1

REPUBLIKA E SHQIPËRISË

UNIVERSITETI MJEKËSOR TIRANË

FAKULTETI I SHKENCAVE MJEKËSORE TEKNIKE

STUDIMI I PREVALENCËS DHE INCIDENCËS SË INFEKSIONEVE NGA

VIRUSI I HEPATITIT B DHE C NË GRUPMOSHAT E ADOLESHENCËS DHE KONTIGJENTET E

POPULLATËS ME RISK PËR TË ZHVILLUAR KËTË INFEKSION

KANDIDATI: UDHËHEQËS SHKENCOR:

Eda STASA Prof. Dr. Betim BYKU

Tiranë 2013

2

REPUBLIKA E SHQIPËRISË

UNIVERSITETI MJEKËSOR TIRANË

FAKULTETI I SHKENCAVE MJEKËSORE TEKNIKE

DISERTACION

I PARAQITUR NGA

Zj. Eda STASA

PËR MARRJEN E GRADËS SHKENCORE

DOKTOR

TEMA:“ STUDIMI I PREVALENCËS DHE INCIDENCËS SË INFEKSIONEVE NGA

VIRUSI I HEPATITIT B DHE C NË GRUPMOSHAT E ADOLESHENCËS DHE KONTIGJENTET E

POPULLATËS ME RISK PËR TË ZHVILLUAR KËTË INFEKSION”

MBROHET NË DATË: ......./......2013 PARA JURISË:

1. .................................................................. KRYETAR

2. .................................................................. ANËTAR (OPONENT)

3. .................................................................. ANËTAR (OPONENT)

4. .................................................................. ANËTAR

5. ...................................................................ANËTAR

3

PERMBAJTJA

I.Hyrja

II.Hepatiti viral akut

2.1 Epidemiologjia Dhe Tiparet E Përgjithshme

2.2 Virologjia

Hepatiti A

Hepatiti B

Hepatiti C

Hepatiti D

Hepatiti E

2.3 Patogjeneza

Hepatiti B akut

Hepatiti C akut

2.4 Patologjia

2.5 Vecorite Klinke Dhe Laboratorike

2.6 Prognoza

2.7 Komplikacionet

2.8 Diagnoza Diferenciale

2.9 Profilaksia

III. HEPATITI KRONIK

3.1 Klasifikimi Karaktesistikat Klinike Dhe Laboratorike

3.2 HEPATITI B kronik

3.2.1 Karakteristikat klinike dhe laboratorike

3.2.2 Mjekimi

3.2.3 Parandalimi .

3.2.4 Strategjia Kombëtare e Imunizimit 2009-2013

3.3 Hepatiti C

3..3.1 Karakteristikat klinike dhe laboratorike

3.3.2 Mjekimi

3.4 Hepatiti D kronik

IV. SURVEJANCA EPIDEMIOLOGJIKE NË LIDHJE ME HEPATITET VIRALE

4.1 Survejanca epidemiologjike e hepatiteve në vendin tonë.

4.2 Rekomandimet standard të –OBSH, survejimi i hepatitit viral akut

4.3 Udhëzimet e fundit për survejancën e hepatitit C nga CDC .

V. PJESA APLIKATIVE E STUDIMIT

5.1 Qellimi i Studimit

5.2 Metodologjia

5.3 Rezultatet E Studimit

4

5.4 Diskutim

5.5 Rekomandime

VII.Bibliografia

5

I. HYRJE

Në bote është llogaritur se 2 miliardë njerëz janë të infektuar me virusin e hepatitit B dhe 350

milion njerëz vuajnë nga një infeksion kronik të hepatitit B.

Është vlerësuar se çdo vit 600.000 njerëz vdesin në mbarë botën nga hepatiti B.Cdo vit 50 milion

raste te reja me hepatit B keshtu rreth 5% e populates boterore jane mbartes te virusit. Sipas

OBSH-së, 170 milionë njerëz në mbarë botën janë të infektuar me hepatit C e cila I korespondon

rreth 3% te popullsise se botes. Numerohen cdo vit 3-4 milion raste te reja me infeksionin e

HCV.

Viruset që shkaktojnë sëmundje kronike hepatike e posaçërisht ato të shkaktuara nga virusi B

kanë qenë dhe janë një objekt madhor diskutimi në mbarë botën shkencore. Ne tre dekadat e

fundit janë bërë perparime të mëdha në drejtim të njohjes, mënyrës e mekanizmave patologjike,

me anë të të cilave ato shkaktojnë dëme të parikthyeshme në organizmat njërëzore. Në

Shqipëri studimet e bëra deri tani për HDV, kanë qenë jo te plota dhe episodike. Thellimi i

mëtejshëm në këtë drejtim paraqet rëndësi aktuale, pasi:

Vendi ynë, ashtu si vendet e tjera të pellgut mesdhetar, bën pjesë në zonat me endemicitet të lartë

për HBV;

Një pjesë e konsiderueshme e infeksioneve nga virusi B kronicizohen, duke e çuar të sëmurin

drejt sëmundjeve të përparuara si cirroza dhe karcinoma hepatoqelizore;

Bashkëinfektimi apo mbinfektimi me virusin D e ndryshon situatën klinike, biologjike dhe

virologjike, duke ndryshuar në këtë mënyrë edhe qëndrimin ndaj të sëmurit dhe mënyrën

e mjekimit.

Studimet e ndërmarra në këtë drejtim do të bëjnë që ne të jemi më në gjendje për të ditur e

kontrolluar më mirë çdo rrethanë e situatë epidemiologjike, gjithmonë të lidhur e në përshtatje

me veçorite specifike të vendit tonë.

6

Hepatitet virale akute

Perkufizimi i hepatiteve virale akut . Hepatiti viral akut është një infeksion sistematik që prek kryesisht heparin. Pothuajse të gjitha

rastet e hepatitit viral akut shkaktohen nga një prej pesë agjentëve viralë: virusi i hepatitit A

(HAV), virusi i hepatitit B (HBV), virusi i hepatitit C (HCV), agjenti delta i shoqëruar me HBV

ose virusi i hepatitit D (HDV), si dhe virusi i hepatitit E (HEV). Janë identifikuar edhe agjentët e

tjerë të transmetuar përmes transfuzionit, si për shembull virusi i “hepatitit G” dhe virusi “TT”,

por ata nuk shkaktojnë hepatit. Të gjitha këto viruse të hepatitit të njeriut janë viruse të ARN-së,

përveç atij të hepatitit B, që është një virus i ADN-së. Edhe pse këta agjentë mund të dallohen prej

tipareve të tyre molekulare dhe antigjenike, të gjithë tipat e hepatitit viral prodhojnë sëmundje

klinike të ngjashme. Nga njëra anë, këto infeksione variojnë nga simptomatike dhe jo të qarta, në

infeksione akute fulminante dhe fatale, të cilat janë të zakonta për të gjitha llojet e sëmundjeve të

sipërpërmendura, si dhe nga infeksione të vazhdueshme nënklinike në sëmundje hepatike kronike

që përparon shpejt, me cirrozë dhe me karcinomë hepatocelulare, të zakonshme për tipet

hematogjene (HBV, HCV dhe HDV) nga ana tjetër.

EPIDEMIOLOGJIA DHE TIPARET E PËRGJITHSHME

Përpara disponueshmërisë së përdorimit të testeve serologjike për viruset e hepatiteve, të gjitha

rastet me hepatit viral u etiketuan ose si hepatit “infeksioz”, ose si hepatit “serik”. Megjithatë,

mënyrat e transmetimit janë të ndërthurura me njëra-tjetrën dhe dallimi i qartë midis llojeve të

ndryshme të hepatitit viral nuk mund të përcaktohet vetëm mbi bazën e tipareve klinike dhe

epidemiologjike (Tabela -1). Mjeti më i saktë për të dalluar llojet e ndryshme të hepatitit viral

përfshin testimin serologjik specifik.

TABELA 1-11 VEÇORITË KLINIKE DHE EPIDEMIOLOGJIKE TË HEPATIT VIRAL

Tipari HAV HBV HCV HDV HEV

Inkubimi (në

ditë)

15-45,

mesatarisht 30

30-180,

mesatarisht 60-90

15-160,

mesatarisht

50

30-180,

mesatarisht

60-90

14-60,

mesatarisht

40

Shfaqja Akute E fshehtë ose

akute

E fshehtë E fshehtë ose

akute

Akute

Moshat e

prirura

Fëmijët, të

rinjtë

Të rinjtë (me

kontakte seksuale

dhe perkutane),

foshnjat, fëmijët e

vegjël

Çdo moshë,

por më i

zakonshëm te

të rriturit

Çdo moshë (e

ngjashme me

HBV)

Të rinjtë (20-

40 vjeç)

Transmetimi

Fekal-oral +++ - - - +++

Perkutan I pazakontë +++ +++ +++ -

7

Perinatal - +++ ±a + -

Seksual +

-

++ ±a ++ -

Klinike

Ashpërsia E lehtë Ndonjëherë e

rëndë

Mesatare Ndonjëherë e

rëndë

E lehtë

Fulminant 0.1% 0.1-1% 0.1% 5-20%b 1-2%e

Avancimi në

kronicitet

Asnjëherë I rastësishëm (1-

10%) (te 90% e të

porsalindurve)

I shpeshtë

(85%)

I shpeshtëd Asnjëherë

Bartës Asnjëherë 0.1-30%c 1.5-3.2% I variueshëmf Asnjëherë

Kanceri Asnjëherë + (infeksioni i të

porsalindurit)

+ ± Asnjëherë

Prognoza E shkëlqyer Përkeqësohet me

rritjen e moshës, e

dobët

Mesatare Akute, e mirë

Kronike, e

varfër

E mirë

Profilaksia IG

Vaksina e

inaktivizuar

HBIG

Vaksina

rekombinante

Asnjëherë Vaksina e

HBV-së

(asnjëherë për

bartësit e

HBV-së)

Vaksina

Terapia Asnjëherë Interferoni

Lamivudina

Adefoviri

Interferoni peg

Entekaviri

Telbivudina

Interferoni i

pegiluar së

bashku me

ribavirinën

Interferon ± Asnjëherë

aKryesisht me bashkinfektim me virusin HIV dhe me vireminë në nivel të lartë në rastet e

treguara; risku i ~5%. bDeri në 5% në bashkinfektimin akut të HBV-së me HDV; deri në 20% në superinfeksionin e

HDV-së të infeksionit kronik të HBV-së. cVarion dukshëm nëpër të gjithë botën dhe në nënpopullatat brenda shteteve; dNë bashkinfeksionin akut të HBV-së dhe HDV-së, frekuenca e kronicitetit është e njëjta me atë

të HBV-së; në superinfeksionin nga HDV, kroniciteti është i pandryshueshëm. e10-20% te gratë shtatzëna. fI zakonshëm në vendet mesdhetare, i rrallë në Amerikën e Veriut dhe në Evropën perëndimore.

Specialistët e mjekësisë kanë vënë alarmin se shqiptarët po rrezikohen gjithnjë e më shumë nga

përhapja e hepatiteteve. Të dhënat më të fundit konfirmojnë se 7 % e shqiptarëve janë të prekur

nga Hepatiti B dhe 1 % nga Hepatiti C.

8

Hepatiti D përfaqëson një ngarkesë për shëndetsinë në disa zona të botës, ashtu sikurse dhe në

vendin tonë. Në vendet Perëndimore, popullsia emigrante është ajo që ka një prevalencë të lartë

të infeksionit nga HDV. Diagnostikimi përbën një sfidë në vetvete dhe kërkon njohjen e lidhjeve

komplekse të dominancave virale ndërmjet llojeve të ndryshme të viruseve

hepatikë. Alternativat e trajtimit janë të kufizuara, pasi deri tani është provuar se vetëm IFN- a

ka një efekt antiviral kundër HDV dhe jep rezultate te mira për kohë të gjatë.

Hepatiti A Virusi i hepatitit A transmetohet vetëm nëpërmjet rrugës fekalo-orale. Përhapja nga

njëri personi te tjetri e HAV-it rritet nga mbajtja e një higjiene personale të dobët dhe nga

mbipopullimi me njerëz i mjediseve; shpërthimet e mëdha, por edhe rastet sporadike janë zbuluar

në sajë të ndotjes së ushqimit, ujit, qumështit. Përhapjet brendafamiljare dhe ato

brendainstitucionale janë gjithashtu të zakonshme. Vëzhgimet e hershme epidemiologjike

mbështetën një përzgjedhje e cila bënte të mundur që hepatiti A të shfaqej në fund të vjeshtës

dhe në fillim të dimrit. Në zonat me klimë të butë, valët epidemiologjike janë regjistruar çdo 5-

20 vjet, meqenëse janë shfaqur segmente të reja të popullatave joimune; megjithatë, në shtetet e

zhvilluara, ka pasur një rënie të incidencës së hepatitit B, me sa duket si një funksion i

përmirësimit të higjienës publike, por këto modele ciklike nuk janë më të vëzhgueshme. Pas

hepatitit A akut nuk është identifikuar asnjë gjendje bartëse e HAV-it; përhapja e pacaktuar e

virusit në natyrë mundësisht varet mbi infeksionin joepidemik, pa shenja klinike, si dhe mbi

kontaminimin e lidhur me rezervuarët mjedisorë.

Në popullsinë e gjerë, anti-HAV, një shënjues për infeksionin e mëparshëm të HAV-it, rritet në

prevalencë në sajë të rritjes së moshës dhe rënies së statusit socioekonomik. Në vitin 1970, provat

serologjike të infeksionit të mëparshëm të hepatitit A u shfaqën në ~40% të popullatave urbane në

Shtetet e Bashkuara të Amerikës, pjesa më e madhe e të cilave nuk mbanin mend nëse kishin pasur

ndonjë rast simptomatik të hepatitit. Megjithatë, në dhjetëvjeçarët pasardhëse, prevalenca e anti-

HAV në Shtetet e Bashkuara të Amerikës ka pësuar rritje. Në shtetet në zhvillim, ekspozimi,

infeksioni, si dhe imuniteti që shfaqet më pas, ndodhin pothuajse te të gjithë në fëmijëri. Për shkak

se shpeshtia e infeksioneve të shfaqura në fëmijëri zvogëlohet në shtetet e zhvilluara, fillon të

shfaqet në grup i prekur të rriturish. Hepatiti A ka prirjen që të jetë më simptomatik te të rriturit;

megjithatë, në mënyrë paradoksale, për shkak se pakësohet shpeshtia e infeksioneve nga HAV-i,

rritet mundësia e sëmundjeve me shenja klinike apo të rënda të HAV-it në popullatën e ndjeshme

në moshë të rritur. Sëmundjet e HAV-it rriten te popullata e ndjeshme e rritur. Udhëtimi për në

zonat endemike shihet si një burim i zakontë infeksioni për të rriturit nga zonat joendemike.

Përqendrimi epidemiologjik i njohur kohët e fundit përfshin: qendrat e kujdesit të fëmijëve, njësitë

e përkujdesit intensiv të të porsalindurve, si dhe përdoruesit intravenozë të drogave. Edhe pse

hepatiti A rrallë transmetohet me anë të gjakut, janë njohur përhapje të shumta te marrësit e

përqendruesve të faktorëve të koagulimit. Në Shtetet e Bashkuara të Amerikës, futja në përdorim

e programeve të vaksinimit kundra hepatitit A te fëmijët e shteteve me incidencë të lartë, ka

rezultuar në një reduktim në >70% të incidencës vjetore të infeksioneve të reja të HAV dhe ka

zhvendosur barrën e infeksioneve të reja nga fëmijët te të rinjtë.

Nga studimet e ndërmarra më përpara nga Instituti i Shëndetit Publik rezultojnë se nivelet

totale të antikorpeve anti-HAV IgG në popullatën e shëndetshme janë deri ne 90%, gjë e cila

do të thotë se rreth 90% të popullatës shqiptare e kanë kaluar në formë të lehtë ose në ndonjë

formë tjetër hepatitinA .

9

Hepatiti B Inokulimi perkutan është njohur prej shumë kohësh si një rrugë kryesore e

transmetimit të hepatitit B, por përcaktimi i vjetruar “hepatit serik” është një etiketim i pasaktë për

spektrumin epidemiologjik të infeksionit të HBV-së së njohur sot. Ashtu siç është paraqitur me

detaje edhe më poshtë, pjesa më e madhe e hepatiteve që transmetohen nëpërmjet transmetimit të

gjakut, nuk shkaktohet nga HBV. Ne tashmë dimë se shumë raste të hepatit B rezultojnë nga

mënyrat më pak të qarta të transmetimit joperkutan apo perkutan të fshehur. HBsAg është

identifikuar në pothuajse çdo lëng trupor të personave të infektuar dhe të paktën disa prej këtyre

lëngjeve trupore - më kryesisht sperma dhe pështyma - janë infektuese, megjithëse më pak se

serumi, kur administrohet në rrugë perkutane apo joperkutane te kafshët eksperimentale. Te

mënyrat joperkutane të transmetimit të HBV-së, gëlltitja orale është dokumentuar si një rrugë e

mundshme, por e paefektshme e ekspozimit. Në mënyrë të anasjelltë, dy rrugët joperkutane që

konsiderohen se kanë ndikimin më të madh (veçanërisht seksual), janë transmetimi me anë të

kontaktit të afërt dhe transmetimi perinatal.

Transmetimi perinatal ndodh fillimisht te foshnjat e lindura nga nënat bartëse të HBsAg ose

nga nënat me hepatit B akut gjatë tremujorit të tretë të shtatzënisë, ose gjatë periudhës së hershme

të paslindjes.. Edhe pse mënyra e saktë e transmetimit perinatal është e panjohur dhe gjithashtu

~10% e infeksioneve mund të fitohen in utero, të dhënat epidemiologjike sugjerojnë se pjesa më

e madhe e infeksioneve shfaqen përafërsisht në kohën e lindjes dhe nuk lidhen me ushqyerjen me

gji. Mundësia e transmetimit perinatal të HBV-së lidhet me praninë e HBeAg; 90% e nënave

HBeAg pozitive dhe vetëm 10-15% e nënave anti-HBe pozitive ia transmetojnë infeksionin e

HBV-së pasardhësve të tyre. Në pjesën më të madhe të rasteve, infeksioni akut te i porsalinduri

është klinikisht josimptomatik, por fëmija ka tepër gjasa që të bëhet një bartës i HBsAg.

Më tepër se 350 milionë bartës të HBsAg në botë përbëjnë rezervuarin kryesor të hepatitit B

te njerëzit. HBsAg serike është e rrallë (0.1-0.5%) te popullatat normale në Shtetet e Bashkuara të

Amerikës dhe në Evropën Perëndimore. Megjithatë, në Lindjen e Largët dhe në disa shtete

tropikale është zbuluar një prevalencë nga 5-20%; te personat me sindromën Doën, me lebrozë

lepromatoze, me leukemi, me sëmundje Hodgin, me poliarterit nodoz; te pacientët me sëmundje

renale kronike që janë duke iu nënshtruar hemodializës, si dhe te përdoruesit e drogave

intravenoze.

Grupe të tjera me vlera të larta të infeksionit të HBV-së përfshijnë bashkëshortët e personave

me infeksion akut, personat meshkuj qe kane marredhenie seksuale me meshkuj (veçanërisht

meshkujt homoseksualë), punonjësit e përkujdesit shëndetësor të ekspozuar ndaj gjakut, personat

që kërkojnë përsëritje të transfuzioneve, të cilët kanë përqendrime të produkteve të grumbulluara

të gjakut (p.sh. hemofilikët), të shtruarit dhe stafi i institucioneve të përkujdesjes për zhvillimin e

handikapëve, të burgosurit, dhe në një shkallë më të vogël, edhe familjarët e individëve të infektuar

me sëmundje kronike. Te dhuruesit vullnetarë të gjakut, prevalenca e anti-HBs, një pasqyrim i

infeksionit të mëparshëm të HBV-së, varion nga 5-10%, por prevalenca është më e lartë në shtresat

më të ulëta socioekonomike, te grupmoshat e vjetra, si dhe te personat - përfshirë këtu ata të

përmendur më sipër - e ekspozuar ndaj produkteve të gjakut. Për shkak të një depistimi virologjik

me sensitivitet të lartë të gjakut të dhuruesit, risku i fitimit të infeksionit të HBV-së nga një

transfuzion gjaku është 1 në 230 000.

Vendi ynë konsiderohet si endemik për hepatitin B e Delta,

Hepatiti C

10

Përveçse mund të transmetohet përmes transfuzionit, hepatiti C mund të transmetohet përmes

rrugëve të tjera perkutane, të tilla si përdorimi i drogave injektuese. Përveç kësaj, virusi mund të

transmetohet përmes ekspozimit ndaj gjakut në mjedise pune dhe mundësia e marrjes së infeksionit

rritet në njësitë e hemodializës. Edhe pse shpeshtia e hepatitit C të shkaktuar nga transfuzioni pësoi

rënie si rezultat i depistimit të dhuruesit të gjakut, shpeshtia e përgjithshme e hepatitit C ngeli e

njëjtë deri në vitin 1990, kohë në të cilën shpeshtia e përgjithshme ra në 80%, paralelisht me një

reduktim në numrin e rasteve të reja te përdoruesit e drogave intravenoze. Pas përjashtimit të

njësive plazmatike të anti-HCV-së pozitive nga qendrat e grumbullimit të gjakut, ka pasur shfaqje

të rasteve të rralla dhe sporadike të hepatitit C te marrësit e preparateve me imunoglobulinë (IG)

për përdorim intravenoz (por jo intramuskular).

Të dhënat serologjike për infeksionin nga HCV shfaqen te 90% e pacientëve me një anamnezë

të hepatitit të shkaktuar nga transfuzioni (pothuajse të gjitha rastet të shfaqura përpara vitit 1992,

kur u futën në përdorim testet e gjeneratës së dytë të depistimit të HCV-së); te hemofilikët dhe te

pacientët e tjerë të trajtuar me faktorë koagulimi; te përdoruesit e drogave intravenoze; te 60-70%

e pacientëve me hepatit rastësor “jo A, jo B”, të cilët nuk kanë faktorë të identifikueshëm risku; te

0.5% e dhuruesve vullnetarë të gjakut; dhe, sipas një studimi të kohëve të fundit të kryer në Shtetet

e Bashkuara të Amerikës, midis viteve 1999-2000 u shfaqen edhe te 1.6% e popullsisë së

përgjithshme në Shtetet e Bashkuara të Amerikës, që është e barabartë me 4.1 milionë banorë (3.2

milionë me viremi). Frekuencat e krahasueshme të infeksionit të HCV-së shfaqen në pjesën më të

madhe të shteteve të botës, me 170 milionë persona të infektuar në mbarë botën, megjithatë

prevalencat jashtëzakonisht të larta të infeksionit të HCV-së shfaqen në disa shtete, si për shembull

në Egjipt, ku >20% e popullsisë në disa qytete është e infektuar. Hepatiti C llogaritet për 40% të

sëmundjeve hepatike kronike dhe është treguesi më i shpeshtë për transplantimin e mëlçisë, për

më tepër llogaritet se shkakton nga 8000-10 000 vdekje në vit në Shtetet e Bashkuara të Amerikës.

Si një infeksion i transmetuar me anë të gjakut, HCV mund të transmetohet edhe seksualisht

apo në rrugë perinatale; megjithatë, të dyja këto mënyra transmetimi janë të paefektshme për

hepatitin C. Edhe pse 10-15% e pacientëve me hepatit C akut raportojnë se kanë burime të

mundshme seksuale infeksioni, pjesa më e madhe e studimeve nuk kanë arritur të identifikojnë

transmetimin seksual të këtij shkaktuesi. Mundësitë e transmetimit seksual dhe perinatal janë

llogaritur se janë ~5%, shumë më pak se vlerat e krahasueshme për infeksionet nga HIV-i dhe

HBV.

Ushqyerja me gji nuk e rrit riskun për infeksionin e HCV-së midis një nëne të infektuar dhe

foshnjës së saj. Infeksioni i punonjësve shëndetësorë nuk është më i lartë sesa ai në popullsinë e

gjerë; megjithatë, punonjësit shëndetësorë kanë më tepër të ngjarë që të marrin infeksionin e HCV-

së nëpërmjet shpimit aksidental me gjilpërë, efektshmëria e të cilave është ~3%. Gjithashtu edhe

infektimi i kontakteve familjare është i rrallë.

Një analizë prospektive e hepatitit të shkaktuar nga transfuzioni i kryer midis viteve 1986-1990

dëshmoi se incidenca e hepatitit të shkaktuar nga transfuzioni në një spital universitar urban ra nga

një vlerë bazë 3.8% për pacient (0.44% për njësi transfuzioni) në 1.5% për pacient (0.19% për

njësi) pas futjes në përdorim të imunoprovave anti-HCV të gjeneratës së parë. Futja në përdorim

e imunoprovës anti-HCV të gjeneratës së dytë reduktoi shpeshtinë e hepatitit C të shkaktuar nga

transfuzioni në nivele pothuajse shumë të vogla, 1 në 100 000, dhe këto nivele pësojnë rritje kur

theksohen përmes përdorimit të testimit automatik të PCR-së për gjakun e dhuruar për ARN-në e

HCV-së, i cili ka rezultuar në një reduktim të riskut të infeksionit të HCV-së të shkaktuar nga

transfuzioni, duke shkuar nga 1-2.3 milionë transfuzione.

11

Grupe të tjera me një rritje të frekuencës së infeksionit të HCV-së përfshijnë pacientët që

kërkojnë kryerjen e hemodializës dhe transplantimin e organeve, si dhe pacientët që kërkojnë

transfuzione në lidhje me kimioterapinë e kancerit.

Hepatiti D Infeksioni me HDV shpërndahet në të gjithë botën, por ekzistojnë dy modele

epidemiologjike. Në vendet e Mesdheut (Afrika Veriore, Evropa Jugore dhe Lindja e Mesme),

infeksioni nga HDV është endemik tek individët me hepatit B dhe sëmundja transmetohet

nëpërmjet rrugëve joperkutane, veçanërisht nëpërmjet kontaktit të afërt seksual. Në zonat

joendemike, të tilla si Shtetet e Bashkuara të Amerikës dhe Evropa Veriore, infeksioni i HDV-së

kufizohet te personat e ekspozuar zakonisht ndaj gjakut dhe produkteve të tij, ndaj përdoruesve

intravenozë të infektuar për herë të parë dhe hemofilikëve. Infeksioni i HDV-së mund të futet në

popullatë nëpërmjet përdoruesve intravenozë ose nëpërmjet migrimit të personave nga zonat

endemike në ato joendemike. Në këtë mënyrë, modelet e migrimit të popullatës dhe sjelljet që

lehtësojnë kontaktin perkutan, luajnë një rol të rëndësishëm në futjen dhe përhapjen e infeksionit

të HDV-së.

Hepatiti E Ky lloj hepatiti, i ngjason hepatitit A në mënyrën e tij fillimisht enterike të përhapjes.

Rastet që njihen më zakonisht shfaqen pas ndotjes së burimeve të ujit për shkak të përmbytjeve

nga shirat e dendur, por ka edhe një ndodhi të rasteve të izoluara dhe sporadike. Një tipar

epidemiologjik që dallon HEV-in nga agjentët e tjerë enterikë është rrallësia e përhapjes dytësore

nga njëri person te tjetri, ose nga personat e infektuar te personat e tyre më të afërt. Infeksionet

shfaqen te popullatat që janë imune ndaj HAV-it dhe prekin të rinjtë. Në zonat endemike,

prevalenca e antitrupave ndaj HAV-it është ≤40%. Në zonat joendemike të botës, si në Shtetet e

Bashkuara të Amerikës, hepatiti E akut me shenja klinike është tepër i rrallë; megjithatë,

prevalenca e antitrupave ndaj HEV-it mund të shkojë deri në 20% në të tilla zona.

VIROLOGJIA DHE ETIOLOGJIA

Hepatiti A Virusi i hepatitit A është një ARN virus i pazhvilluar, rezistent ndaj nxehtësisë, acidit

dhe eterit, në gjininë hepatoviruse të familjes pikornavirus . Virioni i tij përmban katër polipeptide

kapsidike, të emërtuara nga VP1 në VP4, të cilat pastrohen pas translacionit nga produkti

poliproteinik i një gjenomi me 7500 nukleotide. Inaktivizimi i aktivitetit viral mund të arrihet

nëpërmjet zierjes për 1 min, në kontakt me formaldehidin dhe klorin, ose me rrezatimin ultraviolet.

Pavarësisht variacionit të sekuencave nukleotidike deri në një masë 20% te veçuesit e HAV-it, të

gjitha shtamet e këtij virusi janë imunologjikisht të padallueshme dhe i përkasin një serotipi të

vetëm. Hepatiti A ka një periudhë inkubimi prej ~4 javë. Replikimi i tij kufizohet në hepar, por

virusi është i pranishëm në hepar, bilë, feçe dhe gjak, gjatë periudhës së vonë inkubuese dhe gjatë

fazës akute preikterike të sëmundjes. Pavarësisht persistencës së virusit në hepar, dalja e virusit në

feçe, viremia dhe infektiviteti, pakësohen menjëherë pasi ikteri bëhet i dukshëm. HAV mund të

kultivohet në mënyrë riprodhuese in vitro.

Antitrupat në HAV (anti-HAV) mund të zbulohen gjatë sëmundjeve akute, kur aktiviteti i serik

i aminotransferazës rritet dhe kur derdhja fekale e HAV-it është në proces e sipër. Kjo përgjigje e

hershme e antitrupit është kryesisht e klasës IgM dhe vazhdon për muaj të tërë, rrallë për një

periudhë 6-12 mujore. Megjithatë, gjatë periudhës së shërimit, anti-HAV i klasës IgG kthehet në

antitrupin mbizotërues Megjithatë, diagnoza e hepatitit A përcaktohet gjatë sëmundjes akute, duke

paraqitur anti-HAV-in e klasës IgM. Pas sëmundjes akute, anti-HAV i klasës IgM mbetet i paqartë

për t’u zbuluar dhe pacientët me anti-HAV në serum janë imunë ndaj riinfeksionit. Neutralizimi i

12

aktivitetit të antitrupit ngjason me pamjen e anti-HAV dhe anti-HAV i IgG, i pranishëm në

globulinën imune, vlerësohet për mbrojtjen që ai jep kundra infeksionit të HAV-it.

FIGURA 1

FIGURA -2 Struktura e virusit te hepatitit A

Hepatiti B Virusi i hepatitit B është një ADN virus, me një strukturë gjenomike tepër kompakte;

pavarësisht përmasave të tij të vogla dhe formës rrumbullake prej 3200 bp, ADN-ja e HBV-së

kodohet për katër lloje produktesh virale, me një strukturë komplekse me shumë pjesëza. HBV

arrin madhësinë e duhur gjenomike duke u mbështetur mbi një strategji të efektshme të kodimit të

proteinave nga katër gjene të mbivendosura: S, C, P dhe X ,siç është detajuar edhe më poshtë.

Edhe pse dikur mendohej se ishte unik ndër viruset, HBV tashmë njihet si një prej viruseve të

familjeve të kafshëve, si hepadnaviruset (ADN viruset hepatotropike) dhe klasifikohet si

hepadnavirus tip 1. Ashtu si HBV, të gjitha kanë tri format morfologjike të njëjta dhe të ndryshme,

kanë homologë për mbështjelljen dhe antigjenin viral nukleokapsid të HBV-së, replikohen në

hepar, por ekzistojnë në zona ekstrahepatike, përmbajnë ADN polimerazat endogjene të tyre, kanë

gjenome pjesërisht me fragmente dyshe dhe pjesërisht me fragmente njëshe, shoqërohen gjithashtu

me hepatit akut e kronik dhe me karcinoma hepatocelulare, duke u mbështetur mbi një strategji

13

replikuese, e cila është unike midis ADN viruset, por tipike e retroviruseve. Në vend të një

replikimi të ADN-së që ndodh direkt nga modeli i ADN-së, hepadnaviruset mbështeten mbi

transkriptimin revers (të ndikuara nga ADN polimeraza) të ADN-së me fragmente të hequra nga

një ARN mesatare “pregjenomike”. Më pas ADN me fragmente të shtuara transkriptohet prej

modelit me fragmente të hequra të ADN-së, nëpërmjet ADN polimerazës së varur tek ADN-ja dhe

konvertohen në nukleusin hepatocitik në një ADN qarkulluese të mbyllur me anë të lidhjeve

kovalente. Kjo ADN shërben si një model për ARN-në mesazhere dhe për ARN-në pregjenomike.

Proteinat virale translatohen nëpërmjet ARN-së mesazhere, për më tepër proteinat, së bashku me

gjenomin, paketohen në virione dhe sekretohen nga hepatocitet. Edhe pse HBV është e vështirë

për t’u kultivuar in vitro në kuptimin tradicional nga materiali klinik, disa linja qelizore janë

inkorporuar me ADN-në e HBV-së. Qeliza të tjera të inkorporuara përkrahin replikimin in vitro të

virusit të padëmtuar dhe të proteinave të tjera përbërëse

(Fig. -3) Struktura e virusit te hepatitit B.

SHËNJUESIT SEROLOGJIKË DHE VIROLOGJIKË Pasi një person infektohet me HBV,

shënjuesi i parë virologjik i vëzhgueshëm në serum brenda 1-12 javëve, zakonisht midis 8-12

javëve, është HBsAg .HBsAg qarkulluese paraprin rritjen e aktivitetit serik të aminotransferazës

dhe simptomat klinike mes javëve 2-6, dhe, për më tepër, HBsAg bëhet e pazbulueshme gjatë të

gjithë fazës ikterike apo simptomatike të hepatitit B akut dhe përtej tij. Në rastet e zakonshme,

HBsAg bëhet i pazbulueshëm 1-2 muaj pas fillimit të ikterit dhe rrallë vazhdon përtej një periudhe

6-mujore. Pasi HBsAg zhduket, në serum bëhet i zbulueshëm antitrupi ndaj HBsAg (anti-HBs)

dhe mbetet i zbulueshëm për një kohë të papërcaktuar. Për shkak se HBcAg është brendaqelizor

dhe, kur izolohet në serum brenda një shtrese të HBsAg-së, atje nuk ka një qarkullim të pjesëzave

14

të zhveshura qendrore, dhe, si rrjedhim, HBcAg nuk është e zbulueshme në serumin e pacientëve

me infeksion nga HIV-i.

Duke bërë një dallim, anti-HBc është lehtësisht e zbulueshme në serum, duke filluar brenda 1-2

javëve të para pas shfaqjes së HBsAg dhe duke paraprirë nivelet e zbulueshme të anti-HBs nga një

periudhë disajavore në një periudhë disamujore. Për shkak se ka një ekzistencë të variueshmërisë

gjatë kohës së shfaqjes së anti-HBs pas infeksionit të HBV-së, ndonjëherë një boshllëk prej disa

javësh apo më gjatë, mund të ndajë zhdukjen e HBsAg-së dhe shfaqjen e anti-HBs. Gjatë këtij

“boshllëku” apo periudhe “të zbrazët”, anti-HBc mund të përfaqësojë provën e vetme serologjike

të infeksionit momental të HBC-së, ndërsa anti-HBc që përmban gjak është përfshirë në zhvillimin

e hepatitit B të shkaktuar nga transfuzioni, në mungesë të HBsAg-së. Megjithatë, pjesërisht për

shkak se sensitiviteti i imunoprovave për HBaAg dhe anti-HBs është rritur, rrallë shihet periudha

e zbrazëtisë. Te disa persona, disa vite pas infeksionit të HBV, anti-HBc mund të vazhdojë në

qarkullimin e gjakut më gjatë se anti-HBs. Megjithatë, anti-HBc i izoluar nuk tregon

domosdoshmërisht për një replikim aktiv të virusit; pjesa më e madhe e rasteve të anti-HBc të

izoluar përfaqësojnë infeksionin e hepatitit B në të kaluarën e largët. Megjithatë, rrallë ndodh që

anti-HBc e izoluar të përfaqësojë vireminë në nivel të ulët të hepatitit B, me HBsAg që gjendet

nën kufirin e zbulimit; ndonjëherë, anti-HBc e izoluar përfaqëson një specificitet imunologjik që

reagon në mënyrë të tërthortë apo fals-pozitiv. Infeksionet momentale dhe të kaluara të HBV-së

mund të dallohen nëpërmjet përcaktimit të klasës imunoglobuline të anti-HBc. Anti-HBc e klasës

IgM (anti-HBc e IgM ) mbizotëron pas gjashtë muajve të parë pas infeksionit akut, ndërsa anti-

HBc e klasës IgG shihet si klasa mbizotëruese e anti-HBc përtej gjashtë muajve. Megjithatë,

pacientët me hepatit B akut aktual apo të kohëve të fundit, duke përfshirë edhe pacientët në

zbrazëtinë e anti-HBc, kanë anti-HBc të IgM-së në serumin e tyre. Te pacientët që shërohen nga

hepatiti B në të shkuarën e largët ashtu si edhe te pacientët me infeksion kronik të HBV-së, anti-

HBc mbizotëron më tepër në klasën e IgG-së. Rrallë ndodh që në ≤1-5% të pacientëve me

infeksion akut të HBV-së, nivelet e HBsAg-së të jenë tepër të ulëta për t’u zbuluar; në të tilla raste,

prania e anti-HBc-së së IgM-së përcakton diagnozën e hepatitit B akut. Kur anti-HBc i izoluar

shfaqet te pacientët e rrallë me hepatit B kronik, niveli i HBsAg-së të të cilit është më i ulët se

kufiri i sensitivitetit të imunoprovave bashkëkohore (një transportues me nivel të ulët), anti-HBc

futet në klasën e IgG-së. Përgjithësisht, te personat që janë shëruar prej hepatitit B, anti-HBs dhe

anti-HBc vazhdojnë për një kohë të pacaktuar.

Lidhja e përkohshme midis shfaqjes së anti-HBs dhe rezolucionit të infeksionit të HBV ashtu

si edhe evidentimi që personat me anti-HBs në serum janë të mbrojtur kundra riinfektimit me

HBV, sugjeron që anti-HBs-të janë antitrupi mbrojtës. Për më tepër, strategjitë për parandalimin

e infeksionit të HBV-së bazohen në sigurimin e personave të prekur me anti-HBs qarkulluese (shih

më poshtë). Me raste, në 10-20% të pacientëve me hepatit B kronik, mund të zbulohet edhe anti-

HBs me nivel të ulët dhe me afinitet të ulët. Antitrupi drejtohet kundra një antitrupi më të vogël,

të ndryshëm nga ai i paraqitur nga HBsAg e pacientit; prania e tij mendohet se pasqyron stimulimin

e një kloni të dhënë të qelizave që formojnë antitrupa, por ajo nuk ka lidhje klinike dhe nuk

sinjalizon për një klirens të afërt të hepatitit B. Këta pacientë me HBsAg dhe me anti-HBs të tillë

joneutralizues, duhet të karakterizohen se kanë infeksion kronik të HBV-së.

Shënjuesi tjetër lehtësisht i zbulueshëm i infeksionit të HBV-së, që është HBeAg, shfaqet në

të njëjtën kohë me HBaAg ose menjëherë pas tij. Shfaqja e tij përkon në të njëjtën kohë me nivelet

e larta të replikimit të virusit dhe pasqyron praninë e virioneve të pacenuara qarkulluese, si dhe të

ADN-së së HBV-së (me përjashtimin e qartë të pacientëve me mutacione paraqendrore, të cilat

15

nuk mund të sintetizojnë HBeA, shih më poshtë “Variantet molekulare”). Proteinat para-S1 dhe

para-S2 janë të shprehura gjithashtu gjatë periudhave të pikut të replikimit, por imunoprovat për

këto produkte gjenike zakonisht nuk janë të disponueshme. Në infeksionet e vetëkufizuara të

HBV-së, HBeAg bëhet i pazbulueshëm menjëherë pas pikut të rritjes në aktivitetin e

aminotransferazës, përpara zhdukjes së HBsAg-së, dhe anti-HBe më pas bëhet e vëzhgueshme,

duke përkuar me një periudhë relativisht të ulët infektiviteti (Fig. 298-4). Për shkak se shënjuesit

e replikimit të HBV-së duken të përkohshëm gjatë infeksionit akut, testimi për shënjues të tillë

është i një dobishmërie të paktë klinike në rastet tipike të infeksionit akut të HBV-së. Në dallim

me këtë, shënjuesit e replikimit të HBV-së sigurojnë informacion të vlefshëm për pacientët me

infeksione të zgjatura.

Duke u shmangur nga modeli tipik i infeksioneve akute të HBV-së, në infeksionin kronik të

HBV-së, HBsAg mbetet e zbulueshme mbas gjashtë muajve, anti-HBc futet fillimisht në klasën e

IgG-së dhe anti-HBs është ose e pazbulueshme, ose e zbulueshme në nivele të ulëta (shih më

poshtë “Tiparet laboratorike”) Gjatë infeksionit të hershëm kronik të HBV-së, ADN-ja e HBV-së

mund të zbulohet si në serum, ashtu edhe në nukleuset hepatocitike, ku ajo është e pranishme në

formë të lirë apo në formë epizomale. Kjo fazë replikuese e infeksionit të HBV-së është koha e

infektivitetit maksimal dhe e dëmtimit hepatik; HBeAg është një shënjues cilësor dhe ADN-ja e

HBV-së është një shënjues sasior i kësaj faze replikuese, gjatë së cilës të tria format e HBV –së

përfshihen në qarkullim, duke përfshirë edhe virionet e pacenuara. Me kalimin e kohës, faza

replikuese e infeksionit kronik të HBV-së i lë vend një faze relativisht joreplikuese. Kjo ndodh në

një raport prej ~10% për vit dhe shoqërohet nëpërmjet serokonversionit nga HBeAg pozitive në

anti-HBe pozitive. Në pjesën më të madhe të rasteve, serokonversioni përkon me një rritje të

përkohshme akute në aktivitetin e aminotransferazës, të ngjashme me atë të hepatitit, e cila besohet

se pasqyron klirensin imun të hepatociteve të infektuara nga virusi, klirens i cili është

ndërmjetësues i qelizave. Në fazën joreplikuese të infeksionit kronik, kur ADN e HBV-së është e

paraqitshme në nukleuset hepatocitare, ajo ka tendencën që të integrohet në gjenomin e bujtësit.

Në këtë fazë, vetëm format sferike dhe tubulare të HBV-së, virionet e pacenuara, hyjnë në

qarkullimin e gjakut dhe dëmtimi hepatik ka tendencën që të zhduket. Pjesa më e madhe e

pacientëve të tillë do të karakterizohen si bartës inaktivë të HBV-së. Në të vërtetë, përcaktimet

replikuese dhe joreplikuese janë vetëm relative; edhe në të ashtuquajturën fazë joreplikuese,

replikimi i HBV-së mund të zbulohet në nivele prej ~≤103 virione, me amplifikues sensitivë të tillë

si reaksioni zinxhir i polimerazës (PCR); Nën këtë kufi replikimi, dëmtimi dhe infektiviteti hepatik

limitohen në një vlerë të papërfillshme. Deri tani, dallimet janë fiziopatologjike dhe klinikisht të

kuptimshme. Ndonjëherë, infeksioni joreplikues i HBV-së kthehet në një infeksion replikues.

Riaktivizime të tilla spontane shoqërohen me riparaqitjen e HBeAg dhe të ADN-së së HBV-së,

dhe disa herë edhe të anti-HBc së IgM, ashtu si edhe me përmirësime të dëmtimit hepatik. Për

shkak se anti-HBc me titër të lartë të IgM-së mund të shfaqet gjatë përkeqësimeve akute të hepatitit

B kronik, mbështetja mbi anti-HBc e IgM-së përkundrejt anti-HBc, për të bërë dallimin

përkatësisht, midis infeksionit akut apo kronik të hepatitit B, mund të mos jetë gjithmonë e

besueshme; në të tilla raste, anamneza e pacientit është e pavlefshme në ndihmesën për të dalluar

infeksionin akut de novo të virusit të hepatitit B nga përkeqësimet akute të infeksionit kronik nga

hepatiti B.

Hepatiti C Virusi i hepatitit C, i cili është një virus gjatësor me fragment të vetëm, me 9600

nukleotide dhe me sens pozitiv, gjenomi i të cilit është i ngjashëm me gjenomin e flaviviruseve

16

dhe pestiviruseve; HCV është pjesëtar i vetëm i gjenit Hepacivirus në familjen Flaviviridae.

Gjenomi i HCV-së përmban një kornizë të vetme të hapur të leximit (gjen) që kodohet për një

poliproteinë virale prej ~3000 aminoacidesh, e cila pastrohet pas translatimit për të prodhuar 10

proteina virale. Regjioni 5′ fundor i gjenomit konsiston në një regjion të patranslatuar (që përmban

një zonë hyrëse ribozomale të brendshme) të afërt me gjenet për katër proteina strukturore dhe për

proteinën qendrore nukleokapsidike, C; me dy glukoproteinat e mbështjella, E1 dhe E2, si dhe me

një proteinë membranore p7. Regjioni 5′ i patranslatuar së bashku me gjenin qendror ruhen së

tepërmi te gjenotipet, por proteinat e mbështjella kodohen prej regjionit hipervariabël, i cili varion

nga izolati në izolat dhe mund të lejojë virusin që të largojë papastërtitë imunologjike të drejtuar

në proteinat hyrëse të mbështjellëses së virusit. Regjioni i 3′ fundor i gjenomit përfshin gjithashtu

një regjion të patranslatuar dhe përmban gjene për gjashtë proteina jostrukturore (NS), që janë

NS2, NS3, NS4A, NS5A dhe NS5B. NS2 cistein proteaza pastron NS3 nga NS2, ndërsa NS3-4A

serinë proteaza pastron të gjitha proteinat e rrjedhës së poshtme të gjakut prej poliproteinës.

Proteinat e rëndësishme NS të përfshira në replikimin e virusit përfshijnë NS3 helikazën, NS3-

NS4A serinë proteazën dhe ARN polimerazën e NS5B të varur nga ARN .Për shkak se HVC nuk

replikohet nëpërmjet një ndërmjetësuesi të ADN-së, ai nuk integrohet në gjenomin e bujtësit. Për

shkak se HCV ka tendencën të futet në qarkullim me një titër tepër të ulët, prej 103-107 virione/mL,

bërja e dukshme e pjesëzave të virusit, e llogaritur të jetë 40-60 nm në diametër, mbetet e vështirë.

Deri tani, vlera e replikimit të HCV-së mbetet tepër e lartë, 1012 virione për ditë; gjysmëjeta e tij

është 2.7 orë. Modeli i sëmundjes te shimpanzeja është kuptimplotë, por i vjetëruar. Edhe pse

mungon një model i një kafshe të vogël, të fuqishme dhe të riprodhueshme, replikimi i HCV-së

është dokumentuar në një model të një miu imunodeficient që përmbante inde të mëlçisë së njeriut,

si dhe në modelet e miut transgjenik dhe atyre të minjve të mëdhenj. Edhe pse replikimi in vitro

ka qenë i vështirë, janë përshkruar linjat qelizore hepatocelulare të derivuara nga karcinomat

(sistemet e replikimit), të cilat mbështesin replikimin e ARN së HCV-së gjenetikisht të

manipulueshme, të kufizuar ose me gjatësi të plotë (por jo virionet e pacenuara). Kohët e fundit,

replikimi i plotë i HCV-së dhe virionet e pacenuara prej 55 nm, janë përshkruar në sistemet e

kulturave qelizore. Të dhënat paraprake sugjerojnë se HCV futet në hepatocite nëpërmjet një

receptori CD81.

Figura 4 Virusi i hepatitit C

Brenda sekuencimit nukleotidik janë identifikuar të paktën gjashtë gjenotipe të ndryshme, por

edhe >50 nëntipe brenda gjenotipeve të HCV-së. Gjenotipet dallojnë nga njëri-tjetri përsa u përket

sekuencave homologe me ≥30%. Për shkak se divergjenca e izolateve të HCV-së brenda një

gjenotipi apo nëntipi dhe brenda të njëjtit bujtës mund të variojë pamjaftueshmërisht për të

17

përcaktuar një gjenotip të ndryshëm, këto diferenca intragjenotipike janë të referueshme si

kuazispecie dhe dallojnë në sekuencat homologe nga vetëm një përqindje e vogël. Diversiteti

gjenotipik dhe ai i kuazispecieve të HCV-së, që rezulton nga vlera e tij e lartë mutacionale, ndërhyn

me imunitetin humoral efektiv. Është paraqitur neutralizimi i antitrupave në HCV, por këta

antitrupa kanë prirjen të jenë jetëshkurtër dhe infeksioni nga HCV nuk shkakton një zgjatje të

imunitetit kundra riinfektimit me izolate të viruseve të ndryshme apo me izolate të të njëjtit virus.

Në këtë mënyrë, as imuniteti heterolog dhe as imuniteti homolog nuk duket se zhvillohen zakonisht

pas infeksionin akut të HCV-së. Disa gjenotipe të HCV-së janë të shpërndara në të gjithë botën,

ndërsa të tjerat janë më të kufizuara gjeografikisht (shih më poshtë “Epidemiologjia dhe tiparet

klinike”. Përveç kësaj, në përgjigje të marrjes së terapisë antivirale te gjenotipet ekzistojnë edhe

dallime; megjithatë, nuk ka pasur raportime të hershme të dallimeve për sa i përket patogjenicitetit

ndërmjet gjenomeve.

Imunoprovat e gjeneratës së tretë, të disponueshme momentalisht, të cilat përfshijnë proteinat

nga regjionet qendrore, të NS3 dhe të NS5, zbulojnë antitrupat anti-HCV gjatë infeksionit akut.

Treguesi më sensitiv i infeksionit të HCV-së është prania e ARN-së së HCV-së, e cila kërkon

shumëfishimin molekular nëpërmjet PCR-së ose dhe amplifikimin e ndërmjetësuar nga

transkriptimi (TMA) .Për të lejuar standardizimin e përcaktimit sasior të ARN së HCV-së nëpër

laboratorë dhe imunoprova komerciale, ARN e HCV-së raportohet si njësi ndërkombëtare (IU) për

mililitër; janë të disponueshme imunoprova sasiore që lejojnë zbulimin e ARN së HCV-së, me një

sensitivitet prej 5 IU/mL. ARN e HCV-së mund të zbulohet brenda pak ditëve nga ekspozimi ndaj

HCV-së, shumë kohë përpara shfaqjes së anti-HCV, dhe ka prirjen të përsëritet gjatë kohëzgjatjes

së infeksionit të HCV-së; megjithatë, te pacientët me infeksion kronik të HCV-së, ADN-ja e HCV-

së mund të jetë e zbulueshme vetëm në mënyrë intermitente. Përdorimi i eksperimenteve

molekulare për ARN-në e HCV-së ka paraqitur praninë e HCV-së replikuese në limfocitet e gjakut

periferik të personave të infektuar; megjithatë, ashtu si edhe në rastin e HBC në limfocite, nuk

dihet lidhja klinike e infeksionit limfocitik të HCV-së.

Hepatiti D Shkaktari i hepatitit delta, ose HDV, është një virus defektiv i ARN-së që

bashkinfektohet me HBV dhe kërkon funksionin ndihmës të tij (ose të hepadnaviruset) për

replikimin dhe shprehjen e tij. Pak më i vogël sesa HBV, delta është një virus i ndjeshëm ndaj

formalinës, i një gjatësie 35-37 nm, me një strukturë hibride. Nukleokapsidi i tij shpreh antigjenin

e deltas, i cili nuk mbart aspak homologji antigjenike me ndonjë prej antigjeneve të HBV-së dhe

përmban gjenomin e virusit. Pjesa qendrore e deltës “enkapsidohet” nga një mbështjellëse e

jashtme e HBsAg, e cila është e padallueshme nga ajo e HBV-së, përveç përbërjeve të saj relative

të proteinave përbërëse kryesore, të mesme dhe të mëdha të HBsAg-së. Gjenomi është një ARN e

vogël rrethore me 1700 nukleotide dhe me fragment të vetëm (fragmenti i hequr), që nuk është i

ngjashëm me ADN-në e HBV-së (përveç një zone të vogël të gjenit polimerazë), por që ka tipare

dhe një model replikimi sipas qarkut rrotullues, të përbashkët me atë të gjenomeve të viruseve apo

viroideve satelitore bimore. ARN e HDV-së përmban shumë zona të plotësueshmërisë së

brendshme; megjithatë, ajo mund të paloset në vetvete nëpërmjet krijimit të çiftimeve bazë të

brendshme, për të formuar një strukturë të pazakontë shumë të fortë, të ngjashme me një thupër.

ARN e ADN-së kërkon praninë e polimerazës II të ARN-së bujtëse, për replikimin e saj nëpërmjet

sintezës së ARN-së të drejtuar nga ARN, nëpërmjet transkriptimit të ARN-së gjenomike në një

ARN antigjenomike plotësuese (me fragment të shtuar); ARN antigjenomike, si pasojë, shërben si

18

një model për sintezën e mëpasshme të ARN-së gjenomike. Midis ARN-së gjenomike dhe

antigjenomike të HDV-së, ekzistojnë regjione kodimi për nëntë proteina. Antigjeni delta, i cili

është një produkt i fragmentit antigjenomik, ekziston në dy forma; e para është një specie e vogël

me 195 aminoacide, e cila luan një rol në lehtësimin e replikimit të ARN-së së HDV-së, ndërsa e

dyta është një specie e madhe me 214 aminoacide, e cila duket se frenon replikimin, por që

kërkohet për mbledhjen e antigjenit në virione. Antigjenet delta janë treguar se lidhen

drejtpërsëdrejti me ARN polimerazën II, duke rezultuar në stimulimin e transkriptimit. Edhe pse

virionet e plota të hepatitit D dhe dëmtimi hepatik kërkojnë funksionin ndihmës bashkëveprues të

HBV-së, replikimi brendaqelizor i ARN-së së HDV-së mund të ndodhë pa HBV. Është përshkruar

edhe heterogjeniteti gjenomik tek izolatet e HDV-së; megjithatë, fiziopatologjia dhe pasojat

klinike të këtij diversiteti gjenetik mbeten ende të panjohura.

HDV ose mund të infektojë një person në të njëjtën kohë me HBV (bashkinfektimi), ose mund

të infektojë së tepërmi një person të infektuar me parë me HBV (superinfektimi); kur infeksioni i

HBV-së transmetohet nga një dhurues me një nënlloj HBsAg në një marrës HBsAg pozitiv me një

nënlloj të ndryshëm, shkaktari i HDV-së merr nënllojin HBsAg të marrësit, në vend të atij të

dhënësit. Për shkak se HDV bazohet absolutisht mbi HBV, kohëzgjatja e infeksionit të HDV-së

përcaktohet nga kohëzgjatja (dhe nuk mund të zgjasë) e infeksionit të HBV-së. Antigjeni i HDV-

së shprehet fillimisht në nukleuset e hepatociteve dhe rrallë është i vëzhgueshëm në serum. Gjatë

infeksionit akut të HDV-së, ka një mbizotërim të anti-HDV së klasës IgM dhe mund të kalojnë 30-

40 ditë pas shfaqjes së simptomave pasi anti-HDV të mund të zbulohet. Në infeksionin e

vetëkufizuar, anti-HDV është me titër të ulët dhe i përkohshëm, duke mbetur rrallë i zbulueshëm

përtej klirensit të HBsAg dhe të HDV-së. Në infeksionin kronik të HDV-së, anti-HDV qarkullon

në titër të lartë, dhe si IgM ashtu edhe anti-HDV e IgG-së mund të jenë të zbulueshëm. Antigjeni

i HDV-së në mëlçi dhe ARN e HDV-së në serum mund të jenë të zbulueshëm gjatë replikimit të

HDV-së.

Foto.5. Pamje e virusit te hepatitit D

Hepatiti E HEV është një virus i transmetuar në rrugë enterike, i cili u shfaq fillimisht në Indi,

Azi, Afrikë, si dhe në Amerikën Qendrore; në këto zona gjeografike, HEV shihet si shkaku më i

zakonshëm i hepatitit akut. Ky shkaktues, me tipare epidemiologjike që i ngjasojnë atyre të

19

hepatitit A, është një virus i pazhvilluar me gjatësi 32-34 nm, i ngjashëm me HAV, me një gjenom

me sens pozitiv të ARN-së, me 7600 nukleotide dhe me fragment të vetëm. HEV ka tri korniza të

hapura të leximit (ORF) (gjene), më e madhja e të cilave është ORF1, që kodon proteinat

jostrukturore të përfshira në replikimin e virusit. Një gjen me përmasa mesatare, që është ORF2,

kodon proteinat nukleokapside, ndërsa gjeni me përmasa më të vogla, që është ORF3, kodon një

proteinë strukturore, funksioni i së cilës mbetet për t’u përcaktuar. Të gjitha izolatet e HEV-it duket

se i përkasin një serotipi të vetëm, pavarësisht heterogjenitetit gjenomik deri në 25% dhe

ekzistencës së pesë gjenotipeve, vetëm katër prej të cilëve janë zbuluar te njerëzit; gjenotipet 1 dhe

2 duket se janë më të forta, ndërsa gjenotipet 3 dhe 4 janë më të dobëta dhe janë përgjegjëse për

infeksionet klinike. Ato që kontribuojnë në përjetimin e këtij virusi janë kafshët që shërbejnë si

rezervuare, siç është kryesisht derri. Megjithatë, nuk ekziston asnjë ngjashmëri gjenomike apo

antigjenike midis HEV-it dhe HAV-it ose midis pikornaviruseve të tjera; edhe pse HEV-i ngjan

me kaliciviruset, ai është mjaft i ndryshëm nga çdo lloj shkaktari, që të mund të meritojë një

klasifikim të ri të tijin si një gjini e vetme, që është Hepevirus, brenda familjes Hepeviridae. Virusi

është zbuluar në feçe, në bilë e në mëlçi dhe ekskretohet në feçe gjatë periudhës së vonë të

inkubimit; përgjigjet imune ndaj antigjeneve virale shfaqen vetëm gjatë fazës së hershme të ecurisë

së infeksionit akut. Mund të zbulohet si anti-HEV i IgM, ashtu edhe anti-HEV i IgG, por të dy

pakësohen menjëherë pas infeksionit akut, duke arritur në nivele të ulëta brenda 9-12 orëve.

Momentalisht, testimi serologjik për infeksionin e HEV-it nuk është i disponueshëm prej

ekzaminimeve rutinë.

PATOGJENEZA

Në rrethana të zakonshme, asnjë prej viruseve të hepatitit nuk njihet se është drejtpërdrejt citopatik

ndaj hepatociteve. Të dhënat tregojnë se manifestimet klinike dhe pasojat pas dëmtimit hepatik

akut që shoqërohen me hepatit viral, përcaktohen prej përgjigjeve imunologjike të bujtësit.

Ndërmjet hepatiteve virale, imunopatogjeneza e hepatitit B dhe C janë studiuar më gjerësisht.

Hepatiti B Për HBV, ekzistenca e bartëve inaktivë të hepatitit B që shoqërohet me histologji dhe

funksion normal hepatik, sugjeron që virusi nuk është drejtpërsëdrejti citopatik. Fakti që pacientët

me defekte në kompetencën imune mund të kenë më tepër gjasa për të mbetur të infektuar

kronikisht sesa ta eliminojnë fare HBV-në, përmendet në mbështetje të rolit të përgjigjeve imune

qelizore në patogjenezën e dëmtimit hepatik të lidhur me hepatitin B. Modeli që ka mbështetje më

të madhe eksperimentale përfshin qelizat T citolitike, të cilat në mënyrë specifike janë të ndjeshme

në njohjen e antigjeneve virale të bujtësit dhe ato të hepatitit B, që ndodhen në sipërfaqen qelizore

hepatike. Vëzhgimet laboratorike sugjerojnë që proteinat nukleokapsidike (HBcAg dhe

mundësisht HBeAg), të pranishme në membranën qelizore në sasi shumë të vogla, janë antigjenet

virale shenjë, që së bashku me antigjenet e bujtësit, i tërheqin qelizat T citolitike për të shkatërruar

hepatocitet e infektuara nga HBV. Ndryshimet në fortësinë e përgjigjeve të qelizave T citolitike

CD8+ dhe në zhvillimin e citokinave antivirale nëpërmjet qelizave T, janë kërkuar për të shpjeguar

ndryshimet për sa u përket përfundimeve midis pacientëve që shërohen pas hepatitit akut dhe atyre

që avancojnë në hepatit kronik, ose midis pacientëve me infeksion akut të lehtë dhe atyre me

infeksion të rëndë (fulminant) të HBV.

Edhe pse shfaqet një përgjigje e fortë e qelizave T citolitike që eliminojnë qelizat hepatike të

infektuara nga virusi gjatë hepatitit B akut, >90% e ARN së HBV-së, te shimpanzetë e infektuara

eksperimentalisht, është zbuluar se zhduket nga mëlçia dhe gjaku përpara infiltrimit maksimal të

qelizave T në mëlçi dhe përpara marrjes së dëshmive biologjike dhe histologjike të dëmtimit

20

hepatik. Ky vëzhgim sugjeron se përbërësit e sistemit imun të brendshëm së bashku me citokinat

inflamatore, pavarësisht mekanizmave antiviralë citopatikë marrin pjesë në përgjigjen e hershme

imune ndaj infeksionit të HBV-së; ky efekt ka treguar se përfaqëson eliminimin e ndërmjetësuesve

replikues të HBV-së nga citoplazma dhe ADN-në virale rrethore të mbyllur me lidhje kovalente

nga nukleusi i hepatociteve të infektuara. Së fundmi, përgjigjet specifike ndaj HBL-HLA së

qelizave T citolitike të sistemeve imune adaptive, mendohet se janë përgjegjëse për shërimin nga

infeksioni i HBV-së.

Debati vazhdon mbi rëndësinë relative të faktorëve viralë dhe atyre të bujtësit në patogjenezën

e dëmtimit hepatik të shoqëruar me HBV dhe pasojave të tij. Ashtu siç është theksuar dhe më sipër,

mutacionet gjenetike paraqendrore të HBV-së janë shoqëruar me pasojat më të rënda të infeksionit

të HBV-së (hepatiti i rëndë kronik dhe fulminant), duke sugjeruar se nën rrethana të caktuara,

patogjeniciteti relativ është një tipar i virusit dhe jo i bujtësit. Fakti që infeksionet e njëkohshme

të HDV-së dhe HBV-së shoqërohen me dëmtim më të rëndë hepatik se nga infeksioni i HBV-së i

vetëm, por gjithashtu edhe fakti që qelizat e infektuara in vitro me gjenin për antigjenin e HDV-së

(delta) shprehin antigjenin e HDV dhe më pas bëhen nekrotike në mungesë të ndonjë ndikimi

imunologjik, janë gjithashtu të përputhshme me një efekt viral mbi patogjenicitetin. Në mënyrë të

ngjashme, te pacientët që kryejnë një transplant hepatik për shkak të pranisë së një hepatiti B

kronik në stad të fundit, ndonjëherë në mëlçinë e re shfaqet një dëmtim hepatik me avancim të

shpejtë. Ky model klinik shoqërohet me një model të pazakontë histologjik në mëlçinë e re, që

është hepatiti kolestatik fibrozant, i cili, nga pikëpamja ultrastrukturore, duket se përfaqëson një

bllokim të qelizës me anë të sasive të mëdha të HBsAg-së. Ky vëzhgim sugjeron se nën ndikimin

e shkaktuesve të fuqishëm imunosupresivë të kërkuar për parandalimin e flakjes së alotransplantit,

HBV mund të ketë një efekt të drejtpërdrejtë citopatik mbi qelizat hepatike, duke mos u varur mbi

sistemin imun.

Edhe pse mekanizmi i saktë i dëmtimit hepatik në infeksionin e HBV-së mbetet i

pakuptueshëm, studimet e proteinave nukleokapside kanë hedhur dritë mbi tolerancën e thellë

imunologjike ndaj HBV-së së foshnjave të lindura nga nënat me infeksion kronik të UBV me

replikim të shpejtë (HBeAg pozitive). Te minjtë transgjenikë që shprehin HBeAg, ekspozimi in

utero ndaj HBeAg, i cili është tepër i vogël për të kaluar në placentë, shkakton tolerancën ndaj

qelizave T për të dyja qelizat nukleokapsidike. Kjo gjë, si pasojë, mund të shpjegojë arsyen se pse

ky infeksion ndodh në një fazë të hershme të jetës, pse nuk ndodh klirensi imunologjik dhe pse

pason infeksioni i zgjatur gjatë gjithë jetës.

Duhet të bëhet një dallim i rëndësishëm midis infeksionit të HBV-së së fituar në lindje, që

është i zakontë në zonat endemike, si për shembull në Lindjen e Largët, dhe infeksionit të fituar

në moshë të rritur, që është i zakonshëm në Perëndim. Infeksioni në periudhën fill pas lindjes

shoqërohet me fitimin e tolerancës imunologjike ndaj HBV-së, si dhe me mungesën e një

sëmundjeje të hepatitit akut, përveç vendosjes së pandryshueshme të infeksionit kronik, që shpesh

zgjat gjatë gjithë jetës. Infeksioni i HBV-së i fituar në foshnjëri mund të arrijë vlerat maksimale

disa dhjetëvjeçarë më vonë në cirrozë dhe në karcinomë hepatoqelizore (shih më poshtë

“Ndërlikimet dhe sekelat”). Në dallim me këtë që thamë më lart, kur infeksioni i HBV-së fitohet

gjatë adoleshencës apo pjekurisë së hershme, përgjigjja imune e bujtësit ndaj hepatociteve që

infektojnë HBV-në ka prirjen që të jetë e fortë. Një sëmundje e ngjashme me hepatitin shihet si

diçka e zakonshme, ndërsa paaftësia për t’u shëruar shihet si përjashtim. Pas infeksionit të fituar

në moshë madhore, kroniciteti është i pazakontë dhe risku i karcinomës hepatocelulare është

shumë i ulët. Bazuar mbi këto vëzhgime, disa autoritete e karakterizojnë infeksionin nga HBV në

një fazë “imunotolerante”, në një fazë “imunoreaktive” dhe në një fazë inaktive. Ky formulim i

21

thjeshtë nuk zbatohet fare te të rriturit e zakonshëm në Perëndim, të cilët janë me hepatit B akut të

vetëkufizuar, tek të cilët nuk shfaqet ndonjë periudhë e tolerancës imunologjike. Edhe tek ata

individë me infeksion të HBV-së së fituar në periudhën fill pas lindjes, tek të cilët toleranca

imunologjike përcaktohet qartësisht, shfaqja intermitente e aktivitetit nekroinflamator hepatik

thekson periudhën gjatë dhjetëvjeçarëve të hershëm të jetës, periudhë gjatë së cilës dëmtimi

hepatik duket të jetë i lehtë (e emërtuar nga disa njerëz si faza “imunotolerante”). Përveç kësaj,

edhe kur dëmtimi hepatik i dukshëm nga ana klinike dhe fibroza e përparuar shfaqen gjatë

dhjetëvjeçarëve të vonshëm (e ashtuquajtura faza imunoreaktive apo imunotolerante), niveli i

tolerancës imunologjike ndaj HBV-së mbetet i rëndësishëm. Më saktësisht, te pacientët me

infeksion të HBV-së së fituar në foshnjëri, midis tolerancës dhe intolerancës ekziston një ekuilibër

dinamik, pasojat e të cilit përcaktojnë shprehjen klinike të infeksionit kronik.

Hepatiti C Përgjigjet imune të ndërmjetësuara nga qelizat dhe zhvillimi prej qelizave T të

citokinave antivirale kontribuojnë në mbajtjen e infeksionit dhe të patogjenezës së dëmtimit

hepatik të shoqëruar me hepatitin C. Ndoshta infeksioni nga HCV i qelizave limfoide luan

gjithashtu një rol në ndërmjetësimin e përgjigjeve imune ndaj virusit. Qelizat T citolitike të

kufizuara ndaj klasës I të HLA intrahepatike, të drejtuara në antigjenet e proteinave virale

nukleokapside, të mbështjella apo jostrukturore, janë demonstruar te pacientët me hepatit C:

megjithatë, përgjigjet e tilla virus-specifike të qelizave T citolitike nuk lidhen në mënyrë të

përshtatshme me shkallën e dëmtimit hepatik apo atë të shërimit. Deri tani është arritur një

marrëveshje që mbështet rolin e patogjenezës në dëmtimin hepatik të shoqëruar me HCV-në e

qelizave T ndihmëse CD4 që stimulojnë qelizat T citolitike CD8, specifike ndaj HCV, me anë të

citokinave që ato zhvillojnë. Këto përgjigje paraqiten si më të forta (më të mëdha në numër, më të

ndryshme në specificitetin e antigjenit viral, më efektive nga ana funksionale dhe që zgjasin më

tepër në kohë) te individët që shërohen nga HCV, sesa tek ata me infeksion kronik. Disa alele të

HLA-së janë lidhur me hepatitin C të vetëkufizuar, por lidhje të tilla nuk zbatohen në të gjithë

botën. Vëmendja gjithashtu është përqendruar edhe në imunitetin adaptiv; përcaktimi i infeksionit

të vazhdueshëm lidhet me pamjaftueshmërinë e përgjigjeve imune ndaj HCV-së. Për më tepër,

proteinat e HCV-së janë treguar se ndërhyjnë në imunitetin e brendshëm, duke rezultuar në bllokim

të përgjigjeve të interferonit tip 1, si dhe në frenim të sinjalizimit të interferonit dhe të molekulave

efektore në kaskadën e sinjalizimit të interferonit. Është dëshmuar se qelizat natural killer të

sistemit imun të brendshëm kontribuojnë në kufizimin e infeksionit të HCV-së, sistem i cili

funksionon kur molekulat e klasës së parë të HLA-së, të cilat kërkohen për një imunitet adaptiv të

suksesshëm, janë duke u shprehur. Në mënyrë të theksuar, shfaqja e diversitetit të kuazispecieve

virale thelbësore lejon që virusi të evitojë përpjekjet e bujtësit për të frenuar infeksionin e HCV

nga pikëpamja imunologjike.

Së fundmi, përmes riaktivitetit të kryqëzuar midis antigjeneve virale (HCV, NS3 dhe NS5A)

dhe autoantigjeneve të bujtësit (citokromet P450, 2D6) kërkohet që të shpjegohet lidhja midis

hepatitit C të një nëngrupi pacientësh me hepatitit autoimun dhe antitrupave të antigjenit (anti-

LKM) mikrozomal (LKM) mëlçi-veshkë .

PATOLOGJIA

Lezionet e zakonshme morfologjike të të gjitha llojeve të hepatitit viral janë të ngjashme dhe

përbëhen prej infiltrimit panlobular, i cili shoqërohet me qeliza mononukleare, me nekrozë të

22

qelizave hepatike, me hiperplazi të qelizave Kupffer dhe nga disa shkallë të ndryshme të

kolestazës. Gjithashtu është i pranishëm dhe rigjenerimi i qelizave hepatike, ashtu siç tregohet

edhe nga shfaqjet e shumta mitotike, nga qelizat me shumë bërthama, si dhe nga formimi në formë

“rosette” apo ai “pseudoacinar”. Infiltrimi mononuklear përbëhet fillimisht prej limfociteve të

vogla, edhe pse rrallë janë të pranishme qelizat plazmatike dhe eozinofilet. Dëmtimi qelizor

hepatik konsiston në degjenerimin e qelizave hepatike si dhe në nekrozë, në shpërbërje qelizore,

në fryrjen e qelizave, si dhe në degjenerimin acidofilik të hepatociteve (duke formuar të

ashtuquajturit trupat Councilman apo apoptotikë). Hepatocitet e mëdha, me një pamje të

citoplazmës si fundi i gotës, mund të shihen në infeksionin kronik, por jo në atë akut të HBV-së;

këto qeliza përmbajnë HBsAg dhe mund të identifikohen nga ana histokimike me orceinën ose me

fuscinën aldehide. Në hepatitin viral të pakomplikuar, struktura e retikulinës ruhet.

Në hepatitin C, lezioni histologjik shpesh theksohet nga një inflamacion i dobët, nga një rritje

e theksuar në aktivizimin e qelizave që veshin sinusoidet, nga agregatët limfoidikë, nga prania e

yndyrave (më e shpeshtë në gjenotipin 3 dhe e lidhur me shtimin e fibrozës) dhe, ndonjëherë, edhe

nga lezionet në duktusin biliar, në të cilat qelizat epiteliale biliare duken se grumbullohen pa

shkëputje të membranës bazë. Ndonjëherë, në hepatitin D ka një shfaqje të steatozës

mikrovezikulare. Në hepatitin E, një tipar histologjik i zakonshëm është kolestaza e theksuar.

Gjithashtu është përshkruar edhe një variant kolestatik i hepatitit A akut që zhduket pak nga pak.

Një lezion histologjik më i rëndë, nekroza hepatike urëzuese, e quajtur gjithashtu edhe nekroza

subakute apo konfluente, ose edhe hepatiti ndërkufitar, shpesh vërehet te disa pacientë me hepatit

akut. “Formimi i urave” midis lobulave rezulton nga zona të mëdha të shpërbërjes së qelizave

hepatike, me shkatërrim të strukturës retikuline. Në mënyrë karakteristike, ura përbëhet prej

retikulit të dendur, nga mbeturinat inflamatore, nga qelizat hepatike degjenerative që shtrihen në

zonat e afërta portale, nga venat portale në ato qendrore, ose nga njëra venë qendrore në tjetrën.

Ky lezion është menduar se ka një rëndësi prognostike; te shumë prej pacientëve të përshkruar

fillimisht me këtë lezion, një ecuri subakute çoi në vdekje nga një periudhë disajavore në një

periudhë disamujore, ose në zhvillimin e hepatit kronik të rëndë dhe të cirrozës pasnekrotike.

Hetimet e mëtejshme nuk kanë arritur të mbështesin lidhjen midis nekrozës në formë ure dhe një

prognoze të tillë të keqe te pacientët me hepatit akut. Megjithatë, edhe pse paraqitja e këtij lezioni

te pacientët me hepatitit kronik ka një rëndësi prognostike kjo paraqitje gjatë hepatitit akut është

më pak e kuptimshme, ndërsa biopsitë për të identifikuar këtë lezion nuk kryhen më nga

ekzaminimet rutinë te pacientët me hepatit akut. Në nekrozën hepatike masive (hepatiti fulminant,

“atrofia e verdhë akute”), veçoria themelore në ekzaminimin post mortum është zbulimi i një

mëlçie të vogël, të tkurrur dhe të butë. Ekzaminimi histologjik paraqet nekrozë masive dhe

shpërbërje të qelizave hepatike të pjesës më të madhe të lobulave, me dobësim dhe ngjeshje të

strukturës retikulare. Kur në menaxhimin e hepatitit fulminant dhe atij shumë të rëndë kërkohet

dokumentimi histologjik, mund të kryhet një biopsi përmes rrugës transjugulare të drejtuar nga

angiografia, e cila lejon kryerjen e kësaj procedure invazive në prani të një koagulopatie të rëndë.

Studimet imunohistokimike dhe me anë të mikroskopisë elektronike kanë lokalizuar HBsAg

në citoplazmë dhe në membranën hepatike të qelizave hepatike të infektuara. Në mënyrë të

anasjelltë, HBcAg mbizotëron në bërthamë, por ndonjëherë, sasi të vogla shihen edhe në

citoplazmë apo në membranën qelizore. Antigjeni i HDV-së lokalizohet në membranën

hepatocitare, ndërsa antigjenet e HAV-it, HCV-së dhe HEV-it lokalizohen në citoplazmë.

VEÇORITË KLINIKE DHE LABORATORIKE

23

Simptomat dhe shenjat Hepatiti viral akut shfaqet pas një periudhe inkubimi që varion sipas

agjentëve përgjegjës. Përgjithësisht, periudhat e inkubimit për hepatitin A variojnë nga 15-45 ditë

(mesatarisht 4 javë), për hepatitin B dhe D variojnë nga 30-180 ditë (mesatarisht 8-12 javë), për

hepatitin C nga 15-160 ditë (mesatarisht 7 javë), ndërsa për hepatitin E variojnë nga 14-60 ditë

(mesatarisht 5-6 javë). Sindromat prodromale të hepatitit viral akut janë sistemike dhe tepër të

variueshme. Simptomat trupore si anoreksia, nauzea, të vjellat, lodhja, dobësia trupore, mialgjia,

dhimbja e kokës, fotofobia, faringjiti, kolla dhe koriza, mund të paraprijnë fillimin e ikterit me 1-

2 javë. Nauzea, të vjellat dhe anoreksia, shpesh shoqërohen me ndryshime në nuhatje dhe shije.

Një ethe me gradë të ulët midis 38º dhe 39ºC (100º-102ºF) mund të shoqërojë simptomat trupore.

Urina e errët dhe feçet me ngjyrë balte mund të vërehen prej pacientit nga 1-5 ditë përpara fillimisht

të ikterit klinik.

Me fillimin e ikterit klinik, simptomat trupore prodromale zakonisht pakësohen, por te disa

pacientë është e zakonshme edhe humbja e paktë në peshë (2.5-5 kg) dhe ajo mund të vazhdojë

gjatë gjithë fazës enterike. Mëlçia zmadhohet e bëhet e ndjeshme dhe ajo mund të shoqërohet me

dhimbje të kuadrantit të sipërm të djathtë dhe me diskomfort. Rrallë ndodh që pacientët të paraqiten

me një kolestazë, duke sugjeruar për një obstruksion biliar ekstrahepatik. Splenomegalia dhe

adenopatia cervikale janë të pranishme në 10-20% të pacientëve me hepatitit akut. Rrallë ka një

shfaqje të angiomave në formë rrjete gjatë fazës ikterike dhe ato zhduken gjatë shërimit. Gjatë

fazës së shërimit vihet re një zhdukje e simptomave trupore, por zakonisht janë ende të dukshme

zgjerimi i mëlçisë apo çrregullimet në provat hepatike biokimike. Kohëzgjatja e fazës pasikterike

është e variueshme, duke shkuar nga 2-12 javë dhe zakonisht zgjat më tepër në hepatitin B dhe C

akut. Shërimi i plotë kimik dhe biokimik pritet që të ndodhë në një periudhë 1-2-mujore pas

shfaqjes së rasteve me hepatitit A dhe E, si dhe 3-4 muaj pas fillimit të ikterit në ¾ e rasteve të

pakomplikuara dhe të vetëkufizuara të hepatitit B dhe C (tek të rriturit e shëndetshëm, hepatiti B

akut është i vetëkufizuar në vetëm ~15% të rasteve). Në pjesën e mbetur, mund të ketë një shtyrje

të përmirësimit të të dhënave biokimike. Një numër i konsiderueshëm pacientësh me hepatit viral

nuk bëhen kurrë ikterikë.

Infektimi me HDV mund të ndodhë në prani të infeksioneve akute apo kronike të HBV-së;

kohëzgjatja e infeksionit të HBV-së përcakton kohëzgjatjen e infeksionit të HDV-së. Kur ka një

shfaqje në të njëjtën kohë të infeksionit akut të HDV-së dhe atij të HBV-së, tiparet klinike dhe

biokimike mund të jenë të padallueshme vetëm nga infeksionet e HBV-së, edhe pse ndonjëherë

ato janë më të rënda. Ndryshe nga pacientët me infeksion akut të HBV-së, pacientët me infeksion

kronik të HBV-së mund të përkrahin për një kohë të pacaktuar replikimin e HDV-së. Kjo gjë mund

të ndodhë kur të ketë një shfaqje të infeksionit akut të HDV-së në prani të një infeksioni të

pashërueshëm akut të HBV-së. Më zakonisht, infeksioni akut nga HDV bëhet kronik kur ai

mbivendoset mbi një infeksion tjetër kronik të HBV-së. Në të tilla taste, superinfeksioni i HDV-

së duket si një përkeqësim klinik ose si një episod që i ngjan hepatitit viral akut te një individ i

infektuar një herë prej HSV-së. Superinfeksioni me HDV te një pacient me hepatit B kronik çon

shpesh në një përkeqësim klinik (shih më poshtë). Përveç superinfeksioneve me agjentët e tjerë të

hepatiteve, ngjarjet klinike akute të ngjashme me ato të hepatiteve te personat me hepatit B kronik,

mund të shoqërojnë serokonversionin spontan të HBeAg-së në anti-HBe, ose aktivizimin spontan,

d.m.th., rikthimin nga infeksion joreplikues në infeksion replikues. Riaktivizime të tilla mund të

ndodhin gjithashtu te pacientët me infeksion kronik të HBV-së që kanë imunosupresion terapeutik,

në rastet kur ndërpriten medikamentet citotoksike/imunosupresive; në këto raste, rikthimi i aftësisë

imune mendohet se lejon rifillimin e citolizës imune të ndërmjetësuar nga qelizat hepatocitare të

infektuara nga HBV. Ndonjëherë, përkeqësimet klinike akute të hepatitit B kronik mund të

24

përfaqësojnë shfaqjen e një mutanti paraqendror (shih më sipër, “Virologjia dhe etiologjia”) dhe

ecuria e mëpasshme te pacientë të tillë mund të karakterizohet nga përkeqësime periodike.

Veçoritë laboratorike Niveli serik i aminotransferazë aspartat aminotransferazave (AST) dhe ai

i ALT (më parë të përcaktuara SGOT dhe SGPT) paraqesin një rritje të variueshme gjatë fazës

prodromale të hepatitit viral akut dhe paraprijnë rritjen e nivelit të bilirubinës (Fig. -2 dhe -4).

Megjithatë, ky nivel akut i këtyre enzimave nuk lidhet siç duhet me shkallën e dëmtimit të qelizave

hepatike. Nivelet e pikut variojnë nga 400-4000 IU ose edhe më tepër; këto nivele zakonisht

arrihen gjatë kohës që pacienti paraqitet klinikisht me ikter dhe këto nivele pakësohen në mënyrë

përparuese gjatë fazës së shërimit të hepatitit akut. Diagnoza e hepatitit anikterik bazohet si mbi

tiparet klinike, ashtu edhe mbi rritjet e aminotransferazës.

Ikteri është zakonisht i dukshëm në sklera apo në lëkurë, kur vlera e bilirubinës në serum është

>43 μmol/L (2.5 mg/dL). Sapo ikteri bëhet i dukshëm, bilirubina serike zakonisht rritet në nivele

që variojnë nga 85-340 μmol/L (5-20 mg/dL). Bilirubina serike mund të vazhdojë të rritet

pavarësisht rënieve të niveleve serike të aminotransferazës. Në pjesën më të madhe të rasteve,

niveli i përgjithshëm i bilirubinës ndahet në mënyrë të barabartë midis fraksioneve të konjuguara

dhe atyre të pakonjuguara. Nivelet e bilirubinës >340 μmol/L (20 mg/dL), të cilat përhapen dhe

vazhdojnë në një kohë të vonshme në ecurinë e hepatitit viral, kanë më tepër gjasa që të shoqërohen

me sëmundje të rënda. Megjithatë, te pacientë të tillë me anemi hemolitike ekzistuese, siç është

deficiti i glukozë-6-fosfat dehidrogjenazës dhe drepanocitoza, prania e një niveli të lartë serik të

bilirubinës është e zakonshme, duke rezultuar nga një hemolizë dytësore. Te pacientë të tillë, janë

vëzhguar nivele të bilirubinës >513 μmol/L (30 mg/dL), të cilat nuk shoqëroheshin

domosdoshmërisht me një prognozë të dobët.

Neutropenia dhe limfopenia janë të përkohshme dhe ndiqen nga një limfocitozë relative.

Limfocitet jokarakteristike (që variojnë nga 2-20%) janë të zakonshme gjatë fazës akute. Matja e

kohës së protrombinës (PT) është e rëndësishme te pacientët me hepatit viral akut, për shkak se

një vlerë e zgjatur mund të pasqyrojë një defekt sintetik hepatik të rëndë, mund të tregojë për një

përhapje të nekrozës hepatocelulare, si dhe mund të tregojë një përkeqësim të prognozës.

Ndonjëherë, mund të shfaqet një PT e zgjatur, e shoqëruar nga një rritje e lehtë në nivelet serike të

bilirubinës dhe aminotransferazës. Nauzeat dhe të vjellat e zgjatura, marrja e pamjaftueshme e

karbohidrateve, si dhe rezervat e pakta të glikogjenit hepatik, mund të kontribuojnë në hipoglicemi,

e cila ndonjëherë vihet re te pacientët me hepatit viral të rëndë. Niveli serik i alkalinë fosfatazës

mund të jetë normal ose mund të pësojë rritje të lehta, ndërsa një rënie në nivelin serik të albuminës

është e pazakontë në hepatitin viral akut të pakomplikuar. Te disa pacientë, është vënë re steatorrea

e lehtë dhe e përkohshme, por edhe hematuria e lehtë mikroskopike dhe proteinuria minimale.

Një rritje e përhapur por e lehtë e fraksionit të γ globulinës shihet si e zakonshme gjatë hepatitit

viral akut. Nivelet serike të IgG-së dhe IgM-së pësojnë rritje te rreth 1/3 e pacientëve gjatë fazës

akute të hepatitit viral, por niveli serik i IgM-së zakonisht pëson rritje gjatë hepatitit A akut. Gjatë

fazës akute të hepatitit viral, mund të jenë të pranishme edhe antitrupat e muskujve të butë dhe

përbërësit e tjerë qelizorë, dhe, ndonjëherë, mund të jenë të pranishëm edhe titrat e ulët të faktorit

reumatoid apo antitrupat hemofilikë. Në hepatitin C dhe D, mund të ketë një shfaqje të antitrupave

të LKM; megjithatë, llojet e antitrupave të LKM në dy tipat e hepatitit janë të ndryshme nga njëri-

tjetri, por edhe nga llojet e antitrupave të LKM, të cilët janë karakteristikë të hepatitit autoimun

tipi 2. Autoantitrupat në hepatitin viral janë jospecifikë dhe mund të shoqërohen me sëmundje të

tjera sistemike virale. Ndryshe nga kjo gjë, antitrupat specifikë ndaj viruseve, të cilët shfaqen gjatë

dhe pas infeksionit nga virusi i hepatitit, janë shënjues aerologjikë të një rëndësie klinike.

25

Ashtu siç u përshkrua edhe më sipër, për të përcaktuar diagnozën serologjike të hepatitit A, B,

C dhe D, janë të disponueshme testime serologjike. Testet për HAV fekal apo serik zakonisht nuk

janë të disponueshme. Megjithatë, diagnoza e hepatitit A bazohet mbi zbulimin e anti-HAV të

IgM-së gjatë fazës akute .Faktori reumatoid mund të çojë në rezultate fals-pozitive në këtë test.

Diagnoza e infeksionit nga HBV mund të përcaktohet zakonisht nëpërmjet zbulimit të HBsAg

në serum. Rrallë ndodh që nivelet e HBsAg të jenë aq të ulëta sa të zbulohen gjatë infeksionit akut

të HBV-së, edhe me anë të imunoprovave bashkëkohore, tepër sensitive. Në raste të tilla, diagnoza

mund të përcaktohet nga prania e anti-HBc së IgM.

Titri i HBsAg lidhet shumë pak me ashpërsinë e sëmundjes klinike. Në të vërtetë, ekziston një

lidhje e anasjelltë midis përqendrimit serik të HBsAg dhe shkallës së dëmtimit të qelizave hepatike.

Për shembull, te pacientët e imunodepresuar vihet re prania e titrave të lartë, te pacientët me

sëmundje hepatike kronike vihet re prania e titrave të ulët (por më të lartë në hepatitin e lehtë

kronik, sesa në hepatitin e rëndë kronik), ndërsa te pacientët me hepatit fulminant akut vihet re

prania e titrave shumë të ulët. Këto vëzhgime sugjerojnë që në hepatitin B, shkalla e dëmtimit

hepatik bashkë me ecurinë klinike lidhen me variacionet e përgjigjeve imune të pacientit ndaj

HBV-së, sesa ndaj sasisë së HBsAg qarkulluese. Megjithatë, te personat imunokompetentë,

ekziston një lidhje midis shënjuesve të replikimit të HBV-së dhe dëmtimit hepatik (shih më

poshtë).

Një tjetër shënjues serologjik, që mund të jetë i vlefshëm te pacientët me hepatitit B, është

HBeAg. Dobishmëria e rij fillestare klinike është ajo e një treguesi të infektivitetit relativ. Për

shkak se HBeAg është e pranishme në mënyrë të pandryshueshme gjatë fazës së hershme të

hepatitit B akut, testimi i HBeAg tregohet fillimisht gjatë ndjekjes së infeksionit kronik.

Te pacientët me antigjenemi sipërfaqësore të hepatitit B të një kohëzgjatjeje të panjohur, si për

shembull te dhuruesit e gjakut që janë zbuluar të jenë pozitivë ndaj HBsAg, të cilët i referojnë për

të shkuar te një mjek për vlerësim, testimi për anti-HBc e IgM-së mund të jetë i nevojshëm për të

bërë dallimin midis infeksionit akut, atij momental (anti-HBc pozitive ndaj IgM), si dhe infeksionit

kronik të HBV-së (anti-HBc negative ndaj IgM, anti-HBc pozitive ndaj IgG). Te pacientët me

faktor reumatoid me titër të lartë, mund të kryhet edhe një test fals-pozitiv për anti-HBc e IgM-së.

Anti-HBs është rrallë i zbulueshëm në prani të HBsAg te pacientët me hepatit B akut, por 10-

20% e personave me infeksion kronik të HBV-së mund të fshehin anti-HBs me nivel të ulët. Ky

antitrup drejtohet jo kundër grupit përcaktues të zakonshëm, a, por kundër përcaktuesit të nënllojit

heterotipik (p.sh. HBsAg e nënllojit ad, me anti-HBs-në e nënllojit y). Në shumicën e rasteve, ky

model serologjik nuk mund t’i atribuohet infeksionit me dy nënlloje të ndryshme të HBV-së dhe

prania e këtij antitrupi nuk është një paralajmërues i klierensit të afërt të HBsAg. Kur një antitrup

i tillë zbulohet, prania tij nuk ka ndonjë rëndësi të njohur klinike (shih më lart “Virologjia dhe

etiologjia”).

Pas imunizimit me vaksinën e hepatitit B, e cila konsiston vetëm në HBsAg, anti HBs është i

vetmi shënjues serologjik i shfaqur. Modelet serologjike të hepatitit B të shfaqura më zakonisht së

bashku me interpretimet e tyre gjenden të përmbledhura në Tabelën -3. Tashmë janë të

disponueshme edhe testet për zbulimin e ADN-së së HBV-së në mëlçi dhe në serum. Ashtu si

HBeAg, ADN-ja e HBV-së në serum është një tregues i replikimit të HBV-së, por testet për ADN-

në e HBV-së janë më sensitive dhe më sasiore. Imunoprovat e hibridizimit të gjeneratës së parë

për ADN-në e HBV-së patën një sensitivitet prej 105-106 virione/mL, një kufi relativ nën të cilin

infektiviteti dhe dëmtimi hepatik kufizohen dhe HBeAg është zakonisht e pazbulueshme.

Momentalisht, testimi për ADN-në e HBV-së nuk kryhet më nga imunoprovat josensitive të

26

hibridizimit, por nga imunoprovat e amplifikimit, si për shembull imunoprova e bazuar në PCR, e

cila mund të zbulojë nga 10 deri në 100 virione/mL; për sa u përket imunoprovave të PCR-së të

disponueshme komercialisht, më të dobishmet janë ato me sensitivitetin më të lartë (5-10 IU/mL)

dhe me variacionin dinamik më të lartë (100-109 IU/mL). Me rritjen e sensitivitetit, imunoprovat

amplifikuese mbeten reaktive, duke qëndruar nën kufirin e infektivitetit dhe të dëmtimit hepatik.

Këta shënjues janë të nevojshëm në ecurinë e replikimit të HBV-së te pacientët me hepatit B kronik

që marrin kimioterapi antivirale, si për shembull interferon apo analogë nukleozidikë .Te personat

imunokompetentë, ekziston një lidhje e përgjithshme midis nivelit të replikimit të HBV-së, ashtu

siç pasqyrohet nga niveli i ADN-së së HBV-së në serum dhe nga shkalla e dëmtimit hepatik.

Nivelet e larta serike të ADN-së së HBV-së, rritja e shprehjes së antigjeneve virale dhe aktiviteti

nekroinflamator në mëlçi kryhen në të njëjtën kohë, deri sa imunosupresioni ndërhyn me përgjigjet

e qelizave T citolitike ndaj qelizave të infektuara nga virusi; reduktimi i replikimit të HBV-së me

medikamente antivirale ka tendencën që të shoqërohet me një përmirësim në histologjinë hepatike.

Ndërmjet pacientëve me hepatit B kronik, nivelet e larta të ADN-së së HBV-së rrisin riskun për

shfaqje të cirrozës, për dekompensimin hepatik dhe karcinomën hepatocelulare (shihni më poshtë

“Komplikimet dhe sekelat”).

Te pacientët me hepatit C, është i zakonshëm edhe një model episodik i rritjes së

aminotransferazës. Diagnoza serologjike specifike e hepatitit C mund të përcaktohet nëpërmjet

demonstrimit të pranisë së anti-HCV në serum. Kur përdoren imunoprovat bashkëkohore, anti-

HCV mund të zbulohet në hepatitin C akut gjatë fazës fillestare të rritjes së aktivitetit të

aminotransferazës. Ky antitrup mund të mos bëhet kurrë i zbulueshëm në 5-10% të pacientëve me

hepatit C akut, ndërsa nivelet e anti-HCV mund të bëhen të pazbulueshme pas shërimit (megjithëse

rrallë) nga hepatiti C akut. Te pacientët me hepatitit C kronik, anti-HCV është i zbulueshëm te

>95% e rasteve. Jospecificiteti mund të ngatërrojë rezultatet e imunoprovave për anti-HCV,

veçanërisht te personat me një mundësi të ulët paraprake infektimi, të tillë si dhuruesit vullnetarë

të gjakut, ose te personat me faktor reumatoid qarkullues, të cilët mund të lidhen në mënyrë

jospecifike me reagentët e imunoprovave; testimi për ARN-në e HCV-së mund të përdoret për të

tilla raste për të bërë dallimin midis përcaktimeve realisht-pozitive dhe fals-pozitive të anti-HCV.

Imunoprovat për ARN-në e HCV-së janë testet më sensitive për infeksionin nga HCV dhe

përfaqësojnë “standardin e artë” në përcaktimin e diagnozës së hepatitit C. ARN-ja e HCV-së

mund të zbulohet si përpara rritjeve të menjëhershme të aktivitetit të imunotransferazës, ashtu edhe

përpara shfaqjes së anti-HCV te pacientët me hepatit C akut. Përveç kësaj, ARN-ja e HCV-së

mbetet e zbulueshme për një kohë të pacaktuar, e vazhdueshme në pjesën më të madhe të

pacientëve me hepatit C kronik, por intermitente te disa të tjerë me këtë hepatit (gjithashtu e

zbulueshme edhe te disa persona me prova hepatike normale, p.sh., bartësit joaktivë). Në një numër

të vogël pacientësh me hepatit C, të cilët nuk kanë anti-HCV, diagnoza mund të favorizohet

nëpërmjet zbulimit të ARN-së së HCV-së. Nëse të gjitha këto prova janë negative dhe pacienti ka

një rast të mirëkarakterizuar të hepatitit pas ekspozimit perkutan ndaj gjakut dhe produkteve të

gjakut, mund të përcaktohet një diagnozë e hepatit të shkaktuar nga një tjetër agjent, i

paidentifikuar deri më sot.

Për të zbuluar ARN-në e HCV-së kërkohet përdorimi i teknikave të amplifikimit dhe janë të

disponueshme dy lloje teknikash. Njëra është një provë e ADN-së plotësuese me zinxhir të

degëzuar (bADN), në të cilën ka një amplifikim të sinjalit zbulues (një enzime e zbulueshme me

anë të kalorimetrit që lidhet me një kontroll të ADN-së plotësuese). Ndërsa teknika tjetër përfshin

amplifikimin e planifikuar, d.m.th., sintezën e kopjeve të shumëfishta të gjenomit viral. Kjo mund

të kryhet me anë të PCR-së ose TMA, në të cilën ARN-ja virale transkriptohet në mënyrë reverse

27

ndaj ADN-së komplementare dhe më pas amplifikohet nëpërmjet përsëritjes së cikleve të sintezës

së ADN-së. Të dyja metodat mund të përdoren si prova sasiore dhe si matje të “ngarkesës virale”

relative; PCR dhe TMA, me një sensitivitet prej 10-102 IU/mL, janë më sensitive se bADN, me

një sensitivitet prej 103 IU/mL; provat janë të disponueshme brenda një rangu të gjerë dinamik

(10-107 IU/mL). Përcaktimi i nivelit të ARN-së së HCV-së nuk është një shënjues i besueshëm i

ashpërsisë apo i prognozës së sëmundjes, por është i nevojshëm në parashikimin e përgjigjeve

relative ndaj terapisë antivirale. E njëjta gjë është e vërtetë edhe për përcaktuesit e gjenotipit të

HCV-së .

Një përqindje e pacientëve me hepatit C kanë anti-HBc të izoluar në gjakun e tyre, një pasqyrim

i riskut të zakonshëm në popullata të caktuara të ekspozuara ndaj agjentëve të shumëfishtë të

hepatitit të transmetuar me anë të gjakut. Anti-HBc në të tilla raste është pothuajse

pandryshueshmërisht e klasës së IgG-së dhe zakonisht përfaqëson infeksionin nga HBV në të

kaluarën e largët (ku ADN-ja e HBV-së është e pazbulueshme). Ajo rrallë përfaqëson infeksionin

nga HBV me një ruajtje të virusit në nivel të ulët.

Prania e infeksionit të HDV-së mund të identifikohet nëpërmjet paraqitjes së antigjenit të

HDV-së intrahepatike ose, më praktikisht, nëpërmjet një serokonversioni të anti-HAV (një shtim

të titrit të anti-HDV ose një shfaqje e re e anti-HDV). Antigjeni i HDV-së qarkulluese, që është

gjithashtu diagnostik i një infeksioni akut, është i zbulueshëm vetëm për një kohë të shkurtër, për

të mos të thënë që s’mund të jetë asnjëherë i zbulueshëm. Për shkak se anti-HDV është shpesh i

pazbulueshëm sapo HBsAg zhduket, diagnoza serike e mëparshme e infeksionit akut, të

vetëlimituar dhe të njëkohshëm të HBV-së dhe HDV-së, është e vështirë për t’u përcaktuar.

Përcaktimi i diagnozës që në fazën e hershme mund të pengohet nga një vonesë prej 30-40 ditësh

në shfaqjen e anti-HAV.

Kur një pacient paraqitet me hepatit akut dhe ka HBsAg e anti-HDV në serum, përcaktimi i

klasës së anti-HBc është i dobishëm në përforcimin e marrëdhënies midis infektimit me HBV dhe

atij me HDV. Edhe pse anti-HBc e IgM-së nuk bën plotësisht dallimin midis infeksionit akut dhe

kronik të HBV-së, prania e tij është një tregues i besueshëm i një infeksioni momental dhe mungesa

e tij është një tregues i besueshëm i infeksionit në të kaluarën e largët. Në infeksionet e njëkohshme

akute të HBV-së dhe HDV-së, anti-HBc e IgM-së është e zbulueshme, ndërsa në infeksionin akut

të HDV-së që është dytësor pas infeksionit kronik të HBV, anti-HBc do të përfshihet në klasën e

IgG-së.

Provat për praninë e ARN-së së HDV-së janë të dobishme për përcaktimin e pranisë së

replikimit të vazhdueshëm të HDV-së dhe për infektivitetin relativ. Provat diagnostike për

hepatitin E janë komercialisht të disponueshme në disa vende jashtë Shteteve të Bashkuara të

Amerikës; në Shtetet e Bashkuara të Amerikës, imunoprovat diagnostike mund të kryhen në

Qendrat për Kontrollin dhe Parandalimin e Sëmundjeve.

Kryerja e një biopsie hepatike rrallëherë shihet si e nevojshme apo kërkohet për hepatitin viral

akut, përveç rasteve kur diagnoza është e dyshimtë apo kur të dhënat klinike sugjerojnë për një

diagnozë të hepatitit kronik.

Në vlerësimin e rasteve të hepatitit viral akut mund të përdoret një algoritëm diagnostik. Një

pacient me hepatit akut duhet të kryejë katër teste serologjike, HBsAg, anti-HAV e IgM-së, anti-

HBc e IgM-së dhe anti-HCV (Tabela-4). Prania e HBsAg, me ose pa anti-HBc e IgM-së,

përfaqëson infeksionin e HBV-së. Nëse anti-HBc e IgM-së është e pranishme, infeksioni i HBV-

së konsiderohet akut; nëse anti-HBc e IgM-së mungon, infeksioni i HBV-së konsiderohet kronik.

Një diagnozë e hepatitit B akut mund të përcaktohet në mungesë të HBsAg në ato raste kur anti-

HBc e IgM-së është e zbulueshme. Një diagnozë e hepatitit A akut bazohet mbi praninë e anti-

28

HAV të IgM-së. Nëse anti-HAV i IgM-së bashkekziston me HBsAg, mund të përcaktohet një

diagnozë e infeksioneve të njëkohshme të HAV-it dhe HBV; nëse anti-HBc i IgM-së (me ose pa

HBsAg) është i zbulueshëm, pacienti ka në të njëjtën kohë si hepatit A, ashtu edhe hepatit B akut,

dhe, nëse anti-HBc e IgM-së është i pazbulueshëm, pacienti ka hepatit A, që vjen si shkak dytësor

pas infeksionit kronik të HBV-së. Prania e anti-HCV ruan një diagnozë të hepatitit C akut.

Ndonjëherë, testimi për ARN-në e HCV-së ose testimi i përsëritur për anti-HCV në një periudhë

të vonë gjatë sëmundjes, është i nevojshëm për përcaktimin e diagnozës. Mungesa e të gjithë

shënjuesve serologjikë është e përputhshme me diagnozën e hepatitit “jo A, jo B, jo C”, nëse të

dhënat epidemiologjike e vërtetojnë një gjë të tillë.

Te pacientët me hepatit kronik, testimi fillestar duhet të konsistojë në HBsAg dhe anti-HCV.

Mbështetja me anti-HCV dhe testimi i ARN-së së HCV-së përcaktojnë diagnozën e hepatitit C.

Nëse përcaktohet një diagnozë serologjike e hepatitit B kronik, testimi për HBeAg dhe anti-HBe

indikohet kryhet për të vlerësuar infektivitetin relativ. Testimi për ADN-në e HCV-së te pacientë

të tillë garanton një matje më sasiore dhe sensitive të nivelit të replikimit të virusit, prandaj dhe

shihet si shumë i nevojshëm gjatë terapisë antivirale .Te pacientët me hepatit B kronik dhe me

aktivitet normal të aminotransferazës në mungesë të HBeAg, testimi i vazhdueshëm gjatë kohës

kërkohet për të bërë dallimin midis mbartjes në formë joaktive dhe hepatitit B kronik, negativ ndaj

HBeAg, me aktivitet të luhatur virologjik dhe me aktivitet nekroinflamator. Te pacientët me hepatit

B, testimi për anti-HDV është i nevojshëm për rrethanat e mëposhtme: për pacientët me sëmundje

të rëndë dhe fulminante, për pacientët me sëmundje kronike të rëndë, për pacientët me hepatit B

kronik që kanë përkeqësime akute të ngjashme me ato të hepatitit B, për personat me ekspozime

të shpeshta perkutane, si dhe për personat nga zona ku infeksioni i HDV-së është endemik.

TABELA -3 MODELET SEROLOGJIKE MË TË HASURA TË INFEKSIONIT NGA HEPATITI B

HBsAg Anti-HBs Anti-HBc HBeAg Anti-

Hbe

Interpretimi

+ - IgM + - Hepatiti B akut,

infektivitet i

lartë

+ - IgG + - Hepatiti B

kronik,

infektivitet i

lartë

+ - IgG - + 1. Hepatiti B

akut apo kronik i

vonshëm,

infektivitet i ulët

2. Hepatiti B

(kronik ose,

rrallë, akut)

29

negativ ndaj

HBeAg-së

(“mutacione

paraqendrore”)

+ + + +/- +/- 1. HBsAg e një

nënlloji dhe e

një anti-HBs

heterotipik (i

zakonshëm)

2. Procesi i

serokonversionit

nga HBsAg në

anti-HBs (i

rrallë)

- - IgM +/- +/- 1. Hepatiti B

akut

2. “Zbrazëtia” e

anti-HBc

- - IgG - +/- 1. Bartja në

nivel të ulët e

hepatitit B

2. Hepatiti B në

të shkuarën e

largët

- + IgG - +/- Shërimi nga

hepatiti B

- + - - - 1. Imunizimi me

HBsAg (pas

vaksinimit)

2. Hepatiti B në

të shkuarën e

largët (?)

3. Fals-pozitive

TABELA -4 METODA E THJESHTËZUAR DIAGNOSTIKE TE PACIENTËT QË PARAQITEN ME HEPATIT AKUT Testet serologjike të serumit të pacientit

HBsAg Anti-HAV i

IgM-së

Anti-HBc i

IgM-së

Anti-HCV Interpretimi

diagnostik

+ - + - Hepatiti B akut

+ - - - Hepatiti B

kronik

+ + - - Hepatiti A akut

që vjen si shkak

dytësor nga

hepatiti B

kronik

30

+ + + - Hepatiti A dhe

B akut

- + - - Hepatiti A akut

- + + - Hepatiti A dhe

B akut (HBsAg

nën kufirin e

zbulimit)

- - + - Hepatiti B akut

(HBsAg nën

kufirin e

zbulimit)

- - - + Hepatiti C akut

DIAGNAZA SEROLOGJIKE E HEPATITIT NGA VIRUSI B

Virusi B i hepatitit eshte nje nga disa viruset e njohur qe shkakton hepatit viral. Mbi 2 miliard

njerez ne mbare boten jane infektuar nga HBV dhe mbi 350 milion prej tyre jane mbartes te

infektuar kronike apo ne vazhdimesi. Mbartesit kronike jane me risk te larte per komplikacione

afatgjata te infeksionit nga HBV duke perfshire hepatitin kronik, cirrozen hepatike dhe

karcinomen hepatike.

Markerët serologjike përdoren zakonisht si tregues diagnostikë dhe/apo prognostikë të

infeksionit akut apo kronik nga HBV. Marker më i zakonshëm dhe parësor i infeksionit nga

HBV është prania e antigenit të sipërfaqes të HBV, HBsAg. Megjithëse bartësit mund të nxjerrin

apo lëshojnë HBsAg dhe të prodhojnë antikorpe ndaj tij (anti HBs) ka të ngjarë që ata, në jetën e

tyre të mëvonshme të jenë ende në risk për komplikacione të rënda hepatike.

31

Përgjithësisht antigeni e i HBV (HBeAg) përdoret si një marker dytësor për të treguar replikimin

aktiv të HBV që lidhet me sëmundjen progresive të heparit. Dështimi për të nxjerëe apo

sekretuar HBeAg duket që të rrisi riskun drejt stadit të fundit të sëmundjes së heparit. Variantet e

shtameve të HBV mund ose të prodhojnë HBeAg që nuk zbulohet në serum ose shtami mund të

humbasë aftesinë për të prodhuar HBeAg edhe sikur të jetë iëpranishem një infeksion aktiv. Pra

përdorimi i këtij markeri për të ndjekur apo monitoruar progresin e sëmundjes mund të jetë me

vlerë të kufizuar pasi sëmundja mund të progresojë njëheresh tek pacientet HBeAg pozitiv dhe

tek pacientët HBeAg negativë me replikim viral aktiv.

Lidhur me drejtimin e terapisë mund te bëhen gjithashtu ndryshime apo dallime midis pacientëve

HBeAg pozitiv dhe HBeAg negative sikurse tregojnë rezultatet e mjekimit. Diferencat e

sëmundjes midis pacientevë me HBeAg pozitiv dhe HBeAg negativ përfshijnë nivelet më të

ulëta të A D N të hepatitit B viral që zbulohen tipikisht tek pacientët me HBeAg negativ.

Pikërisht tek ata të infektuar me variantet preCore (gjeni C i HBV) është i ndarë në regjionin

preCore dhe në regjionin Core me dy kordone apo triplete nukleotidike mbi sekuencën e

initiationit ATG . Kjo rezulton në transkriptimin e ARN pregjenomike që është e qënësishme për

replikimin e HBV dhe të proteinave të nukleokapsides apo të ARN preCore që translatohet në

proteinen HBeAg që clirohet në gjakun e pacientëve të infektuar . Mutantet precore duken gjatë

serokonversionit të HBeAg . Ata bartin mutacionet në regjionin preCore që bllokon sintezën e

HBeAg ndonëse vazhdon prodhimi i virioneve infeksiozë .

Për pacientet HBeAg pozitiv përgjigjja ndaj trajtimit inkludon humbjen e HBeAg

dhe/apo serokonversionin e HBeAg ashtu si edhe normalizimin e ALT zhdukja e ADN te

32

HBV rivendosjen apo shërimin histologjik . Nëse arrihet humbja e HBeAg propobaliteti i

një përgjigje jetëgjatë është i lartë.

Për pacientët HBeAg negative përgjigja përcaktohet nga normalizimi i ALT, zhdukja e ADN të

HBV dhe rivendosjen apo shërimin histologjik. Në kontrast me trajtimin e pacientëve HBeAg

pozitiv, propabiliteti i një përgjigje të gjatë pas trajtimit të pacientëve HBeAg është i ulët.

Kapaceti teknik dhe intelektual për të zbuluar ADN e HBV në serum ka qenë raportuar dhe

raportohet te ketë vlera prognostike për të njohur rrugë zgjidhjen dhe përfundimin e infeksioneve

akute dhe kronike nga HBV. Metodologjia mund të lejoje zbulimin e AND të HBV pas klirenses

së HBsAg apo zbulimit të mungesës së markerevë serologjik të HBV-së. Sidoqoftë ende nuk

është vendosur një lidhje e dhënë midis markerevë serologjik dhe niveleve të AND të HBV .

Megjithëse efikasiteti i terapisë antivirale të përdorur për të trajtuar pacientët me HBV mund të

jetë vlerësuar edhe përmes markerëve serologjikë apo edhe përmes matjes së funksionit

enzimatik të mëlçisë.

Matja më e drejtëpërdrejtë dhe më e besueshme e replikimit viral mendohet të jetë kuantifikimi i

ADN te HBV në plazmën apo serumin e të sëmurit . Një ulje e shpejtë dhe e qëndrueshme e

niveleve të ADN të HBV në pacientët që marrin një trajtim me Alfa –interferon, lamivudine,

entecavir, telbivudin, dhe peginterferon alfa-2a (njihen peginterferoni alfa-2a injeksion –pegasus

dhe peginterferoni alfa-2b apo pegintroni ; peginterferoni alfa -2b me ribavirin jepen në trajtimin

e hepatitit C ) ka treguar që është shoqëruar me një rezultat apo përfundim të favorshëm të

mjekimit. Monitorimi i niveleve të ADN të HBV mund të njoftojë zhvillimin e rezistencës ndaj

lamivudinës. Pra një test sasior për matjen e AND të HBV është një mjet apo instrument i

vlefshëm që mund të përdoret së bashku me të dhënat e tjera klinike dhe laboratorike në

menaxhimin e infeksionit nga HBV .

Testi më i rëndësishëm laboratorik për zbulimin e infeksionit të hershë nga HBV është ELISA

për HBsAg . Antigeni i sipërfaqes çfaqet gjatë periudhës së inkubimit dhe praktikisht zbulohet në

shumicën e pacientëve gjatë prodromit të sëmundjes akute . Ai ulet në nivel të moszbulimit gjatë

kovaleshencës . Në shumicën e rasteve prania e zgjatur ( të paktën gjashtë muaj ) tregon për

gjendje bartësi si dhe për risk njëherësh për hepatit kronik dhe karcinoma hepatike. Faktikisht

individet HBsAg pozitiv prodhojnë antikorpe Anti HBs por këto antikorpe nuk zbulohen me

teste diagnostike sepse ata janë te lidhura me sasi të mëdha HBsAg të pranishëm në gjak , pra

individët nuk janë tolerant ndaj HBsAg ( e njëjta gjë ndodh edhe gjatë sëmundjes akute ku

prodhohen anti HBs por nuk zbulohen ) .

Në kërkim të zgjidhjes së disa aspekteve të veçanta të rrafshit të diagnostikës laboratorike të

infeksionit nga HBV dhe pikërisht zbulimi I markerëve serologjik të ketij virusi (si i vetmi virus

human që prodhon me sasira të mëdha grimca virale sferike me diameter 22 nm dhe grimca

virale filamentoze me gjerësi 22nm dhe me gjatësi 200-700nm nga njëra anë dhe në sasi më të

paktë grimca virale me diametër 22nm që mban emrin e shkencëtarit DANE, i cili publikoi

mikrografitë e para elektronike të virionit nga ana tjetër) .

PROGNOZA

Pothuajse të gjithë pacientët me hepatit A, që më parë kanë qenë të shëndetshëm, arrijnë të

shërohen plotësisht nga sëmundjet e tyre, pa pasur pasoja klinike.

33

Në mënyrë të ngjashme, në rastin e hepatitit B akut, 95-99% e individëve të rritur që më parë

ishin të shëndetshëm kanë një rrjedhë të favorshme të sëmundjes dhe shërohen plotësisht.

Megjithatë, tipare të tilla klinike dhe laboratorike sugjerojnë për një ecuri më të komplikuar dhe të

zgjatur të sëmundjes. Pacientët me moshë të madhe, të cilët paraqiten me çrregullime mjekësore

serioze, mund të kenë një ecuri më të gjatë të sëmundjes dhe kanë më tepër gjasa që të përjetojnë

një hepatit të rëndë. Tiparet që paraqiten që në fillim, të tilla si asciti, edema periferike, si dhe

simptomat e encefalopatisë hepatike, sugjerojnë një prognozë të keqe. Përveç kësaj, një PT e

zgjatur, niveli i ulët serik i albuminës, hipoglicemia, si dhe vlerat tepër të larta serike të bilirubinës,

sugjerojnë për një sëmundje hepatocelulare të rëndë. Pacientët me këto tipare klinike dhe

laboratorike kanë nevojë për një shtrim të menjëhershëm në spital. Vlera e rasteve fatale të hepatitit

A dhe B është shumë e ulët (~0.1%), por rritet me kalimin e moshës dhe me prekjen nga

çrregullimet e rënda. Te pacientët me hepatit B akut në gjendje aq të rëndë sa për t’u shtruar në

spital, shkalla e vdekshmërisë është 1%.

Hepatiti C gjatë fazës akute është më pak i rëndë sesa hepatiti B dhe ka më tepër gjasa që të jetë

joikterik; vdekjet janë të rralla, por nuk dihet shkalla e saktë e rasteve fatale. Në përhapjet e

hepatitit E të përhapur përmes ujit në Indi dhe Azi, shkalla e rasteve fatale është 1-2% dhe deri në

10-20% te gratë shtatzëna.

Pacientët që kanë në të njëjtën kohë si hepatit B, ashtu edhe hepatit D akut, nuk përjetojnë

domosdoshmërisht një shkallë më të lartë vdekshmërie, sesa pacientët që kanë vetëm hepatit B;

megjithatë, në disa përhapje momentale të infeksionit të njëkohshëm akut të HBV-së dhe HDV-së

te përdoruesit intravenozë të drogave, shkalla e rasteve fatale ka qenë ~5%. Në rastin e

superinfeksionit të HDV-së së një personi me hepatit B kronik, mundësia e shfaqjes së hepatitit

fulminant dhe e vdekjes pëson një rritje të ndjeshme. Edhe pse shkalla e rasteve fatale për hepatitin

D nuk është përcaktuar në mënyrë të përshtatshme, në përhapjet e superinfeksionit të rëndë të

HDV-së në popullatat e izoluara me një shkallë bartëse të lartë të hepatitit B, shkalla e

vdekshmërisë është regjistruar në një vlerë më të lartë se 20%

KOMPLIKACIONET

Një përqindje e vogël e pacientëve me hepatit A përjetojnë një rishfaqje të hepatitit, nga disa javë

deri në disa muaj pas një shërimi në dukje nga hepatiti akut. Rishfaqjet karakterizohen nga një

përsëritje e simptomave, nga rritja e nivelit të aminotransferazës, por ndonjëherë edhe nga ikteri

apo nga ekskretimi fekal i HAV-it. Një tjetër variant i pazakontë i hepatitit A është hepatiti

kolestatik, i karakterizuar nga ikteri kolestatik i zgjatur dhe nga pruriti. Rrallë ndodh që

çrregullimet e provave hepatike të vazhdojnë për muaj të tërë, madje edhe deri në një vit. Edhe pse

mund të ketë një shfaqje të këtyre ndërlikimeve, hepatiti A vetëkufizohet dhe nuk përparon në

sëmundje hepatike kronike. Gjatë fazës prodromale të hepatitit B akut, te 5-10% e pacientëve mund

të zhvillohet një sindromë e ngjashme me sëmundjen e serumit, e karakterizuar nga artralgjia,

artriti, rashi, angioedema dhe rrallë nga hematuria apo proteinuria. Kjo sindromë fillon të shfaqet

përpara fillimit të ikterit klinik dhe këta pacientë shpesh diagnostikohen gabimisht sikur kanë

sëmundje reumatologjike. Diagnoza mund të përcaktohet nëpërmjet matjes së niveleve serike të

aminotransferazës, të cilat pothuajse rriten në mënyrë të pandryshueshme, si dhe nëpërmjet matjes

së HBsAg serike. Ashtu siç u vërejt edhe më sipër, EMC është një sëmundje e kompleksit imun, e

cila mund të ndërlikojë hepatitin C kronik dhe është pjesë e një spektri çrregullimesh

limfoproliferative të qelizave B, i cili, në raste të rralla, mund të zhvillohet në limfoma të qelizave

B. Një vëmendje e veçantë i është kushtuar gjithashtu edhe lidhjes midis hepatitit C dhe

çrregullimeve të tjera kutane si porfiria kutane tarda dhe lichen planus. Nuk njihet ndonjë

mekanizëm për këto shoqërime.

34

Ndërlikimi më shqetësues i hepatitit C është hepatiti fulminant (nekroza hepatike masive);

fatmirësisht, kjo është një ngjarje e rrallë. Hepatiti fulminant shihet fillimisht në hepatitin B dhe

D, por edhe në hepatitin E, por rastet e rralla fulminante të hepatitit A fillimisht shfaqen te të rriturit

dhe te personat me sëmundje bashkekzistuese hepatike kronike, duke përfshirë sipas disa

raportimeve, hepatitin B dhe C kronik. Hepatiti B llogaritet për >50% të rasteve të hepatit viral,

një numër i konsiderueshëm i të cilëve shoqërohet me infeksionin nga HDV dhe një numër tjetër

i konsiderueshëm që shoqërohet me hepatitin C kronik bashkekzistues. Hepatiti fulminant rrallë

shihet në hepatitin C, por hepatiti E, ashtu siç vërehet edhe më sipër, mund të ndërlikohet më tepër

nga hepatiti fulminant fatal në 1-2% të të gjitha rasteve, si dhe deri në 20% të rasteve që shfaqen

te gratë shtatzëna. Pacientët zakonisht paraqiten me shenja dhe simptoma të encefalopatisë, e cila

mund të përparojë në një koma të thellë. Mëlçia është zakonisht e vogël dhe koha e protrombinës

zgjat së tepërmi. Kombinimi i zvogëlimit të menjëhershëm të përmasës së mëlçisë, i rritjes së

shpejtë të nivelit të bilirubinës, si dhe i zgjatjes së theksuar të PT, edhe në rastet ku ka një rënie të

niveleve të aminotransferazës, së bashku me shenjat klinike si konfuzioni, keqorientimi,

përgjumja, asciti dhe edema, dëshmojnë se pacienti ka insuficiencë hepatike me encefalopati.

Edema cerebrale shihet si e zakonshme; komprimimi i trungu të trurit, hemorragjia intestinale,

sepsisi, insuficienca respiratore e kolapsi kardiovaskular dhe insuficienca renale, shihen si ngjarje

të fazës terminale të jetës. Shkalla e vdekshmërisë është jashtëzakonisht e lartë (>80% te pacientët

me koma të thellë), por pacientët që arrijnë të mbijetojnë mund të kenë një shërim të plotë nga ana

biokimike dhe ajo histologjike. Nëse mund të gjendet në kohë një mëlçi e dhuruar, transplantimi i

mëlçisë mund të konsiderohet si shpëtues për jetën te pacientët me hepatit fulminant .

Është jashtëzakonisht e rëndësishme dokumentimi i zhdukjes së HBsAg pas shërimit të qartë

klinik prej hepatitit B akut. Përpara se metodat laboratorike të viheshin në dispozicion për të bërë

dallimin midis përkeqësimit (riaktivizimet spontane) të hepatitit B kronik nga hepatiti akut dhe

përkeqësimit të ngjashëm me atë të hepatitit akut, vëzhgimet sugjerojnë se ~10% e pacientëve që

më parë ishin të shëndetshëm mbetën pozitivë ndaj HBsAg për >6 muaj pas fillimit të hepatitit B

akut me shenja klinike. Gjysma e këtyre personave e larguan antigjenin nga qarkullimi i tyre i

gjakut gjatë disa viteve të mëpasshme, por 5%-shi tjetër mbeti kronikisht HBsAg pozitiv.

Vëzhgimet më të fundit sugjerojnë se vlera e vërtetë e infeksionit kronik pas hepatitit B akut me

shenja klinike është po aq e ulët sa 1% te të rinjtë normalë, imunokompetentë. Më përpara, mund

të ketë pasur një paraqitje të gabuar të vlerave të larta, për shkak të infektimeve akute të pacientët

e infektuar kronikisht; këta pacientë, të cilët kronikisht ishin pozitivë ndaj HBsAg përpara

përkeqësimit, nuk kishin gjasa më pas që të kryenin serokonversionin ndaj HBsAg-negative.

Ndërsa shpeshtia e kronicitetit është 10 ose 1%, pacientë të tillë kanë anti-HBc në serum; anti-HBc

është ose e pazbulueshme, ose e zbulueshme në praninë e një titri të ulët përkundrejt specificitetit

të nënllojit të kundërt të antigjenit (shih më sipër “Veçoritë laboratorike”). Këta pacientë (1) mund

të jenë bartës joaktivë, (2) mund të kenë hepatit kronik të lehtë në një shkallë të ulët; ose (3) mund

të kenë hepatit kronik nga mesatar në të rëndë, me ose pa cirrozë. Mundësia e të mbeturit të

infektuar në mënyrë kronike pas infeksionit akut të HBV-së është veçanërisht e lartë te të

sapolindurit, te personat me sindromën Doën, te pacientët me hemodializë kronike, si dhe te

pacientët e imunodepresuar, duke përfshirë këtu edhe personat e infektuar me virusin HIV.

Hepatiti kronik është një ndërlikim i rëndësishëm i vonë i hepatit B akut, shfaqet te një numër

i vogël pacientësh me sëmundje akute, por është më i zakontë te pacientët që paraqiten me

infeksion kronik, të cilët nuk kanë përjetuar ndonjë sëmundje akute, siç ndodh zakonisht pas

infektimit të të porsalindurit, ose pas infeksionit të marrë nga një bujtës i imunosupresuar. Disa

tipare klinike dhe laboratorike sugjerojnë avancimin e hepatitit akut në hepatit kronik, që janë: (1)

35

mungesa e një përmirësimi të plotë të simptomave klinike si anoreksia, humbja në peshë, lodhja

dhe avancimi i hepatomegalisë; (2) prania e urave lidhëse/sipërfaqeve të ndërvëna ose nekrozës

hepatike multilobulare nga kryerja e biopsisë hepatike gjatë hepatit viral akut të rëndë dhe të

zgjatur; (3) pamjaftueshmëria në serum e niveleve të aminotransferazës, bilirubinës dhe globulinës

për t’u kthyer në normale brenda 6-12 muajsh pas sëmundjes akute; (4) vazhdimi i HBeAg për >3

muaj ose i HBsAg për >6 muaj pas hepatitit akut.

Edhe pse infeksioni akut i hepatitit D nuk rrit mundësinë e kronicitetit të hepatitit B që ndodh

në të njëjtën kohë, hepatiti D ka potencialin për të kontribuar në ashpërsinë e hepatit B.

Superinfeksioni nga hepatiti D mund ta transformojë hepatitin B inaktiv apo të lehtë kronik në

hepatit kronik përparues të rëndë apo në cirrozë; ai gjithashtu mund të përshpejtojë edhe ecurinë e

hepatitit B kronik, Disa superinfeksione të HDV-së te pacientët me hepatit B kronik çojnë në

hepatit fulminant. Edhe pse infeksionet e HDV-së dhe HBV-së shoqërohen me sëmundje hepatike

të rëndë, te disa pacientë është identifikuar si hepatiti i rëndë, ashtu edhe bartja e këtij hepatiti, dhe

sëmundja mund të zbehet pas viteve të para të infeksionit. Pas infeksionit akut të HCV-së,

mundësia e pacientëve për të mbetur kronikisht të infektuar është 85-90%. Edhe pse shumë

pacientë me hepatit C kronik nuk paraqiten me simptoma, deri në 20% e tyre mund të ketë një

shfaqje të cirrozës brenda 10-20 viteve të sëmundjes akute; në një sërë rastesh të raportuara nga

qendrat referuese, cirroza është raportuar në 50% të pacientëve me hepatit C kronik. Edhe pse

hepatiti C kronik llogaritet për të paktën 40% të rasteve me sëmundje hepatike kronike dhe të

pacientëve që kryejnë transplantim mëlçie për sëmundje hepatike në stad të fundit në Shtetet e

Bashkuara të Amerikës dhe Evropë, në pjesën më të madhe të pacientëve me hepatit C kronik ka

një kufizim të sëmundshmërisë dhe vdekshmërisë gjatë 20 viteve të para pas fillimit të infeksionit.

Përparimi në hepatit C kronik mund të ndikohet nga mosha e marrjes së hepatitit, imunosupresioni,

përdorimi i njëkohshëm i alkoolit të tepërt, steatoza hepatike shoqëruese, infeksioni nga viruset e

tjera të hepatitit, ose nga bashkinfektimi me HIV. Faktikisht, rastet e hepatitit B dhe C kronik të

rëndë dhe me përparim të shpejtë po bëhet gjithnjë e më të njohura, duke u shoqëruar kështu me

rritjen e shpeshtisë te pacientët me infeksion nga virusi HIV . Në mënyrë të anasjelltë, as HAV

dhe as HEV nuk shkaktojnë sëmundje hepatike kronike.

DIAGNOZA DIFERENCIALE

Sëmundjet virale si mononukleoza infektive, ato që vijnë në sajë të citomegalovirusit, herpes

simpleks virusit dhe koksakieviruseve, si dhe toksoplazmoza, mund të ndajnë disa veçori klinike

me hepatitin viral dhe mund të shkaktojnë rritje në nivelin serik të aminotransferazës dhe, në një

masë më të vogël, në nivelet serike të bilirubinës. Testet e tilla si ato heterofile diferenciale dhe

ato serologjike për këta agjentë, mund të jenë të nevojshme në diagnozën diferenciale, nëse

përcaktimet për HBsAg, anti-HBc, IgM, anti-HAV dhe anti-HCV janë negative. Rritjet e nivelit

të aminotransferazës mund të shoqërojnë pothuajse çdo infeksion viral sistemik; shkaqet e tjera të

rralla të dëmtimit hepatik të ngatërruar me hepatitin viral janë infeksionet me Leptospira, Candida,

Brucella, Mycobacteria dhe Pneumocistis.” të pashpjegueshme të hepatit akut. bashkekzistues

mund të jetë edhe hepatiti kronik... Për shkak se hepatiti akut mund të jetë i pranishëm së bashku

me dhimbjen abdominale të kuadrantit të sipërm të djathtë, me nauzean, të vjellat, ethet dhe ikterin,

ai shpesh ngatërrohet me kolecistitin akut, me gurin e duktusit komun, apo me kolangjitin ngjitës.

Pacientët me hepatit viral akut mund t’i rezistojnë shumë pak një ndërhyrjeje kirurgjikale;

megjithatë, është e rëndësishme që kjo diagnozë të përjashtohet, dhe në rastet konfuze, përpara

kryerjes së laparotomisë mund të jetë e nevojshme kryerja e një biopsie hepatike perkutane.

Hepatiti viral te të moshuarit shpesh keqdiagnostikohet si ikter obstruktiv, duke rezultuar nga një

36

gur i duktusit komun apo nga karcinoma e pankreasit. Për shkak se hepatiti akut te të moshuarit

mund të jetë tepër i rëndë dhe vdekshmëria operatore mund të jetë e lartë, për të përjashtuar

sëmundjet hepatike parenkimale fillestare mund të jetë e nevojshme kryerja e një vlerësimi të plotë,

duke përfshirë testet biokimike, studimet radiografike të pemës biliare, por madje edhe biopsinë

hepatike. Një tjetër model klinik që mund t’i ngjasojë hepatitit akut është insuficienca ventrikulare

e djathtë, me kongjestion hepatik apo me sindroma të hipoperfuzionit, siç janë për shembull ato që

shoqërohen me gjendje shoku, me hipotension të rëndë, si dhe me insuficiencë ventrikulare të

majtë të rëndë. E përfshirë gjithashtu në këtë kategori të përgjithshme është çdo çrregullim që

pengon kthimin venoz të gjakut në zemër, si për shembull miksoma atriale e djathtë, perikarditi

konstruktiv, okluzioni i venës hepatike (sindroma Budd-Chiara), ose sëmundja venookluzive.

Tiparet klinike janë zakonisht të mjaftueshme për të bërë dallimin midis çrregullimeve valvulare

dhe hepatitit viral. Steatoza akute e shtatzënisë, kolestaza e shtatzënisë, eklampsia dhe sindroma

HELLP (hemoliza, rritja e kryerjes së provave hepatike dhe niveli i ulët i trombociteve) mund të

merren gabimisht për hepatit viral gjatë shtatzënisë. Shumë rrallë ndodh që metastazat malinje në

mëlçi t’i ngjasojnë hepatitit viral akut apo hepatitit viral fulminant. Ndonjëherë, çrregullimet

hepatike gjenetike apo metabolike (p.sh. sëmundja Ëilson, deficiti i α1-antitripsinës) ashtu si dhe

steatoza joalkolike merren gabimisht për hepatit viral.

Në hepatitin B, te të rriturit që më parë ishin të shëndetshëm dhe që paraqiten me hepatit akut me

shenja klinike, shërimi ndodh në ~99% të rasteve; megjithatë, terapia antivirale nuk ka gjasa të

përmirësojë shkallën e shërimit dhe nuk nevojitet kryerja e saj. Në rastet e rralla të hepatitit B akut

të rëndë, trajtimi me një analog nukleozidik si lamivudina, në një dozë orale prej 100-mg/d të

përdorur për trajtimin e hepatitit B kronik, ka rezultuar në mënyrë të suksesshme. Megjithatë, edhe

pse nuk janë kryer eksperimente klinike për të përcaktuar efektshmërinë e kësaj metode, edhe pse

hepatiti B akut i rëndë nuk shihet si një tregues i miratuar për terapi, dhe, megjithëse nuk është

miratuar kohëzgjatja e terapisë, shumica e individëve do të rekomandojnë krijimin e terapive

antivirale për hepatitin B akut të rëndë, por jo për atë të lehtë në mesatar. Në rastet tipike të hepatitit

C akut, shërimi ndodh rrallë, përparimi në hepatit kronik është i zakonshëm, ndërsa metaanalizat

e eksperimenteve të vogla klinike sugjerojnë që terapia antivirale me anë të trajtimit vetëm me

interferon α (3 milionë njësi SC, tre herë në javë) shihet si diçka e dobishme, duke reduktuar

ndjeshëm shkallën e kronicitetit nëpërmjet nxitjes së përgjigjeve të zgjatura në 30-70% të

pacientëve. Në një studim gjerman të disa institucioneve, ku përfshiheshin 44 pacientë me hepatitit

C simptomatik akut, fillimi i terapisë intensive me interferon α (5 milionë njësi SC çdo ditë për

një periudhë 4-javore, më pas 3 herë në javë për 20 javë të tjera) në një kohëzgjatje mesatare prej

3 muajsh pas infeksionit, rezultoi në një shkallë të qëndrueshme të përgjigjeve virologjike prej

98%. Edhe pse rekomandohet që të kryhet trajtimi për hepatitin C akut, trajtimi më i mirë,

kohëzgjatja e terapisë, si dhe koha e fillimit të terapisë mbeten ende për t’u përcaktuar. Shumë

institucione tani parapëlqejnë të kryejnë një ecuri 24-javore (duke filluar brenda 2-3 muajve pas

shfaqjes së sëmundjes) të regjimit më të mirë të identifikuar për trajtimin e hepatitit C kronik, duke

përdorur për një kohë të gjatë interferonin e pegiluar bashkë me ribavirinën që është një analog

nukleozidik, efektshmëria e të cilit është më e madhe sesa ajo e regjimeve standarde vetëm me

interferon .Për shkak të reduktimit të ndjeshëm gjatë dy dhjetëvjeçarëve të kaluar në frekuencën e

hepatitit C akut, mundësitë për të identifikuar dhe trajtuar pacientët me hepatit C akut janë të

rralla, përveç rasteve të përdoruesve të drogave intravenoze. Megjithatë, epidemiologët që gjenden

në spitale do të përballen me punonjës shëndetësorë që janë pro shpimeve me gjilpëra të infektuara

me hepatit C; gjatë monitorimit për rritjen e ALT-së dhe për ARN-në e HCV-së pas këtyre

37

aksidenteve që identifikojnë praninë e hepatitit C (risku vetëm ~3%), duhet të fillohet edhe terapia.

.

Edhe pse për sëmundjet e rënda klinike mund të kërkohet edhe shtrimi në spital, pjesa më e madhe

e pacientëve nuk kanë nevojë për shtrim spitalor. Qëndrimi i detyruar dhe i zgjatur në krevat nuk

shihet si thelbësor për një shërim të plotë, megjithatë shumë pacientë mund të ndihen më mirë

nëpërmjet kryerjes së një aktiviteti fizik të kufizuar. Shihet si e përshtatshme marrja e një diete me

shumë kalori, dhe, për shkak se shumë pacientë mund të kenë nauzea në fund të ditës, marrja e

madhe kalorike është më e tolerueshme në mëngjes. Ushqyerja intravenoze është më e favorshme

në fazën akute të pacientit, nëse pacienti ka të vjella të vazhdueshme dhe nëse e ka të pamundur të

marrë ushqim nëpërmjet rrugës orale. Duhet të shmanget marrja e medikamenteve që janë në

gjendje të prodhojnë reaksione të pafavorshme, të tilla si kolestaza apo medikamentet e

metabolizuara nga mëlçia. Nëse pruriti i rëndë është i pranishëm, përdorimi i një kolestiramine, e

cila është një rezinë që sekuestron kripërat biliare, shihet si diçka e dobishme. Terapia me

glukokortikoid nuk ka ndonjë vlerë në hepatitin viral akut, edhe në rastet e rënda të shoqëruara me

nekrozë urëzuese, dhe mund të jetë e dëmshme, madje mund të rrisë riskun për kronicitet (p.sh. të

hepatitit B akut).

Për pacientët me hepatit B dhe hepatit C, theksimi duhet të vendoset mbi masat mbrojtëse për

transmetimin me anë të gjakut, si p.sh., shmangien e prekjeve me dorë të drejtpërdrejtë dhe pa

dorashka të gjakut apo lëngjeve të tjera trupore. Masat paraprake enterike janë të panevojshme.

Rëndësia e marrjes së masave të thjeshta higjienike, si p.sh., larja e duarve, nuk mund të theksohet

mbi masën e caktuar. Masat e përgjithshme që janë përshtatur për të gjithë pacientët, vihen në

përdorim për pacientët me hepatit viral.

Pacientët e shtruar në spital mund të nxirren prej tij vetëm pas një përmirësimi simptomatik të

ndjeshëm, duke pasur një prirje të konsiderueshme për një pakësim të vlerave serike të

aminotransferazës dhe bilirubinës, si dhe një rikthim në vlera normale të PT. Rritjet e lehta të

nivelit të aminotransferazës nuk duhet të merren si kundraindikacione të një rifillimi gradual të një

aktiviteti normal.

PROFILAKSIA

Për shkak se përdorimi i terapisë për hepatitin viral akut është i kufizuar dhe për shkak se terapia

antivirale për hepatitin viral kronik është e papërshtatshme dhe e kushtueshme, por e efektshme

vetëm në një numër të vogël pacientësh , theksi vendoset mbi parandalimin nëpërmjet imunizimit.

Metoda profilaktike ndryshon për secilin lloj të hepatitit viral. Në të shkuarën, imunoprofilaksia

bazohej vetëm në imunizimin pasiv me preparate të globulinës që përmbajnë antitrupa, të pastruar

nga fraksionimi i etanolit me të ftohtët nga gjaku i qindra dhuruesve normalë. Momentalisht, për

hepatitin A dhe B, imunizimi aktiv me anë të vaksinave shihet si metoda më e pëlqyer për

parandalimin e kësaj sëmundjeje.

Hepatiti A Janë të disponueshme si imunizimi pasiv me IG (imunoglobulinë), ashtu edhe

imunizimi aktiv me vaksina me virus të vdekur. Të gjitha preparatet e IG-së përmbajnë

përqendrime anti-HAV të mjaftueshme për të shërbyer si mbrojtëse. Kur administrohen përpara

ekspozimit ose gjatë periudhës së hershme të inkubimit, IG është e efektshme në parandalimin e

hepatitit A me shenja klinike. Për profilaksinë pas ekspozimit të kontakteve të afërta (familjare,

seksuale, institucionale) të personave me hepatit A, pas ekspozimit rekomandohet sa më shpejt të

jetë e mundur administrimi i 0.02 mL/kg; ajo mund të jetë e efektshme edhe kur administrohet pas

një periudhe 2-javore pas ekspozimit. Profilaksia nuk është e nevojshme për personat që tashmë e

38

kanë bërë vaksinën kundra hepatitit A, për kontaktet e rastësishme (në zyrë, në ndërmarrje, në

shkollë apo spital), për pjesën më të madhe të të moshuarve që kanë më tepër gjasa për të qenë

imunë, ose për personat e njohur që kanë anti-HAV në serumin e tyre. Në qendrat e kujdesit ditor,

njohja e hepatitit A te fëmijët apo te personeli garanton një stimul për imunoprofilaksinë në qendër

dhe te familjarët e fëmijëve. Në momentin që identifikohen përhapjet më të zakonshme të hepatitit

A, zakonisht është shumë vonë që në periudhën e inkubimit IG të jetë e efektshme; megjithatë,

profilaksia mund të kufizojë shpeshtinë e rasteve dytësore. Për ata njerëz që udhëtojnë në shtetet

tropikale, në shtetet e zhvilluara apo në zonat e tjera jashtë destinacioneve turistike standarde, është

rekomanduar profilaksia me imunoglobulinë, përpara se vaksina të bëhej e disponueshme. Kur

udhëtime të tilla zgjasnin <3 muaj, jepej një dozë prej 0.02 mL/kg; për udhëtimet më të gjata ose

për qëndrimin në këto zona, rekomandohej një dozë prej 0.06 mL/kg çdo 4-6 muaj. Administrimi

i globulinës me prejardhje plazmatike nuk është i dëmshëm; të gjitha dozat bashkëkohore të IG-së

i nënshtrohen hapave të inaktivizimit viral dhe duhet të ndahen prej ARN-së së HCV-së, ashtu siç

përcaktohet nga testimi për PCR. Administrimi i dozave intramuskulare të IG-së nuk është

shoqëruar me transmetimin e HBV-së, HCV-së ose HIV-it.

Vaksinat me formalin të inaktivizuar, të krijuara nga shtamet e HAV-it të dobësuar në kulturat

indore, kanë treguar se janë të sigurta, imunogjenike dhe të efektshme në parandalimin e hepatitit

A. Vaksinat kundra hepatitit A janë miratuar për përdorim te personat që janë të paktën 1 vjeç dhe

duket se garantojnë një mbrojtje të sigurt, që fillon që katër javë pas një inokulimi fillestar. Nëse

ajo mund të bëhet brenda 4 javëve të një ekspozimi të pritur, si për shembull nga udhëtimi në një

zonë endemike, vaksina e hepatitit A shihet si metoda e pëlqyer ndaj paraekspozimit

imunoprofilaktik. Nëse udhëtimi është më i shpejtë, IG (0.02 mL/kg) duhet të administrohet në një

vend tjetër të infektuar, së bashku me dozën e parë të vaksinës. Për shkak se vaksinimi garanton

një mbrojtje afatgjatë (nivelet mbrojtëse të anti-HAV duhet të zgjasin 20 vjet pas vaksinimit),

personat, risku i të cilëve do të jetë i konsiderueshëm (udhëtuesit e shpeshtë ose ata që qëndrojnë

në zonat endemike për periudha të zgjatura kohore), duhet të vaksinohen, dhe vaksina duhet të

zëvendësojë nevojën për përsëritjen e injeksioneve me IG. Menjëherë pas futjes së saj në përdorim,

vaksina kundra hepatitit A u rekomandua për fëmijët që jetojnë në komunitete, me një incidencë

të lartë të infeksionit të HAV-it; në vitin 1999, ky rekomandim u përhap edhe më gjerësisht, duke

përfshirë të gjithë fëmijët që jetonin në shtete, fshatra dhe në komunitete, me vlera të larta të

infeksionit të HAV-it. Në vitin 2006, Komiteti Konsultativ i Praktikave të Imunizimit, i

Shërbimeve të Shëndetit Publik Amerikan, rekomandoi për një vaksinim rutinë kundra hepatitit A

të të gjithë fëmijëve. Grupet e tjera që konsideroheshin se mund të ishin në risk të rritur për

infeksionin e HAV-it ose që ishin kandidatë për vaksinimin kundra hepatitit A, përfshinin

personelin ushtarak, popullatat me përhapje ciklike të hepatitit A (p.sh. aborigjenët e Alaskës),

punonjësit e qendrave të përkujdesjes ditore, stërvitësit e primatëve, punonjësit laboratorik të

ekspozuar ndaj hepatitit A apo ndaj mostrave fekale, si dhe pacientët me sëmundje hepatike

kronike. Për shkak të një rritjeje të riskut për hepatit A fulminant - të vëzhguar nga disa autorë, por

jo nga të gjithë - te pacientët me hepatitit C kronik, këta pacientë janë përjashtuar si kandidatë për

vaksinimin kundra hepatitit A. Po kështu, duhet të vaksinohen edhe popullatat e tjera, risku i njohur

i të cilëve rritet për hepatitin A, duke përfshirë këtu meshkujt homoseksualë, përdoruesit

intravenozë të drogave, si dhe personat me çrregullime koagulimi, që kërkojnë administrim të

shpeshtë të përqendruesve të faktorëve të koagulimit. Rekomandimet për dozën dhe frekuencën

ndryshojnë nga dy vaksinat e miratuara (Tabela 5); të gjitha injeksionet janë intravenoze. Vaksina

kundra hepatitit A është raportuar se është e efektshme në parandalimin e rasteve dytësore

39

familjare të hepatitit A akut, por roli i saj në shembujt e tjerë të pasekspozimit profilaktik, mbetet

për t’u vërtetuar.

TABELA -5 PROGRAMI I VAKSINIMIT KUNDER HEPATIT A

Mosha, në vjeç Numri i dozave Doza Programi, në muaj

HAVRIX (GlaxoSmithKline)a

1-18 2 720 ELUb (0.5 mL) 0, 6-12

≥19 2 1440 ELU (1.0 mL) 0, 6-12

VAQTA (Merck)

1-18 2 25 njësi (0.5 mL) 0, 6-18

≥19 2 50 njësi (1.0 mL) 0, 6-18 aKombinimi i vaksinës kundra hepatitit A dhe asaj kundra hepatitit B, i quajtur TËINRIX,

është miratuar për mbrojtjen e njëkohshme kundra të dyja këtyre viruseve te të rriturit

(mosha ≥ 18 vjeç). Çdo dozë prej 1.0 mL përmban 720 ELUb të vaksinës së hepatitit A dhe

20 μg të vaksinës së hepatitit B. Këto doza rekomandohen në muajt 0, 1 dhe 6. bNjësitë e imunoprovave të lidhura me enzimat.

Hepatiti B Deri në vitin 1982, parandalimi i hepatitit B bazohej mbi imunoprofilaksinë pasive

dhe jo mbi IG standarde, duke përmbajtur nivele të papërfillshme të anti-HBs, ose mbi globulinën

imune të hepatitit B (HBIG), duke përmbajtur anti-HBs me titër të lartë. Asnjëherë nuk është

përcaktuar efektshmëria e IG-së standarde dhe ajo mbetet e diskutueshme; gjithashtu edhe

efektshmëria e HBIG është vënë në dyshim, ashtu siç është paraqitur në disa eksperimente klinike,

dhe kontributi i tij duket se ul frekuencën e sëmundjeve klinike dhe jo parandalimin e infeksionit.

Vaksina e parë për imunizimin aktiv, e futur në përdorim në vitin 1982, u përgatit nga forma sferike

të pastruara dhe joinfektive, me gjatësi 22 mm, të HBsAg, të prejardhura nga gjaku i bartësve të

shëndetshëm të HBsAg. Në vitin 1987, vaksina me prejardhje plazmatike u zëvendësua nga një

vaksinë e ndërtuar gjenetikisht, me prejardhje nga majaja e kombinuar gjenetikisht. Vaksina e dytë

përbëhet nga pjesëza të HBsAg që janë të paglukoziluara, por që nga ana tjetër janë të

padallueshme nga HBeAg; të dyja vaksinat rekombinante janë të licensuara për përdorim në

Shtetet e Bashkuara të Amerikës. Rekomandimet momentale mund të ndahen në rekomandime për

profilaksinë e paraekspozimit dhe në rekomandime për profilaksinë e pasekspozimit.

Për profilaksinë e paraekspozimit për hepatitin B në lidhje me një ekspozim të shpeshtë

(punonjësit e shëndetit të ekspozuar ndaj gjakut; pacientët me hemodializë dhe personeli që

kujdeset për ta; banorët dhe personeli i instituteve mbrojtëse për zhvillimin e handikapëve;

përdoruesit e drogave intravenoze; të burgosurit e institucioneve ndëshkuese; personat me partnerë

seksualë të shumëfishtë; personat e tillë si hemofilikët, të cilët kërkojnë kryerjen e një terapie

afatgjatë dhe me vëllim të madh të derivateve të gjakut; kontaktet e afërta familjare dhe seksuale

të individëve bartës të HBsAg, personat që jetojnë apo që udhëtojnë më së shumti në zonat

endemike; fëmijët e pavaksinuar të moshës nën 18 vjeç; fëmijët e pavaksinuar që kanë prejardhje

nga Alaska, banorët e ishujve të Paqësorit, ose banorët që jetojnë në familjet e emigrantëve që i

përkasin brezit të ri, të cilët vijnë prej shteteve endemike), rekomandohet kryerja e tri injeksioneve

intramuskulare (në muskujt deltoidë, joglutealë) me anë të vaksinës së hepatitit B, në një periudhë

kohore prej 0, 1- dhe 6-mujore (listat e tjera alternative përmblidhen në (Tabelën -6). Shtatzënia

nuk shihet si një kundërindikacion ndaj vaksinimit. Në zonat jo shumë endemike të HBV-së, siç

40

janë Shtetet e Bashkuara të Amerikës, pavarësisht disponueshmërisë së vaksinave të sigurta dhe

efektive kundra hepatitit B, nuk ka pasur ndonjë strategji të efektshme vaksinimi të personave të

grupeve me risk të lartë. Incidenca e rasteve të reja me hepatit B vazhdoi të rritej në Shtetet e

Bashkuara të Amerikës edhe pas futjes në përdorim të vaksinës; momentalisht janë vaksinuar

<10% e personave të programuar për në grupet e riskut të lartë dhe ~30% e personave me hepatit

B akut të rastësishëm nuk futen në asnjë kategori të grupeve me risk të lartë. Megjithatë, për të

pasur një ndikim mbi shpeshtinë e infeksionit të HCV-së në një zonë me endemicitet të ulët siç

janë Shtetet e Bashkuara të Amerikës, është rekomanduar vaksinimi i përgjithshëm në fëmijëri

kundra hepatitit B. Për fëmijët e pavaksinuar të lindur pas zbatimit të vaksinimit të të gjitha

foshnjave, u rekomandua vaksinimi gjatë adoleshencës së hershme, në moshën 11-12-vjeçare, dhe,

për më tepër, ky rekomandim është shtrirë edhe më tej, duke përfshirë të gjithë fëmijët e

pavaksinuar të moshës 0-19 vjeç. Në zonat me endemicitet të lartë të HBV-së, siç është për

shembull Azia, vaksinimi i përgjithshëm i fëmijëve ka çuar në një zvogëlim të theksuar nga 10-15

vjet të infektimit me hepatit B dhe të pasojave të tij.

Dy vaksinat rekombinante të disponueshme kundra hepatitit B janë të përafërta, njëra që

përmban 10 μg të HBsAg (Rekombivaks-HB) dhe tjetra që përmban 20 μg të HBsAg (Engeriks-

B), dhe dozat e rekomanduara për secilin injeksion janë të variueshme për të dy vaksinat (Tabela

-6). Gjithashtu janë të disponueshme edhe kombinimet e vaksinës së hepatitit B me vaksinat e tjera

të kryera gjatë fëmijërisë (Tabela -6).

Për personat e pavaksinuar që janë të ekspozuar ndaj HBV-it, rekomandohet profilaksia e

pasekspozimit me një kombinim të vaksinës së HBIG (për kryerjet e shpejta të anti-HBs

qarkulluese me titër të lartë) me atë të hepatitit B (për marrjen e një imuniteti afatgjatë, por edhe

të përfitimit të efektshmërisë së tij të qartë në lehtësimin e sëmundjes klinike pas ekspozimit). Për

ekspozimin perinatal të foshnjave të lindura nga nënat HBsAg pozitive, menjëherë pas lindjes

duhet të administrohet një dozë e vetme e HBIG, prej 0.5 mL, në rrugë intramuskulare në kofshë,

e ndjekur nga 3 injeksione me vaksinën rekombinante të hepatitit B (shih më poshtë dozat), të cilat

duhet të fillojnë të kryhen brenda 12 orëve të para të jetës. Për personat që provojnë një inokulim

perkutan të drejtpërdrejtë ose një ekspozim transmukozal ndaj gjakut apo ndaj lëngjeve të trupit

HBsAg-pozitive (p.sh. një shpim aksidental me gjilpërë, penetrime të tjera mukozale, apo me

gëlltitje), një dozë e vetme intramuskulare e HBIG, prej 0.06 mL/kg, e administruar sa më shpejt

që të jetë e mundur pas ekspozimit, ndiqet nga një kurs i plotë i vaksinës kundra hepatitit B, e cila

duhet të fillohet brenda javës së parë. Për individët e ekspozuar ndaj një kontakti seksual kundrejt

një pacienti me hepatitit B akut, një dozë e vetme intramuskulare e HBIG, prej 0.06 mL/kg, duhet

të jepet brenda 14 ditëve pas ekspozimit, për t’u ndjekur nga një kurs i plotë i vaksinës kundra

hepatitit B. Në rastet kur edhe vaksina kundër HBIG dhe ajo kundra hepatitit B janë të

rekomandueshme, ato mund të kryhen në të njëjtën kohë, por në zona të veçanta të trupit.

Nuk dihet kohëzgjatja e saktë e mbrojtjes së ofruar nga vaksina kundra hepatitit B; megjithatë,

~80-90% e vaksinave imunokompetente kanë nivele mbrojtëse të anti-HBs për të paktën një

periudhë 5-vjeçare dhe 60-80% e tyre kanë nivele mbrojtëse të anti-HBs për një periudhë 10-

vjeçare. Pas kësaj dhe pasi anti-HBs bëhet e pazbulueshme, vazhdon të shfaqet mbrojtja kundra

hepatitit B klinik, antigjenemisë sipërfaqësore të hepatitit B dhe infeksionit kronik të HBV-së.

Momentalisht, imunizimet me anë të vaksinave suplementare nuk janë zakonisht të

rekomandueshme, përveçse te personat e imunosupresuar te të cilët nuk mund të zbulohet anti-

HBs, ose te personat imunokompetentë që janë në favor të inokulimeve perkutane HBsAg-pozitive

pas mosarritjes së zbulimit të antitrupave të zbulueshëm. Në mënyrë specifike, për pacientët me

hemodializë, pas vaksinimit rekomandohet testimi i përvitshëm për nivelin e anti-HBs; dozat me

41

vaksina suplementare rekomandohen vetëm kur ka një rënie të niveleve të anti-HBs në <10

mIU/mL. Ashtu siç u vërejt edhe më sipër, për personat me risk të lartë për marrjen e hepatitit A

dhe B, është e disponueshme një vaksinë e kombinuar, e cila përmban 720 njësi të HAV-it të

inaktivizuar të imunoprovave të lidhura me enzimat, si dhe 20 μg të HBsAg rikombinante (në një

periudhë 0,1- dhe 6-mujore).

TABELA -6 PROGRAMI I VAKSINIMIT PARA EKSPOZIMIT NDAJ HEPATITIT B

Grupi i

programuar

Numri i dozave Doza Programi, në muaj

RECOMBIVAX-HB (Merck)a

Foshnjat, fëmijët

(<1-10 vjeç)

3 5 μg (0.5 mL) 0, 1-2, 4-6

Adoleshentët (11-19

vjeç)

3 ose 4 5 μg (0.5 mL) 0-2, 1-4, 4-6 ose

0, 12, 24 ose

0, 1, 2, 12

Ose

2 10 μg (1.0 mL) 0, 4-6 (mosha 11-15)

Të rriturit (≥20 vjeç) 3 10 μg (1.0 mL) 0-2, 1-4, 4-6

Pacientët me hemodializëb

<20 vjeç 3 5 μg (1.0 mL) 0, 1, 6

≥20 vjeç 3 40 μg (4.0 mL) 0, 1, 6

ENGERIX-B (GlaxoSmithKline)c

Foshnjat, fëmijët

(<1-10 vjeç)

3 ose 4 10 μg (0.5 mL) 0, 1-2, 4-6 ose

0, 1, 2, 12

Adoleshentët (10-19

vjeç)

3 ose 4 10 μg (0.5 mL) 0, 1-2, 4-6 ose

0, 12, 24 ose

0, 1, 2, 12

Të rriturit (≥20 vjeç) 3 ose 4 20 μg (1.0 mL) 0-2, 1-4, 4-6

0, 1, 2, 12

Pacientët me hemodializëb

<20 vjeç 4 10 μg (0.5 mL) 0, 1, 2, 6

≥20 vjeç 4 40 μg (2.0 mL) 0, 1, 2, 6 aKy fabrikues prodhon një kombinim të licencuar të vaksinës së hepatit B me vaksinën

kunder Haemophilus influenzae tipi b dhe Neisseria meningitides, Comvax, për përdorim

te foshnjat dhe te fëmijët e vegjël. bKy grup përfshin gjithashtu edhe personat e tjerë të imunokompromentuar. cKy fabrikues prodhon dy kombinime të licencuara të vaksinave të hepatitit B: (1) Tëinrix,

vaksina rekombinante e hepatitit B së bashku me vaksinën me virus të paaktivizuar të

hepatitit A, është miratuar për të ofruar një mbrojtje të njëkohshme kundra secilit prej

këtyre viruseve te të rriturit (mosha ≥ 18 vjeç). Çdo dozë prej 1.0 mL përmban 720 ELUb

të vaksinës së hepatitit A dhe 20 μg të vaksinës së hepatitit B. Këto doza rekomandohen

në muajt 0, 1 dhe 6. (2) Pediatrix, vaksina rekombinante e hepatitit B së bashku me difterinë

dhe toksinat e tetanosit, pertusisin dhe poliovirusin e inaktivizuar, është miratuar për

42

përdorim te foshnjat dhe te fëmijët e vegjël. Ju lutemi, lexoni letrën e informacionit të

produktit për dozat dhe programin e administrimit të tij.

Hepatiti C IG nuk është e efektshme në parandalimin e hepatitit C dhe nuk rekomandohet më për

profilaksinë e pasekspozimit në rastet e ekspozimit perinatal, në rastet e shpimit me gjilpërë, apo

në rastet e ekspozimit seksual. Pasi janë zhvilluar vaksinat standarde që nxisin antitrupa ndaj

proteinave të mbështjella të HCV-së, momentalisht nuk është praktikisht i mundshëm vaksinimi

kundra hepatitit C. Heterogjeniteti viral gjenotipik dhe ai i kuazispecieve, së bashku me evazionin

e shpejtë të antitrupave neutralizues përmes këtij virusi që pëson shpejt mutacione, bashkëpunojnë

në shndërrimin e HCV-së në një objektiv të vështirë për imunoprofilaksinë me një vaksinë.

Parandalimi i hepatitit C që shoqërohet me transfuzion është realizuar nëpërmjet masave të

mëposhtme të krijuara me sukses: Përjashtimi i dhuruesve me pagesë të gjakut dhe besueshmëria

në një sigurim vullnetar të gjakut; depistimi i dhuruesve të gjakut me shënjues zëvendësues, si

p.sh., ALT (jo më i rekomandueshëm) dhe anti-HBc, shënjues të cilët identifikojnë segmentet e

popullatës dhuruese të gjakut, me një rritje të riskut për infeksionet e transmetuara përmes gjakut;

përjashtimi i dhuruesve të gjakut në grupet me risk të lartë për SIDA dhe futja në përdorim e testeve

për përcaktimin e nivelit të anti-HAV, si testet serologjike progresivisht sensitive të depistimit dhe

ato virologjike të depistimit për infeksionin e HCV.

Në mungesë të një imunizimi aktiv apo pasiv, parandalimi i hepatitit B përfshin ndryshimet

dhe masat paraprake për të kufizuar ekspozimin ndaj personave të infektuar. Rekomandimet e

projektuara për të identifikuar pacientët me hepatit pa shenja klinike si kandidatë për të përftuar

kujdes mjekësor, kanë si përfitim dytësor identifikimin e personave, njerëzit e të cilëve mund të

jenë në një risk infektimi. Një program i ashtuquajtur rishikues është rekomanduar për të

identifikuar personat që iu është dhënë gjak përpara vitit 1992 nga një dhurues i zbuluar më pas se

ishte i infektuar me hepatit C. Për më tepër, testimi për anti-HCV rekomandohet për çdo njeri që

ka marrë një transfuzion gjaku ose një organ të transplantuar, përpara futjes në përdorim të testeve

të depistimit të gjeneratës së dytë në vitin 1992, për personat që kanë përdorur të paktën një herë

drogat intravenoze, për pacientët me hemodializë kronike, për personat me çrregullime të

koagulimit, të cilëve iu administruan faktorë koagulimi të krijuar përpara vitit 1997 nga produktet

e grumbulluara të gjakut, për personat me rritje të nivelit të aminotransferazës, për punonjësit

shëndetësorë të ekspozuar ndaj gjakut HCV-pozitiv apo ndaj shiringave të infektuara, si dhe për

fëmijët e lindur nga nënat HCV-pozitive.

Për partnerët seksualë të qëndrueshëm dhe monogamë, nuk ka të ngjarë të ndodhë transmetimi

seksual i hepatitit B dhe nuk rekomandohet përdorimi i kontraceptivëve barrrierë. Për personat me

partnerë seksualë të shumëfishtë ose me sëmundje seksualisht të transmetueshme, ka një rritje të

riskut për transmetim seksual të hepatitit C, prandaj rekomandohet përdorimi i kontraceptivëve

barrierë (prezervativ me lateks). Një person me hepatit C duhet të shmangë përdorimin e

përbashkët të mjeteve të tilla si brisqe, furça dhëmbësh dhe prerëse thonjsh me partnerët seksualë

dhe me pjesëtarët e familjes. Nuk rekomandohet asnjë masë paraprake për foshnjat e lindura nga

nënat me hepatit C dhe ushqyerja me gji nuk duhet të kufizohet.

Hepatiti D Infektimi me hepatit D mund të parandalohet nëpërmjet vaksinimit të personave

të ndjeshëm, me anë të vaksinës kundra hepatitit B. Asnjë produkt nuk është i disponueshëm për

imunoprofilaksinë për parandalimin e superfeksionit nga HDV te bartësit HBsAg; për ta,

rekomandohet shmangja e ekspozimeve perkutane dhe kufizimi i kontakteve të afërta me personat

që janë bartës të infeksionit të HDV

43

Hepatiti E Mbetet ende e papërcaktuar nëse IG parandalon hepatitin E. Është krijuar një vaksinë

rekombinante dhe ajo është duke iu nënshtruar testimeve klinike.

HEPATITI KRONIK

PERKUFIZIMI I HEPATITIT VIRAL KRONIK Hepatiti kronik përfaqëson një seri çrregullimesh të mëlçisë, të cilat kanë shkaqe nga më të

ndryshmet dhe një ashpërsi në të cilën inflamacioni hepatit dhe nekroza zgjasin për të paktën 6

muaj. Format e buta janë jopërparuese dhe vetëm pak përparuese, ndërsa format e ashpra mund

të shoqërohen me cikatrizime dhe riorganizim strukturor, i cili kur përparon çon në cirrozë.

Njihen kategori të ndryshme të hepatitit kronik. Këtu përfshihet hepatiti viral kronik, hepatiti

kronik i induktuar nga medikamentet dhe hepatiti autoimunokronik. Në shumë raste, të dhënat

klinike dhe laboratorike nuk mjaftojnë për kategorizimin në njërën prej këtyre tri kategorive;

këto raste “idiopatike” mendohet se përfaqësojnë hepatitin kronik autoimun. Së fundmi,

karakteristikat klinike dhe laboratorike të hepatitit imun vërehen ndonjëherë në pacientë me

çrregullime të tilla metabolike/të trashëguara, siç është sëmundja Ëilson (mbingarkesa e bakrit)

dhe ndonjëherë edhe në pacientë me dëmtime të mëlçisë alkoolike Megjithëse të gjitha llojet e

hepatitit kronik kanë të përbashkëta disa karakteristika klinike, laboratorike dhe histologjike,

hepatiti viral kronik dhe hepatiti autoimun kronik janë shumë të ndryshëm për t’u trajtuar të

ndarë nga njëri-tjetri.

KLASIFIKIMI I HEPATITIT KRONIK

Karakteristikat e përbashkëta për të gjitha format e hepatitit kronik janë veçoritë histopatologjike

rreth vendndodhjes dhe përhapjes së dëmtimit të mëlçisë. Këto variojnë nga format e buta , të

cilat më parë janë quajtur hepatiti persistent kronik dhe hepatiti lobular kronik, në format më të

rënda, të cilat më parë janë quajtur hepatiti aktiv kronik. Kur u përcaktuan për herë të parë, këto

përcaktime kishin implikime prognostike, të cilat janë sfiduar nga vëzhgime të kohëve të fundit.

Kategorizime të hepatitit kronik, bazuar kryesisht në karakteristikat histopatologjike, janë

zëvendësuar nga një klasifikim më informues, bazuar në një kombinim të variablave klinike,

44

aerologjike dhe histologjike. Klasifikimi i hepatitit kronik bazohet në (1) shkakun e tij (2)

aktivitetin e tij histologjik, apo gradën; dhe (3) shkallën e përparimit, ose stadin. Për rrjedhojë,

asnjë karakteristikë klinike e vetme apo karakteristikë histologjike – të cilat kërkojnë biopsi –

nuk mjafton për të karakterizuar dhe dalluar kategoritë e ndryshme të hepatitit kronik.

KLASIFIKIMI SIPAS SHKAQEVE

Karakteristikat klinike dhe serologjike lejojnë vendosjen e diagnozës së hepatitit viral kronik, të

shkaktuar nga hepatiti B, hepatiti B plus D, ose hepatiti C; hepatiti autoimun, i cili përfshin

nënkategori të ndryshme, I dhe II (ndoshta III), bazuar në dallimet aerologjike; hepatit kronik i

shoqëruar me medikamentet; dhe një kategori e shkaqeve të panjohura, ose hepatiti kronik

kriptogjenik. Këto trajtohen me më shumë detaje më poshtë.

KLASIFIKIMI SIPAS GRADËS

Grada, një vlerësim histologjik i aktivitetit nekroinflamator, bazohet në ekzaminimin e biopsisë

së mëlçisë. Një vlerësim i karakteristikave të rëndësishme histologjike përfshin shkallën e

nekrozës periportale dhe shpërthimin e hepatociteve periportale nga qelizat inflamatore (të

ashtuquajturat nekroza fokale ose hepatiti i mbivendosur); shkalla e nekrozës konfluente, e cila

lidh ose formon “ura” midis strukturave vaskulare - ndërmjet dy trakteve portale dhe madje ura

edhe më të rëndësishme midis traktit portal dhe venës qendrore – të quajtur nekroza urëzuese;

shkalla e degjenerimit të hepatociteve dhe nekrozës fokale brenda globulave; dhe shkalla e

inflamacionit portal. Janë përdorur sisteme të ndryshme vlerësimi që marrin në konsideratë këto

karakteristika histologjike, ku ndër më të njohurit janë treguesi i aktivitetit histologjik

(HAI=histologic activity index) dhe rezultatet e METAVIR.. Bazuar në praninë dhe shkallën e

këtyre karakteristikave të aktivitetit histologjik, hepatiti kronik mund të klasifikohet si i butë,

mesatar apo i ashpër.

STADI I KLASIFIKIMIT

Stadi i hepatitit kronik, i cili reflekton nivelin e përparimit të sëmundjes, bazohet në shkallën e

fibrozës hepatite. Kur fibroza është kaq e përhapur saqë septa fibroze rrethon nodujt parenkimalë

dhe ndryshon strukturën normale të globulave të mëlçisë, lezioni histologjik përkufizohet si

cirrozë. Stadifikimi bazohet në shkallën e fibrozës, si dhe karakterizohet në një shkallë numerike

nga 0-6 (HAI) ose 0-4 (METAVIR) .

TABELA -1 KARAKTERISTIKAT KLINIKE DHE LABORATORIKE TË

HEPATITIT KRONIK

Tipi i hepatitit Testi diagnostik Autoantitrupat Terapia

Hepatiti B kronik HBsAG, IgG anti-

HBc, HBeAG, HBV

ADN

I pazakontë IFN-, IFN- PEG,

lamivudine,

adefovir, entecavir

Hepatiti C kronik Anti-HCV, HCV

ARN

Anti-LKM1a IFN- PEG plus

ribavrin

Hepatiti D kronik Anti-HDV, HDV

ARN, HBsAg, IGg

Anti-HBc

Anti-LKM3 IFN-, IFN- PEGb

45

Hepatiti autoimun ANAc

(homogeneus), anti-

LKM1 (),

Hiperglobulinemia

ANA, anti-lkm1,

anti-SLAd

Prednisone,

azatioprine

Hepatiti i lidhur me

medikamente

- I pazakontë Ndalo mjekimin me

medikament

Kriptogjenik Të gjitha negativ Asnjë Prednisone (?)

Azatioprine (?) a Antitrupa në mikrozomet tip I të mëlçisë-veshkave (hepatiti autoimun tip I dhe disa raste

të hepatitit C). b Provat klinike sugjerojnë përfitime të terapisë IFN- ose IFN- PEG c Antitrupat antinuklearë (hepatiti autoimun tip I). d Antitrupat për antigjenin e tretshëm të mëlçisë (hepatiti autoimun tip III).

Shënim: HBc, bërthama e hepatitit B; HbeAg, antigjeni e i hepatitit B; HbsAg, antigjeni i

sipërfaqes i hepatitit B; HBV, virusi i hepatitit B; HCV, virusi i hepatitit C, HDV, virusi i

hepatitit D; IFN-, interferon ; IgG, imunoglobulina G; LKM, mikrozome e

mëlçisë/veshkës; IFN- PEG, interferoni i pegiluar, SLA, antigjen i tretshëm i mëlçisë.

Të dyja format e transmetuara enterike të hepatitit viral, hepatitit A dhe E, janë të vetëkufizuara

dhe nuk shkaktojnë hepatit kronik ( megjithatë raporte të rralla, në të cilat hepatiti akut A

shërben si një nxitës për fillimin e hepatitit autoimun në pacientë gjenetikisht të ndjeshëm). Nga

ana tjetër, i gjithë spektri klinikopatologjik ndodh në pacientët me hepatit viral B dhe C kronik, si

dhe në pacientë me hepatit D kronik të mbivendosur në hepatitin kronik B.

HEPATITI B KRONIK

Gjasat e kronicitetit pas hepatitit B akut variojnë në varësi të moshës. Infeksioni gjatë lindjes

shoqërohet me infeksione klinikisht akute pa shenja klinike, por me një 90% mundësi për

infeksion kronik, ndërsa infeksioni te personat e rritur imunokompetentë shoqërohet në mënyrë

tipike me hepatit akut klinikisht të dukshëm, por me vetëm 1% risk për kronicitet. Megjithatë,

shumica e rasteve të hepatitit B kronik midis të rriturve ndodhin në pacientë, të cilët nuk kanë

pasur asnjë episod të njohur hepatiti viral akut klinikisht të qartë. Shkalla e dëmtimit të mëlçisë

(grada) në pacientët me hepatiti B kronik është e ndryshueshme, duke variuar nga asnjë prej

bartësve inaktivë, deri në të butë, të mesëm dhe të ashpër. Karakteristikat histologjike kanë

rëndësi prognostike midis të rriturve me hepatit kronik B. Në një studim afatgjatë të kryer me

pacientë me hepatit B kronik, studiuesit zbuluan një përqindje mbijetese 5-vjeçare prej 97% te

pacientët me hepatit kronik të butë, 86% te pacientët me hepatit kronik nga mesatar deri në të

ashpër dhe vetëm 55% për pacientë me hepatit kronik dhe cirrozë postnekrotike. Mbijetesa 15-

vjeçare në këto studime kohorte ishte 77, 66 dhe 40% përkatësisht. Nga ana tjetër, vëzhgime të

kryera rishtas nuk na lejojnë të jemi optimistë rreth prognozës së pacientëve me hepatit kronik të

butë; midis këtyre pacientëve të ndjekur për 1-3 ditë, në mbi një të katërtën e rasteve është

vërejtur përparimi i sëmundjes drejt hepatit të ashpër kronik dhe cirrozës.

Krahas histologjisë në pacientët me hepatit B kronik është mjaft e rëndësishme të merret

në konsideratë shkalla e replikimit të virusit të hepatiti B (HBV= hepatiti B virus).

Stadet histologjike

46

Infeksioni HBV kronik mund të ndodhë në prani ose në mungesë të antigjenit serik e të

HBV (HBeAg) dhe, në përgjithësi, për hepatitin B kronik HBeAg-reaktiv dhe HBeAg-negativ,

niveli i ADN së HBV përkon me nivelin e dëmtimeve në mëlçi dhe riskun për përparim të

sëmundjes. Në hepatitin B kronik HBeAg-reaktiv vërehen dy faza, bazuar në nivelin relativ të

replikimit të HBV. Faza relative e replikimit karakterizohet nga prania e HBeAg në serum dhe

nga nivele të tepërta të HBV-ADN prej 105-106 virione/mL, nga prania e antigjenëve

nukleokapsidë intrahepatocitë të zbulueshëm në mëlçi [kryesisht në antigjenin Core të hepatiti B

(HBcAg)], nga infektiviteti i lartë dhe dëmtime të shoqëruara të mëlçisë. Nga ana tjetër, faza pa

replikim karakterizohet nga mungesa e shënjuesit serik konvencional të replikimit të HBV

(HBeAg), shfaqja e anti-HBe, nivele nën pragun prej ~103 virione/mL të HBV-ADN, mungesë e

HBcAg intrahepatocitike, infektueshmëri e kufizuar dhe dëmtim minimal i mëlçisë. Këta

pacientë në fazën e replikimit priren të kenë hepatit kronik më të ashpër, ndërsa ata në fazën pa

replikim priren të kenë hepatit minimal ose të butë kronik apo të jenë bartës joaktiv të hepatitit

B; megjithatë, dallimet në lidhje me replikimin e HBV dhe kategorinë histologjike nuk përputhen

gjithmonë. Gjasat që ka një pacient me hepatit B kronik HBeAg-reaktiv për të kaluar nga një

infeksion relativisht replikues në infeksion joreplikues janë afërsisht 10-15% çdo vit. Në

pacientët me infeksion HBV kronik HBeAg-reaktiv, sidomos kur infeksioni fitohet gjatë lindjes

ose herët në fëmijëri, siç vërehet dendur në shtetet aziatike, ekziston një dikotomi e lartë midis

niveleve të larta të replikimit të HBV dhe niveleve të neglizhuara të dëmtimit të mëlçisë.

Megjithatë, pavarësisht natyrës relativisht të shpejtë dhe beninje në dukje të sëmundjes së

mëlçisë, për shumë dekada në këtë popullatë pacientët me infeksion HBV të fituar qysh në

fëmijëri janë po ata që janë në risk më të lartë në të ardhmen për cirrozë dhe karcinomë

hepatoqelizore (HCC=hepatocelular carcinoma) vonë gjatë jetës

Hepatiti B kronik HBeAg-negativ, d.m.th., infeksioni HBV kronik me replikim aktiv të

virusit, lehtësisht i zbulueshëm në HBV-ADN pa HBeAg (anti-HBe-reaktive), është më i zakontë

se hepatiti B kronik HBeAg-reaktiv në shtetet e Mesdheut dhe në Azi (dhe përkatësisht, në

No Fibrosis Portal Fibrosis Few septa Stage 0 Stage 1 Stage 2

Numerous septa

Stage 3

Cirrhosis

Stage 4

47

gjenotipat e HBV të ndryshëm nga A). Krahasuar me pacientët me hepatit B kronik HbeAg-

reaktiv, pacientët me hepatit B kronik HBeAg-negativ kanë nivele të HBV-ADN, të cilat janë

disa shkallë magnitude më poshtë (jo mbi 105-106 virione/mL), krahasuar me ata të vërejtur në

nëngrupet HBeAg-reaktive. Shumica e rasteve të tilla përfaqësojnë mutacione të sekuencës

precore dhe promotorit të Core-s, të fituara më vonë gjatë historisë natyrore të sëmundjes

(kryesisht me fillim të herët në jetë, mosha varion 40-55 vjeç, më e madhe se mosha e atyre me

hepatit B kronik HBeAg-reaktiv); këto mutacione parandalojnë translatimin e HBeAg nga pjesa

PreCore e gjenomit të HBV (mutacionet e sekuencës PreCore) ose karakterizohen nga

transkriptime të nënrregulluara të sekuencës PreCore të mARN (mutantët e promotorit të Core-s;

Megjithëse nivelet e tyre të HBV-ADN priren të jenë të ulëta, krahasuar me pacientët me hepatit

B kronik HBeAg-reaktiv, pacientët me hepatit B kronik HBeAg mund të kenë dëmtim përparues

të mëlçisë (të ndërlikuar nga cirroza dhe HCC) dhe të shfaqin riaktivizim episodik të sëmundjes

së mëlçisë, të pasqyruar në nivele të paqëndrueshme të aktivitetit të aminotransferazës

(“luhatje”) Aktiviteti biokimik dhe histologjik i sëmundjes HBeAg-negative priret të korrelojë

ngushtë me nivelet e HBV, ndryshe nga rasti i sipërpërmendur me pacientët aziatikë me hepatit

B kronik HBeAg-reaktiv gjatë dekadave të para të infeksionit të tyre me HBV. Një pikë e

rëndësishme me vlerë për t’u trajtuar sërisht është fakti se niveli i replikimit të HBV përbën

faktorin e riskut për zhvillimin përfundimtar të cirrozës dhe HCC si te pacientët HBeAg-negativë

dhe te ata HBeAg-reaktivë. Megjithëse nivelet e ADN së HBV janë të ulëta dhe supresohen më

lehtë ndaj niveleve të pazbulueshme në hepatitin B kronik HBeAg-negativ (krahasuar me

HBeAg-reaktiv), gjasat që një përgjigje të qëndrueshme që lejojnë ndërprerjen e terapisë

antivirale janë të ulëta në pacientët HBeAg-negativë (shiko më poshtë). Te bartësit joaktivë bëjnë

pjesë pacientë me antigjen sipërfaqësor të hepatitit B cirkulator (HBsAg), me nivele normale të

aminotreansferazës serike, HBeAg të pazbulueshme dhe nivele të HBV-ADN, të cilat janë të

pazbulueshme ose të pranishme në nivele 103 virion/mL. Ky profil serologjik mund të ndodhë

jo vetëm te bartësit joaktivë, por, gjithashtu, në pacientët me hepatit B kronik HBeAg-negativ

gjatë periudhave relativisht inaktive; dallimi midis të dyjave kërkon monitorim të vazhdueshëm

biokimik dhe virologjik për shumë kohë.

Karakteristikat klinike

Spektri i karakteristikave klinike të hepatitit B kronik është mjaft i gjerë, duke variuar nga

infeksione simptomatike, në sëmundje dobësuese, madje edhe në insuficiencë hepatike fatale të

stadit të fundit. Ashtu siç vërehet më sipër, fillimi i sëmundjes priret të jetë i ashpër në shumicën

e pacientëve, me përjashtim vetëm të pak pacientëve te të cilët sëmundja kronike pasohet nga

mosshërim i hepatitit akut klinikisht të dukshëm.

Lodhja është një simptomë e zakonshme dhe verdhëza persistente apo e pandërprerë

përbën një karakteristikë të përgjithshme në rastet e ashpra, apo të përparuara të sëmundjes.

Thellimi intermitent i verdhëzës dhe rikthimi i gjendjes së dobët fizike dhe anoreksisë,

gjithashtu, edhe rëndimi i gjendjes së lodhur, janë të ngjashme me hepatitin akut; përkeqësime të

tilla mund të ndodhin në mënyrë spontane, shpesh në përputhje me të dhënat e riaktivizimit

virologjik; mund të çojnë në dëmtim të mëlçisë; dhe kur mbivendosen në cirrozën e

mirëpërcaktuar mund të shkaktojnë dekompensim hepatik. Ndërlikimet ndodhin gjatë stadit të

fundit të hepatitit kronik dhe përfshijnë ascitet, edemën, varicet hemorragjike gastroezofageale,

encefalopatinë hepatike, koagulopatinë ose hiperplazinë. Ndonjëherë këto ndërlikime bëjnë që

48

pacienti të ketë nevojë për vlerësime klinike fillestare. Ndërlikimet që ndodhin jashtë heparit në

hepatitit B kronik, të ngjashme me ato të vërejtura gjatë fazës prodromale të hepatitit B akut,

shoqërohen me depozitime të antigjenëve cirkulues të hepatitit B – komplekse të antitrupave

imunë. Këto përfshijnë artralgjitë dhe artritet, të cilat janë të zakonshme dhe, më rrallë, lezionet

kutane pruritike, si dhe vaskulitin e gjeneralizuar (polyarteritis nodosa).

Karakteristikat laboratorike

Karakteristikat laboratorike të hepatitit B kronik nuk dallojnë mirë midis hepatitit

histologjikisht të butë dhe atij të ashpër. Rritje të aminotransferazës priren të jenë të pakta për

hepatitin B kronik, por ato mund të luhaten në kufijtë 100-1000 njësi. Ashtu siç është e vërtet për

hepatitin B viral akut, alanin aminotransferaza (ALT=alanine aminotransferaza) priret të jetë më

e lartë sesa aspartat aminotransferaza (AST=aspartate aminotransferase); megjithatë, pasi të jetë

vendosur cirroza, AST priret t’ia kalojë ALT. Nivelet e aktivitetit të alkalin fosfatazës priren të

jenë normale ose të larta vetëm në kufij. Në raste të ashpra, ndodh një rritje mesatare e

bilirubinës serike prej [51.3-171 mol/L (3-10 mg/dL)]. Gjithashtu, në rastet e ashpra, apo në

stad të fundit, shfaqet hipoalbulinemia dhe zgjatja e kohës së protrombinës. Hiperglobulinemia

dhe autoantitrupat cirkulues të zbuluar mungojnë në hepatitin B kronik (ndryshe nga hepatiti

autoimun).

TABELA -2 KLASIFIKIMI DHE STADIFIKIMI KRONIK NË

HEPATITIN KRONIK

Karakteristikat

histologjike

Indeksi i aktivitetit histologjik (HAI)a METAVIRb

Ashpërsia Vlerat Ashpërsia Vlerat

Aktiviteti nekroinflamator (grada)

Nekroza periportale, përfshirë

nekrozën fokale

(PN=piecemeal necrosis)

dhe/ose nekrozën urëzuese

(BN)

Asnjë

E butë

E butë/mesatare

Mesatare

E ashpër

0

1

2

3

4

Asnjë

E butë

Mesatare

E ashpër

Nekrozë

urëzuese

0

1

2

3

PO

JO

Nekroza

intralobulare

Konfluente -Asnjë

-Fokale

-Zona 3 disa

-Zona 3 shumica

Zona 3+Bn pak

-Zona 3+BN multiple

-Panacinar/multicinar

0

1

2

3

4

5

6

0

1

2

Fokale -Asnjë

-1 fokus/ me zmadhim

10x të fushës

-2-4 vatra/ me

zmadhim 10x të fushës

0

1

2

3

4

49

-5-10 Vatra/ me

zmadhim 10x të fushës

->10 vatra/ me

zmadhim 10x të fushës

Inflamacion portal Asnjë

I butë

Mesatar

Mesatar/i theksuar

I theksuar

Total

0

1

3

3

4

0-18

A0-

A3c

Fibroza (stadi)

Asnjë

Fibrozë portale-disa

Fibrozë portale-shumica

Fibrozë urëzuese-pak

Fibrozë urëzuese- shumë

Cirrozë e paplotë

Cirrozë

Total

0

1

2

3

4

5

66

F0

F1

F1

F2

F3

F4

F4

4

a J Hepatol 22:696, 1995. b Hepatologji 24:289, 1996 c Shkalla nekroinflamatore: A0 = asnjë; A1 = e butë; A2 = mesatare; A3 = e ashpër.

Mjekimi i hepatitit B kronik

Deri më sot, janë aprovuar pesë barna për trajtimin e hepatitit B kronik: interferoni me injektim i

(IFN); interferoni i pegiluar IFN me veprim të gjatë e lidhur me polietilen glikolin (PEG), të

njohura si PEG IFN ; dhe agjentët oralë lamivudinë, adefovir dipivoksil dhe entecavir. Barna të

tjera, përfshirë emtricitabinën, tenofovirin, telbivudinë, pradefovir dhe klevudinë janë duke u

testuar në kontrollet klinike për efikasitetin e tyre.

Terapia antivirale për hepatitin B ka evoluar shpejt qysh në mes të viteve 1990, ashtu siç

ka ndodhur edhe me ndjeshmërinë e testeve për HBV- ADN. Kur IFN dhe lamivudina u

vlerësuan në kontrollet klinike, HBV-ADN u mat nëpërmjet provave të hibridizimit insensitiv

me zbulime të kufijve 105-106 virione/mL; kur adefovir, entecavir dhe PEG IFN u studiuan në

provat klinike, ADN e HBV u mat nëpërmjet kontrolleve të amplifikimit sensitiv (reaksioni

zinxhir i polimerazës [PCR=polymerase chain reaction]) me zbulim të kufijve 102-103

virione/mL. Njohja e këtyre dallimeve është e dobishme, kur krahasohen rezultate të provave

klinike, të cilat përcaktojnë efikasitetin e këtyre terapive (të rishqyrtuara më poshtë sipas rendit

kronologjik të publikimeve të këtyre provave efikase).

INTERFERONI Interferon- ishte terapia e parë e miratuar për hepatitin kronik B. Për të

rriturit imunokopententë me hepatit B kronik HBeAg-reaktiv (të cilët priren të kenë nivele të

larta të ADN HBV [>105-106 virione/mL] dhe të dhëna histologjike për hepatit kronik në

biopsinë e mëlçisë), një ecuri 16-javësh IFN, e dhënë në mënyrë subkutane në doza të

50

përditshme prej 5 milion njësi, ose tri herë në javë në doza prej 10 milion njësi, çuan në një

humbje të HBeAg dhe ADN HBV hibridizuese të zbulueshme (d.m.th., një pakësim i niveleve

poshtë 105-106 virione/mL) në ~30% të pacientëve, me një përmirësim konkomitant në

histologjinë e mëlçisë. Serokonversioni nga HBeAg ndaj anti-HBe ndodh në afërsisht 20% dhe

në prova të hershme afërsisht 8% humbën HBsAg. Terapia e suksesshme me INF dhe

serokonversioni shpesh shoqërohen nga një rritje e aktivitetit të aminotransferazës, në mënyrë të

ngjashme me hepatitin akut, i cili është postuluar se rrjedh nga klirensi citolitik i lartë i qelizave

T për hepatocitet e infektuara me HBV. Recidiva pas një terapie të suksesshme është e rrallë (1-

2%). Gjasat për të reaguar ndaj IFN janë më të larta në pacientë me nivele të ulëta të HBV-ADN

dhe rritje të konsiderueshme të ALT. Megjithëse fëmijët mund të përgjigjen po aq mirë sa edhe

të rriturit, terapia me IFN nuk ka qenë efektive në fëmijët e vegjël të infektuar qysh në lindje. Në

mënyrë të ngjashme, terapia me IFN nuk ka qenë efektive te personat e imunosupresuar,

pacientët aziatikë me rritje minimale deri të buta të ALT, apo pacientët me hepatit B kronik të

dekompensuar (te të cilët një terapi e tillë aktualisht mund të jetë shkatërruese, ndonjëherë duke

përshpejtuar rikompensimin, shpesh të shoqëruar me efekte të ashpra anësore). Midis pacientëve

që eliminojnë HBeAg gjatë terapisë, kontrollet afatgjatë kanë treguar se 80% përjetojnë një

eliminim rastësor të HBeAg, d.m.th, të gjithë shënjuesit serologjikë të infeksionit dhe

normalizimi i ALT pas një periudhe pastrajtimi 9-vjeçare. Për më tepër, mbijetesa e përmirësuar

afatgjatë dhe pa komplikime, si dhe një pakësimi i frekuencës së HCC është dokumentuar midis

atyre që u përgjigjen interferonit, duke mbështetur përfundimet se terapia e suksesshme me

interferon përmirëson historinë natyrore të hepatitit B kronik.

Ritrajtimi i atyre që nuk i përgjigjen IFN me një dozë tjetër IFN mund të rrisë

shpeshtësinë e përgjigjeve; aktualisht shumica do të donte t’u drejtohej atyre që nuk i përgjigjen

IFN, duke u ofruar një terapi të re orale.

Ndërlikime të terapisë IFN përfshijnë simptomat sistemike “si gripi”; supresimi i palcës;

paqëndrueshmëri emocionale (irritim zakonisht, depresion/ankth më rrallë); reaksionet

autoimune (sidomos tiroidet autoimune); dhe efekte të tjera anësore të tilla si alopecia, rash,

diarre, mpirje dhe shpim të ekstremiteteve. Me mundësinë e përjashtimit të tiroideve autoimune,

të gjitha këto efekte anësore janë të kthyeshme me uljen e dozës apo ndërprerjen e terapisë.

LAMIVUDINE Dydeoksinukleozid lamivudina, nukleozidi i parë analog që është

aprovuar, frenon aktivitetin e transkriptazës reverse si të HIV dhe të HBV dhe përbën një agjent

efektiv dhe potent me hepatitin B kronik. Në provat klinike te pacientët me hepatit B kronik

HBeAg-reaktiv, terapia me lamivudinë në doza ditore prej 100 mg për 48-52 javë shtypi ADN

HBV me një mesatare prej përafërsisht 5.5 log10 kopje/mL deri në nivele të pazbulueshme, të

matura nga kontrollet e amplifikimit të PCR, në afërsisht 40% të pacientëve. Terapia shoqërohej

me eliminim të HBeAg në 32-33%; serokonversioni HBeAg (d.m.th konversioni nga HBeAg-

reaktiv në anti-HBe-reaktive) në 16-21%; normalizimi i ALT në 40%-75%; përmirësime në

histologjinë në 50-60%; vonesë në shfaqjen e fibrozës në 20-30%; dhe parandalim i përparimit

për në cirrozë. Përgjigjet e HBeAg mund të ndodhin edhe në nëngrupe të cilat janë rezistente

ndaj IFN (p.sh., ata me nivele të larta të ADN HBV) ose ata të cilët kanë dështuar në të shkuarën

t’iu përgjigjur IFN. Ashtu siç është e vërtetë për terapinë IFN të hepatitit B kronik, pacientët me

aktivitet pothuaj normal të ALT, priren të mos përjetojnë përgjigje të HBeAg (pavarësisht

supresionit të HBV-ADN) dhe ata me nivele ALT duke kaluar pesë herë mbi kufirin e sipërm

mund të presin një frekuencë prej 50-60% të serokonversionit të HBeAg për 1 vit. Në përgjithësi,

serokonversionet e HBeAg kufizohen në pacientë të cilët arrijnë supresion të HBV-ADN <104

51

gjenome/mL. Midis pacientëve, të cilët iu nënshtrohen përgjigjeve të HBeAg gjatë ecurisë së

gjatë të terapisë një vjeçare dhe, te të cilët përgjigja ruhet për 4-6 muaj pas ndalimit të terapisë,

përgjigja është afatgjatë në pjesën më të madhe, >80%; për rrjedhojë, arritja e përgjigjes së

HBeAg përfaqëson një pikë ndalimi të suksesshme në ndërprerjen e terapisë. Kohëzgjatja e

reduktuar është raportuar në disa pritshmëri aziatike; megjithatë, në shumë popullata të studiuara

perëndimore dhe aziatike, kohëzgjatja afatgjatë e përgjigjeve të HBeAg përbën rregullin e

zbatuar, i cili të paktën në pacientët perëndimorë shoqërohet nga një frekuencë serokonversioni

të HBsAg, pas trajtimit të krahasueshëm me atë të vërejtur pas përgjigjeve të HBsAg të

induktuara nga IFN. Nëse HBeAg nuk preket nga terapia me lamivudinë, qasja aktuale është që

të vazhdohet terapia deri sa të ndodhë një përgjigje HBeAg, por mund të kërkohet një terapi

afatgjatë, për të shpresuar replikimin e HBV dhe, nga ana e vet, kufizojnë dëmtimin e mëlçisë.

Serokonversioni HBeAg mund të rritet në një nivel prej 50% pas 5 vjetësh të terapisë.

Përmirësimet histologjike vazhdojnë të shtohen pas vitit të parë; pas një ecurie kumulative prej

tri vitesh terapie me lamivudinë, aktiviteti nekroinflamator pakësohet në shumicën e pacientëve

dhe madje është vënë re se edhe cirroza kthehet në stadet precirrotike.

Eliminime të HBsAg kanë qenë të pakta gjatë vitit të parë të terapisë me lamivudinë dhe

ky vëzhgim është përmendur si një avantazh i IFN mbi lamivudinën, megjithatë, në testet

krahasuese midis IFN standarde dhe terapisë me lamivudinë, eliminimi i HBsAg ishte i rrallë në

të dyja grupet. Provat sipas të cilave u administruan lamivudina dhe interferoni në kombinim nuk

arritën të tregonin një përfitim të terapisë me kombinim mbi monoterapinë me lamivudinë, për

pacientët e patrajtuar më parë apo atyre që nuk i përgjigjeshin interferonit më parë.

Në pacientët me hepatit B kronik HBeAg-negativ, d.m.th te ata me mutacione \ dhe

mutacione të promotorit të bërthamës së HBV, një terapi 1-vjeçare me lamivudinë rezulton në

HBV-ADN dhe normalizimin e ALT në tri të katërtat e pacientëve dhe në përmirësimet

histologjike në përafërsisht dy të tretat. Terapia ka treguar se shtyp ADN e HBV në përafërsisht

4.5 log10 kopje/mL (kufiri bazë nivelet e ADN HBV janë më të ulëta sesa në pacientët me hepatit

B HBeAg-reaktiv) dhe për nivele të pazbulueshme në 70%, të matura nga kontrollet e

amplifikimit të ndjeshme për PCR. Pacientët me hepatit B kronik HBeAg-negativ, të cilët kanë

mungesë të HBeAg në sipërfaqe, nuk mund të arrijnë një përgjigje HBeAg – çka përbën një

pengesë te pacientët HBeAg-reaktiv; pavarësisht kësaj, me ndërprerjen e terapisë ndodh gjithnjë

reaktivizimi. Për rrjedhojë, këta pacientë kërkojnë terapi afatgjatë; në vitet pasardhëse, pjesa me

supresion të HBV-ADN dhe normale të ALT rriten.

Monoterapia afatgjatë me lamivudinë shoqërohet me metioninë-valinë (M204V) ose

mutacione të metioninë-deri-izoleucinë (M204l), kryesisht në aminoacidin 204 në modelin

tirozinë-metioninë-aspartat-aspartat (YMDD) të ADN polimerazës së HBV, analoge me

mutacionet që ndodhin në pacientët e infektuar me HIV, të trajtuar me këtë bar. Gjatë 1 vit

terapie, mutacionet YMDD ndodhin në 15-30% të pacientëve; frekuenca rritet me çdo vit terapie,

duke arritur 70% në vitin e 5-të. Megjithëse rezistenca ndaj lamivudinës mund të mos çojë në

humbje të menjëhershme të efekteve antivirale, pacientët me mutantë YMDD përjetojnë një

degradim të përgjigjeve klinike, biokimike dhe histologjike. Për rrjedhojë, nëse trajtimi fillohet

me monoterapinë me lamivudinë, emergjenca për rezistencë të lamivudinës, e pasqyruar

klinikisht nga një ndërprerje e niveleve të dyshuara të ADN së HBV dhe ALT, menaxhohet duke

shtuar një antiviral tjetër ndaj të cilit variantet e YMDD janë të ndjeshme (p.sh., adefovir; shiko

më poshtë).

52

Gjithashtu, midis pacientëve me cirrozë ose fibrozë të përparuar, lamivudina ka treguar të

jetë efektive në reduktimin e riskut për përparim ndaj dekompensimit hepatit dhe në kufij riskun

për HCC.

ADEFOVIR DIPIVOXILI Analogu i nukleotid acilikut adefovir dipivoxil,

promedikament i adefovir, është një antiviral potencial, në një dozë të përditshme orale prej 1 0

mg, redukton HBV-ADN me përafërsisht 3.5-4 log10 kopje/mL dhe është njëlloj efektiv si për

pacientët e patrajtuar më parë dhe për ata që nuk i përgjigjen IFN. Në hepatitin B kronik HBeAg-

reaktiv, ecuria 48 javore e adefovir dipivoxil ka treguar përmirësime histologjike (dhe redukton

përparimin e fibrozës) dhe normalizim të ALT në gjysmën e pacientëve, serokonversioni HBeAg

në 12%, eliminimi i HBeAg në 23% dhe supresioni në një nivel të pazbuluar të HBV-ADN në

20-30%, siç matet nga PCR. Në mënyrë të ngjashme me IFN dhe lamivudinën, adefovir

dipivoxil ka më tepër gjasa të arrijë një përgjigje HBeAg në pacientë me kufi bazë të lartë të

ALT; për shembull, midis pacientëve të trajtuar me adefovir me nivele ALT >5 herë mbi kufirin

e sipërm të normalit, serokonversionet e HBeAg ndodhin në 25%. Kohëzgjatja e përgjigjeve

HBeAg të induktuara nga adefovir është e lartë (91% në një studim); për rrjedhojë, përgjigjet e

HBeAg mund të përdoren si një pikë ndalimi për terapinë me adefovir. Megjithëse të dhënat mbi

ndikimin e terapisë shtesë pas në viti janë të kufizuara; rezultatet biokimike, serologjike dhe

virologjike përmirësohen ndjeshëm me vazhdimin e terapisë.

Në pacientët me hepatit B kronik HBeAg-negativ, një ecuri 48 javore e adefovir

dipivoksilit prej 10 mg/d rezulton në një përmirësim histologjik në dy të tretat, normalizimi i

ALT në tri të katërtat dhe supresimi i ADN së HBV ndaj niveleve të pazbulueshme të PCR në

gjysmën e tyre. Ashtu siç ishte e vërtet për lamivudinën, për shkak se përgjigjet e HBeAg - një

pikë e mundshme ndalimi - nuk mund të arrihen në këtë grup, riaktivizimi përbën rregullin kur

terapia me adefovir ndërpritet dhe kërkohet një terapi e papërcaktuar afatgjatë. Trajtimi pas vitit

të parë konsolidon rezultatet e arritura në vitin e parë; pas pesë vjetësh terapi, u vërejt një

përmirësim në inflamacionin hepatik dhe rikthimin e fibrozës në tri të katërtat e pacientëve, ALT

ishte normale në 70% dhe ADN e HBV ishte e pazbulueshme në pothuaj 70%.

. Një avantazh i adefovirit është edhe profili i rezistencës relativisht favorizuese;

megjithatë, ai nuk është aq i fuqishëm sa agjentët oralë të miratuar, nuk supreson HBV-ADN aq

shpejtë ose në mënyrë të njëtrajtshme si të tjerët dhe një pjesë e vogël e pacientëve nuk kanë

përgjigje të tregueshme ndaj drogës (“ ata që nuk përgjigjen që në herën e parë”).

INTERFERONI I PEGILUAR Pasi IFN PEG afatgjatë tregoi të ishte efektiv në trajtimin e

hepatitit C (shiko më poshtë), ky bar më i volitshëm u vlerësua të ishte në trajtimin e hepatitit B

kronik. Provat paraprake dokumentuan se një herë në javë IFN PEG ishte më efektiv sesa kur

administrohej më shpesh IFN standarde, pasuar nga kontrollet në shkallë të gjerë të kryera midis

pacientëve me HBeAg-reaktiv dhe hepatitin B kronik HBeAg-negativ.

Në hepatitin B kronik HBeAg-reaktiv, u kryen dy studime në shkallë të gjerë, një me

IFN-2b PEG (100g në javë për 32 javë, sesa 50g në javë për 20 javë të tjera me një total prej

52 javësh me një linjë krahasimi të kombinimit të IFN PEG me lamivudinë orale) në 307

subjekte; tjetra IFN-2a PEG i përfshirë (180g në javë për 48 javë) në 814 pacientë kryesisht

aziatikë të kufizuar me ata me ALT 2 x nivelin e sipërm të normales, me linja krahasimi të

monoterapisë me lamivudinë dhe kombinimit të IFN PEG plus lamivudinë. Në fund të terapisë

(48-52 javë) regjimet me monoterapi me IFN PEG, eliminimi i HBeAg ndodhi në përafërsisht

30%, serokonversioni i HBeAg në 22%-27%, ADN HBV e pazbulueshme (<400 kopje/mL nga

PCR) në 10-25%, ALT normale në 34-39% dhe një reduktim mesatar në ADN e HBV prej 2

53

log10 kopje/mL (IFN-2b PEG) në 4.5 log10 kopje/mL (IFN-2a). Gjashtë muaj pas përfundimit

të monoterapisë IFN PEG në këto prova, eliminimi i HBeAg ishte realizuar në përafërsisht 35%,

serokonversioni i HBeAg në përafërsisht 30%, ADN HBV e pazbulueshme në 7-14%, ALT

normale në 32-41%, dhe një reduktim mesatar në ADN e HBV prej 2-2.4 log10 kopje/mL.

Megjithëse kombinimi i IFN PEG dhe lamivudinës ishte superior në fund të terapisë në një apo

më shumë rezultate aerologjike, virologjike ose biokimike, as regjimi i kombinuar (në të dyja

studimet) dhe as regjimi me monoterapi me lamivudinë (në provën IFN PEG-2a) nuk treguan

ndonjë përfitim, krahasuar me regjimin me monoterapi të IFN PEG 6 muaj pas terapisë. Për më

tepër, serokonversioni i HBsAg ndodh në 3%-7% të marrësve të IFN PEG (me ose pa

lamivudin); disa nga këto serokonversione u identifikuan nga fundi i terapisë, por shumica u

identifikuan gjatë periudhës së ndjekjes pas trajtimit. Gjasat për eliminimin e HBeAg në

pacientët HBeAg-reaktiv të trajtuar me IFN PEG shoqërohen me gjenotipin e HBV A>B>C>D.

Në hepatitin B kronik HBeAg-negativ, një kontroll i IFN-2a PEG (180 g në javë për

48 javë kundrejt studimeve krahasuese të monoterapisë me lamivudinë dhe të regjimeve dhe

terapisë me kombinim) në 564 pacientë tregoi se monoterapia me IFN PEG rezultoi në fund të

terapisë në supresion të ADN HBV me mesatarisht 4.1 log10 kopje/mL, ADN HBV e pazbuluar

(<400 kopje/mL nga PCR) në 63% dhe ALT normale në 38%. Megjithëse monoterapia me

lamivudinë dhe lamivudina me kombinim – terapia IFN PEG ishin të dyja superiore ndaj IFN

PEG në fund të terapisë, nuk u duk asnjë avantazh tjetër i monoterapisë lamivudinë apo të

terapisë me kombinim mbi monoterapinë IFN PEG 6 muaj pas terapisë - supresioni i ADN së

HBV me një mesatare prej 2.3 log10 kopje/mL, ADN HBV e pazbulueshme në 19% dhe ALT

normale në 59%. Ashtu si në rastin e terapisë standarde me IFN në pacientët me HBeAg-negativ,

pas periudhave të gjata të vëzhgimeve të trajtimit me IFN pas-PEG, përqindja e përgjigjeve

mbajtëse ra ndjeshëm, duke ngritur pyetje rreth vlerës për një periudhë të fundme të IFN PEG te

këta pacientë.

ENTECAVIR Entecavir, një analoge e guanosinës orale inihibitor i polimerazës, duket të

jetë një ndër antiviralët më të fuqishëm të HBV dhe tolerohet po aq mirë sa lamivudina. Në një

provë klinike me 709 subjekte, të kryer midis pacientëve HBeAg –reaktivë, entecaviri oral 0.5

mg në ditë u krahasua me lamivudinën, 100 mg në ditë. Në javën e 48, entecaviri ishte superior

ndaj lamivudinës në supresionin e ADN HBV, mesatarisht 6.9 kundrejt 5.5 log10 kopje/mL dhe

në përqindje të pazbulueshme të ADN HBV (<300 kopje/mL nga PCR), 67% kundrejt 36%,

përmirësime histologjike ( 2-pikë të përmirësimit në rezultatet nekroinflamatore të HAI) , 72%

kundrejt 62%; dhe ALT normale (68% kundrejt 60%). Të dy trajtimet ishin të padallueshme me

eliminimin e HBeAg (22% kundrejt 20%) dhe serokonversion (21% kundrejt 18%). Midis

pacientëve të trajtuar me entecavir për 96 javë, ADN e HBV nuk zbulohej në 80% (kundrejt 39%

për lamivudinën) dhe serokonversionet e HBeAg kishin ndodhur në 31% (kundrejt 26% për

lamivudinën). Në mënyrë të ngjashme, në një kontroll klinik me 638 subjekte midis pacientëve

HBeAg-negativë, në javën e 48, entecaviri oral, 0.5 mg në ditë ishte superior ndaj lamivudinës,

100 mg në ditë, në supresionin e ADN së HBV, mesatarisht 5.0 kundrejt 4.5 log10 kopje/mL dhe

në përqindje me ADN HBV të pazbulueshme, 90% kundrejt 72%; përmirësimet histologjike,

78% kundrejt 71% dhe ALT normale, 68% kundrejt 60%. Nuk u ndesh asnjë rezistencë në

trajtimet e mëparshme të pacientëve të patrajtuar me entecavir gjatë 96 javëve terapi.

Entecavir është, gjithashtu, efektiv kundër infeksioneve HBV që janë rezistente ndaj

lamivudinës. Në një kontroll me 286 pacientë rezistentë ndaj lamivudinës, entecaviri në një dozë

të lartë ditore prej 1.0 mg, ishte supresior ndaj lamivudinës, nga matjet e bëra në javën 48 për të

54

arritur supresionin e ADN HBV (mesatarisht 5.1 kundrejt 0.48 log10 kopje/mL); ADN HBV e

pazbulueshme, në 72% kundrejt 19%; ALT normale, në 61% kundrejt 15% të eliminimit të

HBeAg, në 10% kundrejt 3% dhe serokonversion të HBeAg, në 8% kundrejt 3%. Megjithatë, në

këtë popullatë të pacientëve të mësuar me lamivudinë u zhvillua edhe një rezistencë ndaj

entecavirit në 7% në 48 javë dhe në 9% pas 96 javësh. Për rrjedhojë, entecaviri nuk është një

zgjedhje aq e pëlqyeshme sa adefoviri (apo tenofoviri i pamiratuar) për pacientët me hepatit B

rezistent ndaj lamivudinës.

Në përfundimin e dy viteve terapi me entecavir, në provat klinike midis pacientëve

HBeAg reaktivë, serokonversioni HBsAg u vërejt në 5% (2% gjatë vitit të parë). Për më tepër,

shfaqjet gjatë trajtimit dhe pas trajtimit të ALT janë relativisht të zakonshme dhe relativisht të

buta në pacientët e trajtuar me entecavir.

TERAPIA ME KOMBINIM Megjithëse kombinimi i lamivudinës dhe IFN PEG supreson

ADN HBV më thellë gjatë terapisë sesa gjatë monoterapisë me cilindo prej barnave të vetme

(dhe ka më tepër gjasa të shoqërohen me rezistencë ndaj lamivudinës), ky kombinim i përdorur

për një vit nuk është më i mirë se përdorimi i IFN PEG për një vit në arritjen e përgjigjeve të

qëndrueshme. Deri më sot, kombinime të agjentëve nukleosid/nukleotidë oralë nuk kanë arritur

ndonjë përmirësim në efikasitetin virologjik, aerologjik apo biokimik më të madh se ai i arritur

nga kombinimi i barnave më të fuqishme të marra individualisht, Nga ana tjetër, kombinimi i

agjentëve me rezistencë të kryqëzuar (p.sh., lamivudinë dhe adefovir), ka potencialin të

reduktojnë riskun ose ndoshta edhe të zbresin plotësisht emergjencën e rezistencës së barnave.

Në të ardhmen, paradigma e trajtimit ka gjasa të kalojë nga qasja aktuale e monoterapisë në

vijim, në një terapi kombinimi paraprijëse; provat klinike janë të justifikuara.

TABELA -3–

REKOMANDIMET PËR TRAJTIMIN E HEPATITIT B KRONIK

Statusi i HBeAg Klinik ADN HBV

(kopje/mL)

ALT Rekomandime

HBeAg-reaktive A

Hepatit

kronik

Hepatit

kronik

Cirrozë e

kompensuar

Cirrozë e

dekompensua

r

<105

105

105

+ose –e

+ose –e

Normale

(2xULN)b

Normal

(2xULN)b,c

E lartë (>2x ULN)b

Normal ose e rritur

Normale ose e

rritur

Asnjë trajtim; monitorim

Asnjë trajtim; trajtim aktual i

përfitimeve të kufizuara (Disa

sugjerojnë biopsinë e mëlçisë dhe

trajtim, nëse është jonormal)

Trajtod

Trajtoe me agjentë oralë,f jo IFN

PEG

Trajtoe me agjentë oralë,g jo IFN

PEG; referohu për transplantim të

mëlçisë

HBeAg-negativ A

Hepatit

kronik

Hepatiti

kronik

<104 ose 105h

104 ose 105h

104 ose 105h

(>2xULN)b

+ose-

Normal

(2x ULN)b

Normal

E lartë

Bartës jo aktiv; trajtim i

panevojshëm

Konsidero biopsinë e mëlçisë;

trajto nëse biopsia është jonormale

Trajtim i

55

Cirrozë e

kompensuar

Cirrozë e

dekompensua

r

+ ose -

E lartë ose normale

E lartë ose normale

Trajto me agjent oral/ jo IFN PEG

(disa autoritete rekomandojnë

ndjekjen ose trajtimin për ADN

HBV<104 kopje/mL)

Trajto me agjentë oralë/ jo IFN

PEG (disa mjekë do të vazhdojnë

pa terapi për ADN HBV e

pazbulueshme; refero për

transplantim të mëlçisë a Sëmundja e mëlçisë priret të jetë e butë ose klinikisht inaktive; shumica e pacientëve të tillë nuk i nënshtrohen biopsisë

së mëlçisë. b Në disa udhëzime, kategoritë e ALT janë normale ose të larta; te të tjerët, kategoritë e ALT janë ose >2 herë mbi

nivelin normal. c Modeli tipik në infeksionet e fituara gjatë fëmijërisë, të zakonta në popullatat aziatike. dCilido prej barnave orale (lamivudin, adefovir, entecavir) ose IFN PEG mund të përdoren si terapi e linjës së parë

(shiko tekstin); megjithëse përdoren ende gjerësisht në disa pjesë të botës, lamivudina është zëvendësuar në disa shtete si

terapi e e linjës së parë, për shkak të përdorimit të profilit të vet rezistent. Agjentët oralë, por jo IFN PEG, duhen

përdorur për pacientë të imunokompromentuar interferon-refraktarë/intolerantë. IFN PEG administrohet çdo javë

nëpërmjet injeksionit subkutan për një vit; agjentët oralë administrohen çdo ditë për të paktën një vit dhe vazhdon

pafundësisht ose deri të paktën 6 muaj pas serokonversionit të HBeAg. eTrajtimi ose monitorimi pa terapi janë opsione për pacientë me ADN HBV<104 ose 105 kopje/mL. f Disa autoritete do të vërejnë pa asnjë trajtim nëse ADN e HBV është e pazbulueshme (<104 kopje/mL), ndërsa do të

trajtohen pavarësisht gjendjes së ADN HBV. Monoterapia me lamivudinë nuk është një zgjedhje e pëlqyeshme, për

shkak të profilit të vet të rezistencës. gDisa autoritete rekomandojnë trajtimin, pavarësisht gjendjes së ADN HBV, ndërsa të tjerë sugjerojnë transplantimin e

mëlçisë, pa trajtim për ata me ADN HBV të pazbulueshme (<105 kopje/mL). Lamivudina është një zgjedhje më pak e

pëlqyeshme për shkak të profilit të vet të rezistencës. Për shkak se shfaqja e rezistencës mund të çojë në humbje të

përfitimeve antivirale dhe përkeqësimit të mëtejshëm në cirrozën e dekompensuar, disa autoritete rekomandojnë terapinë

me kombinim (p.sh., lamivudina ose entecaviri plus adefovir) për pacientë me cirrozë të dekompensuar.

h Disa autoritete mbështeten në ndërprerjen e 104 kopje/mL, ndërsa të tjerë zgjedhin 105 kopje/mL. i Për shkak se serokonversioni HBeAg nuk përbën një zgjidhje, qëllimi i terapisë është që të supresojë ADN e HBV dhe

të ruajë një ALT normale. Megjithëse cilido prej agjentëve oralë ose IFN PEG mund të përdoret si terapi e linjës së parë,

lamivudina është më pak e preferuar, për shkak të profilit të rezistencës së vet, si dhe nevojën për terapi afatgjatë në

shumicën e rasteve. IFN PEG administrohet nëpërmjet injeksioneve subkutane çdo javë për një vit (kujdes është i

justifikuar në mbështetjen në një interval pas trajtimit 6 muaj për të përcaktuar një përgjigje të qëndrueshme; shumica e

përgjigjeve të tilla humbasin më pas). Adefovir dhe entecavir administrohen për ditë, zakonisht pa afat të caktuar ose

deri sa ndodh shumë rrallë, përgjigjet virologjike dhe biokimike shoqërohen nga serokonversioni i HBsAg. jRegjimi me rezistencë të ulët preferohet (d.m.th, adefovir ose entecavir, jo lamivudinë) për një kohë të pa caktuar.

Shënim: ALT, alanin aminotransferaza; HBeAg antigjeni e i hepatitit B; HBsAg, antigjeni i sipërfaqes i hepatitit B;

HBV, virusi i hepatitit B’ ULN, limitet e sipërme të normales; IFN PEG, interferon i pegiluar.

HEPATIT C KRONIK

Pavarësisht modelit epidemiologjik të fitimit të infeksionit të virusit të hepatitit C (HCV),

hepatiti kronik ndjek hepatitin C akut në 50-70% të rasteve; infeksioni kronik është i zakontë

edhe te ata me një kthim në gjendjen normale në nivelet e aminotransferzaës pas hepatitit C akut,

duke shtuar mundësitë deri në 85% për infeksion HCV kronik pas hepatitit C akut. Për më tepër,

në pacientët me hepatit të shoqëruar me transfuzion kronik ndjekur nga 10-20 vjet, përparimi

ndaj cirrozës ndodh në rreth 20%. I tillë është edhe rasti për pacientët me hepatit kronik të butë,

duke përfshirë ata pa simptoma, vetëm me rritje modeste të aktivitetit të aminotransferazës dhe

me hepatit kronik të butë në biopsinë e mëlçisë. Edhe në studime kohorte me pacientë të

mirëkompensuar me hepatit C kronik, të drejtuar për prova kërkimi klinike (asnjë ndërlikim i

sëmundjes kronike të mëlçisë dhe me funksion sintetik hepatik normal), prevalenca e cirrozës

mund të jetë aq e lartë sa 50%. Shumica e rasteve të hepatitit C janë vërejtur në fillim në

pacientët simptomatikë, të cilët nuk kanë asnjë histori për hepatit C akut, p.sh., ata të zbuluar

gjatë përpjekjes për të dhuruar gjak, ndërsa i nënshtrohen testit të laboratorit të një zbatimi për

56

sigurim për jetën, ose si rezultat i testeve laboratorike rutine. Burimi i infeksionit të HCV në

shumicën e këtyre rasteve nuk është përcaktuar, megjithëse një ekspozim i gjatë i harruar në të

shkuarën e vonë mund të kërkohet në një pjesë të konsiderueshme dhe sipas mundësive të jetë

përgjegjëse për shumicën e infeksioneve; shumë nga këto infeksione u fituan në vitet 1960 dhe

1970, duke tërhequr vëmendjen klinike shumë dekada më vonë.

Përafërsisht një e treta e pacientëve me hepatit C kronik kanë aktivitet të

aminotransferazës pothuaj normal; megjithëse një e treta e gjysmës së këtyre pacientëve kanë

hepatit kronik në biopsinë e mëlçisë, shkalla e dëmtimeve të mëlçisë dhe shkalla e fibrozës priren

të jenë të buta në pjesën më të madhe. Në disa raste, janë raportuar dëmtime më të rënda të

mëlçisë – madje në disa raste, edhe pse më rrallë, edhe cirrozë si rezultat i një aktiviteti të

mëparshëm histologjik. Midis pacientëve me aktivitet normal persistent të aminotransferazës që

qëndruan mbi 5-10 vjet, progresioni histologjik nuk ka ndodhur; megjithatë, përafërsisht një e

katërta e pacientëve me aktivitet normal të aminotransferazës përjetojnë rritje të vazhduara të

aminotransferazës dhe dëmtimet histologjike mund të jenë përparuese, pasi rifillon aktiviteti

anormal biokimik. Për rrjedhojë, sugjerohet monitorimi i vazhdueshëm klinik, madje edhe për

pacientët me aktivitet normal të aminotransferazës.

Pavarësisht këtij niveli të konsiderueshëm të përparimit të hepatitit C kronik, dhe

pavarësisht faktit se insuficienca e mëlçisë mund të shkaktohet nga hepatiti C kronik në stad të

fundit, prognoza afatgjatë për hepatitin C kronik në shumicën e pacientëve është relativisht

beninje. Vdekshmëria mbi 10-20 vjet midis pacientëve me hepatit C kronik, të shoqëruar me

transfuzion, ka treguar se nuk dallon nga vdekshmëria në një popullatë të përputhur me të, me

pacientë të cilët i janë nënshtruar transfuzionit dhe te të cilët nuk u zhvillua hepatit C. Megjithëse

vdekja në grupet me hepatit ka më tepër gjasa të shkaktohet nga pamjaftueshmëria e mëlçisë dhe,

megjithëse dekompensimi hepatik mund të ndodhë në ~ 15% të këtyre pacientëve përgjatë një

dekade, shumica (pothuaj 60%) e pacientëve mbeten simptomatikë dhe të mirëkompensuar, pa

asnjë pasojë të sëmundjes kronike të mëlçisë. Në përgjithësi, hepatiti C kronik priret të jetë

shumë i ngadaltë dhe shumë progresiv, nëse është e mundur në shumicën e pacientëve në

afërsisht një të katërtën e rasteve, hepatiti C kronik do të përparojë me cirrozën në stad të fundit.

Në fakt, për shkak se infeksioni i HCV është i përhapur dhe sepse një pjesë e pacientëve

përparojnë në sëmundjen e mëlçisë në stad të fundit, hepatiti C është udhëzimi më i shpeshtë për

transplatimin e mëlçisë (Kapitulli 304). Gabimet e referimit mund të jenë përgjegjëse për

rezultatet më të ashpra të përshkruara në grupet e kohortit prej qendrave të kujdesit terciar (20-

vjet përparim prej 20%) kundrejt rezultateve beninje në grupet kohorte të pacientëve të

monitoruar prej hepatitit akut, si shoqëruar me produktet e gjakut ose të identifikuar në mjediset

e komunitetit (20-vjet përparim prej vetëm 4-7%). Megjithëse edhe pse ende e pashpjeguar, është

raportuar një përparim i madh i ziroozës, nga 2% në mbi 17 vjet në një popullatë grash me

infeksionin e hepatitit C të fituar nga imunoglobulinat anti-D të ndotura, deri në 30% për 11vjet

te marrësit e imunoglobulinës intravenë të ndotur.

Është raportuar se përparimi i sëmundjes së mëlçisë te pacientët me hepatitit C kronik

është raportuar se ka më tepër gjasa të ndodhë në pacientët në moshë të madhe, që kanë një

kohëzgjatje më të madhe të infeksionit, stad dhe gradë të përparuar histologjike, gjenotip 1, një

llojshmëri shumë të ndërlikuar të quasispecieve, rritje të hekurit hepatik sëmundje të tjera

konkomitante të mëlçisë (sëmundje hepatike alkoolike, hepatit B kronik, hemokromatozë,

deficiencë 1-antitrypsinë dhe steatohepatit), infeksion HIV dhe obesitet. Megjithatë, midis

këtyre variablave, kohëzgjatja e infeksionit është ajo më e rëndësishmja dhe disa të tjera ndoshta

pasqyrojnë kohëzgjatjen e sëmundjes në disa shkallë (p.sh., diversitet i quasispecieve,

57

grumbullimi i hekurit hepatik). Asnjë karakteristikë tjetër epidemiologjike apo klinike e hepatitit

C kronik (p.sh., ashpërsia e hepatitit akut, niveli i aktivitetit të aminotransferazës, niveli i ARN

HCV, prania ose mungesa e verdhëzës gjatë hepatitit akut), parathonë rezultatet e mundshme.

Pavarësisht natyrës relativisht beninje të hepatitit C kronik, me kalimin e kohës, në shumë

pacientë cirroza, e cila pason hepatitin C kronik, është shoqëruar me zhvillime të mëvonshme,

pas disa dekadash HCC (Kapitulli 88); shkalla vjetore e HCC në pacientët me cirrozë me hepatit

C është1-4%, kryesisht në pacientët të cilët kanë infeksion HCV për 30 ose më shumë vjet.

Ndoshta, treguesi më i mirë prognostik në hepatitin C kronik është histologjia e mëlçisë;

shkalla e fibrozës hepatike mund të jetë e ngadaltë, mesatare ose e shpejtë. Pacientët me nekrozë

të butë dhe inflamacion, si dhe ata me fibrozë të kufizuar, kanë një prognozë të shkëlqyer dhe

përparim të kufizuar ndaj cirrozës. Nga ana tjetër, midis pacientëve me aktivitet nekroinflamator

ose fibrozë mesatare deri në të ashpër, duke përfshirë fibrozën septale ose me “ ura” , përparimi

ndaj cirrozës ka gjasa të mëdha të ndodhë me kalimin e ecurisë 10-20 vjet. Midis pacientëve me

cirrozë të shoqëruar me hepatit C, mbijetesa 10-vjeçare është afër me 80%; vdekshmëria ndodh

në një shkallë prej 2-6% në vit, dekompensimi në një shkallë prej 4-5% në vit dhe, ashtu siç u

përmend më sipër, HCC në një shkallë prej 1-4% në vit.

Karakteristikat klinike

Karakteristikat klinike të hepatitit C kronik janë të ngjashme me ato të përshkruara më

sipër për hepatitin B kronik. Në përgjithësi, lodhja është simptoma më e zakontë; verdhëza është

e rrallë. Ndërlikimet ekstrahepatike komplekse të hepatitit C kronik janë më pak të zakonshme

sesa në hepatitin B kronik (pavarësisht faktit se provat për komplekset imune janë shpesh

pozitive në pacientët me hepatit C kronik), me përjashtimin të krioglobulinemisë të përzier

thelbësore .Për më tepër, hepatiti C kronik është shoqëruar me ndërlikimet ekstracefalike, të

palidhura me dëmtimet komplekse-imune. Këto përfshijnë sindromën e Sjogren, lichen planus

dhe porfirinë e vonë kutane.

Karakteristikat laboratorike.

Karakteristikat laboratorike të hepatitit C kronik janë të ngjashme me ato në pacientët

me hepatit B kronik, por nivelet e aminotransferazës priren të jenë më të ndryshueshme (episodi

karakteristik i aktivitetit të aminotransferazës) dhe të jenë më të ulëta, sidomos në pacientët me

sëmundje me kohëzgjatje të konsiderueshme. Një e dhënë interesante dhe ndonjëherë ngatërruese

në pacientët me hepatit C kronik është prania e autoantitrupave. Më rrallë, pacientët me hepatit

autoimun (shiko më poshtë) dhe hiperglobulinemi kanë imunoprova falspozitive për anti-HCV.

Nga ana tjetër, disa pacientë me hepatit C kronik të konfirmuar serologjikisht kanë anti-LKM

cirkuluese. Këta antitrupa janë anti-LKM1, siç vërehet në pacientë me hepatit autoimun tip 2

(shiko më poshtë) dhe drejtohen kundër një sekuence aminoacide-33 të citokromit P450 IID6.

Prania e anti-KLM1 në disa pacientë me hepatit C kronik mund të shkaktohet nga homologjia e

pjesshme e sekuencës midis epitropit të njohur nga anti-KLM1 dhe dy segmente të poliproteinës

HCV. Për më tepër, prania e këtij autoantitrupi në disa pacientë me hepatit C sugjeron se

autoimuniteti mund të ketë një rol në patogjenezën e hepatitit C kronik.

Mjekimi i hepatitit C kronik.

58

Terapia për hepatitin C kronik ka evoluar thelbësisht në një dekadë e gjysmë që kur IFN- u

prezantua për këtë indikacion. Kur u aprovua fillimisht, IFN- u administrua nëpërmjet

injeksionit subkutan tri herë në javë për gjashtë muaj, por arriti një përgjigje të qëndrueshme

virologjike ( një pakësim të ARN HCV në nivele të zbulueshme nga PCR kur u mat 6 muaj pas

përfundimit të terapisë) poshtë 10%. Dyfishimi i kohëzgjatjes së terapisë, por jo rritja e dozës

apo ndryshimi i preparateve të IFN, rritën përgjigjen e qëndrueshme virologjike në ~20% dhe

shtimi i regjimit me ribavirinë për ditë, në guanozinënukleosid oral, rriti përgjigjet e

qëndrueshme virologjike deri në 40%. Kur përdoret vetëm, ribavirina është joefektive dhe nuk

redukton nivelet e ARN HCV, por ribavirina rrit efikasitetin e IFN, duke reduktuar gjasat e

relapseve virologjike pas arritjes së përgjigjes nga trajtimi i fundit ( përgjigjet e matura gjatë dhe

deri në fund të trajtimit). Mekanizmat e propozuar për të shpjeguar rolin e ribavirinës përfshijnë

reduktimin e hollë të replikimit të HCV, frenimin e aktivitetit të inozinë monofosfatë

dehidrogjenazës (dhe zbrazja e shoqëruar e grumbullimeve të guanozinës), modulimi imun dhe

induktimi i katastrofave në mutacione virologjike.

Shumë njohuri me rëndësi rreth terapisë antivirale për hepatitin C kronik u mësuan nga

eksperienca me monoterapinë IFN dhe nga terapia me kombinim të IFN me ribavirinën. Edhe në

mungesë të përgjigjeve biokimike dhe virologjike, përmirësimet histologjike ndodhin në

afërsisht tri të katërtën e të gjithë pacientëve. Në hepatitin C kronik, ndryshe nga rasti në

hepatitin B, përgjigjet ndaj terapisë nuk shoqërohen nga rritje të aminotransferazës të ngjashme

me hepatitin. Përkundrazi, nivelet e ALT bien shpejt gjatë terapisë. Deri në 90% e përgjigjeve

virologjike arrihen brenda 12 javëve të para të terapisë; pas kësaj përgjigjet janë të rralla.

Përgjigjet e qëndrueshme virologjike janë shumë të durueshme; ALT normale, histologjia e

përmirësuar dhe mungesa e ARN HCV në serum dhe mëlçi janë dokumentuar 5-6 vite pas

terapisë së suksesshme dhe “recidivat” 2 vjet pas përgjigjeve të qëndrueshme janë pothuaj të

padëshuara. Për rrjedhojë, përgjigjet e qëndrueshme virologjike ndaj terapisë antivirale të

hepatitit C kronik janë të barazvlerëshme me kurat.

Variablat e pacientëve, të cilët priren të korrelojnë me reagueshmërinë virologjike ndaj

IFN, përfshijnë gjenotipat e preferueshëm (gjenotipat 2dhe 3 kundrejt gjenotipave 1 dhe 4),

kufiri i poshtëm i nivelit të ARN HCV (<2 milion kopje/mL, i cili është ekivalent me ~800,000

njësi/mL ndërkombëtare, konventa aktuale e përcaktimit sasior), histologjikisht hepatiti i butë

dhe fibroza minimale, mosha <40, mungesa e obesitetit dhe gjinia femërore. Pacientët me cirrozë

mund të përgjigjen, por ata kanë më pak gjasa për t’u sjellë kështu. Studimet e terapisë me

kombinim të IFN-ribavirinë treguan përfundimisht se në pacientët me gjenotip 1, terapia duhet të

zgjasë të paktën 1 vit, ndërsa te ata me gjenotip 2 dhe 3, një ecuri 6-mujore e teprisë mjafton.

Shkalla e përgjigjeve te afroamerikanët është shumë e ulët, për arsye të cilat nuk njihen. Së

fundmi, gjasat për një përgjigje të qëndrueshme janë më të mira, nëse aderenca ndaj regjimit të

trajtimit është e lartë, d.m.th., nëse pacientët marrin 80% të dozave të IFN dhe ribavirinës dhe,

nëse ata vazhdojnë trajtimin për 80% të kohëzgjatjes së paracaktuar të terapisë. Variabla të tjera

që raportuan se përkonin me reagueshmëri të lartë përfshijnë kohëzgjatjen e shkurtër të

infeksionit, densitet të ulët të kuasispecieve, imunokompetencë dhe nivele të ulëta të hekurit në

mëlçi. Nivele të larta të ARN HCV, sëmundje histologjikisht më e përparuar e mëlçisë dhe

densitet i lartë i kuasispecieve, të gjitha janë paralele me kohëzgjatjen e përparuar të infeksionit, i

cili mund të jetë variabla e vetme më e rëndësishme, e cila përcakton reagueshmërinë e IFN.

Fakti ironik është se pacientët, të cilët kanë më pak gjasa që sëmundja e tyre të përparojë, janë

edhe ata të cilët kanë më shumë gjasa t’u përgjigjen interferonit dhe e anasjella. Së fundmi, midis

59

pacientëve me gjenotip 1b, reagueshmëria ndaj IFN është e lartë te ata me zëvendësim të

mutacioneve të aminoacidëve në proteinën jostrukturore të gjenit 5A.

Efektet anësore të terapisë IFN janë përshkruar më sipër në pjesën që merret me trajtimin

e hepatiti B kronik. Efektet anësore më të theksuara të terapisë me ribavirinë janë hemoliza; një

reduktim në hemoglobulinë deri në 2-3g ose në hematokrit prej 5-10% mund të paraprihen. Një

pjesë e vogël e paparashikueshme e pacientëve përjetojnë hemolizë të thellë, të mprehtë, duke

çuar në anemi simptomatike, për rrjedhojë, monitorimi nga afër i kampionëve të gjakut është i

rëndësishëm dhe ribavirina duhet shmangur në pacientët me anemi ose hemoglobinopati dhe në

pacientët me sëmundje të arterieve koronare ose sëmundje cerebrovaskulare, te të cilët anemia

mund të përshpejtojë në ngjarje ishemike. Kur ndodh anemia simptomatike, mund të nevojitet

pakësimi i dozës së ribavirinës ose shtimi i eritropoietinës, për të rritur nivelet e qelizave të

gjakut. Për më tepër, ribavirinë, e cila ekskretohet nëpërmjet veshkës, nuk duhet përdorur në

pacientët me insuficiencë renale; bari është teratogjenik, duke përfshirë përdorimin e tij gjatë

shtatzënisë, si dhe të kontraceptivëve efikasë të detyruar gjatë terapisë.

Ribavirina mund të shkaktojë, gjithashtu, kongjestion nazal dhe të kraharorit, prurit dhe

përshkallëzim të podagrës, Terapia me kombinim të IFN është më e vështirë për t’u toleruar sesa

monoterapia me IFN. Në një kontroll të madh klinik të terapisë me kombinim krahas

monoterapisë, midis atyre në grupin e trajtuar për 1 vit, 21% e grupit të terapisë me kombinim

(por vetëm 14% e monoterapisë në grup) u detyruan të ndërprisnin trajtimin ndërsa 26% e grupit

të kombinimit (por vetëm 9% e grupit të monoterapisë) kishin nevojë për reduktim të dozës.

TRAJTIMI ME ZGJEDHJE Për trajtimin e hepatitit C kronik, IFNs standarde nuk janë

zëvendësuar nga IFNs PEG. Këto kanë kohë eliminimi deri në shtatë herë më të gjata sesa IFNs

standarde, d.m.th një gjysmëjete substanciale dhe të arrijnë përqendrime të zgjatura, duke lejuar

administrimin (më pak se tri herë) një herë në javë. Në vend të përqendrimeve maksimale të

shpeshta të barit (lidhur me efektet anësore) dhe minimale (kur mungon medikamenti) shoqëruar

me administrim të shpejtë të IFNs me veprim afatshkurtër, administrimi i IFNs PEG shkakton

përqendrime të barnave, të cilat janë më të qëndrueshme me kalimin e kohës. E administruar një

herë në javë monoterapia IFN PEG është rreth 2 herë efektive si monoterapia me pjesën

plotësuese IFN standarde, i afrohet efikasitetit të kombinimit të IFN standarde plus ribavirinë dhe

tolerohet po aq mirë si IFN standarde, pa trombocitopeni dhe leukopeni të vështirë për t’u

menaxhuar sesa IFNs. Megjithatë, standardi aktual i kujdesit është një kombinim i IFN PEG plus

ribavirinë.

Dy IFN PEG janë të disponueshme: IFN-2b PEG dhe IFN-2a PEG. Në provën e

regjistrimit për IFN-2b PEG plus ribavirinë, regjimi më i mirë ishte 48 javë me 1.5g/kg të IFN

PEG një herë në javë plus 800 mg ribavirinë në ditë. Një analizë e vërtetuar sugjeroi se dozimi i

ribavirinës i mbështetur në peshë do të kishin qenë më efektiv sesa doza fikse prej 800-mg e

përdorur në studim. Në provën e parë të regjistrimit për IFN-2a PEG plus ribavirinë, regjimi më

i mirë ishte ai i 180 G i IFN PEG plus 1000 mg (për pacientët <75kg) deri në 1200 mg ( për

pacientët 75kg) ribavirinë. Përgjigjet e qëndrueshme virologjike prej 54 dhe 56% u raportuan

në këto dy studime, përkatësisht. Një studim vijues i IFN-2a PEG plus ribavirinë tregoi se , për

pacientët me gjenotip 2 dhe 3, një kohëzgjatje prej 6 muajsh dhe një ribavirinë prej 800 mg ishte

e mjaftueshme. Midis tri studimeve, për pacientët e përfshirë në studimin me trajtim optimal,

shpeshtësia e përgjigjeve të qëndrueshme për pacientët me gjenotip 1 ishte 42-51% dhe për

pacientët me gjenotipa 2 dhe 3 ishte 76-82%. Studimet në vijim kanë treguar se, në pacientët me

gjenotip 2 dhe 3, nëse ARN HCV është e pazbulueshme pas 4 javësh (“ përgjigje e shpejtë

60

virologjike”), kohëzgjatja totale e terapisë për të arritur përgjigje të qëndrueshme virologjike

mund të jetë 12-16 javë, sidomos për pacientët me gjenotip 2 (dhe më pak për pacientët me

gjenotip 3). Megjithatë, këto prova klinike të trajtimit të shkurtuar u zhvilluan me doza të plota,

të mbështetura në peshë të ribavirinës, ndryshe nga konventa aktuale prej doza të njëtrajtshme

prej 800-mg; studimet e terapive me kohëzgjatje të shkurtuar dhe me doza të njëtrajtshme të

sheshta të ribavirinës në pacientët me gjenotipa 2 dhe 3 janë në pritje. Midis gjenotipave 2 dhe 3,

gjenotipi 3 është disi refraktar dhe disa autoritete do të zgjasnin terapinë për një periudhë prej 48

javësh në pacientët me gjenotip 3, sidomos nëse ata kanë fibrozë hepatike ose cirrozë dhe/ose

nivele të larta të ARN HCV.

Në provat fillestare regjistruese për kombinimin e IFN PEG plus ribavirinë, të dyja

kombinimet e regjimeve IFN PEG u krahasuan me IFN-2b plus ribavirinë. Efektet anësore të

kombinimit të IFN-2b PEG ishin të krahasueshme me kombinimin e regjimeve standarde të

IFN-2b, simptomat e ngjashme me gripin dhe depresioni ishin më pak të zakonshme në grupin

e kombinimit IFN PEG. Megjithëse dy regjimet e kombinimit të IFN PEG nuk u testuan kokë më

kokë dhe, megjithëse konfirmimet e efekteve anësore dallojnë midis studimeve të të dy barnave,

kur secili u testua kundër IFN-2b standarde plus ribavirinë, kombinimi i IFN-2b PEG plus

ribavirinë duket se toleroheshin më mirë. Me përjashtim të rasteve kur ribavirina

kundërindikohet (shiko më poshtë), kombinimi i IFN PEG plus ribavirinë përbën ecurinë e

rekomanduar të terapisë- 24 javë për gjenotipat 2 dhe 3 dhe 48 javë për gjenotipin 1. Matja e

niveleve sasiore të ARN HCV në javën e 12 është e dobishme në drejtimin e terapisë; nëse një

rënie 2-log10 në ARN HCV nuk është arritur gjatë kësaj kohe, mundësitë për përgjigje

virologjike të qëndrueshme janë të parëndësishme. Nëse ARN HCV 12-javësh ka rënë me dy

logs10 (“përgjigje virologjike të hershme”), mundësitë për një përgjigje të qëndrueshme

virologjike në fund të terapisë janë afërsisht dy të tretat; nëse ARN HCV 12-javësh është e

pazbulueshme, mundësitë për një përgjigje të qëndrueshme virologjike janë mbi 80%. Nëse

qëllimi i terapisë është përgjigja e qëndrueshme virologjike, mosarritja e një rënie 2-log10 në

ARN HCV mund të përdoret si një sinjal për të ndërprerë terapinë, veçanërisht te ata të cilët nuk

i tolerojnë mirë barnat. Megjithatë, mundet që disa të arrijnë përfitime histologjike në mungesë të

një përgjigje virologjike dhe disa mjekë klinikë zgjedhin të vazhdojnë terapinë edhe në mungesë

të një reduktimi ARN HCV 2-log10 pas 12 javësh. Studimet janë duke vendosur se edhe në

mungesë të një përgjigje virologjike, terapia mbështetëse me IFN PEG mund të ngadalësojë

përparimin histologjik dhe klinik të hepatitit C.

Studimet kanë sugjeruar se frekueca e përgjigjeve të qëndrueshme virologjike ndaj

terapisë së IFN PEG/ribavirinë mund të rritet duke rritur dozën e ribavirinës (nëse tolerohet ose

zëvendësohet nga eritropoietina) ose nëpërmjet trajtimit me përshtatje individuale, bazuar në

përgjigjet virale për të zgjatur kohëzgjatjen e klirensit viral përpara ndërprerjes së terapisë,

d.m.th., terapia e zgjatur nga 48 në 72 javë ( mungesa e përgjigjeve të shpejta virologjike”).

Priten të kryhen përgjigje konfirmuese. Terapia me përshtatje individuale, e bazuar në kinetikën

e reduktimit të ARN HCV, është zbatuar, gjithashtu, në shkurtimin e kohëzgjatjes së terapisë në

pacientët me gjenotip 1. Rezultatet e disa kontrolleve klinike sugjerojnë se në pacientët me

gjenotip 1 me një përgjigje të shpejtë virologjike prej 4-javësh, por vetëm në nëngrupin me një

nivel fillimi të ulët të ARN HCV, 24 javë terapi me IFN PEG dhe ribavirinë, bazuar në peshën e

pacientit, duke kërkuar përgjigje të qëndrueshme të krahasueshme me ato të arritura me 48 javë

terapi. Sërisht, megjithëse agjencitë rregullatore në Europë janë shprehur për këtë metodë

trajtimi, përdorimi më i gjerë i kësaj metode pret studimet konfirmuese.

61

TABELA/6 INTERFERONI--2A DHE -2B E PEGILUAR PËR

HEPATITIN C KRONIK

IFN-2b PEG IFN-2A PEG

Përmasat e PEG

Eliminimi i gjysmëjetës

Klirensi

Monoterapia me dozën më të mirëa

Terapia me kombinimin më të mirë të dozave

Rezerva

Doza e ribavirinës

Gjenotipi 1

Gjenotipi 2/3

Kohëzgjatja e terapisë

Gjenotipi 1

Gjenotipi 2/3

Efikasiteti i kombinimit

Rxe

Gjenotipi 1

Gjenotipi 2/3

12kD linear

54h

725 mL/kg (në varësi të peshës)

1.0 g/kg (në varësi të peshës)

1.5g/kg (në varësi të peshës)

Temperatura e dhomës

800mgb

800mg

48javë

48javëd

54%

42%

82%

40kD i degëzuar

65 orë

60mL/h

180g

180g

E ftohtë

1,000-1,200 mgc

800mg

48javë

24javë

56%

46-51%

76-78% ae ruajtur për pacientët te të cilët ribavirina kundërindikohet ose nuk tolerohet. bnë provën e regjistrimit për IFN-2B PEG plus ribavirinë, regjimi optimal ishte 1.5g i IFN PEG plus 800mg

ribavirinë; megjithatë, një analizë bazuar në fakte mbi këtë studim sugjeroi se doza të larta ribavirine janë më mirë. Për

më tepër, të dhënat nga studimet e IFN-2a PEG përkrahnin dozën e mbështetur në peshën e pacientit. 1000 mg (për

pacientët që peshojnë <75kg) dhe 1200 mg (për pacientët që peshojnë 75kg) për gjenotipin 1. Për rrjedhojë, dozat e

larta të ribavirinës janë rekomanduar për të dyja llojet e IFN PEG në pacientët me gjenotip 1. c1000 mg për pacientët që peshojnë <75kg; 1200 mg për pacientët që peshojnë 75 kg. d Në provat e regjistruara për IFN-2b PEG plus ribavirinë, të gjithë pacientët u trajtuan për 48 javë; megjithatë, të

dhënat nga prova të tjera të interferonit standard dhe IFN PEG të tjera treguan se 24 javë mjaftojnë për pacientët me

gjenotip 2 dhe 3. Për pacientët me gjenotip 3, të cilët kanë fibrozë/cirrozë të përparuar dhe/ose nivele të larta të ARN

HCV, preferohen 48 javë të plota. e Deri më sot, krahasimet e drejtpërdrejta kokë më kokë të dy IFNs PEG nuk janë raportuar. Përpjekjet për të krahasuar

dy preparatet IFN PEG bazuar në rezultatet e provave klinike të regjistruara janë ngatërruar nga dallimet midis provave

të dy agjentëve në detajet metodologjike ( doza të ndryshme të ribavirinës, metoda të ndryshme për të regjistruar

depresionin, si dhe efekte të tjera anësore) dhe studimi mbi përbërjen e popullsisë ( pjesë të ndryshme me

fibrozës/cirrozës me ura , pjesë nga Shtete e Bashkuara të Amerikës krahas atyre ndërkombëtare, peshë mesatare, pjesë

me gjenotipin 1 dhe raporti me nivele të larta të ARN HCV).

Shënim: ARN HCV, Arn e virusit të hepatitit C; PEG polietilen glikol; IFN PEG, interferon i pegiluar.

MJEKIMI I RI

Konsiderata të reja diagnostike dhe terapeutike

Infeksioni nga virusi i Hepatitit C është një problem i shëndetit publik, kombëtar dhe global,

duke prekur deri 4 milion individë në USA dhe rreth 200 milion individë në gjithë globin.

Pavarësisht rënies së incidencës të infeksionit të HCV në SHBA, prevalenca e sëmundjeve

hepatike të avancuara sekondare në infeksionin kronik të HCV, perfshirë cirrozën dhe

karcinomën hepatocelulare(HCC), pritet të rritet në vitet e ardhshme.

Idealisht, testimi për HCV kryet tek pacientët asimptomatikë, të cilët janë me risk të lartë për

infeksion me HCV. Shoqata Amerikane e Semundjeve Hepatike publikoi në 2009 vitin

udhëzuesin për diagnozën, menaxhimin dhe trajtimin e HCV .

Kriteret për individët që duhen diagnostikuar janë:

- Femijët e lindur nga nënat e infektuara me HCV

- Hemodializa

- Hemofilikët( marrësit e koncentrateve të faktorëve të koagulimit para 1987)

62

- Partneri(-ët) seksual seronegativ.

- Infeksion HIV

- Dëmtime nga aget ose ekpozimi I mukozave me gjak HCV pozitiv.

- Marrësit e gjakut, produkteve të gjakut ose transplant organi para qershorit 1992

- PërdorimiiI paligjshëm i drogave IV në të shkuarën e largët.

- Nivele të larta tëpashpjeguara të .aminotransferazave në serum

Testi konfirmues për infeksionin e HCV

Fillimisht kryhet testimi për antikorpet anti-HCV ekzaminimi më i shpeshtë EIA enzyme

immunoassay. Gjenerata e tretë e EIA-ve ka specifitet të lartë >99%. Së fundi u aprovua nga

FDA një test i antitrupave një mbi me saktësi të krahasueshme , të quajtur Hepatitis C Check(

Home Access Health Corporation). Merret gjak në gisht me pipetë përpunohet dhe përgjigja

merret pas 10 ditësh, në vazhdim kryhet këshillimi dhe ofrohet referimi. Testi OraQuick

HCV ( Ora Sure Technologies Inc.)është akoma një test i aprovuar së fundmi, test diagnostik

i shpejtë me saktësi të krahasueshme me EIA-n. Për këtë test merret gjak në gisht ose nga

vena, dhe rezultati merret pas 20 minutash.

Përcaktimi direkt i ARN HCV ka zëvendësuar në masë recombinat immunoblot assay që më

parë është përdorur në identifikimin e rezultteve fals pozitive anti –HCV. Ky test i

përcaktimit të ARN i HCV, gjithashtu indikohet për pacientët tek të cilët antikopi anti-HCV

mund të jetë fals negativ, përfshirë këtu pacientët e imnokomprimuar si atë infektuar me

HIV, marrësit e organeve të transplantuar, pacientët me hemodializë, si dhe ata që dyshohen

se kalojnë infeksion akut HCV. Testimi molekular për ARN e HCV tradicionalisht ka mbetur

në dy katëgori, analiza cilësore dhe sasiore. Testi cilësor, i cili jep përgjigje pozitive dhe

negative për praninë e ARN të HCV, është zëvendësuar nga real time- PCR. Ky test ka

sensitivitet të lartë 24-43 IU/mL HCV ARN dhe ka aftësinë të përcaktojë njëherësh

ngarkesën virale . PCR sasiore indikohet në fillim të terapisë dhe në intervale të përcaktuara

gjatë saj për të parë përgjigjen gjatë trajtimit. Duhet shënuar se ngarkesa virale nuk i

korespondon rëndesës të sëmundjes.

HEPATITI D KRONIK (HEPATITI DELTA)

Hepatit D kronik (HDV) mund të pasojë bashkinfektimin akut me HBV, por në një shkallë jo më

të lartë sesa shkalla e kronicitetit të hepatitit B kronik. D.m.th, megjithëse bashkinfeksioni me

HDV mund të risë ashpërsinë e hepatiti B akut, HDV nuk rrit gjasat e përparimit ndaj hepatitit B

kronik. Megjithatë, kur superinfeksioni HDV ndodh në një person i cili tashmë është i infektuar

me HBV, infeksioni afatgjatë me HDV është standardi, dhe një përkeqësim i sëmundjes së

mëlçisë përbën pasojën e pritur. Me përjashtim të ashpërsisë, hepatiti B kronik plus hepatitin D

kanë karakteristika të ngjashme klinike edhe laboratorike me ato të vërejtura vetëm në hepatitin

B kronik. Hepatiti kronik relativisht i ashpër, me ose pa cirrozë, përbën standardin dhe hepatiti

kronik i butë përbën përjashtimin. Ndonjëherë, hepatiti i butë ose dhe më rrallë bartja inaktive

ndodh në pacientë me hepatit B kronik plus hepatitin D dhe sëmundja mund të jetë pa dhimbje

pas disa vitesh infektim. Një karakteristikë dalluese aerologjike e hepatitit D kronik është prania

në qarkullimin e antitrupave për në mikrosomet mëlçi-veshkë (anti-LKM); megjithatë, anti-LKM

e vërejtur në hepatitin D, anti-LKM3 janë drejtuar kundër uridin difosfat

63

glukuronosiltransferazës dhe janë të ndryshme nga anti-LKM1 e vërejtur në pacientë me hepatit

C kronik (shiko më poshtë).

Menaxhimi nuk është përcaktuar mirë. Glukokortikoidet nuk janë efektive dhe nuk përdoren.

Provat paraprake eksperimentale për IFN- sugjerojnë se dozat konvencionale dhe kohëzgjatja e

terapisë ul nivelet e ARN HDV dhe të aktivitetit të transferazës vetëm përkohësisht gjatë

trajtimit, por nuk kanë asnjë ndikim në historinë natyrore të sëmundjes. Përkundrazi, doza të

larta të IFN- (9 milion njësi tri herë në javë) për 12 muaj mund të shoqërohen me një humbje të

qëndrueshme të replikimit të HDV dhe përmirësime klinike në mbi 50% të pacientëve. Për më

tepër, është vërejtur se ndikimi përfitues i trajtimit ka persistuar për 15 vjet dhe se është

shoqëruar me një pakësim në gradë të nekrozës hepatike dhe inflamacionit, rikthimit të fibrozës

së përparuar (stadi i përmirësuar), dhe klirensi i ARN HDV te disa pacientë. Një qasje e

sugjeruar ndaj kësaj terapie ka qenë edhe trajtimi afatgjatë me doza të larta IFN për të paktën një

vit dhe te pacientët që përgjigjen klinikisht, zgjatje e terapisë deri në klirens të ARN-HDV dhe

HbsAg. Megjithëse eksperienca me IFN PEG në trajtimin e hepatitit kronik është e kufizuar,

nëse studimet e ardhshme konfirmojnë ekuivalencën e vet ose superioritetin ndaj IFN standarde,

IFN PEG ka gjasa të jetë një zëvendësuese më e mirë për IFN standarde. Asnjë prej agjentëve të

rinj antiviralë për hepatitin B-lamivudine, adefovir, entecavir- nuk janë efektivë në hepatitin D;

megjithatë udhëzime paraprake në studimet e hepatitit B te marmota tregojnë se klevudina mund

të jetë efektive. Në pacientët me sëmundje të mëlçisë në stad të fundit, sekondare ndaj hepatitit D

kronik, transplantimi i mëlçisë ka qenë efektiv. Nëse hepatiti D rishfaqet në mëlçinë e re pa

paraqitjen e hepatitit B ( një profil i pazakontë serologjik në personat imunokompetentë, por i

zakonshëm në pacientët që i janë nënshtruar transplantit), dëmtimi i mëlçisë është i kufizuar. Në

fakt, rezultati i transplantimit për hepatitin D kronik është superior ndaj atij për hepatitin B

kronik .

STRATEGJINË KOMBËTARE E IMUNIZIMIT

Vaksinimi kundër hepatiteve cilësohet elementi i parë për parandalimin e sëmundjes, bashkë me

apelin që ky proçes të përfshijë fëmijët për t'i mbrojtur nga këto sëmundje.

Në Shqipëri njihen tashmë Hepatitet virale A, B dhe C. Në Strategjinë Kombëtare të Imunizimit

2009-2013, Ministria e Shëndetësisë ka shtuar disa skenarë për vaksinimin kundër sëmundjes

dhe parashikon futjen e vaksinës së Hepatitit A në vitin 2012, si pasojë e ndryshimit të profilit

epidemiologjik të saj drejt adoleshentëve dhe të rinjve.

Kundër Hepatitit B, Shqipëria ka një strategji të qartë, ku vlerësohet element me rëndësi ruajtja e

cilësisë së lartë të vaksinës deri në momentin kur fëmija e merr atë (kontrolli zinxhir ftohës) dhe

kryerja e studimeve të sfero-prevalencës për të parë efikasitetin që ka dhënë tek fëmijët.

Pjesë e Strategjisë Kombëtare të Imunizmit 2009-2013 është dhe futja e vaksinës së Hepatitit B,

e përfshirë në atë pentavalente, që nisi zbatimin në mars 2009. Kontrolli i Hepatitit B në moshat

18 vjeç dhe grupet e riskut, duke ruajtur një mbulesë të lartë vaksinale dhe kryer fushata

vaksinimi për fëmijët 15-18 vjeç, është synim i strategjisë, që parashikon gjithashtu testimin e

grave shtatëzëna për hepatitet virale.

64

Në 1991, kur Organizata Botërore e Shëndetësisë iu drejtua vendeve të botës për të përfshirë

vaksinimin kundër Hepatit B në programet kombëtare imunizuese, Shqipëria kishte një

prevalencë prej 18 për qind të Hepatitit B, me të dhëna të përafërta me vendet e Azisë së Largët.

Me sensibilizimin dhe mbështetjen e Ministrisë së Shëndetësisë nisi në 1994 vaksinimi i

detyrueshëm i fëmijëve të porsalindur, strategji e suksesshme për luftën kundër Hepatit B,

prevalenca e të cilit në vendin tonë llogarit 9 për qind të të prekurve.

Hepatitet përfaqësojnë sëmundjet infektive më të përhapura në botë. Për Hepatitin C, në botë

vlerësohen rreth 20 mijë të infektuar çdo vit.

Krahas masave të tjera, specialistët rekomandojnë kontroll të rreptë dhe zbatimin e normave

higjieno-sanitare, veçanërisht i ujit, ushqimeve, nyjet higjieno-sanitare, personeli që manipulon

me produktet ushqimore, etj, sidomos për parandalimin e infeksionit nga hepatiti A dhe E, që ka

si kusht transmetimi, nivelin e ulët higjieno-sanitar.

Rekomandimet standard të –OBSH, survejimi i hepatitit viral akut Arsyet për mbikëqyrje

Disa infeksione të dallueshme janë të grupuara si hepatiti viral. Transmetimi është kryesisht

përmes rrugës oralo-fekale për hepatitin A dhe E, dhe ekspozimi perkutan ndaj lëngjeve të trupit,

duke përfshirë edhe marrëdhënie seksuale, për hepatitin B, C dhe D. Dekursi i sëmundjes mund

të jetë fulminat (p.sh. hepatitis E në shtatzëni);ose infeksion kronik dhe pasojat e rënda ndodhin

kryesisht në hepatitit B, C dhe D.

Masat e kontrollit për transmetimin nëpërmjet gjakut, përfshijnë transfusionin e sigurt, sigurinë

e injeksionit dhe imunizimin (për të paktën hepatitin A dhe B). Hepatiti B është një nga synimet

e OBSH për të reduktuar incidencën / prevalencën.

Përkufizimi i rekomanduar

Përshkrimi Klinik

Një sëmundje akute zakonisht përfshin ikter akut, urina e errët, anoreksi, rraskapitje, lodhje

ekstreme dhe ndjeshmëri në kuadrantin e djathtë të sipërm. Shenjat biologjike përfshijnë

urobilonogen në urinë dhe rritjen > 2.5 herë të kufirit të sipërm të alaninë aminotransferazës në

serum.

Shënim: Shumica e infeksioneve ndodhin gjatë fëmijërisë së hershme. Një pjesë e ndryshueshme

e infeksioneve tek të rriturit janë asimptomatike.

Kriteret laboratorike për diagnozën

Hepatiti A: pozitiv për IgM anti-HAV

Hepatiti B: pozitiv për antigjenin IgM anti-HBc ose (më pak e mundshme)antigeni sipërfaqësor

i hepatitit B (HBsAg)

65

Hepatit as A as B : HBsAg negative për IgM anti-HAV dhe IgM anti-HBc ose (më pak e

dëshirueshme): Shënim: testi IgM anti-HBc , specifik për infeksionin akut, nuk është në

dispozicion në shumicën e vendeve. HBsAg është shpesh në dispozicion, por është më pak e

dëshirueshme sepse nuk mund të dallojë infeksionet akute të reja nga riakutizim i hepatitit

kronik B. Megjithatë, vazhdimi i seropositivitetit të HBsAg mbi gjashtë muaj është një tregues i

infeksionit kronik. Testimi i mëposhtëm është përdorur për diagnozën e hepatitit akut C, D ose E

për pacientët me hepatit as-A, as-B.

Hepatiti C: pozitiv për anti-HCV

Hepatiti D: pozitiv për IgM anti-HBc ose (më pak e dëshirueshme) HBsAg plus anti-HDV

pozitiv (NB ndodh vetëm si bashkë-infektim apo superinfeksion të hepatitit B)

Hepatiti E: pozitiv për IgM anti-HEV

Rast klasifikimi

I dyshuar: një rast që është në përputhje me përshkrimin klinik

I mundshëm: Nuk aplikohet

I konfirmuar: një rast i dyshuar në se është konfirmuar nga laboratori ose, vetëm për hepatitin A

një rast në përputhje me përshkrimin klinik në një person i cili ka një lidhje epidemiologjike

(dmth familja apo kontakti seksual me një person të infektuar 15-50 ditë, para fillimit të

simptomave) me një rast të konfirmuar nga laboratori për hepatit A.

Llojet e rekomanduara të mbikqyrjes

• Raportimi rutinë mujor i të dhënave të mbledhura për rastet e dyshuara, dhe, nëse janë në

dispozicion, numri i rasteve të konfirmuara të çdo lloji hepatiti duhet të raportohen nga

niveli periferik në nivelet e ndërmjetme dhe qendrore.

• Pikat e përcaktuara të raportimit në të gjitha nivelet duhet të raportojnë në një frekuencë

të caktuar (p.sh. javore ose mujore) edhe nëse janë zero raste (shpesh të referuara si

"raportimi zero")

• Të gjitha shpërthimet duhet të hetohen menjëherë dhe të konfirmohen serologjikisht.

Elementët minimal të të dhënave

Të dhënat e grupuara

• Numri i dozave të treta të vaksinës së hepatitit B (HepB3) të administruara tek foshnjat

• Numri i rasteve të dyshimta

• Nëse është e mundur, numri i rasteve të konfirmuara për secilin lloj të hepatitit

Raportet, analizat e dhëna, të rekomanduara

(Nga burime të shumta të të dhënave përveç të dhënave të vëzhgimit):

• Mbulimi me HepB3 në foshnjat nga viti në vit dhe sipas zonës gjeografike

• Numri i rasteve të hepatitit akut viral dhe shkalla e incidencës nga viti, muaji, zona

gjeografike dhe (nëse ekzistojnë të dhënat) grupmosha

• Kur ekzistojnë të dhënat sipas agjentit etiologjik, shkalla e incidencës së secilit lloj të

hepatitit akut viral sipas zonës gjeografike, vitit, muajit dhe grup-moshave

66

• Përqindja e të gjitha rasteve të sëmundjeve kronike të mëlçisë, cirrozë dhe kancer

parësor të mëlçisë që janë HBsAg pozitive-apo anti-HCV-pozitiv (shih seksionin e

veçantë aspektet)

Përdorime kryesore të të dhënave për vendim-marrje

• Monitorimi i mbulimit me HepB3 sipas zonave gjeografike për të kapur zonat me

performancën e dobët dhe të meren masa

•Të hetojë të gjitha shpërthimet e dyshuara /të raportuara

• Përcaktimi i shkakut specifik të rasteve akute të hepatitit viral (raportuar në mënyrë

rutinore ose gjatë shpërthimit), në mënyrë që të mund të merren masat korrigjuese

• Kuptimi i epidemiologjisë së hepatitit sipas agjentit etiologjik në aspektin e

shpërndarjes sipas kohës, sipas grupmoshës dhe zonës gjeografike

• Matja e incidencës (duke përfshirë incidencën moshë-specifike) dhe prevalencën e

HBsAg dhe anti-HCV

• Matja e përqindjes së rasteve të hepatitit akut viral, sëmundjeve kronike të mëlçisë,

cirrozës dhe kancerit parësor të mëlçisë që janë mbartës të virusit të hepatitit B apo hepatitit C

për:

1) të përcaktuar peshën e sëmundjes në popullatë

2) të prioritizuar atë në mesin e sëmundjeve të tjera të rëndësishme të shëndetit publik

3) të zgjedhin strategjitë e duhura për kontrollin e saj

Aspekte të veçanta

Të dhënat mbi mbikqyrjen e hepatitit akut viral nga vendet në zhvillim duhet të interpretohen me

kujdes. Diferencimi i llojeve të hepatitit viral (A ose E) të bazuara në diagnozën klinike është jo

i besueshëm dhe për diagnozë të saktë është i nevojshem testimi serologjik. Për fat të keq,

shumë vende në zhvillim nuk kanë qasje në reagentë diagnostikë. Shumica e infeksioneve me

hepatit viral A, B, C dhe E ndodhin janë asimptomatikë (në vendet në zhvillim, zakonisht në

mesin e fëmijëve) dhe nuk janë zbuluar dhe raportuar nga sistemi i mbikqyrjes. Prandaj, një

incidencë të ulët të hepatitit akut viral nuk duhet të keqinterpretohet si një prevalencë e ulët e

infeksionit të hepatitit viral.

Kuptimi i epidemiologjisë dhe barra e sëmundjes së hepatitit viral kërkon një kuptim të sequelae

të infeksiot të hepatitit B, C dhe D. Këto përfshijnë infeksionin asimptomatik kronik, hepatitin

kronik, cirrozën dhe kancerin parësor të mëlçisë. Matja burden e këtyre kushteve kërkon

mbledhjen e të dhënave nga burime që nuk janë përdorur tradicionalisht nga epidemiologët e

sëmundjeve infektive, duke përfshirë të dhëna për discharge e spitalit dhe mortalitetit (për hepatit

kronik, cirrozë dhe kancer të mëlçisë) dhe të dhënat nga regjistrat e kancerit. Sondazhe të

veçanta për seroprevalencën mund të jenë të nevojshme për të matur prevalencën e Hepatitit B

dhe infeksionit të hepatitit C në popullatën e përgjithshme dhe në grupe të veçanta të tilla si

dhuruesit e gjakut, gratë shtatzëna, rekrutët ushtarakë, punonjës të kujdesit shëndetësor, të

grupeve të caktuara të pacientit (p.sh. te pacientët me sëmundje të mëlçisë, njerëz në dializë,

hemofilikët) dhe nënpopulacione etnike.Vlerësimi i mbulimit të vaksinës së hepatitit B është e

ngjashme me atë të vaksinave të tjera të përdorura për imunizim rutinë. Vaksina është dhënë për

foshnjat (dhe në disa vende të industrializuara të adoleshentëve) kryesisht për të parandaluar

67

zhvillimin e sëmundjeve kronike të mëlçisë dhe kancerit të mëlçisë. Testimi serologjik për

dokumentimin e serokonversionit në fëmijët është zakonisht i panevojshëm: studime të shumta

kanë treguar se vaksina është 85% deri në 100% efektive në parandalimin e infeksionit kronik.

SURVEJANCA EPIDEMIOLOGJIKE NË LIDHJE ME HEPATITET

Survejanca është një proçes sistematik i pandërprerë në kohë që përfshin grumbullimin, analizën

dhe interpretimin e të dhënave, si edhe shpërndarjen (feed-back) e informacionit në të gjitha

subjektet që duhet dhe/ose kanë nevojë të njihen me të, me synim përfundimtar dhe thelbësor

ndërmarrjen e veprimit (ndërhyrjes, aksionit) për kontroll dhe parandalim.

Sistemi në tërësi.i survejancës sëmundjeve infektive në Shqipëri ka qenë dhe është një sistem i

përcaktuar me ligj (statutor): raportimi i sëmundjeve infektive ka qenë dhe është i detyrueshëm

me ligj.

Survejanca e hepatiteve në vendin tonë realizohet nga ISHP-ja në nivel qëndror, institucion i cili

është pergjegjes për survejancën e sëmundjeve infektive mbarëkombëtare si dhe nga Drejtoritë e

Shendetit Parësor Shëndetsor në nivel lokal, Drejtori të cilat veprojnë në të gjithë rrethet e

vendit.

Ne nivel lokal

Survejanca e hepatiteve realizohet nga Sektori i Higjenes dhe Epidemiologjisë, sektor i cili varet

nga Drejtoria e Kujdesit Parësor Shëndetsor në të gjitha rrethet e vendit me përjashtim të Tiranës

(Kryeqyteti i Shqiperisë).

Në Tiranë ku banojnë të paktën 25% e numrit të banorëve të Shqiperise, kjo survejancë

realizohet nga sektori i Epidemiologjise, sektor i cili varet nga Drejtoria e Shendetit Publik,

Drejtori e cila vepron nën Autoritetin Shëndetsor Rajonal të Tiranës (projekt pilot).

Mbledhja e informacionit fillon nga të gjitha ato zona ku ka personel shëndetsor, dhe dërgohet,

raportohet dhe plotëohet tek mjeku i zonës. Të gjithë mjekët në Republikën e Shqiperisë janë

pergjegjës për shëndetin e popullatës që ato mbulojnë, popullatë e cila për një mjek nuk duhet ti

kalojë 2500 banorë.

Në përgjithesi numri i banorëve për një mjek shkon nga 2000 deri në 3000 banorë. Mjeku i cili e

mbledh këtë informacion (në lidhje me diagnostikimin e sëmundjeve infektive nga banorët e

zonës që mbulon) është i detyruar që ta raportojë tek pergjegjesi i Qëndrës Shëndetsore. Ky i

fundit mbas mbledhjes së informacionit nga mjekët e qendrës shëndetsore që mbulon(ku është

përgjegjës) transmeton informacionin në drejtim të sektorit të epidemiologjisë të rrethit perkatës.

Në Rrepublikën e Shqiperisë janë 378 qendra shëndetsore.

Gjithashtu në nivel lokal informacioni mblidhet edhe nga qëndrat spitalore (14 SH) si dhe nga

repartet e urgjencës ( 37 njesi) për survejancën sindromike - ALERT

Qendrat Shëndetsore (QSH - organizimi shendetsor) në pergjithësi shkojnë paralelisht me

Komunat (organizimi i Pushtetit Lokal)

Përgjegjësi i.QSH është i detyruar që në harkun kohor të percaktuar dhe të permendur më poshtë

të raportoje tek sektori i epidemiologjise së rrethit përkatës.

Raportimi është i detyrueshem, pra të gjithë mjeket e familjes në të gjithë Shqiperinë (rreth 1600

mjek familje) janë të detyruar që të raportojnë një herë në javë në Sektorin e epidemiologjisë së

rrethit të tyre.

68

Mënyra e raportimit akoma nuk është unike, pra ISHP-ja merr informacion me shumë rrugë,

duke filluar nga posta, telefoni, faksi dhe duke perfunduar tek e-mail.

Në nivel qendror

Në ISHP informacioni për hepatitet merret nëpërmjet analizimit dy sistemeve të survejancës që

tashtnë mund të quhen dhe tradicionale:

1. SMBS-Sistemi Madhor i Informacionit Bazuar në Sëmundje (14Sh-SMBS) dhe

2. Sistemit të informacionit të shpejtë bazuar në Sindroma të quajtur Alert.

- Në sistemin e parë informacioni për hepatitet grumbullohet me anë të një tabele në të cilën

renditen sëmundjet të cilat janë gjykuar nga ekspertet e ISHP-së si sëmundje të detyrueshme për

tu raportuar nga të gjithë personat të cilët punojnë në sistemin shëndetsor pamvarësisht nivelit të

tyre. Pra nëse punojnë në sistemin parësor, dytësor apo tercial (Niveli tercial Qendra Spitalore

Universitare Tiranë)

Në këtë tabelë hepatitet virale renditen në vendin e 43, 44, 45 dhe 46 nga 73 nozologji gjithsejt.

Theksojrne se në kete tabelë ekziston një lloj ndarje në lidhje me frekuencen e raportimit të

sërnundjeve;

Në këtë tabelë ka një ndarje në sëmundje të grupit A, në sëmundje të Grupit B si dhe

sëmundje të grupit C.

Në semundjet të grupit A futen ato sëmundje në të cilën raportimi është i detyrueshëm dhe i

menjëhershëm qoftë edhe për raste të suspektuara.

Në semundjet e grupit B futen ato sëmundje në të cilat raportimi është i detyrueshëm, por i lejon

mjekut që ta mbajë rastin në observacion më qellim vërtetimin e diagnozës për të pakten 24 orë

dhe mbas kësaj periudhe kushdo nga stafi shëndetsor duhet që të informojë instancat përkatese të

mirë përcaktuara të piramidës shëndetsore. Në këtë grup futen dhe hepatitet virale.

Në sëmundjet e grupit C futen ato sëmundje në të cilat raportimi është i detyrueshëm, por

frekuenca e raportimit është një herë në muaj.

Në tabelën:14 SH informacioni i përftuar vjen nëpërmjet disa tabelave të cilat kanë të përcaktuar

grup-moshën, eksistojne 16 nënndarje të tilla që fillojnë nga grup-mosha 0-1 rnuaj, 0-1 vjec dhe

përfundon 65 + , pra > se 65 vjeç.

Gjithashtu me anë të kesaj tabelë merret informacioni nëse rastet e raportuara janë nga shërbimi

parësor, nëse rastet janë të shtruara në spital si dhe nëse ka raportim për vdekje të ndodhura nga

kjo diagnozë apo jo.

Një tjetër e dhënë na informon nëse rastet janë nga zonat urbane apo rurale.

- Në sistemin e dytë informacioni për hepatitin grumbullohet me anë të një tabelë në të cilën

renditen sindromat të cilat janë gjykuar nga ekspertet e ISHP-se si sindroma të detyrueshme për

tu raportuar nga të gjithë personat të cilët punojnë në sistemin shëndetsor parësor dhe nga

repartet e urgjencave.(ALERT)

Pra vetëm ato që punojne në sistemin shëndetsor parësor.

Në këtë tabelë e cila permban vetëm 9 sindroma - hepatitet perfshihet nën sindromën e emërtuat

"Verdhëzë".

Në këtë tabelë (materjali bashkëngjitur) mbledhja e informacionit bëhet nëpërmjet tre

elementeve që janë:

Koha : periulla e mbledhjes së të dhënave — 1 javore, duke filluar nga e hëna deri në ditën e

djelë, periudhë e cila shënohet në formular.

Vendi : shkruhet emri i komunës dhe i rrethit nga i cili vjen ky formular si dhe

Personi: të dhënat për personin nuk janë individuale por të agreguara, nga të cilat ne (ISHP-ja)

kemi përcaktuar 6 grup-mosha

69

Kjo tabelë duhet të raportohet në ISHP nga DKSHP një herë në javë.

I gjithë ky informacion përpunohet nga sektori i epidemiologjisë, sektor është i detyruar të

raportojë në menyrë periodike në Drejtorinë e Institucionit në varësi të frekuencës së mbledhjes

së ketij informacioni, pra një here në javë (Alert) apo një herë në muaj (14Sh-SMBS).

Në se dy survejancat e para (14Sh-SMBS + ALERT) janë ose konsiderohen pasive në kuptimin

që mjeku apo epidemiologu presin që rastet (në rastin e mjekut të familjes apo të atij të

urgjences) apo informacioni (në rastin e epidemiologut të rrethit apo të ISHP-së) të shkojnë tek

ai, pra si mjeku dhe epiderniologu pret, nuk është aktiv në këtë lloj survejancë

Në sitemin e ri të survejances që lidhet kryesisht me faktorët risk në lidhje me hepatitet virale

roli i epidemiologut bëhet më aktiv dhe afrohet më shumë si me mjekët infeksionist të cilët

denoncojnë rastin e dyshuar si një rast që i plotëson kriteret e vendosura ashtu dhe me mjekët

virologë ku kërkohet prej tyre që të bëjnë sa më parë tipizimin e hepatiteve virale.

Pra në këtë rast kemi të bejme me një survejancë aktive.

5.1 QELLIMI I STUDIMIT

Vlerësimi i situatës epidemiologjike, klinike, e virologjike të Hepatiteve akute dhe kronike në

qarkun e Korçës.

Hyrje:

Në botë është llogaritur se 2 miliardë njerëz janë të infektuar me virusin e hepatitit B dhe 350

milion njerëz vuajnë nga një infeksion kronik të hepatitit B.

Është vlerësuar se çdo vit 600.000 njerëz vdesin në mbarë botën nga hepatiti B.Cdo vit 50 milion

raste te reja me hepatit B keshtu rreth 5% e populates boterore jane mbartes te virusit. Sipas

OBSH-së, 170 milionë njerëz në mbarë botën janë të infektuar me hepatit C e cila i korespondon

rreth 3% te popullsise se botes. Numerohen cdo vit 3-4 milion raste te reja me infeksionin e

HCV.

Viruset që shkaktojnë sëmundje kronike hepatike e posaçërisht ato të shkaktuara nga virusi B

kanë qenë dhe janë një objekt madhor diskutimi në mbarë botën shkencore. Ne tre dekadat e

fundit janë bërë perparime të mëdha në drejtim të njohjes, mënyrës e mekanizmave patologjike,

me anë të të cilave ato shkaktojnë dëme të parikthyeshme në organizmat njërëzore. Në

Shqipëri studimet e bëra deri tani për HDV, kanë qenë jo te plota dhe episodike. Thellimi i

mëtejshëm në këtë drejtim paraqet rëndësi aktuale, pasi:

Vendi ynë, ashtu si vendet e tjera të pellgut mesdhetar, bën pjesë në zonat me endemicitet të lartë

për HBV;

Një pjesë e konsiderueshme e infeksioneve nga virusi B kronicizohen, duke e çuar të sëmurin

drejt sëmundjeve të përparuara si cirroza dhe karcinoma hepatoqelizore;

Bashkëinfektimi apo mbinfektimi me virusin D e ndryshon situatën klinike, biologjike dhe

virologjike, duke ndryshuar në këtë mënyrë edhe qëndrimin ndaj të sëmurit dhe mënyrën

e mjekimit.

Studimet e ndërmarra në këtë drejtim do të bëjnë që ne të jemi më në gjendje për të ditur e

70

kontrolluar më mirë çdo rrethanë e situatë epidemiologjike, gjithmonë të lidhur e në përshtatje

me veçorite specifike të vendit tonë.

OBJEKTIVAT: Objektivi kryesor i këtij studimi është njohja e incidencës së hepatiteve në rrethin e Korçës,

prevalencën e mbartësve të hepatiteve virale ne popullatën e rajonit të Korçës në 5 vjetët e

fundit 2008-2012 ( popullata e shëndoshë: dhurues gjaku dhe gra shtatzana) dhe prevalencën e

infeksionit.

Përshkrimi epidemiologjik, numri e të prekurve, grup-moshat e ekspozuara, mënyra e

transmetimit si dhe shkaktaret e hepatitit viral ne rrethin e Korçës.

• Njohja me incidencën e hepatiteve virale në qarkun e Korcës në periudhën 2006-2012.

• Njohja me prevalencën e infeksioneve virale në popullatën e shëndoshë. Njohja me

prevalencen e infeksioneve nga viruset HBV dhe HCV tek popullatat e riskuara

• Analiza e sistemit te survejimit te hepatiteve.

• Njohja me prevalencën e hepatiteve kronike dhe komplikacioneve, lidhur kjo me

mbartjen e HCV dhe HBV.

• Vlerësimi i situatës epidemiologjike, klinike, biologjike e virologjike të Hepatitit A në

qarkun e Korces

METODA • Metoda e perdorur eshte deskriptive kohort per percaktimin e incidences dhe

prevalences se hepatiteve akute dhe mbartshmerine e HBV dhe HCV

• Studim cross-sectional ne grate shtatzana, dhuruesit e gjakut dhe popullaten e riskuar

( perdoruesit e drogave)

MATERIALI

U analizuan:

- te dhenat e sistemit te survejimit SMBS nga DRSKSH Korce, periudha -kohore 2006-

2012,

- te dhenat statistikore te semundshmerise nga Spitali Rajonal Korce ne po kete periudhe

kohore, te dhenat e ekzaminimeve laboratorike nga laborator bakteriologjik prane

DRSKSH

- rezultatet e analizave te grave shtatzane prane laboratorit Hipokratios periudha kohore

2010-2013

- Të dhëna nga ekzaminimet e kryera tek dhuruesit e gjakut pranë qendrës së dhurimit të

gjakut në Spitalin Rajonal të Korçës nga 3170 dhurues gjaku, periudha 2008-2012

- Të dhënat në rregjistrin e Qendrës së Këshillimit Vullnetar Korçë .

Me anë të kësaj metode bëhet i mundur përshkrimi i epidemisë në këtë rreth sipas triadës klasike

person, vend dhe kohë. Popullsia e Qarkut te Korces eshte 343574 banore.

71

SURVEJANCA EPIDEMIOLOGJIKE NË LIDHJE ME HEPATITET VIRALE PËR

PERIUDHEN 2002 - 20012

Studimi mbi Hepatitet akute

Metoda që u përdor ishte metoda deskriptive.

U analizuan të dhënat e statistikave të Spitalit Rajonal Korcë sipas sëmundshmërisë si dhe të

dhënat e raportimit nga Drejtoria Rajonale e Shërbimit Parësor Korcë.

Për materjali i këtij studimi u përdorën burimet e mëposhtme :

• U shfrytëzuan të dhënat e survejancës rutinë (Sistemi Madhor i Bazuar në Sëmundje —

SMBS), të dhëna që janë të përftuara në tabelën 14 - SH, të grumbulluara në Institutin e

Shëndetit Publik.

• U shfrytëzuan të dhënat e survejancës rutinë (ALERT), të dhëna javore që dërgohen në ISHP

nga të gjithë mjekët e familjes të rrethit të Korçës .

• Grumbullimi dhe analizimi i mostrave serike të hepatiteve virale akute dhe kontrolleve të

mbledhura nga Laboratori Bakteriologjik pranë DRSHP Korçë për periudhën 2007-2012. AFATI KOHOR

Analizimi i të dhënave të ardhura në ISHP nga sistemi i survejancës madhore -14 sh si dhe nga

sistemi i survejancës bazuar në sindroma ALERT u bë për një periudhë 6 vjeçare dhe

konkretisht për vitet 2007 deri në 2012.

Të dhënat në lidhje me incidencën e hepatiteve virale u përftuan, testuan si dhe u analizuan nga

nëntori i 2010 deri në të 2013.

PËRFUNDIMET

Studimi mbi Hepatitet akute Sëmundshmëria sipas sistemit 14-SH

Viti HAV HBV HCV

2004 11+ 3 3

2005 41 + 17 8 + 10 0 + 1

2006 24+ 19 14 + 6 0 + 2

2007 102 8

2008 49 + 21 11 + 7 0 + 2

2009 6 + 22 4 + 3 1 + 2

2010 2 3 0

2011 4 4 1

2012 4 3 1

72

Shperndarja fshat/qytet e HAV

Statistikat per Hepatitet akute ne qytetin e Korcës

Statistikat per Hepatitet akute ne Pediatri viti 2006-2010

Hepatitet Fshat Qytet o-1

vjec

1-4

vjec

5-14

vjec

Meshkuj Femra Dite

qendrimi

gjithesej

2006 21 24 - 4 41 24 21 538

2007 53 26 - 10 69 38 41 821

0

50

100

150

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

HAV

HAV

0

5

10

15

20

25

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

HBV

HBV

HAV

Fshat

Qytet

73

2008 49 27 2 15 59 36 40 808

2009 5 21 1 6 19 10 16 279

2010 1 - - - 1 1 - 13

Llojet e hepatiteve

Pjesa më e madhe e pacientëve pothuajse të gjithë ose 99% kanë qenë me Hepatit viral A vetëm

2 raste ose 1% kanë qenë me Hepatit viral B një rast në vitin 2006 dhe tjetri në vitin 2010. HAV HBV HCV Te tjera

2006 44 1 - -

2007 79 - - -

2008 76 - - -

2009 26 - - -

2010 - 1 - -

Gjinia

Më tepër janë të prekura femrat përbëjnë rreth 53.2% kurse meshkujt 46.8%. Meshkuj Femra

2006 24 / 53% 21 / 47%

2007 38 / 48% 41 / 52%

2008 36 / 44% 46 / 56%

2009 10 / 38% 16 / 62%

2010 1 / 100% -

Mosha

Me tepër janë prekur moshat 5-14 vjeç që përbëjnë 83% të rasteve,më pas vijnë moshat 1-4 vjeç

me 15% të rasteve dhe moshat 0-1 vjeç me 2% të rasteve. 0-1 vjec 1-4 vjec 5-14 vjec

2006 - 4 9% 41 91%

2007 - 10 13% 69 87%

2008 2 3% 15 20% 59 77%

74

2009 1 4% 6 23% 19 73%

2010 - - 1 100%

Fshat /Qytet

Nga të gjitha rastet me hepatite 62% të rasteve e përbën popullsia që jeton në fshat dhe 38% ajo

që jeton në qytet 2006 2007 2008 2009 2010

Fshat 51

68%

53

67%

49

64%

5

19%

1

100%

Qytet 24

32%

26

33%

27

36%

21

81%

-

Statistikat per Hepatitet akute te pavioni i Infektivit viti 2006-2010

Hepati

ti

Sex

i

Gjithes

ej

Fsha

t

Qyte

t

Rret

h

tjete

r

15-

24

vje

c

25-

34

vje

c

35-

44

vje

c

45-

54

vje

c

55-

64

vje

c

Mb

i 65

vje

c

Dite

qendri

mi

gjithese

j

2006 M 19 10 2 7 7 1 6 3 2 -

F 10 6 1 3 6 1 1 2 - -

2007 M 16 10 4 2 14 1 - - - 1

F 10 7 1 2 4 3 1 1 - 1

2008 M 13 6 4 3 5 5 1 2 - -

F 12 7 4 1 6 3 - 3 - -

2009 M 5 1 3 1 2 3 - - - - 74

F 2 1 1 - - 2 - - - - 29

2010 M 6 3 3 - 2 1 - 1 1 1 170

F - - - - - - - - - - -

Gjinia

75

Nga statistikat eshte vene re se me teper jane te prekur meshkujt rreth 63% kurse femrat

37% nga hepatitet.

Meshkuj Femra

2006 19 66% 10 34%

2007 16 62% 10 38%

2008 13 52% 12 48%

2009 5 71% 2 29%

2010 6 100% -

Fshat/Qytet/Rreth tjetër

Fshat 51 paciente = 55%

Qytet 23 paciente = 25%

Rreth tjeter 19 paciente = 20%

Mosha 15-24

vjec

25-34

vjec

35-44

vjec

45-54

vjec

55-64

vjec

Mbi 65

vjec

2006 13

45%

2

7%

7

24%

5

17%

2

7%

-

2007 18

69%

4

15%

1

4%

1

4%

- 2

8%

2008 11

44%

8

32%

1

4%

5

20%

- -

2009 2

29%

5

71%

- - - -

2010 2

32%

1

17%

- 1

17%

1

17%

1

17%

76

Nga të gjitha rastet e shqyrtuara me Hepatit viral akut gjatë vitit 2009-2010 në pavionin e

infeketivit prane Spitalit Rajonal Korçë është vënë re se në vitin 2009 nga 7 të sëmurë vetëm 2

prej tyre ose 29% kanë pasur Hepatit viral B ndërsa 5 të tjerët ose 71% janë me Hepatit viral A.

Në vitin 2010 nga 6 persona të semurë 4 prej ose 67% e tyre kanë pasur Hepatit viral B ndërsa 2

ose 29% Hepatit viral A.Ndërsa për vitet e tjera nuk kemi të dhëna të sakta se sa jane me

HAV,HBV ose të tjera lloj hepatiti. HAV HBV HCV Te tjera

2009 5 71% 2 29% - -

2010 2 33% 4 67% - -

2.STUDIMI I HBsAg TEK GRATË SHTATZANA DHE DHURUESIT E GJAKUT

Pra ky është një studim ndër-seksional në gratë shtatzëna, kontigjent që konsiderohet nga të gjithë

si kontigjent i shëndoshë i popullatës dhe që mund të shërbejë si grup-kontrolli për të krahasuar

me kontigjentë të tjera të popullatës që konsiderohen si grupe në risk (psh.punonjesit e

spitaleve, ose të burgosurit). Të dhënat e seroprevalencës së hepatiteve virale tek gratë shtatzana

u përftuan, nga testimet e kryera nga viti 2010 deri në të 2013 pranë klinikës private

Hipokratios në qytetin e Korçës si dhe nga kartelat e gjithë grave që lindën gjatë vitit 2012

në Maternitetin e Korcës

Nga një studim në lidhje me prevalencen e hepatiteve virale dhe kryesisht atë të hepatiteve virale

B dhe C ne popullatën e shëndoshë në Shqipëri lindin rreth 35 -- 40 mijë fëmijë, kështu që dhe

popullata e grave shtatzana është e njëjtë. Numri i lindjeve gjatë vitit 2012 në Maternitetin e

Korçës ishte 1310. Me një interval koenfidence prej 99% si dhe me një prevalencë të pritshme

rreth 8% të dala nga studimet e mëparshme, gjithashtu duke parashkuar një rrezultat jo të

pranushëm poshtë 4% dhe sipër 12 % në mënyrë që rrezultatet të përgjithësohen.Numri 190 i

grave që u përfshinë në studimin tonë është i mjaftueshëm për rezultat të pranueshëm.

0

10

20

30

40

50

60

15-24 vjec25-34 vjec35-44 vjec45-54 vjec55-64 vjec Mbi 65vjec

Hep. akute/mosha

Hep. akute

77

U analizuan kartelat e gjithë grave që lindën ,për HbsAg+ ose HCV+. Gjithashtu u përdorën dhe

rezultatet e analizave rutinë të 191 grave shtatzana të kryera nga Klinika private Hipokratios në

qytetin e Korçës, gjatë periudhës 2010-2013.

Gra shtatzana

Total ekzaminime HBsAg + HCV+

Materniteti Korçë 1310 106 8.1% ?

Klinika Hipokratios 191 25 14% 4

Studimi i seroprevalencës tek dhuruesit e gjakut

Të dhëna nga ekzaminimet e kryera tek dhuruesit e gjakut në periudhën 2008-2012 pranë

qendrës së dhurimit të gjakut në Spitalin Rajonal të Korçës nga 3170 dhurues gjaku.Për

ekzaminimin e serumeve u përdoren metoda imunoenzimatike ELISA për markuesit përkatës të

HBV dhe HBC. Dhuruesit e gjakut konsiderohen persona të shëndoshë dhe prevalenca e

mbartësve të virusit të hepatitit B tek ta , tregon dhe pëqindjen e bartësve në popullatë. Dhuruesit

janë të rastësishëm, janë persona jo të riskuar dhe numri i dhuruesve (3170) plotëson parametrin e

madhësisë së mostrës nga popullata në studim (polpullata e rajonit Korcë). Prevalenca e

mbartshmërisë për HbsAg nga studimi i dhuruesve të gjakut del të jetë 6.9%.

Viti Total HBsAg(+) HCV + Fshat Qytet

Prev Infermier HBsAg(+)

2008 553 35 2 18 29 6.32 1

2009 642 43 3 22 24 6.69 1

2010 575 38 - 19 19 6.61

2011 602 42 2 19 25 6.98 2

2012 798 64 10 38 35 8.02 6 3

total 3170 222 17 116 132 7%

78

Krahasuar me Prevalencën a e Hepatitit B dhe ANTI -HBs ne dhuruesit e gjakut ne

Tirane,

Viti 1999 2006 2009

Prevalenca 5.9% 9.1% 7.9%

Prevalenca HBsAg

Dhenes me pagese 10.5%

Dhurues vullnetare 8.1%

Dhurues familjare 8.6%

STUDIMI I GRUPEVE NË RISK

Qendra e Këshillimit vullnetar ofron diagnoztikimin dhe këshillimin për personat që rezultojnë

mbartës të infeksioneve HIV, HBV, HCV, sifiliz. Të dhënat në rregjistrin e qendrës, të

egzaminuar pranë Qendrës së Këshillimit Vullnetar Korçë për mbartshmërinë e HCV janë si më

poshtë.

Të egzaminuar pranë Qendrës së Këshillimit Vullnetar Korçë

Të egzaminuar IDU HCV+

2012 146 35 25

2013 75 16 8

Total 221 51 33

U analizuan rezultatet pozitive për HbsAg dhe HCV tek personat përdorues së drogave, të cilëve

u ofrohet këshillimi dhe ndihma për ndërprerjen e drogës. Prej janarit 2012 deri në qershor 2013

u testuan në qendrën e këshillimit 51 persona përdorues të drogave (IDU) dhe rezultojnë 33

0

5

10

2008 2009 2010 2011 2012

HBsAg +

HBsAg +

79

pozitivë për HCV, pra 65% e tyre janë mbartës të HCV. Prevalenca e mbartësve HCV tek të

egzaminuarit e qendrës është 15%.

Teste pozitive nga Lab bakteriologjik per HBV dhe

HCV nga data 15.12.2011-3.10.2012

Te egzaminuar Total+ HBsAg+ HCV +

2012 1400 101 73 22

Sic shihet nga të dhënat laboratorike për vitin 2012 nga 1400 ekzaminime rezultuan pozitive për

HbsAg 73 persona dhe 22 për antikorpe HCV. Në laboratorin bakteriologjik të DRShP Korcë

testimi për HCV bëhet me testin e shpejtë për praninë e antikorpeve anti-HCV dhe konfirmohen

me testin ELISA në ISHP Tiranë. Perqindja e mbartësve të HbsAg është 7.2 ndërsa për HCV

1.6%. Sic shihet nuk ka ndryshim me rezultate e popullates jo te riskuar dhuruesit e gjakut dhe

grate shtatzane.

Ekzaminime të laboratorit bakteriologjik DRSHP Korçë

2007 2008 2009 2010 2011 2012

total pozitive total pozitive total pozitive total pozitive total pozitive total pozitive

HBsAg 329 49 410 65 507 62 530 62 810 58 1400 124

HCV 299 1 308 8 382 21 513 6 598 14 778 41

2007 2008 2009 2010

vull. rekom total vull. rekom total vull. rekom total vull. Rekom

HBsAg 19 310 329 136 274 410 184 323 507 28 502

HCV 19 280 299 106 202 308 180 202 382 25 488

2011 2012

total vull. rekom total vull. rekom total

HBsAg 0 57 753 810 62 1338 1400

HCV 0 36 562 598 60 718 778

HBsAg+72%

HCV +22%

HBsAg+ HCV+

6%

Pesha specifike

80

Nga analiza statistikore e ekzaminimeve laboratorike ne vitet 2007-2012 vihet re nje lidhje

ne rritje e numrit te ekzaminuarve si dhe rezultateve HbsAg pozitive, krahas numrit te

ekzaminuarve te rekomanduar. Kjo tregon nje rritje te pacienteve te rekomanduar per ekzaminim

per mbartshmerine ndaj HBV dhe HCV, pra persona me patologji hepatike kronike ne rritje.

Lidhja midis ekzaminimeve total dhe pergjigjeve pozitive per HbsAg tregon numrin ne rritje te

problemeve hepatike me shkak bartshmerine e virusit te hepatitit B.

Rezultatet e laboratorit bakteriologjik përqendruar tek personat e qendrës së këshillimit gjatë

periudhës 15.12.2011-3.10.2012.

Të egzaminuar Total+ QKVKorce HBsAg+ HCV+

2012 1400 101 17 5 14

Hepatitet kronike

Rastet me cirroze hepatike të shtruar në spitalin rajonal te Korçës në

periudhat 2002-2006

GJINIA GRUP MOSHAT

VITI LLOJI M F 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64

>6

5

Gjithse

j

2002

C.Portale 22 1 0 1 7 11 3 1 23

Post

nekrotike 5 3 1 2 2 1 2 0 8

C.biliare 1 1 0 0 0 2 0 0 2

2003

C.Portale 19 2 0 0 2 8 10 1 21

Post

nekrotike 6 3 1 3 2 1 2 0 9

C.biliare 0 1 0 0 0 1 0 0 1

2004

C.Portale 21 2 1 2 10 7 2 1

Post

nekrotike 6 5 2 4 3 2 0 0

C.biliare 0 0 0 0 0 0 0 0

2005

C.Portale 35 2 0 6 13 11 3 4

Post

nekrotike 4 3 1 3 2 1 0 0

Shperndarja sipas gjinise

VITI MESHKUJ FEMRA TOTAL

2002 28 5 33

2003 25 6 31

2004 27 7 34

2005 40 7 47

2006 63 6 67

SHUMA 183 31 210

81

C.biliare 1 2 0 0 1 2 0 0

2006

C.Portale 41 2 0 4 12 22 5 0

Post

nekrotike 22 3 2 7 5 6 3 2

C.biliare 0 1 0 0 0 0 1 0

Viti

Nr. Total I

pacienteve

Nr. Total i

cirrozave Frekuenca

2002 789 33 4.18

2003 820 31 3.78

2004 899 34 3.78

2005 872 47 5.39

2006 870 69 7.93

Viti

Nr. Total i

pacienteve Nr. Total i cirrozave ENCEFALOPATI Fr. e enc

2002 789 33 3 9.1

2003 820 31 2 6.45

2004 899 34 3 8.82

2005 872 47 1 2.13

2006 870 69 4 5.8

Nga të dhënat statisikore te mbledhura nga spitali i Korces në keto 5 vitet e fundit konstatojmë

këto të dhëna përmbledhëse të cirrozave hepatike.

VITI MESHKUJ FEMRA GJITHSEJ

2006 63 6 69

2007 68 14 82

2008 66 11 77

2009 118 18 136

2010 98 17 115

2011

2012

SHUMA 413 66 479

Diskutime

82

Nga analiza statistikore e ekzaminimeve laboratorike ne vitet 2007-2012 vihet re nje lidhje

ne rritje e numrit te ekzaminuarve si dhe rezultateve HbsAg pozitive, krahas numrit te

ekzaminuarve te rekomanduar. Kjo tregon nje rritje te pacienteve te rekomanduar per ekzaminim

per mbartshmerine ndaj HBV dhe HCV, pra persona me patologji hepatike kronike ne rritje.

Lidhja midis ekzaminimeve total dhe pergjigjeve pozitive per HbsAg tregon numrin ne rritje te

problemeve hepatike me shkak bartshmerine e virusit te hepatitit B.

Hepatitet akute

Nga analiza e të dhënave për hepatitet akute vihet re një ulje e numrit të HAV sidomos pas vitit

2008. Kjo mund te jetë e lidhur me ndërhyrjen në sistemin e kanalizimeve në rrethin e Korcës.

Por krahas uljes së numrit të HAV vihet re dhe ulje e referimit të raseve me HBV. Këtu vlen të

diskutohet mos ka ndonjë ulje të raportimit të mjekeve të familjes në Drejtorinë Rajonale

Shërbimit Parësor Korcë.

STUDIMI I HBsAg TEK GRATË SHTATZANA DHE DHURUESIT E GJAKUT

U analizuan kartelat e gjithë grave që lindën, për HbsAg+ ose HCV+. Gjithashtu u përdorën dhe

rezultatet e analizave rutinë të 191 grave shtatzana të kryera nga Klinika private Hipokratios në

qytetin e Korçës, gjatë periudhës 2010-2013. Nga këto të fundit rezuluan 13% e grave shtatzana

mbartëse të HBSAg. Gjithashtu nga studimi i kartelave nuk u nxorrën të dhëna të mjaftueshme

për llogaritjen e mbartshmërisë së HBV ose HBC në Maternitet.

Të dhëna nga ekzaminimet e kryera tek dhuruesit e gjakut në periudhën 2008-2012 pranë

qendrës së dhurimit të gjakut në Spitalin Rajonal të Korçës nga 3170 dhurues gjaku.Për

ekzaminimin e serumeve u përdorën metoda imunoenzimatike ELISA për markuesit përkatës të

HBV dhe HBC. Prevalenca e mbartshmërisë për HbsAg nga studimi i dhuruesve të gjakut del të

jetë 6.9%.

Nga studimi i grupeve në risk

Sipas të dhënave laboratorike për vitin 2012, prevalenca e mbartësve të HbsAg është 7.2 ndërsa

për HCV 1.6%.

Prej janarit 2012 deri në qershor 2013 u testuan në qendrën e këshillimit 51 persona përdorues

të drogave (IDU) dhe rezultojnë 33 pozitivë për HCV, pra 65% e tyre janë mbartës të HCV.

Prevalenca e mbartësve HCV tek të egzaminuarit e qendrës është 15%.

REKOMANDIME

Rajoni i Korcës sipas përfundimeve të këtij studimi bën pjesë në zonat me prevalencë të lartë 8-

10% persa i takon mbartshmërisë së HBV në popullatën.

83

Kundër Hepatitit B, Shqipëria ka një strategji të qartë, ku vlerësohet element me rëndësi ruajtja e

cilësisë së lartë të vaksinës deri në momentin kur fëmija e merr atë (kontrolli zinxhir ftohës) dhe

kryerja e studimeve të sfero-prevalencës për të parë efikasitetin që ka dhënë tek fëmijët.

Pjesë e Strategjisë Kombëtare të Imunizmit 2009-2013 është dhe futja e vaksinës së Hepatitit B,

e përfshirë në atë pentavalente, që nisi zbatimin në mars 2009.

Kontrolli i Hepatitit B në moshat 18 vjeç dhe grupet e riskut, duke ruajtur një mbulesë të lartë

vaksinale dhe kryer fushata vaksinimi për fëmijët 15-18 vjeç, është synim i strategjisë.

Përfshirja në protokoll : testimi i grave shtatëzëna për hepatitet virale sipas .

Pavarësisht vaksinimit të personelit mjekësor për Hepatit B, mbulimi me këtë vaksinim nuk

përfshin personelin e ri mjekësor. Testimi përpara vaksinimit për gjendjen e infektimit nuk ka

funksionuar.

Me sensibilizimin dhe mbështetjen e Ministrisë së Shëndetësisë nisi në 1994 vaksinimi i

detyrueshëm i fëmijëve të porsalindur, strategji e suksesshme për luftën kundër Hepatit B,

prevalenca e të cilit në vendin tonë llogarit 9 për qind të të prekurve.

Vihet re gjithashtu tendenca e profilit epidemiologjik drejt adoleshentëve dhe të rinjve, për

Hepatitet akute edhe në rajonin e Korcës. Në Shqipëri njihen tashmë Hepatitet virale A, B dhe C.

Në Strategjinë Kombëtare të Imunizimit 2009-2013, Ministria e Shëndetësisë ka shtuar disa

skenarë për vaksinimin kundër sëmundjes dhe parashikon futjen e vaksinës së Hepatitit A në

vitin 2012, si pasojë e ndryshimit të profilit epidemiologjik të saj drejt adoleshentëve dhe të

rinjve. Ndoshta duhen studime kostoefektive për mbështetjen e futjen e vaksinës së Hepatitit A

në kalendarin e vaksinave.

Krahas masave të tjera qëndron rëndësia e kontrollit të rreptë dhe zbatimi i normave higjieno-

sanitare, veçanërisht i ujit, ushqimeve, nyjet higjieno-sanitare, personeli që manipulon me

produktet ushqimore, etj, sidomos për parandalimin e infeksionit nga hepatiti A dhe E, që ka si

kusht transmetimi, nivelin e ulët higjeno-sanitar.

Hepatitet përfaqësojnë sëmundjet infektive më të përhapura në botë. Për Hepatitin C, në botë

vlerësohen rreth 20 mijë të infektuar çdo vit. Kjo gjendje mund të parandalohet duke aplikuar

rekomandimet e fundit për depistimin dhe trajtimin e infeksionit nga virusi i Hepatitit C,

rekomandime të OBSH dhe ato të fundit nga Qendra e Kontrollit të Sëmundjeve CDC

(Preventive Services Task Force Recommendation Statement ).FR

Lidhur me surveljancën

Fatkeqësisht, sistemet e surveliancës në shumicën e vendeve me prevalencë të ulët, përfshirë

ndërhyrjen e shtetit si dhe kontrollet ad hoc, janë akoma të pamjaftueshme për të monitoruar

mjaftueshëm epideminë si dhe risqet. Në shumicën e vendeve të tjera të botës, HIV dhe HCV

është përqendruar midis subpopullatave me sjellje me risk të lartë ( njerëz të grupeve me

ndryshim të partnerëve seksualë ose përdoruesit e substancave të injektueshme).Për shembull,

nivele të larta të HIVdhe HCV janë gjetur midis përdoruesve të drogave me injeksion në

84

Evropën Lindore. Në ëkto vende janë evidentuar si një epidemi që ka filluar vite më parë, por

nuk është monitoruar mjaftueshëm në kohë për një përgjigje parandaluese të duhur. Sigurimi i

mbikqyrjes më të përshtatshme biologjike dhe të sjelljes në vendet ku HIV dhe HCV është i ulët

ose i përqendruar, ngre sfidën e çështjeve metodologjike për shkak të vështirësive në përcaktimin

dhe të fituarit e aksesit në subgrupet e popullatës madhore të prekur.

Lidhur me parandalimin e hepatiteve.Vaksinimi kundër hepatiteve cilësohet elementi i parë për

parandalimin e sëmundjes, bashkë me apelin që ky proçes të përfshijë fëmijët për t'i mbrojtur nga

këto sëmundje.

Nje problem i parandalimit parësor është siguria në shërbimet e kujdesit shëndetësor. "Hepatiti B

dhe Hepatiti C kanë probleme që mund të shkaktohen dhe nga vetëshërbimet". Probleme të

hepatiteve virale në vendin tonë, mund të jenë shkaktuar dhe nga shëndetësia shqiptare në vitet

'80, gjatë fushatave të mëdha të vaksinimit, për arsye të mungesës së shiringave njëpërdorimshe.

Shiringa njëpërdorimeshe disponohen aktualisht, kujdes duhet bërë me sigurinë e gjakut.

Strategjia Kombëtare e Imunizimit 2009-2013 parashikon futjen e vaksinës se Hepatitit B, e

përfshire në atë pentavalente që në fillim të vitit 2009.

BIBLIOGRAFIA

1) Harrison principles of medicine 15-th. edition.

2) Harrison’s Manual of Medicine 17th E 2009

3) Laërence S. Friedman , Handbook of Liver Disease, ,© 2004, Elsevier Inc.

4) Basho M.: “Të dhëna seroepidemiologjike mbi përhapjen e hepatiteve virale në popullsine shqiptare.” Botuar në librin

e konferences Ndërkombëtare Hipokrati në Tiranë. Promovimi i shëndetit : Situata aktuale dhe perspektiva. Tiranë,

2003, f 134.

5) M.Basho, Sh. Qyra, J.Basho, S.Bino, E.Kakarriqi “The seroprevalence of viral hepatitis in Albanian recruits” The 10

th Ballkan Journal of Clinic laboratory Federation. September 2002, pg 135-6

6) Angoni R., Basho A., Kallfa E. Ndryshimi i raportit midis viruseve A dhe B në shkaktimin e hepatiteve akute në moshat

pediatrike. 1999, 5-10

7) Josif E. Adhami, Angoni R. Studim mbi antikorpet anti – HCV dhe gjurmuesit e viruseve B, D, E dhe VIH te gratë

shtatzëna në momentin e lindjes. 1999, 25-33

8) Roggendorf M, Viazov S. Health care ëorkers and hepatitis B. Journal of Hepatology 2003, 39, Suppl 1 89-92.

9) Robertson B and Lemon M: Hepatitis A and E, Ninth edition, Vol 1; 691-716

10) After M, Epidemiology of hepatitis in Europe and ëordëide; IASL 139 9)http://ëëë.ncbi.nlm

.nih.gov/pubmed/22142487

11) Ëorld Health Organization HepatitisC Fact Sheet 2013. (http://ëëë.ëho.int/mediacentre/factsheets/fs164/en/).

12) Screening for Hepatitis C Virus Infection in Adults: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation

Statement ,Annals of Internal Medicine.

13) Expanded Hepatitis C Virus Screening Recommendations Promote Opportunities for Care and Cure Ann Intern

Med. Published online 25 June 2013 doi:10.7326/0003-4819-159-5-201309030-00672

14) CDC. A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis B virus infection in the United

States: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Part 1: immunization of

infants, children, and adolescents. MMËR 2005 (RR-16).

15) Morb Mortal Weekly Rep 2012; 61 (RR04):1–18. This study outlines the epidemiology of HCV in the United States

and goals for intervention.

85

16) Jawetz Melnick Adelberg’s Medical Microbiology 24th Ed

17) New England Journal Med, Vol. 344, No. 5 February 1, 2001

18) Social Inclusion and Hepatitis C , Exploring Neë Possibilities for Prevention, Carla Treloar; Kylie Valentine; Suzanne

Fraser, Rev Anti Infect Ther. 2011;9(4):397-404. © 2011 Expert

19) Ward J W. The epidemiology of chronic hepatitis C and one-time hepatitis C virus testing of persons born during 1945

to 1965 in the United States. Clin Liver Dis. 2013;17:1-11. [PMID: 23177279]

20) Institute of Medicine. Hepatitis and Liver Cancer: A National Strategy for Prevention and Control of Hepatitis B and C.

Washington, DC: National Academies Pr; 2010.

21) U.S. Department of Health and Human Services. Combating the Silent Epidemic of Viral Hepatitis: Action Plan for the

Prevention, Care, and Treatment of Viral Hepatitis. Ëashington, DC: U.S. Department of Health and Human Services;

2011.

22) Moyer VA, on behalf of the U.S. Preventive Services Task Force. Screening for hepatitis C virus infection in adults: U.S.

Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2013.

23) Smith BD, Morgan RL, Beckett GA, Falck-Ytter Y, Holtzman D, Teo CG, et al; Centers for Disease Control and

Prevention. Recommendations for the identification of chronic hepatitis C virus infection among persons born during

1945-1965. MMËR Recomm Rep. 2012;61(RR-4):1-32. [PMID: 22895429]

24) Recommendations for prevention and control of hepatitis C virus (HCV) infection and HCV-related chronic disease.

Centers for Disease Control and Prevention. MMËR Recomm Rep. 1998;47(RR-19):1-39. [PMID: 9790221]

25) Liang TJ, Ghany MG. Current and future therapies for hepatitis C virus infection. N Engl J Med. 2013;368:1907-17.

[PMID: 23675659]

26) Holmberg SD, Spradling PR, Moorman AC, Denniston MM. Hepatitis C in the United States. N Engl J Med.

2013;368:1859-61. [PMID: 23675657]

27) Changing the Game in Hepatitis C: Where Are We and Where Are We Going? cme.medscape.com

28) Eric J. Rude and Isaac Weisfuse , A Community Experience Responding to Hepatitis C

(http://www.nyc.gov/html/doh/html/cd/cdhepc-hcp5.shtml).

29) Hepatitis C Testing Practices and Prevalence in a High-risk Urban Ambulatory Care Setting

30) Megan Brooks, Study Supports Need for HCV Testing Guidance, International Conference on Viral Hepatitis (ICVH)

2012: Abstract 79332. Presented March 27, 2012.

PERPUNIMI STATISTIKOR

Apendix

HBsAg vullnetare ME vitet

* Curve Estimation. TSET NEWVAR=NONE. CURVEFIT /VARIABLES=HBsAgvullnetare

WITH vitet /CONSTANT /MODEL=LINEAR LOGARITHMIC INVERSE QUADRATIC CUBIC

POWER /PLOT FIT.

Curve Fit

86

Warnings

The Quadratic model could not be fitted due to near-collinearity among model terms.

The Cubic model could not be fitted due to near-collinearity among model terms.

Model Description

Model Name MOD_2

Dependent Variable 1 HBsAg vullnetare

Equation 1 Linear

2 Logarithmic

3 Inverse

4 Quadratic

5 Cubic

6 Powera

Independent Variable vitet

Constant Included

Variable Whose Values Label Observations in Plots Unspecified

Tolerance for Entering Terms in Equations .0001

a. The model requires all non-missing values to be positive.

Case Processing Summary

N

Total Cases 6

Excluded Casesa 0

Forecasted Cases 0

Newly Created Cases 0

a. Cases with a missing value in any

variable are excluded from the analysis.

87

Variable Processing Summary

Variables

Dependent Independent

HBsAg vullnetare vitet

Number of Positive Values 6 6

Number of Zeros 0 0

Number of Negative Values 0 0

Number of Missing Values User-Missing 0 0

System-Missing 0 0

Model Summary and Parameter Estimates

Dependent Variable:HBsAg vullnetare

Equation

Model Summary Parameter Estimates

R Square F df1 df2 Sig. Constant b1 b2 b3

Linear .021 .087 1 4 .783 10300.743 -5.086

Logarithmic .021 .087 1 4 .783 77716.454 -10207.615

Inverse .021 .087 1 4 .783 -10114.480 2.049E7

Quadratic .021 .087 1 4 .782 5196.932 .000 -.001

Cubic .021 .088 1 4 .782 3495.659 .000 .000 -4.208E-7

Power .008 .030 1 4 .870 4.233E-269 81.788

The independent variable is vitet.

88

Nga modeli i lidhjes midis viteve dhe hbsag vullnetare shihet se nuk ka nje marredhenie te

parashikueshme as lineare, as logaritmike dhe as kuadratike gje qe verifikohet edhe nga R² qe

per te gjitha modelet eshte shume e vogel (me e vogel se 0.5).

HBsAgrekom WITH vitet

* Curve Estimation. TSET NEWVAR=NONE. CURVEFIT /VARIABLES=HBsAgrekom WITH

vitet /CONSTANT /MODEL=LINEAR LOGARITHMIC INVERSE QUADRATIC CUBIC

COMPOUND POWER S GROWTH EXPONENTIAL LGSTIC /PLOT FIT.

Curve Fit

Warnings

The Quadratic model could not be fitted due to near-collinearity among model terms.

The Cubic model could not be fitted due to near-collinearity among model terms.

89

Model Description

Model Name MOD_4

Dependent Variable 1 HBsAg rekom

Equation 1 Linear

2 Logarithmic

3 Inverse

4 Quadratic

5 Cubic

6 Compounda

7 Powera

8 Sa

9 Growtha

10 Exponentiala

11 Logistica

Independent Variable vitet

Constant Included

Variable Whose Values Label Observations in Plots Unspecified

Tolerance for Entering Terms in Equations .0001

a. The model requires all non-missing values to be positive.

Case Processing Summary

N

Total Cases 6

Excluded Casesa 0

Forecasted Cases 0

Newly Created Cases 0

a. Cases with a missing value in any variable are excluded from the analysis.

Variable Processing Summary

Variables

Dependent Independent

HBsAg rekom vitet

Number of Positive Values 6 6

Number of Zeros 0 0

90

Case Processing Summary

N

Total Cases 6

Excluded Casesa 0

Forecasted Cases 0

Newly Created Cases 0

Number of Negative Values 0 0

Number of Missing Values User-Missing 0 0

System-Missing 0 0

Model Summary and Parameter Estimates

Dependent Variable:HBsAg rekom

Equation

Model Summary Parameter Estimates

R Square F df1 df2 Sig. Constant b1 b2 b3

Linear .773 13.652 1 4 .021 -387307.581 193.029

Logarithmic .773 13.629 1 4 .021 -2949007.204 387816.174

Inverse .773 13.606 1 4 .021 388324.789 -7.792E8

Quadratic .774 13.675 1 4 .021 -193399.505 .000 .048

Cubic .774 13.699 1 4 .021 -128763.487 .000 .000 1.594E-5

Compound .868 26.211 1 4 .007 5.698E-267 1.361

Power .867 26.157 1 4 .007 .000 619.160

S .867 26.103 1 4 .007 625.269 -1244029.240

Growth .868 26.211 1 4 .007 -613.050 .308

Exponential .868 26.211 1 4 .007 5.698E-267 .308

Logistic .868 26.211 1 4 .007 1.755E266 .735

The independent variable is vitet.

91

Ne te kundert nga modeli i lidhjes midis viteve dhe hbsag te rekomanduar shihet se ka nje

marredhenie te parashikueshme lineare, dhe eksponenciale, gje qe verifikohet edhe nga R² qe per

te gjitha modelet eshte e madhe (me e madhe se 0.5, ku per modelin linearen mund te shpjegohet

rreth 77% e lidhjes, ndersa per ate eksponencial rreth 87% e lidhjes).

REGRESSION /MISSING LISTWISE /STATISTICS COEFF OUTS R ANOVA

/CRITERIA=PIN(.05) POUT(.10) /NOORIGIN /DEPENDENT HBsAgrekom

/METHOD=ENTER vitet /SCATTERPLOT=(HBsAgrekom ,*ZPRED) /RESIDUALS DURBIN

NORM(ZRESID) /CASEWISE PLOT(ZRESID) OUTLIERS(3).

Regression

Variables Entered/Removedb

Model Variables Entered

Variables

Removed Method

1 viteta . Enter

a. All requested variables entered.

b. Dependent Variable: HBsAg rekom

Model Summaryb

Model R R Square

Adjusted R

Square

Std. Error of the

Estimate Durbin-Watson

1 .879a .773 .717 218.543 1.206

a. Predictors: (Constant), vitet

b. Dependent Variable: HBsAg rekom

92

ANOVAb

Model Sum of Squares df Mean Square F Sig.

1 Regression 652050.514 1 652050.514 13.652 .021a

Residual 191044.819 4 47761.205

Total 843095.333 5

a. Predictors: (Constant), vitet

b. Dependent Variable: HBsAg rekom

Coefficientsa

Model

Unstandardized Coefficients

Standardized

Coefficients

t Sig. B Std. Error Beta

1 (Constant) -387307.581 104980.051 -3.689 .021

vitet 193.029 52.242 .879 3.695 .021

a. Dependent Variable: HBsAg rekom

Residuals Statisticsa

Minimum Maximum Mean Std. Deviation N

Predicted Value 100.76 1065.90 583.33 361.123 6

Residual -177.848 272.095 .000 195.471 6

Std. Predicted Value -1.336 1.336 .000 1.000 6

Std. Residual -.814 1.245 .000 .894 6

a. Dependent Variable: HBsAg rekom

Charts

93

Nga regresioni linear shohim se koeficientet per parashikim jane -3.689 dhe 3.695. Pra nje model

parashikimi i mire me 95% besueshmeri per hbsag pozitive do ishte:

numri i hbsag te rekomanduar= -3.689+3.695*vitet HBsAgtotal ME vitet

* Curve Estimation. TSET NEWVAR=NONE. CURVEFIT /VARIABLES=HBsAgtotal WITH

vitet /CONSTANT /MODEL=LINEAR LOGARITHMIC INVERSE QUADRATIC CUBIC

COMPOUND POWER S GROWTH EXPONENTIAL LGSTIC /PLOT FIT.

Curve Fit

94

Warnings

The Quadratic model could not be fitted due to near-collinearity among model terms.

The Cubic model could not be fitted due to near-collinearity among model terms.

Model Description

Model Name MOD_5

Dependent Variable 1 HBsAg total

Equation 1 Linear

2 Logarithmic

3 Inverse

4 Quadratic

5 Cubic

6 Compounda

7 Powera

8 Sa

9 Growtha

10 Exponentiala

11 Logistica

Independent Variable vitet

Constant Included

Variable Whose Values Label Observations in Plots Unspecified

Tolerance for Entering Terms in Equations .0001

a. The model requires all non-missing values to be positive.

Case Processing Summary

N

Total Cases 6

Excluded Casesa 0

Forecasted Cases 0

Newly Created Cases 0

a. Cases with a missing value in any

variable are excluded from the analysis.

95

Case Processing Summary

N

Total Cases 6

Excluded Casesa 0

Forecasted Cases 0

Newly Created Cases 0

Variable Processing Summary

Variables

Dependent Independent

HBsAg total vitet

Number of Positive Values 6 6

Number of Zeros 0 0

Number of Negative Values 0 0

Number of Missing Values User-Missing 0 0

System-Missing 0 0

Model Summary and Parameter Estimates

Dependent Variable:HBsAg total

Equation

Model Summary Parameter Estimates

R Square F df1 df2 Sig. Constant b1 b2 b3

Linear .790 15.057 1 4 .018 -377006.838 187.943

Logarithmic .790 15.033 1 4 .018 -2871290.750 377608.559

Inverse .790 15.010 1 4 .018 378210.310 -7.587E8

Quadratic .790 15.081 1 4 .018 -188202.573 .000 .047

Cubic .791 15.105 1 4 .018 -125267.828 .000 .000 1.552E-5

Compound .917 44.350 1 4 .003 1.520E-230 1.305

Power .917 44.255 1 4 .003 .000 535.504

S .917 44.161 1 4 .003 541.832 -1075999.091

Growth .917 44.350 1 4 .003 -529.176 .267

Exponential .917 44.350 1 4 .003 1.520E-230 .267

Logistic .917 44.350 1 4 .003 6.579E229 .766

The independent variable is vitet.

96

Po ashtu nga modeli i lidhjes midis viteve dhe hbsag totale shihet se ka nje marredhenie te

parashikueshme lineare, dhe eksponenciale, gje qe verifikohet edhe nga R² qe per te gjitha

modelet eshte e madhe (me e madhe se 0.5, ku per modelin linearen mund te shpjegohet rreth

79% e lidhjes, ndersa per ate eksponencial rreth 91% e lidhjes). Sic shihet eshte nje lidhje me e

mire se ajo per hbsag te rekomanduar. Do te provojme lidhjen lineare.

REGRESSION /MISSING LISTWISE /STATISTICS COEFF OUTS R ANOVA

/CRITERIA=PIN(.05) POUT(.10) /NOORIGIN /DEPENDENT HBsAgtotal

/METHOD=ENTER Vitet /RESIDUALS DURBIN /CASEWISE PLOT(ZRESID) OUTLIERS(3).

Regression

Model Summaryb

Model R R Square Adjusted R Square

Std. Error of the

Estimate Durbin-Watson

1 .889a .790 .738 202.616 1.322

a. Predictors: (Constant), Vitet

b. Dependent Variable: HBsAg total

ANOVAb

Model Sum of Squares df Mean Square F Sig.

1 Regression 618144.057 1 618144.057 15.057 .018a

Residual 164213.276 4 41053.319

Total 782357.333 5

a. Predictors: (Constant), Vitet

b. Dependent Variable: HBsAg total

97

ANOVAb

Model Sum of Squares df Mean Square F Sig.

1 Regression 618144.057 1 618144.057 15.057 .018a

Residual 164213.276 4 41053.319

Total 782357.333 5

a. Predictors: (Constant), Vitet

Coefficientsa

Model

Unstandardized Coefficients

Standardized

Coefficients

t Sig. B Std. Error Beta

1 (Constant) -377006.838 97329.228 -3.874 .018

Vitet 187.943 48.435 .889 3.880 .018

a. Dependent Variable: HBsAg total

Residuals Statisticsa

Minimum Maximum Mean Std. Deviation N

Predicted Value 194.48 1134.19 664.33 351.609 6

Residual -228.305 265.810 .000 181.225 6

Std. Predicted Value -1.336 1.336 .000 1.000 6

Std. Residual -1.127 1.312 .000 .894 6

a. Dependent Variable: HBsAg total

Charts

98

Nga regresioni linear shohim se koeficientet per parashikim jane -3.874 dhe 3.88. Pra nje model

parashikimi i mire me 95% besueshmeri per hbsag pozitive do ishte:

numri i hbsag te rekomanduar= -3.874+3.88*vitet

Le te shohim si shfaqen modelet me HCV.

HCV vullnetare me vitet

* Curve Estimation. TSET NEWVAR=NONE. CURVEFIT /VARIABLES=HCVvullnetare

WITH vitet /CONSTANT /MODEL=LINEAR LOGARITHMIC INVERSE QUADRATIC CUBIC

COMPOUND POWER S GROWTH EXPONENTIAL LGSTIC /PLOT FIT.

Curve Fit

99

Notes

Output Created 21-Jul-2013 14:15:00

Comments

Input Active Dataset DataSet1

Filter <none>

Weight <none>

Split File <none>

N of Rows in Working Data File 6

Missing Value Handling Definition of Missing User-defined missing values are treated as

missing.

Cases Used Cases with a missing value in any variable are

not used in the analysis.

Syntax CURVEFIT

/VARIABLES=HCVvullnetare WITH vitet

/CONSTANT

/MODEL=LINEAR LOGARITHMIC INVERSE

QUADRATIC CUBIC COMPOUND POWER S

GROWTH EXPONENTIAL LGSTIC

/PLOT FIT.

Resources Processor Time 0:00:00.250

Elapsed Time 0:00:00.266

Use From First observation

To Last observation

Predict From First Observation following the use period

To Last observation

Time Series Settings (TSET) Amount of Output PRINT = DEFAULT

Saving New Variables NEWVAR = NONE

Maximum Number of Lags in

Autocorrelation or Partial

Autocorrelation Plots

MXAUTO = 16

Maximum Number of Lags Per

Cross-Correlation Plots

MXCROSS = 7

Maximum Number of New

Variables Generated Per

Procedure

MXNEWVAR = 60

100

Maximum Number of New Cases

Per Procedure

MXPREDICT = 1000

Treatment of User-Missing Values MISSING = EXCLUDE

Confidence Interval Percentage

Value

CIN = 95

Tolerance for Entering Variables

in Regression Equations

TOLER = .0001

Maximum Iterative Parameter

Change

CNVERGE = .001

Method of Calculating Std. Errors

for Autocorrelations

ACFSE = IND

Length of Seasonal Period Unspecified

Variable Whose Values Label

Observations in Plots

Unspecified

Equations Include CONSTANT

Warnings

The Quadratic model could not be fitted due to near-collinearity among model terms.

The Cubic model could not be fitted due to near-collinearity among model terms.

101

Model Description

Model Name MOD_6

Dependent Variable 1 HCV vullnetare

Equation 1 Linear

2 Logarithmic

3 Inverse

4 Quadratic

5 Cubic

6 Compounda

7 Powera

8 Sa

9 Growtha

10 Exponentiala

11 Logistica

Independent Variable vitet

Constant Included

Variable Whose Values Label Observations in Plots Unspecified

Tolerance for Entering Terms in Equations .0001

a. The model requires all non-missing values to be positive.

Case Processing Summary

N

Total Cases 6

Excluded Casesa 0

Forecasted Cases 0

Newly Created Cases 0

a. Cases with a missing value in any

variable are excluded from the analysis.

Variable Processing Summary

Variables

Dependent Independent

HCV vullnetare vitet

Number of Positive Values 6 6

Number of Zeros 0 0

102

Model Description

Model Name MOD_6

Dependent Variable 1 HCV vullnetare

Equation 1 Linear

2 Logarithmic

3 Inverse

4 Quadratic

5 Cubic

6 Compounda

7 Powera

8 Sa

9 Growtha

10 Exponentiala

11 Logistica

Independent Variable vitet

Constant Included

Variable Whose Values Label Observations in Plots Unspecified

Tolerance for Entering Terms in Equations .0001

Number of Negative Values 0 0

Number of Missing Values User-Missing 0 0

System-Missing 0 0

Model Summary and Parameter Estimates

Dependent Variable:HCV vullnetare

Equation

Model Summary Parameter Estimates

R Square F df1 df2 Sig. Constant b1 b2 b3

Linear .019 .077 1 4 .795 9257.286 -4.571

Logarithmic .019 .077 1 4 .795 69856.354 -9175.473

Inverse .019 .077 1 4 .795 -9093.654 1.842E7

Quadratic .019 .078 1 4 .794 4669.546 .000 -.001

Cubic .019 .078 1 4 .794 3140.296 .000 .000 -3.782E-7

Compound .001 .004 1 4 .950 2.281E-12 1.015

Power .001 .004 1 4 .950 5.052E-101 30.884

S .001 .004 1 4 .950 34.961 -62317.835

103

Model Description

Model Name MOD_6

Dependent Variable 1 HCV vullnetare

Equation 1 Linear

2 Logarithmic

3 Inverse

4 Quadratic

5 Cubic

6 Compounda

7 Powera

8 Sa

9 Growtha

10 Exponentiala

11 Logistica

Independent Variable vitet

Constant Included

Variable Whose Values Label Observations in Plots Unspecified

Tolerance for Entering Terms in Equations .0001

Growth .001 .004 1 4 .950 -26.806 .015

Exponential .001 .004 1 4 .950 2.281E-12 .015

Logistic .001 .004 1 4 .950 4.384E11 .985

The independent variable is vitet.

104

Nga modeli i lidhjes midis viteve dhe HCV vullnetare shihet se nuk ka nje marredhenie te

parashikueshme as lineare, as logaritmike dhe as kuadratike gje qe verifikohet edhe nga R² qe

per te gjitha modelet eshte shume e vogel (me e vogel se 0.5).

HCV te rekomand me vitet

* Curve Estimation. TSET NEWVAR=NONE. CURVEFIT /VARIABLES=HCVterekomand

WITH vitet /CONSTANT /MODEL=LINEAR LOGARITHMIC INVERSE QUADRATIC CUBIC

COMPOUND POWER S GROWTH EXPONENTIAL LGSTIC /PLOT FIT.

Curve Fit

105

Notes

Output Created 21-Jul-2013 14:15:57

Comments

Input Active Dataset DataSet1

Filter <none>

Weight <none>

Split File <none>

N of Rows in Working Data File 6

Missing Value Handling Definition of Missing User-defined missing values are treated as

missing.

Cases Used Cases with a missing value in any variable are

not used in the analysis.

Syntax CURVEFIT

/VARIABLES=HCVterekomand WITH vitet

/CONSTANT

/MODEL=LINEAR LOGARITHMIC INVERSE

QUADRATIC CUBIC COMPOUND POWER S

GROWTH EXPONENTIAL LGSTIC

/PLOT FIT.

Resources Processor Time 0:00:00.249

Elapsed Time 0:00:00.313

Use From First observation

To Last observation

Predict From First Observation following the use period

To Last observation

Time Series Settings (TSET) Amount of Output PRINT = DEFAULT

Saving New Variables NEWVAR = NONE

Maximum Number of Lags in

Autocorrelation or Partial

Autocorrelation Plots

MXAUTO = 16

Maximum Number of Lags Per

Cross-Correlation Plots

MXCROSS = 7

Maximum Number of New

Variables Generated Per

Procedure

MXNEWVAR = 60

106

Maximum Number of New Cases

Per Procedure

MXPREDICT = 1000

Treatment of User-Missing Values MISSING = EXCLUDE

Confidence Interval Percentage

Value

CIN = 95

Tolerance for Entering Variables

in Regression Equations

TOLER = .0001

Maximum Iterative Parameter

Change

CNVERGE = .001

Method of Calculating Std. Errors

for Autocorrelations

ACFSE = IND

Length of Seasonal Period Unspecified

Variable Whose Values Label

Observations in Plots

Unspecified

Equations Include CONSTANT

[DataSet1]

Warnings

The Quadratic model could not be fitted due to near-collinearity among model terms.

The Cubic model could not be fitted due to near-collinearity among model terms.

107

Model Description

Model Name MOD_7

Dependent Variable 1 HCV te rekomand

Equation 1 Linear

2 Logarithmic

3 Inverse

4 Quadratic

5 Cubic

6 Compounda

7 Powera

8 Sa

9 Growtha

10 Exponentiala

11 Logistica

Independent Variable vitet

Constant Included

Variable Whose Values Label Observations in Plots Unspecified

Tolerance for Entering Terms in Equations .0001

a. The model requires all non-missing values to be positive.

Case Processing Summary

N

Total Cases 6

Excluded Casesa 0

Forecasted Cases 0

Newly Created Cases 0

a. Cases with a missing value in any

variable are excluded from the analysis.

108

Variable Processing Summary

Variables

Dependent Independent

HCV te rekomand vitet

Number of Positive Values 6 6

Number of Zeros 0 0

Number of Negative Values 0 0

Number of Missing Values User-Missing 0 0

System-Missing 0 0

Model Summary and Parameter Estimates

Dependent Variable:HCV te rekomand

Equation

Model Summary Parameter Estimates

R Square F df1 df2 Sig. Constant b1 b2 b3

Linear .794 15.432 1 4 .017 -203756.533 101.600

Logarithmic .794 15.411 1 4 .017 -1552185.225 204137.156

Inverse .794 15.391 1 4 .017 204517.778 -4.102E8

Quadratic .794 15.452 1 4 .017 -101687.955 .000 .025

Cubic .795 15.473 1 4 .017 -67665.096 .000 .000 8.389E-6

Compound .715 10.039 1 4 .034 4.172E-214 1.281

Power .715 10.030 1 4 .034 .000 497.151

S .715 10.021 1 4 .034 502.977 -998892.248

Growth .715 10.039 1 4 .034 -491.325 .247

Exponential .715 10.039 1 4 .034 4.172E-214 .247

Logistic .715 10.039 1 4 .034 2.397E213 .781

The independent variable is vitet.

109

Ne te kundert nga modeli i lidhjes midis viteve dhe HCV te rekomanduar shihet se ka nje

marredhenie te parashikueshme lineare, dhe eksponenciale, gje qe verifikohet edhe nga R² qe per

te gjitha modelet eshte e madhe (me e madhe se 0.5, ku per modelin linearen mund te shpjegohet

rreth 79% e lidhjes, ndersa per ate eksponencial rreth 71% e lidhjes).

HCV total me vitet

* Curve Estimation. TSET NEWVAR=NONE. CURVEFIT /VARIABLES=HCVtotal WITH

vitet /CONSTANT /MODEL=LINEAR LOGARITHMIC INVERSE QUADRATIC CUBIC

COMPOUND POWER S GROWTH EXPONENTIAL LGSTIC /PLOT FIT.

Curve Fit

110

Notes

Output Created 21-Jul-2013 14:17:30

Comments

Input Active Dataset DataSet1

Filter <none>

Weight <none>

Split File <none>

N of Rows in Working Data File 6

Missing Value Handling Definition of Missing User-defined missing values are treated as

missing.

Cases Used Cases with a missing value in any variable are

not used in the analysis.

Syntax CURVEFIT

/VARIABLES=HCVtotal WITH vitet

/CONSTANT

/MODEL=LINEAR LOGARITHMIC INVERSE

QUADRATIC CUBIC COMPOUND POWER S

GROWTH EXPONENTIAL LGSTIC

/PLOT FIT.

Resources Processor Time 0:00:00.234

Elapsed Time 0:00:00.281

Use From First observation

To Last observation

Predict From First Observation following the use period

To Last observation

Time Series Settings (TSET) Amount of Output PRINT = DEFAULT

Saving New Variables NEWVAR = NONE

Maximum Number of Lags in

Autocorrelation or Partial

Autocorrelation Plots

MXAUTO = 16

Maximum Number of Lags Per

Cross-Correlation Plots

MXCROSS = 7

Maximum Number of New

Variables Generated Per

Procedure

MXNEWVAR = 60

111

Maximum Number of New Cases

Per Procedure

MXPREDICT = 1000

Treatment of User-Missing Values MISSING = EXCLUDE

Confidence Interval Percentage

Value

CIN = 95

Tolerance for Entering Variables

in Regression Equations

TOLER = .0001

Maximum Iterative Parameter

Change

CNVERGE = .001

Method of Calculating Std. Errors

for Autocorrelations

ACFSE = IND

Length of Seasonal Period Unspecified

Variable Whose Values Label

Observations in Plots

Unspecified

Equations Include CONSTANT

Warnings

The Quadratic model could not be fitted due to near-collinearity among model terms.

The Cubic model could not be fitted due to near-collinearity among model terms.

112

Model Description

Model Name MOD_8

Dependent Variable 1 HCV total

Equation 1 Linear

2 Logarithmic

3 Inverse

4 Quadratic

5 Cubic

6 Compounda

7 Powera

8 Sa

9 Growtha

10 Exponentiala

11 Logistica

Independent Variable vitet

Constant Included

Variable Whose Values Label Observations in Plots Unspecified

Tolerance for Entering Terms in Equations .0001

a. The model requires all non-missing values to be positive.

Case Processing Summary

N

Total Cases 6

Excluded Casesa 0

Forecasted Cases 0

Newly Created Cases 0

a. Cases with a missing value in any

variable are excluded from the analysis.

113

Variable Processing Summary

Variables

Dependent Independent

HCV total vitet

Number of Positive Values 6 6

Number of Zeros 0 0

Number of Negative Values 0 0

Number of Missing Values User-Missing 0 0

System-Missing 0 0

114

Model Summary and Parameter Estimates

Dependent Variable:HCV total

Equation

Model Summary Parameter Estimates

R Square F df1 df2 Sig. Constant b1 b2 b3

Linear .937 59.852 1 4 .002 -194499.248 97.029

Logarithmic .937 59.684 1 4 .002 -1482328.871 194961.683

Inverse .937 59.517 1 4 .002 195424.125 -3.917E8

Quadratic .938 60.020 1 4 .001 -97018.410 .000 .024

Cubic .938 60.189 1 4 .001 -64524.800 .000 .000 8.011E-6

Compound .970 129.517 1 4 .000 2.798E-174 1.224

Power .970 129.144 1 4 .000 .000 405.714

S .970 128.772 1 4 .000 411.808 -815246.580

Growth .970 129.517 1 4 .000 -399.621 .202

Exponential .970 129.517 1 4 .000 2.798E-174 .202

Logistic .970 129.517 1 4 .000 3.574E173 .817

The independent variable is vitet.

Po ashtu nga modeli i lidhjes midis viteve dhe HCV totale shihet se ka nje marredhenie te

parashikueshme lineare, dhe eksponenciale, gje qe verifikohet edhe nga R² qe per te gjitha

modelet eshte e madhe (me e madhe se 0.5, ku per modelin linearen mund te shpjegohet rreth

93% e lidhjes, ndersa per ate eksponencial rreth 91% e lidhjes). Dhe kjo lidhje duket te jete me e

mire se ajo per HCV te rekomanduar, si dhe per hcgv totale.

115

REGRESSION /MISSING LISTWISE /STATISTICS COEFF OUTS R ANOVA

/CRITERIA=PIN(.05) POUT(.10) /NOORIGIN /DEPENDENT HCV total

/METHOD=ENTER vitet /SCATTERPLOT=(HCVtotal ,*ZPRED) /RESIDUALS DURBIN

NORM(ZRESID) /CASEWISE PLOT(ZRESID) OUTLIERS(3).

Regression

Variables Entered/Removedb

Model Variables Entered

Variables

Removed Method

1 viteta . Enter

a. All requested variables entered.

b. Dependent Variable: HCV total

ANOVAb

Model Sum of Squares df Mean Square F Sig.

1 Regression 164754.514 1 164754.514 59.852 .002a

Residual 11010.819 4 2752.705

Total 175765.333 5

a. Predictors: (Constant), vitet

b. Dependent Variable: HCV total

Coefficientsa

Model

Unstandardized Coefficients

Standardized

Coefficients

t Sig. B Std. Error Beta

1 (Constant) -194499.248 25202.810 -7.717 .002

vitet 97.029 12.542 .968 7.736 .002

a. Dependent Variable: HCV total

Model Summaryb

Model R R Square Adjusted R Square

Std. Error of the

Estimate Durbin-Watson

1 .968a .937 .922 52.466 1.495

a. Predictors: (Constant), vitet

b. Dependent Variable: HCV total

116

Residuals Statisticsa

Minimum Maximum Mean Std. Deviation N

Predicted Value 237.10 722.24 479.67 181.524 6

Residual -49.152 61.905 .000 46.927 6

Std. Predicted Value -1.336 1.336 .000 1.000 6

Std. Residual -.937 1.180 .000 .894 6

a. Dependent Variable: HCV total

Charts

Nga regresioni linear shohim se koeficientet per parashikim jane -7.71 dhe 7.73. Pra nje model

parashikimi i mire me 95% besueshmeri per HCV totale do ishte:

numri i hbsag te rekomanduar= -7.71+7.73*vitet

gjithashtu ky model tregon se HCV totale ka nje rritje me te madhe se hbsag totale.

117

HBsAg pozitiv me Vitet

* Curve Estimation. TSET NEWVAR=NONE. CURVEFIT /VARIABLES=HBsAgpozitiv WITH

Vitet /CONSTANT /MODEL=LINEAR LOGARITHMIC INVERSE QUADRATIC CUBIC

COMPOUND POWER S GROWTH EXPONENTIAL LGSTIC /PLOT FIT.

Curve Fit

Warnings

The Quadratic model could not be fitted due to near-collinearity among model terms.

The Cubic model could not be fitted due to near-collinearity among model terms.

Model Description

Model Name MOD_2

Dependent Variable 1 HBsAg pozitiv

Equation 1 Linear

2 Logarithmic

3 Inverse

4 Quadratic

5 Cubic

6 Compounda

7 Powera

8 Sa

9 Growtha

10 Exponentiala

11 Logistica

Independent Variable Vitet

Constant Included

Variable Whose Values Label Observations in Plots Unspecified

Tolerance for Entering Terms in Equations .0001

a. The model requires all non-missing values to be positive.

118

Variable Processing Summary

Variables

Dependent Independent

HBsAg pozitiv Vitet

Number of Positive Values 6 6

Number of Zeros 0 0

Number of Negative Values 0 0

Number of Missing Values User-Missing 0 0

System-Missing 0 0

Case Processing Summary

N

Total Cases 6

Excluded Casesa 0

Forecasted Cases 0

Newly Created Cases 0

a. Cases with a missing value in any variable are excluded from the analysis.

Model Summary and Parameter Estimates

Dependent Variable:HBsAg pozitiv

Equation

Model Summary Parameter Estimates

R Square F df1 df2 Sig. Constant b1 b2 b3

Linear .490 3.842 1 4 .122 -20254.657 10.114

Logarithmic .490 3.839 1 4 .122 -154476.338 20319.963

Inverse .489 3.835 1 4 .122 20385.271 -4.082E7

Quadratic .490 3.846 1 4 .121 -10094.677 .000 .003

Cubic .490 3.849 1 4 .121 -6708.019 .000 .000 8.353E-7

Compound .518 4.291 1 4 .107 3.918E-106 1.131

Power .517 4.288 1 4 .107 .000 246.865

S .517 4.285 1 4 .107 251.021 -495985.442

Growth .518 4.291 1 4 .107 -242.708 .123

Exponential .518 4.291 1 4 .107 3.918E-106 .123

Logistic .518 4.291 1 4 .107 2.552E105 .884

The independent variable is Vitet.

119

Nga modeli i lidhjes midis viteve dhe HBsAg pozitive shihet se ka nje marredhenie te

parashikueshme lineare, dhe eksponenciale, megjithese nuk ka nje R² te larte, por te moderuar

(eshte afersisht 0.5, si per modelin dhe per ate eksponencial). HBsAg total

REGRESSION /MISSING LISTWISE /STATISTICS COEFF OUTS R ANOVA

/CRITERIA=PIN(.05) POUT(.10) /NOORIGIN /DEPENDENT HBsAgtotal

/METHOD=ENTER Vitet /SCATTERPLOT=(HBsAgtotal ,*ZPRED) /RESIDUALS DURBIN

NORM(ZRESID) /CASEWISE PLOT(ZRESID) OUTLIERS(3)

Regression

Variables Entered/Removedb

Model Variables Entered

Variables

Removed Method

1 Viteta . Enter

a. All requested variables entered.

b. Dependent Variable: HBsAg total

Model Summaryb

Model R R Square Adjusted R Square

Std. Error of the

Estimate Durbin-Watson

1 .889a .790 .738 202.616 1.322

a. Predictors: (Constant), Vitet

b. Dependent Variable: HBsAg total

ANOVAb

Model Sum of Squares df Mean Square F Sig.

1 Regression 618144.057 1 618144.057 15.057 .018a

Residual 164213.276 4 41053.319

Total 782357.333 5

a. Predictors: (Constant), Vitet

b. Dependent Variable: HBsAg total

120

Coefficientsa

Model

Unstandardized Coefficients

Standardized

Coefficients

t Sig. B Std. Error Beta

1 (Constant) -377006.838 97329.228 -3.874 .018

Vitet 187.943 48.435 .889 3.880 .018

a. Dependent Variable: HBsAg total

Residuals Statisticsa

Minimum Maximum Mean Std. Deviation N

Predicted Value 194.48 1134.19 664.33 351.609 6

Residual -228.305 265.810 .000 181.225 6

Std. Predicted Value -1.336 1.336 .000 1.000 6

Std. Residual -1.127 1.312 .000 .894 6

a. Dependent Variable: HBsAg total

Charts

Nga regresioni linear shohim se koeficientet per parashikim jane -3.87 dhe 3.88. Pra nje model

parashikimi i mire me 95% besueshmeri per HCV totale do ishte:

numri i hbsag te rekomanduar= -3.87+3.88*vitet

121

HCV pozitiv me Vitet

* Curve Estimation. TSET NEWVAR=NONE. CURVEFIT /VARIABLES=HCVpozitiv WITH Vitet

/CONSTANT /MODEL=LINEAR LOGARITHMIC INVERSE QUADRATIC CUBIC COMPOUND POWER S GROWTH

EXPONENTIAL LGSTIC /PLOT FIT.

Curve Fit

Warnings

The Quadratic model could not be fitted due to near-collinearity among model terms.

The Cubic model could not be fitted due to near-collinearity among model terms.

Model Description

Model Name MOD_3

Dependent Variable 1 HCV pozitiv

Equation 1 Linear

2 Logarithmic

3 Inverse

4 Quadratic

5 Cubic

6 Compounda

7 Powera

8 Sa

9 Growtha

10 Exponentiala

11 Logistica

Independent Variable Vitet

Constant Included

Variable Whose Values Label Observations in Plots Unspecified

Tolerance for Entering Terms in Equations .0001

a. The model requires all non-missing values to be positive.

Case Processing Summary

N

122

Model Description

Model Name MOD_3

Dependent Variable 1 HCV pozitiv

Equation 1 Linear

2 Logarithmic

3 Inverse

4 Quadratic

5 Cubic

6 Compounda

7 Powera

8 Sa

9 Growtha

10 Exponentiala

11 Logistica

Independent Variable Vitet

Constant Included

Variable Whose Values Label Observations in Plots Unspecified

Tolerance for Entering Terms in Equations .0001

Total Cases 6

Excluded Casesa 0

Forecasted Cases 0

Newly Created Cases 0

a. Cases with a missing value in any

variable are excluded from the analysis.

Variable Processing Summary

Variables

Dependent Independent

HCV pozitiv Vitet

Number of Positive Values 6 6

Number of Zeros 0 0

Number of Negative Values 0 0

Number of Missing Values User-Missing 0 0

System-Missing 0 0

123

Model Description

Model Name MOD_3

Dependent Variable 1 HCV pozitiv

Equation 1 Linear

2 Logarithmic

3 Inverse

4 Quadratic

5 Cubic

6 Compounda

7 Powera

8 Sa

9 Growtha

10 Exponentiala

11 Logistica

Independent Variable Vitet

Constant Included

Variable Whose Values Label Observations in Plots Unspecified

Tolerance for Entering Terms in Equations .0001

Model Summary and Parameter Estimates

Dependent Variable:HCV pozitiv

Equation

Model Summary Parameter Estimates

R Square F df1 df2 Sig. Constant b1 b2 b3

Linear .567 5.231 1 4 .084 -11639.933 5.800

Logarithmic .567 5.228 1 4 .084 -88617.709 11653.571

Inverse .566 5.225 1 4 .084 11667.210 -2.341E7

Quadratic .567 5.234 1 4 .084 -5813.149 .000 .001

Cubic .567 5.238 1 4 .084 -3870.888 .000 .000 4.789E-7

Compound .627 6.729 1 4 .060 .000 1.721

Power .627 6.733 1 4 .060 .000 1090.628

S .627 6.736 1 4 .060 1092.944 -2191825.004

Growth .627 6.729 1 4 .060 -1088.312 .543

Exponential .627 6.729 1 4 .060 .000 .543

Logistic .627 6.729 1 4 .060 Infinity .581

124

Model Description

Model Name MOD_3

Dependent Variable 1 HCV pozitiv

Equation 1 Linear

2 Logarithmic

3 Inverse

4 Quadratic

5 Cubic

6 Compounda

7 Powera

8 Sa

9 Growtha

10 Exponentiala

11 Logistica

Independent Variable Vitet

Constant Included

Variable Whose Values Label Observations in Plots Unspecified

Tolerance for Entering Terms in Equations .0001

The independent variable is Vitet.

Nga modeli i lidhjes midis viteve dhe HCV pozitive shihet se ka nje marredhenie te

parashikueshme lineare, dhe eksponenciale, megjithese nuk ka nje R² te larte, por te moderuar

(eshte afersisht 0.5, per modelin dhe per ate eksponencial).

HAV me Viti

* Curve Estimation. TSET NEWVAR=NONE. CURVEFIT /VARIABLES=HAV WITH Viti

/CONSTANT /MODEL=LINEAR LOGARITHMIC INVERSE QUADRATIC CUBIC COMPOUND POWER

S GROWTH EXPONENTIAL LGSTIC /PLOT FIT.

Curve Fit

Warnings

The Quadratic model could not be fitted due to near-collinearity among model terms.

The Cubic model could not be fitted due to near-collinearity among model terms.

Model Description

Model Name MOD_2

Dependent Variable 1 HAV

Equation 1 Linear

2 Logarithmic

125

Warnings

The Quadratic model could not be fitted due to near-collinearity among model terms.

3 Inverse

4 Quadratic

5 Cubic

6 Compounda

7 Powera

8 Sa

9 Growtha

10 Exponentiala

11 Logistica

Independent Variable Viti

Constant Included

Variable Whose Values Label Observations in Plots Unspecified

Tolerance for Entering Terms in Equations .0001

a. The model requires all non-missing values to be positive.

Case Processing Summary

N

Total Cases 9

Excluded Casesa 0

Forecasted Cases 0

Newly Created Cases 0

a. Cases with a missing value in any variable are excluded from the analysis.

Variable Processing Summary

Variables

Dependent Independent

HAV Viti

Number of Positive Values 9 9

Number of Zeros 0 0

Number of Negative Values 0 0

Number of Missing Values User-Missing 0 0

System-Missing 0 0

126

Model Summary and Parameter Estimates

Dependent Variable:HAV

Equation

Model Summary Parameter Estimates

R Square F df1 df2 Sig. Constant b1 b2 b3

Linear .218 1.952 1 7 .205 12017.178 -5.967

Logarithmic .218 1.948 1 7 .205 91086.645 -11972.624

Inverse .217 1.945 1 7 .206 -11928.066 2.402E7

Quadratic .218 1.955 1 7 .205 6030.864 .000 -.001

Cubic .219 1.959 1 7 .204 4035.424 .000 .000 -4.940E-7

Compound .421 5.082 1 7 .059 4.667E298 .711

Power .420 5.075 1 7 .059 Infinity -684.515

S .420 5.068 1 7 .059 -681.318 1373914.624

Growth .421 5.082 1 7 .059 687.711 -.341

Exponential .421 5.082 1 7 .059 4.667E298 -.341

Logistic .421 5.082 1 7 .059 2.143E-299 1.406

The independent variable is Viti .

Nga modeli i lidhjes midis viteve dhe HAV shihet se ka nje maredhenie shume te dobet

lineare(R²= 0.2), dhe pak me te forte eksponenciale (R²=0.4).

HBV me Vite

* Curve Estimation. TSET NEWVAR=NONE. CURVEFIT /VARIABLES=HBV WITH Viti

/CONSTANT /MODEL=LINEAR LOGARITHMIC INVERSE QUADRATIC CUBIC COMPOUND POWER

S GROWTH EXPONENTIAL LGSTIC /PLOT FIT.

127

Curve Fit

Warnings

The Quadratic model could not be fitted due to near-collinearity among model terms.

The Cubic model could not be fitted due to near-collinearity among model terms.

Model Description

Model Name MOD_3

Dependent Variable 1 HBV

Equation 1 Linear

2 Logarithmic

3 Inverse

4 Quadratic

5 Cubic

6 Compounda

7 Powera

8 Sa

9 Growtha

10 Exponentiala

11 Logistica

Independent Variable Viti

Constant Included

Variable Whose Values Label Observations in Plots Unspecified

Tolerance for Entering Terms in Equations .0001

a. The model requires all non-missing values to be positive.

Case Processing Summary

N

Total Cases 9

Excluded Casesa 0

Forecasted Cases 0

Newly Created Cases 0

a. Cases with a missing value in any variable are excluded from the analysis.

128

Variable Processing Summary

Variables

Dependent Independent

HBV Viti

Number of Positive Values 9 9

Number of Zeros 0 0

Number of Negative Values 0 0

Number of Missing Values User-Missing 0 0

System-Missing 0 0

Model Summary and Parameter Estimates

Dependent Variable:HBV

Equation

Model Summary Parameter Estimates

R Square F df1 df2 Sig. Constant b1 b2 b3

Linear .235 2.154 1 7 .186 2586.267 -1.283

Logarithmic .235 2.151 1 7 .186 19596.527 -2575.604

Inverse .235 2.148 1 7 .186 -2564.940 5169132.656

Quadratic .236 2.157 1 7 .185 1298.464 .000 .000

Cubic .236 2.159 1 7 .185 869.196 .000 .000 -1.062E-7

Compound .221 1.986 1 7 .202 3.266E123 .869

Power .221 1.983 1 7 .202 Infinity -282.271

S .220 1.980 1 7 .202 -280.140 566420.752

Growth .221 1.986 1 7 .202 284.401 -.141

Exponential .221 1.986 1 7 .202 3.266E123 -.141

Logistic .221 1.986 1 7 .202 3.062E-124 1.151

The independent variable is Viti .

129

Nga modeli i lidhjes midis viteve dhe HBV shihet se ka nje maredhenie shume te dobet

lineare(R²= 0.2), dhe po aq te forte eksponenciale (R²=0.2). HCV me Vite

* Curve Estimation. TSET NEWVAR=NONE. CURVEFIT /VARIABLES=HCV WITH Viti

/CONSTANT /MODEL=LINEAR LOGARITHMIC INVERSE QUADRATIC CUBIC COMPOUND POWER

S GROWTH EXPONENTIAL LGSTIC /PLOT FIT.

Curve Fit

Warnings

The dependent variable (HCV) contains non-positive values. The minimum value is .000. Log

transform cannot be applied. The Compound, Power, S, Growth, Exponential, and Logistic

models cannot be calculated for this variable.

The Quadratic model could not be fitted due to near-collinearity among model terms.

The Cubic model could not be fitted due to near-collinearity among model terms.

130

Model Description

Model Name MOD_4

Dependent Variable 1 HCV

Equation 1 Linear

2 Logarithmic

3 Inverse

4 Quadratic

5 Cubic

6 Compounda

7 Powera

8 Sa

9 Growtha

10 Exponentiala

11 Logistica

Independent Variable Viti

Constant Included

Variable Whose Values Label Observations in Plots Unspecified

Tolerance for Entering Terms in Equations .0001

a. The model requires all non-missing values to be positive.

Case Processing Summary

N

Total Cases 9

Excluded Casesa 0

Forecasted Cases 0

Newly Created Cases 0

a. Cases with a missing value in any variable are excluded from the analysis.

131

Variable Processing Summary

Variables

Dependent Independent

HCV Viti

Number of Positive Values 6 9

Number of Zeros 3a 0

Number of Negative Values 0 0

Number of Missing Values User-Missing 0 0

System-Missing 0 0

a. The Compound, Power, S, Growth, Exponential, or Logistic model cannot be calculated.

Model Summary and Parameter Estimates

Dependent Variable:HCV

Equation

Model Summary Parameter Estimates

R Square F df1 df2 Sig. Constant b1 b2 b3

Linear .017 .120 1 7 .739 -99.289 .050

Logarithmic .017 .121 1 7 .739 -763.793 100.580

Inverse .017 .121 1 7 .738 101.872 -202327.722

Quadratic .017 .120 1 7 .739 -99.289 .050 .000

Cubic .017 .120 1 7 .739 -99.289 .050 .000 .000

Compounda . . . . . .000 .000

Powera . . . . . .000 .000

Sa . . . . . .000 .000

Growtha . . . . . .000 .000

Exponentiala . . . . . .000 .000

Logistica . . . . . .000 .000

The independent variable is Viti .

a. The dependent variable (HCV) contains non-positive values. The minimum value is 0. Log transform cannot be

applied. The Compound, Power, S, Growth, Exponential, and Logistic models cannot be calculated for this variable.

132

Nga modeli i lidhjes midis viteve dhe HBV shihet se nuk ka marredhenie lineare (R²= 0.01), dhe

inekzistente eksponenciale (R²=0.000).

Totali me vitet

* Curve Estimation. TSET NEWVAR=NONE. CURVEFIT /VARIABLES=totali WITH vitet

/CONSTANT /MODEL=LINEAR LOGARITHMIC INVERSE QUADRATIC CUBIC COMPOUND POWER

S GROWTH EXPONENTIAL LGSTIC /PLOT FIT.

Curve Fit

Warnings

The Quadratic model could not be fitted due to near-collinearity among model terms.

The Cubic model could not be fitted due to near-collinearity among model terms.

133

Model Description

Model Name MOD_1

Dependent Variable 1 totali

Equation 1 Linear

2 Logarithmic

3 Inverse

4 Quadratic

5 Cubic

6 Compounda

7 Powera

8 Sa

9 Growtha

10 Exponentiala

11 Logistica

Independent Variable vitet

Constant Included

Variable Whose Values Label Observations in Plots Unspecified

Tolerance for Entering Terms in Equations .0001

a. The model requires all non-missing values to be positive.

Case Processing Summary

N

Total Cases 5

Excluded Casesa 0

Forecasted Cases 0

Newly Created Cases 0

a. Cases with a missing value in any variable are excluded from the analysis.

Variable Processing Summary

Variables

Dependent Independent

totali vitet

Number of Positive Values 5 5

Number of Zeros 0 0

Number of Negative Values 0 0

134

Model Description

Model Name MOD_1

Dependent Variable 1 totali

Equation 1 Linear

2 Logarithmic

3 Inverse

4 Quadratic

5 Cubic

6 Compounda

7 Powera

8 Sa

9 Growtha

10 Exponentiala

11 Logistica

Independent Variable vitet

Constant Included

Variable Whose Values Label Observations in Plots Unspecified

Tolerance for Entering Terms in Equations .0001

Number of Missing Values User-Missing 0 0

System-Missing 0 0

135

Model Summary and Parameter Estimates

Dependent Variable:totali

Equation

Model Summary Parameter Estimates

R Square F df1 df2 Sig. Constant b1 b2 b3

Linear .450 2.459 1 3 .215 28358.200 -14.100

Logarithmic .450 2.457 1 3 .215 215298.420 -28304.538

Inverse .450 2.454 1 3 .215 -28250.877 5.682E7

Quadratic .451 2.462 1 3 .215 14205.931 .000 -.004

Cubic .451 2.465 1 3 .214 9488.508 .000 .000 -1.166E-6

Compound .575 4.053 1 3 .138 Infinity .418

Power .574 4.048 1 3 .138 Infinity -1751.481

S .574 4.043 1 3 .138 -1747.893 3516099.246

Growth .575 4.053 1 3 .138 1755.068 -.872

Exponential .575 4.053 1 3 .138 Infinity -.872

Logistic .575 4.053 1 3 .138 .000 2.393

The independent variable is vitet.

Nga modeli i lidhjes midis viteve dhe TOTALIT TE TE SEMUREVE shihet se ka nje

maredhenie te reduktuar lineare(R²= 0.45), dhe nje maredhenie me te forte eksponenciale

(R²=0.57). kjo tregon se mund te bejme nje parashikim linear duke shpjeguar peraferisht ½ e

maredhenies.

136

Regression

Variables Entered/Removedb

Model Variables Entered

Variables

Removed Method

1 viteta . Enter

a. All requested variables entered.

b. Dependent Variable: totali

Model Summaryb

Model R R Square

Adjusted R

Square

Std. Error of the

Estimate Durbin-Watson

1 .671a .450 .267 28.432 1.585

a. Predictors: (Constant), vitet

b. Dependent Variable: totali

ANOVAb

Model Sum of Squares df Mean Square F Sig.

1 Regression 1988.100 1 1988.100 2.459 .215a

Residual 2425.100 3 808.367

Total 4413.200 4

a. Predictors: (Constant), vitet

b. Dependent Variable: totali

Coefficientsa

Model

Unstandardized Coefficients

Standardized

Coefficients

t Sig. B Std. Error Beta

1 (Constant) 28358.200 18053.775 1.571 .214

vitet -14.100 8.991 -.671 -1.568 .215

a. Dependent Variable: totali

Residuals Statisticsa

Minimum Maximum Mean Std. Deviation N

Predicted Value 17.20 73.60 45.40 22.294 5

Residual -28.600 30.600 .000 24.623 5

137

Coefficientsa

Model

Unstandardized Coefficients

Standardized

Coefficients

t Sig. B Std. Error Beta

1 (Constant) 28358.200 18053.775 1.571 .214

vitet -14.100 8.991 -.671 -1.568 .215

Std. Predicted Value -1.265 1.265 .000 1.000 5

Std. Residual -1.006 1.076 .000 .866 5

a. Dependent Variable: totali

Charts

138

Nga regresioni linear shohim se koeficientet per parashikim jane 1.57 dhe -1.56. Pra nje model

parashikimi i mire me 95% besueshmeri per totalin do ishte:

numri i TOTALIT = 1.57-1.56*vitet (DUKET QE PO BIE).

Fshat me vitet

* Curve Estimation. TSET NEWVAR=NONE. CURVEFIT /VARIABLES=Fshat WITH vitet

/CONSTANT /MODEL=LINEAR LOGARITHMIC INVERSE QUADRATIC CUBIC COMPOUND POWER

S GROWTH EXPONENTIAL LGSTIC /PLOT FIT.

Curve Fit

139

Model Description

Model Name MOD_2

Dependent Variable 1 Fshat

Equation 1 Linear

2 Logarithmic

3 Inverse

4 Quadratic

5 Cubic

6 Compounda

7 Powera

8 Sa

9 Growtha

10 Exponentiala

11 Logistica

Independent Variable vitet

Constant Included

Variable Whose Values Label Observations in Plots Unspecified

Tolerance for Entering Terms in Equations .0001

a. The model requires all non-missing values to be positive.

Case Processing Summary

N

Total Cases 5

Excluded Casesa 0

Forecasted Cases 0

Newly Created Cases 0

a. Cases with a missing value in any variable are excluded from the analysis.

140

Variable Processing Summary

Variables

Dependent Independent

Fshat vitet

Number of Positive Values 5 5

Number of Zeros 0 0

Number of Negative Values 0 0

Number of Missing Values User-Missing 0 0

System-Missing 0 0

Model Summary and Parameter Estimates

Dependent Variable:Fshat

Equation

Model Summary Parameter Estimates

R Square F df1 df2 Sig. Constant b1 b2 b3

Linear .330 1.476 1 3 .311 17696.200 -8.800

Logarithmic .329 1.474 1 3 .312 134364.675 -17664.792

Inverse .329 1.473 1 3 .312 -17633.383 3.546E7

Quadratic .330 1.477 1 3 .311 8863.804 .000 -.002

Cubic .330 1.478 1 3 .311 5919.671 .000 .000 -7.280E-7

Compound .624 4.983 1 3 .112 Infinity .430

Power .624 4.978 1 3 .112 Infinity -1696.375

S .624 4.972 1 3 .112 -1693.508 3405588.366

Growth .624 4.983 1 3 .112 1699.243 -.845

Exponential .624 4.983 1 3 .112 Infinity -.845

Logistic .624 4.983 1 3 .112 .000 2.328

The independent variable is vitet.

141

Modeli i parashikimit per te semuret nga fshati eshte nje model eksponencial qe shpjegon rreth

60% te lidhjes.

Qytet me vitet

* Curve Estimation. TSET NEWVAR=NONE. CURVEFIT /VARIABLES=Qytet WITH vitet

/CONSTANT /MODEL=LINEAR LOGARITHMIC INVERSE QUADRATIC CUBIC COMPOUND POWER

S GROWTH EXPONENTIAL LGSTIC /PLOT FIT.

Curve Fit

142

Notes

Output Created 21-Jul-2013 14:49:50

Comments

Input Active Dataset DataSet1

Filter <none>

Weight <none>

Split File <none>

N of Rows in Working Data File 5

Missing Value Handling Definition of Missing User-defined missing values are treated

as missing.

Cases Used Cases with a missing value in any variable

are not used in the analysis.

Syntax CURVEFIT

/VARIABLES=Qytet WITH vitet

/CONSTANT

/MODEL=LINEAR LOGARITHMIC

INVERSE QUADRATIC CUBIC

COMPOUND POWER S GROWTH

EXPONENTIAL LGSTIC

/PLOT FIT.

Resources Processor Time 0:00:00.265

Elapsed Time 0:00:00.265

Use From First observation

To Last observation

Predict From First Observation following the use period

To Last observation

Time Series Settings (TSET) Amount of Output PRINT = DEFAULT

Saving New Variables NEWVAR = NONE

Maximum Number of Lags in

Autocorrelation or Partial

Autocorrelation Plots

MXAUTO = 16

Maximum Number of Lags Per

Cross-Correlation Plots

MXCROSS = 7

143

Maximum Number of New

Variables Generated Per

Procedure

MXNEWVAR = 60

Maximum Number of New

Cases Per Procedure

MXPREDICT = 1000

Treatment of User-Missing

Values

MISSING = EXCLUDE

Confidence Interval

Percentage Value

CIN = 95

Tolerance for Entering

Variables in Regression

Equations

TOLER = .0001

Maximum Iterative Parameter

Change

CNVERGE = .001

Method of Calculating Std.

Errors for Autocorrelations

ACFSE = IND

Length of Seasonal Period Unspecified

Variable Whose Values Label

Observations in Plots

Unspecified

Equations Include CONSTANT

Warnings

The dependent variable (Qytet) contains non-positive values. The minimum value is .000. Log

transform cannot be applied. The Compound, Power, S, Growth, Exponential, and Logistic

models cannot be calculated for this variable.

The Quadratic model could not be fitted due to near-collinearity among model terms.

The Cubic model could not be fitted due to near-collinearity among model terms.

144

Model Description

Model Name MOD_3

Dependent Variable 1 Qytet

Equation 1 Linear

2 Logarithmic

3 Inverse

4 Quadratic

5 Cubic

6 Compounda

7 Powera

8 Sa

9 Growtha

10 Exponentiala

11 Logistica

Independent Variable vitet

Constant Included

Variable Whose Values Label Observations in Plots Unspecified

Tolerance for Entering Terms in Equations .0001

a. The model requires all non-missing values to be positive.

Case Processing Summary

N

Total Cases 5

Excluded Casesa 0

Forecasted Cases 0

Newly Created Cases 0

a. Cases with a missing value in any

variable are excluded from the analysis.

Variable Processing Summary

Variables

Dependent Independent

Qytet vitet

145

Case Processing Summary

N

Total Cases 5

Excluded Casesa 0

Forecasted Cases 0

Newly Created Cases 0

Number of Positive Values 4 5

Number of Zeros 1a 0

Number of Negative Values 0 0

Number of Missing Values User-Missing 0 0

System-Missing 0 0

a. The Compound, Power, S, Growth, Exponential, or Logistic model cannot be calculated.

Model Summary and Parameter Estimates

Dependent Variable:Qytet

Equation

Model Summary Parameter Estimates

R Square F df1 df2 Sig. Constant b1 b2 b3

Linear .560 3.825 1 3 .145 10662.000 -5.300

Logarithmic .560 3.821 1 3 .146 80933.746 -10639.746

Inverse .560 3.817 1 3 .146 -10617.493 2.136E7

Quadratic .561 3.830 1 3 .145 5342.127 .000 -.001

Cubic .561 3.834 1 3 .145 3568.836 .000 .000 -4.384E-7

Compounda . . . . . .000 .000

Powera . . . . . .000 .000

Sa . . . . . .000 .000

Growtha . . . . . .000 .000

Exponentiala . . . . . .000 .000

Logistica . . . . . .000 .000

The independent variable is vitet.

a. The dependent variable (Qytet ) contains non-positive values. The minimum value is 0. Log transform cannot be

applied. The Compound, Power, S, Growth, Exponential, and Logistic models cannot be calculated for this variable.

146

Ndersa per parashikimin e te semureve nga qyteti eshte me i mire modeli linear qe shpjegon rreth

56% te variabilitetit.

REGRESSION /MISSING LISTWISE /STATISTICS COEFF OUTS R ANOVA

/CRITERIA=PIN(.05) POUT(.10) /NOORIGIN /DEPENDENT Qytet /METHOD=ENTER

vitet /SCATTERPLOT=(Qytet ,*ZPRED) /RESIDUALS DURBIN NORM(ZRESID)

/CASEWISE PLOT(ZRESID) OUTLIERS(3).

Regression

147

Variables Entered/Removedb

Model Variables Entered

Variables

Removed Method

1 viteta . Enter

a. All requested variables entered.

b. Dependent Variable: Qytet

Model Summaryb

Model R R Square

Adjusted R

Square

Std. Error of the

Estimate Durbin-Watson

1 .749a .560 .414 8.569 1.543

a. Predictors: (Constant), vitet

b. Dependent Variable: Qytet

ANOVAb

Model Sum of Squares df Mean Square F Sig.

1 Regression 280.900 1 280.900 3.825 .145a

Residual 220.300 3 73.433

Total 501.200 4

a. Predictors: (Constant), vitet

b. Dependent Variable: Qytet

Coefficientsa

Model

Unstandardized Coefficients

Standardized

Coefficients

t Sig. B Std. Error Beta

1 (Constant) 10662.000 5441.397 1.959 .145

vitet -5.300 2.710 -.749 -1.956 .145

a. Dependent Variable: Qytet

Residuals Statisticsa

Minimum Maximum Mean Std. Deviation N

Predicted Value 9.00 30.20 19.60 8.380 5

Residual -9.000 7.400 .000 7.421 5

Std. Predicted Value -1.265 1.265 .000 1.000 5

148

Model Summaryb

Model R R Square

Adjusted R

Square

Std. Error of the

Estimate Durbin-Watson

1 .749a .560 .414 8.569 1.543

a. Predictors: (Constant), vitet

Std. Residual -1.050 .864 .000 .866 5

a. Dependent Variable: Qytet

Charts

149

Ne kete rast modeli mund te shpjegohet mire me formulen

Numri i te semureve = -0.749-1.956*VITET

Meshkuj me vitet

* Curve Estimation. TSET NEWVAR=NONE. CURVEFIT /VARIABLES=Meshkuj WITH

vitet /CONSTANT /MODEL=LINEAR LOGARITHMIC INVERSE QUADRATIC CUBIC

COMPOUND POWER S GROWTH EXPONENTIAL LGSTIC /PLOT FIT.

Curve Fit

Warnings

The Quadratic model could not be fitted due to near-collinearity among model terms.

The Cubic model could not be fitted due to near-collinearity among model terms.

150

Model Description

Model Name MOD_4

Dependent Variable 1 Meshkuj

Equation 1 Linear

2 Logarithmic

3 Inverse

4 Quadratic

5 Cubic

6 Compounda

7 Powera

8 Sa

9 Growtha

10 Exponentiala

11 Logistica

Independent Variable vitet

Constant Included

Variable Whose Values Label Observations in Plots Unspecified

Tolerance for Entering Terms in Equations .0001

a. The model requires all non-missing values to be positive.

Case Processing Summary

N

Total Cases 5

Excluded Casesa 0

Forecasted Cases 0

Newly Created Cases 0

a. Cases with a missing value in any

variable are excluded from the analysis.

151

Variable Processing Summary

Variables

Dependent Independent

Meshkuj vitet

Number of Positive Values 5 5

Number of Zeros 0 0

Number of Negative Values 0 0

Number of Missing Values User-Missing 0 0

System-Missing 0 0

Model Summary and Parameter Estimates

Dependent Variable:Meshkuj

Equation

Model Summary Parameter Estimates

R Square F df1 df2 Sig. Constant b1 b2 b3

Linear .526 3.331 1 3 .165 14881.000 -7.400

Logarithmic .526 3.328 1 3 .166 112997.781 -14855.694

Inverse .526 3.324 1 3 .166 -14830.388 2.982E7

Quadratic .526 3.334 1 3 .165 7453.153 .000 -.002

Cubic .527 3.338 1 3 .165 4977.204 .000 .000 -6.121E-7

Compound .642 5.388 1 3 .103 Infinity .463

Power .642 5.382 1 3 .103 Infinity -1544.037

S .642 5.375 1 3 .103 -1541.158 3099745.011

Growth .642 5.388 1 3 .103 1546.915 -.769

Exponential .642 5.388 1 3 .103 Infinity -.769

Logistic .642 5.388 1 3 .103 .000 2.158

The independent variable is vitet.

152

Po ashtu modeli i te semureve meshkuj mund te shpjegohet disi mire me modelin linear me 53%

te variabilitetit, dhe me mire me ate eksponencial me 64% te variabilitetit. Femra me vitet

* Curve Estimation. TSET NEWVAR=NONE. CURVEFIT /VARIABLES=Femra WITH vitet

/CONSTANT /MODEL=LINEAR LOGARITHMIC INVERSE QUADRATIC CUBIC COMPOUND POWER

S GROWTH EXPONENTIAL LGSTIC /PLOT FIT.

Curve Fit

Warnings

The dependent variable (Femra) contains non-positive values. The minimum value is .000. Log

transform cannot be applied. The Compound, Power, S, Growth, Exponential, and Logistic

models cannot be calculated for this variable.

The Quadratic model could not be fitted due to near-collinearity among model terms.

The Cubic model could not be fitted due to near-collinearity among model terms.

Model Description

Model Name MOD_5

Dependent Variable 1 Femra

Equation 1 Linear

2 Logarithmic

3 Inverse

4 Quadratic

5 Cubic

6 Compounda

7 Powera

153

Warnings

The dependent variable (Femra) contains non-positive values. The minimum value is .000. Log

transform cannot be applied. The Compound, Power, S, Growth, Exponential, and Logistic

models cannot be calculated for this variable.

The Quadratic model could not be fitted due to near-collinearity among model terms.

8 Sa

9 Growtha

10 Exponentiala

11 Logistica

Independent Variable vitet

Constant Included

Variable Whose Values Label Observations in Plots Unspecified

Tolerance for Entering Terms in Equations .0001

a. The model requires all non-missing values to be positive.

Case Processing Summary

N

Total Cases 5

Excluded Casesa 0

Forecasted Cases 0

Newly Created Cases 0

a. Cases with a missing value in any

variable are excluded from the analysis.

154

Variable Processing Summary

Variables

Dependent Independent

Femra vitet

Number of Positive Values 4 5

Number of Zeros 1a 0

Number of Negative Values 0 0

Number of Missing Values User-Missing 0 0

System-Missing 0 0

a. The Compound, Power, S, Growth, Exponential, or Logistic model cannot be calculated.

Model Summary and Parameter Estimates

Dependent Variable:Femra

Equation

Model Summary Parameter Estimates

R Square F df1 df2 Sig. Constant b1 b2 b3

Linear .376 1.809 1 3 .271 13477.200 -6.700

Logarithmic .376 1.807 1 3 .271 102300.640 -13448.844

Inverse .376 1.805 1 3 .272 -13420.489 2.700E7

Quadratic .376 1.811 1 3 .271 6752.778 .000 -.002

Cubic .377 1.813 1 3 .271 4511.304 .000 .000 -5.543E-7

Compounda . . . . . .000 .000

Powera . . . . . .000 .000

Sa . . . . . .000 .000

Growtha . . . . . .000 .000

Exponentiala . . . . . .000 .000

Logistica . . . . . .000 .000

The independent variable is vitet.

a. The dependent variable (Femra ) contains non-positive values. The minimum value is 0. Log transform cannot be

applied. The Compound, Power, S, Growth, Exponential, and Logistic models cannot be calculated for this variable.

155

Ndersa numri total i femrave te semura ne vite nuk mund te shpjegohet me modelin linear ( ka

nje R² te vogel, 0.37). Lloji i testit sipas Referimit

CELLRANGE=full /READNAMES=on /ASSUMEDSTRWIDTH=32767. CROSSTABS

/TABLES=llojiitestit BY Referimi /FORMAT=AVALUE TABLES /STATISTICS=CHISQ

CC PHI LAMBDA UC GAMMA D BTAU CTAU /CELLS=COUNT ROW COLUMN TOTAL /COUNT

ROUND CELL.

Crosstabs

Case Processing Summary

Cases

Valid Missing Total

N Percent N Percent N Percent

lloji i testit * Referimi 101 100.0% 0 .0% 101 100.0%

156

lloji i testit * Referimi Crosstabulation

Referimi

Total

Infektiv

Konsultor i

gruas Palitiv Patologji

Q.K.V.

Korce

Vlefta

Bejko Vullnetar

lloji i

testit

HBsAg + Count 4 10 1 50 2 1 3 71

% within lloji i

testit

5.6% 14.1% 1.4% 70.4% 2.8% 1.4% 4.2% 100.0%

% within

Referimi

100.0% 100.0% 100.0% 82.0% 10.5% 100.0% 60.0% 70.3%

% of Total 4.0% 9.9% 1.0% 49.5% 2.0% 1.0% 3.0% 70.3%

HBsAg +,

HCV +

Count 0 0 0 0 2 0 0 2

% within lloji i

testit

.0% .0% .0% .0% 100.0% .0% .0% 100.0%

% within

Referimi

.0% .0% .0% .0% 10.5% .0% .0% 2.0%

% of Total .0% .0% .0% .0% 2.0% .0% .0% 2.0%

HCV + Count 0 0 0 10 15 0 2 27

% within lloji i

testit

.0% .0% .0% 37.0% 55.6% .0% 7.4% 100.0%

% within

Referimi

.0% .0% .0% 16.4% 78.9% .0% 40.0% 26.7%

% of Total .0% .0% .0% 9.9% 14.9% .0% 2.0% 26.7%

HCV + Elisa Count 0 0 0 1 0 0 0 1

% within lloji i

testit

.0% .0% .0% 100.0% .0% .0% .0% 100.0%

% within

Referimi

.0% .0% .0% 1.6% .0% .0% .0% 1.0%

% of Total .0% .0% .0% 1.0% .0% .0% .0% 1.0%

Total Count 4 10 1 61 19 1 5 101

% within lloji i

testit

4.0% 9.9% 1.0% 60.4% 18.8% 1.0% 5.0% 100.0%

% within

Referimi

100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%

157

% of Total 4.0% 9.9% 1.0% 60.4% 18.8% 1.0% 5.0% 100.0%

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-

sided)

Pearson Chi-Square 48.632a 18 .000

Likelihood Ratio 50.101 18 .000

N of Valid Cases 101

a. 23 cells (82.1%) have expected count less than 5. The minimum

expected count is .01.

Directional Measures

Value

Asymp. Std.

Errora Approx. Tb Approx. Sig.

Nominal by

Nominal

Lambda Symmetric .286 .104 2.390 .017

lloji i testit

Dependent

.433 .103 3.321 .001

Referimi Dependent .175 .118 1.359 .174

Goodman and Kruskal

tau

lloji i testit

Dependent

.373 .082

.000c

Referimi Dependent .176 .051 .000c

Uncertainty Coefficient Symmetric .256 .051 4.545 .000d

lloji i testit

Dependent

.343 .069 4.545 .000d

Referimi Dependent .204 .044 4.545 .000d

Ordinal by Ordinal Somers' d Symmetric .476 .068 5.920 .000

lloji i testit

Dependent

.414 .065 5.920 .000

Referimi Dependent .559 .084 5.920 .000

a. Not assuming the null hypothesis.

b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis.

c. Based on chi-square approximation

d. Likelihood ratio chi-square probability.

158

Symmetric Measures

Value Asymp. Std. Errora Approx. Tb Approx. Sig.

Nominal by Nominal Phi .694 .000

Cramer's V .401 .000

Contingency Coefficient .570 .000

Ordinal by Ordinal Kendall's tau-b .481 .069 5.920 .000

Kendall's tau-c .323 .055 5.920 .000

Gamma .781 .080 5.920 .000

N of Valid Cases 101

a. Not assuming the null hypothesis.

b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis.

Nese shohim maredhenien midis burimit nga juane referuar dhe llojit te testit shohim se referimet

kryesore kane ardhur nga patologjia, qe ze rreth 60% te totalit, me pas vjen qendra e keshillimit

vullnetar me 19% te totalit si dhe konsultori i gruas me vetem 10% te totalit.

Patologjia referon kryesisht raste me hbsag ne 49% te rasteve dhe me HCV ne 10% te rasteve.

QKV Korce referon raste kryesisht me HCV ne 15% te rasteve.

Konsultori i gruas referon raste me HBsAg ne 10% te rasteve.

Testi hi square refuzon hipotezen se burimi i refernces dhe tipi i testit jane dy variabla te pavarur,

qe do te thote qe varen nga njeri tjetri. Dhe lidhja eshte pikerisht ajo e pershkruar me siper.