gestione del paziente critico respiratorio. percorso del paziente critico respiratorio domicilio...
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Gestione del paziente critico respiratorio
PERCORSO DEL PAZIENTE CRITICO RESPIRATORIO
DOMICILIOACCETTAZIONE
PRONTO SOCCORSO
PNEUMOLOGIA
UTSIR
RIANIMAZIONE
DOVE RICOVERARE IL PAZIENTE
PNEUMOLOGIA
UTSIR
UTI
vigile (grado1) soporoso (grado 2-4) coma (grado 5-6)Ipossiemico ipossiemico refrattario arresto cardiorespiratorioResponsivo alla (PaO2/FiO2<200) instabilità emodinamicafarmacoterapia non collaboranteNormocapnico ipercapnico PaCO2>55mmHg acidosi pH < 7.30
pneumologia UTSIR UTI
CRITERI PER IL PASSAGGIO DI UN PAZIENTE TRA LE DIFFERENTI UOC
PNEUMOLOGIA
Aumento della PaCO2 di 15-20 mmHg durante O2 terapia Ipercapnia con acidosi ( pH < 7.30 ) Alterazioni del sensorio (stato soporoso, 2-4 scala di Kelly) Ipossiemia refrattaria alla O2 ( PaO2/FiO2 <200 )
UTSIR
Cattiva gestione delle vie aeree Stato comatoso Non collaborante alla NIVM Instabilità emodinamica Arresto cardiorespiratorio
UTI
UTI
Dopo estubazione necessita di un programma di svezzamento con NIVM Tracheostomizzato in VM assistita-controllata Necessità di un programma riabilitativo e di ospedalizzazione domiciliare
UTSIR
Non segni clinici di fatica muscolare Capnia stabile pH>7.35 Ipossiemia responsiva alla O2 Vigile (grado 1 scala di Kelly)
PNEUMOLOGIA
. . .area di monitoraggio e di trattamento dei
pazienti affetti da insufficienza respiratoria acuta,
da causa primitivamente respiratoria e/o da
insufficienza respiratoria cronica riacutizzata
dove vengono impiegate tecniche di monitoraggio
e di ventilazione non invasiva
UTSIR
Marzo 2003Tre posti letto
Novembre 2003Otto posti letto
148 ricoveri provenienti da :o 58 dalla Rianimazioneo 46 dall’Accettazione Pneumologicao 34 dai Reparti di Pneumologiao 4 dalla Rianimazione Cardiochirurgicao 6 dalla UTIC
Caratteristiche cliniche dei 148 pazienti :
BPCO riacutizzati (38%) Alterazioni gabbia toracica (6%) Sequele tubercolari associate ad ostruzione (4%) Neuromuscolari (8%) Complicanze post cardiochirurgiche (10%) Cardiopatie dilatattive e valvolari (6%) Fibrosi polmonare (8%) Neoplasie polmonari (12%) Polmoniti (4%) ARDS ( 3%) Versamento pleurico (2%)
148 pazienti :
32 trasferiti in UTI 22 trasferiti nei Reparti di Pneumologia 58 dimessi in NIVD 12 dimessi con programma di OD 9 dimessi 2 trasferiti in UTIC 13 exitus
DIMISSIONI PROTETTE
OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE
DAY HOSPITAL
AMBULATORIO
PAZIENTI DIMESSI IN VM A LUNGO TERMINE
CARATTERISTICHE CLINICHE
40 COPD
6 CIFOSCOLIOSI
5 ESITI TBC POLMONARE
5 OBESI CON IPOVENTILAZIONE
2 NEUROMUSCOLARI
PAZIENTI DIMESSI IN OSPEDALIZZAZIONEDOMICILIARE
12 PAZIENTI TRACHEOSTOMIZZATI ED IN VM
4 EXITUS ( DUE MESI )
3 IN ADI ( DOPO SEI MESI DI OD)
5 IN OD ( CINQUE MESI)
Perché parlare oggi di assistenza a domicilio
Elevata morbosità emortalità
Contenimento dellespese in sanità
Migliorare la dignitàe qualità di vita
Elevata tecnologia
Dimensioni del problemaCOPD
Terza causa dimortalità
Patologia con elevata degenza media (11.3gg)
Ridotta autonomia personaleNecessità di frequenti e prolungati ricoveri
CARDPNEUMNEOPLALTRO
DISTRIBUZIONE MCDAnno 2001
A.O. MONALDI
Cardiologia 10969 ac. 26.8 %Pneumologia 9187 ac. 22.5 %Totali 40854 accessi
0
20000
40000
60000
80000
100000
120000
card pneum onc altro
eventitot.gg
DISTRIBUZIONE GIORNATE TOTALI PER MCD
Cardiologia 26.3 %Pneumologia 42.4 %
104
106
108
110
112
114
116
1998 1999
Ric > 1anno
RICOVERI > 2 / ANNO PER BPCOANNO 1999 E 2000
A.O.MONALDI
RICOVERO OSPEDALIERO UTSIR (20 GG)RIDUZIONEa) Duratab) Ripetuti
RICOVERO OSPEDALIERO
OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE
TELEMONITORAGGIO CONTINUO
PROGETTO
DAY HOSPITAL
AMBULATORIO
VMD
VALUTAZIONE
RICOVERO OSPEDALIERO
DIAGNOSI ETRATTAMENTO
CONSENSO INFORMATO
GRUPPO OPERATIVO
DI O.D.P.
INFORMAZIONEFORMAZIONE
STRATEGIA PARTECIPATIVA
PAZIENTE
NUCLEO FAMILIARE
INFORMAZIONE – FORMAZIONEINCONTRI DI 30’ CON OPERATORESANITARIO
VERIFICHE SUCCESSIVE
CONSENSO INFORMATO
IL PAZIENTE ACCETTA DI:ESSERE SEGUITO A CASA CON SUFFICIENTE EFFICACIAE SICUREZZA DAL GRUPPO DI OSPEDALIZZAIONE DOMICILIAREIL RESPONSABILEDELLE MIE CURE E’ IL DR. ……CHEDECIDERA’ LA FREQUENZA ED IL TIPO DI INTERVENTINON MI VIENE ASSICURATA LA PRESENZA FISSA DI UNAPERSONA ED E’ QUINDI NECESSARIO CHE DAL…AL…SIAPRESENTE COSTANTEMENTE UNA PERSONA DI MIA FIDUCIAIL MIO MEDICO DI FAMIGLIA E’ STATO INFORMATO…...AL TERMINE DELLA O.D. LA RESPONSABILITA’ COMPLESSIVADELLA MIA SALUTE TORNERA’ AL MEDICO DI FAMIGLIA TRANNE CHE PER CONTROLLI PROGRAMMATI PRESSO L’A.O. E I SERVIZI DISTRETTUALI DELLA A.S.L.DATA DEL CONSENSO……FIRMA DEL RESPONSABILE DELLA O.D………….FIRMA DELPERSONA DI FIDUCIA…..FIRMA DEL PAZIENTE……………
APPENA LE CONDIZIONI CLINICHE DEL PAZIENTE IN VM A LUNGO TERMINE SI STABILIZZANO VIENE STABILITO ILPIANO DI OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE INDIVIDUALIZZATO :
• VALUTAZIONE MEDICA : NECESSITA’ TERAPEUTICHE FARMACOLOGICHE DI ASSISTENZA RESPIRATORIA ( OLT E VM )
• OBIETTIVI RIABILITATIVI
• VALUTAZIONE INFERMIERISTICA LIVELLI DI AUTONOMIA IGIENE, PULIZIA CUTANEA E CAVO ORALE ASPIRAZIONI TRACHEALI, CURA TRACHEOSTOMIA
• NECESSITA’ EDUCAZIONALI DEL PAZIENTE E DEL FAMILIARE
• VALUTAZIONE AMBIENTALE (SICUREZZA, IDONEITA’, BARRIERE ARCHITETTONICHE)
Si invia relazione clinica con piano di assistenza al Responsabile di Distretto in cui si chiede :a) Presidi : tracheostomizzato : due ventilatori polmonari, due aspiratori chirurgicici, un umidificatore, pallone Ambu, batteria esterna di supporto, letto ortopedico con materaso antidecubito (se allettato), ossigeno liquido con stroller, bombola di O2 gassoso, pulsossimetro NIV : un ventilatore polmonare, Ossigeno liquido con stroller, pulsossimetrob) Materiale di consumo ( mensile) tracheostomizzato : 10 circuiti ventilatore, 30 filtri antibatterici 12 catere mounth, 2 cannule tracheostomiche, 120 sondini per aspirazione monouso, 30 nasi artificiali, guanti, garze NIV : un circuito ventilatore, 30 filtri antibatterici, due filtri antipolvere, due maschere e quattro cuffie (anno)
c) Assistenza Sanitaria medico intensivista respiratorio due volte/settimana per la gestione cartella clinica, ventilatore polmonare, controllo cannula tracheale infermiere con due accessi quotidiani per rilevazione parametri vitali, igiene personale, medicazioni, applicazione terapia, bilancio alimentare ed idrico fisioterapista per controllo ventilatore, mobilizzazione, controllo secrezioni
d) Si invia relazione sanitaria al Medico di Medicina Generale
e) si programma il Day Hospital in cui il paziente pratica : controllo radiografico del Torace, EGA, ECG, Esame microbiologico su espettorato o tracheoaspirato, esami ematochimici, controllo Ventilatore polmonare e/o altre eventuali indagini specifiche.
OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE
Efficace
Sicura
Vantaggiosa : per il paziente (qualità di vita) per la comunità (economica)
OBIETTIVI A LUNGO TERMINEDELLA VM
Uso prolungato nella fase di stabilizzazione
Migliorare la durata e la qualità del sonnoMigliorare la qualità della vitaMigliora lo stato funzionaleProlungare la sopravvivenza
PATOLOGIA RESTRITTIVA
•Migliora gli scambi gassosi
•Riduce i sintomi di : affaticamento sonnolenza diurna cefalea al mattino
NPPV
Razionale della NPPV nella Patologia Restrittiva
• Migliora la contrattilità muscolare ( ridotta ipossiemia ed acidosi )
• Qualità del sonno ( resetting del Drive respiratorio alla CO2 )
• Aumenta il Volume Polmonare
• Migliora la Compliance Polmonare
• Riduce lo spazio morto ( reclutamento di zone atelectasiche )
LINEE GUIDA PER LA NPPV NELLA PATOLOGIA RESTRITTIVA
1) Sintomi : affaticamento, dispnea, cefalea al mattino, sonnolenza diurna2) Segni : cuore polmonare3) Gas ematici : PaCO2 > 45 mmHg Sa < 90% per > 5 minuti4) Indici funzionali respiratori : FVC < 50% PiMax < 60 cm H2O 4) Altre indicazioni : ricoveri ripetuti per insufficienza respiratoria acuta
CONTROINDICAZIONI RELATIVE ALLA NPPV NELLA PATOLOGIA RESTRITTIVA
1) Mancata protezione delle vie aeree2) Eccessive secrezioni3) Necessità di una ventilazione continua4) Alterazioni anatomiche che non per mettono l’impiego delle maschere
IL RAZIONE PER LA NPPV NELLA COPD
Previene gli episodi di disordini respiratori notturniRiduce i risvegli
Migliora la qualità del sonno
Incremento del drive respiratorio alla CO2
LA NIVM A LUNGO TERMINE NELLA COPD
a) Risultati contrastantib) Non modifica la sopravvivenzac) Riduce i giorni di degenza/annod) In un programma di riabilitazione respiratoria riduce la dispnea e migliora la tolleranza all’esercizio fisico
NON TROVA INDICAZIONE CERTA E RICHIEDE
ATTENTA SELEZIONE DEI PAZIENTI
SELEZIONE DEI PAZIENTI CON BPCO PER LA NIVMA LUNGO TERMINE
1) SINTOMI - affaticamento, sonnolenza, dispnea2) ALTERAZIONI DEI GAS EMATICI - PaCO2 >55 mmHg - PaCO2 50-54 e desaturazione notturna (Sat <88% > 5 min con 2l/O2) - PaCO2 50-54 con ripetuti ricoveri ospedalieri ( > 2 /anno)3) MANCATA RISPOSTA ALLA TERAPIA - farmacologica e di O2 - mancata risposta alla CPAP per sleep apnea - aumento della ipercapnia durante O2 4) VALUTARE DOPO DUE MESI - proseguire se la compliance è > 4h/die e la risposta clinica è favorevole
LA NIVM A LUNGO TERMINE
1) Riduce la fatica cronica dei muscoli respiratori2) Migliora la compliance polmonare riducendo le microatelettasie3) Riduce la ipoventilazione notturna e resetta il drive respiratorio ad un valore di PaCO2 più basso
LA CASA È VERAMENTE UNA DOLCE CASA ?
La famiglia come risorsa
Con la urbanizzazione e l’industrializzazione
Notevoli cambiamenti
Piccoli appartamenti
Nuclei sempre più piccoli
SOLITUDINE
CASA
LUOGO DI SICUREZZAPIU’ CONTROLLO SULLE
DECISIONI PRESE
CONFORTO DELLA RITUALITA’QUOTIDIANA
PRESENZAFamiliari, amici
DISTRAZIONI
CASA
CASA riorganizzata
Bisogni del paziente e dei suoi familiari
Interpretazione delle richieste
Piano di cura flessibile
LA MALATTIA GRAVE COLPISCE SOLO IL PAZIENTE ?
HANDICAP RESPIRATORIO
MALATTIA DELLA FAMIGLIA
SOGGETTO PARENTI
Paura di non esserecontrollato
Paura di nongestire con efficacia
MUTANO LE RELAZIONI E LA VITAFAMILIARE
L’interlocutore privilegiato è il paziente che deve scegliereLa qualità e la quantità delle cure che desidera
Interpretare le sue richieste Salvaguardare l’equilibriofamiliare
Alleanza terapeutica
Individuare la persona che possa fungere da“supporter”
Costruire una sorta di “impalcatura”
RETE DEI SERVIZI
PAZIENTE COMPLESSOED IL SUO NUCLEO
FAMILIARE
INPS
UfficioInvalidi civili
Protesi eausili
RSA
118Guardia medica
PoliambulatorioASL
Terapista
religiosi
Assistente socialevolontariato
Medico di MG
farmacista
ADI
CUP
ospedale
PazienteE nucleo familiare
ambulanzaparenti
Cooperativesociali
Specialistaprivato
CASE MANAGER
PAZIENTE RETE DEI SERVIZI
Migliora le modalità di comunicazione
Migliora gli esiti del processoRiduce i ricoveri ospedalieriRiduce le visite specialistiche
UTSIR
Servizio interno Servizio esterno
Degenze brevi
D.H
ambulatorio
Assistenza domiciliare
volontariato
PazienteE
familiari
Assistentesociale psicologo
LA NIV A LUNGO TERMINE SI E’ MOSTRATAEFFICACE
RIDUCE I COSTI
RIDUCE LA MORTALITA’
MIGLIORA LA QUALITA’ DI VITA
Obiettivo fondamentale dell’intervento domiciliare
CONTROLLO DEI SINTOMI
Respirazione
alimentazione
autonomia
riabilitazione
infezioni
MIGLIORARE LA QUALITÀ DI VITA
GESTIONE UNICA MALATTIA
RIDURRE RICOVERI