and menagement of infertility in women in one prac-tice over a five year period. Br J Gen Pract 1995;45:75-77.

90. Hendriks DJ, Mol BWJ, Bancsi LF, et al. Antral follicle count in the prediction of poor ovarian response and pregnancy after in vitro fertilization: a meta-analysis and comparison with basal folliclestimulating hormone level. Fertil Steril 2005; 83:291–301.

91. Seifer DB, Baker VL, Leader B. Age-specific serum anti-Mullerian hormone values for 17,120 women presenting to fertility centers within the United States. Fertil Steril 2011; 95:747–750.

92. Riggs RM, Hakan Duran E, Baker MW, et al. Assessment of ovarian reserve with anti-Mu¨ llerian hormone: a comparison of the predictive value of anti-Mu¨ llerian hormone, follicle-stimulating hormone, inhibin B and age. Am J Obstet Gynecol 2008; 199:202.e1–202.e8.

93. Fanchin R, de Ziegler D, Olivennes F, et al. Exogenous follicle stimulating hormone ovarian reserve test (EF-FORT): a simple and reliable screening test for detecting ‘poor responders’ in in-vitro fertilization. Hum Reprod 1994; 9:1607–1611.

94. Abdalla H, Thum MY. An elevated basal FSH reflects a quantitative rather than a qualitative decline of the ova-rian reserve. Hum Reprod 2004; 19:893–898.

95. Shoup D, Mishell DR Jr, Lacarra M, et al. Correlation of endometrial maturation with four methods of estima-ting day of ovulation. Obstet Gynecol 1989; 73:88–92.

80

96. Li T-C, Dockery P, Rogers AW, et al. How precise is histologic dating of endometrium using the standard dating criteria? Fertil Steril 1989; 51:759–763.

97. Batista MC, Cartledge TP, Merino MJ, et al. Midluteal phase endometrial biopsy does not accurately predict luteal function. Fertil Steril 1993; 59:294–300.

98. Coutifaris C, Mayers ER, Guzick DS, et al. Histological dating of timed endometrial biopsy tissue is not related to fertility status. Fertil Steril 2004; 82:1264–1272.

99. Grimes DA. Validity of the postcoital test. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1327.

100. Oliveira JB, Massaro FC, Mauri AL, Petersen CG, Nicoletti AP, Baruffi RL, Franco JG Jr. Motile sperm orga-nelle morphology examination is stricter than Tygerberg criteria. Reprod Biomed Online 2009; 18(3):320-326.

101. Guzick DS, Overstreet JW, Factor-Litvak P, et al. Sperm morphology, motility, and concentration in fertile and infertile men. N Engl J Med 2001; 345:1388–1393.

102. Tal R, Holland R, Belenky, et al. Incidental testicular tumors in infertile men. Fertil Steril 2004; 82:469–471.

103. Simon SD, Lee RD, Mulhall JP. Should all infertile males undergo urologic evaluation before assisted reproduc-tive technologies? Two cases of testicular cancer presenting with infertility. Fertil Steril 2001; 75:1226–1227.

104. Kantartzi PD, Goulis ChD, Goulis GD, Papadimas I. Male infertility and varicocele: myths and reality. Hip-pokratia. 2007; 11(3):99–104.

105. Evers JL, Collins JA. Surgery or embolization for varicocele in subfertile men. Cochrane Database Syst Rev 2005; (4).

106. DeBraekeleer M, Dao TN. Cytogenetic studies in male infertility: a review. Hum Reprod 1991; 6:245–250.

107. Pryor JL, Kent-First M, Muallem A, et al. Microdeletions in the Y chromosome of infertile men. N Engl J Med 1997; 336:534–539.

108. Pittaway DE, Winfield AC, Maxson W, et al. Prevention of acute pelvic inflammatory disease after hysterosal-pingography: efficacy of doxycyline prophylaxis. Am J Obstet Gynecol 1983; 147:623–626.

109. The American College of Obstetricians and Gynecologist. Practice Bulletin No. 104: Antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures. Obstet Gynecol 2009; 1–9.

110. Noorhasan D, Heard MJ. Gadolinium radiologic contrast is a useful alternative for hysterosalpingography in patients with iodine allergy. Fertil Steril 2005; 84:1744.

111. Alper MM, Garner PR, Spence JE, et al. Pregnancy rates after hysterosalpingography with oil- and water-soluble contrast media. Obstet Gynecol 1986; 68:6–9.

112. Schwabe MG, Shapiro SS, Haning RV. Hysterosalpingography with oil contrast medium enhances fertility in patients with infertility of unknown etiology. Fertil Steril 1983; 40:604–606.

113. Vercellini P, Somigliana E, Vagano P, et al. Surgery for endometriosis-associated infertility: a pragmatic appro-ach. Hum Reprod 2009; 24:254–269.

114. Hurst BS, Matthews ML, Marshburn PB. Laparoscopic myomectomy for symptomatic uterine myomas. Fertil Steril 2005; 83:1–23.

115. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine Educational Bulletin. Myomas and reproductive function, 2001.

81

116. Gysler M, March CM, Mishell DR, et al. A decade’s experience with an individualized clomiphene treatment regimen including its effect on the post-coital test. Fertil Steril 1982; 37:161.

117. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. The use of clomiphene citrate. Fertil Steril 2006; 86:S187–S193.

118. Hughes E, Brown J, Collins JJ, et al. Clomiphene citrate for unexplained subfertility in women. Cochrane Da-tabase Syst Rev 2010; 20(1):CD000057.

119. Hughes EG. The effectiveness of ovulation induction and intrauterine insemination in the treatment of persi-stent infertility: a meta-analysis. Hum Reprod 1997; 12:1865–1872.

120. Fujii S, Fukui A, Fukushi Y, et al. The effects of clomiphene citrate on normally ovulatory women. Fertil Steril 1997; 68:997–999.

121. Requena A, Herrero J, Landeras J, et al. Use of letrozole in assisted reproduction: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update 2008; 14:571–582.

122. Biljan MM, Hemmings R, Brassard N. The outcome of 150 babies following the treatment with letrozole or letrozole and gonadotropins. Fertil Steril 2005; 84(suppl 1):S95.

123. Tulandi T, Martin J, Al-Fadhli R, et al. Congenital malformations among 9111 newborns conceived after infer-tility treatment with letrozole or clomiphene citrate. Fertil Steril 2006; 85(6):1761–1765.

124. Forman S, Gill R, Moretti M, et al. Fetal safety of letrozole and clomiphene citrate for ovulation induction. J Obstet Gynaecol Can 2007; 29:668–671.

125. Cuellar FG. Bromocriptine mesylate (Parlodel) in the management of amenorrhea/galactorrhea associate with hyperprolactinemia. Obstet Gynecol 1980; 55:278.

126. Parsanezhad ME, Alborzi S, Motazedian S, et al. Use of dexamethasone and clomiphene citrate in the treatment of clomiphene-resistant patients with polycystic ovary syndrome and normal dehydroepiandrosterone sulfate levels: a prospective, double-blind, place-controlled trial. Fertil Steril 2002; 78:1001–1004.

127. Lewis V, Queenan J, Hoeger K, et al. Clomiphene citrate monitoring for intrauterine insemination timing: a randomized trial. Fertil Steril 2006; 85:401–406.

128. Dovey S, Sneeringer RM, Penzias AS. Clomiphene citrate and intrauterine inseminations: analysis of more than 4100 cycles. Fertil Steril 2008; 90:2281–2286.

129. Harris ID, Missmer SA, Hornstein MD. Poor success of gonadotropin- induced controlled ovarian hyperstimu-lation and intrauterine insemination for older women. Fertil Steril 2010; 94:144–148.

130. Duran HE, Morshedi M, Kruger T, et al. Intrauterine insemination: a systematic review on determinants of success. Hum Reprod Update 2002; 8:373–384.

131. Polyzos NP, Tzioras S, Mauri D, et al. Double versus single intrauterine insemination for unexplained infertility: a meta-analysis of randomized trials. Fertil Steril 2010; 94:1261–1266.

132. Osuna C, Matorras R, Pijoan JL, et al. One versus two inseminations per cycle in intrauterine insemination with sperm from patients’ husbands: a systematic review of the literature. Fertil Steril 2004; 82:17–24.

133. Bagis T, Haydardedeoglu B, Kilicdag EV, et al. Singe versus double intrauterine insemination in multi-follicular ovarian hyperstimulation cycles: a randomized trial. Hum Reprod 2010; 25:1684–1690.

134. Seli E. Gynecology in practice: Infertility. 1st edition 2011. Oxford, UK: Wiley-Blackwell.

82

135. Boivin J, Bountin L, Collins JA, Nygren KG. International estimates of infertility prevalence and treatment-seeking: potential need and demand for infertility medical care. Human Reprod 22-6; 1506-1512, 2007.

136. Mascarenhas MN, Flaxman SR, Boerma T, Vanderpoel S, Stevens GA. National, regional, and global trends in infertility prevalence since 1990: a systematic analysis of 277 health surveys. PLoS Med 2012; 9(12).

137. Qendra për ceshtje të informimit publik. Ligj numër 8876, datw 04.04.2002 “Për shëndetin riprodhues”. E disponueshme në: http://www.infocip.org/al/?p=6843. Vizituar në Shkurt 2013.

138. Shqipëria, “destinacion turistik” për bebe në epruvetë. Gazeta Shqip, 8 Mars 2013. E disponueshme nw: http://gazeta-shqip.com/lajme/2013/02/18/shqiperia-destinacion-turistik-per-bebe-ne-epruvete/ Vizituar në Mars 2013.

139. Konferenca Rajonale “Fertiliteti i ndihmuar medikalisht”, Tiranë, Tetor 2012. Njoftim për shtyp i Ministrisë së Shëndetësisë. E disponueshme në: http://www.moh.gov.al/index.php/shtator-2012/524-fillon-punimet-konferen-ca-rajonale-fertiliteti-i-ndihmuar-medikalisht-mjekesia-e-se-ardhmes. Vizituar nw Shkurt 2013.

140. Rreth 15 për qind e shqiptarëve nuk mund të sjellin në jetë një fëmijë në rrugë natyrale. Gazeta Shqip, 8 Mars 2013. E disponueshme nw http://gazeta-shqip.com/lajme/2012/10/19/riprodhim-i-asistuar-edhe-ne-spitalet-pri-vate/. Vizituar në Mars 2013.

141. Gjonça A, Bobak M. Albanian paradox, another example of protective effect of Mediterranean lifestyle? Lan-cet 1997; 350(9094):1815-1817.

142. Shapo L, Pomerleau J, McKee M, Coker R, Ylli A. Bodyweight patterns in a country in transition: a popula-tion-basedsurvey in TiranaCity, Albania. Public Health Nutr 2003; 6(5):471-477.

143. Shapo L, Pomerleau J, McKee M. Epidemiology of hypertension and associated cardiovascular risk factors in a country in transition: a population based survey in Tirana City, Albania. J Epidemiol Community Health 2003; 57(9):734-739.

144. Shapo L, McKee M, Coker R, Ylli A. Type 2 diabetes in Tirana City, Albania: a rapid increase in a country in transition. DiabetMed 2004; 21(1):77-83.

145. Shapo L, Pomerleau J, McKee M. Physical inactivity in a country in transition: a population-based survey in Tirana City, Albania. Scand J Public Health 2004; 32(1):60-67.

146. Spahija B, Qirjako G, Toçi E, Roshi E, Burazeri G. Socioeconomic and lifestyle determinants of obesity in a transitional southeast European population. Med Arh 2012; 66(3 Suppl 1):16-20.

147. Studimi demografik dhe shëndetesor i Shqipërise, 2008-2009. I disponueshëm në: http://www.measuredhs.com/pubs/pdf/FR230/FR230.pdf. Vizituar në Shkurt 2013.

148. Kondapalli LA, Molinaro TA, Sammel MD, Dokras A. A decrease in serum estradiol levels after human cho-rionic gonadotrophin administration predicts significantly lower clinical pregnancy and live birth rates in in vitro fertilization cycles. Hum Reprod. 2012; 27(9):2690-2697.

149. Al-Ghamdi A, Coskun S, Al-Hassan S, Al-Rejjal R, Awartani K. The correlation between endometrial thickness and outcome of in vitro fertilization and embryo transfer (IVF-ET) outcome. Reprod Biol Endocrinol 2008; 6:37.

150. Lawlor DA, Nelson SM. Effect of age on decisions about the numbers of embryos to transfer in assisted con-ception: a prospective study. Lancet 2012; 379(9815):521-527.

151. Schieve LA, Peterson HB, Meikle SF, Jeng G, Danel I, Burnett NM, Wilcox LS. Live-birth rates and multiple-birth risk using in vitro fertilization. JAMA 1999; 282(19):1832-1838.

152. Witsenburg C, Dieben S, Van der Westerlaken L, Verburg H, Naaktgeboren N. Cumulative live birth rates in cohorts of patients treated with in vitro fertilization or intracytoplasmic sperm injection. Fertil Steril 2005; 84(1):99-107.

83

153. Olivius K, Friden B, Lundin K, Bergh C. Cumulative probability of live birth after three in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection cycles. Fertil Steril 2002; 77(3):505-510.

154. Bonde JP, Ernst E, Jensen TK, Hjollund NH, Kolstad H, Henriksen TB, Scheike T, Giwercman A, Olsen J, Skakkebaek NE. Relation between semen quality and fertility: a population-based study of 430 first-pregnancy plan-ners. Lancet 1998; 352(9135):1172-1177.

155. Ugwuja EI, Ugwu NC, Ejikeme BN. Prevalence of low sperm count and abnormal semen parameters in male partners of women consulting at infertility clinic in Abakaliki, Nigeria. Afr J Reprod Health. 2008 Apr;12(1):67-73.

156. Mokhatr S, Hassan HA, Mahdy N, Elkhwsky F, Shehata G. Risk factors for primary and secondary female in-fertility in Alexandria: a hospital based case control study. JMRI 2006; 27(4):255-261.

157. Keskin U, Coksuer H, Gungor S, Ercan CM, Karasahin KE, Baser I. Differences in prevalence of sexual dysfunction between primary and secondary infertile women.Fertil Steril 2011; 96(5):1213-1217.

158. Skakkebaek NE, Jorgensen N, Main KM, et al. Is human fecundity declining? Int JAndrol 2006; 29(1):2–11.

159. Carlsen E, Giwercman A, Keiding N, Skakkebaek NE. Evidence for decreasing qualityof semen during past 50 years. BMJ 1992; 305(6854):609–613.

160. Hauser R. The environment and male fertility: recent research on emerging chemicalsand semen quality. Semin Reprod Med 2006; 24(3):156–167.

161. Sharpe RM, Skakkebaek NE. Testicular dysgenesis syndrome: mechanistic insightsand potential new downstream effects. Fertil Steril 2008; 89(2 Suppl):e33–38.

162. Anderheim L, Holter H, Bergh C, et al. Does psychological stress affect the outcome of in vitro fertilization? Hum Reprod 2005; 20:2969–2975.

163. Domar AD, Broome A. The prevalence and predictability of depression in infertile women. Fertil Steril 1992; 58:1158–1163.

164. Domar AD, Zuttermeister PC, Friedman R. The psychological impact of infertility: a comparison to women with other medical conditions. J Psychsom Obstet Gynaecol 1993; 14:45 52.

165. Chen TH, Chang SP, Tsai CF, et al. Prevalence of depressive and anxiety disorders in an assisted reproductive technique clinic. Hum Reprod 2004; 19:2313–2318.

166. Domar AD. Infertility and the mind/body connection. The Female Patient 2005; 30:24–28.

167. Klonoff-Cohen H, Chu E, Natarajan L, et al. A prospective study of stress among women undergoing in vitro fertilization or gamete intrafallopian transfer. Fertil Steril 2001; 76:675–687.

168. Klonoff-Cohen H, Natarajan L. The Concerns During Assisted Reproduction Technologies (CART) scale and pregnancy outcomes. Fertil Steril 2004; 4:982–988.

169. de Liz TM, Strauss B. Differential efficacy of group and individual/couple psychotherapy with infertile pa-tients. Hum Reprod 2005; 20:1324–1332.

170. Olivius C, Friden B, Borg G, et al. Why do couples discontinue in vitro fertilization treatment? A cohort study. Fertil Steril 2004; 81:258–261.

171. Domar AD, Smith K, Conboy L, et al. A prospective investigation into the reasons why insured United States

84

patients drop out of in vitro fertilization treatment. Fertil Steril 2010; 94:1457–1459.

172. Hammarberg K, Astbury J, Baker H. Women’s experiences of IVF: a follow-up study. Hum Reprod 2001; 16:374–383.

173. Shroder AK, Katalinic A, Diedrich K, et al. Cumulative pregnancy rates and drop out rates in a German IVF programme: 4102 cycles in 2130 patients. Repro Biomed Online 2004; 5:600–606.

174. Terzioglu F. Investigation into effectiveness of counseling on assisted reproductive techniques in Turkey. J Psychosom Obstet Gynaecol. September 2001;22(3):133–141.

175. de Klerk, Hunfeld JA, Duivenvoorden MA, et al. Effectiveness of a psychological counseling intervention for first-time IVF couples: a randomized controlled trial. Hum Reprod 2005; 20:1333–1338.

176. Domar AD, Clapp D, Slawsby EA, et al. Impact of group psychological interventions on pregnancy rates in infertile women. Fertil Steril 2000; 73:805–811.

177. Domar AD, Seibel MM, Benson H. The mind/body program for infertility: a new behavioral treatment appro-ach for women with infertility. Fertil Steril 1990; 53:246–249.

85

ANEKS

Ekzaminimet e nevojshme per cftin per IVF Emri mbiemri i pacientes :………………………..

Emri mbiemri i bashkeshortit :…………………….

GruajaGrup gjaku , Rh faktor

Analizat e pergjitheshme te gjakut (biokimiket, te gjitha)

Elektroforese e hemoglobines

Analiza e urines

HIV

Hepatiti B

Hepatiti C

VDRL

Kontrolli imunologjik (prania e antikorpeve)

CMV

Toxoplasme

Rubella

Listéria

Strisho vaginale, Kulture sekrecionesh

Kulture cervikale: Chlamydia

Mycoplasma

Ureoplasma

Histerosalpingagrafi (HSG)

Ekografi pelvike (intravaginale)

Testi I kalueshmerise (kalueshmeria me kateter) Ekaminimet per bashkeshortin Group gjaku, Rh faktor

Analizat e pergjitheshme te gjakut

Elektroforeza e Hb

HIV

Hepatiti B

Hepatiti C

VDRL

Spermograma

Spermokultura