gestion polyvasculaire aflbc 2012 f. cormier. gestion polyvasculaire dépend 1/ localisations :...
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GESTION POLYVASCULAIRE
AFLBC 2012
F. CORMIER
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GESTION POLYVASCULAIREDépend
1/ Localisations : carotides, coronaires, aorte, artères viscérales, membres inférieurs
2/ Symptômes3/ Modalités thérapeutiques4/ Terrain : diabète, insuffisance rénale,
cardiaque, respiratoire
AFLBC 2012
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GESTION POLYVASCULAIREImpose
1/ Bilan exhaustif2/ Poser indications propres et en fonction
autres localisations3/ Définir modalités thérapeutiques les plus
adaptées4/ Etablir stratégie : ordre de priorité et agenda
AFLBC 2012
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GESTION POLYVASCULAIRELésions Carotidiennes(1)
1/ Bilan : doppler échographie, ARM2/ Indications : sténose >70% nascet3/ Interférences : risque AIC si symptomatique : si asymptomatique, risque majoré
occlusion carotidienne, Willis non fonctionnel (diabète+++) variations hémodynamiques
AFLBC 2012
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GESTION POLYVASCULAIRELésions carotidiennes(2)
4/ Modalités thérapeutiques :- chirurgie : TEA, pontage- endovasculaire (scanner crosse aortique)5/ Stratégie :- urgence si symptomatique- prioritaire- séquentielle / combinée
AFLBC 2012
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GESTION POLYVASCULAIRELésions coronaires
Bilan : place coronarographieIndications opératoiresInterférences : pronostic évènements coronariens après
chirurgie carotidienne ??Modalités revascularisation : endovasculaire : chirurgieStratégie:priorité si symptomatique,tronc commun :priorité sur autres localisations asymptomatiques
non menaçantesAFLBC 2012
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GESTION POLYVASCULAIRELésions aortiques anévrysmales(1)
1/ Bilan par angio-scanner2/ Indication : diamètre > 50 mm : compliqué ou symptomatique3/ Interférence : poussée évolutive après
chirurgie autre : embolie lors cathétherisme4/ Modalités : endoprothèse si conditions
morphologiques favorables (70%) : chirurgie directe
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GESTION POLYVASCULAIRELésions aortiques anévrysmales(2)
5/ Stratégie : urgence prioritaire si douloureux : après préparation sinon, médicale et
chirurgicale (embolectomie, carotide) : chirurgie combinée alourdit morbi-
mortalité
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GESTION POLYVASCULAIRELésions occlusives aorto-iliaques(1)
1/ Bilan : angio-scanner (ou IRM)2/ Indications : larges 3/ Interférences : voie d’abord percutané : OAA lésions hémodynamiques
pontage prothétique si bas débit4/ Modalités : endovasculaire ++++ > 90% : chirurgie directe pontage (Leriche) ou
TEA ( lésions aorte inter/sus rénale)
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GESTION POLYVASCULAIRELésions occlusives aorto-iliaques(2)
5/ Alternative : pontage extra-anatomique (échec recanalisation, urgence, terrain)
6/ Stratégie: non prioritaire si isolées : prioritaire si malade symptomatique
: chirurgie combinée lésions associées membres
inférieurs
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GESTION POLYVASCULAIRELésions artères rénales
Bilan : angio-scanner ou IRMIndications : HTA non équilibrée, insuffisance rénale,
lésions bilatéralesInterférences : HTA après chirurgie carotidienneModalités : endovasculaire+++ : chirurgie directeStratégie : rarement prioritaire : combinée si endovasculaire
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GESTION POLYVASCULAIRELésions artères digestives
Bilan : angio-scanner (ou IRM), doppler effortIndications : angor digestif : asymptomatique tri-tronculaireInterférences : AMI vicariante : infarctus mésentère bas-débitModalités : endovasculaire + électif, +++ urgence : pontageStratégie : prioritaire si symptomatique
AFLBC 2012
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GESTION POLYVASCULAIRELésions membres inférieurs(1)
1/ Bilan : angio-IRM (ou scanner), artério : doppler-échographie2/ Indications : ischémie critique 3/ Modalités : endovasculaires : pontage ++ lésions étendues : mixte (hybride)++ lésions étagées : amputation
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GESTION POLYVASCULAIRELésions membres inférieurs(2)
4/ Interférences : trouble trophique (infecté+++) : prélèvement grande saphène : ischémie aigue bas débit : double AAP et pontage5/ Stratégie : prioritaire si trouble trophique : urgent si ischémie mal tolérée : traitement endovasculaire premier
lésions susceptibles décompensation : séquentiel AFLBC 2012
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GESTION POLYVASCULARECas clinique(1)
Homme 54 ansHTA, dyslipidémie, obésitéDouleurs abdominalesAAA débutant au ras des rénales (chirurgie)Sténose serrée CIG (chirurgie)Sténose serrée IVA, FE VG 55% (chirurgie)
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GESTION POLYVASCULAIRECas clinique(1)
Chirurgie CIG sous bloc plexiqueJ+5 mono-pontage IVA mammaire interne
gaucheJ+28 pontage aorto-bi-iliaque
AFLBC 2012
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GESTION POLYVASCULAIRECas clinique(2)
Homme 58 ansAlcoolo-tabagique, dyslipidémieRevascularisation des 2 M.I : stents 2 axes
iliaques, trépied fémoral gauche, PFP x 2Dilatation coronaireDouleurs précordiales : coronarographie : stents
actifs sur coronaire droiteIschémie MID occlusion PFP J50
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GESTION POLYVASCULAIRECas clinique(2)
Bilan MI : angio-IRM 13 mois auparavant : angio-scannerOcclusion iliaque, FCD et PFP droitLésions carrefour viscéralAngio-scanner TSA : sténose CC+CIG pontageIntervention : arrêt plavix : J4 pontage trépied, recanalisation
iliaque (cross-over), stent aorte
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GESTION POLYVASCULAIREConclusions(1)
1/ Bilan exhaustif2/ Indications opératoires indépendantes autres
localisations3/ Modalités thérapeutiques dépendantes autres
localisations (et terrain) :- Nature : endovasculaire +++ adaptée AAP, urgence,
peu agressive, mais moins durable, lésions étagées, étendues, calcifiées…
- encadrement : abord, AAP…AFLBC 2012
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GESTION POLYVASCULAIREConclusions(2)
4/ Stratégie :- Priorité aux lésions symptomatiques- Priorité aux lésions susceptibles de se
décompenser- Ne pas négliger lésions membres inférieurs+++- Chirurgie séquentielle ou hybride plutôt que
combinée.
AFLBC 2012