Ginecão

Ficha de ginecologia e obstetrícia

Antecedentes familiares: - Ca - HAS- DM - Miomas- Colagenoses

Antecedentes pessoais:- Fumo- Uso de medicamentos- Cirurgias

Menstruação- Menarca: média 12 anos 8,5 ------ 10 – 14 ------ 16 se houver caracteres sexuais 2º- Intervalo: 25 – 32 dias- Duração: 1 – 7 dias (média 4-5 dias)- Quantidade: 20 – 80ml (média 30ml) *presença de coágulos pode indicar grande qnt- Cólica: idade início, progressão, cede com analgesia,...- DUM: 1º dia da última menstruação- Quantos ciclos menstruais uma mulher tem na vida (+ ou -): 450 - 600

Fluxo vaginal- Época: pré menstrual – fungo durante ou após – trichomonas, vaginoses- Prurido: mais comum quando fungos ou trichomonas- Odor: pior quando vaginose ou trichomonas- Sangue: trichomonas e fungo atacam epitélio

Antecedentes sexuais- Início: quanto mais jovem, maior chance de HPV- Dispareunia: penetração ou profundidade?

Interpretação resultado colpocitologia oncótica

Ecossistema vaginal: - Lactobacilos (Doderlein) pH 3,5 – 4,5- Fungos ( Candida sp) prolifera em pH ácido <3,5- Cocos gram + (aeróbios e anaeróbios)- Bacilos e cocobacilos gram – (aeróbios e anaeróbios*)* Síndrome da vaginose bacteriana – Gardnerella, Mobiluncus, Leptotrix – proliferam em pH alcalino >4,5

Pré Laudo: - Verificar informações (nome, idade, data, coleta, DUM, ACO, GPA, DST,...)

Laudo: - Dados preenchidos - Adequabilidade da amostra- Epitélios representados na amostra- Alterações celulares benignas- Alterações ou atipias celulares- Microbiologia- Avaliação hormonal (NT, AT, HT) - Conclusão

Amostra (Bethesda 2001):- Satisfatória (céls endo e ectocervicais e metaplásicas)- Insatisfatória ◦ Esfregaço espesso ◦ Esfregaço hemorrágico ◦ Esfregaço inflamatório ◦ Esfregaço paucicelular ◦ Esfregaço atrófico (menopausa, puerpério, anti estrogênicos, ACO progestágeno)- Condições para colher preventivo: ◦ Não estar menstruada 5 – 7 dias antes ◦ Não ter tido relação sexual 2 – 3 dias antes ◦ Não ter usado creme vaginal 7 dias antes ◦ Não ter feito ducha vaginal 72 hs antes ◦ Não ter tido trauma vaginal 72 hs antes (toque, USG, ...) ◦ Ter tratado todo corrimento patológico ◦ Técnica adequada- Quem deve fazer e quando? ◦ Todas mulheres após o 1º coito (incluindo gestantes e histerectomizadas) ◦ Repetir o exame anualmente ou a cada 2 anos (se teve 2 exames consecutivos ok)- Epitélios na amostra ◦ Escamoso ◦ Glandular (cilíndrico) Pelo menos esses dois ◦ Metaplásico (JEC representada) ◦ céls endometriais em >40 anos: investigar endométrio

Alterações celulares benignas reparativas ou reativas: ocorrem por resposta a agressão física/química/biológica- Metaplasia escamosa- Citólise- Inflamação- Atrofia

Microbiota- Flora mista: perguntar se tem corrimento!!! ◦ Com clínica = Pesquisar causa (bacterioscopia + cultura), orientar e tratar ◦ Sem clínica = repete o exame em 6 – 12 meses

- Sexualmente Transmissíveis: Trichomonas, Actinomyces, Chlamydia,...Atipias celulares- Escamosas de significado indeterminado ◦ ASGUS (possivelmente não neoplásico) ◦ ASC-H (não pode descartar lesão de alto grau) ◦ ASC-OI (de origem indeterminada) - Glandulares de significado indeterminado ◦ AGC-US (possivelmente não neoplásico) ◦ AGC-H (não pode descartar lesão de alto grau) ◦ AGC-OI (de origem indeterminada)- De significado indeterminado: ◦ AIOI (possivelmente não neoplásico/ não descarta lesão alto grau)- Células escamosas ◦ LSIL (NIC I, HPV) ◦ HSIL (NIC II, NIC III) ◦ HSIL não podendo descartar microinvasão ◦ Câncer invasivo- Células glandulares ◦ Adenocarcinoma in situ ◦ Adenocarcinoma invasor (cervical, endometrial) ◦ Adenocarcinoma sem outras especificações

Condutas preconizadas nas alterações do CO (INCA, 2006)Mulheres 25 – 64 anos: anamnese + exame físico, coleta CO, testes de inspeção visual ◦ Sem cels anormais/alterações benignas = repete CO após 1 ano ◦ Amostra insatisfatória = repetir CO o mais breve possível ◦ LSIL/ASC-US = repete em 6 meses persiste alteração = colposcopia + biópsia s/n ◦ ASC-H/ASC-OI/HSIL/AGC/AIOI/Ca escamoso/Ca invasivo/Adenoca in situ/Adenoca invasivo/ outro Ca não especificados = colposcopia + biópsia Revisão propedêutica da mama

Nas mulheres, o Ca de mama é o mais comum e a principal causa de morte por Ca.O surgimento do Ca ocorre principalmente no climatério, mas é preciso lembrar que existem muitas causas de nódulos na mama que não necessariamente são malignas.

Linha mamária vai da região inguinal até a axila e pode ser local de mamas acessóriasExame físico desde a borda esternal e clavicular até a linha axilar, dividindo a mama em quadrantes:

Cauda de Spencer = prolongamento axilar da mama

Os folhetos de aponeuroses são ligados por traves de tecido conjuntivo (ligg Cooper), e entre as traves há desenvolvimento da glândula. Entre aponeurose, pele e músculo há tecido frouxo

A mama tem 15-20 ductos, centenas de lóbulos e milhares de ácinos. O local mais freqüente de câncer é nos ductos (pequenos ductos).

A estrutura linfática é rica, podendo um tumor de mama se espalhar para vários sítios linfonodais, principalmente axila.

Nível I: Ca mama drena primeiro para nível axilarNível II: músculoNível III: abaixo da clavícula

Cadeia linfática da mamária interna fica abaixo das costelas, não é palpável.

Inspeção estática e dinâmica: tamanho, simetria, retrações, coloração, ulcerações,...

Doença de Mondor: tromboflebite veia superficial da mama (fica um vinco)Sinal de Polland: agenesia da mama e do músculo peitoralSecreção espontânea saindo por um único ducto: possível patologia orgânica

Imagem (mamografia, US, RNM)BIRADS* foi criado para uniformizar relatos de radiologia ao analisar imagens*Breast Image Reporting and Data System0 = usada em exames de rastreamento quando imagens adicionais são necessárias ou quando necessita comparação com exames prévios1 = mamas normais, não precisa de comentários a mais2 = alterações benignas (nódulos, calcificações,...)3 = resultado possivelmente benigno: lesões com máximo 2% chance de malignidade4 = lesão suspeita (baixa suspeição), necessita avaliação histo/citológica adicional4a = necessita intervenção, baixo grau de suspeição4b = grau intermediário de suspeição4c = grau moderado de suspeição5 = lesões cujo resultado anatomo-patológico (salvo exceções) é Ca de mama6 = achado já biopsiado, cujo anatomo-patológico já é Ca de mama

Mamografia: bilateral nos sentidos crânio-caudal e médio-lateralIndicações: sintomatologia definida, rotina para diagnóstico precoce de Ca, pré-op cirurgia de mama- Calcificações arredondadas: provavelmente benignas- Calcificações no formato de ducto: possivelmente maligna- Nódulo arredondado, ovalado: provavelmente benigno- Nódulo espiculado, irregular: suspeito

US: Indicado para distinção entre tu sólido e cístico, definição de áreas anormais em mama densa, avaliação mama masculina, marcação cirúrgica de lesão não palpávelImagem com sombra posterior e borda hiperecóica: possivelmente maligna

RNM: bom para mamas densas, tumor capta mais contraste, alta sensibilidade, baixa especificidade

Biópsia: padrão ouro é o PAAF (citologia), pode ser a céu aberto, agulha grossa (percutânea), mamotomia.

Atendimento a mulher vítima de violência sexual

- Lei 11.340 (Maria da Penha 08/2006)- Estupro: constranger alguém mediante violência ou grave ameaça, a ter conjunção carnal ou a praticar ou permitir que com ele se pratique outro ato libidinoso. Pena: reclusão 6-10 anos, se houve morte 12-30 anosSe a vítima tinha entre 14-18 anos: reclusão 8-12 anos-Estupro de vulnerável: ter conjunção carnal ou praticar outro ato libidinoso com menor de 14 anos. Pena: reclusão 8-15 anos- Lei de crimes hediondos (2009): processos correrão em segredo de justiça- Violência contra a mulher: notificação compulsória

-Risco transmissão HIV, DST ◦ Episódio único vaginal com homem HIV+ = 0,1% anal = 2% ◦ Chlamydia 3-16%- Brasil: ◦ 13% das mulheres = estupro conjugal e/ou abuso sexual ◦ 16% contraem alguma DST ◦ 1/1000 é infectada pelo HIV- Florianópolis: ◦ 2001: 65 casos ◦ 2002: 99 casos ◦ 2003-2011: 100-120 casos

- Procurar atendimento nas primeiras 72 hrs após ocorrência ◦ Prevenir DST/HIV/Tétano ◦ Colher exames: Hep B, Sífilis, Anti-HIV, teste gravidez ◦ Prevenir gestação*: Levonorgestrel 0,75mg 2cps VO, dose única* Taxa de falha = 0,4 – 2% quando usada no 1º diaProbabilidade gravidez:3 dias antes da ovulação = 15%1-2 dias antes da ovulação = 30%

ovulação = 12%-2 dias após ovulação = praticamente 0 ◦ Coletar provas: BOP + IML ◦ Profilaxia DST e HIV

Profilaxias:- Sífilis: Penicilina G Benzatina 2,4 milhões UI, IM, dose única (metade em cada nádega)- Gonorréia: Ceftriaxona 500mg IM, dose única- Clamídia e Cancro Mole: Azitromicina 1g, VO, dose única- Tricomoníase: postergar por 3-5 dias – Metronidazol 2g, VO, dose única- Hep B: Vacina (0,1, 6 m) no deltóide, Imunoglobulina anti Hep B 0,06ml/kg no glúteo- HIV: iniciar 72hs após violência sexual e manter por 28 dias Zidovudina 300mg, Lamevudina 150mg VO 12/12hs, Lopinavir 200mg, Ritonavir 50mg 2cp VO 12/12hs até avaliação pelo infectologista- Tétano: vacina ou soro anti tetânico

Coleta material: coleta de conteúdo vaginal, sangue ou sêmen no vestuário da vítima (95% dos agressores não são condenados por falta de provas materiais)Encaminhamentos: HNR, gineco HU-UFSC, CEVLAC, CEMAJ, ...Interrupção gravidez previsto em lei: no Brasil é permitido aborto quando gravidez resulta de estupro ou quando gravidez resulta em risco de vida materno, anencefalia**Anencefalia: USG a partir da 12ª sem gestacional com 2 fotografias (face em posição sagital e pólo cefálico em corte transversal) com laudo assinado por 2 médicos. Constar no prontuário: relato circunstanciado do evento, pareceres técnicos, assinatura da cliente do termo de responsabilidade, assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.Retorno 3-7 dias após 1ª avaliação, internação hospitalar, anexar parecer técnico, termos, etc- Até 12 semanas gestação: ◦ Misoprostol ou AMIU (aspiração manual intra uterina: com seringa de vácuo)- 12-20 semanas gestação: ◦ Abortamento farmacológico: Misoprostol 200µg via vaginal 12/12hs por 48hs, pode repetir em 3-5 dias- >20 semanas gestação: não se indica interrupção

Misoprostol é contra indicado em gravidez ectópica e coagulopatias

Doenças da vulva

Anatomia/ histologia: semelhante ao ectocérvice e vagina + áreas de queratina + glândulas e fâneros.

- Hidradenite supurativa ou Foliculite: acne, abscessos, fístulas. Comum após depilação. Trata com ATB tópico, cobertura gram + e gram –

- Tinea Cruris: infecção fúngica (Tricophyton rubrum, Ephidermophyion floccosum). Descamação superficial e prurido. Trata com banho de assento + creme antifúngico 15 dias ou antifúngico oral 5-7dias.

- Vitiligo: autossômico dominante, ausência ou diminuição local de melanócitos. Locais periorificiais, mancha branca bem demarcada, assintomática, sem pêlos ou pigmentos. Diagnóstico é pelo anatomopatológico. Trata orientando + corticóide ou tacrolimus

- Líquen Simples Crônico: placa esbranquiçada com acentuação dos sulcos da pele, bem delimitada, prurido localizado, geralmente noturno e de evolução crônica. Morfologia vulvar preservada. Orienta não coçar, corticóide tópico, estabilizador de humor, emolientes.

- Líquen Plano: doença inflamatória crônica mucocutânea imunologicamente mediada. Lesões hiperêmicas, ulcerativas, brilhantes (mucosa vaginal e face interna peq lábios), 2-3% malignizam. Síndrome cutâneo-gengivo-vaginal (olhar boca e pele!!!)

- Líquen Escleroso: dermatose inflamatória crônica com esclerose dérmica que acomete várias áreas do corpo: principal causa de lesão pruriginosa vulvar. Acomete mulheres mais velhas, tem associação com hipotireoidismo (Hashimoto).Principal via carcinogênica da vulva.Quadro clínico: prurido vulvar, dispareunia de intróito (estenose – craurose), mancha hipocrômica, simétrica, borda mal definida, brilhante, escoriações – perda da morfologia vulvar (apagamento das sinéquias e peq lábios).Diagnóstico diferencial: DST (úlceras, sintomas agudos), Vitiligo (ausência de prurido, morfologia normal), Vulvites (quadro agudo, morfologia normal), Liquen Simples Crônico (prurido local, morfologia normal), Líquen plano (Hipercrômico).Tratamento: Corticóide super potente (Propionato de Clobetasol 0,05% creme) 1-2 x por dia até controle dos sintomas (leva + 1 mês), depois 3x por semana (60 dias), depois 2 x por semana (60 dias), espaçar uso ou trocar por esteróide menos potente.Lembrar que as estruturas alteradas e a coloração não voltam ao normal ! Orientar uso de roupas de algodão, evitar ingesta de doces em excesso,...Vulvoscopia: repetir biópsia quando surgirem erosões e espessamentos resistentes ao tratamento.

- Lentigo e Melanose vulvar: lesões hipercrômicas decorrentes do aumento de melanina/melanócitos na camada basal.Lentigo: máculas de diferentes tamanhos (1-4mm), coloração variável, bem circunscrita.Melanose: placas (>4mm), escurecidas, planas, assintomáticas (não trata, mas precisa descartar melanoma).

- Behçet: vasculite necrotizante primária: mucocutânea – úlceras profundas, dolorosas e recorrentes - genital e oral. Tratamento: corticóide VO + corticóide local ou imunossupressor.

- HPV vulvar: DST de maior prevalência mundial, >200 tipos, +45 acometem mucosa genital, baixo risco (6,11,42,43,44) = verrugas genitais (condilomas), alto risco (16,18, 31, 33,...) = relação com câncer Cofatores de evolução HPV: início sexual precoce, tabagismo, DST, ACO prolongado, multiparidade, imunossupressão, deficiências nutricionais,..Tempo de eliminação do HPV: 6-12 mesesHPV é DST, então solicitar sorologias HIV 1 e 2, Sífilis, HCV, HBVTratamento: Ácido Tricloroacético 70-90% (1x semana), Podofilotoxina (wartec) 1-2x/d por 3 dias (lavar local depois), Imiquimod (imunomodulador local) 3x/semana), cirurgiaPrevenção: Não fumar, educação sexual, atividade física, vacina (meninas e meninos 9-26 anos, virgens)

- Doenças pré-neoplásicas da vulva: VIN II ou IIIClínica das VIN: assintomática, prurido discreto, dispareunia, discromia, relevo, acomete áreas sem pelo. Diagnóstico: vulvoscopia, ácido acético, anatomopatológico confirma. ◦ Usual (HPV): condilomatose/basalóide/mistaÉ mais freqüente, comum dos 30-40 anos, relacionada com HPV, multifocal, multicêntrica, alta taxa de regressão, associação com o fumo (80%)Tratamento: exérese das lesões ◦ Diferenciada (Clássica): 83% associação com líquenÉ rara, acomete idosas (>60a), sem HPV, unifocal, unicêntrica, alto potencial de progressão para Ca escamoso, não fazer trat destrutivo ou conservadorTratamento: exérese das lesões com margem de segurança ◦ Não classificada: patogenia vulvar, melanoma in situTratamento: exérese ampla das lesões ou vulvectomia parcial/total

- Câncer de vulva: 1-4% de todos os tumores malignos na mulherBrasil: 5º tumor que mais acomete as mulheres90% CEC, 4,8% Melanoma, 3,9% Indiferenciado, 2% SarcomaPrognóstico depende do comprometimento linfonodal inguinal e do diâmetro da lesão primária (<2cm)Tratamento: vulvectomia (hemi ou total) +/ou linfadenectomia (uni ou bilat) +/ou radioterapia e/ou quimioterapia

Alterações benignas da mama (AFBM 1994 – SP)

- Displasia mamária- Mastite Crônica Cística- Mastopatia Fibrocística- Doença Fibromicrocística

Conjunto de alterações benignas de natureza hormonal, não neoplásicas, não proliferativas, não inflamatórias, que acometem o lobo mamário.Ocorrem como resposta ao estado fisiológico: desequilíbrio hormonal, cafeína e metilxantina, ingesta inadequada de ác graxos essenciais, principalmente 40-50 anos.

- Descarga papilar: presente em 5% das mulheres com sintomas mamários, usualmente associado a patologia benigna. Ocorre principalmente por ectasia ductal. Investigar se: espontânea, unilateral, monorificial, sanguinolenta ou cristalina.- Nodularidade difusa/ Adensamento: geralmente microcistos e áreas de fibrose subjacente Importante diagnóstico diferencial com câncer- Macrocistos: resultam de involução lobular, no climatério (35-50 anos), se é palpável faz PAAF (geralmente líquido claro, amarelado/verde/castanho), alerta se o liquido for sanguinoleto (pode ser tumor residual ou recidiva). No USG, os cistos tem reforço posterior (faixa hiperecóica).

Dos 15-25 anos- Normal: desenvolvimento lobular e estromal, mamilo evertido- Desordem: fibroadenoma, hipertrofia adolescente, inversão mamilo- Doença: fibroadenoma gigante, gigantomastia, abscessos, fístula Dos 25-40 anos- Normal: alterações cíclicas com a menstruação, involução lobular- Desordem: mastalgia cíclica, sangramento do mamilo

- Doença: mastalgia incapacitante Dos 35-55 anos- Normal: involução dos ductos- Desordem: ectasias, mastite, hiperplasia epitelial- Doença: abscesso, hiperplasia epitelial com atipia

Diagnóstico - Anamnese: ◦ Dor cíclica (40% exacerbada e 10-15% severa) ◦ Dor acíclica tende a ser mais localizada ◦ Derrame papilar (1,5 - 5%) ◦ Nodularidade, adensamento- Exame Físico: ◦ Espessamento mamário ◦ Descarga papilar à expressão mamilos (Multiorificial, Bilateral, Opalescentes)- Diagnóstico diferencial de mastalgia acíclica: ◦ Nevralgia intercostal ◦ Síndrome Tietze ◦ Dor anginosa ◦ Dor pleural ◦ Radiculopatia cervical- Tratamento: ◦ Orientação verbal: exclui Ca, exclui processo infeccioso, apoio psicológico (melhora em 80% casos), dieta saudável e sem xantinas, ativ física, sutiã esportista ◦ Medicamentoso funcional: ▪ Ácido gamalinoléico (modula hormônios gonadotróficos, diminui síntese de prostaglandinas, ação diurética) – óleo de prímula▪ Antiestrogênicos (ocupa receptor do estrogênio) – tamoxifeno▪ Antiprolactinêmico (agonistas dopaminérgicos, inibem secreção de prolactina) – Bromocriptima, Cabergolina (muito efeito colateral)▪ Antigonadotrófico (bloqueio FSH e LH, diminuindo estrogênio) – Danazol ◦ Medicamentoso não-funcional (sintomático):▪ AINEs (inibe cicloxigenase)▪ Diurético – Hidroclorotiazida

▪ Vitaminoterapia (A: integridade funcional e estrutural cels epiteliais; B6: metabolismo neurotransmissores, metabolismo hepático do estrogênio; E: antioxidante, reduz estradiol) ◦ Cirúrgico: resistência ao tratamento medicamentoso (6% formas cíclicas, 26% formas não cíclicas)

Tumores benignos de mama (Fibroadenomas, Adenomas, Lipomas, Papilomas)

- Lesões pseudo tumorais: adensamentos, adenose, fibrose, cistos, ectasias, esteatonecrose, galactocele, doença de Mondor, corpo estranho.Geralmente são bidimensionais, maior sensibilidade dolorosa, sofre influência do ciclo menstrual, muitas vezes bilaterais

- Manifestações Clínicas Clássicas ◦ Nódulos (palpáveis ou não) ◦ Derrame papilar (espontâneo, unilateral, monorificial) ◦ Pinçamentos, alterações de pele, retração mamilo, abaulamentos ◦ Dor

-Tumores benignos: ◦ Crescimento expansivo ◦ Grande mobilidade ◦ Bem individualizado ◦ Firme ou amolecido ◦ Evolução lenta ◦ Raramente tem alterações à inspeção

- Fibroadenoma: origem lobular, com proliferação do estroma e do epitélio do ducto lobular. Diagnóstico: anamnese, exame físico, USG, PAAF ◦ Simples: ocorre a partir da puberdade, tumor mais comum na adolescência e 3ª década, crescimento expansivo e limitado (não maligniza), tem grande mobilidade, podem ser múltiplos e/ou bilaterais (15-20% casos). ◦ Juvenil: surge na puberdade, crescimento rápido, grandes dimensões

- Adenoma (tubular, gestacional, mamilar): É pouco comum, composto apenas de tecido glandular, consistência amolecida, coloração vinhosa, muito associado a gravidez. Tratamento: cirúrgico ou expectante ◦ Perceptível, único, traz insegurança à paciente: Cirurgia ◦ Imperceptível, múltiplos, paciente jovem: Expectante

- Tumor Filodes: é um fibroadenoma hipercelular (Cistosarcoma phyllodes), crescimento rápido, grandes volumes, malignizam em 15% dos casos, recidiva em 25-30% casos.

- Lipoma: únicos ou múltiplos, consistência amolecida, história familiar positiva

- Papiloma intraductal: secreção espontânea através do mamilo, serosa e/ou hemorrágica, as vezes tem nódulo retroareolar, mais a partir da 4ª década.Diagnóstico: história, exame físico, USG