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Tropen- und Reisemedizin am Bellevue, ZürichKonsiliararzt Tropenmedizin UniSpital Zürich
Wissenschaftlicher Mitarbeiter ISMPZ, Universität ZürichSchweiz. Tropen- & Public Health-Institut, Basel
Gerüstet gegen PlagegeisterAlltägliche und exotische Parasiten
Bernhard R. BeckFacharzt Tropen- und Reisemedizin
V 11.09.14
Inhalt• Zoologisches Repetitorium –
Spinnentiere und Insekten• Von der Hautreaktion zur Diagnose• Der Juckreiz• Milben• Zecken: Prävention,
Zeckenentfernung, Repellenzien, von Zecken übertragene Erkrankungen
• Insekten als Ektoparasiten: Bettwanzen, Läuse, Flöhe
• Lokale und systemische Reaktionen auf Insektenstiche
• Darmparasiten: Amöben, «Lamblien», intestinale Helminthen
• Andere (seltenere) Parasiten• Antiparasitenbehandlung
Spinnentiere und Insekten
Tracheentiere (Tracheata)• Tausendfüsser• Sechsfüsser
Gliederfüsser (Arthropoda)Kieferklauenträger (Chelicerata)• Skorpione• Webspinnen• Milben
Spinnentiere und Insekten
Tracheentiere (Tracheata)• Tausendfüsser• Sechsfüsser
Gliederfüsser (Arthropoda)Heute keine Gifttiere
Kieferklauenträger (Chelicerata)• Skorpione• Webspinnen• Milben
Gliederfüsser (Arthropoda)
Tracheentiere
1000-Füssler
Krebstiere 6-Füssler
Insekten (Insecta)
Fluginsekten (Pterygota)
Flöhe (Siphonapt
era)
Schnabelkerfe
(Hemiptera)
Tierläuse (Phthirapte
ra)
Zweiflügler (Diptera)
Hautflügler (Hymenopt
era)
Schmetter-linge
(Lepidoptera)
Käfer (Coleopter
a)
Felsenspringer (Archaeognatha)
Fischchen (Zygentoma)
Springschwänze (Ellipura)
Spinnentiere(Arachnida)
Milben (Acari)
Sarcopti-formes
Trombidi-formes
Zecken (Meta-
stigmata)
Ektoparasiten (Hautschmarotzer)
• Häufig Arthropoden, aber auch Egel (Gegensatz: Endoparasiten wie z.B. Malaria)
• Häufig auf der Aussenhülle (Haut) anzutreffen, gelegentlich auf Schleimhaut
Krankheiten durch ArthropodenGliederfüsser Krankheit(en)
Insekten Läuse (Filz-, Kleider-)
Typhus (Fleckfieber), Rückfallfieber, Wolhynisches Fieber
Flöhe Pest, Typhus (Fleckfieber), TungiasisWanzen juckende PapelnFliegen/Mücken Malaria, Gelbfieber, Denguefieber, Onchozerkose,
Schlafkrankheit, Leishmaniose, Myiase …Bienen / Wespen / Ameisen
örtliche Reaktionen, Anaphylaxie
Raubwanzen Chagas Erkrankung, papulovesikuläre ReaktionenSpinnen-tiere
Spinnen Nekrotischer Arachnoidismus, ParalysenSkorpione Gewebeschaden, Neurotoxische und kardiovaskuläre
ReaktionenZecken Lyme-Borreliose, Zeckenbissfieber, FSME, Paralyse…Milben Hypersensitivitätsreaktionen, Buschfleckfieber
Andere Hundert- / Tausend-Füsser
örtlicher Gewebeschaden
Papulöse Urtikaria• Häufige Erscheinung nach Insektenstichen
(v.a. durch Flöhe, Mücken, Fliegen und Wanzen)
• DD: Kontaktallergie, polymorphe Lichtdermatose, Prurigo simplex, Medikamenten-Reaktion, Parasitenwahn…
• Therapie: Identifikation Verursacher, topischeSteroide (Dermovate®), Antihistaminikum(Oberflächenanästhetikum wie Solarcain)
Zecken – Lebenszyklus
Ixodes sp.
Irrtümer 1sind mit Flöhe und Läusen verwandt☹ Zecken sind 8-Füssen, gehören zu den Milben, keine Insekten,
aber Gliederfüsser (Arthropoden)lassen sich von Bäumen fallen☹ Zecken klettern nicht über 1,5 Meter !
Zecken
Wirt (¿Opfer?) wird erkannt ….
• am Schatten
• an der Körpertemperatur
• am Geruch (CO2, Ammoniak, Buttersäure)
• an Vibrationen durch Bewegung
Haller‘sches Organ
Was macht die Zecken zeckig ?• Alle 3 Stadien (Schildzecken) benötigen
nur je eine Blutmahlzeit• Sie leben jahrelang (2-5 Jahre)• Sie können lange Zeit fasten• Sie ‚lauern‘ und attackieren unbemerkt• Sie können sich auf ein 200-faches ihres
Volumens vollsaugen• Sie übertragen verschiedene Erreger
Irrtümer 2sind nur Weibchen☹ Es gibt Zeckenmännchen, sterben nach Begattung. Aber
Möglichkeit zur Parthenogenese besteht.
Zecken
Ixodes ricinus-Familie
Irrtümer 3haben keine Feinde☹ Klima (Kälte, Trockenheit)☹ Bakterien (Bacillus thuringiensis, Proteus spp.)☹ Pilze (Metarrhizium anisopliae, Verticillium spp., Beauveria
bassiana)☹ Nematoden (Entomopathogenic nematodes [EPN]:
Heterorhabditidae , Steinernematidae)☹ Wespen (Ixodiphagus hookeri)☹ Zeckenfresser: Ameisen, Käfer, Vogelarten (Hühner,
Madenhacker), Sumpfschildkröten
Zecken
Biological control of ticks, Parasitology 2004
„Reisende Zecken“Transport über Tiere («Taxifahren»)
– z.B., Rhipicephalus sanguineus aus dem Mittelmeerraum nach Zentraleuropa (>12‘000 Hunde/J)
Klimawandel– Ausbreitung gegen Norden: Ixodes sp. (Schweden), Dermacentor
reticulatus (Deutschland)– Auftreten von Zecken über 1000 Metern– Vermehrte Aktivität während kühlen Jahreszeiten
Klimafaktoren wichtig, Feuchtigkeit entscheidend
> 50 Erreger+ durch Zecken übertragenViren Bakterien Protozoen
häufig FSME Virus Borrelia burgdorferi s.s.B. afzelii, B. garinii u.a.Rickettsia conorii, R. africaeRickettsia rickettsiiRickettsia australis, R. sibirica(Rickettsia felis)
selten oder nur von regionaler oder lokaler Bedeutung
BhanjavirusColorado tick virusEyach virusLangat virusLouping ill virusKrim-Kongo-HF* virusKyasanur-forest virusOmsk-HF* virusPowassan virusThogotovirus& 20 andere Viren
Anaplasma phagocytophilumBartonella henselaeBorrelia recurrentisB. duttoni & otherCoxiella burnetiiEhrlichia spp.Francisella tularensisRickettsia helveticaRickettsia slovaca& andere Rickettsia spp.Candidatus Neoehrlichia mikurensis
Babesia spp.
* HF= hämorrhagische Fieber + Humanpathogene
FSME-Gebiete mit Impfempfehlung (ehemals Endemiegebiete) 2014
http://map.geo.admin.ch/ accessed 29.8.2014
TBE (tick borne encephalitis) - Belt TBE (tick borne encephalitis) - Belt
Central European E. (CEE) Russian Spring Summer E. (RSSE)CEE and RSSE
Frühsommermeningoenzefalitis-Gürtel
Ixodes ricinus
Ixodes persulcatus
Überlappung
3 Subtypen: Europäische, Sibirische & Fernöstliche FSME
FSME: Klinische Zeichen• Inkubation 7-14 Tage (4-28 T.)
• Biphasischer Verlauf (ca. 75%)– Unspezifische grippige Phase– Asymptomatisches Intervall: 5-8 Tage– Neurologische Symptome50% Meningitis40% Meningoenzefalitis10% Meningoenzefalomyelitis
Kaiser et al., Brain 1999
FSME Myelitis
FSME Meningoenzefalitis
EmpfehlungenImpfung• Die FSME-Impfung wird allen Erwachsenen
und Kindern (im Allgemeinen ab 6 Jahren), die in Gebieten mit FSME wohnen oder sich zeitweise dort aufhalten, empfohlen (kassenpflichtig).
• Eine Impfung erübrigt sich für Personen, welche kein Expositionsrisiko haben.
Impfschema• Erstimpfung mit 3 Dosen 0, 1-3, 9-12 Monate
(Encepur® N) resp. 5-12 Mo (FSME-Immun® cc).• Bei Bedarf Schnellschema:
– Encepur® N: 0, 7, 21 Tage, 12-18 Monate– FSME-Immun® cc: 0, 14 Tage, 5-12 Monate.
• Auffrischimpfungen alle 10 Jahre.
Vgl. Fachinformationen
Zusammenfassung FSME• Virale Infektion, Übertragung durch
infizierte Zecken• Kann zu schwerer Erkrankung führen mit
teilweise bleibenden Nervenschäden• Impfung generell für Aufenthalt in
Übertragungsgebieten empfohlenBemerkung: Es gibt keine Zeckenimpfung, nur FSME-Impfung
Lyme – Borreliose
• Borrelia burgdorferi– B. burgdorferi sensu stricto– B. garinii– B. afzelii
• B. bissetti• B. valaisiana
Lyme-Borreliose: endemische Gebiete*
* Die wichtigste Zecken-übertragene Krankheit in der nördlichen Halbkugel
Prospektive Beobachtungs-Studie in Bayern (n=4‘500 FSME-Geimpfte)
- Häufigkeit der Antikörper 11%- Erythema migrans/Jahr: 0.7%
asymptomatische Serokonversion: 0,8% /Jahr
- Häufiger bei B. burgdorferi sensustricto
Reimer et al., Zbl Bakt 1999
Erythema migrans
Steere A., NEJM 2001
> 5 cm
Diagnose der Lyme-Borreliose• Primär klinische Diagnose• Labortests werden zur Bestätigung verwendet (ausser
Frühstadium)– ELISA (IgG/IgM) = Screeningtest
– Immunoblot = Bestätigungstest– PCR, (Kultur)– Andere Tests sind nicht
validiert!
Behandlung der Lyme BorrelioseStadium Klinik Behandlung Dauer Evidenz
1 Erythema migrans Doxycyclin 100 mg po BIDAmoxicillin 500 mg po TDSCefuroxim 500 mg po BID
2 (-3) Wo IB
2 Nervenmitbeteiligung Ceftriaxon 2g iv ODPenicillin G 3-4 MU iv 6x/d
10-14 d IB
LCC Doxycyclin 100 mg po BIDAmoxicillin 500 mg po TDS
3-4 Wo III
3 ACA Doxycyclin 100 mg po BIDAmoxicillin 500 mg po TDSCefuroxim 500 mg po BIDCeftriaxon 2g iv OD
> 4 Wo III
Späte Neuroborreliose Ceftriaxon 2g iv ODPenicillin G 3-4 MU iv 6x/dCefotaxim 2g iv TDS
2-4 Wo IV
Post Lyme-Infektions-Syndrom Symptomatisch IB
J Am Acad Dermatol Vol 64, Nr 4, April 2011
Symptomatische Erkrankung nach Zeckenbiss
>2000 >200
5-30% infiziert ~1% infiziert
1000 Zeckenbisse
300 1-10
200
100
Europa: 0
0.9-9
0.1-1
0.005-0.1
0.00005-0.001
Lyme-Krankheit
Zecke beherbergt Erreger
Asymptomatische Infektion
Symptome, total
Symptome, schwer
Exitus
Eryt. chron. migrans Müdigkeit
Arthritis Meningo-Enzefalitis
10%
”Grippe”
Meningo-Enzefalitis
Kinder bessere Prognose
Meldungen CH 2005
5-10%
1%
Frühsommer-Meningo-Enzefalitis
C.G., m., 36-jährig
17.-25.1.Aufenthalt in Südafrika 17. - 20.1. Krüger National Park
21.1.ungewöhnliche Müdigkeit, Kopf-schmerzen, Fieber bis 40°C, Frösteln
23.1. Nausea, einmaliges Erbrechen und leichter Durchfall
«Eschar»
DD: Arachnoidismus, kutaner Anthrax, Trypanosomiasis, Gangrän
C.G., m, 36-jährig• 3 Hautschorfläsionen (eschars) an
Thorax, Hüfte rechts und Gesicht• Lymphknotenvergrösserung
• Schmerzhaft und vergrössert• Satelliten und Schorfläsionen
• Kein Hautausschlag• Leichte Milzvergrösserung
Afrikanisches Zeckenfieber
• Rickettsia africae, eine ‘spotted fever group’ Rickettsia
• Zoonose– Rinder-/Wildtier- Zecken– Überträger: Ambylomma-Zecken– Menschen: akzidentelle oder zufällige
Wirte
Afrikanisches Zeckenfieber: Therapie und Verlauf
• 2x 100 mg Doxycyclin täglich bis 3 Tage nach Entfiebern*
• Meistens gutartiger Verlauf• Selten Komplikationen und Todesfälle
extrem selten*Empfohlene Länge der Therapie sehr variabel: Einmaldosis bis 14 Tage
Eine asiatische Variante
• Patient kommt von Elefantenpflege-Ferien in Nordthailand zurück
• Fieber + Hautausschlag
Scrub typhus (O.tsutsugamushi)• Outdoor Aktivitäten• Milbenübertragen
• Fieber• Lymphadenopathie• Hautbefunde
– Eschar (90%)– Makulopapulöser
Hautausschlag (50%)Lungenröntgen 66 j MannMultiple retikuläre und fleckige Verschattungen in beiden Lungen
Leptotrombidium
Tsutsugamushi-Dreieck
Nach Seung-Yong Seong, Microbes and Infection, 3, 2001, 11−21
Auch Zeckenstich
Schweiz Med Forum 2009
Hasenpest = Tularämie• Erreger
Francisella tularensis• Zoonose von Hasenartigen (Lagomorpha),
Nagetieren• Vorkommen auf Nordhalbkugel
– Nord- Osteuropa– Nordamerika– Russland, China, Japan
Tularämie: Übertragung• Arthropodenstiche (Zecken, Bremsen, Mücken)• Direkte Infektion durch Kontakt mit infiziertem Tier
(Jagd, Schlachten)• Orale Aufnahme durch Genuss von ungenügend
gekochtem, infiziertem Fleisch oder kontaminierten Wasser
• Einatmen durch infektiöse Staubpartikel(Grasmähen, Labor)
Keine Übertragung: Mensch-Mensch
Unangenehmes zum Erreger
• Infektiöse Dosis klein (10 – 50 Erreger)• Lange Überlebenszeit im feuchten
Boden/Wasser (bis Wochen)• Inaktivierung durch langes Erhitzen
(15 Minuten bei 70°)• Keine Inaktivierung durch Gefrieren
Tularämie: Krankheit• Inkubationszeit: 3-5 Tage• Krankheitsbild abhängig von Übertragung
– Stich Hauttularämie– Oral Mundschwellung, Aphten, Durchfall,
Übelkeit– Direkter Kontakt Augenentzündung– Aerosol Lungenentzündung
Tularämie: Behandlung/Prävention• Antiinfektive Therapie
– Aminoglykosid (Streptomycin, Gentamycin)– Doxycyclin– Chloramphenicol– Ciprofloxacin
• Postexpositionell: Doxycyclin für 14 d• Dekontamination
– Haut mit Seife, Desinfektionsmittel– Oberflächen mit Javelwasser (0.1%)
Rickettsien und Tularämie
Interessant?!Vergessen Sie das schnell wieder
Statistisch gesehen keine Praxisrelevanz
Verhinderung von Zecken-übertragenen Krankheiten
• Expositionsprophylaxe– Meiden von Zecken-infestierten Gebieten– Kontakt mit Vegetation meiden– Schutzkleidung
Pyrethroid-imprägnierte Kleider(Hosen, Socken, Schuhe etc.)
– Repellenzien: Icaridin (DEET)• Zeckenkontrolle am Körper
• Rasches Entfernen der Zecken• Impfung (FSME) besprechen
Zeckenentfernung• ‚Zecken-Check‘ nach Exposition
– Erleichtert durch helle Kleidung– Beim Duschen Körper absuchen
• Rasche Zeckenentfernung: – FSME sofort, Borrelien 12-24 h nach
Stich übertragen– Keine Manipulationen (kein Leim,
Chemikalien, Zigaretten etc.)– Zangen, Zeckenkarte, Faden, ev.
Fingernägel
Take home messages• > 50 Infektionen durch Zecken übertragen
Beim Menschen Nummer 2 der Arthropodennach den Mücken als Vektoren
• Grosse geographische Breite von Zecken und Erregern
• Klinisches und epidemiologisches Wissen = Basis der Diagnose
• Gute Therapien gegen Bakterien und Protozoen vorhandenFrühe Therapie verhindert Folgeschäden (Lyme-Borreliose)
• Gute PräventionsmöglichkeitenImpfung gegen FSME; Insektizide, rasche Entfernung (‚Zeckencheck‘), Repellenzien gegen Zecken
Gliederfüsser (Arthropoda)
Insekten (Insecta) Spinnentiere (Arachnida)
Milben (Acari)
Sarcoptiformes
Sactoptidae
Grabmilben
Krätzmilbe(Sarcoptes scabiei)
Trombidiformes
Laufmilben (Trombiculidae)
Neotrombicula
Herbstgrasmilbe(Neotrombucula
autumnalis)
Prostigmata
Haarbalgmilben (Demodocidae)
Haarbalg- oder Follikelmilbe
(Demodex folliculorum)
Zecken (Metastigmata)
Milben• Nur 2 Milben bleiben in der Haut
des Menschen:– Scabies (Sarcoptes scabiei)
– Demodex (Follikelmilbe)
Milben• And. Milben:
– Nahrungsmittelmilben (Käse, Fleisch..)– Vogelmilben (z.B. Dermanyssus gallinae)– Erntemilben– Mausmilben (Allodermanyssus sanguineus, ,
Ornithonyssus bacoti– Hundemilben Cheyletiella yasguri– Katzenmilben Cheyletiella blakei
Patient• Kommt wegen
Juckreiz seit 1 Wochean beiden Armen und wenigen Läsionen um Knöchel
HerbstgrasmilbenNeotrombicula autumnalis• Auch Erntemilben, Heumilben, Pfirsichlaus• Larven (0.5 mm) lösen Haut auf, saugen
sich voll und lassen sich fallen• Weitere Stadien ernähren sich von
Insekten• Läsionen erst nach Stunden, Dauer bis
14d• Therapie: symptomatisch
Skabies, Krätzmilbe
• Menschenmilbe• Zirka 300 Mio Infizierte, v.a. Kinder• Gilt als STI (15-20 Minuten Kontaktzeit)• Nur bei starkem Befall auch über normale
Berührung, Kleider oder Bettwäsche• Meist diskreter Befall, «gepflegte Skabies»• Juckreiz vor allem nachts
Befallsmuster
Handflächen und Fusssohlen bei Kindern typisch
Falten(Interdigital, Axilla, Ellbogen, periumbilikal, perimammillär, Gesäss, Gürtellinie…)
Typische Läsion am Penis
Noduläre Form
Diagnose• Dran denken!
Auskratzen der Gänge
Dermatoskopische Ansicht
Tape Test
Simple method of detecting Sarcoptes scabiei Intern Med 2006
Therapie SkabiesTopisch• Permethrin 5%a (Infectoscab®)• Crotamiton 10%a (Crotamitex®) • Ivermectin 1%a
• Benzyl benzoate 10–25% a• Lindane (gamma benzene
hexachloride 1%)a
• Precipitated sulfur 2–10% in petrolatum b
• Monosulfiram 5–25%c
• Malathion 0.5%c
• Esdepallethrin 0.63%c
Systemisch• Ivermectin a
(Mind. 2 Dosen à 200 µg/kg mit 1-2 Wochen Abstand)
a gute Evidenz; b limitierte Evidenz; c Meinungen/Konsens/Fallstudien
Sonderform Skabies• Norwegische Skabies• Meist Immunsupprimierte,
vernachlässigte Personen• Schuppige Haut mit Besiedlung von
tausenden von Milben, wenig juckend• Hochansteckend (z.B. auf
Pflegepersonal in Heimen/Spitälern• Therapie: systemisch mit Ivermectin
Insekten als Ektoparasiten
• Läuse• Flöhe• Wanzen• Mücken• Fliegen
Erweitertes Skript
Website: www.tropdoc.chAb heute zirka 23:23 abladbar
Läuse
• Kopflaus
• Kleiderlaus
• Filzlaus
LäuseGliederfüsser (Arthropoda)
Insekten (Insecta)
Fluginsekten (Pterygota)
Neuflügler (Neoptera)
Flöhe (Siphonaptera)Schnabelkerfe
(Hemiptera)Tierläuse
(Phthiraptera)
Menschenläuse (Pediculidae)
Menschenlaus (Pediculus humanus)
Kopflaus(Pediculus humanus capitis)
Kleiderlaus(Pediculus humanus
humanus)
Filzlaus(Pthirus pubis)
Zweiflügler (Diptera)Hautflügler
(Hymenoptera)Schmetterlinge (Lepidoptera)
Käfer (Coleoptera)
Spinnentiere (Arachnida)
Kopfläuse• flügelloses, etwa 2.1 bis
3.3 mm grosses, abgeplattetes Insekt
• Saugt menschliches Blut• Verlässt Haare nie• Überlebt nur 24-55h vom
Menschen getrennttäglich 6 bis 9 Eier in Form der ovalen 0.8mm langen Nisse
Ein zunehmendes Problem ?
The Lancet, Volume 198, Issue 5111, 13 August 1921, Pages 370-372
Inzidenz
• Deutschland 2007598 / 10 000 Kinder (5 – 6 jährig) / Jahr– ♀: 875 / 10 000 / Jahr– ♂: 319 / 10 000 / JahrMigrationshintergrund kein Risikofaktor
Gesundheitswesen 2008; 70(11): 667-673
Kopflauszyklus
• Entwicklungszeit zirka im Ei 7-8 (bis 14!) Tage
• Nymphenstadien9-12 Tage
• Adultes Leben 4 Wochen
Therapy for Head Lice Based on Life Cycle, Resistance, and Safety Considerations; Pediatrics 2007How long do louse eggs take to hatch? Med Vet Entomol 2014
Was bewirken Kopfläuse• Hautschädigung, Ekzem (nicht bei allen)• Bakterielle Superinfektionen• Schlafstörungen• Soziale Stigmatisierung, Schamgefühl• Schul-Absenzen• Therapiekosten
Was können Kopfläuse nicht
•Kopfläuse übertragen keine Krankheiten
Diagnose
• Auffinden einer lebenden Laus• Vorhandensein von lebensfähigem Ei
(Nackenregion)
Wo finden wir Kopfläuse• Eher auf Mädchenhaaren• Nicht auf Teppichen!
– Schule mit 118 Klassenzimmern, 466 infizierte Schüler, keine Laus auf Teppich
• Kopfkissen (Überzüge) mit (sehr) wenig Läusen– 4.2% /Nacht, 0.11% der Läuse (N=1845 L.)
Australian & NZ J Pub Health: Vol 26, Issue 3, online: 25 SEP 2007Int J of Dermatology : Vol 42, Issue 8, online: 30 JUL 2003
Einfachste LösungRasur aller Kopfhaare (allerdings auch Brauen)
Physikalisches Entfernen• Heissluft (55°)
– Austrocknen der Läuse und Eier– Thermischer Effekt
• Keine Studien mit Vergleich zu anderen Methoden
J. Med. Entomol. 48(1): 2011PEDIATRICS 118 (5), 2006
LouseBuster
www.antilaus.ch
Behandeln oder Kämmen
• Kamm-Model verbessert• Pedikulizid schneidet schlecht ab weil
– nur einmal verwendet (Empfehlung von Hersteller anno 2005)
– Wässrige (nicht alkohol.) Lösung verwendet
BMJ, doi:10.1136/bmj.38537.468623.E0 (published 5 August 2005)
Bug Buster® Pedikulizid p-WertTeilnehmer(Versuch beendet)
57% (32/56) 13% (13/70) <0.0001
Medikamentöse Behandlung
• Externa– «natürliche» Wirkstoffe– Insektizide (Pedikulizid/ovizid)
• Interna– Ivermectin
BehandlungsprinzipPeduculizid
Ovizid
Kämmen
Wirksamkeit?• Lavendelöl (Lavendulae angustifolia), seit langem bekannt für seine
Eigenschaft, abstoßend auf die Insekten zu wirken (Repellent)• Australisches Teebaumöl (Melaleuca alternifolia), das ebenfalls traditionell zu
Insektenabwehr eingesetzt wird • Geranienöl (Pelargonium graveolens), in der Aromatherapie gegen
Läusebefall eingesetzt wird.• Neem Öl aus Samen des Niembaumes (Azadirachta indica) wirkt auf
Chitinproduktion. Als Insektizid eingesetzt, nicht viel Daten zur Lausbekämpfung
• Dexpanthenol ist ein lange bewährtes Produkt zur Pflege und Regeneration der Haut. Es hat juckreizlindernde, entzündungshemmende und wundheilungsfördernde Eigenschaften.
• Bisabolol schließlich kommt im ätherischen Öl der Kamille vor. Es ist ebenfalls entzündungshemmend und wundheilungsfördernd.
BehandlungsprinzipenMethode Prinzip StoffeAtmung Ölige Substanzen verstopfen
AtemöffnungenKokosöl, Anisextrakte
Oberfläche Alkohole Lösen den Wachs der Aussenhülle und führen so zu Dehydrierung
Myristat, Dimethicon / Cyclomethicon
Ablösen Säure (Essig) löst die Nissen vom Haar
Haushaltessig
Ovicid Tötet Eier ab Malathion, Spinosyn A/D,(Dimethicon)
Pediculicid Tötet Nymphen/Adulte ab Pyrethroide, Permethrin, Spinosyn A/D, Ivermectin, Malathion, (Lindane),Lavendel (?) / Teebaum (?)
Spinosyn A/D(Spinosad)
• Verbindung aus Bakterien gewonnen• Breit wirkendes Insektizid• Seit Jan 2011 in USA als Natroba®
zugelassen (Suspension in Benzyl-alkohol) zur topischen Therapie (> 4J.)
• Ziemlich teuer (ca. 260 US$!)
Ivermectin• Antiinfektivum
– Nematoden (Onchozerkose, andere Filariosen [lymphatische], Strongyloidose, Ancylostoma)
– Skabies, Läuse
• Nicht registriert in CH (Mectizan®, Stromectol®)
• Doppelte Dosis für Läuse empfohlen (400 µg/kg Körpergewicht Tag 0,7)
• Abbau via CYP3A4
Ivermectin als Externum
• Topisches Ivermectin ist ebenfalls wirksam
• 0.5% Lösung• Einmalanwendung sogar ausreichend
International Journal of Dermatology 2013
Lausfrei nach einerApplikation Ivermectin
Lotion SKLICE® (Europa)
Pariser DM et al. N Engl J Med 2012International Journal of Dermatology 2013
Ivermectin als Externum
Andere Substanzen• Carbaryl• IR3535 (EBAAP, Ethyl-
Butylacetylaminopropionat)• Cetaphil cleanser• Co-trimoxazole
(trimethoprim/sulfamethoxazole)
Head lice, Clinical Evidence 2010
Fehler in der Behandlung
Lebwohl, Clark, Levitt; Pediatrics May 2007
Falsches Timing, ungenügend gründliche Anwendung
UmgebungsbehandlungMögliche Massnahmen• Gegenstände mit 60° waschen*• 24h in Tiefkühler• 3 Tage bis 2 Wochen weglegen
(Beutel, nicht bewohnter geheizter Raum)Hauptsächlich bei erneutem Befall empfohlenkeine Evidenz für Wirksamkeit
*Läuse und Eier werden abgetötet durch Wärme (> 53.5°C, 5 Min.)
Prophylaxe• Keine bewiesenen prophylaktischen
Massnahmen (Endpunkt Übertragung)– ausser die Anwendung von Permethrin (Resistenz?)– 1,2-octanediol Spray 2x/Woche
• Shampoos (Weidenrinde, Lavendel etc.) nicht alle kontrolliert
• Sofortige Behandlung zur Übertragungsverhinderung
Semmler M., Why is it crucial to test anti-lice repellents? Parasitol Res (2012)Burgess IA, Prevention of head louse infestation, BMJ Open 2014
LauskriegMethode Beschreibung Anwendung / BemerkungEntfernen Mit feinem Kamm Aufwändiges Kämmen
Hitze > 60° Waschen von Kleidern
Kälte > 10° In Gefriertruhe legen
Aushungern in Plastik-Beutel 14 d Nymphen/Adulte sterben nach 2 d
Ersticken Verkleben Atemöffnungen Öligen Substanzen
Auflösen Lösen Hülle und führen zum Austrocknen
Dimethicon
Ablösen Bindung der Nissen lösen Säure (z.B. Essig)
Vergiften Kontaktgifte auftragen Malathion, Spinosyn, Permethrin, Ivermectin
Medikament schlucken Ivermectin systemisch anwenden
Schlussfolgerungen• (Fast alle) Behandlungen: Effektiv 50-90% wenn
rigoros angewandt (3x bei Oberflächenmitteln)• Immer mit einem Pedikulizid beginnen, dann erst
kämmen; bei erneutem Lausbefund Neubeginn• Ganze Familie/Gruppe behandeln• Schulfrei bis «lausfrei» unnötig bei Einsatz von
oviziden Mitteln (Malathion, Dimeticon)• Effektivste und «einfachste» Behandlung: Ivermectin
(aber nicht für Kleinkinder und nicht erhältlich in CH)
LäuseGliederfüsser (Arthropoda)
Insekten (Insecta)
Fluginsekten (Pterygota)
Neuflügler (Neoptera)
Flöhe (Siphonaptera)Schnabelkerfe
(Hemiptera)Tierläuse
(Phthiraptera)
Menschenläuse (Pediculidae)
Menschenlaus (Pediculus humanus)
Kopflaus(Pediculus humanus capitis)
Kleiderlaus(Pediculus humanus
humanus)
Filzlaus(Pthirus pubis)
Zweiflügler (Diptera)Hautflügler
(Hymenoptera)Schmetterlinge (Lepidoptera)
Käfer (Coleoptera)
Spinnentiere (Arachnida)
Körperlaus (P. humanus corporis)• Eher selten, epidemisch unter schlechten
hygienischen Umständen (z.B. 30-jähriger Krieg, Napoleon’s Russlandfeldzug)– Übertragung von Rickettsia prowazekii
(Läusefleckfieber – Typhus de Mayence)– Schützengrabenfieber (Bartonella quintana)– Rückfallfieber (Borrelia recurrentis)
• Therapie durch Waschen, Kleiderwechsel
LäuseGliederfüsser (Arthropoda)
Insekten (Insecta)
Fluginsekten (Pterygota)
Neuflügler (Neoptera)
Flöhe (Siphonaptera)Schnabelkerfe
(Hemiptera)Tierläuse
(Phthiraptera)
Menschenläuse (Pediculidae)
Menschenlaus (Pediculus humanus)
Kopflaus(Pediculus humanus capitis)
Kleiderlaus(Pediculus humanus
humanus)
Filzlaus(Pthirus pubis)
Zweiflügler (Diptera)Hautflügler
(Hymenoptera)Schmetterlinge (Lepidoptera)
Käfer (Coleoptera)
Spinnentiere (Arachnida)
Filzläuse
• Meist als STI auftretend• Nicht nur im Schamhaar, auch
Augenbrauen, Wimpern, Nackenhaare• Behandlung wie Kopflaus
Partner auch behandeln
Menschenfloh Gliederfüsser (Arthropoda)
Insekten(Insecta)
Fluginsekten (Pterygota)
Neuflügler(Neoptera)
Flöhe (Siphonaptera)
Pulicidae
Menschenfloh(Pulex irritans)
Tungidae
Sandfloh(Tunga penetrans)
Schnabelkerfe (Hemiptera)
Tierläuse (Phthiraptera)
Zweiflügler (Diptera)
Hautflügler (Hymenoptera)
Schmetterlinge (Lepidoptera)
Käfer (Coleoptera)
Spinnentiere(Arachnida)
Flohstiche
Menschenfloh (Pulex irritans)• Bis 6 mm lang• Andere Floharten
Katzenfloh [Ctenocephalides felis] und Hundefloh (C. canis)
Flöhe• Schmerzhafte Stiche• Flöhe eliminieren• Patient symptomatisch
behandeln (TopischeSteroide, Antihistaminica)
Andere Flöhe
• Rattenfloh (Xenopsylla cheopis):– Pest (Yersinia pestis)– Fleckfieber (Rickettisa typhis)– And. Rickettsiosen (R.felis)
• Sandfloh (später)
Transmission of flea-borne zoonotic agents, Annu Rev Entomol. 2012
HautreaktionPapelnPapulöse Urticaria
WanzenGliederfüsser (Arthropoda)
Insekten (Insecta)
Fluginsekten (Pterygota)
Neuflügler(Neoptera)
Flöhe (Siphonaptera)
Schnabelkerfe (Hemiptera)
Wanzen (Heteroptera)
Plattwanzen (Cimicidae)
Bettwanze(Cimex lectularius)
Raubwanzen (Reduviidae)
Triatomainfestans
Tierläuse (Phthiraptera)
Zweiflügler (Diptera)
Hautflügler (Hymenoptera)
Schmetterlinge (Lepidoptera)
Käfer (Coleoptera)
Spinnentiere(Arachnida)
Wanzen• Äusserst agile Stecher• Benötigen 4-8 Min• Stechen in “Clustern”• Sind kaum zu sehen• Stiche topisch behandeln• Wohnungen durch
Fachperson behandeln lassen• Übertragung Leishmania,
Rickettsien, Hepatitis B(?)
Die etwas andern Wanzen
• Chagas Erkrankung(Amerikanische Trypanosomiasis)
Chagas
Fliegen / Bremsen
• Stichreaktionen teilweise heftig• Überträger von Krankheiten• Selten Madenbefall (Myiase)
FliegenBremsen
Gliederfüsser (Arthropoda)
Insekten (Insecta)
Fluginsekten (Pterygota)
Neuflügler(Neoptera)
Flöhe (Siphonaptera)
Schnabelkerfe (Hemiptera)
Tierläuse (Phthiraptera)
Zweiflügler (Diptera)
Mücken (Nematocera)
Stechmücke(Culicidae)
Anophelidae
Aedini
Culicinae
Kriebelmücken (Simulidae)
Fliegen(Brachycera)
Zungenfliegen (Glossinidae)
Tsetsefliege(Glossina morsitans)
Bremsen (Tabanidae)
Gemeine Viehbremse
(Tabanus bromius)
Pferdebremse(Tabanus sudeticus)
Hautflügler (Hymenoptera)
Schmetterlinge (Lepidoptera)
Käfer (Coleoptera)
Spinnentiere (Arachnida)
Fliegen / Bremsen
Myiasis
TseTse Fliege
Afrikanische Schlafkrankheit(Trypanosomiasis)
(Stech-)Mücken
Gliederfüsser (Arthropoda)
Insekten (Insecta)
Fluginsekten (Pterygota)
Neuflügler(Neoptera)
Flöhe (Siphonaptera)
Schnabelkerfe (Hemiptera)
Tierläuse (Phthiraptera)
Zweiflügler (Diptera)
Mücken (Nematocera)
Kriebelmücken (Simulidae)
Stechmücke(Culicidae)
Anophelidae
Aedini
Culicinae
Fliegen (Brachycera)
Hautflügler (Hymenoptera)
Schmetterlinge (Lepidoptera)
Käfer (Coleoptera)
Spinnentiere (Arachnida)
Anopheles gambiae
Aedes aegyptiCulex pipiens
Mücken• Mücken als Vektor
– Denguefieber– Chikungunyafieber– West-Nile-Fieber– Japanische Enzephalitis– Malaria– Leishmaniasis
Mücken
• Mücken als Vektor• Mücken als Taxi
– Myiasis
Mückenstiche: wiederholt?
• Patient aus Ferienurlaub in SriLankawurde dort sehr häufig gestochen– Stiche juckend, vor allem an Beinen– Langsam abheilend nach Rückkehr
• Nach 10 Tagen erneut rötliche juckende Läsionen an Beinen
• Frage des Patienten:Was habe ich heimgebracht?
Mückenstiche: wiederholt?
• Durch Mückenspeichel wird toxisch-allergische Reaktion ausgelöst
• Dadurch (spontan) Entzündung ehemaliger Stichstellen«Echo-Reaktion»
Auch Käfer können schmerzen
KäferGliederfüsser (Arthropoda)
Insekten (Insecta)
Fluginsekten (Pterygota)
Neuflügler(Neoptera)
Flöhe (Siphonaptera)
Schnabelkerfe (Hemiptera)
Tierläuse (Phthiraptera)
Zweiflügler (Diptera)
Hautflügler (Hymenoptera)
Schmetterlinge (Lepidoptera)
Käfer (Coleoptera)
Ölkäfer (Meloidae) «Blasenkäfer»
Lytta
Spanische Fliege(Lytta vesicatoria)
Speckkäfer (Dermestidae)
Anthrenus
Teppichkäfer(Anthrenus
scrophulariae)
Spinnentiere (Arachnida)
Blister Beetle (Blasenkäfer)
• Ölkäfer• Hämolymphe enthält
Reizstoffe– z.B. Cantharidin
an Oberfläche ausgeschieden Aphrodisiakum Hoch (nephro-) toxisch
SchmetterlingeG
liede
rfüss
er (A
rthro
poda
)
Insekten(Insecta)
Fluginsekten (Pterygota)
Neuflügler (Neoptera)
Flöhe (Siphonaptera)
Schnabelkerfe (Hemiptera)
Tierläuse (Phthiraptera)
Zweiflügler (Diptera)
Hautflügler (Hymenoptera)
Schmetterlinge (Lepidoptera)
Käfer (Coleoptera)
Spinnentiere(Arachnida)
Seltenes
• Raupenhaar-Kontakt(vor allem Eichenprozessionsspinner in Wäldern, Kiefernspinner an Stränden
• Löst Hautreaktionen aus (sehr stark juckend), Husten, Asthma
Raupenhaare: Augenverletzungen
Lesões oculares por ProcessionáriaArq Bras Oftalmol. 2012;75(2)
Allergischer Notfall
Wann an Notfall-Set denkenFalls in der Vergangenheit Auftreten von Atemwegsbeschwerden nach Stich/Auslöser auftrat (Anaphylaxie)
EpiPen® sofort, evtl. wiederholenAntihistaminikum (z.B. Xyzal®)Kortison (mind. 50 mg = 1mg/kg) p.os
Falls früher starke Schwellungen aufgetreten sind, auch im Gesicht wie Lippen/Augen (Allergische Reaktion)
Sofort nach Auslöser:Antihistaminikum (z.B. Xyzal®)Gleichzeitig Kortison 50-100 mg per os
Vgl. auch Poster, www.initiative-insektengift.chACE-Hemmer stoppen / überdenken
Noch selteneres
• Reise in das Amazonas-Becken
• Nach 6 Tagen zunehmende Hautblutungen an Beinen
Lonomiasis
• Durch Raupengift (in den Haaren) verursachte generellen Blutungsneigung
• Antivenin in Brasilien vorhanden
© P. Schmid-Grendelmeier, USZ
Larva migrans cutanea• Hakenwurm des Hundes oder Katze• Eintritt über Haut (z.B. bei
Barfussgehen im Sand)• Juckt stark, deshalb häufig bakterielle
Superinfektionen• Therapie:
– (Thiabendazol-Okklusiv-Verband)– Albendazol (Zentel®) p.o.– Ivermectin* p.o.
*Ivermectin (Stromectol®, Mectizan®) ist in der CH nicht registriert
Auch ein Wurm?
Strongyloides stercoralis
Strongyloidiasis (Zwergfadenwurm)• Adulte Weibchen im
Dünndarm (Jejunum) Ei/Larven-Ausscheidung via Faeces
• Infektion durch direkte Penetration Erde/Sand
• Autoinfektion !
Lebenszyklus Strongyloides
Nachweis im Stuhl mit speziellen Koprokulturen oder PCR.
Larva currens (Strongyloides stercoralis): Behandlung
• Systemische Therapie mit–Ivermectin 100 ug/kg/d x 2 d–Albendazol 10-15 mg/kg/d x 10 d– Thiabendazole 25 mg/kg bid x 5 d
BlickdiagnosenWas ist da wohl drin ?
Auch ein Floh:• Flohweibchen bohrt sich in
die Haut• Uterus vergrössert sich durch
wachsende Eier• Hinterleib platzt, Eier treten
aus• Entwicklung der Eier im Sand
Sandfloh
Sandflöhe (Tunga penetrans)
Sandfliege - Sandfloh• Sandfliegen („sandflies“):
– Häufig, fliegen tief, fallen als kleine schwarze Mücken auf
– Lästig, sticht oft zu Dutzenden-Hunderten vorhanden
• Sandfloh„sandflea“, Tunga penetrans):– Mikroskopisch klein, nicht sichtbar– Gräbt sich unter die Haut
Weitere „Würmer“ unter der Haut
Dermatobia hominis
„Dasselfliege“
„Ringworm“
Wo ist der Wurm?
Darmparasiten
• Protozoen– Meist länger anhaltende (> 10 Tage)
Durchfälle, Blähungen• Helminthen
– Selten bis nie Durchfall– Lange, lange Inkubationszeit (Wochen bis
Monate)
Giardiasis (G. intestinalis, Lamblien)• Durchfall: breiig-wässrig• Bauchschmerzen, meist Oberbauch• Blähungen, Windabgang• Inappetenz, Übelkeit• Malabsorption• Abgeschlagenheit• Wechselhafte Symptome
Giardiasis: Diagnose
• Stuhluntersuchungen– 3x SAF-Stuhl mikroskopisch– Koproantigen– PCR
• Obere Endoskopie mit Duodenalsaft-Untersuchung
Giardiasis: Behandlung/Management• Behandlungsversuch
– Metronidazol, Ornidazol– Albendazol– Nitazoxanide (Alinia®)
• ABERUntersuchung der Angehörigen ?(niedrige infektiöse Dosis)
Amöbenerkrankung• Symptomloser Träger• Enteritis• Dysenterie („Amöben-Ruhr“)• Amöbom• Postinfektöses Syndrom
(Reizdarm, IBS)• Amöbenleberabszess
Amöben Dysenterie (Ruhr)
• Oft plötzlicher Beginn• Starke krampfartige Bauchschmerzen• Flüssiger Stuhl mit Blut und Schleim• Selten Fieber• Wenig Leukozyten im Stuhl
Amöben: Invasion• 10% sind pathogene Formen (E. histolytica)
– 90 % apathogen: Entamoeba dispar– Unterscheidung mittels PCR/Antigen
Lohnt es sich?• 10% der pathogenen Formen verursachen pro
Jahr eine invasive Form• Die Amöben-Serologie wird bei invasiver Form
in 5-7 Tagen positiv
CT-Bild
Amöben: TherapieInvasive Formen• Nitroimidazol hochdosiert (gewebegängig)
– Metronidazol– Ornidazol
Darmformen• Nitroimidazol, danach• „Kontaktamoebizid“ (Zysten-Elimination)
– Paromomycin (schlecht resorbierbares Aminoglycosid)– Diloxanid Furoat / Iodoquinol
WürmerHelminthen
Kleiner klinischer Exkurs
Krankheitsbilder
Abhängig vom Organbefall• Darm
– Darmschädigung (selten)– Obstruktion (selten)– Mangelernährung (häufig)
• Leber– Obstruktion der Gallengänge– Tumoren (gutartig, bösartig)
Intestinale Würmer verursachen selten eine akute Erkrankung
Extraintestinaler Befall• Lunge
– Reizung/Entzündung• Hirn
– Reizung als Fremdkörper -> Epilepsie– Tumoren
• Haut– Reizung, Hautausschläge– Spuren der Parasiten
• Auge– Entzündung– Fremdkörperreaktion
• Seltene Orte– Nasennebenhöhlen - Gelenke - Herz - Gebärmutter - ...
Peitschenwurm Trichuris trichuriaMadenwurm Enterobius vermicularis• Meist Kinder
betroffen• Direkt übertragbar ansteckend
• Juckreiz anal• Darmvorfall
• Therapie– Mebendazol (Vermox®)– Pyrantel pamoat
(Cobantril®)• Familien-Behandlung• Behandlung
Wiederholen
Spulwurm (Ascaris lumbricoides)
• Invasive Phase durch Larvenmigration: bei massiver Infektion Lungenschädigung– Husten, Fieber, Atemnot– Eosinophilie, Lungen-
Verschattung im XR (Löffler Syndrom)
• Obstruktionen– Darm– Gallenwegsverschluss
mit Ikterus– Bauchspeicheldrüse– Wurmfortsatz-
Entzündung (Appendizitis)
– Erbrechen der Würmer und Ersticken
HakenwürmerAncylostoma duodenale, Necator americanus
• Arten klinisch nicht zu unterscheiden
• Ernährt sich von – gelösten Proteinen– 2. Linie von
Erythrocyten
Symptome• Hautrötungen• Trockener Husten• Müdigkeit• Atemnot• Ödeme• Wachstumsrückstand
Nematoden ÜbersichtAscaris Ancylostoma
NecatorEnterobius Trichuris Strongyloides
Infektionsmodus Per os Perkutan Per os Per os Perkutan
Mensch-Mensch nein nein Ja Ja Ja
Gewebepassage Ja Ja Nein Nein Ja
Präpatenz-Zeit [d] 60 – 75 40 – 100 35 – 45 70 – 90 17 – 28
Eier/Tag/Weibchen 240’000 A: 10000-25000N: 4000–10000
2000 3000-7000 5000-10000
„Klassische“ BandwürmerTaenia saginata (Rinderbandwurm)Taenia solium (Schweinebandwurm)Diphyllobothrium latum (Fischbandwurm)• Weltweit klinisch eher untergeordnete
Bedeutung• Bauchschmerzen nur bei starkem Befall• Häufig Eigendiagnose• Mangelerscheinungen selten !
Behandlung Taeniasis• Praziquantel (Einmalbehandlung)
Medikament nicht registriert in der Schweiz• Andere Medikamente weniger wirksam
Ø Benzimidazole wieAlbendazol (Zentel®), Mebendazol (Vermox®)
Ø Aminoglykoside wieParomomycin (Humatin®)