le complicanze infettive nel paziente critico in ucic
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Le complicanze infettive nel paziente critico in UCIC
Dr. Dino SgarabottoMalattie Infettive e Tropicali
Padova
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Bibliografia/IDSA guidelines• Mandell LA et al: Infectious Diseases Society of
America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. CID 2007; 44 (Suppl 2): 27-72
• Kalil AC et al: Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia. CID 2016; 63: 1-51
• Mermel LA et al: Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular Catheter-Related Infection CID 2009; 49: 1-45
• O'Grady NP et al: Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections. CID 2011; 52: 1-32
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Chiamate l’infettivologo!• Febbre• Febbre con brivido• Addensamento polmonare• Alert microbiologico per cocchi Gram positivi o
per bastoncelli Gram negativi dall’emo o dal broncoaspirato
• Marcata alterazione degli indici di flogosi
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Non si tratta di infezione delle vie urinarie
• A meno che:– Segno di Giordano positivo– Cilindri granulosi all’esame urine o alla conta di
Addis– Ecografia patologica dell’apparato urinario:
idronefrosi, calcolosi, ridotta differenziazione cortico-midollare del rene
• Il portatore di catetere urinario ha urine colonizzate ma non ha una infezione urinaria invasiva a meno che il catetere non sia ostruito
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Pazienti ad alto rischio• Scompenso cardiaco refrattario con stasi
polmonare cronica• Manovre rianimatorie con ab ingestis• BPCO ed enfisema polmonare• Diabetici scompensati, cirrotici, dializzati,
trattamenti cronici con cortisone o immunosoppressori, HIV
• Lunga permanenza in UCIC o in rianimazione o in altro ospedale
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Le infezioni più frequenti
• Polmonite e BPCO riacutizzata• Infezione del CVC o degli accessi vascolari per
assistenze (contropulsatore, Ecmo, assistenze ventricolari) specie in sede inguinale
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Durata della terapia antibiotica
• 10 giorni, 15 giorni, 21 giorni• Dipende dalla rapidità con cui risulta efficace:
quando scompare la febbre? quando si dimezza la Proteina C reattiva e la Procalcitonina? Quando si riduce l’addensamento polmonare?
• Dipende dalla comorbilità ed in particolare dalla presenza di stasi polmonare (da trattare il più presto possibile)
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Processo infettivo
1^ settimana
37°
38°
39°
40°
Periodo pirogenico breve con brivido
Crepitii soffio bronchiale
Polmonite
Curva febbrile
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1^ settimana
37°
38°
39°
40°
Periodo pirogenico breve con brivido
VES
Processo infettivo
VESPCR
PCT
Parametri Clinici: curva febbrile, esame obiettivo e sintomi. VES, PCR, PCT
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CAP e BPCO riacutizzata• Presentazione come comorbidità presente
entro 48 ore dal ricovero in Ucic di paziente proveniente da casa o da altro reparto ma entro 48 dal ricovero ospedaliero
• CAP sta per polmonite di comunità contrapposta a polmonite nosocomiale: i patogeni implicati sono diversi
• Nelle CAP si escludono i microorganismi multiresistenti che si trovano solo in ospedale
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CAP: definizione• Febbre e tosse con addensamento all’Rx torace (reperto
obiettivo confermato da Rx torace)• Indici di flogosi alterati: spesso la Proteina C reattiva è > 100
mg/L; se non lo è, lo diventa entro 24-48 ore, ma allora la PCT è già >1.0
• Va differenziata dalla stasi polmonare a cui può essere associata (presenza di broncogramma aereo; talora necessaria TAC torace senza contrasto e non ad alta definizione)
• La stasi polmonare può essere modificata con la terapia diuretica
• La stasi polmonare contribuisce a prolungare il decorso della CAP
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Polmonite nosocomiale• Vale quanto detto per la CAP, ma l’eziologia e
differente e la nostra terapia dovrà essere differente • Insorge dopo 48 ore dal ricovero in Ospedale • I patogeni sono quelli che troviamo in comunità se
siamo fortunati ma spesso sono quelli ospedalieri MDR soprattutto se la degenza è lunga
• Spesso bisogna fare una broncoscopia per individuare esattamente il patogeno responsabile e fare una terapia mirata se si vuole avere successo
• Nella CAP invece la terapia è empirica
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Terapia empirica della CAP• È la stessa per la BPCO riacutizzata (Streptococcus
pneumoniae, Haemophulis influenzae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Mycoplasma e Chlamydia pneumoniae)
• Ci sono molte opzioni, noi abbiamo cercato uno schema semplice oltre che previsto dalle linee guida:– Ampicillina/Subactam 3 g ev. ogni 8 ore associato a
Azitromicina 500 mg os o ev. ogni 24 ore (se la funzione renale è integra)
– Ceftriaxone 2 g ev ogni 24 ore associato a Azitromicina come sopra se la funzione renale è compromessa
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Segue %• Ampicillina/sulbactam ev 9 g/die equivalgono a 6 g
ev di amoxicillina/clavulanato che non sono raggiungibili per os (max 3-4 g/die)
• Ceftriaxone è eliminato per via epatica e la dose è sempre la stessa sia che il paziente abbia una creatinina normale, elevata o sia in dialisi
• L’azitromicina che è eliminata per via epatica ma a differenza degli altri macrolidi non interferisce col citocromo P450 per cui non interferisce con warfarina e altri farmaci cardiologici
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Segue %%• Nei pazienti allergici alle betalattamine:– Tavanic (levofloxacina) 750-500 mg ev al dì in monoterapia– Eventuale associazione con teicoplanina o aztreonam o
meropenem o clindamicina nei casi più gravi• Valutare il QT e non usare il Tavanic se il QT è lungo o
sospenderlo se diventa lungo• La ciprofloxacina interferisce meno col QT rispetto a
levofloxacina o a moxifloxacina ma i suoi livelli negli alveoli polmonari sono più bassi per cui la ciprofloxacina è in seconda scelta
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Terapia della polmonite nosocomiale
• Deve essere fatta una broncoscopia con toilette broncoscopica o con Bal microbiologico per accertare il patogeno responsabile
• È possibile che sia implicato un MRSA o una Pseudomonas aeruginosa MDR
• Ci possono essere anche anaerobi se c’è stato un ab ingestis
• La terapia antibiotica ideale è quella mirata ed in attesa dei risultati vanno empiricamente coperti entrambi questi patogeni oltre a quelli di comunità
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Segue• Di solito si associa Piperacillina/tazobactam o Meropenem,
Levofloxacina o Ciprofloxacina oltre a Vancomicina o Teicoplanina
• La piperacillina/tazobactam comporta una lieve riduzione di dosaggio in caso di insufficienza renale
• Il meropenem comporta una netta riduzione di dosaggio in caso di insufficienza renale
• Levofloxacina e ciprofloxacina: quando la creatinina è > 200 mmol/l, la posologia va dimezzata
• Vanco o Teico devono avere livelli ematici presomministrazione di 15-20 ug/L; è prevista una netta riduzione di posologia in caso di insufficienza renale
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In caso di ab-ingestis• A volte le manovre rianimatorie possono
comportare un’ab-ingestis• Toilette broncoscopica precoce• Può avvenire al momento del ricovero o durante
la degenza• Al momento del ricovero:– Unasyn/Tavanic o Ciproxin
• Durante la degenza:– Tazocin o Merrem/Tavanic o Ciproxin
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Inserzione difficile del CVC
• A volte l’inserzione del CVC può essere molto difficoltosa e necessita di più tentativi infruttuosi
• Solo in questi casi dare Cefamezin (cefazolina) 2 g ev subito dopo l’inserzione del CVC (profilassi ultrashort) oppure 2 dosi a 8 ore uno dall’altra a cominciare da subito dopo l’inserzione del CVC (profilassi short)
• L’esperienza in chirurgia generale insegna che profilassi più lunghe sono inutili o addirittura dannose (selezione di patogeni resistenti)
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Nuovi antibiotici in arrivo• Associazioni con Avibactam del ceftazidime
(Zavicefta) per ESBL senza ricorrere ai carbapenemici ed attivo sulle KPC/Acineto MDR
• Ceftozolano/tazobactam (Zerbaxa)• Ceftarolina/Ceftobiprolo (Zinforo/Mabelio)
cefalosporine di 5° generazione attiva sugli MRSA (e sugli Enterococchi)
• Nuovi oxazolidoni cioè derivati dal linezolid: attivi anche sui Gram positivi diventati resistenti al linezolid (Tedizolid/Sivextro) e senza dare piastrinopenia
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Infezione del CVC• Si sospetta quando il paziente è febbrile, ha
proteina C reattiva elevata associata a leucocitosi in assenza di addensamenti polmonari all’Rx torace e non c’è un’infezione urinaria con segno di Giordano positivo
• Di solito il CVC è presente da oltre 8-10 giorni • È più probabile se il CVC viene utilizzato anche
per una alimentazione parenterale• È più probabile se è in sede inguinale
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Cosa fare in caso di sospetta infezione del CVC
• Fare emocoltura dal vena periferica e dal CVC• Sostituire o rimandrinare il CVC su filo guida (pazienti
scoagulati)• Iniziare terapia empirica per Staphylococcus aureus MS o MR
e per Staphylococci coagulasi-negativi (epidermidis, haemoliticus, capitis, etc)
• Prendere in considerazione che il patogeno possa essere una Candida se il paziente è un diabetico, un immunodepresso o ha fatto una prolungata terapia antibiotica per altri motivi
• Considerare Fundus oculi, ecodoppler vascolare ed ecocardio ed eventualmente ripeterli dopo una settimana per escludere vegetazioni valvolari
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Terapia del CVC infetto• Vanco 2 g/die in pompa con l’obiettivo di avere livelli
ematici di 25-30 ug/L• Teico 800-600 mg/die (10mg/Kg/die) per tre giorni e poi
600-400 mg/die (6mg/Kg/die) con livelli pre-somministrazione di 10-15 ug/L
• Vanco e teico vanno ridotte in caso di insufficienza renale• Zyvoxid (linezolid) e Cubicin (daptomicina 8 mg/Kg/die)
sono alternative disponibili• 10-15 giorni di terapia sono sufficienti in assenza di
endocardite
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Terapia antistafilococcica empirica
• Copertura per MSSA e MSRA contemporanea: dunque o Vancomicina o Teicoplanina
• Il problema degli Stafilococchi coagulasi- negativi: epidermidis, haemoliticus, warnerii, capitis, hominis, saprophiticus, etc che possono presentare MIC per Vanco/Teico >2-4 ug/ml cioè diventano farmaci batteriostatici e non batteriocidi
• Solo la Daptomicina 8 mg/Kg/die è attiva in tutti questi ceppi e poi de-escalation
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In caso di Candidemia• Eliminare il CVC almeno transitoriamente• Controllare Fundus oculi ecodoppler vascolare ed
ecocardio in quanto se positivi la terapia dura 8 settimane• Se negativi la terapia dura 15-21 giorni (quando si
normalizzano gli indici di flogosi?)• Caspofungina, Micafungina, Anidulafungina o
Amphotericina liposomiali• Quando il paziente è stabilizzato con emocolture negative
si può passare a Fluconazolo 600-800 mg (10mg/Kg/die) al dì per tre giorni e poi 400-600 mg (6mg/Kg/die) al dì
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Quando sospettare una candidemia
• Febbre senza brivido• Febbre con paziente non obnubilato (settico)• PCR >100 con PCT<1.0• Bisogna fare il Beta-D-Glucano: su pazienti non
CVVH e non in NPT sono significativi valori >100 altrimenti >200 pg/ml
• Fare Fundus oculi ed ecocardio ma anche ecodoppler vascolare in sede di CVC: se positivi la terapia è 8 e non 3 settimane
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Profilassi antibiotica nell’inserzione urgente di ECMO
• Di solito è un’inserzione inguinale diretta arteriosa e venosa senza anastomosi arteriosa a «braghetta» di Dacron
• Schema 3T+F: Targosid/Tazocin/Tavanic + Fluconazolo
• Non è una schema antibiotico codificato e pubblicato, ma è razionale in quanto è:
• Meglio di Unasyn/Ciproxin e meno di Cubicin/Meropenem/Echinocandina
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Conclusioni• Fondamentale è la collaborazione fra
infettivologo e cardiologo in Ucic in quanto ormai le problematiche infettivologiche sono quelle tipiche delle Rianimazioni generali
• I problemi più comuni dovrebbero essere gestiti direttamente dal cardiologo con uno schema semplificato come quello qui suggerito
• I patogeni multiresistenti ospedalieri attualmente pongono i problemi di gestione più difficile