TUGAS

FARMAKOTERAPI TERAPAN 2

GINJAL

OLEH :

1. Martina Syilvianti, S.Farm

2. Dwi Puji, S.Farm

3. Cindy Monica, S.Farm

4. Agus Harya Pratama, S.Farm

APOTEKER KELAS A

PROGRAM PROFESI APOTEKER

ANGKATAN I TA. 2015/2016

UNIVERSITAS ANDALASPADANGGINJALPENGERTIAN

Ginjal adalah sepasang organ saluran kemih yg terletak dirongga retroperitonial bagian atas. Bentuknya menyerupai kacang dengan sisi cekungnya menghadap ke medial. Pada sisi ini terdapat hilus ginjal yaitu tempat struktur-struktur pembuluh darah,sistem limpatik, sistem saraf dan ureter menuju dan meninggalkan ginjal.

Ginjal merupakan organ yang berbentuk seperti kacang merah. Pada manusia, ginjal berukur-an sebesar kepalan tangan, yaitu berukuran panjang 10 sampa 12 cm, lebar 5 6 cm, dan tebal 3 4 cm dengan berat sekitar 140 gram. Pada potongan melintang ginjal, terlihat bagian-bagian yang berbeda. Bagian-bagian tersebut dari luar kedalam adalah korteks, medula, dan pelvis. Pada bagian korteks dan medula ginjal terdapat sekitar 1 juta nefron. Nefron merupakan satuan struktur dan fungsional paling kecil dari ginjal. Nefron ini berfungsi sebagai alat penyaring.

Nefron berbentuk seperti cacing berkepala besar dengan tubuh bagaikan elang yang berkelok-kelok. Pada bagian kepala terdapat saringan halus yang hanya dapat dilewati oleh zat-zat tertentu saja. Sel darah dan protein darah tidak dapat melewati saringan ini karena ukurannya lebih besar.

Susunan nefron terdiri atas bagian-bagian berikut.

1) Badan malphigi, yang meliputi kapsul Bowman dan glomerulus.2) Tubulus kontortus yang meliputi tubulus proksimal, Henle, dan tubulus distal.

Sebagian tubulus berbentuk berkelok-kelok, dan sebagian lurus. Bagian pertama tubulus berkelok-kelok yang disebut dengan tubulus proksimal. Setelah itu terdapat lengkung Henle. Tubula berkelok-kelok lagi sebagai kelokan yang kedua yang disebut tubula distal kemudian bersambung dengan tubula penampung yang melintasi korteks dan medula. Masing-masing nefron terdiri atas badan malpighi. Pada malpighi ini terdapat bagian yang disebut kapsula Bowman yang berbentuk mangkuk dan di dalamnya terdapat glomerus. Di dalam glomerulus ini terdapat kapiler-kapiler darah.

Fungsi Ginjal

1. Menyaring/Membersihkan

Darah Bagian ginjal yang menjalankan fungsi ini adalah nefron. Tanpa ginjal, maka seseorang akan mati sebab tubuh nya diracuni oleh kotoran yang dihasil kan tubuhnya sendiri.2. Mengatur Volume Darah

Darah dapat mengatur jumlah cairan yang terlarut dalam darah sehingga volume dipertahankan untuk selalu seimbang di dalam tubuh. Tanpa kontrol dari ginjal ini, maka kemungkinan terburuk dalam tubuh akan terjadi, yaitu tubuh menjadi kering karena kekurangan cairan tubuh atau tubuh tenggelam karena kebanjiran akibat cairan dalam tubuh menumpuk tak terbuang.3. Mendaur Ulang Air, Mineral, Glukosa, dan Gizi

Ginjal akan mempertahankan zat-zat penting yang ikut masuk ke dalam nefron bersama cairan darah, lalu mengembalikannya ke peredaran darah. Tapi ginjal tidak menyerap kembali zat-zat ini jika jumlahnya berlebih dalam darah.4. Mengatur Keseimbangan Kandungan Kimia Darah

Salah satu contoh fungsi pengatur ini adalah mengatur kadar garam dalam darah. Garam cenderung mengikat air sehingga jika kadar dalam gula darah berlebih mengakibatkan penumpukan cairan yang berlebihan dalam darah dan rongga sela antarsel tubuh. Jika demikian, maka anggota tubuh seperti wajah, tangan, dan kaki akan membengkak. Akibat lain yaitu memperberat tugas jantung dalam memompa darah karena adanya cairan dalam darah tersebut. 5. Menjaga Darah agar Tidak Terlalu Asam Ginjal berperan dalam menjaga pH darah agar tidak terlalu asam.6. Penghasil Hormon

Hormon yang dihasilkan adalah hormon eritroprotein yang berfungsi untuk merangsang peningkatan laju pembentukan sel darah merah oleh sumsum tulang.

Efek Gangguan Ginjal

1. Absorpsi

Secara umum bioavailabilitas pada kebanyakan obat tidak terpengaruh oleh kerusakan ginjal. Namun demikian, ada penelitian lain yang menyebutkan adanya penurunan kecepatan absorbsi d-xylosa (0.555/jam) pada pasien dengan gagal ginjal kronis dan 1.03/jam pada pasien normal. Jumlah d-xylosa yang diabsorpsi juga lebih sedikit (48.6% Vs. 69.4%).

Penelitian lain lagi juga menyebutkan terjadinya pengurangan bioavailabilitas furosemid dan pindolol pada pasien yang mengalami penurunan fungsi ginjal.

2. DistribusiKerusakan ginjal terkadang ditandai dengan ditemukannya protein di dalam urin (ureimia). Kerusakkan ginjal mempengaruhi ikatan obat pada protein plasma, dengan cara:

Menurunkan jumlah albumin. Perubahan struktur pada sisi ikatan protein plasma. Terdesaknya obat dari sisi ikatan karena adanya senyawa lain yang gagal di ekskresikan melalui ginjal. Penurunan jumlah albumin akan meningkatkan volume disribusi (Vd)Contoh : terjadinya perubahan profil distribusi phenitoin pada penderita

yang mengalami kemunduran fungsi ginjal.Pada beberapa kasus, ikatan obat pada protein jaringan juga akan terpengaruh.

3. MetabolismePada umumnya obat yang diekskresikan melalui ginjal adalah dalam bentuk metabolit. Implementasinya adalah kerusakan ginjal akan berpengaruh pada jumlah metabolit, yang mungkin akan memberikan efek farmakologi tertentu, sedang pengaruhnya tergantung dari jalur metabolisme.

4. EliminasiClearens total (CLE) dan dosis obat mempengaruhi konsentrasi steady-state (Css) dalam darah. Penurunan nilai Clearens total (CLE) akan meningkatkan konsentrasi steady-state (Css) dalam darah. Penyesuaian dosis dapat dilakukan dengan cara :(1). Memperkecil dosis

(2). Memperpanjang jarak interval. 5. Ekskresi

Laju filtrasi glomerulus (LFG) atau Klirens Kreatinin dapat digunakan sebagai perkiraan jumlah nefron yang berfungsi.

Umumnya penurunan dalam klirens obat melalui ginjal menunjukkan berkurangnya jumlah nefron yang berfungsi. Penurunan 50% LFG mencerminkan penurunan 50% klirens ginjal. Penyakit Pada Gangguan Ginjal

1. Gagal Ginjal

Gagal ginjal merupakan kelainan pada ginjal dimana ginjal sudah tidak dapat berfungsi sebagaimana mestinya yaitu menyaring dan membersihkan darah dari zat-zat sisa metabolisme.

Pengobatan : Penyakit ini dapat diatasi dengan cangkok ginjal atau menggunakan ginjal tiruan sampai ginjal yang asli dapat kembali berfungsi.

Patofisiologia. Gagal ginjal akut

Penurunan fungsi ginjal secara mendadak dengan atau tanpa oliguria dan berakibat azotemia progresif disertai kenaikan ureum dan kreatinin darah

KLASIFIKASI :1. Gagal Ginjal Akut Prerenal

2. Gagal Ginjal Akut Post Renal

3. Gagal Ginjal Akut Renal

Prerenal

keadaan paling ringan yang reversibel, bila segera ditangani.

kelainan fungsional, tanpa kelainan histologik/morfologik pada nefron.

Bila tidak segera diobati, akan terjadinya nekrosis tubulat akut (NTA).

Post renal pembentukan urin cukup, namun alirannya dalam saluran kemih terhambat.

Penyebab tersering adalah obstruksi, meskipun dapat juga karena ekstravasasi

Renal

Akibat penyakit ginjal primer

Nefrosis tubuler akut

Gagal ginjal kronis

Gagal ginjal kronik merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresif dan lambat,biasanya berlangsung beberapa tahun.

Penyebab

a. GAGAL GINJAL AKUTBerkurangnya aliran darah ke ginjal akibat trauma atau operasi, pendarahan berat, dehidrasi akut, luka bakar, infeksi.

b. GAGAL GINJAL KRONISAkibat dari:

Diabetes, Hipertensi, Glomerolunefritis, Ginjal polikistik, Terjadinya penyumbatan diginjal, Kelainan auto imun, Kanker, Kelainan pada ginjal itu sendiri.

2. Albuminuria

Penyebab: Albuminuria adalah penyakit yang ditunjukkan oleh adanya molekul albumin dan protein lain dalam urine. Penyebabnya karena adanya kerusakan pada alat filtrasi sehingga urin mengandung protein.

Pencegahan :

a)Untuk mengurangi resiko terjadinya albuminuria mungkin bisa dimulai dengan membiasakan diri minum 8 gelas sehari, walaupun sebetulnya tidak merasa haus.

b)Selain itu pencegahannya juga dapat dilakukan dengan tidak mengonsumsi hanya salah satu zat gizi saja secara berlebihan (misalnya hanya protein atau kalsium saja). Artinya makanan yang kita makan juga haru seimbang, baik dari segi jumlah maupun kadar gizinya.

3. Nefrites (Radang Ginjal)

Penyebab : Nefrites merupakan kerusakan pada ginjal akibat glomerulus terinfeksi bekteri strepcoccus. Glomerulus rusak mengakibatkan urea dan asam urat masuk lagi ke dalam darah. Akibatnya penderita akan mangalami uremania. Indikasi penyakit ini yakni adanya penimbuhan air pada kaki atau edema yang terjadi karena proses penyerapan air terganggu.

Pengobatan:Penderita nefritis bisa disembuhkan dengan cangkokan ginjal atau cuci darah secara rutin. Cuci darah biasanya dilakukan sampai penderita mendapatkan donor ginjal yang memiliki kesesuaian jaringan dengan organ penderita.

Nefrosis adalah suatu jenis nefritis yang ditandai dengan penurunan kondisi pembuluh-pembuluh pada ginjal. Nefrosis murni sangat jarang dijumpai. Yang lebih sering ditemui adalah yang berhubungan dengan glomerulonefritis atau penyakitpenyakit lain yang menyerang ginjal. Akan tetapi, istilah nefrosis masih digunakan bagi gejala yang ditunjukkan oleh timbulnya udema. Jumlah albumin yang berlebihan pada air seni, kolesterol yang berlebihan pada darah dan pengeluaran air seni yang relatif normal.

Nefrosklerosis atau pengerasan pembuluh arteri yang menuju ke ginjal, adalah suatu kelainan yang ditunjukkan dengan adanya albumin dalam air seni. Zat-zat tertentu serta terkadang dijumpai sel darah merah atau putih dalam darah (hematuria), terkadang disertai penyakit hipertensi. Pada intinya adalah terjadinya pengerasan dari pembuluh arteri kecil pada ginjal, disertai terjadinya pengerutan pada glomeruli dan perubahan patologis pada jaringan yang koyak atau luka.

4.Diabetes Melitus (Glukosuria)

Penyebab : Diabetes Melitus (kencing manis) merupakan gangguan yang disebabkan oleh adanya kandungan gula dalam urine. Kurangnya hormon insulin dari pankreas menjadikan kadar gula dalam darah sangat tinggi. Nefron tidak mampu menyerap kembali kelebihan glukosa, sehingga kelebihan glukosa dibuang bersama urine.Pencegahan :

1. Kontrol kebiasaan makan

2. Kendalikan berat badan

3. Olah raga secar teratur

4. Kelola faktro resiko lain (hipertensi, kadar lemak darah, dll)

5. Bagi yang beresiko tinggi, periksa glukosa darah setiap tahun

5. Diabetes Insipidus

Penyebab : Diabetes Insipidus, merupakan gangguan ginjal yang menyebabkan penderita mengeluarkan banyak urine. Penyakit ini dapat terjadi karena penderita kekurangan hormon antidiuretika (ADH) yang disekresikan kelenjar hipofisis. Apabila hormon ADH seseorang berkurang, jumlah urine yang dihasilkan dapat naik hingga 20 30 kali lipat.

Batu Ginjal

Penyebab : Batu ginjal terbentuk dari adanya pengendapan garam kalsium di dalam rongga ginjal, saluran ginjal, atau kandung kemih. Bentuk batu binjal seperti kristal yang tidak dapat larut. Kandungan zat yang ada di dalamnya adalah kalsium oksalat, asam urat, dan kristal kalsium fosfat. Penyebab adanya endapan garam ini karena penderita terlalu banyak mengkonsumsi garam mineral, sedangkan air di konsumsi hanya sedikit. Selain itu, dipengaruhi perilaku buruk penderita yang sering menahan buang air kecil. Batu ginjal tersebut lebih lanjut dapat menimbulkan hidronefrosis. Hidronefrosis adalah membesarnya salah satu ginjal karena urine tidak dapat mengalir keluar. Hal itu akibat penyempitan aliran ginjal atau tersumbat oleh batu ginjal.Pencegahan :

1. Perbanyaklah minum air putih agar air seni lancar. Ketika berada di ruangan ber-AC, Perbanyak minum air putih walaupaun tidak haus, Minumlah air putih minimal 8 gelas sehari.2. Hindari minum atau memasak menggunakan air yang kandungan kapurnya tinggi. Kapur di dalam tubuh bisa membentuk batu.3. Jika menderita penyakit gout dan hiperparatiroid segera atasi. Kedua penyakit itu meningkatkan resiko terbentuknya batu ginjal.4. Lakukan olahraga rutin dengan tujuan agar metabolisme di dalam tubuh berjalan dengan baik. Idealnya, lakukan olahraga dua hari sekali. Pilihlah jenis olahraga yang disukai dan lakukan sesuai kemampuan, jangan dipaksakan.5. Jangan duduk terlalu lama saat bekerja. Posisi tersebut mempermudah terjadinya pengendapan Kristal air seni yang kemudian membentuk batu. Paling tidak, dua jam sekali bangkitlah dari duduk dan berjalan-jalan sebentar.6. Bila terasa ingin membuang air seni sebaiknya segera lakukan. Sangat tidak disarankan untuk menahan air seni, karena Kristal-kristal tersebut bisa mengendap membentuk batu ginjal.7. Hindari makanan yang mengandung kalsium tinggi, seperti susu dengan kalsium tinggi. Begitu juga dengan makanan yang mengandung purin tinggi, seperti jeroan, emping, dan brokoli. Dan kurangi konsumsi kacang-kacangan, cokelat, soda dan teh.

Pengobatan : Penyakit ini dapat diatasi dengan pembedahan dan sinar laser. Tujuan dari pembedahan untuk membuang endapan garam kalium. Tujuan menggunakan sinar laser untuk memecahkan endapan garam kalsium.

7. Hematuria

Penyebab : Hematuria adalah penyakit yang ditandai adanya sel darah merah dalam urine. Penyakit tersebut disebabkan adanya peradangan pada organ urinaria atau karena iritasi akibat gesekan batu ginjal.

8.Oligouria

Oligouria, merupakan kerusakan ginjal yang menyebabkan penderita mengeluarkan urine dalam jumlah sangat sedikit atau bisa juga sama sekali tidak ada (anura).9.Poliuria

Poliuria, merupakan gangguan yang terjadi karena kemampuan rendah nefron melakukan reabsorpsi. Akibat gangguan ini, urine yang dikeluarkan oleh tubuh amat banyak dan encer.

Eliminasi obat melalui ginjal

Setiap manusia mempunyai dua ginjal dan berfungsi untuk memindahkan semuazat yang bersifat toksis terhadap badan manusia dari aliran darah. Zat-zat ini diubah danmasuk ke dalam urine yang berarti dikeluarkan dari badan. Eliminasi obat melalui ginjalmerupakan kejadian yang kompleks, dan mengakibatkan terjadinya beberapa proses yaitu :a)filtrasi glomerulusb)sekresi tubuli aktifc)reabsorpsi pasifjika suatu obat yang ekskresinya melalui ginjal diberikan bersamaan obat-obatyang dapat merusak ginjal, maka akan terjadi akumulasi obat tersebut yang dapatmenimbulkan efek toksik.

Contoh: digoksin diberikan bersamaan dengan obat yang dapat merusak ginjal(aminoglikosida, siklosporin) mengakibatkan kadar digoksin naik sehingga timbul efektoksik.Jika di tubulus ginjal terjadi kompetisi antara obat dan metabolit obat untuksistem trasport aktif yangsama dapat menyebabkan hambatan sekresi.Contoh: jika penisilin diberikan bersamaan probenesid maka akan menyebabkan klirenspenisilin turun, sehingga kerja penisilin lebih panjang.Bila terjadi perubahan pH urin maka akan menyebabkan perubahan klirens ginjal.Jika harga pH urin naik akan meningkatkan eliminasi obat-obat yang bersifat asam lemah,sedangkan jika harga pH turun akan meningkatkan eliminasi obat-obat yang bersifat basalemah.Contoh: pemberian pseudoefedrin (obat basa lemah) diberikan bersamaan ammoniumklorida maka akan meningkatkan ekskersi pseudoefedrin. Terjadi ammonium klorida akanmengasamkan urin sehingga terjadi peningkatan ionisasi pseudorfedrin dan eliminasi daripseudoefedrin juga meningkat.OBAT-GINJAL

KELOMPOK OBAT YG SERING MENYEBABKAN NEFROTOKSIK

KELOMPOK OBAT CONTOH

OBAT KEMOTERAPI Cisplatin ,carboplatin

OBAT HIPERTENSI ACE inhibitor, ARB

NSAIDs Indometasin, aspirin

OBAT ANTI MALARIA Kloroquin, kinik

OBAT IMUNOSUPRESAN Siklosporin, takrolimus

ANTI MIKROBA Ampoterisin B, gentamisin, sulfonamid

Beberapa mekanisme obat obatan nephrotoksik yang menimbulkan injury pada ginjal. Mekanisme itu seperti:

Menurunkan perfusi ginjal melalui perubahan hemodinamik intrarenal Toksisitas tubular secara langsung (direk)Toksisitas yang dipicu oleh pigmen Heme Obstruksi intratubular yang dipicu oleh zat yang bersangkutan atau produk atau metabolite Nefritis interstisial karena proses alergi Sindroma HemolitikUremia

Prosedur Laboratorium untuk Mendeteksi Kerusakan Fungsi Ginjal Urinalisis Pengukuran pH urin (Normal 4,5-7,8) Pengukuran Kadar Glukosa dalam Urin. (Ginjal normal akan mereabsorpsi glukosa yang telah di filtrasi di glomerulus. ). Pada keadaan normal tidak ditemukan glukosa di dalam urin Pengukuran Keton Asetoasetat dan aseton dalam keadaan normal tidak dijumpai di dalam urin. Pengukuran Kadar Nitrit. Normalnya tidak ditemukan adanya nitrit dalam urin, Leukosit Esterase, bila terdapat dalam urin menandakan adanya infeksioleh bakteri Heme Protein atau albumin

GFR

normal 120 - 125 mL/menit

Manula (60 80 tahun)= 89 68 mL/menit Urea Clearence

normal 60 100 mL/menit Kreatinin Clearence

normal 91 130 mL/menitSerum Kreatinin Nilai normal 0,96 mg/dL untuk perempuan dan 1,16 mg/dL untuk laki-laki. Konsentrasi kreatinin serum sering digunakan untuk menentukan klirens kreatinin, yang merupakan cara pemantauan fungsi ginjal yang cepat dan sesuai. Perubahan dalam GFR (Glomerular Filtration Rate) mencerminkan perubahan fungsi ginjal. Zat atau substansi endogen yang biasa digunakan untuk mengukur GFR yaitu inulin dan kreatinin. Inulin, suatu polisakarida fruktosa dapat digunakan sebagai suatu standar pembanding untuk mengukur GFR. Kekurangannya adalah waktu yang dibutuhkan cukup lama dan prosedurnya memakan waktu karena inulin harus diberikan melalui infus intravena terlebih dahulu. Prinsip umum penggunaan obat pada gagal ginjal:1. Sedapat mungkin dipilih obat yang eliminasinya terutama melalui metabolisme hati, untuk obatnya sendiri maupun untuk metabolik aktifnya.2. Hindarkan penggunaan: golongan tetrasiklin untuk semua derajat gangguan ginjal (kecuali doksisiklin dan minosiklin yang dapat diberikan asal fungsi ginjal tetap dimonitor), diuretic merkuri, diuretic hemat K, diuretic tiazid, antidibetik oral, dan aspirin (paracetamol mungkin merupakan analgesic paling aman pada penyakit ginjal)3. Gunakan dosis yang lebih rendah dari normal, terutama untuk obat-obat yang eliminasi utamanya melalui ekkresi ginjal.

Pedoman Umum Berkaitan Dengan Pemilihan Obat Pada Penderita Dengan Penyakit Ginjal

Penggunaan obat bagi penderita yang mengalami penurunan fungsi ginjal dapat menimbulkan permasalahan karena alasan berikut: Kegagalan untuk mengekresikan obat atau metabolitnya dapat menimbulkan toksisitas.

Kepekaan terhadap beberapa obat akan meningkat meskipun eliminasinya tidak terganggu.

Banyak efek samping sulit ditoleransi oleh panderita gagal ginjal.

Beberapa obat menjadi tidak efektif jika fungsi ginjal menurun (asam nalidiksat) Gunakan obat hanya jika secara jelas diindikasikan bagi penderita tersebut Pilih obat dengan efek nefrotoksik minimal dan hindari obat yang berpotensi nefrotoksik Waspada terhadap peningkatan kepekaan terhadap efek obat tertentu. Pantau dan lakukan hal yang diperlukan sesuai dengan kadar obat dalam plasma Cek kesesuaian pengaturan dosis Hindari pemakaian jangka panjang obat yang memiliki potensi toksik Pantau kemanfaatan klinis dan keberadaan toksisitas Turunkan dosis atau gunakan obat lain sebagai gantinya.

Persamaan untuk Anak dan DewasaCrClest (ml/min/1,73m2 ) = (0,45.Ht /Scr ) (umur 0 -1 tahun)CrClest (ml/min/1,73m2) = (0,55 . Ht /Scr ) (umur 1-20 tahun)Keterangan:SCr : Serum kreatinin (mg/dL)Ht: Tinggi Badan (cm)PERSAMAAN UNTUK PASIEN OBESITAS

PARAMETER FARMAKOKINETIK MENGGUNAKAN KLIRENS KREATININ

Klirens kreatinin bisa dijadikan sebagai dasar penyesuaian dosis obat-obat yang terutama dieliminasi melalui ginjal, turunnya GFR ditandai dengan menurunnya klirens ginjal. Semua obat yang diekskresikan melalui ginjal termasuk sekresi melalui tubulus dan proses reabsorpsi semuanya akan menurun bila terjadi penurunan nilai GFR. CrCl