funktionelle lidelser hos unge · •anamnese efter journalkoncept (ca. 1 time) •gennemgang af...

Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser

FUNKTIONELLE LIDELSER HOS UNGE

Charlotte Ulrikka Rask, overlæge, klinisk lektor, PhD


Aarhus Universitetshospital


Program

• Hvad er funktionelle lidelser?

• Hvordan stilles diagnosen?

• Hvordan forklares diagnosen?

• Behandling


Hvad er funktionelle lidelser?


Definition af funktionelle lidelser

• Personen oplever legemlige symptomer, som påvirker den daglige funktionsevne eller livskvalitet, og symptomerne forklares ikke bedre ved en anden veldefineret somatisk eller psykisk sygdom (Bodily Distress Syndrome - BDS)

ELLER

• Personen er i sygelig grad bekymret for sit helbred (Helbredsangst - HA)


Bo

dil

y d

istr

ess

syn

dro

me

’Mu

ltip

le s

ym

pto

ms

’’

Etablerede diagnoserForslag til ny klassifikation

Symptom diagnoser: fx. Træthed, hovedpine svimmelhedFunctional syndromer: fx. Irritabel tyktarm syndrome, fibromyalgi, kronsik træthedssyndrom

Funktionelle syndromer

Somatoforme tilstande

Somatiseringstilstand

Symptom diagnoser

6

Tilpasningsreaktioner


Symptomer fra bevægeapparatet1) Smerter i arme eller ben2) Muskelsmerter 3) Ledsmerter4) Lammelse eller svaghedsfornemmelse5) Rygsmerter6) Smerterne flytter sig fra sted til sted7) Dødhedsfornemmelse eller føleforstyrrelse

Symptomer ved funktionelle lidelser

Almene symptomer1) Koncentrationsbesvær 2) Hukommelsesbesvær3) Træthed4) Hovedpine5) Svimmelhed

Symptomer fra mave og tarm1) Mavesmerter2) Hyppige, løse afføringer3) Diarre4) Oppustethed5) Kvalme6) Opstød 7) Halsbrand

Symptomer fra hjerte og lunge1) Hjertebanken eller uro i brystet2) Trykken i brystet3) Forpustethed uden anstrengelse4) Anfald af vejrtrækningsbesvær5) Varm- eller koldsveden6) Mundtørhed

• Mindst 3 symptomer fra en kasse• Påvirket funktionsevne• Ikke bedre forklaret ved anden sygdom


Diagnose: Bodily Distress Syndrome/BDS

Svær: 4 eller flere ’ja-er’Moderat: 1-3 ’ja-er’

Ja Nej

>= 3 Gastro-Intestinale (G-I) symptomer

>= 3 Kardio-Pulmonære (C-P) symptomer

>= 3 Muskulo-Skeletale/smerte (M-S) symptomer

>=3 Almene Symptomer

>= 4 symptomer fra hver af ovennævnte symptomgrupper

Desuden kræves, at patienten er moderat til svært påvirket af de funktionelle symptomer i sin dagligdag, og at disse har stået på i mere end 6 måneder


BDS – med andre ord

• En sygdom, hvor man er belastet af fysiske gener, som gør det svært at fungere i dagligdagen.

• Man kan forstå det som en tilstand, hvor hjernen og kroppen er overbelastet og ikke fungerer normalt.


Tal for voksneRapport udarbejdet af Cowi 2011

• 40-50.000 + 18 årige har svær funktionel lidelse

• 250-300.000 + 18 årige har funktionel lidelse i varierende sværhedsgrad

• 10-15.000 sygedagpengemodtagere har hvert år fravær i mere end 8 uger pga. funktionelle lidelser

• 20-30.000 på førtidspension eller flexjob har en funktionel lidelse


Tal for børn og unge???

• Råt estimat: tilbagevendende og generende funktionelle symptomer forekommer hos ca. 10%


Hvordan stilles diagnosen?


Særlige udfordringer hos (børn) og unge

• Mangelfuld diagnostisk klassifikation– Udviklingsperspektiv

• Antal klager (multi-organ Bodily Distress Syndrome)• Kognitiv dimension (Helbredsangst)

• Forældres betydning og inddragelse

• Forsat få validerede redskaber til undersøgelsesbrug

• Sparsom evidens for virksomme behandlingstiltag


Differentialdiagnoser• Somatisk sygdom

– Overses sjældent• diagnose forsinkes 4-10 %

– Obs tilstande med multiple symptomer

• Psykisk lidelser

– Angst– Depression

Udredning• Bio-psyko-social anamnese

• Somatisk udredning– Objektiv undersøgelse– Parakliniske undersøgelser

• Psykiatrisk udredning– Standardiserede psykiatriske

interviews (fx SCAN)– Symptom tjeklister (fx CSI eller

BDS checklist)

Ved kroniske tilstande er spørgsmålet sjældent et enten eller, men oftere et både og!


Symptom Funktionelle lidelser Somatiske lidelser

Lokalisering Vag, diffus, skiftende Veldefineret, konstant

Intensitet Vag, uklart definerede niveauer Veldefinerede ændringer og niveauer i intensiteten

Periodicitet Diffus, vanskeligt at afgrænse Typisk veldefinerede perioder med forværring eller forbedring

Lindrende eller forværrende faktorer Vage, uklare, talrige Veldefinerede, få

Antallet Talrige, vage Få, veldefinerede

Typen Uspecifikke Specifikke

Karakteren Ukarakteristiske Karakteristiske

Vigtigste symptomerog hovedklager Vage, vanskelig identificerbare

Kan identificeres og afgrænses fra komorbide symptomer


Udredningsprogram påForskningsklinikken for Funktionelle Lidelser

Ambulant heldagsbesøg ifølge med forældre:

•Gennemgang af journalmateriale fra sygehuse og egen læge (forud for besøg)

•Anamnese efter journalkoncept (ca. 1 time)

• Gennemgang af historisk sygdomsoversigt med patienten (livslinje, ca. ½ time)

•Standardiseret neuropsykiatrisk interview - SCAN (ca. 2 timer)

•Somatisk inklusive neurologisk undersøgelse, rutineblodprøver

•Sammenfatning af evt. andre/komorbide psykiatriske diagnoser

• Tilbagemelding med information om funktionelle lidelser

Undersøger 76 somatiske symptomerVurdering af om hver enkelt symptom er funktionelt

Vurdering for angst, depression eller anden psykisk sygdom

Individuel tilbagemelding om naturen, forløb og behandlings-muligheder af deres symptomer


Udredningens hovedformål• Sikre patientens symptomer ikke skyldes en udiagnosticeret medicinsk eller psykiatrisk lidelse

•Give patienten og familien en positiv og evidens-baseret forståelse af sygdommen (forklar hvad er en funktionel lidelse!)

• Giv rationalet og øge accepten af psykosociale interventioner til patientens symptomer


Hvordan forklarer man diagnosen?


POSITIONEN FOR DEN GRÅ BOKS INDIKERER MARGIN. EMNER DER

PLACERES UDENFOR DEN GRÅ RAMME VIL IKKE VÆRE SYNLIGE I DET

FÆRDIGE SHOW. NÅR SLIDESHOWET ER FÆRDIGT, SLET DA DEN GRÅ BOKS (MARKER BOKSEN OG TRYK ”DELETE”).

CHARLOTTE ULRIKKA RASKLÆGE, KLINISK LEKTOR, PHD

Forstærkende og vedligeholdende:Kognitiv-adfærdsmæsssig håndteringSundhedsvæsenetNeurofysiologiske forandringer

SårbarhedErhverveteller medfødt

Udløsende faktorer:Fysisk traumeSygdomSocial eller emotionel belastning

Funktionel Lidelse/BDS


Biologiske faktorer

� Øget symptomproduktion (arousal – ”stress”)

� Patologisk central processering og modulering af kropslige signaler (sensibilisering af CNS – ”defekt filter”)


Øget følsomhed over forkropslige symptomer

CP arousal

GI arousal

Muskel-skelet arousal

Kropslig reaktion

Autonom arousal& stresshormoner

Belastning


Faktorer, der øger fysiske signaler:

• Overanspændthed

• Bekymring

• Kroniskstimulation afHPA-aksen

• Nedbrydningaf konditionen

• Sensibilisering

• Andre

Faktorer, der nedsætter filteraktiviteten:

• Selektivopmærksomhed

• Infektioner

• Helbredsangst

• Nedsat humør

• Manglendedistraktion

• Andre

Faktorer, der øger perception i hjernebarken:

• Irritabilitet

• Hukommelse

• Forventning

• Traumatisering

• Neuronalplasticitet

• Neurotransmission

Perifere, kropslige signaler

Filtersystem i hjernen

Perception i hjernebarken


1. Patientens sygdomsforståelse klargøres2. Symptomerne sættes ind i alternative sammenhænge, og

patientens sygdomsforståelse nuanceres:

Det er vigtigt at informere om: a. Det er kendt fænomen, der har et navnb. Give en kvalificeret forståelsesmodel for symptomerned. Tale om betydning af coping/egen håndtering

Hvordan informerer man om diagnosen?

Funktionel lidelseBodily distress syndromeKropslig stresstilstand

”Der er andre, som har det på samme måde som dig. I vores fagsprog hedder det funktionel lidelse eller bodily distress syndrome.””Vi kender ikke den grundliggende årsag – sådan er det ved mange sygdomme.”

”Nogle undersøgelser har vist forandringer i nervesystemet. Mennesker med denne lidelse er f.eks. DÅRLIGERE TIL AT FILTRERE almindelige ”kropssymptomer” fra og plages derfor mere af symptomer end andre mennesker.”

”Hos nogle opfører kroppen sig som om den er i et konstant alarmberedskab og laver derfor flere symptomer.”

”Mange mennesker med funktionelle lidelser får det gradvist bedre.”

”Hvordan du reagerer på dine symptomer er vigtigt for, hvordan du får det fremover. Det gælder ved alle sygdomme.”


Enkel forståelsesmodel


Hvordan kan funktionelle lidelser behandles?


2. Moderate funktionelle lidelser

Behandles i almen praksis.Kvalificerende forklaringer og TERM-modellen

Evt. samtaleforløb og regelmæssige konsultationer.Ved komplicerende forhold evt. samarbejdsmodel med specialist, der står for udredning,

behandlingsplan og supervision.

1. Symptomer og lette funktionelle lidelser

Behandles i almen praksis. Normalisering, kvalificerende forklaringer og bio-psyko-social tilgang.

Opfølgning på risikopatienter

3. Svære funktionelle lidelser

Behandles ved specialafdeling. I komplicerede tilfælde multidisciplinær behandling.

I mindre komplicerede tilfælde evt. i almen praksis i samarbejde med specialist. Kognitiv adfærdsterapi og genoptræning.

Evt. farmakologisk behandling.

Behandles i almen praksis. Normalisering, kvalificerende forklaringer og

bio-psyko-social tilgang.Opfølgning på risikopatienter

Behandles i almen praksis.Kvalificerende forklaringer og TERM-modellen

Evt. samtaleforløb og regelmæssige konsultationer.Ved komplicerende forhold evt. samarbejdsmodel med specialist, der står for udredning, behandlingsplan og

supervision.

Behandles ved specialafdeling. I komplicerede tilfælde multidisciplinær behandling.

I mindre komplicerede tilfælde evt. i almen praksis i samarbejde med specialist.

Kognitiv adfærdsterapi og genoptræning. Evt. farmakologisk behandling.


• Anerkend symptomerne og giv dem en betegnelse• Anvend en forklaringsmodel• Vurder sværhedsgrad: ukomplicerede eller komplicerede

symptomer?– Mange og langvarige symptomer? – Tegn på psykiatrisk komorbiditet (depression/angst)?– Udtalt funktionspåvirkning og sygefravær? – Meget dysfunktionelle forventninger eller sygdomsadfærd hos

patient/pårørende?• Aftal planlagte opfølgningsbesøg i en periode - undgå akutte besøg

og unødvendige undersøgelser• Ved mistanke om kompliceret funktionel lidelse anbefal henvisning til

specialiseret regi

Gode råd til at komme videre……


Symptomerne sættes ind i en ny sammenhæng:

Normalisering• ’Mange unge har dagligt fysiske gener, så symptomer er ikke

nødvendigvis tegn på, at der er noget alvorligt galt’

• ’Jeg ser sådanne symptomer hos andre af mine unge patienter, uden de har nogen alvorlig sygdom’

BBehandling af lette til moderate lidelser I


POSITIONEN FOR DEN GRÅ BOKS INDIKERER MARGIN. EMNER DER

PLACERES UDENFOR DEN GRÅ RAMME VIL IKKE VÆRE SYNLIGE I DET

FÆRDIGE SHOW. NÅR SLIDESHOWET ER FÆRDIGT, SLET DA DEN GRÅ BOKS (MARKER BOKSEN OG TRYK ”DELETE”).

CHARLOTTE ULRIKKA RASKLÆGE , KLINISK LEKTOR, PHD

Børn/unge med daglige symptomer

Skolebørnsundersøgelsen 2010. SIF



Forbind symptomer, emotionelle reaktioner og hændelser

• Du fortalte før, at du har meget ondt i maven, når du skal…. Og at du i øjeblikket har nogle problemer med….Tror du der kunne være en sammenhæng?

• Jeg kan se på dig du får det skidt, når vi taler om det her. Hvordan føles det i din krop lige nu?

BBehandling af lette til moderate lidelser II


Du bedes på følgende skema noterer for hver dag og tid på dagen, hvor generende dine symptomer er

Ingen smerter/gener/følelser

Værst tænkeligesmerter/gener/følelser

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

For hvert notat skriver du et stikord om den situation, du var i, da du havde symptomerne.Det kunne f.eks. være: i bussen, på arbejde eller i skole, alene på værelset el.

dag

Dato:

dag

Dato:

dag

Dato:

dag

Dato:

dag

Dato:

dag

Dato:

dag

Dato:

Formiddag

Eftermiddag

Aften

Nat


Symptom

Følelser

Symptomopfattelse (tanker)

Håndtering (adfærd)



Almindelig reaktion ved belastning, nervøsitet, stress

• ’Jeg ser af og til sådanne reaktioner hos unge, der er stressede. Kunne det hænge sådan sammen for dig?’

• ’Nogle er mere kropsligt fintfølende end andre’

BBehandling af lette til moderate lidelser III


1212

FysiskeHovedpine HjertebankenRystenHurtig vejrtrækningSvimmelhed MavesmerterHyppig vandladningDiaréUdmattelse/træthedAppetitløshed

PsykiskeUlyst SøvnløshedIndre uro/rastløshed HukommelsesbesværKoncentrationsbesværVrede/irritabilitetAngst/depression Nedsat præstationsevneIndesluttethed

Fysiske og psykiske reaktioner ved stress/belastning


Ressource brøken

Belastninger

RessourcerStress:

Øgning af ressourcer

•Søvnforbedring

•Kostforbedring

•Motion (Graded exercise)

•Justering af netværk

•Positive aktiviteter

Nedsættelse af belastninger

•Liste over aktuelle belastninger

•Prioritering af belastningerne

•Start med den største belastning

•Liste over løsninger på den

•Vælg den letteste løsning først

Behandling:Ressourcer

Belastninger


Mål

Her står du nu


Overvej statuskonsultation ved moderate til sværere tilfælde

• Gennemgang af journalmateriale

• Åben dialog med patienten om forløbet hidtil

• Understøt patienten i at tage aktivt del i behandlingsforløbet

• Fælles plan for det videre forløb

• Evt. inddragelse af pårørende


Konklusion

• Tag patienten alvorligt

• Stil diagnosen, giv den unge og familien en (ny) sygdomsforståelse

• Tilbyd / henvis til relevant behandling


Behandling af svære funktionelle lidelser


HJÆLPER:Fysisk træning Kognitiv adfærdsterapiMedicin der påvirker hjernen (TCI, SSRI)

HJÆLPER IKKE:Flere undersøgelserOperation, massageMedicin der påvirker led / muskler mv.


Vigtige elementer i CBT

• Psykoedukation

• Registrering

• Målsætning

• Mindske sygdomsbekymring (kognitiv omstrukturering)

• Mindske dysfunktionel (sundheds-)adfærd (genoptræning)

• Tilbagefaldsforebyggelse / afslutning


Mere information….

• TERM=The Extended Reattribution and Management Model (2. udg. 2012: Funktionellelidelser, Munksgaard)

• DSAM: klinisk vejledning (2013)

• Pjece: Når kroppen siger fra

• Se mere om vores nye unge tilbud 15-19 år påhttp://www.funktionellelidelser.dk


TAK FOR I DAG

funktionelle lidelser hos unge · •anamnese efter journalkoncept (ca. 1 time) •gennemgang af...

Documents