การพยาบาลบุคคลท่ีมีปญหาในระบบทางเดินอาหาร (ดานศัลยกรรม) อาจารยชุติกาญจน ฉัตรรุง

กลุมวิชาการพยาบาลบุคคลท่ีมีปญหาสุขภาพ วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี สพุรรณบุรี

บทนํา ผูปวยที่มีปญหาในระบบทางเดินอาหารในภาวะวิกฤตมีอาการและอาการแสดงท่ีสําคัญไดแกปวดทอง

คล่ืนไสอาเจียน อาเจียนเปนเลือด บางรายอาจมีการเปล่ียนแปลงระดับความรูสึกตัวหรือหมดสต ิและอาจเกิดภาวะแทรกซอนที่รุนแรงเปนอันตรายตอชีวติได เชนการเกิดภาวะช็อกและการติดเชื้อ ถาผูปวยไมไดรับการรักษาพยาบาลที่ถูกตอง ดังนัน้การประเมินสภาพผูปวย และการรวบรวมขอมูลตาง ๆ จะเปนแนวทางในการวินิจฉัยปญหาของผูปวยและการวางแผนใหการพยาบาลแกผูปวยไดอยางถูกตอง ซ่ึงจะชวยใหผูปวยปลอดภัย และมีการฟนฟูสภาพไดอยางเหมาะสม การพยาบาลผูปวยท่ีมีปญหาเก่ียวกับการยอยและการดูดซึม สาเหตุ

1. การอักเสบของอวัยวะในชองทอง การอักเสบอาจเกดิจากการติดเชือ้ หรือจากสารเคมี เชน โรคแผลในกระเพาะอาหาร ( peptic ulcer) ถุงน้ําดีอักเสบ (cholecystitis) , ไสติ่งอักเสบ( appendicitis) , ตับออนอักเสบ (pancreatitis) , เยื่อบุชองทองอักเสบ(peritonitis)

2. การมีแรงดงึหรือมีความตึงตัวของอวยัวะในชองทอง เชน การมีเนื้องอกหรือมะเร็งของอวัยวะในชองทอง เชน มะเร็งกระเพาะอาหาร มะเร็งตับออน มะเร็งถุงน้ําดีและทางเดินน้ําด ี ไสติง่อักเสบ( appendicitis)

หมายถึง การอักเสบ หรือการติดเช้ือของไสติ่ง สวนปลายของ caecum สาเหตุ ไมทราบแนชัด แตเช่ือวามีส่ิงแปลกปลอดหลุดลงไปคางใน ไสติ่ง สวนปลายของ caecum พยาธิสภาพ การอุดกั้นของชอง ไสติ่ง สวนปลายของ caecum อาจมีกากอาหารอุดอยูทําใหไสติ่งมีการพองตัวออก

ทําใหเกิดการบวมจากการมเีลือดมาค่ัง มีการอักเสบ และมีการเจริญเติบโตอยางรวดเร็วของแบคทีเรีย ทําใหผนังเซลลของลําไสถูกทําลายมากข้ึน มีการเนาตายของเน้ือเยื่อ ( acute hemorhagic or necroting appendicitis) ทําใหมีอาการปวดทองบริเวณ Mc. Burney point ถามีการแตกทะลุของไสติ่ง (Appendic rupture) จนถึงperitoneal cavity ทําใหน้ํายอยและกรดในลําไสและเช้ือแบคทีเรียร่ัวเขาไปในชองทองและทําใหมีการอักเสบ ของเยื่อบุชองทอง ถาสารพิษเขาไปในกระแสเลือด(endotoxemia) ทําใหเกิดภาวะ septic shock ถารุนแรงมากอาจแกไขไมทัน จะทําใหการทํางานของอัวัยวะตาง ๆ ลมเหลวได

2

อาการและอาการแสดง 1. อาการปวดทองเปนแบบเฉียบพลันหรือเร้ือรัง

- แบบเฉียบพลัน ไมวาจากสาเหตุใด ผูปวยจะมหีนาซีด ผิวหนังช้ืนหรือช็อก ปวดทองตลอด เปนมาเปนช่ัวโมงหรือเปนวนั

-แบบเร้ือรัง ผูปวยจะมีลักษณะออนเพลีย น้ําหนกัลด รับประทานอาหารไดนอย มีอาการ มานานหลายสัปดาห หรือเปนเดือน อาการปวดทองไมรุนแรงเปน ๆ หาย ๆ

- มีการเร่ิมตนของอาการปวดทองแบบเพิม่ข้ึนชา ๆ (gradual onset) อาการปวดทองรุนแรง หลังจากเร่ิมปวดมาแลวหลายชั่วโมง

- ตําแหนงท่ีปวด บริเวณ Right lower quadrant ,Diffuse abdominal pain - ลักษณะของการปวด แบบ somatic pain เปนอาการปวดจากผนังลําตัว ปวดแบบแหลมคม

(sharp) และรูสึกวาอยูตืน้ ๆ สามารถบอกตําแหนงท่ีปวดได - ชนิดของอาการปวดทอง ปวดบีบ เปนการปวดชวงส้ัน ตําแหนงท่ีปวดไมชัดเจน อาจเปน

การอักเสบระยะแรก ถามีอาการรุนแรงมากข้ึน อาจเปล่ียนเปนการปวดแบบคงท่ี หรือปวดเกร็ง - อาการรวมอ่ืน ๆ เชน เบ่ืออาหาร คล่ืนไสอาเจียน และการมีไข

2.การตรวจรางกาย การตรวจรางกายเม่ือแรกรับควรประเมินจากสัญญาณชีพ เพื่อใหการชวยเหลือทันทีเม่ือมีภาวะฉุกเฉิน เชน ชีพจรเตนเร็ว ความดันโลหติตํ่าลง พบในผูปวยท่ีมีอาการปวดทองอยางรุนแรง หรือมีภาวะช็อกการตรวจรางกายท่ัวไป ไดแก

- ทองแข็งเกร็ง และกดเจ็บ (guarding and tenderness) พบในภาวะเย่ือบุชองทองอักเสบ เฉียบพลัน ในรายท่ีมีการอักเสบรุนแรงจะตรวจพบทองแข็งตึงมาก(rigid)

- การคลําหาบริเวณท่ีกดเจ็บ เชน ไสติ่งอักเสบจะกดเจ็บบริเวณ RLQ โดยเฉพาะบริเวณ Mc. Burney s point

- การฟงเสียงการเคล่ือนไหวของลําไส (bowel sound ) ปกติจะมี 6-12 คร้ังตอนาที การไดยิน เสียงลําไสลดลงหรือหายไป พบในผูปวยท่ีมีภาวะเยื่อบุชองทองอักเสบ ถาเสียงลําไสมีมากกวาปกติพบในภาวะท่ีมีการติดเช้ือของกระเพาะอาหาร และลําไส ( infecious gastroenteritis) และ ภาวะลําไสอุดตันในระยะแรก

3.การตรวจทางหองปฎิบัติการ : complete blood count ( CBC) จํานวนเม็ดเลือดขาว (WBC) มีจํานวนเพิ่มมากข้ึนเม่ือมีการอักเสบหรือติดเช้ือของอวัยวะในชองทอง

การรักษา 1. การรักษาแบบประคับประคอง เพื่อบรรเทาอาการปวดและปองกันภาวะแทรกซอน 1.1 ใหยา 1.2 ใหสารน้ําและอิเลคโตไลท เพื่อปองกันการเสียสมดลุยของนํ้าและอิเลคโตไลท 2. การผาตัดไสติ่งทางหนาทอง ( explolap for appendectomy) ในกรณีท่ีไสติ่งเปนหนองหรือ

3

มีการแตกทะลุ ตองมีการสวนลางภายในชองเยื่อบุทอง และมีการใสทอระบาย ในกรณีท่ีไสติ่งอักเสบโดยไมมีภาวะแทรกซอนอาจทําผาตัดโดยวิธีการสองกลองเขาไปในชองทองและตัดไสติ่งออก เรียกวา lapparoscopic appendectomy

ปญหาทางการพยาบาล ปญหากอนผาตัด 1. ปวดทองเนือ่งจากไสติ่งอักเสบ 2. การไดรับสารอาหารและน้ําไมเพยีงพอ/ มีโอกาสเสียสมดุลยของนํ้าและอิเลคโตไลท :

เบ่ืออาหาร คล่ืนไสอาเจียน สูญเสียน้ํายอยทางทอระบาย N.G Tube 3. วิตกกงัวลเกีย่วกับสภาพการเจ็บปวยและกลัวการผาตัด เนื่องจากขาดความรูเกี่ยวกบัการปฎิบัติตวั

กอนไปผาตัด การพยาบาล

1. ประเมินลักษณะของการปวดทอง การเคล่ือนไหวของลําไส ถามีอาการปวดมากข้ึน ทองแข็งเกร็ง กดเจ็บท่ัวทอง ลําไสมีการเคล่ือนไหวลดลง อาจมีการอักเสบของเยื่อบุชองทอง ตองรีบรายงานแพทย

2. บันทึกสัญญาณชีพ ทุก 4 ช่ัวโมง ถามีอุณหภูมิสูง บงช้ีการติดเช้ือในรางกาย ถามีการติดเช้ือเขาสูกระแสเลือด จนทําใหเกิดภาวะช็อคจะมีชีพจรเตนเร็วข้ึน ความดนัโลหิตลดตํ่าลง ควรวัดสัญญาณชีพทุก 1 ช.ม.

3. จัดทานอนเพื่อบรรเทาอาการปวด - กรณีปวดทองจาก colic ผูปวยจะนอนดิ้นไปมา - กรณีปวดทองจากการมีพยาธิสภาพท่ีดานหลังชองทอง (retroperitoneal) จะปวดทองมากถา

นอนหงาย จะดีข้ึนเม่ือลุกนั่งหรือกมมาดานหนา - กรณีปวดทองจากเยื่อบุชองทองอักเสบ ใหนอนตะแครง งอเขา หรือนอนตัวงอจะชวย

บรรเทาอาการปวด 4. การงดอาหารและนํ้า ตามแผนการรักษา เพื่อลดการหล่ังกรด หรือเตรียมผาตัด 5. ดูแลการไดรับสารน้ําและอิเลคโตไลทตามแผนการรักษา เชน 0.9% NSS หรือ5%D/NSS โดยให

ผูปวยไดรับอยางนอย 1000 ซี. ซีใน 8 ช่ัวโมงในรายท่ีไดรับการงดอาหารและนํ้า 6. ประเมินภาวะขาดน้ํา และการเสียสมดุลยของอิเลคโตไลท รวมท้ังการติดตามผลการตรวจทาง

หองปฎิบัติการ 7. ดูแลการไดรับยา ตามแผนการรักษา เชน ยาบรรเทาอาการปวด ยาปฎิชีวนะ 8. การใหคําแนะนําเกี่ยวกับการปฎิบัติตัวกอนไปผาตัด

8.1 อธิบายใหผูปวยทราบถีงเหตุผลของการผาตัด วิธีการผาตัด และการปฎิบัติตัวกอนไป ผาตัด เชน การเตรียมบริเวณผิวหนัง การงดอาหารและน้ํา การปสสาวะกอนเขาหองผตัด เพื่อใหผูปวยลดความวิตกกังวล และใหความรวมมือในการรักษา

8.2 ผูปวยที่มีความวิตกกังวลสูงไมสามารถพักได ดูแลการไดรับยากลอมประสาท

4

8.3 แนะนําการปฎิบัติตัวภายหลังการผาตัด โดยอธิบายเหตุผล ประโยชน และสาธิตวิธีการ ทําใหผูปวยฝกหัดทํากอนผาตัด ในเร่ืองของการหายใจเขาเต็มท่ีชา ๆ และหายใจออกยาว ๆ การไออยางมีประสิทธิภาพ การออกกําลังขาท้ัง 2 ขาง การพลิกตะแคงตัวเพื่อเปล่ียนทานอน โดยเนนใหผูปวยเร่ิมทําทันทีท่ีรูสึกตัวหลังผาตัด และทําทุก 1 –2 ช่ัวโมง เพื่อปองกันภาวะแทรกซอนหลังผาตัด

ปญหาหลังผาตัด 1. ปวดแผลผาตัดเนื่องจากเนือ้เยื่อไดรับการกระทบกระเทือนจากการผาตัด 2. ไดรับสารอาหารและนํ้าไมเพียงพอ / มีโอกาสเสียสมดุลยของนํ้าและอิเลคโตไลท : ไดรับการงด

อาหารและน้ํา การสูญเสียน้ํายอยและกรดจากทอระบาย 3. มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซอนหลังผาตัด เชน ทางเดินหายใจถูกอุดกั้น เลือดออกมาก 4. เส่ียงตอการเกิด.........................เนื่องขาดความรูในการปฎิบัติตนหลังผาตัด การพยาบาล 1. สังเกตอาการ ระดับความรูสึกตัว และวดัสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที ในหนึ่งช่ัวโมงแรกหลังออกจาก

หองผาตัด หลังจากนั้นถาสัญญาณชีพปกติ ใหวัดทุก 4 ช่ัวโมง 2. สังเกตลักษณะการหายใจ ทางเดินหายใจ เม่ือผูปวยรูสึกตัวด ีสอนการหายใจ และการไอท่ีถูกวิธี 3. สังเกตลักษณะของแผลผาตัด การมีเลือดออกจากแผลผาตัด และทอระบาย บันทึกการสูญเสียเลือด 4. สังเกตอาการปวดแผลผาตัด ถาปวดแผลผาตัดมาก ดูแลการไดรับยาแกปวดทุก 4 ช่ัวโมง ใน 24

ช่ัวโมงแรก หลังจากนั้นควรใหยาเม่ือมีอาการปวด 5. ดูแลการงดอาหารและนํ้าในระยะแรก ถาไมมีภาวะแทรกซอนใหอาหารเหลวและอาหารออนตามลําดับ

6. กระตุนใหผูปวยมกีารปฎิบัติตัวหลังผาตัดท่ีถูกตองไดแก 6.1 การหายใจเขาเต็มท่ีชา ๆ และการหายใจออกยาว ๆ ( deep breathing) ทุก 1 –2 ช่ัวโมง 6.2 การไออยางมีประสิทธิภาพ ในกรณีท่ีผูปวยมีเสมหะในทางเดินหายใจ โดยใหผูปวย

หายใจเขา ออกลึก ๆ 5 คร้ัง เม่ือหายใจเขาเต็มท่ีในครั้งสุดทายให กล้ันหายใจและไอออกมาเต็มท่ีโดยใชมือประคองท่ีแผล

6.3 การออกกาํลังกายบนเตียง โดยเฉพาะการออกกําลังขา เพื่อชวยสงเสริมการไหลเวียน ลดการค่ังของเลือดดําท่ีปลายขา

6.4 การพลิกตะแคงตัว และการลุกจากเตียงโดยเร็ว หลังผาตัด 24 ช่ัวโมง 7. ดูแลการระบายของเหลว gastric content ท่ีออกจากทอระบาย 8. ดูแลการไดรับยาตามแผนการรักษา

เนื้องอกของกระเพาะอาหาร เกิดไดทุกสวนของกระเพาะอาหาร พบมากท่ีบริเวณ pylorus และantrum พบนอยท่ี cardia เนื้องอก

กระเพาะอาหารมี 2 ชนิด 1. Benign tumor เปนเนื้องอกชนิดธรรมดา

5

2. Malignant tumor เปนเนื้องอกชนิดที่เปนมะเร็ง รอยละ 95 ของเน้ืองอกในกระเพาะอาหาร เปนชนิดท่ีเปนมะเร็ง ซ่ึงพบมากในผูชายมากกวาผูหญิง 3 เทา อายุท่ีพบวาเปนมากท่ีสุดคือระหวาง 40 – 70 ป ประเทศท่ีพบมากท่ีสุดคือ ญ่ีปุน ชิลี ฟลแลนด

สาเหตุของการเกิดโรคมะเร็งในกระเพาะอาหาร 1. อาหารที่มีรสจัดและอาหารประเภทปลา 2. ส่ิงแวดลอม ในหลายประเทศท่ีพบวามะเร็งกระเพาะอาหารจะสูงข้ึนตามระยะหางจากเสนศูนยสูตร 3. กรรมพันธุ พบในผูท่ีมีโลหิตกลุม A 4. การอักเสบของกระเพาะอาหารที่มีการฝอหรือเหี่ยวของสันผิว (Rugae) เชน Atropine gastitis 5. การเปนแผลในกระเพาะอาหาร อาจทําใหกลายเปนเนื้องอกได พยาธิสภาพ สวนใหญเกิดจาก epithelium cell หรือ adenocacinoma ซ่ึงมีหลายชนดิ 1. บริเวณเยื่อเมือกพบเปนกอนยื่นเขาไปในชองภายในกระเพาะอาหาร พบได 40% 2. เปนแผล (Ulcerative) พบประมาณ 40% พบมากบริเวณสวนโคงเล็ก คลายกับการเปนแผลใน

กระเพาะอาหาร 3. ชนิดท่ีมีการลุกลาม (infiltration) พบประมาณ 20% ชนิดนี้อ พบวามีการกระจายไปสูผนังของ

กระเพาะอาหาร อาการ อาการของมะเร็งกระเพาะอาหารอาจคลุมเครือ ไมชัดเจน มักคิดวาเปนโรคอ่ืนๆ ของกระเพาะอาหาร

อาการพบบอยๆ คือ 1. น้ําหนกัลด จากการรับประทานอาหารไดนอย เนื่องจาก เบ่ืออาหาร คล่ืนไสอาเจียน และทองอืด 2. กลืนลําบาก ถาเปนมะเร็งบริเวณ fundus 3. มีกอนในทองบริเวณใตล้ินป หรือ ใตซ่ีโครงซาย 4. ปวดทองในระยะท่ีมะเร็งมีการลุกลาม 5. โลหิตจางเนื่องจากขาดธาตุเหล็ก หรือจากการมีเลือดออกจากกระเพาะอาหาร การวินิจฉัย 1. Barium swallow เพื่อดูรอยโรค การอุดตนั โดยเฉพาะบริเวณ antrum 2. การสองกลองเขาไปดูภายในกระเพาะอาหาร และตัดช้ินเนื้อสงตรวจ 3. การดูดน้ํายอยจากกระเพาะอาหารไปตรวจ การรักษา 1. วิธีการผาตัด เชน การตัดกระเพาะอาหารออกบางสวน หรือการตัดกระเพาะอาหารออกทั้งหมด

รวมท้ังลําไสเล็กสวนตน อาจเปนการผาตัดเพื่อบรรเทาอาการในกรณไีม สามารถผาตัดออกไดหมด เชน การทําทางติดตอระหวางกระเพาะอาหารกับลําไสเล็กสวนกลาง

6

2. การรักษาทางยา เชน 5 – Fu รวมกับ Nitrosocereu 3. อาจใชรังสีรักษา กรณีท่ีเนื้องอกยังอยูเฉพาะท่ี การพยาบาลผูปวยท่ีไดรับการผาตัดใหการพยาบาลเชนเดยีวกับผูปวยท่ีไดรับการผาตัดกระเพาะอาหาร การพยาบาลผูปวยท่ีไดรับการรักษาโดยใชรังสีรักษาและใชเคมีบําบัดใหการรักษาพยาบาลเชนเดียวกับ

ผูปวยโรคมะเร็งท่ัวไป ขอบงชีข้องการผาตดักระเพาะอาหาร จะทําในกรณีท่ีมีภาวะแทรกซอนดังนี ้

- แผลทะลุ (perforated) จาก peptic ulcer หรือ duodenal ulcer - แผลมีเลือดออก ( bleeding peptic ulcer )หรือเปนแผลเรื้อรังท่ีรักษาไมหายดวยยา - มีการตีบตันของสวนตนดโูอดีนั่ม หรือปลายกระเพาะ ( gastric outlet obstruction)

การผาตดักระเพาะอาหารท่ีสําคัญไดแก 1. Simple closeure 2. Vagotomy เปนการผาตัด vagus nerve เพื่อลด gastric secretion เชน การตัดสวนท่ี ควบคุม

กระเพาะอาหาร และสวนบนของระบบทางเดินอาหาร ถึง transverse colon เรียกวา truncal vagotomy: TV การตัดเฉพาะสวนท่ีมาเล้ียงกระเพาะอาหาร เรียกวา selective vagotomy : SV การตัดเฉพาะสวนท่ีไปเล้ียงกระเพาะอาหารบริเวณ parietal cell เรียกวา proximal gastric vagotomy : PGV เปนวิธีท่ีนยิมทําและมีความปลอดภัยสูง สําหรับการทํา TV ,SV ทําใหการบีบตัวของกระเพาะอาหาร และการหล่ังกรดลดลง ทําใหอาหารตกคางในกระเพาะนานเกินปกติ ในการผาตัดจึงตองทํา drainage operation รวมดวยเสมอเพ่ือใหอาหารออกจากกระเพาะไดสะดวกข้ึนจะทําในกรณฉุีกเฉิน เนื่องจากมีความสะดวกรวดเร็ว

3. Antrectomy เปนการตัดกระเพาะอาหารสวนปลายหรือสวน antrum ออก เพื่อลดการ สราง ฮอรโมน gastrin อาจทํารวมกับ Vagotomy ในกรณีท่ีแผลหายยาก

4. Gastric resection หรือ subtotal gastrectomy เปนการตัดกระเพาะอาหารสวนปลาย คือ antrum กับ pylorous สวนท่ีเหลือจะนํามาตอกับลําไสเล็กสวนตน Duodenum ( billroth I ) หรือ ลําไสเล็กสวนปลาย jejunum ( billroth II ) ปจจุบันไมนิยมทําเนื่องเปนการตัดสวนของกระเพาะมากทําใหผูปวยมีปญหาทางโภชนาการในระยะยาว

5. Pyloroplasty เปนการผาตัดเพื่อเยบ็ซอมแซม และปองกันการอุดตัน ภาวะแทรกซอนหลังผาตัดกระเพาะอาหารไดแก 1. ภาวะที่มีการร่ัวบริเวณรอยแผลท่ีเย็บปดท่ีลําไสเล็กสวนตน ( duodenal stum leak) และบริเวณท่ีตดั

ตอกระเพาะอาหารและลําไสเล็ก ทําใหมีการร่ัวของน้ํายอย น้ําดีเขาไปในชองเยื่อบุชองทอง และทําใหเกิดภาวะเยื่อบุชองทองอักเสบ 2. การค่ังของสารเหลวในกระเพาะอาหาร เกิดจากการบวมของแผลที่เย็บ ทําใหทางผานแคบลง หรือเกิดจากกระเพาะอาหารหดรัดตัวไมด ีและจากการระบาย gastric content ออกจากกระเพาะอาหารไมมีประสิทธิภาพ ทําใหเกิดอาการอืดแนนทอง คล่ืนไสอาเจียน

7

3. ภาวะ dumping syndrome พบหลังจากการใหผูปวยไดรับอาหารทางปาก โดยมีสาเหตุมาจากการท่ีกระเพาะอาหารมีความจุนอยลง และรูเปดจากกระเพาะอาหารไปลําไสมีขนาดใหญข้ึน เม่ือรางกายไดรับอาหารท่ีมีความเขมขนของน้ําตาลหรือเกลือสูงมาก และมีการไหลผานลงสูลําไสเล็กโดยเร็วทําใหมีการดูดซึมน้ําจากหลอดเลือดในลําไสเล็กเขามามาก เปนผลทําใหปริมาณน้ําในระบบไหลเวียนลดลง ทําใหเกิดอาการตาง ๆ เชน ทองอืด คล่ืนไส อาเจียน เหง่ือออก ชีพจรเตนเร็ว ใจส่ัน หนามืด ปองกนัโดยใหรับประทานอาหารคร้ังละนอย ๆ หลีกเล่ียงอาหารรสจัด ไมควรรับประทานอาหารรีบรอนหรือดื่มน้ําตามทันทีมาก ๆ หลังรับประทานอาหารไมควรลุกนั่งหรือเดินทํากิจกรรมตาง ๆทันที

4. ภาวะโลหิตจาง เกิดจากการขาดธาตุเหล็ก และวิตามิน B12 เนื่องจากการรับประทานอาหารนอยลง การดูดซึมเหล็กลดลง และการสรางวิตามิน B12 ไมเพียงพอ

ปญหาทางการพยาบาล ปญหากอนผาตัด 1. ปวดทอง เนือ่งจากเนื้องอกในกระเพาะอาหาร 2. การไดรับสารอาหารและน้ําไมเพยีงพอ/ มีโอกาสเสียสมดุลยของนํ้าและอิเลคโตไลท เนื่องจาก

เบ่ืออาหาร/ คล่ืนไสอาเจียน 3. มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซอนไดแก ภาวะช็อก เนื่องจากภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารสวนตนจาก

เนื้องอกในกระเพาะอาหาร 4. วิตกกงัวลเกีย่วกับการเจ็บปวยและกลัวการผาตัดเนื่องขาดความรูเกีย่วกับการปฎิบัติตัวกอนไปผาตัด การพยาบาล 1. ประเมินลักษณะของการปวดทอง การเคล่ือนไหวของลําไส ถามีอาการปวดมากข้ึน ทองแข็งเกร็ง

กดเจ็บท่ัวทอง ลําไสมีการเคล่ือนไหวลดลง อาจมีการอักเสบของเยื่อบุชองทอง ตองรีบรายงานแพทย 2. บันทึกสัญญาณชีพ ทุก 4 ช่ัวโมง ถามีอุณหภูมิสูง บงช้ีการติดเช้ือในรางกาย ถามีการติดเช้ือเขาสู

กระแสเลือด จนทําใหเกิดภาวะ ช็อค จะมีชีพจรเตนเร็วข้ึน ความดนัโลหิตลดตํ่าลง ควรวัดสัญญาณชีพทุ 1 ช.ม. 3. จัดทานอนเพื่อบรรเทาอาการปวด

- กรณีปวดทองจาก colic ผูปวยจะนอนดิ้นไปมา - กรณีปวดทองจากการมีพยาธิสภาพท่ีดานหลังชองทอง (retroperitoneal) จะปวดทองมากถา

นอนหงาย จะดีข้ึนเม่ือลุกนั่งหรือกมมาดานหนา - กรณีปวดทองจากเยื่อบุชองทองอักเสบ ใหนอนตะแครง งอเขา หรือนอนตัวงอจะชวย

บรรเทาอาการปวด 4. การงดอาหารและนํ้า ตามแผนการรักษา เพื่อลดการหล่ังกรด หรือเตรียมผาตัด 5. ดูแลการใสสาย ยางทางจมูก NG tube และตอกับเคร่ือง sucction เพือ่ใหมีการระบายนํ้ายอยและนํ้าดี

ออกจากกระเพาะอาหารไดสะดวก โดยดูการทํางานของเคร่ือง การบีบรูดสาย เพื่อปองกันการอุดตัน การจัดสายยางในตําแหนงท่ีเหมาะสม ไมใหผูปวยนอนทับสาย ใชความดันตํ่าเพื่อปองกันการดดูเยื่อบุ

8

6. ดูแลการไดรับสารน้ําและอิเลคโตไลทตามแผนการรักษา เชน 0.9% NSS หรือ5%D/NSS โดยใหผูปวยไดรับอยางนอย 1000 ซี. ซีใน 8 ช่ัวโมงในรายท่ีไดรับการงดอาหารและนํ้า

7. ประเมินภาวะขาดน้ํา และการเสียสมดุลยของอิเลคโตไลท รวมท้ังการติดตามผลการตรวจทางหองปฎิบัติการ

8. สังเกตภาวะแทรกซอน เชน การเกดิภาวะเลือดออก รวมท้ังอาการและอาการแสดงของภาวะช็อก ซ่ึงเกิดจากการติดเช้ือในกระแสโลหิต หรือจากการมีปริมาณนํ้าในระบบไหลเวยีนลดลง

9. การดูแลใหผูปวยไดรับการตรวจพิเศษ เพื่อใหผูปวยไดรับการวินจิฉัยโรคท่ีถูกตอง 9.1 อธิบายข้ันตอน วิธีการตรวจ และตอบขอซักถาม เพื่อใหผูปวยคลายความวิตกกังวล และ

ใหความรวมมือในการตรวจ 9.2 ดูแลใหผูปวยงดอาหารและน้ํากอนไปตรวจอยางนอย 6 ช่ัวโมง 9.3 ผูปวยที่ไดรับการตรวจโดยการทําEsophagogastroduodenoscopy ควรถอดฟนปลอม ทํา

ความสะอาดปากและฟนกอนสงตรวจ และหลังจากตรวจแลว ควรตรวจวามี gag reflex กอนใหรับประทานอาหาร

9.4 ผูปวยที่ไดรับการตรวจลําไส โดยการทํา barium enema , Sigmoidoscopy, cololonscopy ควรมีการเตรียมลําไสใหสะอาด โดยใหรับประทานอาหารเหลวหรืออาหารที่มีกากนอย 2 – 3 วันกอนตรวจ ใหยาระบายกอนนอน และสวนอุจจาระเชาวนักอนตรวจ

9.5 ดูแลการไดรับยา premedicine กอนไปตรวจเพ่ือใหผูปวยมีความผอนคลาย เชน atropine , diazepam

10. ดูแลการไดรับยา ตามแผนการรักษา 10.1ยาบรรเทาอาการปวด 10.2 ยาลดกรดในกระเพาะอาหาร 10.3 ยาปฎิชีวนะ

11. การใหคําแนะนําเกีย่วกบัการปฎิบัติตวักอนไปผาตัด 11.1 อธิบายใหผูปวยทราบถีงเหตุผลของการผาตัด วิธีการผาตัด และการปฎิบัติตัวกอนไป

ผาตัด เชน การเตรียมบริเวณผิวหนัง การงดอาหารและน้ํา การสวนอุจจาระ การใสสายสวนปสสาวะคางไว และการใสสาย N.G เพื่อใหผูปวยลดความวิตกกังวล และใหความรวมมือในการรักษา

11.2 ผูปวยที่มีความวิตกกังวลสูงและไมสามารถพักได ดูแลการไดรับยากลอมประสาทตาม แผนการรักษา

11.3 แนะนําการปฎิบัติตัวภายหลังการผาตัด โดยอธิบายเหตุผล ประโยชน และสาธิตวิธีการ ทําใหผูปวยฝกหัดทํากอนผาตัด ในเร่ืองของการหายใจเขาเต็มท่ีชา ๆ และหายใจออกยาว ๆ การไออยางมีประสิทธิภาพ การออกกําลังขาท้ัง 2 ขาง การพลิกตะแคงตัวเพื่อเปล่ียนทานอน โดยเนนใหผูปวยเร่ิมทําทันทีท่ีรูสึกตัวหลังผาตัด และทําทุก 1 –2 ช่ัวโมง เพื่อปองกันภาวะแทรกซอนหลังผาตัด

9

ปญหาหลังผาตัด 1. ปวดแผลผาตัดเนื่องจากเนือ้เยื่อไดรับความกระทบกระเทือนจากการผาตัด 2. ไดรับสารอาหารและนํ้าไมเพียงพอ / มีโอกาสเสียสมดุลยของนํ้าและอิเลคโตไลท : ไดรับการงด

อาหารและน้ํา การสูญเสียน้ํายอยและกรดจากทอระบาย 3. มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซอนหลังผาตัด เชน ทางเดินหายใจถูกอุดกั้น เลือดออกมาก 4. เส่ียงตอการเกิด..............................เนื่องจากขาดความรูในการปฎิบัตตินหลังผาตัด การพยาบาล 1. สังเกตอาการ ระดับความรูสึกตัว และวดัสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที ในหนึ่งช่ัวโมงแรกหลังออกจาก

หองผาตัด หลังจากนั้นถาสัญญาณชีพปกติ ใหวัดทุก 4 ช่ัวโมง 2. สังเกตลักษณะการหายใจ ทางเดินหายใจ เม่ือผูปวยรูสึกตัวด ีสอนการหายใจ และการไอท่ีถูกวิธี 3. สังเกตลักษณะของแผลผาตัด การมีเลือดออกจากแผลผาตัด และทอระบาย บันทึกการสูญเสียเลือด 4. สังเกตอาการปวดแผลผาตัด ถาปวดแผลผาตัดมาก ดูแลการไดรับยาแกปวดทุก 4 ช่ัวโมง ใน 24

ช่ัวโมงแรก หลังจากนั้นควรใหยาเม่ือมีอาการปวด 5. ดูแลการงดอาหารและนํ้าใน24 -72 ช่ัวโมงแรก หลังผาตัด ถาไมมีภาวะแทรกซอนใหอาหารเหลว

และอาหารออน ตามลําดับ 6. กระตุนใหผูปวยมกีารปฎิบัติตัวหลังผาตัดท่ีถูกตองไดแก

6.1 การหายใจเขาเต็มท่ีชา ๆ และการหายใจออกยาว ๆ ( deep breathing) ทุก 1 –2 ช่ัวโมง 6.2 การไออยางมีประสิทธิภาพ ในกรณีท่ีผูปวยมีเสมหะในทางเดินหายใจ โดยใหผูปวย

หายใจเขา ออกลึก ๆ 5 คร้ัง เม่ือหายใจเขาเต็มท่ีในครั้งสุดทายให กล้ันหายใจและไอออกมาเต็มท่ีโดยใชมือประคองท่ีแผล

6.3 การออกกาํลังกายบนเตียง โดยเฉพาะการออกกําลังขา เพื่อชวยสงเสริมการไหลเวียน ลดการค่ังของเลือดดําท่ีปลายขา

6.4 การพลิกตะแคงตัว และการลุกจากเตียงโดยเร็ว หลังผาตัด 24 ช่ัวโมง 7. ดูแลการระบายของเหลว gastric content ท่ีออกจากทอระบาย หรือ NG tube 8. สังเกตและแกไขภาวะแทรกซอนหลังผาตัดกระเพาะอาหารไดแก

8.1 อาการปวดทอง ทองแข็งตึง คล่ืนไส อาเจียน ทองอืดและแนนทอง มีไข อาจเกิดจาก การค่ังคางของ gastric content ในกระเพาะอาหาร หรือมีการร่ัวของน้ํายอย น้ําดีเขามาในเยื่อบุชองทอง ตองรีบรายงานแพทย

8.2 อาการหนามืด ใจส่ัน เหง่ือออกมาก ชีพจรเตนเร็ว หลังจากรับประทานอาหารอาจ เกิดจากภาวะ dumping syndrome ใหผูปวยนอนราบ หรือศีรษะสูงเล็กนอย และใหสารน้ําทดแทน

8.3 การขาดสารอาหารหรือมีภาวะโลหิตจาง ควรใหรับประทานอาหารท่ีมีวิตามินบี 12 9. ดูแลการไดรับยาตามแผนการรักษา

10

การพยาบาลผูปวยท่ีมีปญหาเก่ียวกับการอุดก้ัน เนื้องอกท่ีหลอดอาหาร

เนื้องอกท่ีหลอดอาหารสวนใหญเปน Squamous cell carcinoma หรือเปนมะเร็งสวน Benign turm or พบนอยกวา

อุบัติการ 1. พบในกลุมเอเซียมากกวาซีกโลกตะวนัตก 2. พบในผูชายมากกวาผูหญิง และมีอายุมากกวา 40 ปข้ึนไป

สาเหตุ 1. carcinogen ในอาหาร 2. การดื่มแอลกอฮอลมาก การสูบบุหร่ีจัด 3. การรับประทานอาหารเครื่องเทศ อาหารรอนๆ หรือดื่มของรอนๆ 4. โรคจาก reflux esophagitis 5. การบาดเจ็บจากสารเคมีหรือรังสี

พยาธิสภาพ มะเร็งของหลอดอาหารพบมากท่ีสุดท่ี middle third ของหลอดอาหารและสวน lower thoracic อาจมา

จากมะเร็งของกระเพาะอาหารท่ีลุกลามข้ึนมา มะเร็งของหลอดอาหารสามารถลุกลามไปตอมน้ําเหลืองและอวัยวะใกลเคียง เชน หลอดลม เยื่อหุมหัวใจ กระเพาะอาหาร

อาการ อาการจะแสดงเม่ือหลอดอาหารลีบตีบตัน ทําใหมีอาการกลืนลําบาก มีความรูสึกวามีอาการติดท่ีคอ

หรือล้ินป มักมีอาการอาเจียนรวมดวย ตอมาจะผอม ซีด จากการขาดอาหารถาเปนมากหลอดอาหารจะทะลุเขาหลอดลม ทําใหผูปวยไอและสําลักอาหารได อาจมีเสียงแหบและคลําพบกอนท่ีคอได

การวินิจฉัยโรค 1. การทํา Barium Swallow บอกตําแหนงพยาธิสภาพวาอยูในสวนในของหลอดอาหาร 2. การทํา esophagoscope จะเห็นรอยตีบของหลอดอาหาร ซ่ึงมีลักษณะขรุขระ 3. การทํา esophagoscope และตัดช้ินเนื้อสงตรวจ 4. การทํา CT scan และ bronchoscopy ชวยบอกอาการลุกลามของโรคได

การรักษา 1. การผาตัด กอนผาตัดควรฟนฟูสภาพของผูปวยใหแข็งแรง

1.1 curalive rescetion เปนการตตัดหลอดอาหารต้ังแตระดับกระเพาะอาหารข้ึนไป เหนือมะเร็งอยางนอย 5 cm และตัดสวนบนกระเพาะอาหาร รวมท้ังตัดตอมน้ําเหลืองบริเวณนั้น และนําสวนปลายของหลอดอาหารท่ีเหลือตอเขากับกระเพาะอาหาร

1.2 palliative surgery เพื่อบรรเทาอาการ สามารถทําใหผูปวยกลืนอาหารได เชน การ

11

ใสทอคาไว (esophageal intubation) เพื่อขยายหลอดอาหาร หรือนําทอเขาไปในกระเพาะอาหาร (gastrostomy) เพื่อใหอาหารแกผูปวย

2. การฉายรังสี อาจทํากอนและหลังผาตัดหลอดอาหาร โดยใชขนาด5,000–6,000 rad 3. การใหเคมีบําบัด เชน Cis – platinum หรือรวมกับ 5 - Fu

การพยาบาลผูปวยท่ีไดรับการผาตดั การพยาบาลกอนผาตัด ใหการพยาบาลเชนเดียวกับผูปวยท่ีไดรับการผาตัดท่ัวไป เกี่ยวกับการเตรียมความพรอมท้ังรางกายและ

จิตใจ แตควรเนนการดแูลเร่ืองการทดแทนอาหารใหเพยีงพอกับความตองการของรางกาย ผูปวยมกัขาดอาหารเนื่องจากกลืนอาหารลําบาก โดยดูแลการไดสารน้ําหรือสารอาหารทางหลอดเลือดดาํ ถายังสามารถรับประทานอาหารได ใหอาหารที่มีโปรตีนและแคลอร่ีสูงๆ สวนดานจิตใจในผูปวยท่ีรูวาตนเองเปนมะเร็งจะมีความวิตกกังวลเกีย่วกับโรคมาก จึงควรใหความสําคัญและดูแลเพือ่บรรเทาความวิตกกังวล

การพยาบาลหลังผาตัด ใหการพยาบาลเชนเดียวกับผูปวยหลังผาตัดท่ัวไปโดยเฉพาะในระบบทางเดินหายใจ และการไหลเวียน

โลหิต การดูแลเพ่ิมเติม เชน 1. การดูแลระบบการทํางานของสายยางท่ีตอจากชองอก (chest drain system) และสายยางที ่

ตอมาจากกระเพาะอาหารโดยผานทางจมูกหรือออกจากกระเพาะอาหาร ผานทางหนาทอง โดยทําใหอยูในตําแหนงท่ีถูกตอง มีการระบายท่ีมีประสิทธิภาพ และสังเกตลักษณะของเหลวท่ีออกมา

2. การดูแลใหผูปวยไดรับอาหาร และนํ้าอยางเพยีงพอทางหลอดเลือดดาํ และเม่ือแพทย อนุญาตใหรับประทานอาหารได ตองเร่ิมดวยอาหารเหลวหรือน้ํา (30 – 60 ml ทุกช่ัวโมง) ตองสังเกตอาการ เชน ลักษณะการหายใจลําบาก เจ็บหนาอก เพราะรอยผาตัดอาจมีรูร่ัว

3. ผูปวยที่ทํา Gastrostomy ควรดูแลผิวหนังและการไดรับสารอาหารและนํ้าท่ีเหมาะสมถา ผูปวยกลับบานสอนใหผูปวยและญาติใหอาหารทางสายยางดวยตนเอง เนื้องอกท่ีลําไสใหญ

เนื้องอกท่ีเกดิกับลําไสใหญ อาจแบงตามพยาธิวิทยาเปน 2 ประเภท คือ เนื้องอกธรรมดา และมะเร็ง ในท่ีนี้จะกลาวถึงมะเร็งของลําไสใหญ เนื่องจากพบมากในผูปวยท่ีมีอายมุากกวา 40 ป และพบในผูปวยสูงอายุมากกวาเด็ก

สาเหตุของมะเร็งลําไสใหญ 1. อาหารไขมันสูง ไขมันในอาหารกระตุนใหตับสรางโคแลสตอรอล และBile acid เพิ่มข้ึน

แบคทีเรียในลําไสเปล่ียนสารเหลานี้เปนตัวสงเสริมการเกิดมะเร็ง เพราะมีผลระคายเคืองตอเยื่อบุลําไส และกระตุนการเพ่ิมจํานวนของ Epithelial cells

2. พันธุกรรม มักพบโรคนี้ในครอบครัวเดยีวกัน 3. ปจจัยอื่นๆ เชน

12

3.1 อายุ ความเสี่ยงตอการเกดิโรคจะเพิ่มสูงข้ึนหลังอาย ุ40 ป 3.2 Adenoma ของลําไสใหญ ความเส่ียงตอการเกิดโรคจะเพิ่มตามจํานวนของ

adenoma ท่ีมีอยู 3.3 การอักเสบของลําไสใหญ โดยเฉพาะใน Ulcerative Cotitis

4. อาจพบในผูปวยท่ีไดรับการฉายรังสีรักษามะเร็งท่ีปากมดลูก พยาธิสภาพ มะเร็งลําไสใหญสวนมากเปน Adenocarcinoma ลักษณะท่ีมองเห็นแตกตางกันตามตําแหนง ถาเปนท่ี

cecum หนา มักมีลักษณะเปนกอนขนาดใหญ จนเลือดมาเล้ียงไมพอ เกดิการตายเฉพาะสวนงาย ท่ีลําไสใหญซีกซายและไสตรง มะเร็งจะขยายตัวตามแนวขวางเปนวงรอบ ทําใหทอลําไสบริเวณนั้นแคบลง และท่ีผิวอาจเปนแผล ทําใหเกดิการอุดตันไดการลุกลามของมะเร็งข้ึนอยูกบัตําแหนงไดแก บริเวณกระเพาะปสสาวะ อวัยวะตางๆ ในอุงเชิงกราน ตอมน้ําเหลืองรอบๆ และกระดูกสันหลังบริเวณเอวและอกได อาจแพรกระจายตาหลอด เลือดดําไปสูตบัได

อาการ การแสดงอาการมีความสัมพนัธกับตําแหนงของกอนมะเร็ง เชน มะเร็งท่ีลําไสใหญซีกขวา จะมีอาการ

ออนเพลีย เหนื่อยงาย เกิดจากภาวะเลือดจาง ซ่ึงเกิดจากการมีเลือดออกชาๆ เปนเวลานาน บางรายมีอาการแสดงออกของโรคดวยอาการถายอุจจาระเปนเลือด เนื่องจากมีเลือดออกมาก เลือดจะปนเปนเนื้อเดยีวกับอุจจาระ เปนสีน้ําตาลแดงเม่ือกอนมะเร็งโตข้ึนจะเกิดอาการปวดทองเล็กนอย ถากอนโตมากจะคลํากอนได แตไมคอยทําใหเกิดลําไสอุดตนัเพราะลําไสบริเวณนี้กวางมะเร็งท่ีลําไสใหญซีกซาย ทอลําไสแคบกวาซีกขวา มะเร็งในบริเวณจะลุกลามเปนวงรอบผนังลําไส ทําใหเกดิการอุดตันไดงาย มีอาการแสดงสําคัญ คือ ปวดทองอยางรุนแรง และมีการแปรปรวนของการถายอุจจาระคือมีอาการทองผูก สลับกับการทองเดิน อาจมีถายเปนเลือดโดยแยกจากอุจจาระมะเร็งบริเวณไสตรง เปนตําแหนงท่ีอุจจาระรวมตัวเปนกอน เลือดจะติดท่ีผิวอุจจาระ ผูปวยมีอาการปวดเบง

การวินิจฉัยโรค 1. colonoscopy เปนการตรวจตําแหนงของมะเร็งและตรวจหาAdenoma 2. Barium enema 3. การตรวจหาเลือดแฝงในอุจจาระ เชน Hemocult และ Hemocult II การตรวจจะไดผลบอก

เม่ือมีเลือดออกมากับอุจจาระประมาณวนัละ 2 มิลลิเมตร 4. การตรวจ Carcino – embryomic antigen (CEA) มี ความสัมพันธกับการเกิดมะเร็งในระบบ

ทางเดินอาหาร แตมีความไวและความช้ีเฉพาะคอนขางตํ่า การรักษา

1. การรักษาโดยการผาตัด เปนการรักษาหลักของโรคมะเร็งลําไสใหญ โดยการตดัลําไสชวงท่ี

13

เปนมะเร็งใหมากพอ อยางนอยใหเลยสวนท่ีมองเห็นวาเปนมะเร็งประมาณ 5 เซนติเมตร รวมตัดตอมน้ําเหลืองออกใหหมด สําหรับมะเร็งบริเวณไสตรง ถาเปนสวนลางหากเหลือลําไสไมพอมาตอกลับอาจทําAbdominoperineal resection และ Permanent colostomy

2. การรักษาดวยเคมีบําบัด ใชสําหรับเสริมการรักษาโดยการผาตัดและใชในผูปวยท่ีมีโรค ลุกลามเกินกวาท่ีจะผาตัดได

3. การรักษาดวยรังสี ใหไดท้ังกอนและหลังการผาตัด มีผลทําใหอัตราการเกิดโรคซํ้านอยลง และชวยยับยั้งกรณีท่ีมีเลือดออกหรือมีอาการปวด โดยเฉพาะมะเร็งท่ีไสตรง

การพยาบาลกอนผาตัด 1. อธิบายใหผูปวยเขาใจเกี่ยวกับการทําผาตัด สภาพของผูปวยหลังผาตัด โดยเฉพาะในรายท่ีตองทําทาง

ออกของอุจจาระทางหนาทองหรือคอลอสโตมี (Colostomy) เพื่อลดความวิตกกังวลเกี่ยวกับการผาตัดและใหผูปวยยอมรับการรักษา

2. ในกรณีท่ีผูปวยมกีารอุดตันของทางเดินอาหาร ดูแลการใสสาย NG tube ระบายของเหลวจากกระเพาะอาหารเพื่อลดความดันในทางเดินอาหาร

3. ดูแลการไดรับสารน้ําทางหลอดเลือดดํา เพื่อทดแทนน้าํและอิเลคโตไลทท่ีเสียไปกบัการอาเจียน 4. เตรียมความพรอมทางดานรางกายเชนเดยีวกับผูปวยท่ีไดรับการผาตัดท่ัวไป แตเพิม่การเตรียมลําไส

ใหญใหสะอาดเชนเดยีวกับการผาตัดเปดลําไสออกทางหนาทอง (colostomy) การพยาบาลหลังผาตัด เชนเดยีวกับการดูแลผูปวยท่ีไดรับการผาตัดท่ัวไป แตเพิม่การดแูลผูปวยท่ีไดรับการผาตัดเปดลําไส

ออกทางหนาทองในผูปวยที่ผาตัดทํา colostomy ลําไสอุดตนั (Intestinal obstuction)

หมายถึง ภาวะท่ีของเหลว กาซและของแข็ง ซ่ึงอยูในลําไสไมสามารถเคล่ือนผานตามชองทางของลําไสไดตามปกติ

ประเภทของการอุดตัน 1. Simple obstruction มีการอุดตันเพยีงตําแหนงเดียว ลมและนํ้าท่ีค่ังเหนือบริเวณท่ีอุดตันสามารถ

ทะลักกลับข้ึนไปได 2. Strangulated obstruction การอุดตันท่ีทําใหลําไสสวนนี้ขาดเลือดทําใหผนังลําไสเกิดการเนาตาย 3. Closed – loop obstruction การอุดตันของลําไสท่ีเกิดขึน้อยางนอย 2 แหง เชน ลําไสบิดเปนเกลียว

และมักเกิดรวมกับ strangulation พยาธิสภาพ 1. การสูญเสียน้ําและเกลือแร เกิดจากการอุดตันท่ีทําใหลม น้ํายอยและกากอาหารคัง่อยูในลําไสเหนือ

จุดอุดตัน ในระยะแรกๆ มีอาการทองอืดจากการกลืนกาซไนโตรเจนตอมาจะเร่ิมมีกาซเพ่ิมข้ึนจากการทําปฏิกิริยาของแบคทีเรีย ทําใหลําไสบวม และลําไสบีบตัวเพื่อใหของเหลวและกาซเคล่ือนผาน ทําใหปวดทอง

14

และอาเจยีน เม่ือการอุดตันเกิดมากข้ึน ทําใหผนังลําไสบวมน้ํา เนื่องจากมีของเหลวและอิเลคโตไลทจาก third space เขาไปในชองลําไสและชองของเยื่อบุชองทอง เปนผลทําใหเกดิการสูญเสียน้ําและอิเลคโตไลทได

2. การสูญเสียเลือดหรือพลาสมา เมื่อมีการอุดตันจนทําใหผนังลําไสบวม และมีความดันในชองลําไสสูงทําใหขัดขวางการไหลกลับของเลือดดํา จึงมีเลือดค่ังและเกิดการมีเลือดออก

3. การดูดซึมพษิของเช้ือโรค เกิดจาก mucosa ตายเพราะขาดเลือด ทําใหลําไสมีการแตก ทะลุ และสารพิษจากเช้ือโรค สามารถเขาไปในเยื่อบุชองทองทางตันกระแสเลือดได

ชนิดของการอุดตัน 1. ลําไสเล็กอุดตัน (small bowel obstruction) มีสาเหตุสวนใหญเกดิจากการเกดิพังผืด (adhesion และ

band) และไสเล่ือน (Hermia) ในชองทองอาการสําคัญไดแก - ปวดทองปวดแบบทันทีเปนพักๆ แบบ colic ท่ัวทองและรุนแรงมากขึ้น - คล่ืนไสอาเจยีนเปนมากในระยะแรก จะอาเจียนแบบตอเนื่องและรุนแรง - ทองอืด ทองอืดข้ึนเร่ือยๆ ตามระยะเวลาท่ีเปนและระดบัท่ีอุดตัน - ทองผูก ในระยะแรกจะผายลมหรือถายอุจจาระได แตในท่ีสุดจะไมถายหรือผายลมอีก

ผูปวยที่มีอาการรุนแรงจะมีอาการขาดน้ําและอิเลคโตไลท ถาไมรีบรักษาจะทําใหเขาสูการช็อคได 2. ลําไสใหญอุดตัน (Large bowel obstruction) สาเหตุท่ีพบบอยท่ีสุดคือมะเร็ง สวนใหญพบบริเวณ

sigmoid หรือ rectum มีอาการสําคัญไดแก - การถายผิดปกติ เชน ทองผูก ถายเปนมูกปนเลือด ถายอุจจาระกอนเล็กลง อาการนี้มักเปน

อาการนําท่ีเปนหลายสัปดาห ถารุนแรงมากข้ึน จะไมมีการถายหรือผายลม - ทองอืด ในระยะท่ีมีการอุดตันมากข้ึน ทองอืดมากข้ึน - ปวดทอง ปวดแบบ colic ปวดเปนพักๆ ในระยะหลังจะปวดถ่ีมากข้ึน - คล่ืนไสอาเจยีนเกดิในระยะหลังเม่ือมีการอุดตัน ท้ังหมดจะมีทองอืดมาก

การตรวจรางกาย 1. สังเกตอาการท่ัวไป เชน ระดับความรูสึกตัว อาการขาดน้ําและอิเลคโตไลท และภาวะช็อค 2. การตรวจทอง

2.1 การดูรอยแผลเปนจากการผาตัด การเคล่ือนไหวของลําไสลักษณะทอง 2.2 การฟง ระยะแรกของการอุดตันจะไดยนิเสียงลําไสเคล่ือนไหวอยางเร็วและดัง ในระยะ

หลังท่ีมีการอุดตันท้ังหมดจะไมมีการเคล่ือนไหวของลําไสเลย 2.3 การคลํา อาจไมพบอะไร อาจพบกดเจบ็ท่ัวไป ในรายท่ีมีstrangulation จะมีการกดเจ็บ

เฉพาะท่ี มี rebound tendemess กลามเนื้อแข็งเกร็ง 3. การตรวจทางทวารหนัก อาจพบเลือดตดิปลายน้ิวหรือคลําไดกอนเนื้องอก

15

การวินิจฉัย 1. X – ray ชองทอง ในทานอน เห็นลําไสใหญและเล็กพองจนใกลตําแหนงท่ีอุดตัน ไมมีเงาแกสใน

rectum ถาในทายืนจะเหน็ air fluid level ในลําไสเล็ก ลําไสเล็กมีการเรียงตัวแบบข้ันบันได 2. การทํา Barium enema 3. การสองกลองดวย sigmoidoscope หรือ colonoscope รวมกับการตัดช้ินเนื้อสงตรวจ การรักษา 1. การงดอาหารและนํ้า 2. การใหสารอาหารน้ําและอิเลคโตไลท ในรายท่ีมี strangulation ให plasma และเลือด ถาขาดอาหาร

มากควรใหดูแลการให TPN รวมดวย 3. decompression bowel โดยการใส NG C suction 4. ใหยาปฏิชีวนะเพื่อครอบคลุมเช้ือ gram negative bacilli และเช้ือ anaerobe ในผูท่ีมี strangulation 5. การทําผาตัดจะตองรีบทําหลังจากฟนฟสูภาพผูปวยแลว วิธีผาตัดในรายท่ีมีการอุดตันท่ีลําไสเล็ก

ข้ึนอยูกับสาเหตุเชน ถามีลําไสเนาตายตองตัดออกและตอใหม (bowel resection) ถามีผนังก็ทํา lysis adhesion สําหรับการผาตัดของการอุดตันนี้ลําไสใหญมีหลายวิธี เชน การอุดตันของลําไสใหญดานขวา ผาตัดโดยทํา right hemi colectomy การอุดตันของลําไสใหญดานซาย มีหลายวิธีเชน

1) ผาตัดโดยทํา colostomy ช่ัวคราว เพื่อลดแรงกดดนัในลําไส (decompression) หลังจากนั้น จึงทํา colon resection

2) ทํา colon resection และนาํปลายมาเปดเปน colostomy ช่ัวคราว เพื่อผูปวยมีอาการดีข้ึนจึง ตอ colon อีกคร้ัง

3) ทํา colon resection และ anastomosis ในครั้งเดียวกนั 4) การตัดสวน colon ออกท้ังหมด หรือบางสวน แลวตอปลายของ ilcum กับปลายสวนrectum

การพยาบาลกอนผาตัด 1. ดูแลการไดรับสารน้ําและอิเลคโตไลท ทางหลอดเลือดดํา เพื่อทดแทนการสูญเสียจากการอาเจยีน

และปองกันภาวะขาดน้ํา 2. ดูแลการใสสาย N.G tube เพื่อระบายลมและน้ําในกระเพาะอาหารและสําไส และชวยลดความดัน

ภายในลําไส 3. ดูแลการไดรับยาบรรเทาอาการปวดทอง และคล่ืนไสอาเจียน 4. สังเกตลักษณะการอาเจียน การขับถายอุจจาระ 5. บันทึกสารน้ําท่ีเขา - ออกจากรางกายและติดตามผลอิเลคโตไลท 6. ตรวจวดัสัญญาณชีพและสังเกตระดับความรูสึกตัว เพื่อปองกันภาวะช็อคจากการขาดนํ้า และอาจมี

การติดเช้ือจากการมีเยื่อบุชองทองอักเสบ 7. เตรียมดานรางกายและจิตใจใหพรอมกอนไดรับการผาตัด เชนเดียวกบัผูปวยท่ีไดรับการผาตัดท่ัวไป

16

การพยาบาลหลังผาตัด ใหการดแูลเชนเดียวกับผูปวยหลังการผาตัดท่ัวไป แตดแูลเพ่ิมเติมเกีย่วกับ 1. การดูแลการระบายของเหลวของ N.G tube โดยตอแบบ continuous gastric suction 2. ดูแลการไดรับสารน้ําและอิเลคโตไลททางหลอดเลือดดํา เนื่องจากผูปวยตอง งดอาหารและน้ํา

จนกวาลําไสจะมีการทํางาน ถาแพทยอนุญาตใหรับประทานอาหารแนะนําอาหารท่ีมีคุณคา เพิ่มวติามิน B12 และวิตามิน K หลีกเล่ียงอาหารท่ียอยยากและมีไขมันสูง

3. การสังเกตภาวะแทรกซอนตางๆ ท่ีอาจเกิดข้ึน เชน short bowel syndrome ไสเล่ือน (Abdominal hernia)

1. Extermal หรือ Abdominal wall hernia เชน ไสเล่ือน ท่ียื่นออกจากผนังของชองทองและมักจะเห็นหรือคลําได ไสเล่ือนมักมีถุง ภายในถุงจะมีอวัยวะท่ีไหลออกมาจากชองทอง เชน ลําไส omentum หรือกระเพาะปสสาวะ

1.1 Indirect inguinal herna เปนไสเล่ือนท่ีไหลจากชองทองเขาไปใน inguinal canal อาจลงมาสุดท่ีถุงอัณฑะ สาเหตุ เปนมาแตกําเนิด การมีแรงดันในชองทองมาก เชน จากการออกกาํลังกาย ยกของหนัก ทองผูก ไอเร้ือรัง ปสสาวะลําบากอาการ มีกอนท่ีขาหนีบ หรือมีกอนในถุงอัณฑะ กอนสวนมากยุบหรือโปงได บางรายมีอาการปวดท่ีกอนและคล่ืนไสอาเจยีน จากการม ีStrangulation

1.2 Direct ingerinal hernia พบบอยในเพศชายท่ีสูงอาย ุโดยมีสาเหตุมาจากความดันใน ชองทองสูงหรือมีกลามเนื้อออนแอ ถุงไสเล่ือนจะยืน่ออกทาง Hessebach’s triangle อาการ มีกอนท่ีขาหนีบ ยุบไดเวลานาน ซ่ึงแตกตางจากindirect inguinal hernia มีโอกาสเกิด strangulation นอยกวา

1.3 Femoral hernia พบในเพศหญิงมากกวาเพศชายเปนไสเล่ือนท่ีไหลผาน femoral canal มาโผลท่ี fossa ovalis บริเวณขาหนบี ผูปวยจะมีกอนท่ีหนาขาหนีบ อาจยุบได เวลาใชมือดนัหรือแกวงไปมา มีโอกาสเกดิ strangulation ได

การรักษา โดยการผาตัด เพื่อปองกันไมใหเกิดstrangulation วิธีการผาตัดไดแก 1) Herniotomy เปนการเลาะถุงไสเล่ือนออกจาก spermatic cord เปดถุงเพื่อสํารวจอวยัวะ

ภายในและดันอวัยวะกลับเขาชองทอง เย็บผูกถุงไสเล่ือนท่ีติดตอกับ peritoneum หนาทองและตัดปลายถุงออก 2) Herniorrhaphy เปนการเยบ็ให internal ring แคบลง และเสริมผนังดานหลังของ inguinal

canal ใหแข็งแรง 3) Laparoscopic hernia repair เปนการผาตัดไสเล่ือนโดยใชกลองสองชองทอง เพื่อซอมแซม

กลามเนื้อของผนังหนาทองบริเวณขาหนบีใหมีความแข็งแรง 1.4 Umbilical hernia เปนไสเล่ือนท่ียื่นออกตรงสะดือ พบในผูหญิงท่ีมีรูปรางอวน และมีบุตร

หลายคน และอาจมีสาเหตุอ่ืนท่ีทําใหความดันในชองทองสูง ไสเล่ือนจะมีโอกาสโตขึ้นเร่ือยๆ ดังนั้นจึงควรไดรับการผาตัดถุงไสเล่ือนออกและเย็บปดชองไหลตามแนวขวาง โดยใหผนังหนาทองซอนกัน 2 ช้ัน

1.5 Incisional hernia เปนไสเล่ือนบริเวณแผลเปนของหนาทองท่ีเกิดจากการผาตัดหรือการ

17

บาดเจ็บ ถุงไสเล่ือนมักดันกลามเนื้อและ fascia ใหแยกออกจากกันจนถุงมาอยูใตผิวหนัง ใชวิธีการผาตัดเชนเดยีวกับ Umbilical hernia

2. Internal henia 2.1 Diaphragmatic hernia สาเหตุ เกิดจากกะบังลมมีความพิการแตกาํเนิด หรือเกิดหลังจาก

การบาดเจ็บของกะบังลม อาการ ถาไสเล่ือนมีขนาดใหญมาก ลําไสและอวยัวะอ่ืนๆ เชน กระเพาะอาหารและมาม อาจเล่ือนเขาไปในทรวงอก ทําใหหายใจลําบากได

การรักษา ควรไดรับการผาตัดปดชองในกะบังลม 2.2 Hiatus hernia เปนไสเล่ือนท่ีเกิดบริเวณ esophagus hiatus ของกะบังลม ซ่ึงกวางเกินไปจน

กระเพาะอาหารเล่ือนเขาไปในทรวงอก การวินจิฉัย โดยทําการ barium meal และ endoscopy เพือ่ดูสภาพในทางเดินอาหาร การรักษาโดยการผาตัด ในรายท่ีมีอาการมากโดยการผาตัดเขาไปในชองทอง เพื่อเล่ือน

กระเพาะอาหารและหลอดอาหารสวนลางกลับเขาชองทองเย็บซอม hiatus ใหแคบลง การพยาบาลกอนผาตัด 1. ดูแลการเตรียมดานรางกาย และการทําความสะอาดเชนเดียวกับผูปวยท่ีไดรับการผาตัดท่ัวไป 2. ดูแลความพรอมดานจิตใจ ผูปวยที่ไดรับการผาตัดไสเล่ือนจะมีความวิตกกังวลสภาพหลังผาตัด

เกี่ยวกับการทํางานและการมีเพศสัมพันธ พยาบาลจึงควรอธิบายถึงวิธีการปฏิบัติตัวท่ีถูกตองและบรรเทาความวิตกกังวล

3. ดูแลการใสสายยางลงในกระเพาะอาหาร เพื่อระบายของเหลวในกระเพาะอาหาร และลดความดนัในลําไส

4. แนะนําวิธีการบรรเทาปวดไสเล่ือน เชน การหลีกเล่ียงท่ีทําใหเกิดแรงดันในชองทอง ไมควรนั่งหรือยืนนานๆ ถาปวดมากใหยาบรรเทาปวด

5. ผูปวยที่มีอาการคล่ืนไสอาเจียน รับประทานอาหารไมได ดูแลการไดรับสารน้ําทางหลอดเลือดดาํ 6. สังเกตการผิดปกติตางๆ ท่ีอาจเกิดข้ึน เชน

6.1 การหายใจลําบากพบใน Diaphragmatic hernia, Hiatus hernia เกิดจากไสเล่ือนเขาไปอยูใน ทรวงอก

6.2 การติดเช้ือ ผูปวยมีไข ปวดทองมากเนื่องจากเกดิการเนาตายของไสเล่ือน จากการขาดเลือด การพยาบาลหลังผาตัด ใหการพยาบาลผูปวยเชนเดยีวกับผูปวยหลังผาตัดท่ัวไป และควรเพ่ิมเติมเกี่ยวกับ 1. การดูแลใหผูปวยไดรับสารน้ําทางอาหารทดแทนทางหลอดเลือด เนื่องจากการลดอาหารและนํ้า

และจากการสูญเสียไปกับการอาเจียน 2. ดูแลการระบายของเหลวออกจากกระเพาะอาหารตลอดเวลาเพื่อลดบรรเทาอาการทองอืด และการ

ทํางานของกระเพาะอาหาร และลําไส

18

3. การดูแลใหผูปวยไดรับอาหารที่มีประโยชนหลังจากลําไสเร่ิมมีการทํางาน 4. สังเกตการขับถายอุจจาระและปสสาวะ แนะนําไมใหผูปวยเบงถาย 5. ใหคําแนะนาํขณะอยูบาน เกี่ยวกับการหลีกเล่ียงการทํางานหนักหรือยกของหนัก และงดการมี

เพศสัมพันธภายใน 6 – 8 สัปดาห การดูแลผูปวยท่ีไดรับการผาตัดชองทอง และแผลผาตดัเปดลําไสทางหนาทอง การผาตัดเปดลําไสท่ีหนาทอง

มีวัตถุประสงคเพื่อขับถายของเสีย อาจทําข้ึนช่ัวคราว หรือถาวรก็ได แลวแตพยาธิสภาพของโรค เชน 1. Colostomy เปนการนําเอาลําไสใหญทุกตําแหนงมาเปดออกท่ีหนาทอง (Stoma) 2. Ileostomy เปนการนําเอาลําไสเล็กสวนไอเลียนมาเปดออกท่ีหนาทอง (Stoma) จะทําใหมีการสูญเสีย

น้ํา และอิเลคโตไลท การพยาบาลกอนผาตัด ดานรางกาย เชนเดียวกับผูปวยท่ีไดรับการผาตัดทางหนาทองท่ัวไป แตเนนการเตรียมลําไส

โดยเฉพาะลําไสใหญ เนื่องจากมีอุจจาระและแบคทีเรียมาก ทําใหมีโอกาสติดเช้ือ เปนหนองหลังผาตัดในชองทองได โดยใชเวลาเตรียมอยางนอย 3 วัน การเตรียมลําไสใหญท่ีสําคัญไดแก

1. การดูแลการใหไดรับประทานอาหารออนไมมีกาก หรืออาหารเหลวอยางนอย2วันกอนผาตัด และใหงดอาหารและนํ้ากอนไปผาตัดอยางนอย 6 ช่ัวโมง

2. ดูแลการใหยาระบายกอนนอน 2 วันกอนไปผาตัดเชน ดัลโคแลกซแมกนีเซียมซัลเฟต ยาถายน้ํามันละหุง

3. การสวนอุจจาระกอนนอน 2 วัน กอนไปผาตัด และเชากอนไปผาตัด 4. การรับประทานยาปฏิชีวนิะ Neomycin หรือ flagly เปนเวลา 3 วันกอนไปผาตัด การดูแลอ่ืนๆ ท่ี

สําคัญ เชน การทําความสะอาดผิวหนัง และทดสอบผิวหนัง บริเวณท่ีจะใชถุงปดวามีการแพวัสดุท่ีใชในการปด ostomy ชนิดใด และการทํา Stoma siting เพื่อใหสามารถปดถุงบน ostomy ไดอยางเหมาะสม

ดานจิตใจ ควรใหขอมูลเกี่ยวกับการผาตัด ตลอดจนการปฏิบัติตัวที่ถูกตอง หลังผาตัดขณะอยูในโรงพยาบาล และเม่ือกลับบาน เพื่อใหผูปวยคลายความวติกกังวลยอมรับการรักษา และสามารถปฏิบัติตัวไดอยางถูกตอง

การพยาบาลหลังผาตัด มี 3 ระยะ 1. ระยะหลังผาตัด (immediate period) การพยาบาลในระยะน้ีนอกจากการพยาบาลเชนเดียวกับผูปวย

หลังผาตัดหนาทองท่ัวไปแลว ควรดูแลเกีย่วกับลําไสท่ีออกมาทางหนาทอง (Stoma) ดังนี ้1.1 การสังเกตสี ลักษณะและของเสียท่ีออกมาจาก Stoma รวมท้ังผิวหนังท่ีอยูรอบ Stoma 1.2 การเลือกใชอุปกรณท่ีเหมาะสมกับผูปวย และการดแูลผิวหนา 1.3 การปด – เปดถุงท่ีใชรองรับของเสีย และการทําความสะอาด Stoma และผิวหนารอบๆ

2. ระยะพักฟน (Secondary period) การพยาบาลระยะน้ีควรใหกําลังใจและสรางความเช่ือม่ันในการดูแลตนเองเกี่ยวกับการทําความสะอาดบริเวณ Stoma การใชอุปกรณตางๆ การเปล่ียนถุงดวยตนเอง

19

3. ระยะกอนกลับบาน (Planing discharge) การพยาบาลในระยะน้ีมีความสําคัญในผูปวยท่ีมี Stoma อยางถาวร จึงควรใหคําแนะนํา เพื่อใหผูปวยสามารถปรับได ยอมรับการมีลําไสหรือทวารใหมเปดท่ีหนาทอง

3.1 การใหความรูตางๆ ดังนี้ 3.1.1 สุขนิสัยในการรับประทานอาหาร ควรใหผูปวยรับประทานอาหารใหเปนเวลา งดอาหาร

ท่ีมีรสจัด ของหมักดอง และอาหารท่ีมีกาซมาก 3.1.2 การดูแล Stoma เชน การทําความสะอาดดวยน้ําสะอาด และกระดาษชําระ การเปล่ียนถุง

การดูแลผิวหนังรอบ Stoma 3.1.3 การสังเกตลักษณะของ Stoma ลักษณะของStoma ท่ีปกต ิคือเปนสีชมพูเร่ือๆ ไมบวม

แดง หรือดําลง ผิวชุมช้ืนและมัน และไมมีความรูสึกเจ็บเม่ือถูกสัมผัส 3.1.4 คําแนะนาํท่ัวไปเพื่อใหผูปวยเกดิความม่ันใจและสามารถเขารวมสังคมไดอยางมี

ความสุขเชน การแตงกาย การเลนกีฬา และการออกกําลังกาย การเดินทางการมีเพศสัมพันธ การเตรียมพรอมเม่ือเร่ิมทํางาน และแหลงบริการใหคําปรึกษา ตางๆ

3.2 ชวยใหผูปวยมีความรูสึกม่ันใจ เปนอิสระในการเคล่ือนไหว มองเห็นcolostomy เปนปญหาเล็กนอยท่ีสามารถจัดการไดดวยตนเอง

3.3 สังเกตความเปล่ียนแปลงทางอารมณของผูปวย การไมยอมรับภาวะของตนเอง อาจทําใหมีอารมณฉุนเฉียว ซึมเศรา ไมดูแลตนเอง

3.4 สวนลาง colostomy เปนระยะๆ ตามแผนการรักษาของแพทย และสอนใหผูปวยสวนลางเอง 3.5 ทําความสะอาดผิวหนังรอบๆ colostomy ดวยสบู และนํ้าและหม่ันเปล่ียนถุงเม่ือมีอุจจาระ เพื่อ

ปองกันไมใหผิวหนังระคายเคือง 3.6 เปดโอกาสใหสมาชิกในครอบครัว เขามามีสวนชวยในการดูแลcolostomy ตามความจําเปน เพื่อให

เกิดความเคยชิน และยอมรับสภาพของผูปวย