Szent István Egyetem

Állatorvos-tudományi Doktori Iskola

Kutyák cerebrospinalis folyadéktereinek

anatómiai viszonyai, térbeli modellezése és

térfogatmérése

PhD értekezés

Dr. Reinitz László Zoltán

2016

2. oldal

Témavezető és témabizottsági tagok: ............................................ Prof. Dr. Sótonyi Péter, DSc tanszékvezető, egyetemi tanár Szent István Egyetem, Állatorvos-tudományi Kar Anatómiai és Szövettani Tanszék témavezető ............................................ Prof. Dr. Halasy Katalin, DSc egyetemi tanár Szent István Egyetem, Állatorvos-tudományi Kar Anatómiai és Szövettani Tanszék témabizottság tagja ............................................ Dr. Baska Ferenc, PhD tanszékvezető, egyetemi docens Szent István Egyetem, Állatorvos-tudományi Kar Patológiai Tanszék témabizottság tagja készült 8 példányban. Ez a … szám példány.

…..........……………………. dr. Reinitz László Zoltán

3. oldal

TARTALOMJEGYZÉK

1. Összefoglalás ....................................................................................................................... 6

2. Bevezetés ............................................................................................................................. 7

3. Irodalmi áttekintés ............................................................................................................. 9

3.1. A kutya agyburkainak anatómiája ..................................................................... 9

3.2. A kutya agykamráinak anatómiája .................................................................. 14

3.3. A CSF termelődése, keringése, felszívódása, funkciója és összetétele ........... 15

3.4. Gyógyszerek hatása a CSF fiziológiájára kutyában ....................................... 18

3.5. A subarachnoidealis tér térfoga ........................................................................ 20

3.6. A CSF térfogat in vivo mérésének klinikai jelentősége ................................... 27

3.7. A 3D Slicer és volumetriai alkalmazhatósága .................................................. 29

4. Anyag és módszer ............................................................................................................. 31

4.1. Vizsgálati csoport ............................................................................................... 31

4.2. Altatás .................................................................................................................. 32

4.3. MRI vizsgálat ...................................................................................................... 33

4.4. Validáció .............................................................................................................. 36

4.5. Számítógépes feldolgozás ................................................................................... 37

4.6. Statisztikai elemzés ............................................................................................. 40

5. Eredmények ...................................................................................................................... 41

5.1. A validáció eredményei ...................................................................................... 41

5.2. Az EC SA tér mérési eredményei ...................................................................... 43

5.3. Az agykamrák mérési eredményei ................................................................... 45

5.4. Az IC SA tér mérési eredményei ....................................................................... 48

5.5. Az eredmények összesítése ................................................................................. 50

4. oldal

6. Megbeszélés ....................................................................................................................... 52

6.1. A vizsgálati módszer ........................................................................................... 52

6.2. A mérés pontossága ............................................................................................ 55

6.3. Vizsgálati csoport ............................................................................................... 57

6.4. Az altatás ............................................................................................................. 58

6.5. Az egyes kompartmentek mérése, modellezése és térfogatai ......................... 59

6.6. Az összesített eredmények ................................................................................. 63

6.7. Eredményeink gyakorlati felhasználási lehetőségei ........................................ 65

7. Új tudományos eredmények ............................................................................................ 66

8. Irodalomjegyzék ............................................................................................................... 67

9. A doktori kutatás eredményeinek közlései .................................................................... 80

9.1. Folyóirat közlemények ................................................................................... 80

9.2. Lektorálás alatt lév ő folyóirat közlemények ............................................. 80

9.3. Konferencia megjelenések ........................................................................... 80

10. Mellékletek ........................................................................................................................ 82

10.1. A kutyák tulajdonosaival aláíratott beleegyező nyilatkozat sablonja ........... 82

10.2. Az MRI vizsgálat előtti fizikális és neurológiai vizsgálat protokollja ........... 83

11. Köszönetnyilvánítás ......................................................................................................... 87

5. oldal

RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE

a. arteria, artéria

aa arteriae, artériák

ÁOTK Szent István Egyetem, Állatorvos-tudományi Kar

BMI Body Mass Index, testtömeg-index

CNS Central Nervous System, központi idegrendszer

CSF Cerebrospinal Fluid, agy-gerincvelői folyadék

EC Extracranialis, a koponyaüregen kívüli

for. foramen, lyuk

IC Intracranialis, a koponyaüregen belüli

ICP Intracranial Pressure, koponyán belüli nyomás

KE Kaposvári Egyetem, Diagnosztikai és Onkoradiológiai Intézet

lig. Ligamentum, szalag

m minute, perc

MCH Melanin-Concentrating Hormone, Melanin koncentráló hormon

MRI Magnetic Resonance Imaging, Mágneses rezonancia vizsgálat

s second, másodperc

SA Subarachnoideale, subarachnoidealis

SD Standard Deviation, szórás

PVI Pressure-Volume Index, nyomás-térfogat index

r. ramus, ág

rec. recessus, tágulat, üreg

rr ramii, ágak

ROI Region of Interest, vizsgált terület

TTKG Testtömeg kilogramm

v. vena, véna

vv venae, vénák

6. oldal

1. ÖSSZEFOGLALÁS

Az agy-gerincvelői folyadék vizsgálatának (liquor cerebrospinalis, cerebrospinal fluid – CSF)

kutyában is nagy klinikai szerepe van különböző diagnosztikai eljárásokban és

betegségekben, például a gerincfestés (myelographia) során és a vízfejűségben

(hydrocephalus). Ennek ellenére az összesített térfogatáról nagyon keveset tudunk, az

irodalomban csupán becslések kerültek közzétételre. A klinikumban alkalmazott eljárásokban,

így a különböző, a CSF-be juttatandó anyagok dózisának meghatározásakor is, egyenes

arányossági kapcsolatot feltételeznek a CSF térfogata és a testméretek között, annak ellenére,

hogy jelentős klinikai tapasztalat kérdőjelezi meg ezt a megközelítést. Ennek nyomán több

olyan tanulmány is megjelent, amely a subarachnoidealis (SA) térbe juttatott kontrasztanyag

vagy gyógyszer mennyiségében a testtömeg függvényében felső határt jelöl meg, vagy nem

egyenes arányú alapokra helyezi az adagolást. Az ezen eredmények hátterében lévő valódi

anatómiai ok: az SA tér és a CSF térfogat változásának mértéke a testméretek függvényében

mindeddig nem került meghatározásra, mivel nem állt rendelkezésre az ezek mérésére

szolgáló, megbízható és a gyakorlati körülmények között csoportosan végezhető eljárás.

Jelen kutatás során kidolgoztunk egy teljesen új módszert, ami lehetővé teszi az CSF

mennyiségének in vivo meghatározását klinikai körülmények között, MRI alapú, számítógépes

3D rekonstrukcióval. A módszert két, egymástól független metódussal validáltuk 99,96 és

99,8± 3,1% pontossággal. Ezt követően tizenkét egészséges, kan ivarú, 3-5 év közötti keverék

kutyának mértük meg az egyes CSF kompartmentek térfogatát, és ez alapján lineáris, de nem

egyenes arányossági összefüggést találtunk a testtömeg és a CSF össztérfogata, valamint

egyes kompartmentek térfogata között. Meghatároztuk az egyes kompartmentek egymáshoz

viszonyított arányát és a lateralis agykamrák aszimmetriájának normál mértékét.

Eredményeink alapján kijelenthető, hogy a SA tér kapcsán felmerülő gyógyszer-, és

kontrasztanyag adagolást minden esetben új alapokra kell helyezni, el kell térni az eddig

megszokott egyenes arányossági sémától. A meghatározott térfogati értékek és arányok ezen

felül önmagukban is segíthetik egyes betegségek diagnosztikáját.

7. oldal

2. BEVEZETÉS

Az agyat a koponyaüregen belül, valamint a gerincvelőt a gerinccsatornában több rétegből

álló burokrendszer veszi körül, a burkok közötti üreget pedig a CSF tölti ki. A CSF nagyrészt

az agykamrákban termelődik (Dandy, 1919), és - fajtól függő számú és helyeződésű -,

jellemzően a nyúltagyvelő környékén található csatornákon át lép ki az agyvelő külső

felületére, illetve innen áramlik tovább a gerinc és az agy köré (Di Chiro et al., 1976). A

visszaszívása különböző vénás plexus-okon keresztül zajlik, így a CSF nyomására és

keringésének jellemzőire az aktuális vénás nyomás közvetlen hatást gyakorol (de Lahunta,

2009). Sűrűsége majdnem azonos a vízével, sejttartalma minimális, de jelentős mennyiségben

tartalmaz cukrot, anyagcsere termékeket és különböző ionokat (Davson, 1967). Élettani

jelentősége elsősorban a központi idegrendszer (Central Nervous System – CNS) fizikai

behatásoktól való védelme, de részt vesz az idegsejtek táplálásában, a felesleges

anyagcseretermékek eltávolításban és az ingerületátvivő anyagok transzportjában is (Ropper

et al., 2004).

Klinikai jelentősége ennek megfelelően sokrétű. A CSF-ből vett minták elemzése nagy

diagnosztikai jelentőségű, ahogy az SA térbe jutatott kontraszt anyag megoszlásának

vizsgálata (myelographia, CT-myelographia) is. A CSF mennyiségének abnormális

megnövekedését rengeteg tényező okozhatja, az így kialakult vízfejűség (hydrocephalus)

és/vagy syringomyelia többnyire súlyos, maradandó károsodásokat okoz, terápiájukban a

korai felismerés kulcsfontosságú.

A myelographia a humán gyógyászatban háttérbe szorult a mágneses rezonancia

vizsgálatán alapuló képalkotó eljárás (Magnetic Resonance Imaging, MRI) térhódításával, de

az állatorvosi ellátás piacorientált szerkezetéből adódóan a házi kedvencek, elsősorban a

kutyák esetében továbbra is széles körűen használják. Az eljárás során használt

kontrasztanyag mennyiség adagolása vitatott (Arany-Tóth et al., 2012), mert ugyan van

kimutatható összefüggés az állatok testmérete és a myelographia mellékhatásaként

esetenként jelentkező idegrendszeri tünetek között, de ennek háttere feltáratlan (Barone et al.,

2002; Lewis & Hosgood, 1992). Egyedül az igazolt, hogy hasonló arányú volumenterhelésre a

nagyobb testtömegű kutyák SA terében mérhető nyomás nagyobb arányban nő (Arany-Tóth

et al., 2012).

A hydrocephalus gyakori fejlődési rendellenesség, de sok esetben szerzett kórformaként,

felnőtt korban is kialakul. Utóbbi esetekben sokszor sikerül a háttérben egy, a CSF szabad

áramlását akadályozó képletet azonosítani, de a legtöbbször eredete meghatározatlan marad

(Carrison et al., 2001). Kutyákban történő diagnosztikáját nehezíti, hogy a kutya CSF

mennyiségére, illetve annak megoszlására vonatkozóan nincs semmilyen értékelhető irodalmi

8. oldal

adat, és nincs a gyakorlati körülmények között, élő állaton, megfelelő megbízhatósággal

használható mérési eljárás sem.

PhD kutatásom keretében azt a célt tűztem ki, hogy kidolgozzunk egy, a klinikai körülmények

között is alkalmazható, nagy pontosságú módszert a CSF térfogatának in vivo

meghatározására és egészséges állatokon végzett csoportos vizsgálattal megállapítsuk a

kutya CSF mennyiségére, eloszlására, testméretektől való függésére vonatkozó alapvető

összefüggéseket. Kutatásom hosszú távon a SA térbe adandó gyógyszer és kontrasztanyag

optimális mennyiségének meghatározását, valamint a hydrocephalus és más, hasonló

kórformák diagnosztikájának megkönnyítését célozza. Kiemelt célkitűzéseink között szerepelt,

hogy az anatómia oktatása során használható, jó minőségű képeket, számítógépes

modelleket, animációkat, és preparátumokat készítsünk.

9. oldal

3. IRODALMI ÁTTEKINTÉS

Az irodalmi összefoglaló leíró anatómiai részei a rendelkezésre álló tankönyvek és atlaszok

alapján készültek, amelyek a kérdéses területet egységesen definiálják (Budras, 2007; de

Lahunta, 2009; Dyce, 2009; König & Liebich, 2009; Nickel et al., 2004). A latin elnevezésekhez

az Állatorvosi Anatómiai Nevezéktant (Constantinescu & Schaller, 2012) használtuk.

3.1. A kutya agyburkainak anatómiája

A központi idegrendszer két fő részből áll, az agyvelőből és a gerincvelőből. Kívülről

mindkettőt csontos tok veszi körül: az agyat az agykoponya (páros csontok: halántékcsont,

homlokcsont, falcsont; páratlan csontok: ékcsont, fal közötti csont, nyakszirtcsont, rostacsont),

a gerincvelőt a gerinc. Utóbbit fajra jellemző számú csigolya alkotja, kutyában általában 7 db

nyakcsigolya, 13 db hátcsigolya, 7 db ágyékcsigolya, a 3 csigolyából álló keresztcsont, és

fajtától és egyedtől függő számú, jellemzően 3-20 db farkcsigolya (amelyekbe a CNS már nem

terjed be, de a csontos csatorna még - egyedileg eltérő hosszon - megtalálható). A hát-, és

ágyékcsigolyák számában egyéni eltérés (±1 csigolya) előfordulhat. A csontos külső váz és az

idegszövet között találjuk meg az agyburkokat.

1. ábra: Az agyburkok sematikus ábrázolása (de Lahunta, 2009 nyomán).

10. oldal

Megkülönböztetünk kemény agyburkot (dura mater), és lágy agyburkot (leptomeninx). A

dura mater szürkés színű, kollagén és elasztikus rostokból álló, kemény tapintású, érszegény

hártya. A leptomeninx két részből áll, a pókhálóburokból (arachnoidea) és a belső agyburokból

(pia mater). Az arachnoidea egy finom, érmentes, kötőszövetes hártya, amelynek sejtjei a dura

mater sejtjeihez kapcsolódnak. Ezt a hártyát hasonló szerkezetű gerendák, trabeculae

arachnoidealis, kötik össze a pia mater-rel. A pia mater ér- és ideg dús hártya, amely

mindenhol szorosan körbeveszi a CNS-t. A pia mater és az arachnoidea közötti területet (1.

ábra) subarachnoidealis térnek (spatium subarachnoideale) hívjuk, ezt CSF tölti ki.

Az agyburkok szerkezete a koponyán belüli (intracranialis, IC) szakaszon eltér a gerinc körüli

felépítéstől (extracranialis (EC) szakasz). A dura mater encephali a csonthártyával szorosan

összenő, a csontok felszínét követi, vastagságánál fogva a csontok belső felszínén lévő

egyenetlenségeket nagymértékben elsimítja, a koponyaüregbe érkező illetve az azt elhagyó

ér-, és idegtörzseket a ki-, illetve belépési szakaszukon hüvelyezi. A különböző csontos

képleteket követve helyenként dura-kettőzeteket alkot, amelyek benyomulnak a

koponyaüregbe és részt vesznek az agy egyes részeinek elkülönítésében:

Falx cerebri: A crista sagittalis interna-n és a crista galli-n ered, benyomul a jobb és bal

agyfélteke közé, egészen a kérgestestig.

Tentorium cerebelli membranaceum: A kétoldali crista petrosa-ról ered, ráterjed a

processus tentoricus-ra, elválasztja egymástól a kisagyat és a nagyagyat. Félhold

alakú, ventralis részén a szabad széle a középső agyvelőt (mesencephalon)

szegélyezi (incisura tentorii).

Diaphragma sellae: Caudalisan a dorsum sellae-n illetve a processus clinoideus caudalis-

okon, lateralisan a kétoldali sulcus nervi maxillaris-ok lateralis szélén, cranialisan a

processus clinoideus rostralis-okon ered, elkülöníti a hypophysis-t a hypothalamus-tól.

A dura-kettőzetekben billentyű nélküli, állandóan vérrel telt vénás öblök találhatóak, üregüket

kötőszövetes gerendák hidalják át. A koponyában alsó (ventralis) és felső (dorsalis) vénás

öbölrendszereket különböztetünk meg (2. ábra):

Systema sinus durae matris ventralis: A ventralis sinusrendszer az agyalapi mirigyet veszi

körül több rekesszel. A kétoldali sinus cavernosus-t a dorsum sellae előtt és mögött

egy-egy sinus intercavernosus rostralis et caudalis köti össze, caudalisan a sinus

petrosus ventralis-ban folytatódik, és a sinus sigmoideus-ba nyílik. A sinus sigmoideus

egy-egy ága a for. jugulare-n és a for. mastoideum-on át lép ki a koponyaüregből (v.

emissaria foraminis jugularis et v. emissaria mastoidea) a legvastagabb ága pedig

canalis condylaris-on át a sinus basilaris-ba tér. A kétoldali sinus basilaris-ok egy sinus

interbasilaris-sal kommunikálnak és belőlük a vér a plexus vertebralis internus

ventralis-on keresztül a v. vertebralis-okkal vezetődik el. Az alsó vénás rendszert

rostralisan a fissura orbitalis-on kilépő v. emissaria fissura orbitalis köti össze a plexus

11. oldal

venosus ophtalmicus-sal, caudalisan pedig a v. emissaria canalis carotici-n át a v.

maxillaris-sal kommunikál.

2.A

2.B

2. ábra: A vénás öbölrendszer, korróziós készítmény. Dorsalis („A”) és bal oldali lateralis

(„B”) nézet (University of Pennsylvania School of Veterinary Medicine's Computer

Aided Learning, 2011 engedélyével). 1.: sinus sagittalis dorsalis; 2.: confluens sinuum;

3.: sinus transversus; 4.: sinus temporalis; 5.: v. maxillaris; 6.: sinus sigmoideus;

7.: canalis condylaris; 8.: sinus basilaris; 9.: sinus cavernosus; 10.: sinus

intercavernosus rostralis; 11.: sinus petrosus ventralis; 12.: plexus ophthalmicus;

13.: plexus vertebralis internus ventralis; 14.: v. vertebralis

12. oldal

Systema sinus durae matris dorsalis: A dorsalis öbölrendszer a falx cerebri-ben lévő sinus

sagittalis dorsalis-ból indul ki, amelybe a tentorium cerebelli membranaceum előtt

beletér a sinus rectus, majd a dura-kettőzetben kétfelé ágazik (sinus transversus). A

szétválásnál kialakuló öböl neve confluens sinuum. A sinus transversus a csontos

kisagysátor lateralis széleinél két irányba válik szét. Egyrészt, mint sinus temporalis a

meatus temporalis-ba tér és a foramen retroarticulare-n keresztül, mint v. emissaria

foraminis retroarticularis a v. maxillaris-ba nyílik. A sinus temporalis a kisagysátor

oldalán, rostralisan, a sziklacsont pars petrosa-ja mellett a sinus petrosus dorsalis-t is

felveszi. A sinus transversus caudalis irányban a sinus sigmoideus-ban folytatódik,

amely így a dorsalis és ventralis sinusrendszereket összeköti. A dorsalis öbölrendszer

alakjában és a sinusok arányaiban jelentős eltérések adódnak az egyes állatok

koponyatípusának (brachycephal, dolichocephal, mesocephal) függvényében

(Carreira et al., 2011).

Az EC szakaszon a dura mater spinalis nem követi szorosan a csonthártyát, a kettő között

egy magas zsírtartalmú, erekkel sűrűn átszőtt szűk terület, az epidurális tér (spatium epidurale)

alakul ki. A pia mater a spinalis szakaszon is szorosan tapad az idegszövethez, ventralisan a

fissura mediana ventralis-nak megfelelően köteget, dorsalisan pedig az ereket vezető árkot

(sulcus medianus dorsalis) képez. Kétoldalt apró szalagok (lig. denticulatum) sora ered róla,

ezek rögzítik a gerincvelőt a pókhálóburokhoz. A gerincvelő végén (conus medullaris), a pia

mater egy köteget (filum terminale) bocsát hosszanti irányban, amelynek két része (filum

terminale externum et internum) különíthető el a dura mater-hez való kötődés alapján. Az

internum („extradurale”) azon része, amely a dura mater-ig tart, jellemzően a második-

harmadik ágyékcsigolya magasságáig, az ettől caudalisan, a negyedik-ötödik farkcsigolyánál

található rögzítésig tartó szakasz az externum („intradurale”), amelyet a dura mater szorosan

körülvesz. A klinikai terminológiában gyakran hivatkozott subdurális tér az egészséges, élő

állatban nem létezik, az trauma hatására vagy post mortem, a CSF nyomásának megszűnését

követően az arachnoidea és a dura mater közötti összeköttetés felbomlásával alakul ki a két

réteg között (de Lahunta, 2009; Mack et al., 2009). Mivel a pia mater szorosan követi az

idegszövetet, míg az arachnoidea nem, a SA tér egyes a területein tágabb öblök, cisternae

subarachnoideales-ek alakulnak ki.:

Cisterna cerebellomedullaris (cisterna magna): A SA tér legnagyobb öble a kisagy és a

nyúltagy dorsalis felszíne között található, ide nyílnak a negyedik agykamra csatornái.

Cisterna fossae (valleculae) lateralis cerebri: Az agyvelő ventrolateralis felszínén, a fossa

(vallecula) lateralis cerebri fölött kialakuló tágulat.

Cisterna chiasmatis: a látóideg kereszteződés körüli üreg.

Cisterna interpeduncularis: Az agykocsányok (crus cerebri) között kialakuló üreg.

13. oldal

A fenti, különálló névvel rendelkező jelentős ciszternákon felül a SA tér kiöblösödik az agy

barázdáinál és hasadékainál is (3. ábra).

Az agyburkokat az EC területen az adott gerincszelvénynek megfelelő rr spinalis-ok látják el

vérrel. Az agyburkokat az IC szakaszon tápláló artériákat az 1. táblázatban foglaltuk össze.

Ellátó artéria

neve Főág IC belépés Ellátási területe

a. condylaris a. occipitalis

(ex. a. carotis externa) for. nervi hypoglossi kisagy burkai

a. meningea

caudalis

r. occipitalis

(a. occipitalis végága) meatus temporalis

tentorium cerebelli

membranaceum

a. meningea

media

a. maxillaris (a. carotis

ext. folytatása) for. spinosum

fal- és halántékcsont

tájéka

a. meningea

rostralis

a. ethmoidalis externa

(ex. a. maxillaris)

for. ethmoidale

(a. ethmoidalis ex.) rostralis agyburkok

3. ábra: A kutya agyának fő bemetszései jobb lateralis nézetben. Saját felvétel.

1.: fissura pseudosylvia; 2.: sulcus ectosylvius caudalis; 3.: sulcus ectosylvius rostralis;

4.: sulcus suprasylvius caudalis; 5.: sulcus suprasylvius medius; 6.: sulcus

suprasylvius rostralis; 7.: sulcus ectomarginalis; 8.: sulcus marginalis;

9.: sulcus ansatus; 10.: sulcus coronalis;

1. táblázat: Az agyburkokat az intracranialis területen ellátó artériák.

14. oldal

3.2. A kutya agykamráinak anatómiája

A CNS fejlődésének korai szakaszában, a velőlemez (lamina neuralis) két szélének (plicae

neurales) felemelkedésével alakul ki a velőcső (canalis neuralis) és annak közepén központi

csatorna (canalis centralis). A fejlődés során, ahogy a velőcső cranialis végén kialakulnak az

agy részei, ezeknek megfelelően a canalis centralis kiöblösödik és agyvelőkamrák (ventriculi

encephali) alakulnak ki (4. ábra), míg a gerincvelői szakaszon a központi csatorna megmarad

egy szűk járatnak, amely a CNS EC szakaszának teljes hosszán végighalad. Az üreg

lumenébe a pia mater felől helyenként betüremkedik a CSF termelésére szolgáló érfonat, a

plexus choroideus. Alapját a pia mater lazarostos kötőszövete képezi, de egyes területeken a

4. ábra: Az agykamrák, bal oldali craniolateralis nézetben, a bal lateralis agykamra eltávolítva. A

nyíl a cranialis irányt mutatja. Saját ábra. 1a: jobb lateralis agykamra, rec. olfactorius;

1b: jobb lateralis agykamra, cornu rostrale; 1c: jobb lateralis agykamra, pars centralis;

1d: jobb lateralis agykamra, cornu temporale; 2.: plexus choroideus; 3.: for. interventriculare

Monroii dexter et sinister; 4.: harmadik agykamra; 4a: rec. opticus;

4b: rec. neurohypophysialis; 4c: recessus suprapinealis; 4d: recessus pinealis;

5: aquaeductus mesencephali Sylvii; 5a.: rec. colliculi caudalis; 6: negyedik agykamra

15. oldal

kapillárist bélelő endothel sejtek és a lument bélelő ependyma sejtek egymásra fekszenek,

alaphártyájuk (lamina basalis) összeolvad.

Az előagy (telencephalon) jobb és bal féltekére osztott, üregei a két oldalsó agykamra

(ventriculi laterales). Az oldalsó agykamra rostralis és temporalis szarvból (cornu rostrale et

temporale), valamint a kettő közötti pars centralis-ból áll. A plexus choroideus-t a temporalis

szarvban és a pars centralis-ban is találunk. A rostralis szarvból a szaglógumó (bulbus

olfactorius) üregébe egy vékony, hosszúkás cranioventralis irányú kitüremkedés (rec.

olfactorius) nyúlik. Mindkét lateralis agykamra elülső szarvának ventromedialis felszínén egy-

egy for. interventriculare Monroi található, amelyek a harmadik agyvelőkamra (ventriculus

tertius) craniodorsalis ívének oldalába nyílnak. Ez az agykamra a köztiagyvelő (diencephalon)

üregének felel meg, az agy középsíkjában helyezkedik el, ahol kétoldali látótelepek

összenövése (adhesio interthalamica) gyűrű alakúvá formálja. A plexus choroideus-a a

dorsalis ív felett található. A tobozmirigy (epithalamus) alá és fölé egyaránt képez egy üreget

(rec. pinealis et rec. suprapinealis), főleg utóbbi a prominens. További öblöket képez a

látóideg-kereszteződés fölé (rec. opticus), amelynek kezdeti szakasza kommunikál a hipofízis

nyelébe képzett üreggel (rec. neurohypophysialis vagy rec. infundibulum). A lateralis

agykamrák és a harmadik agykamra plexus choroideus-ainak ellátó artériája egyaránt az a.

cerebri media (ex a. carotis interna). A harmadik agyvelőkamra caudoventralis ívén található

nyílás az aquaeductus mesencephali Sylvii-be (Sylvius-féle csatorna) vezet, amely caudalis

részén egy rec. colliculi caudalis-t képez a hátulsó ikertelepek kocsányai közé és a hátulsó

agyvelő (rhombencephalon) üregébe, a negyedik agykamrába nyílik (ventriculus quartus). A

negyedik agykamra pars rostralis, pars intermedia és pars caudalis részekre osztható, plexus

choroideus-a az üreg dorsolateralis falán található. A pars rostralis a pedunculi cerebellares

rostrales-ek között, a pars caudalis, amelyik a canalis centralis-ban folytatódik, a pedunculi

cerebellares caudales-ek között helyeződik. A pars intermedia dorsalis irányú, sátor alakú

tágulata a kisagyvelő üregébe nyúlik, mint a rec. tecti ventriculi quarti, két oldalsó tágulata a

recessus laterales ventriculi quarti, amelyekből két nyílás (apertura lateralis ventriculi quarti;

for. Luschkae) a cisterna cerebellomedullaris dorsolateralis felszínébe nyílik. Plexus

choroideus-ának ellátó artériája az a. cerebri caudalis (ex a. basilaris cerebri). A canalis

centralis a conus medullaris-nál kiöblösödik (ventriculus terminalis), végső szakasza a filum

terminale-ban található.

3.3. A CSF termelődése, keringése, felszívódása, funkciója és összetétele

A CSF színtelen (legfeljebb kissé opálos), szagtalan folyadék, víztartalma 99%, csupán

minimális sejttartalommal bír. Az eltérő víztartalom ellenére ozmolalitása azonos a vérével:

289 mOsm/l (Fishman, 1992); pH értéke annál kicsit alacsonyabb, 7,28-7,32; fehérjetartalma

16. oldal

döntően albumin. A CNS-ben bekövetkező károsodások közvetlenül befolyásolják az

összetételét, így biokémiai és citológiai elemzése nagy diagnosztikai értékű, különösen

gyulladásos betegségek esetén (de Lahunta, 2009). Sejt-, és fehérjetartalmának alapértékei a

mintavétel helyétől függően elérést mutatnak (2. táblázat), glükóz tartalma, ionösszetétele a

vérplazma vonatkozó értékeitől függ (Gaál, 1999).

A CSF elsősorban fizikai védelmet nyújt a CNS-nek a külső fizikai hatások, valamint a

koponyán belüli nyomásváltozásokkal szemben. Az idegszövet számára táplálékforrásul is

szolgál, az anyagcseretermékek és az ingerületátvivő anyagok szállításával is támogatja az

idegrendszer működését. Fontos puffer szerepet játszik a neurális funkciók szempontjából

létfontosságú ionegyensúly fenntartásában (Ropper et al., 2004; de Lahunta, 2009).

A jelenleg legelterjedtebb elmélet szerint a CSF részben aktív szekréció, részben filtráció

révén képződik az agykamrák plexus choroideus-ai (Dandy, 1919), illetve a SA térben a pia

mater-t behálózó kapillárishálózat által (Edgar & Bering, 1962). Ugyanakkor a CSF és az agy

szövetközti állománya egy funkcionális egységnek tekinthető, amelynek vízterei között a

részecskék a mindenkori ozmotikus nyomás viszonyoknak megfelelően áramlanak (Bering,

1974; Orešković & Klarica, 2011).

A CSF-be injektált ionok szervezetre gyakorolt hatásának, ürülésének és így a CSF

keringésének mérésére Leusen dolgozott ki egy perfúziós technikát (Leusen, 1949). Ezt

többek módosították (Feldberg & Sherwood, 1953; Pappenheimer et al., 1962; Rall et al.,

1962), hogy a CSF szintézis mérésére is alkalmas legyen, végül az inulin-tisztulási módszer

(Heisey et al., 1962) bizonyult a legmegbízhatóbbnak (Rubin et al., 1966b).

A fenti technikán alapuló mérésekkel megállapították, hogy azonos körülmények között az

egyes fajokban az egységnyi mennyiségű plexus choroideus CSF termelési képessége

azonos, 2,16 ml/óra/100 mg (Oppelt et al., 1964), ugyanakkor a plexusok megoszlása, így az

összesített termelés üteme állatfajonként eltér (Cutler et al., 1968). Beagle fajtájú kutyákban a

lateralis és a harmadik agykamra a

teljes térfogat kb. 28%-át, a negyedik

agykamra 17%-át, míg az EC SA tér

55%-át termeli (Gomez & Potts, 1975).

Összehasonlításképp, például

bundermajmokban a lateralis és a

harmadik agykamra összesen 35%-t,

negyedik agykamra 23%-ot, az EC SA

tér pedig 42%-t termel (Milhorat et al.,

1971), de minden fajra általánosan

jellemző, hogy naponta 3-5

alkalommal a teljes CSF térfogat

mintavétel helye

cisterna magna

spatium

lumbosacrale

sűrűség 1004-1006 g/cm3

leukocyta 1-4 /µl

(átlag: 1,5)

0-5/µl

(átlag: 0,6)

vörösvérsejt 0-5/µl 0-8/µl

össz.

fehérje

3-23 g/dl

(átlag: 14)

18-44 g/dl

(átlag: 28,7)

2. táblázat: A CSF normál összetétele kutyában

(Bailey & Higgins, 1985) nyomán).

17. oldal

cserélődik. A kutyák teljes CSF szintézisére vonatkozóan különböző adatokat találtunk: 2,7

ml/óra (de Lahunta, 2009); 2,82 ml/óra (Tipold, 2003); 3,1 ml/óra (Oppelt et al., 1964). A

különbséget valószínűleg az eltérő testméretű és fajtájú állatokon végzett mérés okozza

(Tipold, 2003), hiszen ugyanezek a források más állatfajokra (ahol a fajták közötti diverzitás

kisebb) azonos értékeket adnak meg. Oppelt tanulmányában a kérdéses érték 19 kutyán

végzett vizsgálat átlageredménye, ahol a szélsőértékek meglehetősen távoliak (1,2 ml/óra és

4,74 ml/óra). Bár a tanulmányból az egyes értékekhez tartozó testméret adatok nem derülnek

ki, mégis felmerül, hogy a teljes CSF termelésben, még hasonló testméretek esetén is, jelentős

egyedi eltérések lehetnek. A kor előre haladtával a plexus choroideus-okon kimutatható

morfológiai elváltozások csökkentik a CSF szekréciót (Masseguin et al., 2005), ezzel

párhuzamosan a visszaszívás üteme is csökken (Czosnyka et al., 2001). Ennek ellenére a

CSF össztérfogata nő, részben az agy zsugorodása (Good et al., 2001; Walhovd et al., 2005;

Wisco et al., 2008b), részben a koponyacsontok vékonyodása miatt (Royle et al., 2013).

A termelés kifejlett egyedben nem függ a CSF nyomásának rövid idejű változásától, sem

emberben (Rubin et al., 1966b), sem kutyában (Bering & Sato, 1963). A termelődés üteme

független a vérnyomástól is, de befolyásolja a vér és a CSF ozmotikus nyomása; dextránnak

a CSF-be juttatásával igazolták, hogy a CSF ozmolalitásának a megváltozása drasztikusan és

meredeken befolyásolja a termelődését mindaddig, amíg az ozmotikus viszonyok helyre nem

állnak (Krishnamurthy et al., 2012).

A CSF az agykamrák összeköttetésein keresztül és a SA tér irányába is szabadon, a

nyomásviszonyoknak megfelelően áramlik. Normál körülmények között a kamrákban

megtermelt CSF az aperturae laterales ventriculi quarti-n keresztül kijut a SA térbe. Innen

dorsalis és ventralis irányban is haladva körbeveszi az agyat, valamint cranio-caudalis

irányban halad a gerinc körüli SA térben, itt a függőleges sík menti, spirális mozgás is

megfigyelhető (Tipold, 2003). A canalis centralis-ban a folyadék haladási iránya szintén cranio-

caudalis, majd a filum terminale területén a SA tér és a canalis centralis a sejtek közötti

réseken keresztül szabadon kommunikál (Di Chiro et al., 1976; Marín-García et al., 1995). A

keringés mindenkori irányát a nyomásviszonyok határozzák meg, így jelentős részben függ a

vénás nyomástól, különösen a felszívásában részt vevő vénákban mérhető nyomástól. A

különböző elzáródások, ill. keringési és légzési zavarok is befolyásolják, így akár a fentiekhez

képest ellentétes irányú áramlás is előidézhető (Brecht, 1920).

A CSF felszívódás a koponyaüregen belül található granulatio arachnoidealis Pacchionii-n

keresztül (Pacchioni-féle szemcsék), valamint a gerinc teljes szakaszán megtalálható, hasonló

szerkezetű ún. villus arachnoidea-k (a pókhálóburok bolyhai) segítségével történik a vénás

sinusokba (Tripathi, 1977). Ezeken a területeken a pókhálóburok a SA tér egyfajta

kitüremkedéseként benyomul a vénás öbölbe. Amikor a vénás nyomás meghaladja a SA tér

18. oldal

nyomását a bolyhok összeesnek, ami megakadályozza a CSF irányába történő transzportot

(de Lahunta, 2009).

Miután a Pacchioni-féle szemcsék az egyedfejlődés postnatalis szakaszában érik el

végleges fejlettségüket, sőt, emberben csak 6-18 hónapos életkor tájékán különülnek el, a

bolyhok kiemelt jelentőségűek (Mack et al., 2009). A gerinc körüli vénás plexusok-ba a

foramina intervertebralia-k tájékán szintén történik CSF visszaszívás, valamint az I.-es, a II-es

és a VIII-as agyidegek mentén is, amikor a koponyacsontok nyílásain haladnak keresztül (de

Lahunta, 2009). Kutyákban normál körülmények között is előfordul, hogy a lamina cribrosa

tájékán a vénás felszívódás mellett némi szivárgás is történik, és a CSF az orrüregben

kimutatható (Di Chiro et al., 1972). Az extracranialis területen a CSF felszívódásában nagy

szerepe van az ún. „bulk-flow”-nak, vagyis az ozmotikus nyomáskülönbségen alapuló passzív

transzportnak, különösen a nagyméretű molekulák tisztulása szempontjából (Heisey et al.

1962; Milhorat et al., 1971; Pappenheimer et al., 1962).

A felszívódási pontokon az áramlás egyirányú, és nyomás alapú, tehát visszaszívás csak

akkor történik, ha a vénás nyomás kisebb, mint a CSF nyomása. A vénás elvezető

rendszerben fellépő legapróbb nyomásváltozások nem csak a CSF keringésére, hanem a SA

tér nyomásviszonyaira is azonnal kihatnak, így a CSF nyomása szinkronban van például a

légzéssel is (de Lahunta, 2009), a felszívódással pedig egyenes arányt állapítottak meg (Cutler

et al., 1968).

3.4. Gyógyszerek hatása a CSF fiziológiájára kutyában

A CSF mennyiségének kóros megnövekedése a koponyában, vagyis a hydrocephalus,

változatos, jelentős részben feltáratlan kóroktanú elváltozás, akárcsak a syringomyelia, amely

a gerincben zajló üregképődés neve. Mindkét betegség kapcsán kutyákban bizonyos

fajtadiszpozíció figyelhető meg (Lewis et al., 2010). Az emberben is előforduló, hasonló

klinikumú Chiari szindróma előfordulási aránya kiugróan magas King Charles spániel fajtájú

kutyák esetében (Upchurch et al., 2011), a CSF-keringés zavara (Driver et al., 2013) vagy

anatómiai rendellenesség (Schmidt et al., 2012) következményeként. Más fajtáknál - sok

egyéb mellett (Greitz, 2006) -, daganatos elváltozással (Szabo et al., 2012), porckorongsérvvel

(Joshi et al., 2013), spondylosis-sal (Landi et al., 2013) hozták összefüggésbe.

A hydrocephalus következményeként idegrendszeri tünetek mellett a csontok alakjának

eltorzulása és agysorvadás jelentkezhet. Korai, illetve csecsemőkori stádiumaiban a CSF

termelődését acetazolamid-dal és glicerin-oldat itatásával próbálják csökkenteni a humán

gyógyászatban (Ameli et al., 2012; Carrison et al., 2001; Rubin et al., 1966a). A gyógyszert

elsősorban olyan esetekben használják, amikor a CSF elvezetésére szolgáló shunt

létrehozása nem lehetséges, túl kockázatos vagy nem vezetett eredményre, például a plexus

19. oldal

choroideus-ok abnormális mennyisége miatt (Bucholz & Pittman, 1991). Az ouabain hasonló,

negatív hatással van a CSF termelésre kutyákban is (Holloway & Cassin, 1972), és számos

más vegyület (spirolakton, amilorid, amfotericin, vazopresszin) ilyen jellegű hatását mutatták

ki nyulakban (Davson & Segal, 1970). Utóbbi tanulmányban azt is igazolták, hogy a szén-

dioxidnak önmagában nincs szignifikáns hatása a CSF termelésre, ami azt is jelenti, hogy az

acidózis/alkalózis önmagában nem befolyásolja direkt módon a CSF elválasztást.

Szintén kutyán vizsgálták az omeprazol hatását, amit, mint proton-pumpa gátlót, a

klinikumban különböző emésztőrendszeri savtúltermeléses- és reflux-betegségek kezelésére

használnak (Javaheri et al., 1997). A vizsgálatokban a CSF termelődésének jelentős, 26%-os

csökkenését mutatták ki, de ez specifikus hatásnak bizonyult, a béltraktusban hozzá hasonló

hatású, illetve a hatását fokozó SCH 28080 készítmény a CSF termelődősét sem önmagában,

sem az omeprazollal kombinálva nem befolyásolta, ami ismét a CSF szekréció komplex

szabályozására utal.

A vazopresszin, mint a szervezet keringés-szabályozó rendszerének alapvető eleme, nem

csak közvetlenül, hanem más, a termelődését serkentő vegyületeken keresztül is kiválthatja a

CSF termelődésnek csökkentését. A pontos mechanizmus nagyrészt még feltáratlan, mert a

plexus choroideus-ok keringésének szabályozásában jelentős állatfajonkénti eltérések vannak

(Chodobski et al., 1998; Nilsson et al., 1991).

Vizsgálataink szempontjából a különböző altatószerek hatása a CSF-re különösen fontos

volt, hiszen azok közvetlenül, a keringésen keresztül, vagy a plexus choroideus-ok keringésére

gyakorolt hatásaikon keresztül potenciálisan befolyásolhatják a CSF termelődését és

felszívódását.

A halotánról igazolták, hogy a vazopresszinen keresztül csökkenti a CSF szekréciót, de ez

a hatás a vazopresszin gátlásával kiküszöbölhető (Maktabi et al., 1993). A korábban már

idézett publikációknak megfelelően a halotán CSF termelődésre kifejtett hatását sem a

hypocapnia, sem a halotánnak bupivacain-hidrokloriddal való kombinálása nem befolyásolja

(Artru & Hornbein, 1987). A tiopentál-nátrium és az etomidát csökkentik a CSF kezdeti és

maximális nyomását, de nem befolyásolják térfogati változásra adott nyomás reakciót és a

nyomás-térfogat index-et (pressure-volume index, PVI) (Artru, 1989a).

Szevoflurán esetében sem önmagában, sem ramifentanillal kombinálva nem mértek

változást a CSF termelésben vagy felszívódásban az isofluránhoz képest (Artru & Momota,

2000), de a CSF nyomása a lumbosacralis régióban mindkét esetben nőtt (Talke et al., 1999),

valószínűleg az agyi vértérfogatra gyakorolt hatásuk miatt.

Dezflurán és izoflurán alkalmazása esetén is a CSF nyomásának növekedését mérték 2 órás

és annál hosszabb altatások során (Artru et al., 1994; Talke et al., 1996), eszerint az altatás

hosszának további emelése még jobban növeli a CSF nyomását, de a v. jugularis externa

nyomására nincs hatással. A hasonló hatások a dezflurán esetében kifejezettebbek, itt a

20. oldal

nyomásnövekedés hátterében a CSF térfogatának növekedését is valószínűsítették. A

dezflurán és az enflurán esetében a CSF termelődésének növekedése is megállapításra került

(Artru, 1989b; Artru, 1993a).

Az izoflurán a CSF termelődésére nincs hatással (Artru 1984b), de az elvezetési oldalon

bekövetkező változás miatt a nyomást és az összesített térfogatot befolyásolja, mégpedig az

alkalmazott koncentráció függvényében. Alacsony, 0,6% minimális alveoláris koncentrációnál

(MAC) nincs ilyen hatás, 1,1%-nál a felszívódás jelentősen csökken, ezáltal a CSF nyomása

nő, e felett a felszívódás felerősödik így nyomás kis mértékben a kiindulási érték alá csökken.

A 2,8%-os MAC esetén az agyi keringés kompenzációs mechanizmusai csökkennek, az agy

egyes területeinek vérellátása a vér CO2 szintjének emelkedésével romlik. Ugyanez a hatás

alacsonyabb koncentrációnál nem figyelhető meg (McPherson et al., 1989). A nyomásban és

a felszívódásban mért változások ugyanakkor a számított értékek szerint még magas

koncentrációjú izoflurán vagy enflurán esetében is csak 3-5%-os növekedést okoznak a CSF

térfogatban 1 órás altatás során (Artru, 1984a; Artru, 1989b).

Az egy óránál hosszabb izoflurán altatások során a lumbalis szakaszon a nyomás

növekedését, valamint a CSF glutamát-szintjének és az agy víztartalmának emelkedését

állapították meg (Stover et al., 2004; Stover & Kempski 2005; Talke et al., 1996). A glutamát

megjelenése a CSF-ben nem kívánatos, az idézett szerzők szerint növeli az agyi ödéma

kialakulásának esélyét, bár erre vonatkozó irodalmi adat nem áll a rendelkezésre. A

megnövekedett agyi víztérfogatból következik az IC tér nyomásának (Intracranial Pressure,

ICP) növekedése, ami jól magyarázza a felszívódás erősödését.

Az infúzióban adagolt propofol CSF-re gyakorolt hatását több tanulmány is vizsgálta. A

keringésre, illetve ezen keresztül a CSF nyomására gyakorolt kezdeti, jelentős depresszív

hatást követően a mért értékek gyorsan normalizálódnak. A CSF nyomása és áramlásának

sebessége 4 percen belül visszatért a normál értékekhez (Parma et al., 1989), onnantól se a

termelődését, se a felszívódását, se a nyomását nem befolyásolja (Artru, 1993b; Ravussin et

al., 1991; Talke, 1996), annak ellenére, hogy passzív diffúzió révén bejut a SA térbe

(Dawidowicz et al., 2004).

Összességében, a fent leírt minimális hatások ellenére a szakirodalom az olyan

beavatkozásoknál és vizsgálatoknál, ahol a CSF nyomásának, térfogatának jelentősége lehet,

az izofluránt javasolja az elsődlegesen választandó inhalációs narkotikumnak, mert egy óránál

rövidebb altatás során a kérdéses értékre vonatkozó hatása nem szignifikáns.

3.5. A subarachnoidealis tér térfoga

A kutya összesített CSF mennyiségére, térfogatára nézve egyetlen, értékelhető irodalmi

adatot sem találtunk. Az algériai „Sinoe Medical Association” honlapja az agykamrák és a

21. oldal

gerincvelő környéki CSF térfogatot 6-7 ml mennyiségben határozza meg (Hammoudi), de

ehhez az adathoz semmilyen egyéb információ (a publikáció ideje, a térfogat

meghatározásának módja, mekkora állatra érvényes, irodalmi hivatkozás, stb.) nem társul,

impakt faktor nélküli, nem lektorált közlemény, a szerzőnek a témában nincs más publikációja.

Oppelt és munkatársai, akik a CSF termelődésének ütemét mérték 8-15 kg közötti keverék

kutyákban, a teljes CSF térfogatot 12 ml-nek feltétezték (Oppelt et al., 1964). Ebben a

publikációban sincs nyoma annak, hogy ez a szám honnan származik, illetve hogy a különböző

testméretű kutyákban miért tekintették állandónak. Az újabb élettan és kórélettan könyvek nem

közölnek térfogati adatokat, ahogy a régebbiekben is csupán középértéket találtunk (6,5-7 ml

– Bokori, 1982), az ennek alapjául szolgáló cikkben (Fankhauser, 1953) van ugyan szélsőérték

(0,9-16 ml), de nincs megjelölve, hogy ezek mekkora állatokhoz tartoznak, vagy, milyen

módszerrel lettek mérve. A cikk által hivatkozott munkában a kérdéses adatokat 55 elhullott

kutyából, csepegtetéses módszerrel mérték, citológiai mintavétel során, nincs utalás arra,

hogy törekedtek volna a teljes CSF térfogat eltávolítására. Az állatok különböző klinikai

betegségekben szenvedtek, széles korcsoportba tartoztak, testméreteiket nem jegyezték fel.

A 18 neurológiailag egészséges állat kora 1-10 év között volt, 1,5-12 ml CSF-et tudtak

eltávolítani belőlük a cisterna magna-n keresztül (Nigge, 1944).

Az egyes agykamrák térfogatát és aszimmetriáját viszont több, MRI alapú méréssel is

vizsgálták, először angol bulldogokon (Vite et el., 1997). A hét kutyán végzett vizsgálatban a

teljes kamrai térfogat (lateralis agykamrák, harmadik agykamra, Sylvius-féle csatorna,

negyedik agykamra) átlaga 14.8 ml volt (8.6 ml-38.1 ml). Ugyanebben a mérésben az angol

bulldogok mellett a mérést két beagle-n is elvégezték, és megállapították, hogy az angol

bulldogok kamrai térfogata jelentősen nagyobb. A szerzők azt is kiemelték, hogy a septum

pellucidum az angol bulldogok mindegyikén hiányosan ábrázolódott, illetve valamennyi

alanyban viselkedési zavarokat figyeltek meg. Ebből következően a kérdéses csoport

valamennyi tagjában felmerül a szubklinikai hydrocephalus jelenléte, illetve az, hogy az angol

bulldogok agykamra térfogata nem összehasonlítható a többi fajtáéval. Ezt megerősíti egy,

szintén valamennyi agykamra össztérfogatát mérő vizsgálat (n=3), amelyben 3,069±1,167 ml

értéket kaptak ismeretlen fajtájú és ivarú kutyáknál (Daniel et al., 1995). A beagle-k lateralis

agykamráinak egymáshoz való viszonyát külön kutatásban (n=21) is vizsgálták (Kii et al.,

1997). Ennek során az agykamrák térfogatát nem számszerűsítették, hanem a kamrák

legnagyobb vízszintes és függőleges átmérőit hasonlították az agy különböző méreteihez

(magasság, szélesség, hossz), ezek alapján számolták ki a laterális agykamrák térfogatát. Az

alanyok 47,6%-ban találtak valamilyen szintű aszimmetriát a kétoldali lateralis agykamrák

között. DeHaan és munkatársai szintén a lateralis agykamrák hasonlóságát vizsgálták

ismeretlen korú, kan ivarú Labrador retrieverekben (n=62) MRI segítségével (DeHaan et al.,

1994), csoportjukban a kutyák 39%-ban találtak aszimmetriát.

22. oldal

Ezekben a vizsgálatokban 5 mm szeletvastagságú, T1-es súlyozású MRI szekvenciát

használtak (Daniel et al., 1995; Kii et al., 1997; Vite et al., 1997), később viszont kiderült, hogy

a T1 súlyozású képeken a CSF értékelését műtermékek zavarhatják (Deliganis et al., 2001).

Az 5 mm-es szeletvastagság az agykamrák komplex anatómiája miatt olyan szeleteket

eredményezhet, ahol a CSF-ként értékelt egyes területek részben agyszövetet is tartalmaznak

és fordítva, ami összességében a CSF térfogat túl-, vagy alulbecsléséhez vezethet (Harris et

al., 1992). Az eredmények értékelését tovább nehezíti, hogy a térfogatmérési módszerek

egyike se volt validálva. DeHaan csoportja pedig az MRI képeket nem mérésekkel, hanem

megtekintéses alapon értékelte, aminek szubjektív jellege szintén okozhat torzulást az

eredményekben, különösen a kisméretű aszimmetriák esetén. Az eredmények

összehasonlítását az eltérő, vagy nem jelölt kor-, és ivar szerinti megoszlás is nehezíti,

valamint az a tény, hogy DeHaan mellkasi fektetést használt, míg a többi kutató háti fektetést.

A beagle-k és az angol bulldogok ezen felül bizonyítottan hajlamosak veleszületett,

szubklinikai hydrocephalusra (Cammermayer, 1961; Selby et al., 1979) így ezen fajták CSF

térfogata, megoszlása és lateralis kamráinak szimmetriája csak a fentiek figyelembe vételével

hasonlítható más fajtákéhoz.

Az agykamrák méreteinek felvételéhez, illetve az agyhoz viszonyított arányuk

megállapításához ultrahangkészülékkel is végeztek vizsgálatokat (Spaulding & Sharp, 1990).

Itt konkrét térfogatmérés nem történt, csupán a felvett méretekből annak megbecsülése, hogy

a lateralis agykamrák az agy hány százalékát teszik ki.

A humán vonatkozásban az összesített CSF térfogat meghatározásában Leonardo da Vinci-

nek tulajdonítják az első, viaszból készült kamra modellek elkészítését és a kamrai CSF

térfogatra vonatkozó becsléseket. Az összesített térfogatot az összes forrás 150 ml körül

határozza meg, de meglehetősen széles intervallumban: 140-270 ml (Agamanolis, 2013); 90-

150 ml (Ropper et al., 2004); 150-200 ml (Hollán et al., 1972); 140 ml (Davson, 1967; Ross,

1982; Fonyó et al., 2011). Megjegyzendő, hogy a legtöbb forrás vagy középértéket, vagy

szélsőértékeket állapít meg anélkül, hogy a testméretekkel kapcsolatban összefüggést

keresne, de a testtömeg alapján megállapított értékek is megfelelnek a fentieknek (újszülött:

10 ml/testtömeg kilogramm (TTKG); gyermek 15 kg testsúlyig: 4 ml/TTKG; fiatal gyermek 3

ml/TTKG; felnőtt: 1,5-2 ml/TTKG (Troncin & Dadure, 2009)). Szintén mutatkozik némi eltérés

az adatokban a tekintetben, hogy az egyedfejlődés során mikorra éri el a felnőttkori térfogatot,

egyes források szerint már 5 éves korra (Jea & Kulkarni), más szerzők szerint ez 13 éves korig

kitolódhat (Ropper et al., 2004). Egy tanulmányban radioaktív jód izotópokkal (I131 és I135) jelölt

humán albumin molekulákat juttattak gyerekek SA terébe, és ezek megoszlásából számolták

ki a kamratérfogatokat (Cutler et al., 1968). Az alanyok fizikai jellemzőit (életkor, magasság,

testsúly, koponyaátmérő) rögzítették, és ebből megállapítható, hogy a felnőttkori CSF

térfogatot meglehetősen korán, akár már 10 éves kor alatt, de jelentős egyéni varianciával érik

23. oldal

el. A gyerekek mindegyike különböző, ismert CSF termelődési zavarban szenvedett, és a

vizsgálati létszám is alacsony (n=12) így az adatokat fenntartásokkal kell kezelni.

Az egyes folyadékterek közötti megoszlást tekintve kutyára nézve semmilyen, emberre

nézve meglehetősen kevés, de összecsengő adatokat találtunk: általánosan elfogadott, hogy

a teljes CSF mennyiség mintegy 20-25%-a az agykamrákban, 20-30%-a a gerinckörüli SA

térben, a maradék (50-60%) pedig az IC SA térben található (Hollán et al., 1972; Last &

Tompsett, 1953; Weston,1916).

A fenti adatok (a térfogatra és az eloszlásra vonatkozóak is) post mortem lefolytatott,

közvetlen mérési eljárással kerültek megállapításra. A modern képalkotó eljárások

megjelenésével együtt megkezdődtek a kísérletek a CSF térfogat in vivo meghatározására

emberben is. Először pneumomyelographia-val (a CSF leszívása és a SA tér azonos térfogatú

levegővel való feltöltése) becsülték meg az EC SA térfogatot. Ezeket a méréseket

diagnosztikai céllal, betegeken hajtották végre, nem a térfogatra voltak elsődlegesen

kíváncsiak. A szerzőknek nem is volt lehetőségük megbecsülni, hogy a bejuttatott levegő

mekkora része került az IC SA térbe, mekkora szívódott fel. Az így kapott, a klinikai

eredmények mellett mellékleletként közölt eredmények szerint az EC SA térfogata 65-100 cm3,

a második lumbalis csigolyától distalisan lévő dura zsáké 20-35 cm3 volt (Lindgren, 1939;

Young & Scott, 1938).

A technológia fejlődésével izotópos-, és CT vizsgálatokat is végeztek az agykamrák

térfogatának pontos meghatározására, elsősorban a hydrocephalusos betegségek

diagnosztikájának kapcsán, de ezek megbízhatósága gyenge volt, 20-30% közötti hibahatárral

(Wyper et al., 1979).

Az MRI megjelenésével a korábbinál nagyobb pontossággal (5,7%) sikerült a kamrai és a

teljes IC CSF térfogatot meghatározni hydrocephalusos betegeken (Condon et al., 1986).

Ugyanez a munkacsoport egészséges önkéntesek segítségével vizsgálta a CSF megoszlását

a koponyaüregben valamint a térfogat összefüggését az ivarral, a korral, és a hormonális

változásokkal (Grant et al., 1987; Grant et al., 1988; Teasdale et al., 1988). Egészséges

alanyokban 122,8±38,7 ml teljes IC CSF térfogatot mértek, amiből 25,3±4,6 ml-t tett ki a kamrai

kompartment. A fenti arányok alapján az össztérfogatot nagyjából megegyezik a

hagyományos mérési eljárással kapott eredménnyel, de az megoszlás jelentősen eltér. A

kutatás továbbá jelentős különbségeket állapított meg mind a nemi vonatkozásban, mind a kor

tekintetében. Eszerint férfiak IC CSF térfogata nagyobb és esetükben a korral ez az érték

jelentősen növekszik, míg nőknél a menstruációs ciklus befolyásolja kis mértékben

A mérésekhez egy 0,15 T-s gépet használtak, a szekvenciát úgy állították össze, hogy a

CSF 200:1 arányú kontrasztkülönbséget mutasson az agy kéreg- és velőállományának

összesített denzitásával szemben. A metódus alapja egyetlen, 24 cm vastag szelet (a teljes

IC CSF méréséhez), majd egy második, 8 cm vastag szelet (az agykamrák méréséhez)

24. oldal

felvétele volt, amelyeken manuálisan jelölték ki a számítások alapjául szolgáló területet, hogy

a CSF-hez hasonló megjelenítésű régiókat (szem, paranasalis sinusok, stb.) kizárják. Ez a

vizsgálat semmilyen támpontot nem ad a vizsgálati alanyok testméreteivel és az EC CSF

térfogatával kapcsolatban, és a módszer nem alkalmas a kamra és a SA tér háromdimenziós

modellezésére.

Az MRI technika fejlődésével lehetővé vált egyes molekulák agybeli eloszlásának

meghatározása, a CSF-vel összefüggő hydrocephalus kutatások is ebbe az irányba, valamint

a plexus choroideus-ok morfológiájának vizsgálata felé mozdultak el. A CSF volumetriai

kutatások sok esetben nem a szabad térfogat meghatározására törekednek, hanem az

interstitium-ba diffundált CSF mennyiségének felderítését célozzák hydrocephalusos

betegekben (Bender & Klose, 2009). A kifejezetten kvantitatív jellegű MRI vizsgálatokban is

többnyire csak az egyes összetevők (szürkeállomány, fehérállomány, CSF) egymáshoz

viszonyított arányát adják meg, a konkrét térfogati értékek az esetekben többségében nem

ismertek, ahol mégis, ott az alanyok fizikai jellemzőinek (kor, testtömeg, magasság) hiánya

miatt nem értékelhetőek maradéktalanul.

MR alapú, teljes CSF térfogatra vonatkozó mérést egyetlen tanulmány közöl, ahol a T2

súlyozás egy altípusát, a SPACE (Sampling Perfection with Application optimized Contrast

using different flip-angle Evolution) eljárást használták a CSF megjelenítésére és mérésére

(Hodel et al., 2013). A vizsgálatba 25-84 év közötti egészséges önkénteseket is bevontak

(n=12; 5 férfi és 7 nő). A módszerrel az MRI vezérlőjén, külső számítógép vagy szoftver nélkül

mérték a CSF összmennyiségét, valamint egyes szakaszok térfogatát. A szerzők az

önkéntesek testméreteit nem közlik, és a nemek között sem tesznek különbséget. Az

önkéntesekből nyert adatok (3. táblázat) jelentősen eltérnek az irodalmiaktól, nem voltak

normál eloszlásúak, valószínűleg az alanyok közötti korkülönbség miatt. A szerzők külön

kitérnek a készült szekvencia „fekete-fehér” voltára és a beállításokból adódó magas

zajszennyezés okozta mérési hibalehetőségre, ami miatt az adatokat maguk is inkább

becslésnek, mint pontos mérésnek tekintik.

Az első, 3D pulzus szekvenciákon alapuló IC CSF térfogatmérést egy norvég kutatócsoport

hajtotta végre egészséges

önkénteseken (Lundervold et al.,

2000). A méréshez 3 különböző

szekvenciát (T1, T2 és PD

súlyozású pulzus szekvenciák)

futattak le az alanyokon és ezek

összesítéséből, az ismert

anatómiai eloszlások alapján

rangsorolták az egyes voxeleket

Teljes CSF térfogat (ml) 331 (271-557) 100%

Teljes SA térfogat (ml) 297 (251-512) 88,13%

IC SA térfogat (ml) 238 (162-381) 71,90%

EC SA térfogat (ml) 74 (41-131) 22,36%

Agykamra térfogat (ml) 26 (14-45) 7,85%

3. táblázat: A CSF megoszlása az egyes

kompartmentekben, SPACE szekvenciájú MRI

méréssel. Hodel et al., 2013 nyomán.

25. oldal

és határozták meg a hozzájuk tartozó szöveti típust. A kapott össztérfogat (159±18ml)

magasabb a Condon által közölt eredményeknél, és túllépi a teljes CSF térfogatra jelenleg

elfogadott középértéket. A kamrai kompartment térfogata mind abszolút értékében, mind

arányában nézve kisebb úgy a Condon által mért, mint a hagyományos értékeknél (14±6,5 ml;

az IC kompartment 8,8±4%-a).

Skizofrén betegek agy-, agykamra és IC CSF térfogatát mérték egy vizsgálatban, T1-es

súlyozású MRI képek felhasználásával, a MEASURE nevű, az MRI-től független szoftverrel,

amely különböző matematikai megközelítéssel számolt rácsok segítségével határozza meg a

térfogati értékeket. A vizsgálatba 66 egészséges önkéntest is bevontak, akiknek mért

kamratérfogata 11,6 cm3 volt a férfiak, 8,3 cm3 a nők esetében, IC SA térfogatukat pedig 109,8

cm3-nek és 104,7 cm3-nek mérték. A vizsgálat során az IC SA térfogatot nem méréssel, hanem

a mért össztérfogatból a mért agytérfogat és a mért kamratérfogat kivonásával kapták meg. A

kapott eredményekben az alanyok magasságát és korát csak átlagértékként tüntették fel, az

EC SA térfogatot nem mérték, az egyes alanyok testméreti viszonyait nem közölték (Arango

et al., 2008).

Szintén skizofréniában szenvedő és egészséges betegek különböző agyi morfológiai

paramétereinek összehasonlítását végző vizsgálatsorozatban írták le nők IC SA térfogatát és

a lateralis agykamrák térfogatát (Koo et al., 2006a). Ebben a vizsgálatban a CSF elkülönítése

nem volt alapvető fontosságú, a többi üreggel nem foglalkoztak. Az egészségesekre kapott

értékek aránya jelentősen eltér az irodalomban megjelöltektől és nem mutat egyezést a már

bemutatott táblázattal sem: az egyes lateralis agykamrák térfogatának átlagát 6,29 ml-nek

(bal) és 6,00 ml-nek (jobb), az IC CSF térfogatot 127,2 ml-nek mérték az egészséges

alanyokban.

Edsbagge és munkatársai egészséges, idős alanyokon külső szoftver bevonásával, a

gerincvelő és a SA tér manuális kijelölésével mérték meg az EC SA térfogatot, a kapott

eredményeket az alanyok testméreteivel is összevetetették. Eredményeik szerint az alanyok

magassága, testtömege és a gerincvelő hossza illetve térfogata korreláltak egymással, de a

CSF térfogatával kapcsolatban semmilyen összefüggést nem találtak, még a testtömeg-index

(Body Mass Index – BMI) vizsgálatakor sem (Edsbagge et al., 2011). Ez a kutatás foglalkozott

egyedül a CSF-nek az egyes gerincvelő-szakaszok közötti megoszlásával (nyaki szakasz:

19±4%; mellkasi szakasz: 45±6%, lumbosacralis szakasz: 31±7%), a lumbosacralis szakasz

tekintetében a korábban említett pneumomyelographia-s eredményekhez hasonlót kaptak.

Klinikai tüneteket mutató betegekben vizsgálták a lumbosacralis régió intradurális térfogatát

is MRI alapú 3D képalkotó eljárással (Lee et al., 2001; Prats-Galino et al., 2012; Sullivan et al.

2006). Prats-Galino PC munkaállomáson, független szoftver használatával, az egyes lépések

szükség szerinti manuális korrekciójával határozta meg a kérdéses értékeket. Sullivan hasonló

mérési eljárást alkalmazott, de ott manuálisan kellett a területeket kijelölni, és térfogati

26. oldal

értékeket a voxel-térfogat alapján számították ki. Ebben a tanulmányban részletesen leírják a

résztvevők testi adottságait, de a végső eredményekkel nem párosítják. Lee 3D fast-spin MRI

technikát használt, szemben a másik két tanulmány T2 súlyozású szekvenciáival, de a végső

mérési eredmények egyeznek.

A rekonstrukciós 3D technológiák elterjedése előtt az MRI képekből más technikával is

mértek térfogati értékeket a T12-S1 szakaszon egészséges önkéntesekben (Hogan et al.,

1996). Ebben a vizsgálatban nagy egyedi varianciát állapítottak meg a térfogati értékekben,

több fizikai paraméter mérésével azt is kimutatták, hogy a nagyobb BMI-vel rendelkező

emberek CSF térfogata arányaiban kisebb. A térfogati eredményeket később hasonló

vizsgálati módszerrel megerősítették (Carpenter et al., 1998; Higuchi et al., 2004). Ez

némiképp ellentmond Edsbagge már idézett vizsgálatának, aki nem talált összefüggést a CSF

térfogat és a BMI között. Ennek az oka az lehetett, hogy vizsgálatában nem volt elég nagy a

különbség a két vizsgált csoport BMI átlaga között, ugyanakkor Edsbagge más területet

vizsgált, így eredményei az egész EC SA régióra értendőek, míg a másik két csoport csak a

lumbális területet mérte.

Az MRI alapú CSF térfogatméréseket a legtöbb esetben validálták, ezek eredményeit a 4.

táblázatban mutatjuk be. Csak Condon és Prats-Galino végzett validálási eljárást minden

egyes méréshez, a többi vizsgálatban azt külön végezték. Lee a gerinc felépítését szimuláló

(9,5 mm átmérőjű belső rúd egy 16 mm átmérőjű csőben) műanyag fantomot használt, de

nincs adat arra vonatkozóan, hogy a fő méreteket és arányokat mi alapján határozták meg.

Sullivan vizsgálata során egy tetemből eltávolított gerincvelőt mért ismert mennyiségű (1500

ml) vizet tartalmazó tartályban, Condon és Prats-Galino egyszerű, üreges hengert használt,

Hodel pedig műanyag agymodellt, szintén 1500 ml folyadékban (Ringer-laktát infúzió).

Edsbagge és Koo nem írtak le validálási eljárást, Higuchi és Carpenter pedig Hogan

vizsgálatára hivatkoznak.

A nagy pontosságú validáció ellenére a mért adatok nem egyeznek a post mortem

mérésekkel kapott, elfogadott élettani értékekkel, például Hodel annak több mint a dupláját

mérte (3. táblázat). Koo is olyan eredményt kapott az IC CSF térfogatra (127,2 ml; Koo et al.,

2006a), ami alig kevesebb, mint a

valamennyi kompartment

össztérfogatának tekintett

középértékérték (150 ml). Ugyanebben a

régióban ehhez hasonló, bár valamivel

alacsonyabb értékeket mért Arango is

(Arango et al., 2008). Hodel eredményei a

szélsőségesen kontrasztos szekvencia

miatt megkérdőjelezhetőek, de Koo és

Condon et al., 1986 96,1-103,9%

Lee et al., 2001 95,9%

Sullivan et al., 2006 98,6-101,4%

Hodel et al., 2013 98,5%

Prats-Galino et al., 2012 98,97%-101,51%

4. táblázat: Az irodalomban talált, MRI-vel

történő CSF térfogatmérés validálására

szolgáló fantommérések eredményei.

27. oldal

Arango esetében ilyen jellegű technikai akadály nem merült fel. Az EC térben Edsbagge 81

ml-es CSF átlagtérfogatot mért MRI-vel (Edsbagge et al. 2011), ami összevág a

pneumomyelographia-s mérésekkel (65-100 ml; Lindgren, 1939; Young & Scott, 1938), de

amiből a korábban leírt arányok alapján 300-400 ml-es össztérfogat következik. Hasonló

számítással az összes többi, konkrét térfogatértékeket tartalmazó MRI alapú mérésnél az

összesített térfogatérték az irodalomban elfogadott középérték többszöröse, amiből az

következik, hogy a post mortem mérések nem tükrözik az in vivo viszonyokat.

A CSF eloszlásával kapcsolatos MRI vizsgálatot csak egyet találtunk (Bijsterbosch et al.,

2013), de itt sem volumetriai szempontok alapján készült a publikáció, hanem az IC CSF

helyeződésének változását vizsgálták a fej mozgásának hatására, egészséges emberekben.

Az MRI adatokat az SPM8 statisztikai képanalizáló szoftverrel értékelték, a jelintenzitás

különbségek alapján a CSF elhelyezkedésére vonatkozó színkódolt valószínűség-térképeket

hoztak létre. Ezeken megállapították, hogy a CSF megoszlása függ a fej pozíciójától, a földhöz

közelebbi oldalon mindig vékonyabb a folyadékréteg.

3.6. A CSF térfogat in vivo mérésének klinikai jelentősége

A SA tér és a CSF klinikai jelentősége sokrétű. A CSF összetételének változása a központi

idegrendszerben bekövetkezett gyulladásokra, daganatokra és vérzésekre, degeneratív

elváltozásokra utalhat (de Lahunta, 2009; Karsai, 1998).

A hydrocephalus enyhe formáinál, illetve korai stádiumaiban a diagnózist a kamrák

térfogatára vonatkozó normálérték, illetve a megbízható mérési eljárás hiánya megnehezíti

(Edsbagge et al., 2011). A CSF termelődésének és felszívódásának vizsgálataiból kiderült,

hogy a hydrocephalust szinte mindig a felszívódás valamilyen zavara okozza (Gjerris et al.,

1982), ami kísérletesen a kaolinnak az SA térbe juttatásával igazolható (McAllister, 2006). A

zavart felszívódás ellenére nem minden esetben jár a hydrocephalus a nyomás

növekedésével (Hakim, 1964), ahogy a megnövekedett nyomás se okoz feltétlenül

vízfejűséget (Göbel et al., 2012; Kosteljanetz 1984). A normál ICP melletti hydrocephalusok

esetében is igazolták, hogy CSF eltávolítása után az agytérfogat megnő, ami a CNS

szövetközi állományába történő szivárgás potenciális szerepére hívja fel a figyelmet (Singer

et al., 2012). A CSF térfogatának folyamatos monitorozására patkányokban dolgoztak ki

kísérleti modellt (Basati et al., 2012), de ez a klinikumban nem alkalmazható. A CSF

mennyiségének, eloszlásának non-invazív mérése és az élettani alapértékek meghatározása

a fenti betegségek diagnosztikájában jelentős lépés lenne.

A SA tér klinikai vonatkozásainak másik két fő területe a humán gyógyászatban elterjedt

spinális anesztézia és az állatorvosi gyógyászatban még mindig széles körűen használt

myelographia. Spinális érzéstelenítésnél a jelenleg érvényes adagolási ajánlások nem

28. oldal

elsősorban a SA tér potenciális méretkülönbségein alapulnak, a felnőttekre vonatkozó

adagolást a páciens testméretei alig befolyásolják (Ozdoba, 2011). Neuroaxiális

érzéstelenítési technikák során, felnőtt betegek esetén, jellemzően az érzésteleníteni kívánt

régió beidegzésének helye, ill. az elérni kívánt blokk jellege (csak sensoros, vagy senso-

motoros) határozza meg a beadandó gyógyszer volumenét. Befolyásoló tényező lehet még az

emelkedett hasűri nyomás (pl. terhesség), a beadás helye, a beadás sebessége és módja,

valamint a beadott gyógyszer farmakokinetikai és kémiai tulajdonságai (koncentráció, sűrűség,

lebontás). A felnőtt páciens testi paramétereinek spinalis anesztéziában szerepe van ugyan a

beadandó gyógyszervolumen meghatározásában, de itt is az elérni kívánt érzéstelenség

alapján dozíroznak elsődlegesen, extrém esetben az alapértéket a klinikai rutin alapján

igazítva a beteg méreteihez (Longnecker et al. 2008; Bogár 2008; Smith et al., 2009). A bevett

gyakorlatot megkérdőjelezi egy vizsgálatsorozat, amely igazolta, hogy az érzéstelenség

beálltának idejét és annak tartósságát a CSF térfogata a kérdéses területen és a beteg

pozíciója is jelentősen befolyásolja (Carpenter et al., 1998; Higuchi et al., 2004; Higuchi et al.,

2005).

A myelographia során használt kontrasztanyagok dózisajánlásai testtömeg alapúak,

esetenkénti maximum-érték meghatározással (Arany-Tóth et al., 2012), annak ellenére, hogy

az általános klinikai tapasztalat és irodalmi források is azt mutatják, hogy a nagyobb

testtömegű állatokban a myelographia-t követő különböző idegrendszeri tünetek kialakulása

valószínűbb (Arany-Tóth et al., 2008; Barone et al., 2002; Lewis & Hosgood, 1992; Schmidt

1980). Humán vonatkozásban a mellékhatásokat döntően a jódvegyületek neurotoxikus

hatásának tekintik (Holland, 1993), de igazoltak kismértékű korrelációt a mellékhatások

valamint a felhasznált jódvegyületek teljes mennyisége és a páciens kora között is (Schmidt,

1980).

Tehát míg a humán dózisszámítás lényegében eltekintenek a testméretekből eredő

különbségektől, az állatorvosi medicinában alapvetően lineárisnak tekintik az állat tömege és

a CSF térfogata közötti kapcsolatot. Ez az összefüggés általában igaz is, de a SA térfogatra

nem alkalmazható, mert a gerincvelő átmérőjének változását a SA térfogatnak a köböshöz

közelítő arányban kellene követnie (Csákvári et al., 2008), mivel a csigolyák alakjában a méret

növekedésével számottevő változás nem történik (Feeney et al., 1996).

Mindkét területen fontos feladat a teljes CSF térfogat és a testalkat, illetőleg a testméretek

közötti esetleges összefüggés feltárása és megértése a dózisszámítás pontosítása, ezáltal a

biztonságosabb kezelés megteremtése végett.

29. oldal

3.7. A 3D Slicer és volumetriai alkalmazhatósága

A 3D Slicer nevű program fejlesztését a Massachusetts Institute of Technology Surgical

Planning Laboratory részlegében kezdték el a Brigham and Women’s Hospital-ban 2001-ben.

A szoftver az orvosi keresztmetszeti képalkotó eljárások által létrehozott képsorozatokon

komplex szegmentációs, 3D vizualizációs, képelemző és mérési algoritmusok lefuttatását teszi

lehetővé (Fedorov et al., 2012). A 3D Slicer klinikai felhasználása nem engedélyezett, de

oktatási-kutatási célra szabadon igénybe vehető, az Internetről ingyenesen letölthető.

A program 3D vizualizációs és volumetriás alkalmazhatósága széles körben dokumentált,

elsősorban központi idegrendszeri méréseket végeznek a segítségével. Egy korai verziójával

agykamra térfogatmérést is végeztek (McConnell et al., 2004), hydrocephalusos betegeken.

Sok kutatócsoport használja a skizofrénia morfológiai jeleinek azonosítására különböző agyi

struktúrák egészséges és beteg embereken mért térfogatának összehasonlítása alapján. A

vizsgált területek között szerepel jól körülírható anatómiai képlet (amygdala - Capitão et al.,

2011; nucleus caudatus - Koo et al., 2006b; bulbus olfactorius - Nguyen et al., 2011), és egyes

nagyobb agyi régiók is (regio orbitofrontalis - Nakamura et el., 2008; regio occipitalis - Onitsuka

et al., 2007). A CSF térfogat irodalmi feldolgozása során már bemutatott lateralis agykamrai

CSF és IC SA térfogatmérés (Koo et al., 2006a) is ezzel a programmal történt egy komplexebb

vizsgálati protokollban, aminek fő célja a teljes neocortex és a fehérállomány térfogati

arányának egyidejű vizsgálata volt.

Agydaganatok térfogatának és a fehérállomány-infiltráció mértéknek meghatározására,

sebészeti tervezésre (Talos et al., 2007), továbbá agysérülést, agyvérzést szenvedett betegek

esetében a különböző szövetek illetve vérzések, a vérrögök térfogatának összehasonlítására,

az ép szövetek mennyiségének, arányának meghatározására is bemutatták már a 3D Slicer

potenciálját (Irimia et al., 2011; Strik et al., 2005).

Bár a program fő alkalmazási területe az agyi struktúrák és elváltozások mérése, sok más

szerv vizsgálatában is használják, így a női medencefenék kutatására, annak 3D

rekonstruálására; a záróizmok térfogatának az inkontinencia tünetekkel, illetve a hasűri

nyomással való összefüggések kutatására (Cornella et al., 2003; Fielding et al., 2000; Hoyte

et al., 2001). A reumatológiában a térdízület felszínének (Brem et al., 2007), és térfogatának

méréséről (Hunter et al., 2003a) valamint a térfogat fájdalommal való összefüggéséről (Hunter,

2003b) találtunk irodalmat.

A fenti mérések mindegyikében a képsorozatok betöltése után a vizsgálni, mérni kívánt

területet (Region of Interest – ROI) teljesen manuális módon a 3D Slicer-be épített kézi

szelekciós és demarkációs eszközökkel különítették el, szeletről szeletre haladva a

képsorozaton. A programnak ugyanakkor vannak olyan algoritmusai, amelyek lehetővé teszik

30. oldal

az egyes területek automatikus kiemelését, majd a szelekció manuális pontosítását

(félautomata módszer).

Teljesen automata méréssorozatot nem találtunk az irodalomban, csak egy rövid

esetleírásban használják ezt a módszert; tüdőben talált daganat áttétek CT képeinek 3D

vizualizációjára, a csomók méreteinek, formáinak bemutatására (Revannasiddaiah et al.,

2013).

Félautomata mérési eljárást használtak koraszülött és rendes időben született csecsemők

nagyagytérfogatának, szürke és fehérállományának két éves korukban történt

összehasonlítására (Shah et al., 2006), valamint az állcsonti öböl és az orrüreg térfogatainak

összehasonlító analízisére, utóbbit CT képek alapján, kifőzött koponyákon (Butaric et al.,

2010). Egy vizsgálatban a transoesophagealis ultrahangképeken egy ROIExtract nevű

programmal határozták meg a ROI-t, ezt követően a Slicerben mérték meg a mitralis billentyűk

térfogatát és elemezték alaki deformitását, potenciálisan egy sebészeti beavatkozás

megtervezésére (Verhey et al., 2006).

A 3D Slicer nem csak a lementett adat feldolgozására alkalmas, hanem megfelelő

környezetben az élőkép, elsősorban az ultrahang felvételek analízisére is. Ezt demonstrálták

egy kísérletben, amikor a programmal agykamrai endoszkópot szimuláltak MRI képek alapján

(Nakajima et al., 2007).

A nagyszámú humán vonatkozású vizsgálat mellett meglehetősen kevés olyan irodalmat

találtunk, ahol állatokon való alkalmazását írták le. Szavannacerkófok (Chlorocebus

pygerythrus) és bundermajmok (Macaca mulatta) agyának atlaszait készítették el a

segítségével (Fedorov et al., 2011; Wisco et al., 2008a). Utóbbi munka során a CSF IC frakcióit

is 3DSlicer-rel mérték meg (Wisco et al., 2008b). A Harvard Egyetem kutatói makákókon az

egyes idegpályák lefutását vizsgálták hisztokémiai módszerekkel, az élő állatok idegpályáit

altatásban megfestették, majd pár napos inkubáció után az állatokat feláldozták és a fixált

agyakon MRI vizsgálatot végeztek. Ezt a képsorozatot a szövettani metszetekkel együtt

töltötték be a szoftverbe, így 3D-ban jelenítették meg az idegpályákat (Dauguet et al., 2006).

Sertéseken CT angiographias képsorokon a szívizom térfogatát mérték az infarktus

kockázatának felmérésére (Zhu et al., 2011).

A fenti vizsgálatokat - akár emberi, akár állati alanyokon végezték - minden esetben a

korábban részletezett licenszkriétiumoknak megfelelően - csupán utólagos adatelemzésre,

kutatómunkára használták, nem a diagnózis pontosítására, vagy egyéb, közvetlen klinikai

hasznosításra. A fenti példákból jól látható, hogy a 3D Slicer egy nagy pontosságú,

megbízható eszköz, amely alkalmas a megfelelően elkészített sorozatfelvételek pontos

elemzésére.

31. oldal

4. ANYAG ÉS MÓDSZER

Jelen értekezés fő célja a kutyák CSF térfogatának pontos meghatározása, a testméretekkel

való összefüggéseinek vizsgálata.

A CSF termelődésének, keringésének és felszívódásának élettani sajátosságai miatt a post

mortem mérések használatát elővizsgálati módszerként is elvetettük és az in vivo MRI technika

kizárólagos alkalmazása mellett döntöttünk. Mivel ilyen jellegű átfogó mérésről nem találtunk

hivatkozást, első lépésként a meglévő humán mérések tapasztalatait felhasználva a mérési

protokollt kellett kidolgozunk.

4.1. Vizsgálati csoport

A kutatást a Szent István Egyetem Állatorvos-tudományi Kar (ÁOTK) Munkahelyi

Állatkísérleti Bizottsága hagyta jóvá. A mérési eljárás kidolgozásához és validálásához

szükséges előtanulmányokban két kutya vett részt, amelyek diagnosztikai célú vizsgálatokra

érkeztek a Kaposvári Egyetem Diagnosztikai és Onkoradiológiai Intézetébe (KE), neurológiai

tünetektől mentesek voltak, és tulajdonosaik írásban hozzájárultak a CSF kimutatását célzó

szekvenciák lefuttatásához is az állatokon.

A két kutya 0042/2012 és 0043/2012 azonosító számot kapta az Intézet HACCP

tanúsítványú betegnyilvántartó rendszerében. A 0042/2012-es állat beagle fajtájú, 7 éves korú,

bicolor színű, ivartalanított nőstény, a vizsgálat idején 14,6 kg tömegű volt, a 0043/2012-es

állat pekingi palotakutya fajtájú, fehér színű, 4,5 éves korú, szuka ivarú, a vizsgálat idején 3,5

kg-nak mértük.

A sorozatmérésbe 12 kutyát vontunk be. Az állatok mindegyike magántulajdonban volt, a

tulajdonos írásban hozzájárult a vizsgálatokban való részvételhez (1. melléklet), de a

költségek és a kockázatok az érintett intézményeket terhelték. Az irodalomkutatás és az

előtanulmányok alapján csak azok az ebek kerültek be a vizsgálatba, amelyek az alábbi

követelmények mindegyikét teljesítették.

• egyedi azonosítóval (mikrochip) rendelkezik

• 3-5 év közötti kor

• ivaros kan

• keverék

• nyugodt természet

• otthoni körülmények között panaszmentes

• oltott a veszettség és a legfontosabb fertőző betegségek ellen

32. oldal

• külső és belső

paraziták ellen

rendszeresen kezelt

• gyógyszeres kezelés

alatt nem áll

• részletes fizikális

vizsgálat során

semmilyen elváltozást

nem mutat

• részletes neurológiai

vizsgálat során kóros

elváltozás nem

található

A sorozatmérésbe felajánlott

kutyákat a tulajdonos

jelenlétében, otthoni

környezetben dr. Reinitz László Zoltán állatorvos és Benedek Bianka végzős állatorvostan-

hallgató vizsgálta meg klinikai és neurológiai szempontból a szakma előírásai szerint

(Radostits et al., 2000; Platt & Olby, 2004) a tervezett MRI mérés reggelén (2. melléklet). A

kutatás teljes időtartama alatt az állatokkal a vonatkozó, hatályos hazai és Európai Uniós

jogszabályok szellemében és azok betűje szerint bántunk. A vizsgálat előtt a tulajdonos

megerősítette, hogy az állat aznap szilárd táplálékot nem fogyasztott.

Az 5. táblázatban foglaltuk össze a vizsgálatba bevont kutyák fizikai paramétereit, valamint

a KE HACCP rendszerében kapott törzsszámukat. A dolgozat további részében ezen táblázat

„vizsgálati sorszám” oszlopában lévő azonosítókra fogunk hivatkozni az alanyok

azonosításához. A 6. táblázatban foglaltuk össze, hogy a vizsgálatok során melyik értékeket

fogadtuk el, ettől való eltérés esetén az állatot a mérésből kizártuk. A fizikális és neurológiai

vizsgálatot követően a követelményeknek megfelelt állatokat a KE-be szállítottuk, ahol a

testtömeg és a marmagasság megmérését (rendszeresen ellenőrzött, szabványos

eszközökkel) követően MRI vizsgálatot végeztünk rajtuk.

4.2. Altatás

A vizsgálatba bevont valamennyi kutyán a szükséges narkózist propofol (Diprivan 1%-inj.

AstraZeneca, Macclesfield, Cheshire, United Kingdom; 6 mg/TTKG) iv. alkalmazásával

indukáltuk, majd intubálást követően izoflurán-oxigén (Isoflurane, Abbott Lab. Ltd.,

vizsgálati

sorszám

KE

törzsszám

kor

(év)

testtömeg

(kg)

marmagasság

(cm)

01 13.3.K.0151 3 13 43

02 13.3.K.0152 3 20,2 54

03 13.3.K.0156 3 14 45

04 13.3.K.0157 4 35 59

05 13.3.K.0165 5 19 46

06 13.3.K.0166 4 16,5 53

07 13.3.K.0174 3 13 38

08 13.3.K.0175 4 26 55

09 13.3.K.0180 3 20 47

10 13.3.K.0181 4 26,5 51

11 13.3.K.0184 3 19 49

12 13.3.K.0185 5 7,5 26

5. táblázat: A kutatásban részt vevő állatok azonosítói

és fizikai jellemzőik

33. oldal

Queenborough, Kent, Nagy-Britannia) gáz

eleggyel inhalációs anesztéziát

alkalmaztunk (1,5–2,0 liter/perc oxigén;

indukcióhoz 3,0–5,0 térfogatszázalék

izoflurán, fenntartáshoz 1,2–2

térfogatszázalék izoflurán). Az irodalmi

adatok szerint ez a gyógyszer kombináció

nem befolyásolja a CSF nyomását,

termelődését vagy felszívódását az egy

óránál rövidebb altatás esetén (Artru

1984b; Parma et al., 1989). A

sorozatmérések esetében a narkózis

beálltát követően a fizikai alapértékek

meghatározásával meggyőződtünk arról,

hogy az állatok légzési és keringési

funkciói stabilak, majd a standardnak

tekintett hátfekvésben lefuttattuk rajtuk a

CSF kimutatásra kidolgozott szekvenciát.

4.3. MRI vizsgálat

A narkózis beálltát követően az alanyokat

egy 1,5T mágneses térerejű, zárt MRI

berendezésen (Siemens Magnetom

Avanto (Siemens AG, Erlangen,

Németország) vizsgáltuk meg. A

sorozatmérésben részt vevő 12 kutya

esetében a mérés validálásához (5.1.

fejezet) altatás előtt egy zárható műanyag

tartályba (5. ábra) automata pipettával

(BioHIT PRO-LINE 1.0-5.0, Sartorius

Biohit Liquid Handling Oy, Helsinki,

Finland) 10.0 ml szobahőmérsékletű csapvizet, majd azt a narkózis beálltát követően az MRI

vizsgálóasztalára fektetett kutya gerince mellett helyeztük el.

A mintavétel T2 súlyozású, SPACE eljárással, GRAPPA 2 párhuzamos képalkotással zajlott

(7. táblázat). Az EC régióban a szeletvastagság 0,74 mm volt, amely egy csaknem izotropikus

Vizsgálat típusa Elfogadott érték/ek

Tudat ép

Kondíció túltáplált, jól táplált

Viselkedés kiegyensúlyozott

Testhelyzet normál

Bőr/szőrzet ép

Orrfolyás nincs

Mozgás normális

Testhőmérséklet 38,5-39,2 ºC

Pulzus 60-140/min

Légzésszám 18-30/min

Szájnyálkahártya színe

halvány rózsavörös

Kapilláristelődési idő 0-1 mp

Hallgatódzásos vizsgálat

mindenhol normális

Nyirokcsomók tapintása

mindenhol normális

Hasüreg jól áttapintható

Izomzat tónusa normális

Neurológiai vizsgálat minden teszt normális

Spontán vizeletürítés van

Húgyhólyag tapintása kitelt, normál, üres*

Húgyhólyag manuális ürítése

akadálymentes, nem vizsgálható**

6. táblázat: A fizikális vizsgálat során

alkalmazott normál értékek Radostits et al.

(2000) nyomán.

* a hólyag tapintási vizsgálatakor csak az

extrém kitelt állapot volt kizáró ok

** üres hólyag esetén a hólyag manuális

üríthetőségét nem vizsgáltuk

34. oldal

voxelt eredményezett

(0,74x0,74x0,74 mm), az interpoláció

utáni voxelméret pedig

0,34x0,34x0,74 mm. Az EC régióban

így 52 sagittalis irányú szelet kaptunk,

míg az IC területen 1,0x1,0x1,0 mm

alap voxelmérettel és 0,5x0,5x1,0 mm

interpolált voxel mérettel 72-t.

A képzajok csökkentésére „flow

compensation” („áramlás

kiegyenlítés”) eljárást alkalmaztunk,

az IC régióban a szeletkiválasztás

(„direction of slice selection”), az EC

régióban a kiolvasási gradiens

(„readout gradient”) irányában. Az

állat CNS-ének teljes hosszát

leképeztük a második moláris fog rostralis végétől a harmadik farkcsigolyáig, sagittalis

metszési síkokban.

Elsőként a kutyát a koponya vizsgálatra centráltuk úgy, hogy a vizsgálati síkok középpontja

az agykoponya becsült közepe legyen, majd a lokalizáló szekvenciák lefuttatása után először

a sagittalis síkokban futtattuk le a fenti szekvenciát (6. ábra). Technikai okok miatt a 01-es, 05-

ös, 09-es, 10-es, 11-es és 12-es állatokon egy, a 02-es, 04-es, 06-os, 07-es és 08-as állatokon

kettő, a 03-as állaton három lokalizáló szekvenciára volt

szükség a koponyán. Ezek időtartama egyenként 25

másodperc (secundum, s) volt, a mérési szekvenciát 4 perc

(minute, m) 4 s alatt készítette el a gép, vagyis a

koponyavizsgálatok összesen 4 m 29 s és 5 m 19 s közötti

gépidőt igényeltek.

Ezt követően a kutyákat a gerincoszlop becsült közepére

centráltuk. Az állatok testméreteiből következően a 2-es, 4-es,

6-os, 8-as, 9-es, 10-es, 11-es kutyák esetében a gerinc

teljesen hosszának leképezéséhez a szekvenciát három

régión (cervicalis, thoracalis és lumbosacralis), a többi állaton

két régión (cervicalis egyben a cranialis thoracalis-sal és a

caudalis thoracalis egyben a lumbosacralis-sal) futtattuk le.

Mindegyik régióról először egy 14 s hosszú, gerinclokalizáló

képsorozatot, majd egy 12 képből álló áttekintő sorozatot

Ismétlési idő (TR) 1500 ms

Echo idő (TE) 226 ms

Turbó faktor („Echo train length”) 97

Kibillenési szög („Flip angle”) 130 fok

Vizsgálati mező („Field of View”) 230x230 mm

Alapfelbontás („Acquisition matrix”) 310x320 mm

Akvizíciók száma („Number of averages”) 1,9

Túlmintavételezés a fáziskódolás irányába („Phase oversampling”) 80%

Túlmintavételezés a szeletkiválasztás irányába („Slice oversampling”)

8%

7. táblázat: A CSF kimutatására kidolgozott T2

súlyozású SPACE szekvencia jellemzői

5. ábra: A mérések

validálásához használt

tartály.

35. oldal

készítettünk (1 m, 12 s),

amelyen ellenőriztük a

gerincoszlop klinikai

értelemben vett épségét

és csak ezt követően

készítettük el az 52

képből álló mérési

sorozatot (4 m 30 s). Az

egymást követő régiók

között kb. 30%-os

átfedéseket hagytunk,

így a vizsgálat

befejezésével a rendszer

a gyári Siemens Spine

Composing (Siemens

AG, Erlangen, Germany)

alkalmazással összefűzte a gerincről készült képsorozatokat (7. ábra). Nagy hangsúlyt

fektettünk arra, hogy a korábban a gerinc mellett elhelyezett tartály is rajta legyen a mérési

sorozaton. A gerincek teljes mérési ideje 11 m 52 s és 17 m 38 s között volt.

A gerinc mérése után az állatokat felébresztettük. A narkózis hossza az intubálástól

kezdődően az ébresztés megkezdéséig, a centrálásokkal, illetve a gerincfelvételek

vizsgálatával együtt sem haladta meg a 40 percet egyik kutya esetében sem. Az

előtanulmányokban részt vevő kutyákat a tudat visszatérését követően azonnal, a

sorozatmérésben résztvevőket három órás megfigyelést követően vittük vissza a gazdáiknak.

7. ábra: A 06-os alany EC területéről CSF mérési beállításokkal készült MR sorozat egy

szelete a medián sík közelében a régiók automata összeillesztését követően.

6. ábra: A 06-os kutya koponyájáról CSF mérési

beállításokkal készült MR sorozat egy szelete a medián sík

közelében.

36. oldal

A mérést követő három hónapig figyelemmel kísértük a sorozatmérésben részt vevő állatok

egészségi állapotának alakulását, és semmilyen olyan változást vagy tünetet nem

tapasztaltunk, ami a vizsgálatra lett volna visszavezethető, vagy feltételezhető lenne, hogy a

vizsgálat idején valamilyen formában jelen volt.

4.4. Validáció

A mérés pontosságának igazolásához az előtanulmányokban részt vevő két kutya MRI

felvételeit használtuk. A klinikai értékelésük során a 0043/2012-es kutya lumbális régiójában

porckorongsérvet találtunk, így az EC területet érintő mérésekből kizártuk. 0042/2012-es

kutyáról készült MRI felvételeken a második nyakcsigolyával kezdődően a hatodik

ágyékcsigolyáig minden második csigolyán lemértük a dura mater dorsalis és ventralis lemeze

közötti távolságát (intradurális vastagság) és az adott szeleten a gerincvelő átmérőjét (8. ábra)

az MRI és CT képsorozatok megtekintésére és alapszintű elemzésére használt, ingyenes

8. ábra: Az intraduralis vastagság (6,6 mm) és a gerincvelő átmérőjének (4,1 mm) mérése

MRI felvételen a 0042-es kutya 11. hátcsigolyájának cranialis végénél.

37. oldal

syngo fastView programmal (Siemens

AG, Erlangen, Németország). A mért

értékeket és az egyes párok arányát az 8.

táblázat mutatja. Az érintett szakaszon a

gerincvelő átlagos átmérője 4,8 mm

(szórás: ±1,6 mm); az átlagos intradurális

vastagság 7,4 mm (szórás: ±1,1 mm); a

kettő aránya átlagosan 1:1,547 (szórás:

±0,1 mm). Ez alapján elkészítettük az SA

tér extracranialis szakaszának modelljét

(fantomot), hogy a mérési eljárás

pontosságát igazoljuk.

Az általunk készített fantom egy 500 mm

hosszú, 8 mm belső átmérőjű plexiüveg

cső, amelynek közepébe 5 mm átmérőjű

plexiüveg rudat helyeztünk el (9. ábra); a

cső és a rúd átmérőinek aránya 1:1,600. A

vízzel megtöltött és mindkét végén

szivárgásmentesen lezárt fantomot vizet

tartalmazó műanyag tartályba helyeztük

és így végeztük el rajta a fent részletezett MRI vizsgálatot (10. ábra). Az MRI vizsgálatra került

szakaszon a fantomban 7004 mm3 folyadék volt.

4.5. Számítógépes feldolgozás

A képsorozatokat a 3D Slicer 4.1-es verziójában 64 bites operációs rendszer alatt dolgoztuk

fel. A program alkalmasságának ellenőrzésére, és munkafolyamat pontos kidolgozására

először egy egér agyából készült metszetsorozat digitalizált változatát használtunk. A 40 µm

Intradurális

vastagság

Gerincvel ő

átmérő arány

C2 7,5 mm 4,4 mm 1,705

C4 6,9 mm 4,3 mm 1,605

C6 8,7 mm 5,7 mm 1,526

Th1 11,4 mm 7,4 mm 1,541

Th3 9 mm 6,4 mm 1,406

Th5 7,8 mm 4,5 mm 1,733

Th7 6,2 mm 4,1 mm 1,512

Th9 6,4 mm 4,6 mm 1,391

Th11 6,6 mm 4,1 mm 1,610

Th13 6,4 mm 4,1 mm 1,561

L2 6,1 mm 3,9 mm 1,564

L4 6,2 mm 4,3 mm 1,442

L6 6,2 mm 4,1 mm 1,512

8. táblázat: A 0042-es kutya csigolyáinak

cranialis végénél mért intraduralis vastagság

és gerincvelő átmérő értékek.

9. ábra: Az SA tér extracranialis szakaszának plexiüvegből készült fantomja.

38. oldal

vastag metszeteken immunhisztokémiai eljárással a melanin-koncentráló hormon (MCH)

tartalmú sejtek kerültek megfestésre. A sorozatról készült fekete-fehér képeket a programba

betöltve többféle metódus kipróbálást követően végül az „Editor” modul „Treshold”, „Wand”,

„WandEffect” és „Erase Label” eszközeivel tudtuk kiemelni a megfestett sejteket (11. ábra).

Az MRI képeken a „Histogram” funkcióval állítottuk be az optimális kontraszt arányt (EC

régió: W=962, L=438; IC régió: W=520; L=194). Az EC és IC régió határának a for. magnum

caudalis síkját tekintettük, ettől rostralisan a koponyafelvételeket, caudalisan az MR

berendezés által a régiómérésekből összerakott képsorozatot használtuk. A CSF-et (a fantom

esetében a vizet) a „Threshold” funkcióval emeltük ki (tartomány: 99-1004). A „Threshold”-dal

történő automata szelekció az összes, CSF-vel azonos jelintenzitású szövetet magába foglalta

(pl.: bőr alatti zsírszövet, szem), így az anatómiai ismereteinkre támaszkodva mind az EC,

mind az IC területeken a „Paint” és „WandEffect” eszközökkel manuálisan pontosítottuk a

kijelölést először a sagittalis, majd a transversalis síkokban. A transversalis síkokat a sagittalis

képek alapján a szoftver hozta létre, 0,36-0,47 mm-re egymástól, így összesen 1653-1781

közötti szeletet kaptunk az alanyok testalkatától függően. Az EC területen minden tízedik

transversalis metszeten a gerincvelő közepébe egy mérési pontot („Fiducial”) helyeztünk el

(12. ábra).

10. ábra: Az SA tér extracranialis szakaszának plexiüvegből készült modelléről készült

MRI sorozat 24. képe.

39. oldal

A kijelölések pontosítása után az „Editor” modul

„Make Model” eszközével elkészítettük a terület

virtuális, háromdimenziós modelljét, amelyen újfent

ellenőrizni tudtuk a kijelölések pontosságát.

A „Label Statistics” modulban kértük le a vonatkozó

térfogati értékeket. Az IC területen külön mértük az

SA teret és a kamrákat. Az egyes kamrai

résztérfogatok méréséhez az „Editor” modul „Erase

Label” eszközével az egyesített modellből

egyenként távolítottuk el először a bal, majd a jobb

lateralis agykamrát, a harmadik agykamrát és a

Sylvius-féle csatornát, és mindig új mérést

végeztünk a maradék területen. A for.

interventriculare-kat a harmadik agykamra

területéhez mértük, a negyedik agykamrának a rec.

colliculi caudalis-tól caudalisan, a for. magnum

caudalis síkjáig terjedő területet tekintettük.

12. ábra: A CSF kijelölés

pontosítása (sárga vonal) és a mérési

pont elhelyezése (F-13) a 03-as

kutya második nyakcsigolyáján.

11. ábra: A pontos kijelölésre alkalmas eszközök és eljárások tesztelése a 3D Slicer

programban MCH sejtek kijelölésével egy egér agyából készített metszeten. Az

immunhisztokémiai úton megjelölt MCH sejtek fehérrel, a kijelölések határai pedig

zölddel ábrázolódnak.

40. oldal

Hasonlóan jártunk el az EC régióban is, ott először a cervicalis, majd a thoracalis, végül a

lumbosacralis gerincrégiót mértük meg. Az EC SA tér hosszának méréséhez a korábban leírt

módon elhelyezett Fiducial-ok közötti távolságot mértük meg egy külön beépülő modul

segítségével („MarkupsInfo.py” letölthető: http://www.slicer.org/slicerWiki/index.php/

Documentation/Nightly/ScriptRepository#Community-contributed_modules).

A mérési eljárást (azonos beállításokkal és lépésekkel) elvégeztük az egyes alanyok gerince

mellett elhelyezett műanyag tartályokon és a plexiüveg fantomon is.

4.6. Statisztikai elemzés

Az „R” statisztikai szoftverrel (R Development Core Team, 2011) lineáris regresszióval

vizsgáltuk az állatok fizikai méretei és a CSF térfogati értékek közötti összefüggéseket. Az

egyes gerincszakaszok részarányos térfogatainak összehasonlításához szintén lineáris

regressziót használtunk.

41. oldal

5. EREDMÉNYEK

5.1. A validáció eredményei

A 4.4-es fejezetben leírt plexiüveg fantom

esetében a cső belsejében lévő folyadék

térfogatát 7001 mm3-nek határoztuk meg (13.

ábra), ami 99,96%-os pontosság a számított,

valós értékhez képest.

Méréseink pontosságát egy második

módszerrel is ellenőriztük a 4.3-as fejezetben

leírt műanyag tartályok segítségével. Miután

ezeket a gerinc mellé helyzetük el, erre a

lépésre az egyes gerincek mérésével

párhuzamosan került sor. A tartályokban lévő

vizet ugyanazzal a számítógépes eljárással

rekonstruáltuk (14. ábra) és mértük, mint a CSF

tereket, 99,8± 3,1% pontossággal. Ezt követően az előtanulmányokban részt vevő két kutya

kamrai régióit és a 0042/2012-es kutya EC SA terét is rekonstruáltuk és megmértük, hogy

13. ábra: Az SA tér extracranialis szakaszának plexiüvegből készült modelljének

térfogatmérése 3D Slicer-ben.

14. ábra: A 12-es alany gerince mellett

fekvő műanyag tartály

folyadéktartalmának modellje, bal

craniolateralis nézetben.

42. oldal

módszer in vivo alkalmazhatóságáról meggyőződjünk (15-16. ábra; 9. táblázat). Az MRI

felvételek klinikai értékelése során a 0043-es kutya lumbális régiójában porckorongsérvet

találtunk, így az EC területet érintő mérésekből kizártuk.

15. ábra: A 0042-es kutya rekonstruált agykamrái caudolateralis nézetben a 3D Slicerben.

16. ábra: A 0042-es kutya rekonstruált extracranialis SA tere a C1-T3 szakaszon

craniolateralis nézetben a 3D Slicerben.

43. oldal

5.2. Az EC SA tér mérési eredményei

Az EC SA térben lévő CSF manuális szelekcióját követően az elkészült háromdimenziós

modelleket (17-19. ábra) anatómiai szempontból megvizsgáltuk, hogy az esetleges kóros vagy

rendellenes elváltozásokat kizárjuk a mérésből, de ilyet egyetlen esetben sem találtunk. A

lateralis nézetben minden modellen jól megfigyelhetőek a gerinc természetes görbületei a

nyak cranialis részén, a cervico-thoracalis és a thoraco-lumbalis átmenetnél. A dorsalis

nézetekben jól látható, hogy az MRI lézeres segédvezetői ellenére se sikerült a vizsgálat

hosszanti síkjával pontosan párhuzamosan fektetni az alanyokat, így kisebb görbületek jöttek

létre, amelyek ugyanakkor az adott szakaszon a CSF szimmetrikus megoszlását nem

befolyásolták. A plexus brachialis illetve a plexus lumbalis területén az intumescentia cervicalis

et lumbalis-nak megfelelően a SA tér modelljein is enyhe duzzanatok figyelhetőek meg.

A statisztikai elemzéssel a következő összefüggést állapítottuk meg a testtömeg (TTKG) és

a milliliterben kifejezett EC CSF térfogat (VEC CSF) között:

VEC CSF=TTKG*0,93+11,8 (1. egyenlet)

(p=0,0002; korrigált r2=0,74)

kamrai össztérfogat IC SA C1-C7 T1-T13 L1-S2: összesen

0042 3,67 ml 11,85 ml 6,50 ml 6,95 ml 4,49 ml 33,46 ml

0043 1,92 ml 7,24 ml N/A N/A N/A N/A

9. táblázat: 3D Slicer-rel kapott térfogatadatok a 0042-es és 0043-as kutyák MRI

méréseiből.

17. ábra: A 05-ös számú alany EC SA folyadékterének 3D modellje dorsalis nézetben.

44. oldal

A gerincvelő hosszát és a marmagasságot önmagukban vizsgálva ennél gyengébb

összefüggést mutattak az EC CSF térfogattal, míg a testtömeggel együtt a számolva a modell

pontosságát nem növelték.

Szintén nem találtunk összefüggést a

testtömeg és a nyaki szakasz

térfogatának aránya (p=0,907), a háti

szakasz aránya (p= 0,43) és az ágyéki

szakasz aránya (p= 0,50) között, így az

arányokat állandónak tekinthetjük.

Az egyes szakaszok térfogat-

százalékos arányának átlagait és

szórásait a 10. táblázatban, az egyes alanyok EC CSF térfogatmérési értékeit a 11.

táblázatban mutatjuk be.

régió Az EC CSF térfogat-százalékos megoszlás átlaga Szórás

nyaki 41,03% 3,33%

háti 35,93% 2,13%

ágyéki 23,06% 1,92%

18. ábra: A 05-ös számú alany EC SA folyadékterének 3D modellje lateralis nézetben.

10. táblázat: Az EC CSF térfogat-százalékos

megoszlása a gerinc régiói között.

19. ábra: A 05-ös számú alany EC SA folyadékterének 3D modellje craniolateralis

nézetben a hosszméréshez használt mérési pontokkal.

45. oldal

5.3. Az agykamrák mérési eredményei

Az agykamrák 3D rekonstrukciója során készített modellek (20-21. ábra) nem minden

esetben követték pontosan az anatómiai tankönyvi leírásokat. A bal oldali lateralis kamrák rec.

olfactorius-ai két esetben (02-es és 11-es alany) hiányoznak, két másik modellen (01-es és

06-os alany) pedig a cornu temporale caudalis íve csak megszakításokkal követhető. A jobb

oldali lateralis agykamrákon hasonló tapasztalataink voltak, a rec. olfactorius három esetben

nem volt fellelhető (01-es, 02-es és 11-es alany), a cornu temporale pedig a 01-es, 06-os és

08-as alanyok esetében bizonyult hiányosnak. Mindegyik modellen egyértelműen felismerhető

volt a két for. interventriculare, amelyek a harmadik agykamra craniodorsalis ívébe nyíltak.

A harmadik agykamra gyűrűszerű alakja szabályosan rajzolódott ki mindegyik esetben, a

rec. pinealis és rec. suprapinealis csak a 01-es alany esetében felelt meg az atlaszok képein

látható ábrázolásoknak, a többi modellen egyértelműen jelentősen nagyobb. A rec. opticus és

a rec. infundibularis a 01-es és a 05-ös állatok esetében módszerünkkel nem volt felkereshető,

a többi alanyon a kezdeti szakaszuk megfigyelhető.

Vizsgálati sorszám

Gerincvelő teljes hossza (mm)

Teljes térfogat (ml)

Nyaki szakasz (ml)

Háti szakasz (ml)

Ágyéki szakasz (ml)

01 528,7 20,21 8,61 7,07 4,53

02 630,2 25,23 9,94 9,22 6,07

03 552,8 24,61 10,59 8,82 5,20

04 714,6 44,06 17,45 16,34 10,27

05 538,3 24,89 10,19 9,20 5,50

06 551,4 36,16 14,61 13,70 7,85

07 536,5 22,22 8,09 8,62 5,51

08 664,1 37,11 15,31 12,43 9,37

09 623,8 31,21 10,83 11,88 8,50

10 684,3 38,06 17,68 12,38 8,00

11 648,5 31,48 14,28 10,22 6,98

12 496,3 20,44 8,58 7,47 4,39

átlag: 610,1±65,2 29,64±7,86 12,18±3,49 10,61±2,76 6,85±1,94

11. táblázat: Az összesített, és az egyes szakaszokra vonatkozó EC CSF térfogatmérési

eredmények.

46. oldal

A Sylvius-féle csatorna és a negyedik agykamra minden esetben egyértelműen elkülöníthető

volt, a rec. colliculi caudalis és a kétoldali apertura lateralis ventriculi quarti-k (for. Luschkae) a

vártnak megfelelő alakban és méretben, minden esetben igazolhatóak voltak.

Az egyes alanyok agykamráinak térfogatmérési értékeit a 12. táblázatban foglaltuk össze.

Az egyes agykamrák térfogat százalékos arányának átlagait és ezek szórását a 13.

táblázatban mutatjuk be.

20. ábra: A 05-ös számú alany agykamráinak 3D modellje bal lateralis nézetben.

21. ábra: A 05-ös számú alany agykamráinak 3D modellje dorsalis nézetben. A nyilak a

két apertura lateralis ventriculi quarti-ra mutatnak.

47. oldal

A statisztikai elemzés nem mutatott ki szignifikáns összefüggést a fizikai jellemzők és

agykamrák térfogatai között (p=0,4077; Pearson féle korrelációs együttható:R=-0,26).

A jobb és bal oldali agykamrák átlagos térfogata nem különbözött szignifikánsan (p=0,9367;

95% CI: -0,14; 0,13). Az egyes egyedeket vizsgálva (14. táblázat) ugyanakkor jelentős

különbségeket találtunk a jobb-, és a bal oldal között 11 esetben (91,7%). Hat esetben (50%)

a bal oldali lateralis agykamra volt

nagyobb, öt esetben a jobb oldali (41,7%),

míg 1 alanyban (11-es alany; 8,3%) a két

oldal között nem volt szignifikáns

különbség. A kisebb és a nagyobb kamra

közötti különbség átlagosan 9,0±3,2%

volt. Kizárva a számításból az azonos

méretű lateralis agykamrákkal rendelkező

esetet, a kisebb és a nagyobb oldalsó

agykamra átlagos aránya 1:1,34 (SD:

0,10); a legnagyobb arány 1:1,47; a

legkisebb 1:1,16.

Vizsgálati sorszám

A lateralis agykamrák

össztérfogata (ml)

A harmadik agykamra térfogata

(ml)

A Sylvius-féle csatorna térfogata

(ml)

A negyedik agykamra térfogata

(ml)

Az összesített kamratérfogat

(ml)

01 0,53 0,21 0,06 0,17 0,97

02 0,63 0,38 0,07 0,46 1,54

03 2,30 0,30 0,06 0,28 2,94

04 0,61 0,24 0,07 0,14 1,06

05 2,05 0,24 0,08 0,18 2,55

06 0,62 0,25 0,06 0,23 1,16

07 1,53 0,37 0,09 0,31 2,3

08 0,83 0,34 0,13 0,37 1,67

09 1,44 0,34 0,11 0,42 2,31

10 1,53 0,29 0,11 0,23 2,16

11 0,91 0,26 0,08 0,24 1,49

12 1,34 0,36 0,07 0,15 1,92

átlag: 1,19±0,60 0,3±0,06 0,08±0,02 0,27±0,11 1,84±0,63

A CSF térfogat-százalékos megoszlása Szórás

Lateralis agykamrák

62,12% ±11,70%

Harmadik agykamra

17,58% ±4,92%

Sylvius csatorna

4,85% ±1,57%

Negyedik agykamra

15,45% ±6,61%

13. táblázat: A kamrai CSF térfogat százalékos

megoszlása.

12. táblázat: Az összesített, és az egyes szakaszokra vonatkozó CSF térfogatmérési

eredmények a kamrai kompartmentben, milliliterben.

48. oldal

5.4. Az IC SA tér mérési eredményei

Az IC SA tér rekonstrukciós modelljein a külső folyadékréteg minden esetben hiányosan

jelent meg a lateralis területeken (22-23. ábra). A fissura pseudosylvia, a sulcus suprasylvius

rostralis, medius et caudalis jól elkülönülnek, de az őket összekötő lateralis SA tér nem

ábrázolódik, illetve esetenként a sulcus-okkal megegyezően megjelenő, de azokkal nem

azonosítható képlet is megjelenik. A dorsalis és caudalis régióban az SA tér jobban kitöltődik,

így az itt lévő árkok (sulcus ectomarginalis, sulcus ansatus, sulcus coronalis, sulcus cruciatus,

sulcus postcruciatus, sulcus endomarginalis, sulcus marginalis) nem különülnek egyértelműen

el. A cisterna-k területeinek megfelelő régiókban a CSF nem volt egyértelműen elkülöníthető

a környező SA tértől, ezért térfogatmérést ebben a kompartmentben csak a teljes modellen

végeztünk, az egyes alanyoknál mért értékeket a 15. táblázatban foglaltuk össze.

A statisztikai elemzés során a marmagasság és az IC CSF térfogat között semmilyen

összefüggést nem találtunk, ugyanakkor a következő összefüggést állapítottuk meg a

testtömeg (TTKG) és a milliliterben kifejezett IC CSF térfogat (VIC CSF) között:

VIC CSF=TTKG*0,62+0,12 (2a. egyenlet)

(p=0,0085; korrigált r2=0,468)

vizsgálati sorszám

bal kamra jobb kamra Különbség

ml V/V% ml V/V% ml V/V%

1 0,31 58,49% 0,22 41,51% 0,09 16,98%

2 0,34 53,97% 0,29 46,03% 0,05 7,94%

3 1,36 59,13% 0,94 40,87% 0,42 18,26%

4 0,26 42,62% 0,35 57,38% 0,09 14,75%

5 0,88 42,93% 1,17 57,07% 0,29 14,15%

6 0,35 56,45% 0,27 43,55% 0,08 12,90%

7 0,62 40,52% 0,91 59,48% 0,29 18,95%

8 0,48 57,83% 0,35 42,17% 0,13 15,66%

9 0,59 40,97% 0,85 59,03% 0,26 18,06%

10 0,86 56,21% 0,67 43,79% 0,19 12,42%

11 0,46 50,55% 0,45 49,45% 0,01 1,10%

12 0,62 46,27% 0,72 53,73% 0,1 7,46%

Átlag: 0,59 ±0,31

50,50% ±7,38%

0,60 ±0,32

49,50% ±7,38%

0,17 ±0,12

13,22% ±5,34%

14. táblázat: A kétoldali lateralis agykamrák térfogatai és arányai az egyes alanyokban.

49. oldal

23. ábra: A 05-ös számú alany IC SA terének 3D modellje dorsalis nézetben.

22. ábra: A 05-ös számú alany IC SA terének 3D modellje bal lateralis nézetben.

50. oldal

A 12-es alany értékei az IC SA térben mért CSF-re vonatkozóan a testtömeghez képest

kiugróan magasak, ezért megismételtük a számításokat a kizárásával is. A marmagasság és

az IC SA CSF térfogat között így sem találtunk összefüggést, míg a testtömeggel vizsgálva a

vonatkozó képlet az alábbiak szerint módosult:

VIC CSF=TTKG*0,48+3,44 (2b. egyenlet)

(p=8,3*10-5; korrigált r2=0,817)

5.5. Az eredmények összesítése

Az egyes kompartmentek mérése után megvizsgáltuk a teljes CSF térfogat (VFull CSF) és a mért

fizikai jellemzők viszonyát. Megállapítottuk, hogy a marmagasság és a gerinchossz nincs az

össztérfogattal kapcsolatban, de a testtömeggel (TTKG) az alábbi összefüggés áll fenn:

VFull CSF=TTKG*1,39+17,5 (3. egyenlet)

(p=1,94*10-5; korrigált r2=0,836)

A CSF kompartmentek alanyonkénti összesített értékeit, és az egyes kompartmentek

térfogatainak átlagos megoszlását a 16. táblázat mutatja be.

vizsgálati sorszám

Az IC SA térben mért CSF térfogati értékek (ml)

vizsgálati sorszám

Az IC SA térben mért CSF térfogati értékek (ml)

1 8,44 7 9,52

2 15,18 8 12,49

3 8,75 9 12,26

4 22,62 10 19,49

5 11,25 11 10,36

6 9,77 12 12,12

átlag 12,69±4,38

15. táblázat: Az IC SA térben mért CSF térfogat értékek.

51. oldal

Vizsgálati sorszám

Teljes CSF térfogat (ml)

IC SA térben mért CSF

térfogatszázaléka

Agykamrákban mért CSF

térfogatszázaléka

EC SA térben mért CSF

térfogatszázaléka

01 29,62 28,49% 3,27% 68,23%

02 41,95 36,19% 3,67% 60,14%

03 36,3 24,10% 8,10% 67,80%

04 67,74 33,39% 1,56% 65,04%

05 38,69 29,08% 6,59% 64,33%

06 47,09 20,75% 2,46% 76,79%

07 34,04 27,97% 6,76% 65,28%

08 51,27 24,36% 3,26% 72,38%

09 45,78 26,78% 5,05% 68,17%

10 59,71 32,64% 3,62% 63,74%

11 43,33 23,91% 3,44% 72,65%

12 34,48 35,15% 5,57% 59,28%

átlag: 44,17±11,14 28,57% ± 4,91% 4,45 ± 1,96% 66,99% ±5,15%

16. táblázat: Az CSF megoszlása az egyes kompartmentek között alanyonkénti

lebontásban.

52. oldal

6. MEGBESZÉLÉS

6.1. A vizsgálati módszer

Kutatásunk célja a kutyák CSF térfogatának mérése és a testméreteikkel való alapvető

összefüggések feltárása volt. Mivel élő állapotban a CSF folyamatos termelődése és élettani

szerepe miatt a teljes térfogatot eltávolítani nem lehet, térfogatának meghatározására

kézenfekvő a post mortem mérés az atlantooccipialis vagy a lumbosacralis résen keresztüli

leszívással, illetve a gerinc és az agykoponya megnyitásával. A CSF élettani jellemzői

(nyomás, termelődés, keringés, felszívódás) és a vérkeringés közötti közvetlen kapcsolat, az

agykamrák közötti összeköttetést biztosító nyílások mérete és az agykamrák anatómiai

felépítése miatt a post mortem végzett vizsgálat nem kivitelezhető pontosan (Last & Tompsett,

1953). Tapasztalataink szerint még egészen friss hullában sem lehet megakadályozni, hogy a

CSF-be a környező véredényekből vérösszetevő szivárogjon vissza, és a CSF maradéktalan

és kizárólagos leeresztését sem lehet biztosítani. Az agyvelő barázdáiban, az IC SA tér

ciszternáiban és az agykamrák öbleiben esetlegesen megülő folyadék pontos mérése nem

ellenőrizhető. Az elhullás után a vérnyomás megszűnésével a CSF keringése is leáll, így a

CSF elkezd a környező szövetekbe diffundálni (Bender & Klose, 2009; Orešković & Klarica M.,

2011), vagyis a pontos mérés akkor sem garantálható, ha a CSF kinyerését az állat elhullása

után azonnal megkezdjük. A folyamatot ellenőrizni, a mérést validálni nem lehet. A közvetlen

méréshez az állatok kiirtásának kényszere miatt drága kísérleti állatokat kellett volna

beszereznünk, és a kísérleti engedély megszerzése is nehézségeket okozott volna.

Felmerülhet a korróziós technikán alapuló modellezés, és az így kapott preparátumok

térfogatmérése, de a használt feltöltő anyagok szöveti zsugorodást okoznak (Levesque et al.,

1979), a kérdéses terület maradéktalan kitöltése esetleges, valamint a feltöltés során a valódi

térfogati viszonyokat nem lehet visszaadni, mert az anyag injektálásakor fellépő nyomás az

idegszöveteket ellenőrizhetetlen módon komprimálhatja (Last & Tompsett, 1953).

Mindezen okok miatt a modern képalkotó eljárások in vivo használata mellett döntöttünk.

Ezek közül az MRI alkalmas natív módon a CSF kimutatására, CT-vel ez csak

kontrasztanyag bejuttatásával (CT-myelographia) lehetséges, ami viszont a bejuttatott anyag

térfogatán, illetve annak a CSF felszívódására és termelésre valamint ozmotikus jellemzőire

gyakorolt hatásán keresztül befolyásolta volna eredményeinket, és növelte volna a vizsgálat

egészségügyi kockázatát az alanyokra nézve. Felmerült az ultrahang használata is, hiszen

úgy altatás nélkül, akár az ÁOTK-n is megoldható lett volna a mérés. Így viszont a

koponyacsontok és a gerinc árnyékoló hatása miatt a képminőség, a képrögzítés manuális

jellege miatt a pontosság is romlott volna, valamint kisebb kamrai kompartmentek és a SA

53. oldal

terek ábrázolása nem valósulhatott volna meg (Spaulding & Sharp, 1990). A fentiek okán az

MRI tűnt a legalkalmasabb eszköznek.

A mérési eljárással szemben a következő követelményeket támasztottuk:

• nagy mérési pontosság

• a kapott szekvencián a környező képletek egyértelmű azonosíthatósága

• könnyen hozzáférhető és beszerezhető szoftverek és eszközök szükségesek hozzá

• klinikai körülmények között is alkalmazható

• lehetővé teszi az egyes kompartmentek elkülönített mérését

• lehetővé teszi oktatási és klinikai demonstrációs célú háromdimenziós modellek

létrehozását

Az irodalmi összefoglalóban korábban leírt módszerek közül Condon munkacsoportja

(Condon et al., 1986; Grant et al., 1987; Grant et al., 1988; Teasdale et al., 1988) egy 0,15T-

s MRI gépre dolgozta ki eljárását, ami régóta elavultnak számít. A két, egyenként 240 mm

vastag illetve 80 mm vastag szelet annak ellenére tette lehetővé a CSF térfogat megmérését,

hogy a gép tényleges maximális felbontása miatt a lehető legkisebb voxel alkalmazása nem

volt járható út. Az eljárás az EC térben nem alkalmazható a gerinc körüli izomcsoportok és a

közelben lévő zsigeri szervek miatt. Mivel a kutyák koponyáját kívülről borító m. temporalis

jelentős vastagságú és a falcsontokban és a nyakszirtcsontjában egyaránt nagy mennyiségű

a velőállomány, amely az agyfolyadékhoz nagyon hasonló módon jelenik meg az MRI-n, a

módszer alkalmazhatósága ebben a fajban az IC területen is kétséges. A mai gépek felbontása

már megfelelő a közvetlen méréshez is, így ehhez hasonló kerülőutak keresése és használata

szükségtelen.

Koo és kollegái (Koo et al., 2006a; Koo et al., 2006b) egy nagyszerű eljárást dolgoztak ki az

IC területre, de a gerinccsatornát körülvevő egyéb szövetek (pl. az epidurális térben található

zsírszövet) kétségessé teszi, hogy az EC térben is megfelelő pontossággal működhet-e. Az

eljárás során két, különböző szekvenciát kell lefuttatni a CNS teljes hosszán, ami rengeteg

plusz idő, ezt az altatási kockázat, a gépkihasználás és az altatószereknek a CSF térfogatra

gyakorolt hatása miatt is igyekeztünk elkerülni. A számítógépes feldolgozás összetett,

bonyolult, ezért sok hibalehetőséget tartalmaz, és a szeletek egyenkénti, manuális ellenőrzése

így sem kikerülhető. Hasonló problémák (több MR szekvencia, nehézkes feldolgozás) miatt

vetettük el Lundervold módszerét is (Lundervold et al., 2000). Több kutató (Hogan et al., 1996;

Lee et al., 2001; Higuchi et al., 2004; Higuchi et al., 2005; Edsbagge et al., 2011; Prats-Galino

et al., 2012) is használ a mienkhez hasonló, félautomata mérési eljárást. A szerzők azonban,

ismeretlen okból, egyik esetben sem használják valamennyi szeletet a manuális ellenőrzés

során. Az ezekben használt szoftverek meglehetősen drágák, a cikkekben sem a pontos

verziószámot, sem a használt eszközöket és beállításokat nem részletezik.

54. oldal

Hodel és munkatársai (Hodel et al., 2012) pulzushoz kötött SPACE szekvenciát használtak,

egy ingyenes szoftverrel. Ugyanakkor a méréshez használt, saját fejlesztésű plugin-t nem

tették elérhetővé, a részletes beállításokat és leírást nem közölték és az se egyértelmű, hogy

a kérdéses plugin a szoftver újabb verzióival kompatibilis-e. A szekvenciához használt

finombeállítások miatt a képek szélsőségesen kontrasztosak, a szerzők szerint is jelentős

mennyiségű műterméket tartalmazhatnak.

A fentiek alapján az irodalomban leírt eljárások egyike se felel meg az általunk támasztott

követelményeknek, így a kutatás egyik alapvető célkitűzésévé vált a megfelelő módszer

kialakítása és validálása.

Több tanulmányban is megállapították, hogy a CSF elkülönítését MRI-n T1 súlyozású

képeken, teljes altatásban műtermékek nehezítik meg, elsősorban a cisterna chiasmatis és a

cisterna interpeduncularis tájékán (Deliganis et al., 2001; Filippi et al., 1999). Hasonló

problémával T2 súlyozású képeken nem találkoztak. Az általunk is használt, T2 súlyozású,

SPACE alapú metódust már korábban is leírták a CSF kimutatására és a térfogatának

meghatározására (Edsbagge et al., 2011; Hodel et al., 2013).

A különböző fiziológiás mozgások több mechanizmuson keresztül eredményezhetik CSF

jelintenzitás változását, így áramlási melléktermékek keletkezhetnek, amelyek a CSF

térfogatának pontos megítélését zavarhatják. A kialakuló jelenségek mértékében a mozgás

sebessége, iránya és a mérés paraméterei közötti összefüggés a döntő, ezek figyelembe

vételével hatásuk jelentősen csökkenthető. A beáramló artériás vér a szívműködés és a légzés

hatását hordozva a SA térben futó artériák, az agyállomány és a gerincvelő pulzációját okozza,

ami áttevődve a CSF-et áramlásba hozza. A CSF áramlása a SPACE szekvencián ún. „flow

related signal loss” („áramlási jelveszteség”) és „turbulent flow” („turbulens áramlás”) révén

okozhat jelvesztést, ezen keresztül pontatlan CSF térfogatmérést. Az általunk alkalmazott

szekvencia esetében a 3D akvizíciós mód és a non-szelektív gerjesztés megelőzi, hogy a

mérés alatt nem-gerjesztett spinnek érkezzenek a vizsgált térfogatba és jelvesztést

okozzanak. A CSF fő áramlási irányai (cranio-caudalis és caudo-cranialis (Tipold, 2003)) a

sagittalis síkban a mérés síkjába és a fázis kódolás irányába esnek, ami kiegészítésképp

használt „flow compensation” algoritmussal együtt szintén segít a jelvesztés

megakadályozásában. A turbulens áramlás hatásainak kiküszöbölése nehezebb, itt az

áramlási sebességhez képest kicsi voxelméret csökkenti a voxelen belüli fázisvesztés

jelcsökkentő hatását (Kallmes et al., 2001). Az áramlási jelenségek a dura mater és a

gerincvelő felszínétől távolabb a legkifejezettebbek, ahol a folyadék akadálytalanul mozoghat.

Ennek következtében a SA tér külső és belső felszínei mentén a legkisebb a hatásuk. A belső

jelintenzitás variációk a térfogat megítélésére nincsenek hatással.

A kapott felvételeket elemezve megállapítható, hogy az általunk alkalmazott szekvenciával

a CSF-ben egyértelmű áramlási vagy egyéb, mozgásból származó műtermék nem

55. oldal

ábrázolódott. Az irodalmi hivatkozásokban a kevésbé zavaró hatású légző mozgások miatt

légzésvezérlést sehol sem alkalmaztak, hiszen a képminőség teoretikusan is csak kis

mértékben lenne javítható, a mérési idő kifejezett meghosszabbodása árán. A szívműködésből

származó melléktermékek kiküszöbölésére alkalmaztak EKG (elektrokardiogram) vagy pulzus

gating-et (Hodel et al., 2012). Ilyenkor a képminőség kétségtelen javulása mellett a vizsgálati

idő növekedése esetünkben az altatási idő kitolódását, ezen keresztül a CSF termelés

jellemzőinek megváltozását eredményezhette volna (Artru, 1984b; Artru et al., 1994;

McPherson et al. 1989). A gating nélküli felvételek műtermék mentessége alapján az állatok

biztonsága miatt ettől eltekintettünk.

A 3.3-as fejezetben már kifejtésre került, hogy a test pozíciója milyen módon befolyásolhatja

a CSF eloszlását (Bijsterbosch et al., 2013), ami miatt felmerült a hasi fektetés alkalmazása.

Kutyáknál a gerinc és a koponya tengelyének vízszintes irányultsága lényegében nem változik

a háti fektetésben, a dorsalis-ventralis irányú esetleges eltolódás pedig nem befolyásolja a

mérési eredményeinket, a hasi fektetés viszont a nehezített légző mozgások miatt növelte

volna az altatási kockázatot. Ilyen helyzetben a koponyába való CSF visszafolyásról nem ír a

szakirodalom, pedig ez a CSF nyomásviszonyait és a koponyán belüli vérnyomásviszonyokat

(különös tekintettel a vénás nyomásra) is befolyásolná. A normál klinikai vizsgálatokat is háti

fektetésben végzik, így eredményeink gyakorlati felhasználhatósága miatt is indokolt volt

ennek megtartása, különösen, hogy az MRI alapú humán CSF méréseket is háti fektetésben

végezték, holott ott az lényegesen nagyobb eltérést jelent a normál (álló) állapothoz képest.

A 3D Slicer nem az egyedüli szoftver a piacon, amely a céljainknak alapvetően megfelelőnek

tűnt, de moduláris felépítése, kutatási célra ingyenes felhasználhatósága, valamint a hozzá

kapcsolódó adatbázis és széleskörű felhasználói fórumok miatt a legcélszerűbb választás volt.

6.2. A mérés pontossága

A kialakított eljárás alapvető pontosságának bizonyítását a már leírt módon, egy fantomon

hajtottuk végre. A gerincvelő átmérők alapján a fantom az általunk mértnél mintegy 10%-kal

nagyobb állat extracranialis SA terének felel meg. Építésekor a kereskedelmi forgalomban

kapható standard méretű plexiüveg csövek és rudak közül ez a kombináció volt a legközelebb

a kutya méreteihez. Elkészítésére azért volt szükség, hogy a gerincben jellemző szűk

folyadékterekben is teszteljük az eljárást, ami validálja a tágabb agykamrákon végzett

méréseket, mielőtt csoportos vizsgálatokat folytatnánk. A két kutya és a fantom különálló

mérése lehetővé tette, hogy az élő állatos mérés során csak az altatásban lévő állatra

koncentrálhassunk, valamint a fantom fizikai mérete miatt is ez a megoldás egyszerűbben

kivitelezhető volt.

56. oldal

A térfogatmérést pontosnak tekinthetjük, mert az irodalomban a hasonló vizsgálatok

fantomos validálása során az általunk mért 99,96%-os pontosságnál nagyobb eltéréseket is

elfogadtak (17. táblázat).

Ezen mérések közül Lee használt a miénkhez hasonló felépítésű fantomot, de annak

abszolút mérete (9,5 mm átmérőjű belső rúd és 16 mm átmérőjű cső), az átmérők aránya

(1:1,682) és a valós térfogata (74 ml) is jelentősen nagyobb. Nincs információnk arról, hogy a

fenti arányokat és méreteket mi alapján választották ki.

Sullivan vizsgálata során egy tetemből eltávolított gerincvelőt mért ismert mennyiségű (1500

ml) vizet tartalmazó tartályban, Condon és Prats-Galino egyszerű, üreges hengert használt,

Hodel pedig műanyag agymodellt, szintén 1500 ml folyadékban (Ringer-laktát infúzió). Hodel

nem ír semmilyen magyarázatot arra vonatkozóan, hogy miért tért el a többi kutató által

használt közegtől, de feltehetően azért, mert az izotóniás oldat ionösszetétele jobban

megközelíti a CSF-ét, mint a vízé. Mivel sűrűségre nézve a víz és az infúzió között nincs

lényeges különbség és utóbbi kismolekulájú összetevői nem befolyásolják az MRI képek

minőségét, az egyszerűbb technikai kivitelezés miatt a többi tanulmányban is használt víz

mellett maradtunk.

A fentiekhez képest az általunk kidolgozott eljárás a valós viszonyokat jobban szimuláló,

lényegesen szűkebb folyadéktérben is pontosnak bizonyult, így sorozatméréssel folytattuk a

vizsgálatot.

Ugyanakkor a lehetséges hibák, mint pl. az MRI képek torzítása, a felbontásból eredő

pontatlanságok, kijelölési hibák és algoritmikus problémák kizárása érdekében döntöttünk az

alanyokkal egyidejű méréssel zajló, második validáció mellett.

Mivel minden, az eljárás igazolására szolgáló mérés több, mint 99%-os pontosságot

eredményezett kijelenthető, hogy a térfogati adatok kielégítő pontosságúak, az alanyok

pillanatnyi CSF térfogatáról reális képet adnak.

Szerző Eljárás Pontosság

Condon Párhuzamos tartály mérés 96,1-103,9%

Lee Különálló fantom mérés 95,90%

Sullivan Különálló fantom mérés 98,6-101,4%

Hodel Különálló fantom mérés 98,50%

Pratts-Gallino Párhuzamos tartály mérés 98,97%-101,51%

Jelen tanulmány Különálló fantom mérés 99,96%

Párhuzamos tartály mérés 96,7-102,8%

17. táblázat: Az irodalomban talált, MRI alapú, CSF térfogatmérések validálására szolgáló

fantommérések mérési adatai összehasonlítva a saját eljárással.

57. oldal

6.3. Vizsgálati csoport

Eddig ismeretlen élettani alapérték teljes körű, a szélső értékeket is magában foglaló

meghatározására tizenkettő állat megvizsgálása kevés. A kutyákkal szemben támasztott, a

4.1-es fejezetben leírt követelmények megváltoztatása, lazítása nagyobb vizsgálati létszám

elérését tette volna lehetővé, de a kapott eredmények értelmezése a megnövekedett számú

változó miatt nem lenne egyértelműbb, viszont a megnövekedett költség- és időigény túllépte

volna egy PhD kutatás lehetőségeit. A mérésekhez külső szállítótól kísérleti kutyák nagyszámú

vásárlása egyrészt korlátozott anyagi lehetőségeink miatt nem volt lehetséges, másrészt

jelentős állatvédelmi aggályt támasztott volna. A vonatkozó törvényi előírás szerint a kísérleti

állatot lehetőség szerint minél szélesebb körűen fel kell használni, de az általunk felállított

elvárások nem tették lehetővé, hogy tartós külső hatás (gyógyszer, stressz, táplálék, stb.) alatt

vagy ezt követően végezzük el a méréseinket, így a mi pár órás vizsgálatunkra kísérleti kutyák

beszerzése állatvédelmi szempontból pazarlásnak volt tekinthető. További szempont volt,

hogy a tartási körülmények miatt ezek az állatok nagyobb stressznek vannak kitéve, ami a

keringésen keresztül CSF térfogatát is befolyásolhatja (Heymans, 1928). A kísérleti kutyák

beagle fajtájúak, márpedig ez a fajta spontán hydrocephalusra hajlamos (Cammermeyer,

1961) így alapvetően nem kívánatos.

Az elvárt egyedi azonosító minden esetben regisztrált mikrochip volt, amelyre az állat

egyértelmű azonosítása miatt volt szükség, a kutya oltott és parazitamentes állapotára a saját

és a környezetében lévő ebek biztonsága érdekében. A mikrochip mindegyik kutyában

hagyományos, nem MRI kompatibilis példány volt, így közvetlen környezetükben okoztak

műterméket a felvételeken, de elég messze voltak a ROI-ról ahhoz, hogy mérési

eredményeinket ne befolyásolják. A vizsgálatokhoz az állatokat utaztatni kellett, illetve a

fogadó intézmény nagy állatforgalmat bonyolít le, oltatlan állatok megjelenése mindkét

irányban indokolatlan kockázatot jelentett volna. Embereken végzett vizsgálatok alapján a

CSF térfogata és termelődésének üteme már a növekedés befejezése előtt eléri a felnőttkori

értékeket (Ropper et al., 2004). Bár a kutyára vonatkozó hasonló irodalmat nem találtunk, de

minél homogénebb állomány kialakítására törekedtünk, így a két éves kort betöltött, vagyis a

növekedést befejezett állatokat szándékoztunk mérni. Az agy zsugorodása és a

koponyacsontok vékonyodása miatt a CSF térfogata a kor előrehaladtával nő (Good et al.,

2001; Walhovd et al., 2005; Wisco et al., 2008b), ezért öt évben állapítottuk meg a felső

korhatárt. A korosztály további szűkítése túlságosan lecsökkentette volna a rendelkezésünkre

álló állományt, tágítása esetén viszont az idősebb kutyáknál a megnövekedett altatási

kockázatot nem kívántuk felvállalni, valamint a fentiek alapján eredményeinket is

befolyásolhatta volna.

58. oldal

Emberekben kimutatták, hogy az ivar, valamint nők esetében a menstruációs ciklus

befolyásolja az egyedek CSF térfogatát (Grant et al., 1988), míg a tesztoszteron szintre

vonatkozó adat nem áll rendelkezésre. Ezeket a nem kívánatos hatásokat kizárandó

döntöttünk úgy, hogy jelen kutatás keretében kizárólag ivaros kan kutyákat vizsgálunk.

Emberben jelentős ivari dimorfizmus figyelhető meg a kamrai és az IC SA térben lévő CSF

térfogatának tekintetében (Grant et al., 1987), így eredményeink szukákra nem

vonatkoztathatóak, de jó alapot biztosítanak egy későbbi, összehasonlító vizsgálatra, illetve

feltételezzük a hasonló tendenciákat.

Ahogy korábban említettük, a fajták közül a hydrocephalusra való hajlam miatt eleve kizártuk

a beagle-t, valamint a Chiari szindróma magas előfordulási aránya (Upchurch, 2011) miatt a

King Charles spániel-t, végül pedig úgy döntöttünk, hogy az esetleges, eddig ismeretlen,

fajtához köthető egyedi jellegzetességek befolyásoló hatásának elkerülése okán fajtatiszta

kutyát nem vonunk be a vizsgálatba.

Az utazás és a mérés során a kutyákat a gazdáik nem kísérték el, a személyzet biztonsága

és a mérés zökkenőmentes lebonyolítás érdekében az idegenekkel szemben bizalmatlan,

állatorvosilag nehezen kezelhető kutyákat a vizsgálatból szintén kizártuk.

A 4.1-es fejezetben részletezett és hivatkozott klinikai és neurológiai vizsgálatok, az MRI

képek klinikai értékelése, valamint az alanyok vizsgálat utáni követése kizártak minden olyan

vele született vagy szerzett elváltozást, ami a CSF térfogatát ismereteink szerint

befolyásolhatta volna. Ezek a vizsgálatok az állatok biztonságos altatása miatt is kiemelt

jelentőségűek voltak.

Az előtanulmányokban részt vevő két kutya a KE betegállományából került ki. A munka ezen,

korai fázisában még nem kerültek meghatározásra a fenti követelmények, az akkori cél a

vizsgálat kivitelezhetőségének felmérése, az MRI gépigény, a számítógépes feldolgozáshoz

szükséges idő és az eljárás pontosságának meghatározása volt. A két érintett alany adatait

és mérési eredményeit éppen ezért a többitől elkülönítve kezeltük, azokat az 5.2-5.5.

fejezetben található számításokba nem vontuk be.

6.4. Az altatás

Kutyák MRI vizsgálata kizárólag altatásban történhet, hiszen a legkisebb - akár spontán, akár

akaratlagos - mozdulat is tönkreteheti az aktuális szekvencia értékelhetőségét. Fiatal,

egészséges populációnk számára olyan altatási módszert kerestünk, amely amellett, hogy a

lehető legnagyobb biztonságot nyújtja, a CSF térfogatára sem gyakorol semmiféle hatást,

könnyen beszerezhető és kivitelezhető, illetve a KE-n rendelkezésünkre álló körülmények is

lehetővé teszik a használatát. Biztonsági megfontolásból a könnyű kormányozhatóság is

nagyon lényeges szempont volt.

59. oldal

Az irodalomkutatás során megállapítottuk, hogy a folyamatos cseppinfúzióban adagolt

propofol jár a legkisebb hatással a CSF térfogatára nézve, de a vizsgálatban részt vevő

állatorvosok (dr. Garamvölgyi Rita, dr. Lőrincz Borbála, dr. Petneházy Örs és dr. Reinitz László

Zoltán) egyikének sem volt ezzel a módszerrel tapasztalata, így a kutyák biztonságának

maximalizálása érdekében propofol indukált inhalációs narkózis mellett döntöttük. A szóba

jövő gázok közül propofollal való kombinációban egyedül az izofluránról igazolt, hogy az

altatás első órájában nem befolyásolja a CSF nyomását és termelődését (Artru A. A., 1984b;

McPherson et al., 1989), ráadásul ezzel a protokollal a KE-n rutinszerűen végeznek altatást,

így ezt az módszert használtuk.

6.5. Az egyes kompartmentek mérése, modellezése és térfogatai

Az EC SA tér felépítése viszonylag egyszerű, az készült modellek megfelelnek az anatómiai

leírásoknak. Az MRI képeken a canalis centralis és annak caudalis tágulata, a ventriculus

terminalis nem különíthető el. Tekintve, hogy a canalis centralis átmérője egészséges

körülmények között mindenképp kisebb 1 mm-nél (Grevel, 1998), annak becsült átlagos

térfogata (<0,4 ml) nem befolyásolja szignifikánsan az EC SA térben lévő CSF térfogatát.

A térfogati értékek meglehetősen nagy szórást mutatnak a hasonló testméretű állatok között

is, de ez a humán eredmények tükrében nem meglepő (Hogan et al., 1996; Carpenter et al.,

1998; Lee et al., 2001; Higuchi et al., 2004; Sullivan et al. 2006; Edsbagge et al., 2011; Prats-

Galino et al., 2012). A humán vizsgálatokban a BMI-t használták az eltérő testfelépítésből

eredő különbségek áthidalására. Kutyák esetében ezt az adatot a fajtánként eltérő testalkat

miatt csak nagy körültekintéssel lehet alkalmazni, így a mi keverék fajtájú állatokból álló

vizsgálati csoportunk ez

alapján nem elemezhető.

A testtömeggel való

összefüggést vizsgálva jól

látható, hogy a testtömeg

növekedésével a CSF

térfogat arányaiban

csökken (24. ábra).

A 24. ábrán az is látható,

hogy két állat (05-ös és

12-es alany) esetében

meglepően magas értéket

mértünk. Bár ezek 24. ábra: Az EC térben a CSF testtömeg arányos megoszlása.

R² = 0,4809

1

1,2

1,4

1,6

1,8

2

2,2

2,4

2,6

2,8

3

5 10 15 20 25 30 35 40

EC

CS

F té

rfog

at (

ml/T

TK

G)

Testtömeg (kg)

60. oldal

matematikai értelemben nem

tekinthetőek kiugró értéknek, feltűnő,

hogy ez az a két állat, amelyik

betöltötte az 5 éves kort a vizsgálat

idején, a többi 3-4 év között volt,

ugyanakkor a vizsgálati létszám nem

elegendő ahhoz, hogy CSF

térfogatra vonatkozó

következtetéseket vonjunk le a kor

tekintetében.

A korábban bemutatott 1. egyenlet

a lineáris regresszió számítás

jellegéből fakadóan csak az általunk

vizsgált testtömeg tartományra

vonatkoztatható. A gyakorlati

felhasználás megkönnyítése érdekében némi közelítéssel elmondható, hogy a testtömeget

duplájára emelve az EC CSF térfogat 1,5-szeresére nő.

Az egyes gerincszakaszokra eső CSF térfogatarányaira kevés adatot találtunk, azt is

embereken folytatott vizsgálatban regisztrálták először pneumomyelographia-val, a

lumbosacralis régióban az EC térfogat 20-35% között írták le (Young & Scott, 1938). Edsbagge

több alanyon, MRI-vel kapott eredményei megbízhatóbbak (nyaki szakasz: 19±4%; mellkasi

szakasz: 45±6%, lumbosacralis szakasz: 31±7%). Ennek a tartománynak a felső határába esik

a mi eredményünk is, de az adatok az eltérő csigolyaszámok és a keskenyebb humán nyaki

csigolyák miatt nem összevethetőek.

Ahogy az várható, caudalis irányba haladva az egy csigolyára eső térfogat csökken (25.

ábra), vagyis a gerincvelő vékonyodásával a körülötte lévő folyadékréteg vastagsága is

csökken.

Az kamrai kompartmentben kapott eredményeink nehezebben értelmezhetőek. A készített

3D modellek sok esetben nem követik az anatómiai leírásokat, egyes szakaszok teljesen

hiányoznak egyes modellekről. Ugyanakkor nem lehet kétségünk afelől, hogy ennek ellenére

a kérdéses területek, ha nagyon szűk formában is, de megvoltak az adott állatban, térfogatuk

ugyanakkor elhanyagolható a lateralis kamrák és a negyedik agykamra térfogatához képest.

A klinikai tapasztalat és a humán mérési eredmények (Koo et al., 2006a) alapján az agykamrák

méretét tekintve eleve nagy egyedi varianciát vártunk, ez magyarázza a testméretek és a

térfogati értékek közötti összefüggés hiányát.

A 01-es alany kivételével minden kutyában a szokványos ábrázolásnál nagyobb rec.

suprapinealis-t találtunk. Az MRI képeken a képlet mindig egyértelműen elkülönült, így ezt

25. ábra: A 10 mm-es szakaszra eső CSF térfogat

az egyes régiókban.

0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50

0,60

0,70

0,65

0,420,37

CS

F (

ml/1

0 m

m)

61. oldal

azzal magyarázzuk,

hogy post mortem

körülmények között a

CSF nyomásviszonyok

változása miatt

összeesik és kevésbé

prominens.

Jelen dolgozatban

több helyen is

használtuk a recessus

colliculi caudalis

kifejezést, a Sylvius-

féle csatorna azon

kiöblösödésének

leírására, amely a

hátulsó ikertelepek

kocsányai közé nyomul

be. A kérdéses területen valamennyi, a 3. fejezetben idézett anatómia könyv ábrázol egy sátor

alakú tágulatot, de egyedül Nickel használja rá ezt a nevet a könyv 5. (jelenleg a legfrissebb)

kiadásában (Nickel et al., 2004), a többiben nincs a képlethez név társítva. Tekintve, hogy

formalinozott agykészítményeken is jól elkülönül, (26. ábra) indokoltnak látjuk a

megnevezését, és a Nickel által használt kifejezés jól írja le, így annak ellenére használtuk,

hogy a hivatalos nevezéktanba (Constantinescu & Schaller, 2012) nem került bevezetésre.

A kutyákon végrehajtott, MRI alapú agykamra méréseket angol bulldogokon (Vite et al.,

1997), beagle-ken (Kii et al., 1997), és kisszámú (n=3), ismeretlen fajtájú kutyán végeztek

(Daniel et al., 1995). Az angol bulldogok összesített átlagos agykamra térfogata (11,4 ml, a

kórbonctanilag megerősített hydrocephalusos esetek kizárása után) szignifikánsan nagyobb

volt, mint a többi fajtában, vagy mint a mi vizsgálatunkban mért érték (1,84 ml). Miután septum

pellucidum minden angol bulldognál hiányos volt, a klinikai tüneteket is figyelembe véve a

szerzők úgy értékelték a csoportot, hogy vagy mindegyik tagja hydrocephalusos volt, vagy az

angol bulldogok agykamra mérete és anatómiája eltér a többi fajtáétól. A beagle-k esetében

csak az oldalsó agykamrákat határozták meg, ebben nem volt szignifikáns eltérés a mi

eredményeinkhez képest (p=0,1112 az egész csoportra nézve; p=0,3537 csak a kanok

összehasonlításában). Daniel ismeretlen fajtájú kutyáin mért eredményekhez hasonlítva

szintén nem találtunk szignifikáns különbséget (p=0.2036).

Az oldalsó agykamrák esetleges aszimmetriájának vizsgálata a hydrocephalus klinikai

értékelésének fontos aspektusa. A beagle-ken végzett tanulmányban a kanok között (n=9) a

26. ábra: Formalinos kutyaagy készítmény, a medián síktól kissé

jobbra eső metszésben.

A nyíl a rec. colliculi caudalis-ra mutat.

62. oldal

bal oldali agykamra 6 esetben (66,7%), a jobb oldali 2 esetben (22,2%) volt jelentősen nagyobb

az ellenoldalinál, és egy esetben (11,1%) nem volt mérhető különbség. Kizárva a számításból

az azonos méretű lateralis agykamrákkal rendelkező esetet, a kisebb és a nagyobb oldalsó

agykamra átlagos aránya 1:1,41 (SD: 0,27). A mi vizsgálati eredményeinkkel összevetve (18.

táblázat) szignifikáns különbség nem mutatható ki. A 3.5-ös fejezetben leírtaknak megfelelően

fontos kiemelni, hogy a beagle-k hajlamosak a veleszületett, szubklinikai hydrocephalus-ra,

valamint, hogy a kérdéses vizsgálat 5 mm-es szeletvastagságú, T1-es súlyozású MRI

szekvencián alapuló, validálatlan módszert használt, így pontossága és a mi vizsgálatunkkal

való összehasonlíthatósága megkérdőjelezhető.

Az oldalsó agykamrák aszimmetriáját vizsgálta DeHaan kutatócsoportja is (DeHaan at el.,

1994) ismeretlen korú, 35-50 TTKG testtömegű kan ivarú Labrador retrievereken (n=62) és

csupán 39%-ban figyeltek meg aszimmetriáját, a domináns oldal megjelölése nélkül. A

vizsgálatban nem térfogatmérés történt, hanem az MRI képek alapján, szubjektív

megfigyeléssel hasonlították össze a két oldalt. Ez a módszer, különösen a kis

méretkülönbségű agykamrák esetén jelentős hibalehetőséget rejt magában.

Az IC SA térben a modellek egységesek annak ellenére, hogy a lateralis területeken a CSF

folytonossága minden esetben megszakad. Itt – a canalis centralis-hoz hasonlóan – a

folyadékréteg feltehetően túlságosan vékony volt ahhoz, hogy az általunk használt

felbontással elkülöníthető legyen. A 5.2-es fejezetben részletezett sulcus-okban kimutatott

CSF önálló mérésének nem láttuk gyakorlati jelentőségét, így attól eltekintettünk. A fő cisterna-

k (cisterna magna, cisterna fossae lateralis cerebri, a cisterna chiasmatis és a cisterna

interpeduncularis) területein minden modellen jól látható a megnövekedett mennyiségű CSF,

pontos anatómiai határaikat ugyanakkor nem lehet konzekvensen megállapítani, mert

összefolynak a környező SA kompartmentben kimutatott CSF-vel. A cisterna-k önálló mérése

klinikai szempontból nem releváns, és a fentiek okán csak nehézkesen, a határoló agyi

struktúrákat egyértelműen és pontosan bemutató MRI képek párhuzamos elemzésével

lehetne végrehajtani.

Bár a lateralis területeken megfigyelhető hiányosság elég nagy területet érint, a mély

barázdákhoz és a cisterna magna-hoz képest össztérfogata feltehetően elhanyagolható,

esetszám

bal lat. agykamra nagyobb

jobb lat. agykamra nagyobb

egyenlő lat. agykamrák

átlagos arány (SD)

min. arány

max. arány

Kii et al. 9 66,7% 22,2% 11,1% 1:1,37 (0,28) 1:1,10 1:1,80

jelen vizsg. 12 50% 41,7% 8,3% 1:1,31

(0,14) 1:1,16 1:1,47

18. táblázat: A kétoldali lateralis agykamrák térfogatainak viszonya.

63. oldal

ennek köszönhetően tudtunk a térfogat és a testtömeg között nagy szignifikanciájú

összefüggést kimutatni. Ezen a területen egyedül a 12-es vizsgálati számú kutya értékeit

találtuk kiugrónak. Tekintve, hogy ez a legkisebb testtömegű állat a mérésben, indokoltnak

tűnt a számítások megismétlése ennek az alanynak a kizárásával. Az eredeti, 2a. egyenlet így

a 7,5-35,0 TTKG tartományra igaz, a második, 2b. egyenlet a 13,0-35,0 TTKG között

alkalmazható, magasabb szignifikancia szint mellett.

6.6. Az összesített eredmények

A különböző forrásokban fellelhető korábbi, bizonytalan adatok a kutya teljes CSF térfogatát

0,9-12 ml közé becsülték (Nigge, 1944, Oppelt et al., 1964), de csak Oppelt adott meg a

becsléshez testtömeg adatot is, ő 8-15 kg között 12 ml-t feltételezett. Ez jelentősen kevesebb,

mint a kérdéses tartományban általunk mért értékek (átlagosan 33,32 ± 3,4 ml). Mivel Oppelt

nem közli becslésének alapját, a különbség okára nem tudunk magyarázatot adni. Nigge

kutatásának célja nem a CSF térfogatának meghatározása volt, hanem diagnosztikai célból,

mikroszkópos vizsgálatokhoz gyűjtött mintát elhullott állatokból. Nem törekedett a teljes

folyadékmennyiség eltávolítására, csupán atlantooccipitalis punkcióban az első vércseppek

megjelenéséig, fecskendővel szívta le a mintát.

Ahogy az 3.5-ös fejezetben már leírtuk, a humán medicinában is jelentős eltérést tapasztaltak

a post mortem és az in vivo végzett CSF térfogatmérések eredményei között. Úgy gondoljuk,

hogy a post mortem mérések pontossága nem kielégítő, ráadásul ezek ellenőrzésére nincs

mód, ezért a CSF térfogat faji alapértékeit a modern képalkotó eljárások segítségével újra kell

értékelni.

A testtömeg és az összesített CSF térfogat összefüggését leíró 3. egyenlet magas

szignifikancia szintje arra utal, hogy az agykamrák és az IC SA tér mérése során hiányosan

megjelenített területek térfogata az összesített értékhez képest elhanyagolható.

A myelographia kontraszt adagolásához, a hagyományos, a CSF és a testtömeg közötti

egyenes arányossági összefüggésen alapulótól eltérő dózisadagolási javaslatokat a szerzők

közül egyedül Arany-Tóth támasztotta alá konkrét mérési adatokkal, a többi szerző ajánlásai

tapasztalati úton alakultak ki. Ezért az összesített CSF térfogati értékeinket összevetettük

Arany-Tóth eredményeivel (Arany-Tóth et al., 2012), aki a kontrasztanyag

volumenterhelésének hatását vizsgálta a SA térben. Ő is arra a megállapításra jutott, hogy

nagyobb testtömeg esetében kisebb relatív dózissal lehet ugyanazt a nyomásváltozást elérni,

és ennek alapján új dózistáblázatot dolgozott ki.

64. oldal

A 3. egyenlet segítségével

először 7,5 TTKG-ra, majd

10,0 TTKG-tól 5 kg-s

lépcsőkben 35,0 TTKG-ig

kiszámoltuk az egy TTKG-ra

eső CSF térfogatot, és ezt

lineáris regresszióval

összevetettük az Arany-Tóth

által javasolt dózistáblázat

vonatkozó értékeivel (27.

ábra). Jól látható, hogy a

nyomásméréssel kapott

eredmények és a számolt

térfogati értékek majdnem

azonos (korrigált r2=0,9774)

regressziós modellt eredményeztek. Ezt követően a 3. egyenlet alapján kiszámoltuk a

feltételezett CSF értékeket azokhoz a testtömeg értékekhez is, amikhez Arany-Tóth párosít

dózisjavaslatot, de kívül esnek az általunk vizsgált tartományon (5,0 – 80,0 TTKG; 28. ábra).

A két modell így is nagyon hasonló (korrigált r2=0,9923). Ez alapján feltételezhető, hogy

eredményeink extrapolálhatóak a vizsgált testtömeg tartományon kívül is, valamint arra utal,

hogy az eltérő nyomásreakció hátterében kizárólag a CSF kompartmentek eltérő mérete áll.

Az egyes kompartmentek egymáshoz viszonyított arányát tekintve nincs semmilyen

kapaszkodónk, hiszen kutyára

nézve ilyen adatok még nem

kerültek közlésre. Az alacsony

szórás és a testméretekkel

való összefüggés hiánya arra

utal, hogy ezek az arányok az

általunk mért testtömeg

tartományon kívül is

irányadóak, de az alacsony

esetszám miatt ebben az

esetben is további mérések

szükségesek a

megerősítésükhöz. Az általunk

mért arányok jelentősen

eltérnek az emberre vonatkozó

27. ábra: Az 1 TTKG-ra eső CSF térfogat és az Arany-

Tóth által javasolt dózisok összevetése a

7,5-35,0 TTKG tartományban.

R² = 0,9812

0,15

0,17

0,19

0,21

0,23

0,25

0,27

0,29

0,31

1,2 1,7 2,2 2,7 3,2 3,7 4,2K

ontr

aszt

dózi

s (m

l/TT

KG

)

CSF térfogat (ml/TTKG)

R² = 0,9928

0,1

0,15

0,2

0,25

0,3

0,35

0,4

1 2 3 4 5 6

Kon

tras

ztdó

zis

(ml/T

TK

G)

CSF térfogat (ml/TTKG)

28. ábra: Az 1 TTKG-ra eső CSF térfogat és az Arany-

Tóth által javasolt dózisok összevetése az

5,0-80,0 TTKG tartományban.

65. oldal

összes adattól, egyedül az IC SA tér aránya feleltethető meg. Az EC tér arányát lényegesen

nagyobbnak, a kamrai térfogat arányát jelentősen kisebbnek mértük, ezek a különbségek az

arányaiban jóval kisebb agyméretből, eltérő számú és alakú csigolyákból következnek,

általános fajok közötti különbségnek tekintendőek.

6.7. Eredményeink gyakorlati felhasználási lehetőségei

A kis egyedszám miatt nem jelenthetjük ki, hogy sikerült meghatároznunk a kutya CSF

térfogatának élettani alapértékeit, de eredményeink jó alapot nyújtanak a további

vizsgálatokhoz, például a szukákkal vagy más korcsoportokkal való összevetéshez. A 6.6-os

fejezetben részletezett okok alapján úgy gondoljuk, a 3. egyenlet a vizsgált testtömeg

határokon kívül is használható, bár a regresszióra vonatkozó statisztikai szabályok szerint

csak 7,5-35,0 TTKG tartományra érvényes. Eredményeink alátámasztják, hogy a SA-térbe

juttatandó valamennyi gyógyszerre illetve kontrasztanyagra meghatározott dózisjavaslatokat

felül kell bírálni, amennyiben azok a testtömeg és a bejuttatandó térfogat közötti egyenes

arányossági összefüggésen alapulnak.

Az EC SA tér térfogatának kiszámítására vonatkozó 1. egyenlet magas szignifikancia szintű,

így akár a területet érintő kutatómunkákban, akár kétséges syringomyelia esetekben

használható.

A 6.5-ös fejezetben részletezett okokból kifolyólag az agykamrák tekintetében nem sikerült

direkt összefüggést találnunk a térfogat és a testméretek között, így csak a térfogati

értékeinkre hagyatkozva a hydrocephalus diagnosztikája nem egyszerűsödik. Viszont az

egyes kompartmentek, vagy akár csak az egyes agykamrák térfogati arányainak

meghatározása segíthet a kétes esetek helyes megítélésében. Ezen belül a csak az egyik

lateralis agykamrára korlátozódó, ún. aszimmetrikus hydrocephalus esetén a két oldal

arányának meghatározása fontos lehet a diagnózis felállításában, illetve a betegség

előrehaladásának monitorozásában, hiszen eredményeink alapján, ha a klinikai tünetek jelen

vannak, akár már az 1:1,6-os arány felett felmerül az elváltozás jelenléte. Az összesített CSF

térfogat megmérése és a kamrai kompartment arányának meghatározása szintén támpontot

jelenthet a kérdésben.

A kutatás során összesen 14 kutya SA terének és agykamráinak háromdimenziós modelljeit

készítettük el. Ezeket a modelleket és a róluk készült animációkat közvetlenül is hasznosítani

tudjuk a graduális és a posztgraduális képzések során is.

66. oldal

7. ÚJ TUDOMÁNYOS EREDMÉNYEK

1. Kidolgoztunk egy, a klinikai körülmények között is alkalmazható eljárást a CSF egyes

kompartmentjeinek vagy egészének in vivo térfogatmérésére. Módszerünk pontosságát két

módszerrel ellenőriztük 99,96% és 99,8 ± 3,1 %-os eredményekkel. Az eljárás más

állatfajokon is alkalmazható, így egyrészt a CSF-vel és az SA térrel kapcsolatos

kutatásokban, másrészt a hydrocephalus diagnosztikájában is használható.

2. Nemzetközi szinten először mértük MRI-vel kutyák teljes CSF térfogatát.

3. Meghatároztuk a CSF megoszlását az egyes kompartmentek között és azokon belül is.

4. Összefüggést igazoltunk az EC CSF térfogata és a testtömeg között.

5. Megállapítottuk a 7,5-35,0 TTKG tartományban a 3-5 év közötti kan kutyák összesített CSF

térfogatértékeit, ennek összefüggését a testméretekkel. Eredményeink bizonyítják, hogy a

SA térbe való gyógyszer-, vagy kontrasztanyag bevitel során az adagolás egyenes

arányosságon alapuló megközelítése felülvizsgálatra szorul.

6. Megállapítottuk, hogy a kutyák oldalsó agykamráinak aszimmetriája normális, gyakori

jelenség akár 1:1,5 arányban is, ugyanakkor a szimmetrikus elrendeződés sem kóros, az

esetek mintegy 10%-ban megfigyelhető.

7. A CSF össztérfogatára vonatkozó adatainkkal alátámasztottuk a korábbi,

volumenterheléses adatok alapján, myelographia-hoz készített kontraszt anyag adagolás

javaslatot.

8. Oktatási és demonstrációs célra alkalmas ábrákat, preparátumokat, háromdimenziós,

számítógépes modelleket és animációkat készítettünk a CNS folyadéktereiről.

67. oldal

8. IRODALOMJEGYZÉK

Agamanolis D.: Cerebrospinal Fluid . In: Neuropathology. Available from:

http://neuropathology-web.org/chapter14/chapter14CSF.html. É.n.

Ameli P.A., Madan M., Chigurupati S., Yu A., Chan S.L., Pattisapu J.V.: Effect of

acetazolamide on aquaporin-1 and fluid flow in cult ured choroid plexus , Acta

Neurochir. Suppl., 113. 59-64, 2012.

Arango C., McMahon R. P., Lefkowitz D. M., Pearlson G., Kirkpatrick B., Buchanan R. W.:

Patterns of cranial, brain, and sulcal CSF volumes in male and female deficit and

nondeficit patients with schizophrenia , Psychiatry Research: Neuroimaging. 162. 91-

100, 2008.

Arany-Tóth A, Csébi P., Reiczigel J., Németh T.: Pressure-volume index-based volume

calculation of contrast medium for atlanto-occipita l myelography in dogs , Vet. Radiol.

Ultrasound, 53. 430-436, 2012.

Arany-Tóth A., Csébi P., Jensen H.S., Németh T.: A liquornyomás mérése mielográfia alatt

kutyában. Klinikai előtanulmány. Magyar Állatorvosok Lapja, 130. 698-703, 2003.

Artru A.A.: Effects of enflurane and isoflurane on resistance t o reabsorption of

cerebrospinal fluid in dogs , Anesthesiology, 61, 529-533, 1984a.

Artru A.A.: Isoflurane does not increase the rate of CSF produc tion in the dog ,

Anesthesiology, 60, 193-197, 1984b.

Artru A.A.: Intracranial volume-pressure relationship following thiopental or etomidate ,

Anesthesiology, 71, 763-768, 1989a.

Artru A.A.: Concentration-related changes in the rate of CSF fo rmation and resistance to

reabsorption of CSF during enflurane and isoflurane anesthesia in dogs receiving

nitrous oxide, J. Neurosurg. Anesthesiol., 1, 256-262, 1989b.

Artru A.A.: Rate of cerebrospinal fluid formation, resistance t o reabsorption of

cerebrospinal fluid, brain tissue water content, an d electroencephalogram during

desflurane anesthesia in dogs , J. Neurosurg. Anesthesiol., 5, 178-186, 1993a.

Artru A.A.: Propofol combined with halothane or with fentanyl/h alothane does not alter

the rate of CSF formation or resistance to reabsorp tion of CSF in rabbits , J.

Neurosurg. Anesthesiol., 5, 250-257, 1993b.

Artru A.A., Hornbein T.F.: Prolonged hypocapnia does not alter the rate of CSF production

in dogs during halothane anesthesia or sedation wit h nitrous oxide , Anesthesiology,

67, 66-71, 1987.

68. oldal

Artru A.A., Powers K., Doepfner P.: CSF, sagittal sinus, and jugular venous pressures

during desflurane or isoflurane anesthesia in dogs , J. Neurosurg. Anesthesiol., 6, 239-

248, 1994.

Artru A.A, Momota T.: Rate of CSF formation and resistance to reabsorptio n of CSF

during sevoflurane or remifentanil in rabbits , J. Neurosurg. Anesthesiol., 12, 37-43,

2000.

Bailey C.S., Higgins R. J.: Comparison of total white blood cell count and tota l protein

content of lumbar and cisternal cerebrospinal fluid of healthy dogs , Am, J. Vet. Res.,

46, 1162-5, 1985.

Barone G., Ziemer L.S., Shofer F.S., Steinberg S.A.: Risk factors associated with

development of seizures after use of iohexol for my elography in dogs: 182 cases

(1998), J. Am. Vet. Med. Assoc., 220, 1499-1502, 2002.

Basati S.S., Desai B., Alaraj A., Charbel F., Linninger A.A.: Cerebrospinal fluid volume

measurements in hydrocephalic rats , Journal of Neurosurgery: Pediatrics, 10, 347-354,

2012.

Bender B., Klose U.: Cerebrospinal fluid and interstitial fluid volume m easurements in

the human brain at 3T with EPI , Magn. Reson. Med., 61, 834-841, 2009.

Bering E.A.: The cerebrospinal fluid and the extracellular fluid of the brain. Introductory

remarks , Fed. Proc., 33, 2061-2066, 1974.

Bering E.A., Sato O.: Hydrocephalus: changes in formation and absorption of

cerebrospinal fluid within the cerebral ventricles , J. Neurosurg., 20, 1050-1063, 1963.

Bijsterbosch J.D., Lee K.H., Hunter M.D., Wilkinson I.D., Farrow T., Barker A.T., Woodruff

P.W.: The effect of head orientation on subarachnoid cere brospinal fluid distribution

and its implications for neurophysiological modulat ion and recording techniques ,

Physiol. Meas., 34, N9-N14, 2013.

Bokori J.: A vér- és a liquorkeringési zavarok . In.: Állatorvosi Kórélettan. Szerk.: Kassai F.

Budapest: Mezőgazdasági Kiadó, 1987.

Bogár L.: Aneszteziológia és intenzív terápia . Budapest: Medicina Könyvkiadó, 2008.

Brecht F. C.: Studies on the cerebrospinal fluid , The American Journal of Phisiology, 51, 1-

173, 1920.

Brem M.H., Pauser J., Yoshioka H., Brenning A., Stratmann J., Hennig F.F., Kikinis R., Duryea

J., Winalski C.S., Lang P.: Longitudinal in vivo reproducibility of cartilage v olume and

surface in osteoarthritis of the knee , Skeletal Radiol., 36, 315-320, 2007.

Bucholz R.D., Pittman T.: Endoscopic coagulation of the choroid plexus using the

Nd:YAG laser: initial experience and proposal for m anagement , Neurosurgery, 28, 421-

427, 1991.

69. oldal

Budras K.D. (Szerk.): Anatomy of the Dog . Hannover: Schlütersche Verlagsgesellschaft

mbH, 2007.

Butaric L.N., McCarthy R.C., Broadfield D.C.: A preliminary 3D computed tomography

study of the human maxillary sinus and nasal cavity , Am, J, Phys, Anthropol, 143, 426-

436, 2010.

Cammermeyer J.: Frequency of meningoencephalitis and hydrocephalus in dogs , J.

Neuropathol. Exp. Neurol., 20, 386-398, 1961.

Capitão L., Sampaio A., Sampaio C., Vasconcelos C., Férnandez M., Garayzábal E., Shenton

M.E., Gonçalves O.F.: MRI amygdala volume in Williams Syndrome , Res. Dev. Disabil.,

32, 2767-2772, 2011.

Carpenter R.L., Hogan Q.H., Liu S.S., Crane B., Moore J.: Lumbosacral cerebrospinal fluid

volume is the primary determinant of sensory block extent and duration during spinal

anesthesia , Anesthesiology, 89, 24-29, 1998.

Carreira L.M., Ferreira A., Burilo F.L.: The dorsal sagittal venous sinus anatomical

variations in brachycephalic, dolichocephalic, and mesocephalic dogs and their

significance for brain surgery , Anat. Rec., 294. 1920-1929, 2011.

Carrison E., Hertzog J.H., Medlock M.D., Hauser G.J., Dalton H.J.: Use of acetazolamide to

decrease cerebrospinal fluid production in chronica lly ventilated patients with

ventriculopleural shunts , Arch. Dis. Child., 84, 68-71, 2001.

Chodobski A., Szmydynger-Chodobska J., Johanson C.E.: Vasopressin mediates the

inhibitory effect of central angiotensin II on cere brospinal fluid formation , Eur. J.

Pharmacol., 24, 205-209, 1998.

Condon B, Patterson J, Wyper D, Hadley D, Grant R, Teasdale G, Rowan J.: Use of magnetic

resonance imaging to measure intracranial cerebrosp inal fluid volume , Lancet, 14,

1355-1357, 1986.

Constantinescu, G.M. (Szerk.), Schaller O. (Szerk.): Illustrated Veterinary Anatomical

Nomenclature 3rd edition . Stuttgart: Enke Verlag, 2012.

Cornella J.L., Hibner M., Fenner D.E., Kriegshauser J.S., Hentz J., Magrina J.F.: Three-

dimensional reconstruction of magnetic resonance im ages of the anal sphincter and

correlation between sphincter volume and pressure , Am. J. Obstet. Gynecol., 189, 130-

135, 2006.

Cutler R.W.P., Page L., Galicich J., Watters G.V.: Formation and absorbation of

cerebrospinal fluid in man , Brain, 91, 91-107, 1968.

Csákvári Á. et al.: Hasonló síkidomok területe, hasonló testek térfogat a. In: Matematikai

Kompetenciaterület „A”. Csákvári Á. et al., Budapest: Educatio Kht., 2008. p. 38.

70. oldal

Czosnyka M., Czosnyka Z.H., Whitfield P.C., Donovan T., Pickard J.D.: Age dependence of

cerebrospinal pressure-volume compensation in patie nts with hydrocephalus , J.

Neurosurg., 94, 482-486, 2001.

Dandy W.E.: Experimental hydrocephalus , Ann. Surg., 70, 129–142, 1919.

Daniel G., Edwards D., Harvey R., Kabalka G.: Communicating hydrocephalus in dogs with

congenital ciliary dysfunction , Dev. Neurosci., 17, 230-235, 1995.

Dauguet J., Peled S., Berezovskii V., Delzescaux T., Warfield S.K., Born R., Westin C.F.: 3D

histological reconstruction of fiber tracts and dir ect comparison with diffusion tensor

MRI tractography , Med. Image. Comput. Comput. Assist. Interv., 9, 109-116, 2006.

Davson H.: Physiology of the cerebrospinal fluid . J. & A. Churchill Ltd: London, 1967.

Davson H., Segal M.B.: The effects of some inhibitors and accelerators of sodium

transport on the turnover of 22Na in the cerebrospi nal fluid and the brain , Journal of

Physiology, 209, 131-153, 1970.

Dawidowicz A.L., Kalitynski R., Fijalkowska A.: Relationships between total and unbound

propofol in plasma and CSF during continuous drug i nfusion , Clin. Neuropharmacol.,

27, 129-132, 2004.

de Lahunta A.: Cerebrospinal Fluid and Hydrocephalus . In: Veterinary Neuroanatomy and

Clinical Neurology, 3rd. edition. de Lahunta A. Saunders, Elsevier: Kína, 2009. p. 54-76.

Deliganis A.V., Fisher D.J., Lam A.M., Maravilla K. R.: Cerebrospinal Fluid Signal Intensity

Increase on FLAIR MR Images in Patients under Gener al Anesthesia: The Role of

Supplemental O2 , Radiology, 218, 152-156, 2001.

DeHaan C., Kraft S., Gavin P., Wendling L. Griebenow M.: Normal variation in size of the

lateral ventricles of the Labrador Retriever Dog as assessed by magnetic resonance

imaging , Vet. Radiol. Ultrasound, 35, 83-86, 1994.

Di Chiro G., Stein S.C., Harrington T.: Spontaneous cerebrospinal fluid rhinorrhea in

normal dogs. Radioisotope studies of an alternate p athway of CSF drainage , J.

Neuropathol. Exp. Neurol., 31, 447-453, 1972.

Di Chiro G., Hammock M.K., Bleyer W.A.: Spinal descent of cerebrospinal fluid in man ,

Neurology, 26, 1-8, 1976.

Driver C.J., Volk H.A., Rusbridge C., Van Ham L.M.: An update on the pathogenesis of

syringomyelia secondary to Chiari-like malformation s in dogs , Vet. J., 198, 551-559,

2013.

Dyce K. (Szerk.): Textbook of Veterinary Anatomy, fourth edition . Elsevier: St. Louis. 2009.

Edgar A., Bering J.R.: Circulation of the cerebrospinal fluid. Demonstration of the choroid

plexuses as the generator of the force for flow of fluid and ventricular enlargement ,

J. Neurosurg., 18, 405-413, 1962.

71. oldal

Edsbagge M., Starck G., Zetterberg H., Ziegelitz D., Wikkelso C.: Spinal cerebrospinal fluid

volume in healthy elderly individuals , Clin. Anat., 24, 733-740, 2011.

Fankhauser R.: Der Liquor cerebrospinalis in der Veterinärmedizin . Zentralblatt für

Vetmed., 1, 136-159, 1953.

Fedorov A., Li X., Pohl K.M., Bouix S., Styner M., Addicott M., Wyatt C., Daunais J.B., Wells

W.M., Kikinis R.: Atlas-guided segmentation of vervet monkey brain MR I, Open

Neuroimag. J., 5, 186-197, 2011.

Fedorov A., Beichel R., Kalpathy-Cramer J., Finet J., Fillion-Robin J-C., Pujol S., Bauer C.,

Jennings D., Fennessy F., Sonka M., Buatti J., Aylward S.R., Miller J.V., Pieper S., Kikinis

R.: 3D Slicer as an Image Computing Platform for the Qu antitative Imaging Network ,

Magn. Reson. Imaging, 30, 1323-1341, 2012.

Feeney D. A., Evers P., Fletcher T. F., Hardy R. M., Wallace L. J.: Computed Tomography

of the normal canine lumbosacral spine: a morpholog ic perspective , Vet. Radiol.

Ultrasound, 37, 399-411, 2005.

Feldberg W., Sherwood S.L. (1953): A permanent cannula for intraventricular injections

in cats , J. Physiol., 120, 3-5, 1953.

Fielding J.R., Dumanli H., Schreyer A.G., Okuda S., Gering D.T., Zou K.H., Kikinis R., Jolesz

F.A.: MR-based three-dimensional modeling of the normal p elvic floor in women:

quantification of muscle mass , Am. J. Roentgenol., 174, 657-660, 2000.

Filippi C.G., Ulug A.M., Lin D., Heier L.A., Zimmerman R.D.: Hyperintense signal

abnormality in subarachnoid spaces and basal cister ns in children on propofol

anesthesia: a new fluid-attenuated inversion recover y artifact , 37th Annual Meeting of

the American Society of Neuroradiology, San Diego, May 23–28, 1999.

Fishman R.A.: Cerebrospinal Fluid in Diseases of the Nervous Syst em. Philadelphia: WB

Saunders Co., 1992.

Fonyó A.: Az orvosi élettan tankönyve, 5. kiadás. Budapest: Medicina Könyvkiadó Rt., 2011.

Gaál T. (Szerk.): Állatorvosi Klinikai laboratóriumi diagnosztika . Budapest: SÍK Kiadó,

1999.

Gjerris F., Børgesen S.E., Hoppe E., Boesen F., Nordenbo A.M.: The conductance to outflow

of CSF in adults with high-pressure hydrocephalus , Acta Neurochir. Wien., 64, 59-67,

1982.

Göbel H., Göbel C., Heinze A.: Kopfschmerz durch Liquordrucksteigerung. Schmerz , 26,

331-340, 2012.

Gomez D.G., Potts D.G.: The choroid plexus of the dog , Anat. Rec., 181, 363. 1975.

Good C.D., Johnsrude I.S., Ashburner J., Henson R.N., Friston K.J., Frackowiak R.S.: A voxel-

based morphometric study of ageing in 465 normal ad ult human brains , Neuroimage,

14, 21–36, 2001.

72. oldal

Grant R., Condon B., Lawrence A., Hadley D.M., Patterson J., Bone I., Teasdale G.M.: Human

Cranial CSF Volumes measured by MRI: sex and age in fluences , Magn. Reson.

Imaging, 5, 465-468, 1987.

Grant R, Condon B, Lawrence A, Hadley D.M., Patterson J, Bone I, Teasdale G.M.: Is cranial

CSF volume under hormonal influence? An MR study , J. Comput. Assist. Tomogr., 12,

36-39, 1988.

Greitz D.: Unraveling the riddle of syringomyelia , Neurosurg. Rev., 29, 251-263, 2006.

Grevel V.: Kontrastmittelansammlung im Zentralkanal und Rücken marksparenchym

nach lumbaler und zisternaler Myelographie , Kleintierpraxis, 43, 739-758, 2006.

Hakim S.: Some observations on CSF pressure: Hydrocephalic sy ndrome in adults with

‘‘normal’’ CSF pressure , Bogota: Columbia: Javeriana University School of Medicine,

Thesis No. 957, 1964.

Hammoudi D.: CSF [Cerebrospinal fluid] normal and pathologic. Available from:

http://sinoemedicalassociation.org/usmle1/usmlestep1pearls/csf.htm, H.n., I.k., S.a.

Harris N., Jones H., Williams S.: MR imaging for measurements of ventricles and cereb ral

cortex in postnatal rats (H-Tx strain) with progres sive inherited hydrocephalus , Exp.

Neurology, 118, 1-6, 1992.

Heisey S.R., Held D., Pappenheimer J.R.: Bulk flow and diffusion in the cerebrospinal fluid

system of the goat , Am. J. Physiol., 203, 775-781, 1962.

Heymans C.: The control of heart rate consequent to changes in the cephalic blood

pressure and in the intracranial pressure , Am. J. Physiol., 85, 498–505, 1928.

Higuchi H, Adachi Y, Kazama T.: The influence of lumbosacral cerebrospinal fluid vo lume

on extent and duration of hyperbaric bupivacaine sp inal anesthesia: a comparison

between seated and lateral decubitus injection posi tions , Anesth. Analg., 101, 555-

560, 2005.

Higuchi H., Hirata J., Adachi Y., Kazama, T.: Influence of lumbosacral cerebrospinal fluid

density, velocity, and volume on extent and duratio n of plain bupivacaine spinal

anesthesia, Anesthesiology, 100, 106-114, 2004.

Hodel J., Lebret A., Petit E., Leclerc X., Zins M., Vignaud A., Decq P., Rahmouni A.: Imaging

of the entire cerebrospinal fluid volume with a mul tistation 3D SPACE MR sequence:

feasibility study in patients with hydrocephalus , Eur. Radiol., 23, 1450-1458, 2013.

Hogan Q.H., Prost R., Kulier A.: Magnetic resonance imaging of cerebrospinal fluid

volume and the influence of body habitus and abdomi nal pressure , Anesthesiology,

84, 1341–1349, 1996.

Hollán Zs. et al.: Orvosi Lexikon 3. kötet . Budapest: Akadémiai Kiadó, 1972.

Holland M.: Contrast agents , Vet. Clin. North. Am. Small Anim. Pract., 23, 269-279, 1993.

73. oldal

Holloway L.S. Jr, Cassin S.: Effect of acetazolamide and ouabain on CSF producti on rate

in the newborn dog , Am. J. Physiol., 223, 503-506, 1972.

Hoyte L., Schierlitz L., Zou K., Flesh G., Fielding J.R.: Two- and 3-dimensional MRI

comparison of levator ani structure, volume, and in tegrity in women with stress

incontinence and prolapse , Am. J. Obstet. Gynecol., 185, 11-19, 2001.

Hunter D.J., Snieder H., March L., Sambrook P.N.: Genetic contribution to cartilage volume

in women: a classical twin study . Rheumatology, 42, 1495-1500, 2003a.

Hunter D.J., March L., Sambrook P.N.: The association of cartilage volume with knee pain ,

Osteoarthritis Cartilage, 11, 725-729, 2003b.

Irimia A., Chambers M.C., Alger J.R., Filippou M., Prastawa M.W., Wang B., Hovda D.A., Gerig

G., Toga A.W., Kikinis R., Vespa P.M., Van Horn J.D.: Comparison of acute and chronic

traumatic brain injury using semi-automatic multimo dal segmentation of MR

volumes , J. Neurotrauma., 28, 2287-2306, 2011.

Javaheri S., Corbett W.S., Simbartl L.A., Mehta S., Khosla A.: Different effects of

omeprazole and Sch 28080 on canine cerebrospinal fl uid production , Brain Res., 754,

321-324, 1997.

Jea A., Kulkarni A.V: Normal CSF Circulation . Available from:

http://ispn.guide/book/The%20ISPN%20Guide%20to%20Pediatric%20Neurosurgery/Hydr

ocephalus%20and%20Other%20Anomalies%20In%20CSF%20Circulation%20In%20Chil

dren/Hydrocephalus/C-0. The ISPN guide for pediatric neurosurgery. H.n., 2009.

Joshi V.P., Valsangkar A., Nivargi S., Vora N., Dekhne A., Agrawal A.: Giant posterior fossa

arachnoid cyst causing tonsillar herniation and cer vical syringomyelia , J.

Craniovertebr. Junction Spine, 4, 43-45, 2013.

Kallmes D.F., Hui F.K., Mugler J.P.: Suppression of cerebrospinal fluid and blood flow

artifacts in FLAIR MR imaging with a single-slab th ree-dimensional pulse sequence:

initial experience , Radiology, 221, 251-255, 2001.

Karsai F.: Az idegrendszer betegségei . In: Állatorvosi belgyógyászat I. Karsai F. (Szerk.),

Vörös K. (Szerk.). Budapest: Primavet, 1998.

Kii S., Uzuka Y., Taura Y., Nakaichi M., Takeuchi A., Inokuma H., Onishi T.: Magnetic

resonance imaging of the lateral ventricles in beag le-type dogs , Vet. Radiol.

Ultrasound, 38, 430-433, 1997.

Koo M.S., Dickey C.C., Park H.J., Kubicki M., Ji N.Y., Bouix S., Pohl K.M., Levitt J.J.,

Nakamura M., Shenton M.E., McCarley R.W.: Smaller neocortical gray matter and larger

sulcal cerebrospinal fluid volumes in neuroleptic-n aive women with schizotypal

personality disorder , Arch. Gen. Psychiatry, 63, 1090-1100, 2006a.

Koo M.S., Levitt J.J., McCarley R.W., Seidman L.J., Dickey C.C., Niznikiewicz M.A., Voglmaier

M.M., Zamani P., Long K.R., Kim S.S., Shenton M.E.: Reduction of caudate nucleus

74. oldal

volumes in neuroleptic-naïve female subjects with s chizotypal personality disorder ,

Biol. Psychiatry, 60, 40-48, 2006b.

Kosteljanetz M.: CSF dynamics in patients with subarachnoid and/or i ntraventricular

hemorrhage , J. Neurosurg., 60, 940-946, 1984.

König H.E. (Szerk.), Liebich H.G. (Szerk.): Veterinary Anatomy of Domestic Mammals, 4th

edition . Stuttgart, New York: Schattauer, 2009.

Krishnamurthy S., Li J., Schultz L., Jenrow K.A.: Increased CSF osmolarity reversibly

induces hydrocephalus in the normal rat brain , Fluids Barriers CNS., 9:13, 1-8, 2012.

Landi A, Nigro L, Marotta N, Mancarella C, Donnarumma P, Delfini R.: Syringomyelia

associated with cervical spondylosis: A rare condit ion , World J. Clin. Cases, 1, 111-

115, 2013.

Last R.J., Tompsett D.H.: Casts of cerebral ventricles , Brit. J. Surg., 40, 525-543, 1953.

Lee R.R., Abraham R.A., Quinn C.B.: Dynamic physiologic changes in lumbar CSF volume

quantitatively measured by three-dimensional fast s pin-echo MRI , Spine, 26, 1172-

1178, 2001.

Leusen I.: The influence of calcium, potassium and magnesium i ons in cerebrospinal

fluid on vasomotor system , J. Physiol., 110, 319-329, 1949.

Levesque M.J., Cornhill J.F., Nerem R.M.: Vascular casting. A new method for the study

of the arterial endothelium , Atherosclerosis, 34, 457-467, 1979.

Lewis D.D., Hosgood G.: Complications associated with the use of iohexol fo r

myelography of the cervical vertebral column in dog s: 66 cases (1988-1990) , J. Am.

Vet. Med. Assoc., 200, 1381-1384, 1992.

Lewis T., Rusbridge C., Knowler P., Blott S., Woolliams J.A.: Heritability of syringomyelia in

Cavalier King Charles spaniels , Vet. J., 183, 345-347, 2010.

Lindgren E.: Myelographie mit Luft , Nervenarzt, 12, 57-62, 1939.

Longnecker D.E. et al.: Anesthesiology . Boston: The McGraw-Hill Companies, 2008.

Lundervold A., Taxt T., Ersland L., Fenstad A.M.: Volume distribution of cerebrospinal fluid

using multispectral MR imaging , Med. Image Anal., 4, 123-36, 2000.

Mack J., Squier W., Eastman J.T.: Anatomy and development of the meninges:

implications for subdural collections and CSF circu lation , Pediatr. Radiol., 39, 200-

210, 2009.

Maktabi M.A., Elbokl F.F., Faraci F.M., Todd M.M.: Halothane decreases the rate of

production of cerebrospinal fluid. Possible role of vasopressin V1 receptors ,

Anesthesiology, 78, 72-82, 1993.

Marín-García P., González-Soriano J., Martinez-Sainz P., Contreras-Rodríguez J., Del Corral-

Gros C., Rodríguez-Veiga E.: Spinal cord central canal of the German shepherd do g:

75. oldal

morphological, histological, and ultrastructural co nsiderations , J. Morphol., 224, 205-

212, 1995.

Masseguin C., LePanse S., Corman B., Verbavatz J.M., Gabrion J.: Aging affects choroidal

proteins involved in CSF production in Sprague-Dawl ey rats , Neurobiol. Aging, 26,

917-927, 2005.

McAllister J.P.: Neuronal damage in hydrocephalus . J. of Neurosurg., 104, 297-298, 2006.

McConnell K.A., Zou K.H., Chabrerie A.V., Bailey N.O., Black P.M.: Decreases in ventricular

volume correlate with decreases in ventricular pres sure in idiopathic normal

pressure hydrocephalus patients who experienced cli nical improvement after

implantation with adjustable valve shunts , Neurosurgery, 55, 582-592, 2004.

McPherson R.W., Briar J.E., Traystman R.J.: Cerebrovascular responsiveness to carbon

dioxide in dogs with 1.4% and 2.8% isoflurane , Anesthesiology, 70, 843-850, 1989.

Milhorat T.H., Hammock M.K., Fenstermacher J.D., David P. Rall, Levin V.A.: Cerebrospinal

fluid production by the choroid plexus and brain , Science, 173, 330-332, 1971.

Nakajima N., Wada J., Miki T., Haraoka J., Hata N.: Surface rendering-based virtual

intraventricular endoscopy: retrospective feasibili ty study and comparison to

volume rendering-based approach , Neuroimage, 37, 89-99, 2007.

Nakamura M., Nestor P.G., Levitt J.J., Cohen A.S., Kawashima T., Shenton M.E., McCarley

R.W.: Orbitofrontal volume deficit in schizophrenia and t hought disorder , Brain, 131,

180-195, 2008.

Nguyen A.D., Pelavin P.E., ShentonM.E., Chilakamarri P., McCarley R.W., Nestor P.G., Levitt

J.J.: Olfactory sulcal depth and olfactory bulb volume in patients with schizophrenia:

an MRI study , Brain Imaging Behav, 5, 252-261, 2011.

Nickel R., Schummer A., Seiferle E.: Lehrbuch der Anatomie der Haustiere (Volume 1-5) .

Stuttgart: Parey Verlag, 2004.

Nigge, H.K.: Die Gewinnung und Untersuchung des Liquor cerebrosp inalis beim Hund

mit besonderer Berüchsichtung der Liquorbefund bei der Hundestaupe . Dtsch.

Tierarztl. Wochenschr., 52, 26-29, 1944.

Nilsson C., Lindvall-Axelsson M., Owman C.: Simultaneous and continuous measurement

of choroid plexus blood flow and cerebrospinal flui d production: effects of

vasoactive intestinal polypeptide , J. Cereb. Blood Flow Metab., 11, 861-867, 1991.

Onitsuka T., McCarley R.W., Kuroki N., Dickey C.C., Kubicki M., Demeo S.S., Frumin M.,

Kikinis R., Jolesz F.A., ShentonM.E.: Occipital lobe gray matter volume in male patients

with chronic schizophrenia: A quantitative MRI stud y, Schizophr. Res., 92, 197-206,

2007.

Oppelt W.W., Patlak C.S., Rall D.P.: Effect of certain drugs on cerebrospinal fluid

production in the dog , Am. J. Physiol., 206, 247, 1964.

76. oldal

Orešković D, Klarica M.: Development of hydrocephalus and classical hypothes is of

cerebrospinal fluid hydrodynamics: facts and illusi ons , Prog. Neurobiol., 94, 238-258,

2011.

Ozdoba C., Gralla J., Rieke A., Binggeli R., Schroth G.: Myelography in the age of MRI: why

we do it, and how we do it , Radiol. Res. Pract., 2011:329017, 2011.

Pappenheimer J. R., Heisey S. R, Jordan E. F., deC. Downer J.: Perfusion of the cerebral

ventricular system in unanesthetized goats , Am. J. Physiol., 203, 763-774, 1962.

Parma A., Massei R., Pesenti A., Ferrari da Passano C., Granata G., Tomei G., Rampini P.,

Trazzi R.: Cerebral blood flow velocity and cerebrospinal flui d pressure after single

bolus of propofol , Neurol. Res., 11, 150-152, 1989.

Platt S. R. (Szerk.), Olby S. R. (Szerk.): Manual of Canine and Feline Neurology . Gloucester:

British Small Animal Veterinary Association, 2004.

Prats-Galino A., Reina M.A., Puigdellívol-Sánchez A., Juanes Méndez J.A., De Andrés J.A.,

Collier C.B.: Cerebrospinal fluid volume and nerve root vulnerabi lity during lumbar

puncture or spinal anaesthesia at different vertebr al levels , Anaesth. Intensive Care,

40, 643-647, 2012.

R Development Core Team: A language and environment for statistical computin g.

Vienna: R Foundation for Statistical Computing, 2011.

Radostits O.M. et al. (Szerk.): Veterinary Clinical Examination and Diagnosis . Kína: WB

Saunders, 2000.

Rall D. P., Oppelt W.W., Patlak C. S.: Extracellular space of brain as determined by

diffusion of inulin from the ventricular system , Life Sciences, 1, 43–48, 1962.

Ravussin P., Tempelhoff R., Modica P.A., Bayer-Berger M.M.: Propofol vs. thiopental-

isoflurane for neurosurgical anesthesia: comparison of hemodynamics, CSF

pressure, and recovery , J. Neurosurg. Anesthesiol., 3, 85-95, 1991.

Revannasiddaiah S., Susheela S.P., Madhusudhan N., Mallarajapatna G.J.: Three-

dimensional volumetric rendition of cannon ball pul monary metastases by the use of

3D Slicer, an open source free software package , BMJ Case Rep., pii: bcr2012008248,

2013.

Ropper A.H. et al: Intracranial Physiology and elevated intracranial p ressure . In:

Neurological and Neurosurgical Intensive Care, 4th edition. Ropper A.H. et al. Philadelphia:

Lippincott Williams & Wilkins, 2004.

Ross G.: Regional Circulations . In: Essentials of Human Physiology. 2nd edition. Ross G.

Chicago, London: Year book Medical Publishers Inc., 1982.

Royle N.A, Hernández M.C., Maniega S.M., Arabisala B.S., Bastin M.E., Deary I.J., Wardlaw

J.M.: Influence of thickening of the inner skull table on intracranial volume

measurement in older people , Magn. Reson. Imaging, 6, 918-922, 2013.

77. oldal

Rubin R.C., Henderson E.S., Ommaya A.K., Walker M.D., Rall D.P.: The production of

cerebrospinal fluid in man and its modification by acetazolamide , J. Neurosurg., 25,

430-436, 1966a.

Rubin R.C., Ommaya A.K., Henderson E.S., Bering E.A., Rall D.P.: Cerebrospinal fluid

perfusion for central nervous system neoplasms , Neurology, 16, 680-692, 1966b.

Schmidt MJ, Ondreka N, Sauerbrey M, Volk HA, Rummel C, Kramer M.: Volume reduction

of the jugular foramina in Cavalier King Charles Sp aniels with syringomyelia , BMC.

Vet. Res., 8:158, 1-7, 2012.

Schmidt R.C.: Mental disorders after myelography with metrizamide and other water-

soluble contrast media , Neuroradiology, 19, 153-157, 1980.

Selby L., Hayes H. Jr, Becker S.: Epizootiologic features of canine hydrocephalus , Am. J.

Vet. Res., 40, 411-413, 1979.

Shah D.K, Anderson P.J., Carlin J.B., Pavlovic M., Howard K., Thompson D.K., Warfield S.K.,

Inder T.E.: Reduction in cerebellar volumes in preterm infants: relationship to white

matter injury and neurodevelopment at two years of age, Pediatr. Res., 60, 97-102,

2006.

Singer O.C., Melber J., Hattingen E., Jurcoane A., Keil F., Neumann-Haefelin T., Klein J.C.:

MR volumetric changes after diagnostic CSF removal in normal pressure

hydrocephalus , J. Neurol., 259, 2440-2446, 2012.

Smith T., Pinnock C., Lin T.: Fundamentals of Anesthesia, 3rd Edition . Cambridge, New

York, Melbourne, Madrid, Cape Town, Sao Paolo, Delhi: Cambridge University Press,.

2009.

Spaulding K.A., Sharp N.: Ultrasonographic imaging of the lateral cerebral ve ntricles in

the dog , Vet. Radiol. Ultrasound, 31, 59-64, 1990.

Stover J.F., Sakowitz O.W., Kroppenstedt S.N., Thomale U.W., Kempski O.S., Flügge G.,

Unterberg A.W.: Differential effects of prolonged isoflurane anesthe sia on plasma,

extracellular, and CSF glutamate, neuronal activity , 125I-Mk801 NMDA receptor

binding, and brain edema in traumatic brain-injured rats , Acta Neurochir. Wien, 146,

819–830, 2004.

Stover J.F., Kempski O.S.: Anesthesia increases circulating glutamate in neuro surgical

patients , Acta Neurochir. Wien, 147, 847–853, 2005.

Strik H.M., Borchert H., Fels C., Knauth M., Rienhoff O., Bähr M., Verhey J.F.: Three-

dimensional reconstruction and volumetry of intracr anial haemorrhage and its mass

effect , Neuroradiology, 47, 417-424, 2005.

Sullivan J.T., Grouper S., Walker M.T., Parrosh T.B., McCarthy R.J., Wong C.A.: Lumbosacral

cerebrospinal fluid volume in humans using three-di mensional magnetic resonance

imaging , Anesth. Analg.,103, 1306-1310, 2006.

78. oldal

Szabo D, Saveraid TC, Rodenas S.: Cervicothoracic syringohydromyelia associated with

a prosencephalic mass in a dog , J. Small Anim. Pract., 53, 613-617, 2012.

Teasdale G.M., Grant R., Condon B., Patterson J., Lawrence A., Hadley D.M., Wyper D.:

Intracranial CSF volumes: natural variations and ph ysiological changes measured by

MRI, Acta Neurochir. Wien, 42, 230-235, 1988.

Talke P., Caldwell J., Dodsont B., Richardson C.A.: Desflurane and isoflurane increase

lumbar cerebrospinal fluid pressure in normocapnic patients undergoing

transsphenoidal hypophysectomy , Anesthesiology, 85, 999-1004, 1996.

Talke P., Caldwell J.E., RichardsonC.A.: Sevoflurane increases lumbar cerebrospinal fluid

pressure in normocapnic patients undergoing transsp henoidal hypophysectomy ,

Anesthesiology, 91, 127-130, 1999.

Talos I.F., Zou K.H., Kikinis R., Jolesz F.A.: Volumetric assessment of tumor infiltration of

adjacent white matter based on anatomic MRI and dif fusion tensor tractography ,

Acad. Radiol., 14, 431-436, 2007.

Tipold A.: Cerebrospinal fluid . In: Clinical Neurology in Small Animals - Localization,

Diagnosis and Treatment. Braund K.G. (Szerk.). Ithaca: International Veterinary Information

Service, 2003.

Tripathi R.C.: The functional morphology of the outflow systems of ocular and

cerebrospinal fluid , Exp. Eye Res., 25, 65-116, 1977.

Troncin R., Dadure C.: Paediatric Spinal Anaesthesia, Update in Anesth., 25, 22-24, 2009.

University of Pennsylvania, School of Veterinary Medicine's Computer Aided Learning: Cranial

and vertebral venosus sinuses . Available from:

http://cal.vet.upenn.edu/projects/grossanat/general/venoussinus/vs.htm, 2011.

Upchurch J.J., McGonnell I.M., Driver C.J., Butler L., Volk H.A.: Influence of head positioning

on the assessment of Chiari-like malformation in Ca valier King Charles spaniels , Vet.

Rec., 169, 277-283, 2011.

Verhey J.F., Nathan N.S., Rienhoff O., Kikinis R., Rakebrandt F., D'Ambra M.N.: Finite-

element-method (FEM) model generation of time-resol ved 3D echocardiographic

geometry data for mitral-valve volumetry , Biomed. Eng. Online, 5:17, 1-9, 2006.

Vite, C., Insko E., Schotland H., Panckeri K., Hendricks J.: Quantification of cerebral

ventricular volume in English bulldogs , Vet. Radiol. Ultrasound, 38, 437-443, 1997.

Walhovd K.B., Fjell A.M., ReinvangI., Lundervold A., Dale A.M., Eilertsen D.E., Quinn B.T.,

Salat D., Makris N., Fischl B.: Effects of age on volumes of cortex, white matter a nd

subcortical structures , Neurobiol. Aging, 26, 1261–1270, 2005.

Weston P.G.: Sugar content of the blood and spinal fluid of insa ne subjects , J. med. Res.,

35, 199-207, 1916.

79. oldal

Wisco J.J., Rosene D.L., Killiany R.J., Moss M.B., Warfield S.K., Egorova S., Wu Y., Liptak Z.,

Warner J., Guttmann C.R.: A rhesus monkey reference label atlas for template driven

segmentation , J. Med. Primatol., 37, 250-260, 2008a.

Wisco J.J., Killiany R.J., Guttmann C.R., Warfield S.K., Moss M.B., Rosene D.L.: An MRI

study of age-related white and gray matter volume c hanges in the rhesus monkey ,

Neurobiol. Aging, 29, 1563-1575, 2008b.

Wyper D.J., Pickard J.D., Matheson M.: Accuracy of ventricular volume estimation , J.

Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 42, 345-350, 1979.

Young B.R., Scott M.: Air Myelography , Am. J. Roentgenol., 39, 187-192, 1938.

Zhu L., Gao Y., Mohan V., Stillman A., Faber T., Tannenbaum A. (2011): Estimation of

Myocardial Volume at Risk from CT Angiography , Proc SPIE. 2011.

80. oldal

9. A DOKTORI KUTATÁS EREDMÉNYEINEK KÖZLÉSEI

9.1. Folyóirat közlemények

A doktori kutatás témájához kapcsolódó, lektorált, impakt faktorral bíró tudományos

folyóiratban megjelent publikációk:

Reinitz L., Petneházy Ö., Bajzik G., Biró G., Garamvölgyi R., Benedek B., Sótonyi P. (2013):

Módszer a kutya (Canis familiaris) agykamráinak in vivo térfogatmérésére MRI-

vel. Magyar Állatorvosok Lapja 135. évf. 2013/8 pp. 451-460 (IF.: 0,185)

Reinitz L., Bajzik G., Garamvölgyi R., Petneházy Ö., Lassó A., Abonyi-Tóth Z., Lőrincz B.,

Sótonyi P. (2015): Comparison between Magnetic Resonance Imaging estim ates

of extracranial cerebrospinal fluid volume anf phys ical measurements in healthy

dogs. Veterinary Radiology and Ultrasound. Vol. 56, No. 6, 2015, pp 658–665. (IF.:

1,453)

Reinitz L., Szőke B., Várkonyi E., Sótonyi P., Jancsik V. (2016): Three-dimensional

visualization of the distribution of melanin-concen trating hormone producing

neurons in the mouse hypothalamus. Journal of Chemical Neuroanatomy. Vol. 71,

pp. 20-25. (IF.: 1,500)

9.2. Lektorálás alatt lév ő folyóirat közlemények

A doktori kutatás témájához kapcsolódó, lektorált, impakt faktorral bíró tudományos

folyóiratba közlésre beküldött publikációk:

Reinitz L., Bajzik G., Garamvölgyi R., Benedek B., Petneházy O., Lassó A., Abonyi-Tóth

Z., Lőrincz B., Sótonyi P. (2016): In vivo magnetic resonance imaging of IC CSF

volume in dogs and the CSF volume-bodyweight relati onship. Anatomia,

Histologia, Embryologia . [közlésre beküldve] (IF.: 0,672)

9.3. Konferencia megjelenések

A doktori kutatás témájához kapcsolódó tudományos konferencián előadott/bemutatott

publikációk:

Reinitz L., Petneházy Ö., Bajzik G., Biró G., Garamvölgyi R., Benedek B., Sótonyi P.:

Módszer a kutya (Canis familiaris) agykamráinak in vivo térfogatmérésére MRI-

vel.

A Magyar Anatómus Társaság XVIII. Kongresszusa; Budapest; 2013. 06.13-15

81. oldal

Reinitz L., Szőke B., Gerics B., Sótonyi P., Jancsik V.: 3D reconstruction of the

distribution of melanin-concentrating hormone produ cing neurons in the

mouse hypothalamus.

International Brain Research Organization Workshop 2014; Debrecen, 2014.01.16-17

Reinitz L., Bajzik G., Garamvölgyi R., Petneházy Ö., Lassó A., Abonyi-Tóth Zs., Lőrincz

B., Benedek B., Sótonyi P.: Volumetric measurements of the canine

cerebrospinal fluid using magnetic resonance imagin g.

Anatomia Histologia Embryologia. 2014 Jul; 43(1) pp.76-77

The XXXth Congress of the European Association of Veterinary Anatomists; Cluj-

Napoca; 2014.07. 23-26

Reinitz L., Bajzik G., Garamvölgyi R., Benedek B., Petneházy Ö., Lassó A., Abonyi-Tóth

Z., Lőrincz B., Sótonyi P.: Volume and distribution of the cerebrospinal flu id in

dogs.

Acta Biologica Szegediensis. 2015 59(3) pp.379

A Magyar Anatómus Társaság XIX. Kongresszusa. Szeged; 2015.06.11-13.

82. oldal

10. MELLÉKLETEK

10.1. A kutyák tulajdonosaival aláíratott beleegyező nyilatkozat sablonja

Tulajdonos

Név: ...................................................

Cím: ...................................................

Telefonszám: .....................................

Kutya

Fajta: ..................................................

Kor: ....................................................

Ivar: ....................................................

Chipszám: ..........................................

Alulírott állattulajdonos kijelentem, hogy a fenti kutya felett tulajdonosi jogkörrel bírok, és

hozzájárulok az állat vizsgálatához dr. Reinitz László Zoltán (szül.: 1979. 04. 25, Budapest;

szem. ig. szám: 767834 IA) PhD kutatásainak keretében. Megértettem, hogy ennek során egy

teljes körű fizikális és neurológiai vizsgálatot, valamint egy MRI- és egy CT-vizsgálatot

végeznek az állaton. Kijelentem, hogy az MRI és CT vizsgálatokhoz szükséges altatáshoz

egyszeri alkalommal hozzájárulok, az állattal kapcsolatos lényeges egészségügyi

körülményekről (korábbi kezelések, műtétek, szedett gyógyszerek, gyógyszerérzékenység),

egyedi bánásmódról és az állat magatartásáról a fent említett állatorvost tájékoztattam. A

vizsgálatok körülményeiről, a kockázatokról és az esetlegesen fellépő szövődményekről

tájékoztatást kaptam, ezeket megértettem és tudomásul vettem. Kijelentem továbbá, hogy a

vizsgálatokat teljes mértékében a kutatást végző intézetek finanszírozzák, a vizsgálatok

időtartamára az állat egészségért teljes mértékben dr. Reinitz László Zoltán a felelős.

_____________________, 2013. ________________ hó ___ nap

…………………………………………

a tulajdonos saját kezű aláírása

83. oldal

10.2. Az MRI vizsgálat előtti fizikális és neurológiai vizsgálat protokollja

Tulajdonos neve: ...................................................................................................

Címe: .........................................................................................................

Kutya neve: ...........................................................................................................

Fajtája: .......................................................................................................

Ivara: ..........................................................................................................

Kora: ..........................................................................................................

Chipszáma: ................................................................................................

Testtömege: ...............................................................................................

KLINIKAI ÖSSZBENYOMÁS

Tudat: � ép � tompult � aluszékony � stupor � kóma

Mj.: ______________________________________________________________________

Kondíció: � túltáplált � jól táplált � alultáplált � kachexiás

Mj.: ______________________________________________________________________

Viselkedés: � kiegyensúlyozott � nyugtalan � izgatott � agresszív

Mj.: _______________________________________________________________________

Testhelyzet � normál � ferde fejtartás � széles alapon állás � Schiff-Sherrington � rigiditás

� kyphosis � scoliosis � lordosis � merev nyaktartás

Mj.: _______________________________________________________________________

Bőr/szőrzet � ép � korpázás � hámlás � pikkelyesedés � megvastagodás

� ráncosodás � szőrhullás � kipirultság � sárgaság � sebzések

Mj.: _______________________________________________________________________

Orrfolyás: � nincs � nyálkás � savós � véres � gennyes � habos

Mj.: _______________________________________________________________________

Mozgás � nomális � ataxia EV+HV � ataxia HV � vestibularis ataxia � dysmetria

� hypermetria � hypometria � körmozgás � céltalan mászkálás

Mj.: _______________________________________________________________________

84. oldal

KLINIKAI ALAPÉRTÉKEK

Testhőmérséklet: C

Pulzus: /perc � ritmusos � erős � deficiens � arrythmiás �

gyenge

Légzésszám: /perc � normális � kilégzési dyspnoe � belégzési dyspnoe

Szájnyálkahártya színe: � halványrózsavörös � kipirult � erezetesen belövellt �

icterusos � cyanotikus � livid � anaemiás

Kapilláris tel ődési idő mp

HALLGATÓDZÁSOS VIZSGÁLAT

Gége felett � normális � felerősödött

Légcső felett � normális � felerősödött

Mellkas felett � normális � zenei jellegű zörejek � nem zenei jellegű zörejek

Szív felett � normális � szívzörej; erőssége:

TAPINTÁSOS VIZSGÁLAT

Nyirokcsomók

ln. mandibulares: � normál méret és tapintat � megkisebbedett

� megnagyobbodott � fájdalmas

ln. inquinales superficiales: � normál méret és tapintat � megkisebbedett

� megnagyobbodott � fájdalmas

ln. poplitei: � normál méret és tapintat � megkisebbedett

� megnagyobbodott � fájdalmas

Hasüreg

� jól áttapintható, � nehezen áttapintható � nem áttapintható � fájdalmas

� a szervek tapintata normális � idegent test tapintható

� az alábbi szervek tapintása a normálistól eltér

__________________________________________________________________________

Izomzat

� merev �normális tónus � petyhüdt � atrofizált

Mj.: _______________________________________________________________________

IDEGRENDSZERI VIZSGÁLAT

ÉRTÉKELÉS:

(-2) kiesett

(-1) csökkent

(0) normális

(+1) fokozott

(+2) clonus

85. oldal

Paresis � nincs � para � tetra � hemi � mono

Mj.: _______________________________________________________________________

HELYZETÉRZÉS

Bal Jobb

elülső hátulsó elülső hátulsó

Propriocepció

Taligareakció (taktilis)

Asztalra helyezés (taktilis)

Ugráltatás

Extensor postural thrust

GERINCVEL ŐI REFLEXEK

Mellső Hátulsó

Bal Jobb Bal Jobb

Ext. carpi radialis Patella

Elhúzás Elhúzás

Farok spontán mozgatása: � van � nincs

FÁJDALOMÉRZET

Bal Jobb

elülső hátulsó elülső hátulsó

Hyperaesthesia

Mély fájdalom

Panniculus

Perinealis reakció:

VIZELET-ÜRÍTÉS

Spontán vizelés:

� van � nincs

Húgyhólyag tapintása:

� kitelt � normál � üres

Húgyhólyag manuális ürítése:

� akadálymentes � nehezített � nem vizsgálható

86. oldal

AGYIDEGEK

Bal Jobb

Látás

Fenyegetési reflex

Hallás

Fényreflex

Strabismus (III., IV., VI.)

Nystagmus

Orr nyálkahártya stimulálása

Pofa szimmetria

Palpebralis reflex

Cornea reflex

Nyelési reflex

Fül érzékenysége

Nyelv tónusa

Horner

Anisocoria

_____________________, 2013. ________________ hó ___ nap

……………………………………………

tulajdonos

……………………………………………

a vizsgálatot végző állatorvos

87. oldal

11. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS

• Prof. Dr. Sótonyi Péter témavezetőmnek a támogatásáért, hasznos tanácsaiért,

ösztökélésért, és hogy idejét, energiáját nem kímélve mindig a legjobbat akarta kihozni

belőlem és a kutatásból.

• Bajzik Gábornak , aki kidolgozta a CSF kimutatására szolgáló szekvenciát.

• Garamvölgyi Ritának , aki megszervezte és felügyelte a vizsgálatot a Kaposvári

Egyetemen.

• Petneházy Örsnek , a rengeteg közös ötletért, gondolatébresztő beszélgetésért és a

fantommérésben nyújtott segítségért.

• Lassó Andrásnak és Steve Piepernek , a 3D Slicer vezető fejlesztőinek az önzetlen

segítségükért és a rengeteg tanácsukért, ötletükért szoftver használata kapcsán.

• Lőrincz Borbálának, amiért saját idejét nem kímélve segített sok MRI mérés

lebonyolításában.

• Abonyi-Tóth Zsoltnak a statisztikai elemzésekben nyújtott segítségéért.

• Jancsik Verának az immunhisztokémiai metszetekért.

• Halasy Katalinnak, Novák-Hazai Dianának, Gerics Balázsnak, Szalay Fere ncnek ,

Czeibert Kálmánnak , és az Anatómiai és Szövettani Tanszék összes többi

dolgozójának a folyamatos támogatásukért, kollegialitásukért, és segítőkészségükért.

• Kováts Adriennek, az adminisztratív ügyintézésben nyújtott segítségéért.

• Benedek Biankának , aki lelkiismeretesen és precízen vett részt az állatok

vizsgálatában, altatásában és felügyeletében, hatalmas terhet véve le ezzel rólam.

• Bíró Gergely , Szántó András és Lukács Gábor MRI asszisztenseknek, amiért még

vasárnap késő este is szívesen és lelkesen vettek részt a mérésekben.

• Oláh Editnek , Orbán Évának , Pádár Évának és a SzIE-ÁOTK Könyvtár többi

dolgozójának, a tudományos munkák beszerzéséért.

• A FeliCaVet Kft. és a Schiab Kft . munkatársainak, akik segítettek megtalálni az

alkalmas alanyokat.

• A kutyák gazdáinak , akik kedvenceik felajánlásával önzetlenül segítettek a

vizsgálatban.

• Táncpartnereimnek , mert nélkülük az élet csak munkából állna.

• és legfőképp Édesanyámnak és a családomnak , akik a legtöbb áldozatot hozták,

hogy ez a munka elkészülhessen.