geta- final lucrare
TRANSCRIPT
-
8/6/2019 GETA- Final Lucrare
1/80
Universitatea de Medicin i Farmacie
Iuliu HaieganuCluj-Napoca
Facultatea de Moae i Asisteni Medicali
Specializarea Asisteni Medicali
LUCRARE DE LICEN
Factori de risc n chirurgia cancerului colorectal
Absolvent : Indrumtor
Ra(Fechete) Georgeta Conf. dr.Cornel Iancu
Septembrie 2009
-
8/6/2019 GETA- Final Lucrare
2/80
CUPRINS
Partea general 5
I.Introducere 6
II.Anatomia colonului i rectului 7
III.Fiziologia colonului i rectului 10
IV.Epidemiologie 11
V.Etiopatogenie 13
VI.Anatomia patologic 16
VII.Cile de extindere a cancerului colorectal 18
VIII.Stadializarea 19
IX.Diagnosticul cancerului colorectal 22
9.1.Diagnosticul clinic 22
9.2.Examenul fizic 24
9.3.Examinri paraclinice 24
X.Tratamentul cancerului colorectal 27
10.1.Tratament chirurgical 27
10.2.Tratament adjuvant 30
-
8/6/2019 GETA- Final Lucrare
3/80
Partea special A. 32
I.Motivaia studiului 33
II.Material i metoda 33
III.Rezultate 35
IV.Discuii 53
V.Concluzii 55
Partea special B. 58
Managementul postoperator al pacienilor cu intervenii chirurgicale colo-rectale 58
1.ngrijirea postoperatorie 59
2.Testele de laborator 59
3.Sondajul nasogastric 59
4.Sondajul vezical 61
5.Analgezia 62
6.Terapia sedativ 65
7.Profilaxia ulcerului duodenal 65
8.Tratamentul farmacologic al ileusului 66
9.Antagonitii receptorilor opioizi 66
10.Profilaxia bolii trombo-embolice postoperatorii 67
11.Mobilizarea precoce 69
12.Reluarea alimentaiei 69
-
8/6/2019 GETA- Final Lucrare
4/80
13.Terapia antimicrobian 71
14.ngrijirea regiunii operate 71
15. Bibliografie 73
-
8/6/2019 GETA- Final Lucrare
5/80
PARTEA GENERAL
-
8/6/2019 GETA- Final Lucrare
6/80
I INTRODUCERE
Problema cancerului ncepe s treac pe primul plan nu numai n domeniul sntaii
publice dar i n cel al cercetrii tiinifice fundamentale, interesnd toate domeniile cunoaterii
tiinifice.
Chirurgia a fost prima metod utilizat n tratamentul cancerului. n prima parte a
secolului, chirurgia a fost singurul tratament larg disponibil a cancerului. La majoritatea
tumorilor solide ,chirurgia este nc unica terapie curativ. Totui, progresele n tehnica
chirurgical i terapia combinat au modificat semnificativ abordarea chirurgical a cancerului.
Rezecii chirurgicale mai limitate, care nu afecteaz prognosticul, dar reduc la minimum
pierderea funciei normale a organului, sunt n prezent practicate pentru multe tipuri de tumori.
Cancerul de colon este unul dintre cele mai frecvente cancere nregistrate npractica clinic , dar cu o evoluie favorabil sub tratament, mai ales n cazurile cu diagnostic
precoce. Din pcate de cele mai multe ori diagnosticul se stabilete tardiv depind
posibilitile de profilaxie precoce i cele terapeutice radicale, aa nct rezultatele pe termen
lung continu s fie nesatisfctoare.
Rezecia chirurgical este practicat fie paleativ, pentru imbuntirea calitii
vieii, fie cu scop curativ care implic excizia tumorii cu limite de siguran negative histologic
precum i a ganglionilor locali si regionali care dreneaz zona afectat.
Abordarea comun a cancerului colic i a celui rectal se justific nu numai prin
faptul c ele sunt doua segmente n continuitate morfologic ale intestinlui gros ,ci i prin
multitudinea elementelor comune legate de etiopatogenia bolii. Cancerul colic i rectal se
numr printre afeciunile cele mai bine studiate sub acest raport. Acest lucru se reflect att n
posibilitatea clasificrii sistematice a factorilor oncogeni, ct mai ales n elaborarea unor modele
de carcinogenez pe baza crora se pot lua msuri profilactice.
Pe de alt parte diferenele topografice i structurale fac ca manifestrile clinice
s fie diferite, cu particulariti n raport cu fiecare segment n parte, iar soluiile terapeutice n
pofida unor principii comune s difere i ele.
Comform studiului American Society of Colon and Rectal Surgeons Committee s-a
demonstrate c n supravieuire, factorul cel mai important e starea clinic patologic dar i ali
factori cum ar fi: extensia local a tumorii, metastazele limfatice, gradul histologic i invazia
-
8/6/2019 GETA- Final Lucrare
7/80
venoas.
II ANATOMIA COLONULUI I RECTULUI
Intestinul gros i colonul ncepe de la nivelul valvulei ileo-cecale i se termin la
jonciunea recto - sigmoidian. Rectul continu sigmoidul de la jonciunea recto - sigmoidian i
se termin prin canalul anal.
Intestinul gros are n medie o lungime de 1,60 m, iar diametrul lui este de 7 cm la origine
i descrete spre poriunea terminal la 3-3.5cm. n cavitatea abdominal ,colonul realizeaz un
cadru colic n interiorul cruia se gsete masa anselor intestinului mezenterial.
Din punct de vedere chirurgical colonul se mparte n :a) colon drept, vascularizat de artera mezenteric superioar;b) colon stng, vascularizat de artera mezenteric inferioar;
Limita dintre cele doua segmente ale colonului se gsete la jumtatea colonului transvers
Colonul colic are 2 segmente mobile si 2 segmente fixe:
a) colonul transvers i colonul sigmoid sunt fixate la peretele posterior de peritoneu
printr-un mezou
b) ceco-ascendentul i colonul descendent sunt fixate de peritoneu direct la peretele
posterior la abdomenului(1).
2.1.1.Conformaia exterioar:
Particulariti morfologice caracteristice:
Figura 1
Anatomia colonului
-
8/6/2019 GETA- Final Lucrare
8/80
Teniile muscular
Haustrele colonului
Apendicele epiploice
2.1.2. Peretele colonului este alctuit din 4 tunici:
1 Tunica seroas este reprezentat la nivelul cecului,colonului i a primei poriuni a rectuluide ctre peritoneu; la nivelul ultimei poriuni a rectului exist o adventiie.
2 Tunica muscular are 2 straturi:extern cu fibre longitudinale curbate n cele 3tenii,intern- continuu cu fibre longitudinale dispuse circular.
3 Stratul submucos conine vase sangvine i limfatice , formaiuni nervoase i foliculisolitari.
4 Tunica mucoas nu are pliu circular, nici viloziti intestinale .Are n schimb foliculilimfatici solitari, placile Payer lipsind.
2.1.3.Vascularizaia i inervaia colonului
2.1.3.1.Arterele provin din artera mezenteric superioar (a.ileo-colic,a.colic dreapt,
a.colic mijlocie) i din artera mezenteric inferioar(a.colic stng i aa.sigmoidiene).Aceste
numeroase artere colice ajunse n apropierea cadrului colic se anastomozeaz ntre ele i dau
natere unei arcade paracolice ,iar n acestea se nasc arterele drepte lungi i scurte care abordeaz
colonul pe feele anterior i posterioar.
2.1.3.2.Venele nsoesc arterele omonime i se vars n cele 2 mezenterice :superioar i
inferioar ambele fiind tributare venei porte.
2.1.3.3.Limfaticele se adun ntr-o arcad de noduri paracolice(ileo-colice ,colice
drepte,mijlocii si stngi).Din acestea pornesc vase limfatice care se vars n nodurile mezenterice
superioare(pentru colonul ascendent i transvers)i inferioare(pentru colonul descendent i
sigmoidian)
-
8/6/2019 GETA- Final Lucrare
9/80
2.2.Anatomia rectuluiRectul continu colonul ileopelvin ,coboar prin pelvis ,strbarate perineul i se
deschide la exterior prin anus .El are 2 poriuni: una pelvin mai lung i mai larg, numit
ampula rectului, alta perineal ,ngust i mai scurt, reprezentat de canalul anal. Cele 2
segmente ale rectului au structur ,vascularizaie i inervaie diferite,o patologie distinct i
principi de tehnic operatorie proprii.
Se deosebeste de colon prin lipsa teniilor musculare ,a haustrelor i a apendicelor
epiploici. Lungimea este de 12-14 cm,dintre care 9 -11 cm revin poriunii ampulare, iar 3-3.5 cmrevin canalului anal.
Rectul este foarte extensibil ,capacitatea sa fiind de 300-400 cm cubi.(33)
Figura 2
Vascularizaia colonului
Figura 3
Anatomia rectului
-
8/6/2019 GETA- Final Lucrare
10/80
2.2.1.Vascularizaia i inervaia rectului
2.2.1.1.Arterele: irigaia arterial este asigurat de arterele rectale :superioar ,mijlocii-
stng i dreapt i inferioare .Dintre acestea principal este rectala superioar ,celelalte au rol
accesor,secundar.
2.2.1.2.Venele rectale (hemoroidale)au originea n plexul venos rectal i sunt :
superioare, mijlocii i inferioare.
III FIZIOLOGIA COLONULUI I RECTULUI
3.1.Micrile colonului
Principalele roluri ale colonului sunt:absorbia apei i a electroliilor din chimul
alimentar i depozitarea materiilor fecale pna la expulzia lor.
Micrile sunt similare celor de la nivelul intestinului subire i pot fi mprite n
micri de amestec i micri propulsive(15).
Figura 4
Vascularizaia rectului
-
8/6/2019 GETA- Final Lucrare
11/80
3.2.Defecaia
n marea majoritate a timpului rectul nu deine materii fecale . Acest fapt se
datoreaz parial existenei la nivelul jonciunii sigmoido-rectale la aproximativ 20 cm de anus
a unui sfincter slab. Totui ,cnd o micare n mas foreaz fecalele n rect ,este iniiat dorina
de defecaie i relaxarea sfincterelor anale(38).
3.3.Secreiile intestinului gros
Mucoasa intestinului gros este cptuit cu cripte Lieberkuhn coninnd numeroasecelule mucoase care secret exclusiv mucus . De asemenea la nivelul suprafeei intestinului gros
se afl numeroase celule secretoare de mucus. Acestea conin mari cantiti de ioni bicarbonat
provenii n urma transportului activ la nivelul epiteliului (9).
IV . EPIDEMIOLOGIE
Cancerul colorectal reprezint la ora actual una din cele mai frecvente localizri
ale boli neoplazice i ramne o important cauz de mortalitate,n ciuda imbuntirii
programelor de screening i a rezecabilitii .Ocup locul al treilea ntre cancerele la brbat,
dup cancerul de prostat i plamn, iar la femei dup cancerul de sn i plamn.
n Marea Britanie, n anul 1990, au fost nregistrate 17 223 de decese prin cancer colonic,
ocupnd locul secund dup cancerul plmnului. Situaia este similar n SUA l Australia
Probabilitatea de a dezvolta un cancer colorectal de-a lungul vieii este n SUA de 5%
pentru femei i 6% pentru barbai (situai n categoria de risc mediu,adic vrsta peste 50 de ani,
lipsa antecedentelor personale sau familial de polipoz sau cancer i far dovezi de sngerare
digestive joas).Acest risc crete substanial n cazul antecedentelor pozitive sau a leziunilor
predispozante;o metaanaliz a 27 de studii de cohort i caz martor privind riscul n funcie de
-
8/6/2019 GETA- Final Lucrare
12/80
atecedentele familiale arat: risc relativ 2,25 n cazul unei rude de gradul I cu carcinom ,risc
relativ 1,99 n cazul unei rude de gradul I cu adenom, risc relativ 4,25 n cazul a doua sau mai
multe rude de gradul I cu carcinom .n cadrul leziunilor considerate predispozante,polipoza
adenomatoas familial i cancerul colo-rectal non polpos ereditar au risc de 80-100%,
rectocolit ulcerohemoragic-75-100% , iar n cazul bolii Crohn leziuni displazice sau
carcinomatoase apar la 16% din pacieni.
4.1.Distribuie geografic.
. Carcinomul colorectal are o distribuie geografic neuniform :incidene mari apar n
zonele industrializate:America de Nord, Noua Zeelanda(30-48/100.000),valori mari apar n arile
europene(15-35/100.000),iar incidena cea mai sczut (sub 15/100.0000) n rile Africi,Asiei
i Americii Latine (cu excepia Argentinei).Frecvena cancerului de colon este mai mare nmediul urban dect n cel rural.O parte din aceste diferene poate fi dat de lipsa mijloacelor de
depistare n rile cu inciden mic ,unde tehnicile de diagnostic sunt mai puin sofisticate sau
pacieni tolereaz mai uor acuzele bolii din cauza nivelului mai sczut al educaiei sanitare,
dar aceast explicaie este valabil doar pentru un procent minim din totalul cazurilor. Adevrata
cauz a acestor diferene sunt factori de mediu,n special cei legai de diet,fapt demonstrate
prin studii asupra emigranilor japonezi n SUA,a emigranilor evrei din Asia n Israel i a
emigranilor est-europerni n Australia ,studii care au artat c n rndul acestora apar
incidenele mari constatate n rile de adopie .n Romnia, incidena n 1993 a fost de
11,7/100.000,iar mortalitatea de 13,25/100.000 cu valori mai mari n judetele Arad, Timi, Bihor
i municipiul Bucureti i mai mici n Gorj, Teleorman, Vaslui,Harghita.
4.2.Incidena n funcie de vrst i sex. Deceniul de vrst cel mai afectat este 60-69
de ani ,n general incidena boli crescnd cu naintarea n vrst. Incidena la persoanele sub 40
ani este sczut ,ntre 2-4 % ,majoritatea acestor pacieni avnd vrsta ntre 20-40 ani. n raport
cu sexul,distribuia este aproximativ egal ,cu uoar predominan pentru sexul masculin. n
SUA,rasa neagr este mai afectat dect cea alb
4.3.Distribuie topografic. Topografic localizarea este inegal .Literatura veche atest
c 75%din cancere erau localizate la nivelul rectului i sigmoidului.n ultimele decenii,a crescut
-
8/6/2019 GETA- Final Lucrare
13/80
continuu frecvena localizrii drepte n detrimentul celui stngi, fapt explicat att pentru
explorarea mai asidu a colonului drept ,ct i prin multipli factori de risc genetici i de mediu.
Cu toate c exist anumite diferene statistice ,localizarea ce-a mai frecvent este la nivelul
rectului(22-40%) i sigmoidului(20-26%) ,respectiv colonului ascendent(21-22%).
4.4.Cancerul sincron. Cancerul sincron al intestinului gros (definit ca tumoare distinct,
care nu este metastaza celeilalte, diagnosticat pe parcursul a 6 luni),apare ntre 1,5-8% din
cazuri, frecvena cea mai mare fiind gsit la loturile unde s-a efectuat pancolonoscopia la toi
bolnavi. Polipii benigni au fost gsiti n proporie de 12-60% la bolnavii cu un singur cancer i
57-86% la bolnavii cu carcinoame sincrone(1,3).
V. ETIOPATOGENIE
n ciuda cercetrilor intense i complexe privind etiologia tumorilor maligne ,n
ciuda progreselor n cunoasterea biologiei tumorale i a rolului jucat de defectele genetice,nu
exist nc afirmaii certe privind etiologia.Dintre factorii implicati n etiologia cancerului
colorectal,cei de mediu sunt mai importani dect cei genetici.
Nocivitatea factorilor de risc variaz n funcie de localizarea cancerului de
intestine gros(colon/rect,colon proximal/colon distal).Complexitatea procesului de dezvoltare a
intestinului gros explic de ce studiile epidemiologice au o acuratee relativ,uneori aprnd
rezultate contradictorii.Este important de precizat c persoanele au istoric de cancer colorectal
prezint un risc mai crescut de apariie a unor cancere colorectale adiionale de aproximativ 4
ori fa de restul populaiei (45).
5.1.Ereditatea
Se refer la riscul mai crescut de apariie a cancerului colorectal la persoanele cu
antecedente familiale de polipoz adenomatoas familial sau sindroamele Lynch Isi II .Dac
una din rudele de gradul unu are cancer colorectal riscul crete de la 1:50 la 1:17;daco rud de
gradul I i o rud de gradul II au cancer colorectal , riscul crete pna la 1:12; iar dac doua
-
8/6/2019 GETA- Final Lucrare
14/80
-
8/6/2019 GETA- Final Lucrare
15/80
5.3. Boli inflamatorii ale colonului:
1 Colita ulcero-hemoragic: degenereaz malign i duce la apariia cancerului colonicstng i rectal predominant.Riscul degenerrii crete exponenial dup 10 ani de la
debutul bolii
2 Boala Crohn: forma cu colonizare colonic duce la riscul apariiei cancerului colicdrept mai frecvent ,dar riscul este mai mic dect n cazul colitei ulcerative severe(16).
5.4. Iradierea :realizat n scop terapeutic pentru cancere cu alt localizare(col
uterin),poate induce dezvoltarea unor leziuni maligne dup 5-15 ani de la aplicarea acesteia.
5.5. Interveniile chirurgicale pe tractul digestiv:
Recidiva la nivelul anastomozelor realizate dup interveii precedente care
implic cadrul colic este destul de frecvent
5.6. Imunosupresia pe termen lung: pentru preveirea rejeciei unui transplant sau n
infectia cu HIV.Apare limfom malign colonic sau proliferare neoplazic prin secreia unor
factori imunosupresori solubili.
Figura 5
Polipoz colic
Figura 6
Colit ulcero-hemoragic degenerat
malign
-
8/6/2019 GETA- Final Lucrare
16/80
-
8/6/2019 GETA- Final Lucrare
17/80
Forma polipoid
Forma anular sau stenozant
Forma difuz infiltrativ
Forma coloid
6.2.Aspectul microscopic
Cancerele sunt policlonale ,cu clone celulare de diferite grade de malignitate.
Structura microscopic a cancerului colorectal relev doua tipuri maligne: epiteliale i
mezenchimale.
6.2.1.Adenocarcinoamele reprezint majoritatea cancerelor colorectale
6.2.2Carcinomul coloid(mucos) reprezint 10-20%din cancerele colorectale
6.2.3.Carcinoamele epidermoide sunt mai rare.Se localizeaz n rect ,provin din epiteliul
canalului anal ,sunt mai frecvente la vrste mai tinere i la femei
Figura 8
Figura 10
Figura 9
-
8/6/2019 GETA- Final Lucrare
18/80
6.2.4.Carcinomul schiros conine alturi de coninut malign i elemente
fibroconjunctive n exces ce determin rigiditatea i stenoza colonului,mai ales a colonului
stng
6.2.5.Carcinoamele neuroendocrine sunt rare,caracterizate prin secreia de
neuropeptide ce pot fi evideniate prin tehnici de imunohistochimie .
6.2.6.Tumorile mezenchimale foarte rare, include urmtoarele
entiti;melanoblastomul,liposarcomul, limfoame maligne ,leiomiosarcoame,hemangioame i
altele
VII. CILE DE EXTINDERE A CANCERULUI COLORECTAL
1.Direct.
2.Limfatic.
3.Venoas4. Intralumenal.
5.Perineural.
6.Peritoneal
Extensia direct prin submucoas se face progresiv, n sens longitudinal sau
transversal, n profunzime sau n suprafa. Invazia longitudinal depete cu 10 cm limita
Figura 11
Figura 12
-
8/6/2019 GETA- Final Lucrare
19/80
macroscopic a tumorii, cea circumferenial poate produce stenoze, mai frecvent la nivelul
sigmoidului.
Diseminarea limfatic constituie modul obinuit de extindere. Dup invazia reelei
intraparietale, diseminarea cuprinde succesiv ganglionii epicolici, paracolici, intermediari i
regionali (centrali).
Diseminarea venoas (hematogen) este consecina penetraiei tumorale n venele
colice i a antrenrii celulelor neoplazice n sngele venos, fenomen prezent n 11,5-37,1% din
cazuri (5, 21). Prin teritoriul venos portal se produc diseminrile n ficat, iar pe calea venelor
lombare i vertebrale la nivelul plmnilor. Celulele neoplazice care depesc filtrul capilar
hepatic sau pe cel pulmonar se pot grefa n orice organ (rinichi, glande suprarenale, oase i ovar).
Diseminarea intralumenal: celulele maligne se pot detaa spontan, n timpul
examinrilor endoscopice sau a manevrelor intraoperatorii, grefndu-se oriunde pe suprafata
mucoasei
Metastazarea peritoneal: cnd cancerul de colon depete seroasa, celulele tumoralese pot exfolia de pe suprafaa neoplaziei implantndu-se, graie lichidului peritoneal i micrilor
peristaltice, oriunde n cavitatea peritoneal; mai frecvent n fundul de sac Douglas (infiltraia
neoplazic Blumer) prin migrare gravitaional, n marele epiploon (epiploit neoplazic) i
ovare
VIII. STADIALIZAREA
Stadializarea cancerului colorectal este necesara pentru ncadrarea uniforma a
pacieniilor n stadiile clinic-terapeutice i planificarea strategiei terapeutice .Cele doua
sisteme majore utilizate sunt :clasificarea Dukes(1932),remediate de Astler si Coller(1954) i
Figura 13
Metastaz hepatic
-
8/6/2019 GETA- Final Lucrare
20/80
apoi de ctre Turnbull(1967)i sistemul de stadializare TNM,propus de Uniunea International
Impotriva Cancerului(UICC)
8.1.Stadializarea Dukes
Este stadializarea cel mai des ntlnit n practic, cuprinznd urmatoarele clase :
1 Dukes A: tumora limitat la peretele intestinal .
2 Dukes B: tumora ce afecteaz sau traverseaz seroasa
3 Dukes C1: afectare limfonodular cu nodului apicali liberi.
4 Dukes C2: afectare limfonodular cu noduli apicali afectai .
5 Dukes C3:prezena metastazelor sau invazia organelor vecine.
8.2.Stadializarea Dukes remaniat de Astler si Coller(MAC)Cuprinde urmatoarele stadii:
1 Stadiul 0:cancer in situ-limitat la epiteliu , nu invadeaz musculara mucoasei
2 Stadiul A:tumora limitat la mucoas sau submucoas;
3 Stadiul B1:tumora penetreaz mucoasa proprie ,dar nu o depete ,nu exist
adenopatii;
4 Stadiul B2: tumora se extinde n tot peretele colonului ,inclusiv n seroas i grsimea
pericolic ,far adenopatii
5 Stadiul C1: identic cu B1cu adenopatie 4 ganglioni regionali invadai;
7 Stadiul D: metastaze la distan ;
8.3.Stadializarea TNM
Acest sistem indentific extinderea invaziei tumorale, statusul nodulilor limfatici
regionali i prezena metastazelor (A-7).Pentru aprecierea diferitelor grade T.N.M.este nevoie
de un minimum de examinri (n cazul n care nu se ntrunete nici acest minimum ,se vor
folosi simbolurile Tx,Nx,Mx).Ganglionii limfatici regionali sunt cei pericolici i ganglion
satelii ai arterelor ileocolic ,colic dreapt ,colic medie i mezenteric inferioar.
-
8/6/2019 GETA- Final Lucrare
21/80
1 Tumora primara (T)Tx:tumora primar nu poate fi localizat
T0:nu se evideniaz tumora n piesa rezecat
Tis:carcinom in situ
T1:invadeaz submucoasa
T2: invadeaz musculara proprie
T3:invadeaz mucoasa proprie i ptrunde n subseroas sau n esuturi
neperitonealizate pericolice sau perirectale
T4:tumora perforeaz peritoneul visceral sau invadeaz direct alte organe i structuri
2 Noduli limfatici regionali(N)
Nx:nu pot fi evaluaiN0: nu se evideniaz metastaze ganglionare
N1:metastaze n 1-3 ganglioni pericolici sau perirectali
N2:metastaze n peste 4 ganglioni
N3:metastaze n grupul ganglionar principal ,de-a lungul vaselor mezenterice.
3 Metastaze la distanta (M)
Mx:prezena metastazelor nu poate fi evaluat
M0:nu exist metastaze la distan
M1:metastaze la distan prezente (32)
Pe baza acestor parametrii s-au descries urmatoarele stadii:
Figura 14
Stadializarea cancerului colic
-
8/6/2019 GETA- Final Lucrare
22/80
STADIAL
T N M
0
Tis N0 M0
1a
T1 No M0
1b
T2 N0 M0
2 T3-T4
N0 M0
3 Orice T
N1 M0
4 Orice T Orice N
M1
Tabel 1. Stadializarea TNM
Pentru stadializarea malignitii se mai are n vedere gradingul tumoral (G) cu clasele:G1(forme diereniate ),G2(mediu difereniate)i G3(forme nedifereniate ).
IX. DIAGNOSTICUL CANCERULUI COLORECTAL
9.1.Diagnosticul clinic
n stadiile iniiale ,simptomatologia cancerului colorectal este nespecific,
pacientul prezentndu-se tardiv la medic . Comparativ cu alte tumori, cancerul colorectal are un
ritm de cretere lent ;dublarea tumori se produce n 120-620 zile .Printre primele manifestri
care ar trebui s atrag atenia este modificarea tranzitului care nu poate fi pus pe seama
-
8/6/2019 GETA- Final Lucrare
23/80
schimbrii modului de via sau a alimentaiei ,evoluiaz pe parcursul mai multor luni ,cu
tendin la constipaie sau cu senzaie la defecaie incomplete sau dificil i este un semn
revelator pentru cancerul de colon stng .Instalarea unei anemii feriprive fr o cauz evident la
un pacient cu vrsta peste 50 ani ridic suspicinea cancerului de colon exulcerat cu hemoragii
oculte . n acest caz ,localizarea cea mai frecvent a tumorii este pe colonul drept ,dar far a
exclude alt sediu.
Prin creterea tumorii ,pot aparea 4 categorii de manifestti clinice: sindrom
obstructiv ,hemoragie digestiv superioar ,simptome date de invazia colonic i pericolonic a
tumorii i manifsttile generale. Sindromul obstructiv colonic poate fi relativ (constipaie) sau
complet(obstrucie),intermitent sau continuu. Manifestrile generale include
astenia,inapetena,scaderea n greutate pna la caecsie i se datoreaz n principal factorului
de necroz tumoral cu efect asupra metabolismului adipocitelor(16).Sindroamele paraneoplazice sunt rare n cancerul colorectal,dar pot fi revelatoare
pentru diagnostic:
1 Manifestri neurologice
2 Manifestri osteo-articulare
3 Manifestri dermatologice
4 Manifestri endocrine
5 Manifestri vasculare
Complicaiile majore ale cancerului colorectal ,cu apariie tardiv,sunt:
1 Ocluzia intestinal cu tablou de abdomen acut chirurgical; se poate produce prin
obstrucie (n cazul tumorilor stenozante,pe valva ileocecal, colon transvers sau
descendent ) sau pe volvulus(sigmoid, colon ascendent)
2 Perforaia colonului n cavitatea peritoneala cu tablou de peritonit stercoral; se poate
produce fie la nivelul tumorii ulcerate,fie diastatic la nivelul cecului n cazul tumorilor
stenozante ce produc ocluzie
3 Fistule colo-vezicale sau colo-vaginale n cancerul de recto-sigmoid cu invazia
structurilor adiacente
4 Edem al membrelor inferioare n cazul tumorilor cu extensie pelvin care creaz staz
-
8/6/2019 GETA- Final Lucrare
24/80
linfatic i venoas
5 Hepatomegalie dur, sensibil la palpare i icter n cazul determinarilor secundare
hepatice
6 Ascita neoplazic n carcinomatoza peritoneal
7 Dureri osoase intense, rebele la tratament, fracturi pe os patologic n cazul metastazelor
osoase
8 Dispnee care se agraveaz n evoluie la pacienii cu metastaze pulmonare(38).
9.2 Examenul fizic
Examenul clinic generaleste esenial n toate cazurile suspectate de cancer colonic.
Putem surprinde semne care ne ajut la confirmarea diagnosticului s obinem date desprediseminarea tumorii i starea fizic a pacientului n vederea tratamentului chirurgical
n perioada asimptomatic, precum i un anumit timp dup debutul manifestrilor clinice,
starea general i aspectul bolnavului rmn nemodificate. Odat cu evoluia tumorii apar semne
generale i locale. Bolnavul este apatic, astenic, cu paliditate specific. n formele avansate
devine caectic (sugereaz prezena metastazelor), cu carcinomatoz peritoneal i ascit.
Prezena icterului ne atrage atenia asupra metastazelor hepatice.
Examenul local
y la inspecie abdomenul este nemodificat n stadiile incipiente, ca s devin, n
stadiile tardive, de aspect globulos, destins datorit ascitei carcinomatoase sau
ocluziei;
- la palpare tumoarea primar este accesibil examenului clinic n localizrile pe
cec, colon ascendent, transvers i sigm
9.3.Examinri paraclinice
9.3.1.Explorrile obinuite de laboratornu ofer elemente specifice pentru diagnosticul
cancerului de colon. Putem gsi: anemie hipocrom microcitar de tip feripriv, hipoproteinemie,
leucocitoz, VSH crescut, fosfataza alcalin i gama-glutamil-transpeptidaza de asemenea
-
8/6/2019 GETA- Final Lucrare
25/80
crescute (posibil metastaze hepatice).
9.3.2. Markerii tumorali utilizatii pentru depistarea tumorii sunt n principal antigenul
carcinoembrionar i antigenul carbohidrat 19.9 (CA 19-9). Acetia au valori n depistarea
afeciunii, pentru evaluarea radicalitii actului terapeutic (trebuie s scad sau s se
normalizeze dup aceasta) precum i n depistarea recidivelor. Valorile normale ale antigenului
carcinoembrionar nu depsesc 0.5 ng/ml. Antigenul fiind excretat n bil, semnificaia sa este
greu de interpretat la bolnavii cu alterri ale funciei hepatice sau sindrom biliar obstructiv.
Deasemenea, trebuie subliniat faptul c exista multe stri n care se inregistreaz creteri
uoare ale antigenului, realitate ce a diminuat valoarea markerului sub raportul specificitii.
Aceast stare de fapt a determinat recursul tot mai frecvent la CA 19-9 ca determinare iniial.
9.3.3.Determinarea sngerrilor oculte. Testul Hemocult, permite depistarea precoce acancerului colorectal. Are o sensibilitate de 89%, o specificitate de 92% i o valoare predictiv
pentru cancer de 22-58%. Acest test se bazeaz pe utilizarea unor bandelete impregnate cu
guaiac, care n prezena activitii pseudoperoxidazice a hemoglobinei determina o reacie de
culoare. Aceste teste au fost mbuntite cu timpul astfel nct n prezent exist mai multe
generaii: Hemocult, Hemocult ll. Costul su este n constant diminuare. Dac eficacitatea
testului n cadrul unor programe de screening este controversat, a devenit n schimb clar c pe
grupuri selecionate, testate bianual, rezultatele depistrii precoce a cancerului s-au validat prin
reducerea considerabil a mortalitii.
9.3.4.Invesigaia radiologic:
9.3.4.1.Radiologia abdominal simpl este util n investigarea pacientului venit n
urgen pentru ocluzie sau perforaii intestinale; n afara acestora nu aduc informatii utile.
9.3.4.2.Irigografia este metoda radiologic cea mai eficient pentru diagnosticul
cancerului de colon; uor de efectua n orice serviciu de radiologie i cu rezultate corecte n
aproximativ 90% din cazuri. Tehnica cu dublu contrast este de preferat, rezultatele fiind
superioare procedeului classic. Imaginile obinute sunt: lacuna,stenoza si stopul
9.3.4.3.Clisma baritat este investigaia cel mai larg folosit n cancerul de rect,
fiind la indemna oricrui serviciu de radiologie i acceptat relativ cu uurin de bolnavi. Ea
poate obiectiva o eventual fistul ntre rect i organele vecine(vagin sau vezic urinar) i
-
8/6/2019 GETA- Final Lucrare
26/80
furnizeaz date asupra morfologiei recto-colonului a crei cunoatere este util n stabilirea
tehnicii chirurgicale.
9.3.4.4.Tomografia computerizat permite decelarea tumorii, a ganglionilor
mrii de volum, a metastazelor hepatice mai mici de 1 cm cu posibilitatea biopsiei ghidate,
ascitei.
9.3.4.5.RMN, superioar ecografiei i tomografiei computerizat pune n
eviden tumoarea si metastazele, dar preul de cost ridicat o face rar folosit
9.3.4.6.Radiografiile pulmonare, scheletice si scintigrafia osoas sunt utile
pentru bilanul general stadial
9.3.5.Investgaia endoscopic:
9.3.5.1.Colonoscopia d posibilitatea investigrii vizuale directe a ntregului coloni a recoltrii de material pentru examenul histologic. Este considerat complementar
explorarii irigografice, iar asocierea cu aceasta ridic corectitudinea diagnostiul la 95-98%.(32).
9.3.5.2.Rectosigmoidoscopia reprezint o metod simpl pentru examinarea direct
a tumorilor rectale i pentru prelevarea de biopsie; completat de colonoscopie cu fibr optic,
gradul de informaie crete.
9.3.5.3.Colonoscopia intraoperatorie este o metod care se practic n unele
sevicii chirurgicale. Prin doua colotomii minime (flexura dreapt, sigmoid) se poate examina n
totalitate colonul i rectul pentru a evidenia localizaile lezionale multiple suspicionate dupexamenul radiologic precum i n urma explorrii vizuale i manuale chirurgicale.
9.3.6.Ultrasonografia
9.3.6.1.Ecografia abdominal poate evidenia tumora,dar mai puin gradul
Figura 16
Aspect colonoscopie
-
8/6/2019 GETA- Final Lucrare
27/80
ei de extensie,metastazele hepatice de peste 1 cm diametru,ascita carcinomatoas. Folosit
preoperator ofera informaii despre numrul i posibilitatea de ablaie chirurgical a
metastazelor hepatice. Scanarea ultasonografic are doua roluri mari n investigarea cancerului
de rect, stabilind extinderea invaziei locale i detectarea eventualelor metastaze .
9.3.6.2.Hidrosonografia const n clism asociat cu ecografie abdominal cu
acuratee destul de bun. Prin umplerea cu lichid a colonului se pot evidenia tumori
intralumenale.
9.3.6.3.Eco-endoscopia permite un studiu ecografic al peretelui rectal iar prin
traversarea peretelui rectal permite un studiu al linfonodulilor i al atmosferei perirectale.
Corespondena eco-endoscopic a invaziei locale:
1 uT1: respectarea stratului hiperecogen median
2 uT2: respectarea stratului hiperecogen periferic3 uT3: ruperea stratului hiperecogen periferic, cu invazia tesuturilor perirectale
4 uT4: invazia organelor adiacente(16)
9.3.7. Laparoscopia. Este folosit pentru stabilirea extensiei lezionale la suprafaa
colonului i pentru determinarea raportului cu alte viscere. n cazul canceului colorectal este
util pentru stabilirea invaziei n alte organe sau pentru evidenierea diseminrilor peritoneale,
retroperitoniale sau hepatice.
X. TRATAMENTUL CANCERULUI COLORECTAL
10.1. Tratamentul chiurgical
In 1883, Reybard, pare s fie primul chirurg care realizez cu succes prima
rezecie de colon pentru cancer. Problemele majore care se puneau in sec XlX sunt valabile i
astzi:supuraiile i fistulele de anastomoz; asepsia, antisepsia i descoperirea antibioticelor
reduc spectaculos morbiditatea i mortalitatea postoperatorie(40% la sfaritul secolului XlX i
astzi majoritatea statisticilor dau o mortalitate global de sub 10%)
Scopul tratamentului chirurgical este:
-
8/6/2019 GETA- Final Lucrare
28/80
-exereza larg a tumorii i segmentului colic purttor;
-ndeprtarea ariei ganglionare de drenaj;
-restabilirea continuitii tubului digestiv;
Bolnavii neoplazici prezint i alte riscuri operatorii: risc vascular, riscul structural
(conferit de peretele colonic subtire), riscul septic i riscul biologic. Toi aceti factori
influeneaz favorabil cicatrizarea structurilor colonice.(48)
10.1.1.Evaluarea preoperatorie
Evaluarea preoperatorie necesit examinarea ntregului colon, preferabil prin
colonoscopie, pentru diagnosticarea existenei unui eventual cancer sincron. Aceast etap
preoperatorie include deasemenea un examen computer-tomograf sau ecografic pentru decelareametastazelor hepatice i pulmonare. Se impune deasemenea efectuarea hemogramei pentru
detectarea anemiei hipocrome sideroprive ce necesit corecie preoperatorie, iar la pacieni
fr metastaze detectabile, determinarea nivelului seric al antigenului carcinoembrionar are
semnificaie n supreavegherea post-operatorie. Atunci cnd antigenul carcinoembrionar este
crescut preoperator(>5ng/ml) este necesar determinarea acestuia periodic post-operator
ncepand de la o lun pentru identificarea recidivelor. S-a constatat c succesul chirurgiei
elective este direct dependent de pregtirea mecanic i antibiotic a colonului, de administrarea
preoperatorie sistemic a antibioticelor, de eficacitatea echipei anestezico-chirurgicale.(45)
10.1.2.Pregatirea preoperatorie
nainte de operaie pacientul trebuie adus n cea mai bun stare fizic si mental.
Scopul pregtirii este pe de o parte, diminuarea cantitativ a coninutului intestinal(pregatirea
mecanic), pe de alt parte scderea septicitii colice.
Pregtirea mecanic se indic n scop diagnostic i terapeutic, reduce riscul
infeciei, a fistulelor de anastomoz.
Metode de pregtire mecanic. Metoda folosit astzi este metoda cu PEG in care
soluia nu se absoarbe n intestine, nu atrage apa i electroliii n lumenul intestinal, nu
produce edem n peretele colonului, nedegradabil i nemetabolizabil de flora intestinal,
reducand astfel zilele de spitalizare.
-
8/6/2019 GETA- Final Lucrare
29/80
Pregtirea mecanic a intestinului reduce numrul bacteriilor din lumenul intestinal,
dar concentraia bacteriilor colice nu se poate modifica, iar infeciile post-operatorii far un
tratament antimicrobian rmn la o rat inacceptabil de 50-60%. Diminuarea septicitii se
realizeaz printr-o medicaie antimicrobian cu aciune local, adresat germenilor din flora
colic predominant gram negativ i anaerobi.
Profilaxia antimicrobian. Profilaxia complicaiilor infecioase se realizeaz prin
administrare pre-,intra- i post-operator a unei doze de 24h de cefalosporin de generaia a lll-
a.
Profilaxia trombozei venoase profunde i a emboliei pulmonare se face prin mijloace
fizice (exerciii fizice, drenaj postural al membrelor inferioare, nfri cu faa elastic,
mobilizarea precoce post-operator) sau cu anticoagulante.(38)
10.1.3.Tehnica operatorie
10.1.3.1.Intervenii cu intenie curativ
O rezecie cu intenie curativ trebuie s cuprind segmentul canceros al
intestinului, mezocolonul care conine drenajul su limfatic i orice organ care este direct
invadat de ctre tumor. Studii efectuate de-a lungul anilor arat c la pacienii la care s-a
efectuat ligatur primar a vaselor ,metastazele hepatice au aprut mai tardiv dect la pacienii
la care nu s-a practicat acest procedeu.
De preferat a se folosi tehnica chirurgical cu risc minim de diseminare tumoral.
n timpul operaiei, cavitatea peritoneal trebuie s fie atent explorat de asemenea i ficatul
pentru a identifica eventualele metastaze. Dac tumora este aderent sau atinge un organ
nvecinat, cum ar fi intestinul subire, ovarul, uterul sau rinichii se recomand o rezecie n
bloc, n cazul n care aceasta este posibil. Dac ntreaga tumor nu poate fi exerat se indic o
rezecie paleativ a colonului pentru a preveni ocluzia sau hemoragia. n unele cazuri, este
necesar realizarea un bypass pentru a preveni ocluzia intestinal. Interveniile cu caracter de
radicalitate sunt efectuate in raport cu topografia vaselor sanguine i a limfaticelor i constau n
exereza larg a colonului incluznd tumora i teritoriul limfatic de drenaj. Limita de siguran
oncologic este de 5 cm.(40)
-
8/6/2019 GETA- Final Lucrare
30/80
10.1.3.2.Intervenii paleative
Operaiile paleative se adreseaz unor tumori inoperabile, prin extensie
locoregional sau diseminare la distan complicate cu hemoragie, stenoz sau perforaie.
n tumorile sngernde sau perforate se practic rezecia colica chiar n pezena
diseminrilor neoplazice. Rezolvarea obstruciei dat de un cancer de colon inoperabil, se
realizeaz prin derivaii interne sau externe. n toate localizrile n care dedesubtul tumorii
inextirpate i stenozante, exist un segment colic disponibil pentru anastomoz se prefer
ntotdeauna un pocedeu de derivaie intern; n cancerele de colon drept se realizeaz o ileo-
transverso-anastomoz iar n cancerele de colon descendent ileo-sigmoido sau transverso-
sigmoido-anastomoz. n localizrile sigmoidine joase sau rectosigmoidiene, se impune
colostomia n mutiplele ei variante.
10.1.3.3. Interveniile de ugen.
Operaiile n urgen pentru complicaii ale cancerului de colon se
desfoar pe un teren nefavorabil cu stare general a bolnavilor profund agravat de rsunetul
complicaiei i pe un intestin nepregtit. Complicaiile cele mai fregvente sunt: ocluzia,
perforaia i hemoragia.
10.1.4. Ingrijirea post-operatorie
Ingrijirea post-operatorie ridic probleme att datorit terenului fragil, tratat i
datorit particularitilor chirurgiei colice. ngrijirea de ordin general este comun oricrei
intervenii abdominale majore la bolnavii de vrst medie sau avansat. Antibioticele sunt
necesare pe o perioad de 5-7 zile post-operator, sub forma unei asocieri care s acopere o gam
larg de germeni. Aceasta este util avnd n vedere componenta anaerob a florei intestinale. Se
va administra metronidazol sub form de supozitoare iar odat cu normalizarea toleranei
digestive, acesta se va putea administra pe cale oral.
10.2. Tratamentul adjuvant
-
8/6/2019 GETA- Final Lucrare
31/80
10.2.1.Radioterapia
Printre metodele de terapie adjuvant, radioterapia reprezint o metoda de
tratament pentru cancerul colorectal n plin progres.
Are un rol important n tratamentul pacienilor cu tumori rectale n stadiul B2
sau C. Radioterapia nltur esutul tumoral prerectal i crete ansa de vindecare. Nu crete
gradul de supravieuire, dar scade rata de apariie a recidivelor.
Preoperator poate fi indicat la pacienii cu tumori mari, potenial
nerezecabile, pentru a micora masa tumoral pn la nivele acceptabile.
Reaciile adverse sunt numeroase i includ: diaree tranzitorie, iritaie
peritoneal, cistit radic.
10.2.2.ChimioterapiaChimioterapia este indicat ca i tratament adjuvant la pacienii cu stadiul trei
i patru de boal.
Asocierea concomitent a chimioterapiei s-ar prea c are rezultate superioare, prin
potenarea efectului, aceasta avnd att o rat de rspuns mai mare ct i o supravieuire
global crescut fa de monoterapie.
10.2.3.Terapia endoscopic
Se folosete ca terapie paliativ n cancerele rectale obstructive n vederea
ameliorrii temporare a simptomatologiei la pacienii cu risc operator inacceptabil sau la care
tumora este incurabil n momentul diagnosticului. Se utilizeaz laser neodynium-yttrium n
edine succesive spaiate la un interval de 3-4 luni. Metoda reprezint o mortalitate i o
morbiditate mic la peste 2/3 din pacieni evitndu-se efectuarea unei colostome.
10.2.4.Imunoterapia
Imunoterapia utilizeaz substane naturale produse de ctre sistemul imun.
Aceste substane pot s omoare celulele tumorale, s le ncetineasc nmulirea i creterea
sau s activeze sistemul imun al pacientului pentru a putea lupta mai eficient impotriva
cancerului.
-
8/6/2019 GETA- Final Lucrare
32/80
10.2.5.Terapia genic
Dovedirea naturii genice a bolii canceroase impune ca modalitate raional de
tratament inhibarea fenotipului malign prin introducerea n celulele canceroase de material
genetic extrinsic, care s compenseze deleia unei antioncogene sau s blocheze efectele unei
oncogene.
PARTEA SPECIAL A
-
8/6/2019 GETA- Final Lucrare
33/80
I.Motivaia studiului
Scopul studiului este de a identifica factorii de risc n chirurgia cancerului colorectal.
II. Material i metod
Au fost analizai retrospectiv, 1199 pacieni consecutivi, supui rezeciilor colice sau
rectale pentru cancer colo-rectal ntre 2002 i 2006 la Clinica Universitar Chirurgie III (Cluj-
Napoca, Romania). Dintre acetia, 993 pacieni au fost supui rezeciilor colice urmate de
anastomoze primare fr stomii temporare de protecie. Anastomozele au fost efectuate utiliznd
suturile manuale, ntr-un singur strat, cu fire separate, fiind anastomoze fie termino-terminale, fie
termino-laterale, latero-terminale sau latero-laterale, dup preferina chirurgului. Operaiile au
fost efectuate n maniera programat la 765 dintre pacieni (84,8%) i cu intenie curativ la
815 dintre pacieni (82%). Cei supui chirurgiei elective au beneficiat de pregtirea
intestinului, ceea ce a inclus curarea mecanic (soluie de polietilenglicol). Pacienii care au
prezentat simptome de obstrucie sau perforaie, precum i pacienii care au necesitat
chirurgie de urgen, nu au beneficiat de pregatirea mecanic a colonului. Pe toat perioada
studiului tratamenul preoperator a fost acelai la toi pacienii, incluznd nutriia, profilaxie
antibiotic(ceftriaxona i metronidazol iv), anticoagulant (heparine cu greutate molecular
mic). Postoperator, toi pacienii au fost monitorizai, urmrind simptome i semne
sugestive pentru fistule anastomotice (FA), cum ar fi sensibilitate la palparea abdomenului sau
contractura abdominal, tahicardie sau aritmie, prezena vreunui abces sau febr. Doar
manifestrile clinice relevante pentru fistula anastomotic au fost luate n considerare.
n studiul nostru am adoptat urmatoarele definiii pentru fistula anastomotic:
-
8/6/2019 GETA- Final Lucrare
34/80
1) scurgere fecaloid sau purulent la nivelul plgii postoperatorii sau al tubului de dren ;
2) desfacerea anastomozei , identificat la reintervenie;
3) colecie intraabdominal adiacent anastomozei la explorrile paraclinice.
Pacienii au fost analizai din punct de vedere al vrstei, sexului, obezitii (IMC
mai mare de 30 kg/m) , pierderii n greutate (mai mult de 4 kg n ultimele 3 luni), patologiile
medicale asociate, abuzului de alcool ( cu o medie de minim 20 g/zi n ultimele 3 luni) fumatului
n antecedente ( minim 7 ani 1 pachet/zi), rezultatelor analizelor de snge sau localizrii
tumorale, detaliilor interveniilor, stadializrii tumorale[(n funcie de clasificarea Uniunii
internaionale impotriva Cancerului (UICC)], managementului fistulelor anastomotice, duratei
spitalizrii i mortalitii intraspitaliceti.
Anemia a fost definit ca o valoare a hemoglobinei sub 11 mg/dl. S-a considerat
hipoproteinemie atunci cnd nivelul total al proteinelor serice a fost sub 6 g/dl. Comorbiditilenregistrate au fost:diabetul zaharat (dac a fost stabilit tratament medical), bolile cardiovasculare
(hipertensiune, boala ischemic coronarian, alterri ale EKG-ului i/sau angina pectoral n
anamnez i/sau tratament medical specific), boala pulmonar cronic obstructiv (BPOC),
patologia renal (boli renale cronice, urolitiaza, uropatie obstructiv), boli cerebrovasculare
(toate tulburrile n cadrul crora o regiune a creierului a fost afectat tranzitor sau permanent de
ischemie sau hemoragie).
Analiza statistic a fost efectuat utiliznd Pachetul Statistic pentru tiine Sociale
versiunea 13.0 (SPSS Inc., Chicago, Il). Analiza univariabil a fost utilizat pentru a examina
relaia dintre FA( fistula anastomotic) simptomatic i variabilele menionate mai sus
(tabelul I, II). Datele cantitative au fost exprimate ca i medie (SD) sau mediana, n funcie de
caz. Comparaiile ntre grupuri au fost analizate utiliznd fie testul Chi-square cu corecia Yate
(date calitative), fie testul Mann-Whitney U i testul Student t (date cantitative). Variabilele cu
valoarea lui p
-
8/6/2019 GETA- Final Lucrare
35/80
III Rezultate:
Din totalul de 993 pacieni 510 erau brbai i 483 femei, a cror medie de vrst era
63,6.
Toate cazurile au avut indicaie de chirurgie colo-rectal.
Distributia dupa sex a pacientilor
M
51%
F
49%M
F
Grafic 1.Distribuia dup sex a pacienilor
3.1.Factori legai de pacieni
Cu FA
(n=32)
Fara FA
(n=961)
Odds Ratio
(95% CI)
Valoarea p
Sexul
pacientului
Femei 13(40.6%) 470(48.9%)
-
8/6/2019 GETA- Final Lucrare
36/80
Barbati 19(59.4%) 491(51.1%)
Tabel 1. Complicaiile (F.A.)pe sexe
3.1.1.Vrsta pacienilor
Pacienii inclui n studiu au fost imprii in funcie de vrst n 4 categorii:
48
344
573
38
0
100
200
300
400
500
600
80
Varsta pacientilor inclusi in studiu
Grafic 2
3.1.2.Momentul n care a avut loc interveia :de urgen 23% i cronici 77%
Momentul interventiei
Cronic
77%
Urgenta
23%
Cronic
Urgenta
-
8/6/2019 GETA- Final Lucrare
37/80
Grafic 3
3.1.3.S-au efectuat rezecii radicale la 82% i numai 18% paleativ
Intentia de radicalitate
Radical
82%
Paleativ
18%
Radical
Paleativ
Grafic 4
3.1.4. Localizarea tumorilor
Tumorile au fost localizate pe rect la 274 dintre pacieni (27,6%), pe sigmoid la 250
dintre pacieni (25,17%), pe colonul ascendent la 184 pacieni (18,52%), pe colonel
descendent in 9% din cazuri, pe colonul transvers la 85 dintre pacieni (8,56%), pe flexura
hepatic la 76 dintre pacieni (9,26%) i pe flexura splenic la 32 dintre pacieni (3,22%).
-
8/6/2019 GETA- Final Lucrare
38/80
0
50
100
150200
250
300
Rect Colon
ascendent
Colon
transvers
Flexura
splenica
Topografia tumorilor
Rect
Sigma
Colon ascendent
Colon descendent
Colon transvers
Flexura hepatica
Flexura splenica
Grafic 5.
Localizarea tumorilor
27%
25%19%
9%
9%8% 3%
Rect
Sigma
Colon ascendent
Colon descendent
Colon transvers
Flexura hepatica
Flexura splenica
Grafic 6
3.1.2.Distribuia n funcie de clasificarea Dukes
- cuprinde: leziune de tip A la 25 dintre pacieni, BI la 87 , BII la 179, CI la 227, CII
la 215 i D la 250 dintre pacieni. mprirea dup clasificarea TNM a inclus: 112 pacieni
aflai n stadiul I al bolii, 179 pacieni n stadiul II, 442 n stadiul III i 250 n stadiul IV.
-
8/6/2019 GETA- Final Lucrare
39/80
Clasificarea Dukes a tumorilor incluse in studiu
25
87
179
227215
250
0
50
100
150
200
250
300
A BI BII CI CII D
A
BIBII
CI
CII
D
Grafic 7.
112
179
442
250
0
100
200
300
400
500
I II III I
Cl ifi r TNM t orilor i l i t i :
I
II
III
I
Grafic 8.
3.1.3. Bolile asociate 697 dintre pacieni au prezentat patologii medicale asociate
(70,2%), acestea fiind expuse n tabelul II. Patologia cardiovascular a reprezentat factorul
predominant de risc la mai mult de jumtate dintre pacieni, urmat de obezitate, diabet,
patologie pulmonar, pierdere n greutate i abuzul de nicotin la aproape 20% dintre pacieni.
-
8/6/2019 GETA- Final Lucrare
40/80
Boli asociate
DA; 697; 70%
NU; 296; 30%
DA NU
Grafic 9.
Cu FA
(n=32)
Fara FA
(n=961)
Odds Ratio
(95% CI)
Valoarea p
Pierderea in
greutate (>4 kg)
11 168 1.31-5.88 p=0.026
Obezitatea 9 162 0.63-2.86 p=0.16
Fumatul 15 181 1.69-6.82 p=0.021
Consumul de
alcool
6 97 0.82-5.1 p=0.98
Boli
cardiovasculare
22 450 1.17-5.13 p=0.02
Diabet 14 139 3.2-14.5 P=0.016
Patologie
pulmonara
14 162 1.4-8.99 p=0.035
Patologierenala
5 67 0.92-6.3 p=0.07
Patologie
cerebrovasculara
4 47 0.93-8.25 p=0.13
-
8/6/2019 GETA- Final Lucrare
41/80
Tabel 2.Complicaiile (F.A.) la pacienii cu boli asociate
3.1.3.1. Patologia cardiovascular a reprezentat factorul predominant de risc la mai mult
de jumtate dintre pacieni.
Patologia cardiaca asociata
DA; 477NU; 526
DA
NU
Grafic 10
3.1.3.2. Diabetul zaharat a fost prezent la 139 dintre pacieni:
-
8/6/2019 GETA- Final Lucrare
42/80
Diabetul asociat
DA14%
NU
86%
DA
NU
Grafic 11
3.1.3.3.Obezitatea a fost ntlnit la 17,22 % dintre pacienii luai n studiu.
Obezitatea asociata
DA; 171
NU; 822
DA
NU
Grafic 12
-
8/6/2019 GETA- Final Lucrare
43/80
3.1.3.4. Boli pulmonare asociate au fost prezente n 18 % din cazuri.
Boli pulmonare asociate
DA; 176; 18%
NU; 817; 82%
DA
NU
Grafic 13
3.1.3.5.Bolile cerebrovasculare au fost prezente doar la 6% dintre pacieni.
Boli cerebrovasculare asociate
DA; 51; 6%
NU; 852; 94%
DA
NU
Grafic 14
3.1.3.6. 10,4 % dintre pacieni sunt potatori cronici:
-
8/6/2019 GETA- Final Lucrare
44/80
103
890
0
200
400
600
800
1000
DA NU
Consumul de alcool
DA
NU
Grafic 15
3.1.3.7. Scaderea ponderal a aprut ca simptom asociat la 18,02% din cazuri:
Scadere i
reutate
DA; 179
NU;
24
DA
NU
Grafic 16
-
8/6/2019 GETA- Final Lucrare
45/80
Fumatul este prezent la 198 de pacieni:
Obezitatea asociata
DA
20%
NU
80%
DA
NU
Grafic 17
3.3. Au fost pacieni fr nici o patologie , sau cu una sau mai multe patologii asociate.
302
415
276
0
100
200
300
400
500
fara una doua/mai multe
Numarul patologiilor asociate
Grafic 18
3.4.Tipurile de intervenii necesare n funcie de localizarea tumoral au fost
reprezentate de: hemicolectomie dreapt (272), rezecie segmentar sigmoidian (245),
-
8/6/2019 GETA- Final Lucrare
46/80
hemicolectomie stng (127), rezecie anterioar de rect (277), colectomie transvers (48) i
colectomie subtotal sau total (24)
276
48
127
244
21
277
0
50
100
150
200
250
300
Tipurile de interventii efectuate
Hemicolectomie dreapta
Colectomie transversa
Colectomie stanga
Rezectie sigmoidiana
Colectomie subtotala
Rezectie anterioara de
rect
Grafic 19.
3.5.Complicaiile postoperatorii
Cea mai frecvent complicaie , ntlnit la 225 dintre pacieni, a fost supuraia plgii
postoperatorii. Alte complicaii postoperatorii au inclus: tromboza venoas profund i
embolia pulmonar (13), ileus dynamic prelungit (44), hemoragie digestiv superioar (14),
complicaii respiratorii (27), insuficiena cardiac (22), infecie de tract urinar (32),
hemoragie (14), oc septic (19) i abces intraabdominal la 11 dintre pacieni.
3.5.1.Distribuia fistulelor anastomotice este reprezentata in graficul nr. 20:
-
8/6/2019 GETA- Final Lucrare
47/80
32
961
0 200 400 600 800 1000
Da
Nu
Fistula anastomotica
Grafic nr.20: Distribuia fistulelor anastomotice
3.5.2.Trombembolismul pulmonar reprezint 1% din numrul pacienilor :
Tro b boli l po top r tor
Da; 13; 1%
Nu; 980; 99%
Grafic 21
-
8/6/2019 GETA- Final Lucrare
48/80
3.5.3. Ileus prelungit postoperator:
0
200
400
600
800
1000
Da Nu
Ileusul postoperator prelungit
Da
Nu
Grafic 22: Repartiia pacienilor n funcie de reluarea tranzitului intestinal
3.5.4. Hemoragia digestiv superioar postoperatorie a fost o complicaie rar:
Hemoragia digestiva superioara postoperatorie:
Da
1%
Nu
99%
Grafic 23,
-
8/6/2019 GETA- Final Lucrare
49/80
3.5.5. Complicaii respiratorii apar doar la 2,7 % din cazuri
Complicatii respiratorii
Da; 27
Nu; 966
Da
Nu
Grafic 24
3.5.6. Insuficiena cardiacpostoperatorie a fost prezent la 2,21% dintre pacieni
Insuficienta cardiaca postoperatorie
Da; 22
Nu; 971
Grafic 25
-
8/6/2019 GETA- Final Lucrare
50/80
3.5.7. Repartiia cazurilor cu infecii urinare postoperatorii este prezentat n graficul
nr. 26:
Infectii urinare ostoperatorii
32
961
0 200 400 600 800 1000 1200
Da
Nu
Grafic 26
3.5.8. Complicaii hemoragice postoperatorii au aprut la 10 pacieni :
Complicatii hemoragice postoperatorii
1%
99%
Da
Nu
Grafic 27
-
8/6/2019 GETA- Final Lucrare
51/80
3.5.9. ocul septic postoperator ntlnit la 1% dintre pacieni.
19
974
0
500
1000
Da Nu
Soc septic postoperator
Grafic 28
Un total de 32 (3,22%) de fistule anastomotice au fost confirmate, dintre care 19 brbai
i 13 femei, cu o medie de vrst de 64,08 ani (variind ntre 53 si 79 de ani). Toi aceti
pacieni au fost supui reviziei chirurgicale. Per total, fistulele au fost diagnosticate, n medie,
la 10,3 zile postoperator (variind ntre 3 i 19 zile). Durata medie a spitalizrii a fost de 13,7 zile
(variind ntre 5 i 74 de zile). A fost semnificativ mai lung n grupul cu fistule
anastomotice:38,8 zile (variind intre 17-74 de zile) fa de 11,7 (5-46 zile), la cei fr fistule
p
-
8/6/2019 GETA- Final Lucrare
52/80
Procentul fistulelor anastomotice
97%
3%
Nr.pacienti Nr. fistule
Grafic 29
Repartiia pe sex a pacienilor care au dezvoltat fistul anastomotic este prezentat n
graficul nr. 30 :
Re p a r t i t i a p e s e x e a p a c ie n t i lo r c e au d e z v o l t a t f is t u l e
a n as tom o t i ce
59 %
41%
B arbati Fe me i
Grafic 30
Analiza univariabil nu a revelat corelaii ntre fistula anastomotic i sex, vrst, masa
corporal, uz de alcool, intervenie n urge,histologia sau stadiul tumoral. Rata fistulei a fostsimilar la toate localizrile interveniilor. Doar pierderea n greutate,fumatul,patologia
cardiovascular,patologia pulmonar,diabetul,leucocitoza,doua sau mai multe patologii
asociate,anemia preoperatorie (hemoglobina
-
8/6/2019 GETA- Final Lucrare
53/80
11mg/dl i proteinelor serice
-
8/6/2019 GETA- Final Lucrare
54/80
n studiul nostru, variabilele analizate au fost subdivizate n caracteristici generale legate
de pacient i n caracteristici locale, strns legate de tehnica chirurgical i de caracteristicile
tumorii. Majoritatea variabilelor citate n literatur ca i poteniali factori de risc pentru fistula
anastomotic au fost revizuite.
Procentul nostru de 3,2% de fistule anastomotice se ncadreaz n intervalul prezentat n
literatura, 1,5% pn la 10% fiind o valoare acceptabil. Ratele de mortalitate legate de fistul
variaz de la 10 la 15% n diverse publicaii i a fost de 21,87% (7 pacieni) n studiul nostru.
Mortalitatea global, de 28,12% (9 pacieni), a fost similar cu cea prezentat de ali autori.
Patologiile medicale premorbide asociate reflect starea general a pacientului i se
adaug riscului chirurgical, n mod evident afectnd vindecarea anastomozei.
S-a stabilit asocierea dintre fistula anastomotic cu civa parametri clinici i biologici.
Astfel, sexul masculin ASA>3, leucocitoza, hipertensiunea arterial sistemic, uzul de tutun ialcool, vrsta, intervenii chirurgicale pe abdomen n antecedente, malnutriia, tulburri
metabolice, pierderea n greutate, obezitatea, patologia cardiovascular, diabetul zaharat i
transfuziile multiple de snge au fost asociate cu dehiscena anastomotic.
n studiul nostru, printre factorii clinici i biologici analizai, pierderea n greutate,
fumatul, patologia cardiovascular, patologia pulmonar, hiporoteinemia, diabetul, anemia,
leucocitoza, dou sau mai multe patologii asociate, au fost semnificativ corelate cu fistula
anastomotic n analiza univariabil.
Un numr mare de studii descriu variabilele legate de intervenia chirurgical ca i
factori de risc pentru dezvoltarea fistulei. n contrast, parametrii terapeutici nu au fost
identificai ca i factori de risc n cohorta noastr. Am recrutat doar pacienii cu cancer la care
anastomozele au fost efectuate prin suturi manuale, de ctre chirurgi experimentai. Analiza
r.o.c. a indicat c un nivel sczut al proteinelor serice(NPS) (
-
8/6/2019 GETA- Final Lucrare
55/80
Hemoglobina este corelat cu perfuzia i oxigenarea marginilor anastomozei (un factor
esenial pentru vindecarea anastomozei). Toi ceilali factori de risc sunt probabil legai
direct sau indirect la aceste faze fundamentale ale procesului de vindecare. Cteva rapoarte au
fost dedicate studiului valorilor predictive a diverilor factori pentru dezvoltarea fistulei
anstomotice dup rezeciile colorectale. Majoritatea acestor studii s-au concentrat pe factorii
locali. Din cte tim noi, nici un studiu nu a testat valoarea predictiv a valorilor preoperatorii a
NHS si NPS pentru fistulele anstomotice ale colonului utiliznd analiza r.o.c.
V.Concluzii: valorile sczute ale NHS si NPS sunt semnificativ asociate cu fistula
anastomotic, att n analiza univariabil, ct i n cea multivariabil; pacienii cu NPS
-
8/6/2019 GETA- Final Lucrare
56/80
Tabelul II
Distribuia variabilelor operatorii n grupul cu fistul anastomotic i n grupul de
control
Cu FA Fara FA Odds
Ratio(95%CI)
Valoarea lui p
Chirurgie
electiv/ /chirurgie de
urgen
25/7 865/96 p=0.06
Intervenie
curativ/paliativ
24/8 791/170 p=0.9
UICC I 3 109 0.24-
2.70
p=0.41
UICC II 5 174 0.31-
2.20
p=0.65
UICC III 17 425 0.7-
2.9
p=0.63
UICC IV 7 243 0.35-
1.93
p=0.81
Localizarea
tumorii
Hemicolonul
drept
10 250 0.60-
2.77
p=0.99
colonul
transvers
5 87 0.69-
4.59
p=0.76
Hemicolonul 11 356 0.42- p=0.89
-
8/6/2019 GETA- Final Lucrare
57/80
stng 1.87
Rect 6 268 0.24-
1.46
p=0.97
Tipul
interveniei
Hemicolectomie
dreapt
6 270 0.24-
1.45
p=0.96
Hemicolectomie
stng
3 45 0.61-
7.18
p=0.3
Colectomie
transvers
6 121 0.64-
3.97
p=0.85
Rezecie
segmentar
sigmoidian
8 236 0.46-
2.34
p=0.69
Colectomie
subtotal/total
3 18 1.56-
20.18
p=0.25
Rezecie
anterioar de rect
6 271 0.23-
1.44
p=0.95
Anastomozileocolic/colocolic
9/23 273/688 0.45-2.15
p=0.86
Tabelul III. Analiza multivariabil
Parametrul OR 95% CI p
Pierderea n
greutate (>4 kg)
1.01 0.95-1.05 0.674
-
8/6/2019 GETA- Final Lucrare
58/80
Obezitatea 1.16 0.74-1.53 0.527
Fumatul 1.08 0.39-1.89 0.329
Uzul de alcool 1.10 0.54-1.34 0.493
Patologia
cardiovascular
1.21 0.97-1.54 0.126
Diabet 1.28 0.87-1.63 0.101
Patologia
pulmonar
1.01 0.65-1.02 0.875
Hemoglobina
(10.000/mm
1.07 0.89-1.21 0.216
Proteina-S