gesta+ç+âo m+Ültipla
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GESTAÇÃO MÚLTIPLAGESTAÇÃO MÚLTIPLA
Dr. Felipe PrajianteDisciplina de Ginecologia e
Obstetrícia
GESTAÇÃO MÚLTIPLAGESTAÇÃO MÚLTIPLAINTRODUÇÃO
◦Gestação múltipla é definida como aquela proveniente de um ou mais ciclos ovulatórios, resultando no desenvolvimento intra-uterino de mais de um zigoto ou na divisão do mesmo zigoto, independente do número final de neonatos.
◦Está associada com riscos elevados tanto maternos como fetais.
GESTAÇÃO MÚLTIPLAGESTAÇÃO MÚLTIPLAINCIDÊNCIA
◦A incidência de gestações gemelares varia entre os diversos países, além de ser influenciada pela presença de história familiar, paridade e aumento da idade materna.
◦Sua frequência vem aumentando nos últimos anos principalmente devido ao uso de medicações indutoras da ovulação e transferência de múltiplos embriões em ciclos de reprodução assistida.
GESTAÇÃO MÚLTIPLAGESTAÇÃO MÚLTIPLATIPOS DE GESTAÇÃO MÚLTIPLA
◦Podem ser classificadas quanto a zigoticidade e corionicidade. DIZIGÓTICAS: fecundação de mais de 1 óvulo,
apresentando materiais genéticos diferentes (2/3).
MONOZIGÓTICAS: resultam da divisão da massa embrionária inicial, formando embriões geneticamente idênticos (1/3).
◦As complicações, do ponto de vista fetal, são mais freqüentes nas gestações monocoriônicas com comparação com as dicoriônicas.
GESTAÇÃO MÚLTIPLAGESTAÇÃO MÚLTIPLA
GESTAÇÃO MÚLTIPLAGESTAÇÃO MÚLTIPLA
GESTAÇÃO MÚLTIPLAGESTAÇÃO MÚLTIPLADIAGNÓSTICO
◦EXAME CLÍNICO: Volume uterino maior que o esperado
(5cm a mais entre 20 e 30 semanas) Presença de 2 pólos cefálicos à palpação Ausculta de 2 ritmos cardíacos diferentes
◦US OBSTÉTRICO: padrão ouro quando realizado no primeiro trimeste.
GESTAÇÃO MÚLTIPLAGESTAÇÃO MÚLTIPLACOMPLICAÇÕES
◦As gestações gemelares estão associadas com aumento virtual de TODAS as complicações obstétricas, exceto pós-datismo e macrossomia fetal.
◦Do ponto de vista materno ocorre maior freqüencia de anemia, hiperêmese gravídica, pré-eclâmpsia, complicações hemorrágicas (placenta prévia e DPP), infecção puerperal, edema de pulmão e óbito.
GESTAÇÃO MÚLTIPLAGESTAÇÃO MÚLTIPLACOMPLICAÇÕES
◦Amniorrexe prematura (7-10%)
◦Prematuridade: Duração média das gestações é de cerca de 35
semanas. Parto prematuro ocorre em 30-50% dos casos. Determinante das altas taxas de morbidade e
mortalidade.
◦Restrição de crescimento fetal: Relacionado ao aumento da morbidade e
mortalidade. 10 vezes mais freqüente do que nas gestações
únicas.
GESTAÇÃO MÚLTIPLAGESTAÇÃO MÚLTIPLACOMPLICAÇÕES
◦Discordância de crescimento fetal Ocorre em 5 a 15% dos casos Aumenta a morbidade e mortalidade
◦Óbito fetal: Ocorre em 2,6% das gestações gemelares. Quando ocorre o óbito de apenas um dos
fetos, nas gestações monocoriônicas, aumenta o risco de óbito para o outro gemelar, seqüelas neurológicas e parto pré-termo.
GESTAÇÃO MÚLTIPLAGESTAÇÃO MÚLTIPLACOMPLICAÇÕES
◦Malformações: A incidência de anomalias congênitas em
gemelares é de cerca de 5 a 6%, valor maior do que o encontrado em gestações únicas.
O aumento é ainda maior em gestações monozigóticas (holoprosencefalia, defeitos abertos do tubo neural, extrofia de cloaca e malformações cardíacas).
GESTAÇÃO MÚLTIPLAGESTAÇÃO MÚLTIPLACOMPLICAÇÕES
◦Anomalia Cromossômica Fetal: A determinação da corionicidade é fundamental
no rastreamento de anomalias cromossômicas.
O método de eleição para a determinação do risco de alterações cromossômicas é a ultra-sonografia, através da medida da TN (entre 11 e 13 semanas).
Pode ser realizado a determinação do cariótipo fetal por meio de exames invasivos, como a amniocentese, biópsia de vilo corial e cordocentese, porém todas as técnicas aumentam os riscos gestacionais.
GESTAÇÃO MÚLTIPLAGESTAÇÃO MÚLTIPLACOMPLICAÇÕES
◦ Síndrome de Transfusão feto-fetal: É exclusiva das gestações monocoriônicas, ocorrendo
em 10-15% dos casos.
O mecanismo primário consiste na transferência não balanceada de sangue entre as circulações dos dois fetos através de anastomoses vasculares arteriovenosas placentárias.
O gêmeo-doador apresenta anemia e restrição de crescimento, oligúria e oligodrâmnio, enquanto no gêmeo-receptor ocorre sobrecarga circulatória e policitemia (complicações cardíacas , hidropsia e polidrâmnio).
Mortalidade de 80 a 100% se não tratados (amniodrenagem, cirurgia endoscópica intra-uterina, septosotmia e fetocídio seletivo)
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GESTAÇÃO MÚLTIPLAGESTAÇÃO MÚLTIPLACOMPLICAÇÕES
◦Gêmeo Acárdico: Ocorre em 1% das gestações
monocoriônicas. O gemelar anormal apresenta múltiplas
malformações que incluem ausência do coração ou presença de um rudimentar, e ausência de pólo cefálico associada ou não a alteração dos membros superiores.
GESTAÇÃO MÚLTIPLAGESTAÇÃO MÚLTIPLA
GESTAÇÃO MÚLTIPLAGESTAÇÃO MÚLTIPLAACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL
◦Maior número de consultas.
◦Abordagem multiprofissional (nutricionista, psicologia…).
◦Suplementação obrigatória de ferro e folatos devido ao risco aumentado de anemia.
◦Avaliação ultra-sonográfica periódica.
GESTAÇÃO MÚLTIPLAGESTAÇÃO MÚLTIPLA
GESTAÇÃO MÚLTIPLAGESTAÇÃO MÚLTIPLARESOLUÇÃO DA GESTAÇÃO
◦Resolução das gestações monocoriônicas na 36ª semana de gestação, e das dicoriônicas entre 37 e 38 semanas.
◦Complicações mais freqüentes: Distócias funcionais Apresentação anômala Prolapso de cordão DPP Hemorragia pós-parto
GESTAÇÃO MÚLTIPLAGESTAÇÃO MÚLTIPLARESOLUÇÃO DA GESTAÇÃO
◦A via de parto depende principalmente das apresentações fetais e da idade gestacional.
◦Encaminhamento da placenta pós-parto para determinação da corionicidade.