1

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT SISTEM NEUROLOGI

*Tujuan Khusus Mahasiswa mampu :Menjelaskan patofisiologi sistem saraf Menjelaskan pengkajian sistem saraf Melakukan penilaian Alert Verbal Pain Unresponsive (AVPU), Melakukan penilaian Glassgow Coma scale (GCS). Melakukan Penilaian respon pupil. Melakukan Pemeriksaan neuromuskular Melakukan Pemeriksaan Tekanan Tinggi Intra Kranial (TTIK).Melakukan pengaturan posisi pada cedera tulang belakang

*POKOK BAHASANPatofisiologiPemeriksaan sistem saraf :AVPU, GCS, pupil, neuromuscular dan TTIK.Tindakan Keperawatan pada kegawatdaruratan sistem saraf

*ANATOMI DAN FISIOLOGI SARAFKEPALA DAN OTAKSinus sagitalis superiorRuang SubarahnoidKulit kepalaTulang TengkorakRuang subduralMembran arachnoidPembuluh DarahLemon & Burke, 2000

*LOBUS DAN FISURA HEMISFER OTAK BESARPenampang otak samping kiri, (b) Penampang tengah hemisfer kananLemon & Burke, 2000

*OTAK BESAR(SEREBRUM) :Lobus frontalis berkaitan dengan fungsi emosi, fungsi motorik dan pusat bicara (area broca). Lobus parietalis berkaitan dengan fungsi sensorik dan orientasi ruangan. Lobus temporalis berkaitan dengan fungsi memori tertentu dan motorik tangan kidal. Lobus oksipitalis berfungsi dalam penglihatan.

Batang otak terdiri dari mesensefalon (midbrain), pons dan medula oblongata. Mesencefalon dan pons bagian atas berisi sistem aktivasi retikulasi yang berfungsi dalam kesadaran dan kewaspadaan. Medula oblongata merupakan pusat vital kardiorespiratorik.

Otak Kecil (Serebelum) bertanggungjawab dalam fungsi koordinasi dan keseimbangan tubuh. OTAK

*Lemon & Burke, 2000Penampang otak dari sampingPenampang otak dari bawah

*CAIRAN OTAK Tempat pembentukan cairan : fleksus choroideus.Tempat penyerapan : Villi arachnoidJumlah cairan yang diproduksi : 30 ml/jamTekanan : 10 mmHg 20 mmHg.

Lemon & Burke, 2000

*COLUMNA VERTEBRA DAN SARAF PERIFER MEDULA SPINALISLemon & Burke, 2000

*ALUR SENSORIK DAN MOTORIK AFEKTOR-PUSAT-EFEKTORTraktus kortikospinalis terdapat pada daerah segmen posterolateral medula spinalis dan memiliki fungsi mengontrol kekuatan motorik pada sisi yang sama pada tubuh kita dan dapat diuji dengan kontraksi otot volunter atau respon involunter terhadap stimulus nyeri.

Traktus spinotalamikus pada daerah anterolateral dari medula spinalis berfungsi mentransmisikan sensasi nyeri dan temperatur dari sisi yang berlawanan dari tubuh kita. Secara umum dapat dites dengan unjung peniti atau raba halus.

Kolum posterior berfungsi sebagai proprioreseptif, vibrasi dan sensasi raba halus dari sisi yang sama pada tubuh. Kolum posterior ini di tes dengan rasa posisi dan vibrasi dengan garpu penala.

Lemon & Burke, 2000

*SARAF PERIFER KRANIALISNervus olfaktorius (N. I) :Nervus optikus (N. II) :Nervus okulomotorius (N. III)Nervus troklearis (N. IV) :Nervus trigeminus (N V) :Nervus abdusen (N. VI) :Nervus fasialis (N. VII) :Nervus akustikus (N. VIII) :Nervus glosofaringeus ( N. IX) Nervus vagus (N. X) :Nervus aksesorius ( N. XI) Nervus hipoglosus ( N. XII) Saraf kranialis :Lemon & Burke, 2000

*SARAF PERIFER MEDULA SPINALIS PADA AREA KULIT (A) depan (B) belakangLemon & Burke, 2000

*B. PATOFISIOLOGIKoma adalah keadaan tidak sadar dimana rangsang berapa keraspun tidak dapat mengembalikan pasien ke keadaan sadar. Koma dapat disebabkan adanya kerusakan pada bagian hipotalamus posterior, formasio retikularis dimesensefalon dan bagian rostralpons, dan atau kerusakan yang luas di medula oblongata (Soemarmo Markam). KOMA

*Lesi supra tentorialabses, perdarahan atau tumor (massa) serta edema, herniasi otak. Lesi sub tentorialBatang otak rusak atau pembuluh darah rusak, perdarahan otak kecil yang mengelir ke cairan otak.Gangguan metabolikkekurangan oksigen, kekurangan glukosa, gangguan peredaran darah serta pengaruh berbagai macam toksin PENYEBAB KERUSAKAN OTAK

*2. STROKEStroke merupakan kumpulan tanda dan gejala yang disebabkan berhentinya aliran darah ke otak cukup lama sehingga mengakibatkan kerusakan otak.

*PENYEBAB STROKE (Soemarmo Markam)Trombosis :Arteri sklerosis, dengan obstruksi dan penyempitan lumen dinding arteri yang progresif, dapat terjadi dalam arteri serebral atau arteri tubuh ditempat lain. Penyempitan ini dapat disebabkan oleh terbentuknya trombus (pembekuan/ sumbatan dalam pembulkuh darah) yang mana dapat terjadi secara tiba-tiba dan komplit sehingga menutup aliran darah.

Ruptur arteri :Ruptur arteri dapat menyebabkan perdarahan dalam otak atau disekitar rongga otak. Perdarahan ini dapat menjadi presipitasi injuri otak dengan beberapa mekanisme berat. Hemorargik langsung yang masuk ke jaringan otak dapat menyebabkan kerusakan pada area yang kontak langsung.

Emboli serebral Pembekuan darah yang terbentuk ditempat lain, yaitu biasanya pada jantung kiri, dapat mengalir ke arteri serebral dan menyebabkan obstruksi. Pembekuan darah dalam pembuluh darah yang terjadi di tempat lain kemudian mengalir mengikuti aliran darah ke tempat tubuh lain dalam sistem vaskuler disebut embolus. Embolus tidak selalu bekuan darah. Partikel-partikel kecil dari pembuluh darah arteri yang rusak dapat mengalir sebagai embolus dan akan mem-bloks arteri serebral sehingga terjadi stroke.

*TANDA DAN GEJALA STROKEStroke terbagi menjadi stroke non haemorargik (sumbatan) dan stroke hemorargik (ruftur pembuluh darah). Tanda dan gejalanya kedua jenis stroke tersebut sama tergantung pada jenis pembuluh darah daerah apa yang mengalami gangguan (obtruksi atau ruftur) dan daerah otak mana yang mengalami gangguan :(Campbell, at all, 1991)1. Arteri otak bagian tengah : aphasia, disfagia, lapang pandang menyempit, hemifaresis (tergantung hemisfer kiri atau kanan yang terganggu)2. Arteri carotis : tampak lemah, paralisis, parastesia, perubahan sensori, gangguan penglihatan, ganguan kesadaran, nyeri kepala, aphasia, ptosis.3. Arteri vertebrobasilaris : kelemahan pada kanan/kiri badan, paresis pada area bibir dan mulut, penyempitan lapang pandang, diplopia, koordinasi terganggu, gangguan bicara, pusing, amnesia dan ataksia.4. Arteri otak bagian depan : bingung, kelemahan dan parastesia kaki, inkontinensia, kehilangan koordinasi, gangguan fungsi motorik dan sensorik, dan perubahan kepribadian (gangguan mental).5. Arteri otak bagian belakang : gangguan lapang pandang, gangguan sensori, dyslexia, koma, tidak terjadi paralisis.

*3. CEDERA KEPALACedera kepala merupakan trauma pada area kepala (otak) baik karena benda bergerak maupun benda diam. Cedera kepala ini dapat terjadi antara : Benda bergerak dengan orang bergerak, benda bergerak dengan orang diam, benda diam dan orang bergerak. Keadaan demikian akan mempengaruhi keparahan cedera kepala.

*

*

*KLASIFIKASI CEDERA KEPALAKlassifikasi cedera kepala didasarkan pada :

Mekanisme cedera kepala Cedera kepala tumpul biasanya berkaitan dengan kecelakaan mobil-motor, jatuh atau pukulan benda tumpul. Cedera kepala tembus disebabkan oleh peluru atau tusukan.

Beratnya cederaCedera kepala ringan dengan GCS 14-15 : tidak sadar kurang 15Cedera kepala sedang dengan GCS 913 : tidak sadar >15 - 6 jam

Morfologi cederaFraktur kranium Fraktur kranium dapat terjadi pada atap (kalvaria) atau dasar tengkorak. Pada kalvaria dapat berbentuk garis-bintang, depresi-nondepresi dan terbuka-tertutup, sedangkan pada dasar tengkorak terbagi menjadi dengan atau tanpa kebocoran CSS dan dengan atau tanpa paresis nervus VII (saraf fasialis). Tanda-tanda klinis fraktur basis kranii antara lain : ekimosis periorbita (Racoon eyes sign), ekimosis retro aurikuler (battles sign, kebocoran CSS (rhinorrhea, otorrhea) dan paresis nervus fasialis.Lesi intrakranial Lesi intrakranial diklasifikasikan menjadi lesi fokal dan lesi difus. Lesi fokal yaitu perdarahan epidural, perdarahan subdural dan kontusio (atau perdarahan intraserebral). Cedera otak difus umumnya menunjukkan gambaran CT-scan yang normal namun keadaan neurologis penderita sangat buruk bahkan keadaan koma.

1

Battle signRaccon`s eyes (brill haematomaOtorrheaRhinorrhea

*Cedera kepala Selain Gangguan kesadaran disertai pula Tanda dan gejala umumGangguan kesadaran : bingung komaNyeri kepala, vertigoAgitasi, gelisahPernafasan irregulerDefisit kognitifPupil abnormalDefisit neurologi

*4. CEDERA TULANG BELAKANGPengertian :Trauma injuri pada medula spinalis yang dapat mengakibatkan gegar/kerusakan medula spinalis sedang dengan disertai parastesia (kebal) hingga quadriplegia permanen (Nettina SM., 1996).

Bagian yang sering terkena antara lain : cervikal (C5, C6 dan C7), thorakal, lumbal. Injuri medula spinalis dapat mengakibatkan kehilangan fungsi area dibawahnya.

*Cedera Medula SpinalisCedera medula spinalis biasanya penyerta tambahan dari cedera kepala, penyebabnya juga sama namun demikian cedera disini mengenai medula spinalis : sebagai contoh pada kecelakaan mobil maka akan terjadi injuri cervical akibat accelerasi decelerasi servikal : hyperextensi-hiperfleksi tulang cervikal sehingga akan terjadi kerusakan otot-otot leher, ligamen, jaringan saraf dan tulang cervikal. Pada tulang belakang secara keseluruhan akan terjadi : hyperpleksi, hiperekstensi, kompresi, rotasi, lateral stress dan distraksi.

*Deskripsi :

Hiperextensi :Pergerakan kepala atau leher ke arahbelakang.

Hiperfleksi :Pergerakan kepala atau leher ke arah depan.

Kompresi :Penekanan dari berat kepala atau pelvis kepada pusat leher atau tulang belakang.

Rotasi :Rotasi yang berlebihan pada kepala/leher kepada salah satu sisi.

Lateral stressPenekanan langsung dari lateral pada tulang belakang.

Distraksi :Pengikatan terlalu kencang pada tulang belakang dan medula spinalis.

*C. PENGKAJIAN SARAF1. PENGKAJIAN PRIMER2. PENGKAJIAN SEKUNDER

*PENGKAJIAN PRIMER

AAirwayNilai jalan nafas sewaktu mempertahankan posisi tulang leher.BBreathingMenilai pernafasan dan memberikan oksigenasi yang adekuat dan bantuan ventilasi bila diperlukan.CCirculatingBila terdapat hipotensi, harus dibedakan antara shock hipovolumik dari shock neurogenik.Penggantian cairan untuk menanggulangi hipovolemia.Bila terdapat cedera medula spinalis, pemberian cairan harus dipandu dengan monitoring CVP.Bila melakukan pemeriksaan colok dubur sebelum memasang kateter, harus dinilai kekuatan spinter serta sensasinya.DDisability-Pemeriksaan neurologi singkat.Tentukan tingkat kesadaran dan nilai pupil.Tentukan AVPU atau lebih baik GCS.Kenali paralisis/paresis

*PENGKAJIAN SEKUNDER

WawncaraRiwayat penyakit sekarangOPQRST/SAMPLERiwayat penyakit masa laluPemeriksaan fisikTTVAVPUGCSPupilNeuromuskularTTIKPemeriksaan penunjangX-ray foto.CT-scan

*DOTS & SAMPLE

*D. TINDAKAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT SISTEM SARAF a. Masalah keperawatan pasien koma:1). Gangguan perfusi jariangan serebral2). Gangguan proses pikir3). Resiko tinggi terjadi tidak efektifnya bersihan jalan nafas.1. KOMA

*b. Tindakan keperawatan pasien komaMenentukan dan mempertahankan kepatenan jalan nafas. Jika terjadi gangguan maka harus dilakukan pemasangan alat bantu seperti ETT.Immobilisasi spinal dengan pemasangan neck kollarPemberian oksigen; Jika pasien dapat bernafas tanpa bantuan alat jalan nafas, maka pasang kanul nasal. Jika memerlukan alat lain maka dapat diberikan pula face mask. Apakah menggunakan intubasi, maka beri oksigen melalui ETT.Pemberian cairan melalui intra vena (infus); Cairan dapat berupa D5W, normal salin atau dektros 5% dalam normal salin (D5NS).Pemasangan monitoring; Pulse oximetry, monitor jantung, monitor tekanan darah dan respons neurologi (menggunakan GCS).Pemberian obat; mulai obat naloxone (narcan) 2 mg IV untuk opiat. Intravena flumazenil (Romazincon) 1 3 mg jika keracunan benzodiazepam. Jika hipoglikemia ( < 45%/dl) maka berikan bolus dektrose 50% (D50). Jika alkohol dapat diberikan thiamine 100 mg IV/IM

*2. StrokeMasalah keperawatan pasien dengan stroke :1). Resiko cedera berhubungan dengan defisit neurologi.2). Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kemampuan kaki dan tangan.3). Gangguan proses fikir berhubungan dengan kerusakan otak.

*b. Tindakan keperawatan pasien strokePenanganan jalan nafas, kemampuan nafas, dan cirkulasi.Pemeriksaan AVPU dan GCS.Pemeriksaan neurologi dan status mentalPemeriksaan tanda-tanda vital.Mempersiapkan ETTBila terjadi hipertensi lebih 220 mmHg dan diastol lebih dari 120 mmHg maka konsultasi untuk pemberian nipride (nitroprusside).Identifikasi tipe stroke.Mempersiapkan pemeriksaan CT-scan.Pemberian antikoagulan pada stroke nonhemorargik.Pemberian trombolisis pada pasien nonhemorargik.Bila diperlukan untuk pembedahan maka disiapkan untuk pembehan intrakrial.Pemberian posisi kepala lebih tinggi 15-20 derajat.Pemberian oksigen jika diperlukan.Pemeriksaan darah lengkap dan ASTRUP.

*3. Cedera kepalaMasalah keperawatan pasien cedera kepala :1) Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial.2). Tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial.3). Gangguan proses pikir berhubungan dengan injuri fisiologi.

*b. Tindakan keperawatan pasien cedera kepalaMengamankan jalan nafas dan memberikan oksigenasi adekuat. Otak tidak toleran terhadap hipoksia, sehingga oksigenasi adekuat penting dilakukan jika pasien mengalami koma, oksigen diberikan melalui intubasi endotracheal. Hal ini untuk mencegah aspirasi karena pasien cedera kepala mudah mengalami muntah. Sehingga, pasien harus disiapkan untuk log-rolling terimobilisasi dan untuk suction orofaring.Menstabilisasikan pasien pada papan spina. Leher harus diimobilisasikan dengan collar rigid dan alat imobilisasi kepala.Mencatat tekanan darah, pernafasan (laju dan pola), pupil (ukuran dan reaksi terhadap cahaya), sensasi dan aktivitas motorik volunter. Selain itu catat GCS.Melakukan pemantauan (monitoring) secara rutin pada lembar observasi.Pasang dua buah IV line kateter.

*4. Cedera tulang belakanga. Masalah keperawatan pasien cedera tulang belakang :1). Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan paralisis otot-otot pernafasan dan otot-otot diafragma.2). Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan disfungsi otot-otot pergerakan.3). Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan immobilitas.

*b. Tindakan keperawatan pasien dengan cedera tulang belakang :Imobilisasi dengan berbagai tehnik, Memperhatikan kondisi gawat darurat jalan nafas pasien sampai imobilisasi selesai.

*JENIS PROSEDUR TINDAKANPeriksaan AVPUObservasi kewaspadaan (Alert), apabila tidak waspada,Perintahkan (Verbal) untuk melakukan sesuatu, apabila tidak ada respon maka,Lakukan pemberian nyeri (Painfful) pada area tertentu, Dari ketiga pemeriksaan tersebut nilai tingkat ketidaksadaran klien (Unresponsive).

*PEMERIKSAAN GCSTiga fungsi utama GCS yang dinilai Pertama EYaitu EYE atau Respon Membuka Mata( Nilai Maksimal = 4)

Kedua VYaitu Verbal atau suara / Kemampuan berbicara(Nilai Maksimal = 5)

Ketiga MYaitu Motorik yang sama dengan gerakan (Nilai Maksimal = 6)

1

Reaksi Membuka Mata ( E )4. Buka Mata Spontan3. Buka Mata bila dirangsang suara panggilan2. Buka Mata bila dirangsang nyeri1. Tidak buka mata walaupun dirangsang apapun

Reaksi Berbicara ( V )5. Komunikasi verbal baik, Jawaban tepat4. Bingung disorientasi waktu, Tempat, Orang3. Dengan rangsangan hanya ada kata-kata tetapi tidak berbentuk kalimat2. Dengan rangsangan hanya ada suara tetapi tidak berbentuk kata1.Tidak ada respon sama sekali

*

Rekasi Gerakan lengan/tungkai ( M )6. Mengikuti Perintah5. Mengetahui tempat rangsangan nyeri dengan menolak rangsangan 4. Hanya menarik bagian tubuhnya bila di rangsang nyeri3. Timbul Fleksi (ditekuk) abnormal bila dirangsang nyeri 2. Timbul ekstensi (diluruskan ) abnormal bila dirangsang nyeri1. Tidak ada gerakan dengan rangasangan apapun

*

Perhitungan : Ringan 14 15 Sedang 9 13 Berat 3 8

*

*MEMBERIKAN POSISI Ucapkan salam saat akan berhadapan dengan pasien Tempatkan pasien dengan posisi supinePertahankan posisi kepala posisi netral tanpa fleksi, ektensi atau rotasi. Jika menggunakan collar, jangan sampai menghambat venus returnTinggikan tempat tidur sesuai dengan yang dianjurkan.Pertahankan alignmet torso dan ekstremitas bawah. Hindari kaki fleksi terlalu ekstrem.Pasang papan kaki untuk mencegah dropfootPasang penghalang dikedua sisi tempat tidurJika pasien harus menggunakan backboard, pertahankan posisi trendelenburg dengan meninggikan kepala pasien.

*IMMOBILISASI SPINAL DAN MEMASANG SERVIKAL COLLER Ucapkan salam saat akan berhadapan dengan klienPenolong 1 memelihara spina terimobilisasi dalam posisi netral, pasang Collar semirigid. Penolong 1 memelihara kepala dan leher dalam posisi netral sampai menuver logrolling dilakukan.Pasien ditempatkan dengan kaki diluruskan dengan cara normal dan lengan diekstensikan pada kedua sisiLong backboard diposisikan disamping tubuh. Jika salah satu lengan mengalami injuri dengan menempatkan backboard pada sisi yang terkena injuri, sehingga pasien akan menggeser ke arah lengan yang tidak terkena injuriPenolong 2 dan 3 berjongkok pada sisi berlawanan papan klien Penolong 2 diposisikan pada area dada tengah dan penolong 3 pada area tungkai atas.

*

Dengan menggunakan lututnya, penolong 2 menyangga lengan pasien pada tempatnya, kemudian dia memegang bahu dan panggul dan menyangga lengan terjauh pasien. Biasanya hal ini mungkn menggenggam pakaian pasien untuk membantu roll (gulungan/membalik).Penolong 3 menggunakan satu tangan untuk memegang pinggul. Sedang, tangan lain untuk menyangga kaki secara bersamasama pada tungkai bawah.Setelah semua dalam keadaan siap, penolong 1 memberi perintah untuk mengangkat pasien.Penolong 1 secara hati-hati mempertahankan leher dan kepala dalam posisi netral selama diangkat.Penolong 2 dan 3 menarik sisi pasien terjauh sehingga menghadap ke arah penolongPada saat sisi klien berada diatas, penolong 2 (atau penolong 4 jika ada) segera mengkaji punggung yang mengalami injuri.Backboard sekarang diposisikan selanjutnya ke pasien dan dimiringkan dengan sudut 30 45 derajat oleh penolong 4 jika hanya terdapat tiga penolong, papan dapat ditarik ke tempat pasien oleh penolong 2 atau 3.Pada saat seluruh telah siap, penolong 1 memberikan perintah untuk menurunkan pasien menuju backboard. Hal ini diikuti dengan mempertahankan kepala, bahu, dan pelvis dalam keadaan sejajar.

*MEMINDAHKAN PASIEN

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

1

Battle signRaccon`s eyes (brill haematomaOtorrheaRhinorrhea

1

1

Airway managementTransportationProperly trained professionalsPrevention of secondary injury

*Primary surveyAirway, C-spine controlBreathing managementCirculationDisability : Mini neurologisExposure and environmental controlSecondary surveyHead to toe5B (breath, blood, brain, bladder, bowel)

*

*