gastro entr it is

Pengkajian Dasar Keperawatan Anak

Nama mahasiswa : YayukFfitri Anita

NIM : 10507020711018

Tempat Praktik :

Tanggal Praktik :

A. Identitas Klien

Nama : An. Nurul No. Register :

Usia : 4 tahun Tanggal Masuk : 1 Des 2013

Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal Pengkajian : 3 Des 2013

Alamat : Kesamben Sumber Informasi : Ibu Klien

Nama Orang Tua : Ny. Yutiem

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan :

Agama :

Suku : Jawa

B. Satus Kesehatan Sekarang

1. Keluhan Utama

Saat MRS :

Selama 3 hari dirumah, anak berak cair 15x/hari dan muntah 5x/hari.

Saat Pengkajian :

Anak berak cair 5x dalam sehari dengan konsistensi berak cair.

2. Lama Keluhan : 3 hari

3. Kualitas Keluhan :

4. Faktor Pencetus : Klien sering makan makanan ringan dan mie.

5. Faktor Pemberat :

6. Upaya Yang Telah Dilakukan : Dibawa ke Balai Pengobatan.

7. Diagnose Medis : Diare (saat di BP)

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Ibu klien mengatakan bahwa selama 3 hari klien BAB cair 15x/hari. Kemudian dibawa ke

BP, di diagnosis diare dan opname 1 hari. Kondisi klien terlihat tidak ada kemajuan

sehingga dirujuk ke RS.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yang Pernah Dialami

a. Kecelakaan (jenis dan waktu) : -

b. Operasi (jenis dan waktu) : -

c. Penyakit

Kronik : -

Akut : batuk pilek biasa

d. Terakhir MRS : -

2. Alergi : -

E. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

1. Prenatal : -

2. Natal : Kelahiran normal

3. Postnatal : -

4. Imunisasi : Lengkap

F. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

1. Pertumbuhan

(DBN)

Sejak lahir hingga usia 4 tahun ini, klien sering dibawa ke posyandu dan dilakukan

pemeriksaan. Tidak ditemukan adanya kelainan. Tinggi badan dan Berat badan

terus meningkat.

2. Perkembangan

(DBN)

G. Riwayat Keluarga

Klien (An. Nurul, 4 tahun) anak pertama dari Ny. Yutiem . Bertiga tinggal serumah.

Genogram :

Keterangan :

= Laki-laki

= Perempuan

= Orang yang tinggal serumah

3025

4

= Klien

4 = Umur

H. Lingkungan Rumah

1. Kebersihan : Bersih, rutin membersihkan.

2. Bahaya Kecelakaan : -

3. Polusi : -

4. Ventilasi : Cukup baik.

5. Pencahayaan : Baik, terang.

I. Pola Aktifitas

Jenis Rumah Rumah Sakit

Makan/minum sendiri dibantu

Mandi sendiri Diseka oleh ibu klien

Berpakaian sendiri Dibantu

Toileting

Mobilitas ditempat tidur

Berpindah dan berjalan

J. Pola Nutrisi


Jenis Makanan

Frekuensi Makan 3 – 4 tahun Sesuai jadwal dari RS

Porsi yang

Dihabiskan

habis 1 porsi ¼ porsi

Komposisi Menu Nasi, sayur, lauk tempe Sesuai jadwal dari RS

Pantangan

Nafsu Makan Menurun

Jenis Minuman Air putih Air putih

Frekuensi Minum

Jumlah minuman

K. Pola Eliminasi

1. BAB

Jenis Rumah (sebelum diare) Rumah Sakit

Frekuensi 1x/hari 5x/hari

Konsistensi padat Cair

Warna/Bau Kuning / khas Kering / khas / berlendir

Kesulitan

Upaya Menangani

2. BAK

Jenis Rumah (sebelum diare) Rumah Sakit

Frekuensi

Konsistensi

Warna/Bau

Kesulitan

Upaya Menangani

L. Pola Istirahat Tidur

1. Tidur Siang


Lama Tidur 2 jam Jarang

Kenyamanan Setelah

Tidur

Nyaman

2. Tidur Malam


Lama Tidur 9 jam (21.00 – 05.00) Sering terbangun

Kenyamanan Setelah

Tidur

Nyaman

Kebiasaan Sebelum

Tidur

Kesulitan

Upaya Menangani

M. Pola Kebersihan Diri


Mandi

Frekuensi 2x/hari 2x seka

Menggunakan Sabun Iya

Keramas

Frekuensi

Penggunaan Shampoo

Menggosok Gigi

Frekuensi

Penggunaan Pasta Gigi

Frekuensi Ganti Baju

Frekuensi Memotong Kuku

Kesulitan

Upaya Mengatasi

N. Pola Koping Keluarga

1. Pengambilan Keputusan : Orang tua klien

2. Masalah yang Terkait dengan Anak di RS atau penyakit:

Anak rewel.

3. Yang biasa dilakukan keluarga apabila mengalami masalah : Diatasi sendiri oleh ibu

dan ayah klien.

4. Harapan setelah anak menjalani perawatan : Segera sembuh.

5. Perubahan yang dirasakan setelah anak sakit : Aktivitas keseharian ibu klien

terganggu. Ibu klien selalu menjaga klien di RS.

O. Konsep Diri

1. Gambaran diri :

2. Ideal diri :

3. Harga diri :

4. Peran :

5. Identitas diri :

P. Pola Peran dan Hubungan

1. Peran dalam keluarga : Anak

2. System pendukung keluarga: Orangtua

3. Kesulitan dalam keluarga :

4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan anak di

rumah sakit :

5. Upaya yang dilakukan :

Q. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Lemas

Kesadaran : compos mentis

Tanda-tanda Vital

Tekanan darah : 100/60 mmHg

Nadi : 100 x/Menit

Suhu : 37,70 C

RR : 24 x/Menit

Tinggi Badan : 101 cm Berat Badan : 13 kg

2. Kepala & Leher

a. Kepala

Benjolan dan luka (-). Klien tidak merasa pusing.

b. Mata

Ishokor. (DBN)

c. Hidung

(DBN)

d. Mulut & Tenggorokan

Mukosa bibir lembap. Susah menelan (-)

e. Telinga

(DBN)

f. Leher

(DBN)

3. Thorak & Dada

a. Jantung

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

b. Paru

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

4. Payudara & Ketiak

5. Punggung & Tulang Belakang

6. Abdomen

Inspeksi : dinding abdomen flat

Auskultasi : BU 20x/menit

Perkusi : hipertimpani

Palpasi : nyeri tekan dan kekakuan (-). CRT kulit abdomen < 2 detik.

7. Genitalia & Anus

Inspeksi :

Palpasi :

8. Ekstremitas

Atas :

Bawah :

9. System Neurologi

Kesadaran compos mentis

10. Kulit & Kuku

Kulit

Kuku : CRT < 2 detik

R. Hasil Pemeriksaan Penunjang

1. Elektrolit

- Na: 136

- K: 2,9

- Cl: 111

2. Pemeriksaan Darah Lengkap

- Leukosit : 12.000

- Hemoglobin : 11

3. Pemeriksaan Feses

- Amoeba (-)

- Eritrosit (-)

- Leukosit (+)

S. Terapi

Saat di Balai Pengobatan

- Infus (Ibu klien tidak mengetahui jenis infus dan obat – obat lainnya yang

diberikan)

MRS

1) Cairan Kaen 3B (Dextrose + NS + K 20 mg/L + Laktat 20 meq/L)

2) IV injeksi amoxicillin 3 x 400 mg

3) Via oral:

- Elbio 2 x 1 sachet

- Zinkid 1 x ½ tablet

- Pamol sirup 3 x 1 cth (cochlea tea)

ANALISIS DATA

No. Data EtiologiMasalah

Keperawatan

1 DS:

- Ibu mengatakan

anaknya diare sebelum

dibawa ke RS sebanyak

15x/hari

- Saat dikaji ibu

mengatakan sudah 5x

BAB

- Sebelum diare,

ibu tau anaknya telah

makan jajanan “Chiki

dan Mie”

- Diagnosa diare

saat di balai pengobatan

DO:

- Peningkatan

Bising usus dari normal

10-12x menjadi

20x/menit

- Karakteristik

feses cair putih

berlendir

- Leukosit (+)

dalam feses

Agen penyebab diare

(Parasit, virus, bakteri,

malabsorbsi makanan)

Kerusakan epitel mukosa

sehingga absorbs terganggu,

Peningkatan volume cairan

akibat malabsorbsi

Peningkatan cairan di lumen

usus

Penurunan absorbsi air,

elektrolit, dan nutrisi

Kandungan cairan di usus

pekat

Peningkatan ekskresi cairan ke

lumen usus

Diare

Diare

ANALISIS DATA


keperawatan

2 DS:

Diare : 5x

Muntah : 3x

Porsi makanan hanya

dihabiskan ¼ porsi

DO:

BB : 13 kg (N : 16-18

kg)

BU : 20x /menit (N: 8-

35x)

Distensi abdomen

Hipertimpani

Infeksi

Kuman masuk sal.

Pencernaan

Bakteri mengluarkan toksin

di dinding usus

Sekresi cairan dan elektrolit

meningkat di usus

Gastroenteritis

Mukosa usus rusak

Inflamasi sal.pencernaan

Asam lambung meningkat

Mual muntah

Nafsu makan turun

Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

ANALISIS DATA


keperawatan

3 DS :- Ibu klien mengatakan

bahwa klien berak cair

sebanyak 15x/hari dan

muntah-muntah

sebanyak 5x/hari sejak

3 hari yang lalu

- Ibu klien juga

mengatakan bahwa

sebelum sakit, klien

makan chiki dan mie.

Selain itu, bila akan

makan, klien jarang

mencuci tangannya (jika

ingat saja)

- Ibu mengatakan bahwa

klien telah didiagnosa

menderita diare saat

dirawat di balai

pengobatan

DO :- Lemas

- Berak cair 5x/hari,

kuning dan berlendir

(selama di RS)

- Porsi makan yang

dihabiskan sedikit/nafsu

makan menurun

(selama di RS);

- Hasil lab : kalium 2,9

mmol/L

Faktor infeksi

Parasit Virus Bakteri

Masuk ke Masuk ke

saluran saluran

pencernaan pencernaan

Merusak sel Bakteri

menge-

mukosa luarkan

toksin

intestinal

Iritasi Menurunkan

area permukaan

intestinal

Mempe- Absorbsi air

ngaruhi & elektrolit

lapisan menurun

otot

intestinal

Peningkatan

Motilitas

Sekresi cairan dan elektrolit

dalam rongga usus

meningkat

Output meningkat dan

absorbsi menurun

Diare

Risiko

ketidakseimbangan

elektrolit

Risiko ketidakseimbangan

elektrolit

DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN(BERDASARKAN PRIORITAS)

Ruang :

Nama Pasien : An. Nia

Diagnosa : Diare

No. Dx

Tanggal Muncul

Diagnosa Keperawatan Tanggal Teratasi

Tanda Tangan

1

2

3

10 Des 2013

10 Des 2013

10 Des 2013

Diare

Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

Resiko ketidakseimbangan elektrolit

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1

Diare

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam maka eliminasi pada usus

menjadi normal

Kriteria Hasil :

NOC:

- Bowel Elimination (Pengosongan Usus)

No. Indikator 1 2 3 4 5

1

2

3

Warna Feses (Stool)

Diare

Leukosit

Sgt cair

9-10x

Cair

berampas

7-8x

Ampas

5-6x

Lunak

3-4x

Keras

1-2x

Keterangan Penilaian :

1 : severe (berat)

2 : substansial (mendekati berat)

3 : moderate (sedang)

4 : mild (ringan)

5 : normal

Intervensi NIC : Manajemen Diare

1. Bantu penyisipan alat pemantau ICP

2. Kaji riwayat diare

3. Berikan informasi kepada keluarga/orang terdekat.

4. Siapkan untuk pengambilan sampel feses untuk diperiksa

5. Ajarkan pada keluarga tentang penggunaan obat antidiare

6. Ajarkan keluarga untuk membantu mencatat karakteristik warna, volume, fekuensi

dan konsistensi feses tiap BAB

7. Tingkatkan makanan sedikit namun sering.

8. Pantau TTV: nadi, TD, RR, dan suhu berkala.

9. Ajarkan pasien untuk mengeluarkan gas yang terasa ada dalam perut, dan

10. Pantau ICP pasien dan respon neurologi guna aktifitas perawatan.

11. Kolaborasikan dengan dietitian untuk menghindari anjuran diet dengan kandungan

laktosa

12. Posisikan pasien dengan ketinggian kepala 30 sampai 45 derajat dan leher pada

posisi netral.

13. Identifikasi dan beritahukan pada keluarga klien penyebab diare (medikasi, bakteri,

malabsorbsi, selang makanan)

14. Berikan alat/bahan farmakologi untuk mempertahankan ICP dalam rentang yang

khusus.

15. Monitor kulit perianal apabila ada eritema

16. Timbang berat badan pasien rutin 1 hari satu kali

17. Kolaborasikan dengan dietitian diet rendah serat, tinggi protein, tinggi kalori,

18. HIndari pemberian laxative.



Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh

Tujuan :

Setelah dilakukana asuhan keperawatan selama 7x24 jam, diharapkan kebutuhan nutrisi

klien terpenuhi terdapat peningkatan berat badan

Kriteria Hasil :

Distensi abdomen berkurang / tidak ada

Tidak muntah

Porsi makan/asupan makanan habis

Asupan cairan adekuat

Berat badan meningkat

NOC : Status Nutrisi : Intake makanan dan cairan


1

2

3

Intake makanan oral

Intake cairan oral

Berat badan

0

3 gls

13 kg

¼

porsi

5 gls

13,25 kg

½

porsi

6 gls

13,50

kg

1 porsi7 gls

13,75

kg

>1

porsi

8 gls

14 kg


1 : severe (berat)



4 : mild (ringan)

5 : normal

Intervensi NIC

Nutrition management

1. Monitor status nutrisi pasien

2. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

3. Atur diet sesuai kebutuhan seperti pemberian bubur

4. Sediakan lingkungan yang nyaman saat klien makan

5. Berikan informasi kepada keluarga tentang kebutuhan nutrisi klien

6. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan kebutuhan nutrisi

yang dibutuhkan klien

7. Pemasangan NGT

Nutrition monitoring

1. Monitor mual dan muntah

2. Monitor lingkungan selama makan

3. Monitor kalori dan intake nutrisi

4. Monitor makanan kesukaan klien

5. Monitor hasil lab seperti Hb dan serum elektrolit

6. Monitor penurunan berat badan

7. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

8. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan



Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam, tidak berisiko terjadi

keseimbangan elektrolit..

Kriteria Hasil :

NOC: Electrolyte Balance


1

2

3

Kadar kalium

Kelemahan

Muntah


1 : severe (berat)



4 : mild (ringan)

5 : normal

Intervensi NIC :

Menejemen elektrolit

1. Pantau elektrolit serum yang abnormal.

2. Pantau tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit.

3. Jaga kepatenan akses IV.

4. Berikan cairan sesuai yang telah di ditentukan

5. Jaga keakuratan asupan dan catat haluaran.

6. Berikan eletrolyte tambahan (lewat oral, NG, dan IV) seperti yang ditentukan.

7. Pantau hilangnya cairan elektrolit (penghisapan nasogastrik, drainase ileostomy,

diare, drainase luka dan disiphoresis).

8. Berikan diet yang tepat untuk ketidakseimbangan elektrolit pasien (tinggi pottasium,

rendah sodium, dan rendah karbohidrat).

9. Ajarkan pasien dan keluarga tentang jenis penyebab, dan pengobatan untuk

ketidakseimbangan elektrolite, yang sesuai.

10. Konsultasikan dengan dokter jika tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit tetap

atau memburuk.

11. Pantau respon pasien terhadap terapi elektrolit yang telah di resepkan.

12. Pantau efek samping elektrolit tambahan yang telah di resepkan (iritasi GI)

Menejemen Elektrolit : Hypokalemia

1. Pantau keadaan awal hipokalemia Untuk mencegah hal yang mengancam nyawa

dengan pasien yang berisiko seperti (kelelahan, anoreksia, kelemahan otot,

penurunan motilitas usus, parestesia, disritmia).

2. Pantau nilai laboratorium terkait dengan hipokalemia (meningkatan glukosa, alkalosis

metabolik, mengurangi urine, osmolalitas, kalium urine, hypocloremia, dan

hipokalsemia).

3. Pantau penyebab penurunan GI tingkat serum pottasium (diare, fistula, muntah dan

jika munah terus-menerus hisap NG).

4. Berikan pottasium tambahan yang telah ditentukan.

5. Cegah / kurangi iritasi untuk intravena pottasium sumplement (mempertimbangkan

infus melalui jalur sentral untuk konsentrasi yang lebih besar dari 10 mEq / L, encer

IV pottasium memadai, mengelola IV suplemen perlahan-lahan, menerapkan

anestesi topikal ke situs IV).

6. Hindari pemberian zat alkalin (natrium IV, bikarbonat dan PO atau NG antasida).

7. Memantau tanda gejala hipokalemia ginjal (urine asam, mengurangi osmolalitas

urine, nokturia, poliuria dan polidipsi).

8. Memantau tanda gejala hipokalemia paru (hipoventilasi dan kelemahan otot

repiratory).

9. Pantau diuresis berlebihan

gastro entr it is

Documents