giris ve amaÇtez.sdu.edu.tr/tezler/tt00253.pdf · 2013-09-23 · anestezi saglamasi, hastanede...
TRANSCRIPT
1
GIRIS VE AMAÇ
Rejyonel anestezi, genel anestezi ile karsilastirildiginda bazi avantajlarindan
dolayi yaygin olarak kullanilan bir yöntemdir (36,92). Üst ekstremite cerrahisi
yapilacak hastalarda; uygulamanin kolay olmasi, hizli etki baslangici ve etkin bir
anestezi saglamasi, hastanede kalma süresinin kisa olmasi nedeniyle intravenöz
rejyonel anestezi (RIVA) sik olarak tercih edilen bir yöntemdir (23,35,42,53).
Anestezi açisindan hava yolunun açik olmasi ve hava yolu reflekslerinin korunmasi
nedeniyle midesi dolu olan acil hastalarda avantajli bir anestezi yöntemidir (29,69).
Ancak yüksek volümde ve konsantrasyonda lokal anestezik kullanimi, turnikenin
erken açilmasi durumunda lokal anesteziklerin istenmeyen sistemik bulgulari ortaya
çikabilir (3,23,51).
RIVA’de lidokain ve prilokain sik tercih edilen ajanlardir (4,10,50,74). Uzun
süreli cerrahi girisimlerde RIVA’nin etki süresi kullanilan ajana bagli olarak yeterli
olamamaktadir. Uzun etki süreli Bupivakain’in istenmeyen sistemik bulgularinin
görülme sikligi fazla olmasi nedeniyle daha az tercih edilmektedir (47). Son yillarda
uzun etki süreli ve istenmeyen sistemik bulgulari açisindan Ropivakain üzerinde
yogun çalismalar yapilmaktadir (4,50,74).
Uygulanan lokal anestezik dozlarinin azaltilarak istenmeyen sistemik
bulgularin görülmesi engellenmeye çalisilsada; bu uygulamalar yetersiz anesteziye
neden olur. Istenmeyen sistemik bulgulari azaltmak ve anestezi etki süresini uzatmak
amaciyla bir çok alternatif ilaç ve yöntem üzerinde çalisilmaktadir. Bu amaçla
periferik opioid reseptörlerinin tespit edilmesi sonrasi morfin, fentanil, tramadol vb.
opioidler, Cerrahi kas gevsemesi saglamasi amaciyla düsük doz kas gevseticiler,
nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar, klonidin gibi ajanlar lokal anesteziklere eklenerek
ve lokal anesteziklerin baslangiç süresini kisaltmak ve analjezi süresini uzatmak için
lokal anesteziklerin alkalinizasyonu rejyonel anestezide kullanilmistir (2,3,8,39,56,
71,73,75,76,79,81).
Çalismamizda Ropivakain ve (+)S-Ketamin + Ropivakain ile olusturulan
rejyonal intravenöz anestezinin; anestezi-analjezi kalitesi, hemodinamik etkileri,
duyu ve motor blogun süresi, turnike toleransi-agrisi, postoperatif analjezi kalitesi ve
2
süresi, hasta, cerrah, anestezist memnuniyeti ve gelisebilecek yan etkiler bakimindan
karsilastirmali olarak incelemesi amaçlandi.
3
GENEL BILGILER
RIVA; ekstremitenin proksimaline basinçli bir turnike uygulanarak sistemik
dolasimdan izole edildikten sonra, lokal anestezik ajanin intravenöz olarak
uygulanmasiyla olus turulan bir yöntemdir. Yöntem yaygin olarak üst ekstremite
cerrahisinde kullanilan basit, ucuz ve etkin bir yöntemdir (16,18). RIVA teorik
olarak alt ekstremite cerrahisinde de kullanilabilmekle beraber alternatif rejyonel
anestezi tekniklerinin daha kolay uygulanabilmesinden dolayi tercih edilmemektedir.
I) Tarihçe
Yöntem ilk kez 1908 yilinda bir cerrah olan Alman August Bier tarafindan
kolun proksimal ve distalinden turnike ile sikildiktan sonra bir venden prokain
verilmesi ile uygulanmistir. Bu nedenle RIVA “Bier blok” olarakda anilmaktadir
(3,19). 1931’de Morrison tarafindan islemin detaylari hakkinda açiklama yapilmis,
1946’da Herrenos tetrakain ve prokain’in birlikte kullanimini açiklamistir (23).
1963’te Holmes tarafindan çift lümenli turnike ve lidokain uygulamasi yöntemin
yayginlasmasina büyük katki saglayarak son 30 yildir popülarite kazanmistir (54,57).
II) Endikasyonlari
Karpal tünel sendromu, DeQuervain tendiniti, küçük amputasyonlar, tendon
yaralanmalari, tümör eksizyonu, laserasyonlar ve benzeri üst ekstremite
ameliyatlarinda yaygin olarak kullanilmaktadir. Alt ekstremite ameliyatlarinda da
teorik olarak kullanilabilmektedir. Ancak spinal ve epidural blok uygulamasi
kolayligi nedeniyle tercih edilmektedir (25,35).
III) Avantajlari
1- Kolay uygulanir. Brakial sinir ve femoral sinir bloklari ile kiyaslandiginda teknik
olarak daha kolaydir. Sadece venöz kanülasyon yeterlidir. Özel anatomik bilgi
gerektirmez.(18,41,43,58)
2- Dogru dozlarda ilaç seçildiginde yeterli cerrahi analjezi saglar (16,43).
3- Dogru bir sekilde uygulandiginda basari sansi oldukça yüksektir (16,58,82).
4
4- Blogun etki süresi kontrol edilebilir, turnike indirilene kadar blok devam eder. 6
saat süren operasyon bildirilmistir (43,58).
5- Iyi bir kas gevsemesi saglar (43,58).
6- Yan etki görülme sikligi oldukça düsük oldugundan güvenilir bir yöntemdir (18,
43,58,82).
7- Etki baslangici oldukça hizlidir (43,89).
8- Derlenme oldukça hizlidir, bu özellik nörolojik bulgularin degerlendirilecegi
durumlarda önem kazanmaktadir (43,58).
9- Ucuz bir yöntemdir (43,58).
10- Erken mobilizasyona imkan saglar. Bu durum hastanede kalis süresini de
etkilediginden toplam maliyeti azaltir (43,58).
IV) Dezavantajlari
1- Lokal anestezik ajana bagli istenmeyen sistemik bulgular görülebilir. Turnikenin
erken indirilmesi, turnike bulundugu halde lokal anesteziklerin sizmasi veya yüksek
doz lokal anestezik kullanilmasi gibi durumlarda lokal anestezikler dolasima karisir
ve istenmeyen sistemik bulgulara neden olabilir (4144,,58,81).
2- Mutlaka turnike kullanilmasi gerekir.
3- Turnikeye bagli özellikle uzun süren cerrahi girisimlerde turnike agrisi olusabilir.
Turnike sisirilmeden önce ekstremitenin kansizlastirilmasi için esmarch bandaji
kullanilir. Bu da kirik veya laserasyon olan durumlarda agriya yol açabilir (18,
43,58,62,81).
4- Turnike ile intraosseöz kan akimi kontrol edilemediginden turnikenin distalinde el
ve ayaklarda kademeli olarak vasküler hasar meydana gelebilir (16,58).
5- Yöntem hizli bir derlenme sagladigindan postoperatif olusan agriya yöne lik
parenteral agri kesiciler kullanilmasi gerekebilir (41,58,81).
5
6- Nadir olarak kompartman sendromuna yol açar ve ekstremite kaybina neden
olabilir (58,63).
7- Kullanilan lokal anesteziklere bagli bazi komplikasyonlar olabilir. Prilokain
kullanilan hastalarda methemoglobinemi gelisebilir. Ancak total prilokain dozu 600
miligram olmadikça methemoglobinemi belirgin hale gelmez ve bu doz RIVA için
gerekli olan dozdan oldukça yüksektir (16,18,58).
V) Kontrendikasyonlari
1- Genis laserasyonlar ve yaygin selülit gibi doku enfeksiyonlarinin bulunmasi (58).
2- Raynaud hastaligi, Orak hücreli anemi ve skleroderma gibi turnike kullanilmasinin
uygun olmadigi durumlar (41,58)
3- Lokal anestezik alerjisi olan hastalar (41,58)
4- Uzun sürecegi düsünülen cerrahi müdahaleler (58)
5- Tedavi edilmemis kalp bloklarinda, lokal anesteziklerin dolasima ani salinimi
sirasinda kismi bloklari tam bloga çevirebileceginden dolayi tavsiye edilmemektedir.
Ancak bu durum kesin kontrendikasyon degildir (41,58).
VI) Etki Mekanizmasi
Ekstremitenin venöz anatomi ve yapisi, yüzeyel venlerin derin venöz sistem
ile iliskisi ve ayrica venlerin sinir dallari ile olan baglantisinin bilinmesi önemlidir.
Periferik sinirlerin kanlanmasi, endonöriuma ait damarlar ve perinöriumdan
geçerek içteki dolasimla anastomozlar yapan epinöral damar pleksuslari sayesinde
olur (77).
Periferik sinirlerde afferent ve efferent lifler karisik halde bulunurlar. Sinir
lifleri endonöriumla çevrilidir. Birçok sinir lifini demet halinde perinörium çevreler.
Bunlarin da birkaçini epinörium çevreler (25,66).
6
Merkezde yerlesmis sinir lifleri distal bölgeleri innerve ederken, sinir kilifina
yakin lifler proksimal bölgeleri innerve etmektedir (25,77). Blok amaciyla periferik
sinire yakin enjekte edilen lokal anestezik, konsantrasyonuna bagli olarak önce disa
yakin olan, daha sonra da merkezi liflerde blok olusturur. Böylece blok ekstremitenin
proksimalinden baslayarak distale dogru yayilir. Blogun geri dönmesi ise distalden
proksimale dogru gerçeklesir (58).
RIVA’da ise blok distalden proksimale dogru olusur. Küçük venler
kapaksizdir ve sinir gövdelerinin venleri ile zengin bir damar agi baglantisina
sahiptirler. Siniri besleyen damarlar epinörium içinde devam eder. Büyük venlerde
ise kapakçiklar vardir. Küçük venler kapaksiz oldugundan retrograt olarak da
doldurulabilirler. Venöz sistemin akisinin kapakçiklar nedeniyle tek yönlü olmasi
sonucu periferik yüzeyel bir vene enjekte edilen anestezik solüsyon enjeksiyon
yerinden proksimale dogru giderek turnikenin sisirildigi bölgeye kadar ilerler. Buna
“Holmes Teknigi” adi verilir. Baslangiçta solüsyon radial, ulnar ve median
antebrakial gibi büyük süperfisiyal venleri doldurur. Ardindan bilek bölgesi, bazik,
sefalik, median venler dolmaya baslar. Venlerin dolmasinin ardindan venüller ve
kapillerlere retrograt akim baslar. Ilaç kapillerlerden ekstravasküler sahaya, oradan
da dokulara diffüze olur. Enjeksiyonun distalindeki venöz kanallar ve parmaklar
zayif dolar. Damar disina çikan ilaç miktari kullanilan ajanin dozu ve volümü ile
iliskilidir. Anestezik ajanin %70’i turnike ile sinirlandirilan alandaki dokular
tarafindan alinir. Böylece sinir dokusu lokal anestezik ajan konsantrasyonun en
yüksek oldugu doku olur (83).
Intravenöz Rejyonel Anestezinin etki mekanizmasi tam olarak bilinmemekle
birlikte; etki bölgesi hakkinda hem sinir uçlari hem de ana sinir gövdesi görüsü
hakimdir. Boyar bir madde ile yapilan bir çalismada; makroskopik olarak sinirlerin
boyayi aldiklari gösterilerek, lokal anestezigin direkt olarak vasovasoriumlar
araciligiyla sinir gövdesini etkiledigi sonucuna varilmistir (20).
Lillie ve arkadaslarinin yaptigi bir radyoizotop çalismada; anestezinin
baslangiç bölgesi ve etki yerinin küçük sinirlerde ve sinir sonlanma uçlarinda oldugu
bildirilmistir (61). Baska bir çalismada ise; lokal anestezik ajanin sinirdeki küçük
venler araciligiyla sinir gövdesine ulasarak etki gösterdigi gösterilmistir (84).
7
Elin dorsal venlerinden verilen lokal anesteziklerin dirsekte bulunan venöz
kanallara girdigi, perinörium üzerinden major sinir trunkuslarina tasindigi ve buradan
da merkezi liflere gittigi düsünülerek önce distal bölge daha sonrada periferik liflerle
proksimal bölge bloke olmaktadir (83).
RIVA’de olusan analjezide iskeminin de önemli bir rolü vardir. Iskeminin
lokal anestezik gereksinimini azalttigi, kullanilan dozun yarisiyla komplet analjezi
sagladigi bildirilmistir. Yapilan bir çalismada ise 30 dakikalik iskeminin sensoryal
Aß afferent liflerini bloke ettigi, fakat miyelinsiz C liflerini etkilemedigi, total
iskemik anestezi için en az 20 dakikalik iskemi süresine ihtiyaç oldugu bildirilmistir
(18).
Iskemi sonrasi ortaya çikan hipoksi, hiperkalemi, hiperkapni, asidoz ve laktik
asidemi gibi metabolik degisiklikler yavas ortaya çiktigindan dolayi direkt olarak
analjeziyi etkilemezler. Turnike sisirilmesi ile sinirler üzerinde olusan direkt basinç
etkisi, sinir iletiminin bozulmasina neden olur. Bunun blok olusumunda rolü çok
azdir. (83).
Kisaca RIVA’nin etki mekanizmasinda en önemli rol lokal anestezigin
sinirlere ulasmasidir. Iskemi ve basi ikinci sirada yer almaktadir.
VII) Teknik
Hasta operasyon masasina supin pozisyonda yatirilir. Hastanin aç olmasi
tercih edilir. Lokal anestezigin ekstremiteye uygulanmasi 5 basamagi içerir:
1- Girisim yapilacak tarafta el üzerindeki venlerden birine uygun boyda intravenöz
kanülle girilir. Eger el üzerinde ven bulunamazsa ön koldaki bir ven veya antekubital
fossadaki venler kullanilabilirse de bu durumda anestezinin yer yer tutmadigi
görülebilir. (23,35,96).
2- Ekstremite 2-3 dakika eleve edilerek iskemik bir ekstremite elde edilmeye
çalisilir. Ardindan Esmarch bandajiyla distalden proksimale dogru sarilarak
ekstremite kani bosaltilir.
8
3- Ekstremitenin proksimaline turnike yerlestirilir. Turnike hastanin sistolik
basincinin 100-150 mmHg üzerine kadar sisirilmelidir.
4- Lokal anestezik uygun konsantrasyon ve volümde hazirlandiktan sonra
yerlestirilen kanülden enjekte edilir. (25,35,36)
5- Yapilan islemlerin ardindan komplet analjezinin yerlesmesi için en az 10 dakika
beklenmelidir. Komplet analjezi gelisince kanül çikarilarak, lokal anestezik ajanin
damar disina kaçmasini önlemek için kanül yeri siki tespit edilir (23,57).
Islemin Uygulanmasi Sirasindaki Bazi Önemli Teknik Özellikler:
A) Kaninin Bosaltilmasi
Isleme baslamadan önce anestezi kalitesini, etki baslama hizini artirmak ve
vasküler kompartmanda kollapsi saglanmak için ekstremite kani mutlaka
bosaltilmalidir.Böylece lokal anestezik ajanin kanla dilüe olmasi engellenerek daha
yüksek konsantrasyon saglanir. Vasküler kompartmani bosaltmadan yapilan
enjeksiyonlarda, lokal anestezik solüsyonun ekstremiteye tam olarak distribüsyonunu
engellenir. Uygulama sirasinda ortaya çikan leke seklindeki eritem alanlari,
ekstremitede kalan kanin derin dokulardan subkutikuler alana dogru ilerlemesiyle
olusur. Bu durum uygulanan ajanin distribüsyonunun iyi oldugunun göstergesidir
(8,23).
Ekstremite kaninin bosaltilmasinda; kolun 2 dakika süreyle eleve edilerek
yerçekimi ile bosaltilmasi ve esmarch bandaji kullanilir. Esmarch bandaj uygulamasi
kirik, laserasyon gibi yaralanmalarda agriya ve intravenöz kanülün yerinden
oynayarak ekstravaze olmasina neden olabilir (23).
“Martin bandaji yöntemi” cerrahiden hemen önce, lokal anestezik
uygulamasindan 15 dakika sonra uygulanan ikici bir sargilamadir. Bu yöntemle
enjekte edilen lokal anestezik ajanin dokulara ve distal turnikenin altina yönlenmesi
amaçlanarak, daha üstün cerrahi ve turnike analjezisi saglanir. Fakat duyu ve motor
blok süresi etkilenmez (33,78).
9
B) Iskemi
Ekstremitenin iskemik hale gelmesi; yöntemin etkinliginin artmasinda, hizli
etki baslangici ve anestezi olusumunda etkili bir faktördür (83). Total iskemik
anestezi sizlamayla baslar. Hissizlik, analjezi ve anestezi gelismesi yavastir. Lokal
anestezik dozunu azaltarak, komplet analjezi için gereken dozu yariya indirdigi
bildirilmistir (49). Turnike sisirilmesi ile sinirler üzerinde olusan basi ve iskemi
sonrasinda meydana gelen metabolik degisiklikler (hipoksi, hiperkalemi, hiperkapni,
asidoz, laktik asidemi) direkt olarak analjeziyi etkilemezler (83).
C) Kolda Konjesyon Olusumu
RIVA sirasinda koldaki venöz basinç artisi, lokal anestezigin turnikeden
sizarak sistemik dolasima karismasina yol açabilir. Bu durum genellikle turnike
basincinin gerekenden az oldugu zaman gerçeklesir. Sistolik arteryel basinç turnike
basincini astiginda kolda konjesyon baslar. Bu nedenle turnike basinci sistolik kan
basincinin 100-150 mmHg üzerinde olmalidir. Olusan konjesyon ile büyük
miktarlarda lokal anestezik sistemik dolasima karismaktadir. Bu durumda yetersiz
analjezi ve istenmeyen sistemik bulgular meydana gelir. Kolda konjesyon olustugu
fark edilirse lokal anestezik ajan enjeksiyonu sonlandirilmalidir. Venöz basinç artisi,
büyük volümde lokal anestezik ajanin hizli enjeksiyonuyla da ortaya çikabilir (30).
D) Turnikeden Sizinti Olmasi
Turnikeden sizinti; lokal anestezik ajanin plazma seviyesinin yükselmesine
neden olur. Konvülzyon, kardiyopulmoner arrest gelisebilir. Mortalite ve morbidite
insidansinda artisa neden olur. (68). Teknigin güvenilirligi etkili bir turnike basinci
ile anestezik ajanin genel dolasima karismasinin önlenmesi ile saglanir (25). Venöz
basincin yüksek olmasi turnike basincinin asilarak dolasima lokal anestezik
karismasina sebep olur. Proksimal venlere enjeksiyon derin venöz sisteme lokal
anestezik solüsyonun geçisine yol açar. Venöz basinç turnike basincini asarak,
yüksek venöz basinç gelismesine ve lokal anestezik ajanin sizintisina neden olur. Bu
nedenle lokal anestezik ajan enjeksiyonlari bilek veya eldeki distal bir venden
uygulanmalidir (8,85). Ekstremite tam bosaltilamazsa, lokal anestezik ajanin dolma
basinci rezidüel venöz volüme eklenir. Sonucunda venöz basinç daha da yükselir.
10
(23,57). Intravenöz enjeksiyon hizi 0,5 ml/sn’yi asarsa, yüksek venöz basinç
gelismesine neden olur (12,85).
E) Enjeksiyon Yeri
Anestezik solüsyonun enjeksiyon yeri ne kadar periferde olursa, anestezi o
kadar hizli ve basarili olur. Bu amaçla distal yüzeyel bir ven seçilmelidir. Sorbie ve
ark. elin dorsal yüzüne yapilan lokal anestezik enjeksiyonlarinda, önkol ve/veya
antekubital ven uygulamalarindan daha basarili bloklar elde edildigini
bildirmislerdir. Bunun nedeni kesin açik degildir. Ancak lezyona diffüze olan
anestezik maddenin daha konsantre oldugu düsünülmektedir. Ancak son yillarda
yapila çalismalarda blogun basarisinin enjeksiyon yerinden bagimsiz oldugu,
proksimal enjeksiyonlarda teknik güçlüklerin ve hematom olusumu gibi
komplikasyonlarin daha fazla oldugu belirtilmektedir (15,90).
F) Turnike Sonlandirma Zamani
Kullanilan ajanin etki süresine göre turnike süresi ayarlanmalidir. lidokain ve
prilokain gibi kisa etkili lokal anestezik kullaniminda 20-30 dakikadan önce turnike
kesinlikle indirilmemelidir. Bupivakain gibi uzun etkili lokal anestezik kullaniminda
ise turnike süresi daha da uzatilmalidir (23,36,40). Turnike süresi iki saati
asmamalidir. Cerrahi sürenin uzadigi durumlarda kontinü (CRIVA) veya intermittan
teknik kullanilabilmektedir (18,40).
G) Turnike Agrisi
Turnike Agrisi en sik görülen RIVA komplikasyonu olup; yakinmalarinin
baslangiç zamani ve siddeti kisisel farkliliklar gösterir. 15-20 dakika içerisinde
gelisebilir. Hasta sikilik ve parestezi tarif eder (23,36,78). Ilk defa 1963’de Holmes
tarafindan turnike agrisini kontrol altina almak amaciyla çift turnike teknigi
gelistirilmistir. Uygulamada iki turnike, operasyon sahasinin oldukça üstüne, yan
yana yerlestirilir. Ekstremitenin iskemisi saglandiktan sonra, proksimal turnike
sisirilir, distal turnike inik birakilir. Turnike agrisi ortaya çikinca distal turnike
sisirilerek proksimal turnike indirilir. Distal turnike anestezi altindaki bir alan
oldugundan en az 1 saat rahatsizlik vermez (36,57).
11
H) Anestezinin Sonlanmasi
RIVA 1,5-2 saat süren cerrahi girisimler için iyi bir anestezi saglar. Kisa
cerrahi girisimlerde en az 20 dakika süreyle turnike indirilmemelidir. Lokal anestezik
ajanlarin sistemik seviyelerinin yükselmemesi için turnike kademeli olarak
indirilmelidir. Bu amaçla siklik yöntem kullanilir (23). Bu yöntemde turnike basinci
5 saniye süreyle sifira indirilir ve ardindan tekrar sisirilir. Bir dakika sonra 5 saniye
süreyle ayni islem tekrarlanarak 1. dakika sonunda islem sonlandirilir (18). Farkli
bir uygulamada turnike indirme süresi; sirayla 0, 10 ve 30 saniye olarak uygulanir ve
yeniden sisirme bir dakikalik araliklarla yapilir (94). 40 dakikayi asan cerrahi
girisimlerde turnikenin siklik yöntem uygulamasina gerek yoktur. Turnikenin
sonlandirilmasi sirasinda hastada; bas ve gögüs kafesinde uyusma, kulak çinlamasi,
sersemlik, dilde metalik tat gibi rahatsizliklar olusursa yüksek lokal anestezik ajan
kan seviyesi düsünülmelidir.
Duyu fonksiyonlari turnike sonlandirilmasindan 1-5 dakika sonra geri döner.
Duyu ve aktivitelerin geri dönüsü anestezi süresinden bagimsizdir. Bupivakain
anestezisinde rezidüel anestezi 10-15 dakika boyunca devam ederek, postoperatif
analjezi açisindan belirgin avantajlar saglar (18,25).
Turnike indirilmesinden sonra ajanin sistemik plazma düzeylerini; vasküler
oklüzyonun süresi, anestezik solüsyonun rejyonel vasküler içerigi, turnike
indirildiginde genel dolasima katilan ajanin konsantrasyonu belirgin sekilde etkiler.
Vasküler oklüzyon süresi uzadikça, sistemik plazma konsantrasyonu sürekli bir
düsüs gösterir. Sistemik dolasimdaki lokal anestezik ajanin büyük miktari akciger
dokusu tarafindan tutulur. Islemin sonlandirilmasindan sonra ekstremitenin hareket
ettirilmesi venöz dolasima ilaç karismasini artirir. Lokal anestezik ajan venöz
sistemde dilüe olacagindan, bir kismi ekstremitedeki dokular tarafindan tutularak
kademeli olarak salinacagindan ve kullanilan solüsyonun volümünün yüksek
tutularak ajanin dilüe olmasi, arteryel sisteme karisan lokal anestezigin de dilüe
olmasina yol açacagindan toksik reaksiyon riski önemli ölçüde azalacaktir. (25,94).
12
I) Rezidüel Sinir Blogu
RIVA’da turnikenin indirilmesinin ardindan duyunun geri dönmesi oldukça
hizlidir. Bir süre yamali bir sekilde anestezi devam eder. Bu durum sinir dokusunda
rezidüel lokal anestezik kalmasina baglidir. Anestezi süresini etkileyen önemli bir
faktör, lokal anestezigin baglanma derecesidir. Bupivakain ve etidokain, Prilokain ve
lidokainden daha uzun süre sinir dokusunda kalir. Turnikenin açilmasiyla lokal
anestezik hizla sistemik dolasima karismakla beraber ilacin önemli bir kismi dokuda
kalir. Turnike açilmasindan 30 dakika sonra bile ilacin %50’sinin halen dokuda
bulundugu bildirilmistir (37).
Sinir blogunun etki süresini; Lokal anestezik ajanin sinir dokusunda sinir
iletimini bloke edecek miktarda kalma yetenegi, sinir kilifina penetrasyon yetenegi,
farmakolojik olarak aktif oldugu konsantrasyonlarina maruz kalma süresi bunlarin en
önemlileridir. RIVA’da komplet anestezi olusmasi için yeterli oklüzyon zamani
saglandiginda, lokal anestezik ajanin sinir dokusunda sinir iletimini bloke edecek
miktarda kalma yetenegi önemlidir. Çünkü ilaç sinir dokusuna sinir dokusunun
penetrasyonuyla degil, vasküler kanallarla ulasir. Turnikenin sonlandirilmasiyla
konsantrasyon gradyenti vasküler kompartman lehine olur ve kalan ilacin sinir
dokusuna alimi zorlasir.
VIII) Toksik Reaksiyonlar
Lokal anestezik ajanin yüksek kan seviyesine bagli gelisen istenmeyen
sistemik bulgulari santral sinir sistemine (SSS) ait olup; SSS’nin asiri stimülasyonu
ile olusur. Bunda miyokard üzerindeki lokal anestezik ajanin direkt depresif etkiside
önemlidir.
Kortikal stimülasyonun erken belirti ve bulgulari; huzursuzluk, sinirlilik,
anlamsiz konusma, bas agrisi, bulanik görme, metalik tat alma, kulak çinlamasi,
bulanti - kusma, koreiform hareketler, tremor ve konvülzyonlardir. Metalik tat alma,
bulanik görme, kulak çinlamasi ve dizziness erken kortikal belirtilerin en sik
görülenleri olup; bu bulgular ilerleme göstermez ise klinik önemi olmaz.
Konvülzyonlar ciddi kortikal stimülasyonun göstergesi olup; korteksin lokal
anestetik ajan tarafindan asiri stimülasyonuna baglidir. Konvülzyonlar hipoksi
13
sonucu da gelisebilir. Kusma merkezi, hipoksi veya lokal anestezik ajanin yüksek
kan seviyesi ile stimüle olarak; bulanti - kusma hem erken hem de geç klinik bulgu
olabilir.
Istenmeyen sistemik bulgularin erken devresinde genellikle solunumun hizi
ve derinliginde bir artma gözlenir. Daha sonra solunum düzensizlesir dispne, apne
periyotlari ve solunum arresti gelisebilir. Solunumsal bulgular genellikle
kardiyovasküler depresyondan önce meydana gelir ve siyanoz görülür.
Istenmeyen sistemik bulgularin erken devresinde kan basinci ve kalp hizi
degisiklik olmayabilir. Solunumun yüzeyellesmesi ve solunum arresti ile kalp hizi ve
kan basinci yükselir. Bu hipoksi ve medulladaki kardiyovasküler merkezin lokal
anestetik ajan tarafindan stimüle edildigini gösterir. Daha sonra kalp hizi ve kan
basinci düser. Erken tani ve tedavi uygulanmazsa kardiyak arrest gelisir.
Istenmeyen sistemik bulgulari basladiginda; Hava yolu açikligi saglanmali,
solunum Oksijen ve yapay solunumla desteklenmelidir. Damar yolu açilarak
intravenöz sivi ve medikal tedaviye baslanmalidir. Konvülzyonlar durdurulmalidir.
Yapay solunum ve oksijen destegi lokal anestetik ajanin solunum merkezi üzerindeki
etkisi ortadan kalkip spontan solunum geri dönünceye kadar sürdürülmelidir.
Konvülzyonlar kontrol altina alinamaz ise kas gevseticilerden faydalanilir. Kas
gevseticiler konvülzyon kontrolünde yeterli olmaz ise Tiyopental uygulanmalidir.
Yapilan tedaviler sonucunda konvülzyonlar kontrol altina alinamiyor ise inhalasyon
anestezikleri uygulanarak tonik ve klonik konvülzyonlarin görülmedigi yeterli bir
anestezi derinligi ve kas gevsemesi saglanmalidir. Periferik vasküler kollaps tedavi
edilerek, kan basinci preoperatif seviyeye kadar yükseltilmelidir. Kardiak arrest
gelismis ise CPR uygulanmalidir (27).
14
IX) RIVA’da Kullanilan Ilaçlar
A) Lokal Anestezikler
Lokal anestezikler; aminoester (Kokain, Prokain, Klorprokain, Tetrakain,
Benzokain) aminoamid (Lidokain, Mepivakain, Prilokain , Bupivakain, Etidokain,
Dibukain), Alkol (Etil alkol, Aromatik alkoller) veya kompleks sentetik bilesikler
(Holocaine, Quinoline deriveleri= Eucupin) yapisinda olup sinir iletimini reversibl
olarak durdururlar. Lokal anesteziklerin blok yapan diger ajanlardan farki; sinir lifi
veya hücresinde hiç bir hasar olusturmadan, periferik sinirde eksitasyon – iletim
mekanizmasini reversbl inhibe etmektir. Lokal anestetik ajanlar sistemik olarak
verilince SSS’de impuls iletimini ve kalbin özel iletim sistemini etkileyebilir.
Lokal anestezik ajanin etki baslangici ve etki süresi primer olarak ilacin
fizyokokimyasal özellikleri ve vazodilatatör aktivitesi tarafindan belirlenir. Lipid
eriyebilirligi anestetik potansiyelin primer belirleyicisi olup, lipid/su partisyon kat
katsayisi (pKa) ile yansitilir. Proteine baglanma ilacin etki süresini uzatir (Tablo1)
(28).
Ester grubuBaslangiç Potens Süre (saat) Klinik kullanim
Tetrakain Yavas 16 2,4 spinal,infiltrasyon
Prokain Hizli 1 1/2,1 spinal, iniltrasyon, periferik blokAmid grubu
Lidokain Hizli 1 1,3 epidural,spinal,infltrasyon,periferk blokPrilokain Hizli 1 1,5-3 epidural, infiltrasyon, periferik blokBupivakain Yavas 4 4,12 epidural,spinal,infltrasyon,periferk blok
Ropivakain Yavas 4 2,4 epidural,spinal,infltrasyon,periferk blok Tablo 1: Lokal Anestezik Ajanlarin Farmakokimyasal Özellikleri (62)
Lokal anestezik ajanlarin çogu hidroklorür tuzu halinde olup, membran
stabilizasyonu sagliyarak istirahat potansiyeli devam ederken uyarilara karsi cevabi
inhibe ederek etki ederler. Lokal anestezik ajan doku içine enjekte edildigi zaman
dokuda ya serbest baz (noniyonize) yada pozitif yüklü katyon (iyonize) olarak
bulunur. Lokal anestezik ajanlar noniyonize sekilleriyle dokulara diffüze olup, sinir
kilifini ve membrani geçtikleri daha sonrada iyonize sekilleri ile membrana
baglanarak iletimi bloke ettikleri kabul edilir. Bu nedenle lokal anestezik ajanin etki
gücünü artirmak için her iki sekilde de olmasi gerekir.
15
ESTER GRUBU AMID GRUBU
METABOLIZMA Plazma kolinesterazi tarafindan, hizlidir. Karacigerde, yavastir.
SISTEMIK TOKSIK ETKI Daha azdir. Daha fazladir.
ALLERJIK REAKSIYON Daha fazladir. Nadirdir.
STABILITE Stabil degildirler isik, isi vb. etkilenirler
Çok stabil ajanlardir.
ETKI BASLANGICI Yavastir. Hizlidir (orta-çok hizli)
pKa pH’dan (7,4) yüksektir pH’dan (7,4) düsüktür.
Tablo 2: Ester ve Amid Grubu Lokal Anestezikler Arasindaki Farklar (28)
Lokal anestezik ajanlarda karaciger ve plazmada suda eriyebilir metabolitlere
dönüstürüldükten sonra idrarla atilirlar. Lokal anestezik bazlar (=noniyonize) suda
erimezler; bu nedenle idrarla hiç veya total dozun % 5'den azi atilir. Idrarin
asitlestirilmesi ile tersiyer bazin suda eriyebilen quarterner baza dönüsmesini
saglaryarak böbrekten geri emilimi artirarak idrarla atilimi artirirlar.
Amid grubu lokal anestezik ajanlar karaciger mikrozomal enzimleri
tarafindan hidrolize edilir. Metabolizma hizlari; Prilokain > Etidokain > Lidokain >
mepivakain > Bupivakain seklindedir. Amid grubu lokal anestezik ajanlarin
metabolizmasi; Prilokain metabolizmasi o-toluidine olusumuna neden olmasi, bunun
da Hb'ni ferrik sekle (Hb+3) okside ederek methemoglobinemi olusturmasi ve
karaciger hastalarinda amid grubu lokal anestezik ajanlarin metabolizmasinin
azalmasi ve kan seviyelerinin rölatif olarak yükselmesi nedeniyle önemlidir.
Ester grubu lokal anestezik ajanlar; plazma kolinesterazi tarafindan hidrolize
edilerek suda eriyebilir amino alkollere veya karboksilik asite dönüstürülür. Bu
metabolitler farmakolojik olarak inaktiftir. Metabolizma hizlari; Klorprokain >
Prokain > Tetrakain seklindedir. Atipik plazma kolinesterazi olan homozigot
hastalarda ester grubu lokal anestezik ajanlar çok yavas metabolize olurlar. Kan
seviyesi kolaylikla yükselen bu hastalarda sistemik toksik reaksiyon ihtimali
yüksektir (28).
16
B) Diger Ilaçlar:
Kullanilan lokal anestezi dozu azaltilarak komplikasyonlarini azaltmak,
yöntemin etkinligini artirmak ve postoperatif analjezi süresini uzatmak amaciyla
birçok farkli ilaç kombinasyonu denenmistir.
Opioidler bu konuda en sik kullanilan ajanlar olup; primer afferent sinir
sonlanmalarinda opioid reseptörlerinin varligi bilinmektedir (97). Opioidler bu
reseptörlerle etkileserek periferik analjezik etki gösterirler (45). Bazi opioidlerin bu
reseptörlerle etkilesmelerinin yaninda, lokal anesteziklere benzer bir sekilde sinir
iletimini bloke edebilecegi gösterilmistir (5,31,38,39). Morfin, fentanil, meperidin,
sufentanil gibi opioidlerin çesitli lokal anesteziklere ilavesiyle anestezi kalitesinin
arttigi ve lokal anestezik aktivitenin güçlendigi gösterilmistir (8,22,39,71). Son
yillarda yapica kodeine benzeyen tramadol da RIVA’da kullanilmaya baslanmistir
(2,22).
Basta tenoksikam ve ketorolak olmak üzere NSAI ilaçlar postoperatif agriyi
azaltmak amaciyla intraartiküler olarak, yara yerine lokal infiltrasyon ve RIVA’da
kullanilmistir (22,24,26,34,56). Lidokaine + Ketorolak kombinasyonu ile
intraoperatif turnike agrisi toleransinin daha iyi oldugu (80), Tenoksikam eklenmesi
ile analjezik gereksinim süresinin daha uzun oldugu gösterilmistir.
RIVA’da kas gevsetici ajan eklenmesiyle; yeterli kas gevsemesi saglandigi,
Istenmeyen sistemik bulgu, postoperatif agri ve kas spazmi riskinin azaldigi
bildirilmistir (22,93). Bir antihistaminik olan difenhidramin de periferik analjezik
etkisinin tespit edilmesiyle RIVA’da kullanilmistir (79).Lokal anestezik ajanlarin;
karbondioksit ile doyurularak ajan konsantrasyonu ve isisini degistirerek
alkalinizasyonu denenmistir (52). Potasyum ve dekstran eklenmesiyle blok etkisi
hizlandirilmaya ve analjezi kalitesi artirilmaya çalisilmistir (60,65).
17
X) Çalismamizda Kullanilan Ilaçlar
A) Ropivakain
Lokal anestezik olarak yeni kullanima giren bir ajandir (88,6). Rejyonel
anestezide sik olarak kullanilan ropivakain, son yillarda RIVA’da da kullanilmaya
baslanmistir (11,50,74).
Ropivakain; saf enantiyomer olarak üretilen amid grubu bir lokal anesteziktir.
Ropivakainin 25oC ve n-oktanol/fosfat tamponunda, pH:7.4’te pKa sabiti 8,1 ve
dagilim katsayisi 141’dir. Ropivakainin plazma konsantrasyonu; doza, uygulama
yoluna ve enjeksiyon yerinin kanlanma miktarina baglidir. Ropivakainin
farmakokinetigi dogrusaldir.
Diger lokal anestezikler gibi Ropivakain de; hücre membranlarinda Na+
iyonlarinin içeri girislerini önleyerek, sinir lifi boyunca uyarilarin iletilmesini geçici
olarak bloke ederek etki gösterir. Ropivakain, hem anestezik hem analjezik etkinlige
sahiptir. Yüksek dozlarda cerrahi anestezi saglarken, düsük dozlarda sinirli ve
ilerleyici olmayan motor blok ile duyusal blok saglar (11). Adrenalin ilavesi,
ropivakainin sagladigi blogun siddetini ve süresini degistirmez.
Lokal anestezik ajanlar kalp üzerindeki dogrudan etkileri ile; ileti
yavaslamasi, negatif inotropi ve aritmi ile kardiak arreste neden olur. Intravenöz
yoldan yüksek dozlarda uygulanan ropivakain de kalp üzerinde benzer etkileri vardir.
Sempatik blokajin genisligine bagli olarak, epidural uygulamalardan sonra dolayli
kardiovasküler etkiler (hipotansiyon, bradikardi) ortaya çikabilir. Sistemik dolasima
yüksek miktarlarda ilacin geçmesi durumunda merkezi sinir sistemi ve
kardiovasküler sisteme ait semptomlar hizla ortaya çikar (88).
Ropivakain, epidural alandan iki fazli olarak tam emilim gösterir. Iki fazin
yarilanma süreleri, 14 dakika ve 4 saattir. Yavas emilim fazi, ropivakainin
emiliminde hiz sinirlayici basamaktir. Bu durum, epidural uygulamalardaki
yarilanma süresinin intravenöz uygulamadakinden uzun olmasinin nedenidir (64).
18
Ropivakainin total plazma klirensi yaklasik 440 ml/dakika, serbest plazma
klirensi 8 litre/dakika, renal klirensi 1 ml/dakika, dagilim hacmi sabit durumda 47
litre ve terminal yarilanma süresi 1.8 saattir. Ropivakainin hepatik ekstraksiyon orani
0,4 ile orta düzeydedir. Plazmada temel olarak a1 asit glikoproteine baglanir ve
yaklasik %6’si serbest haldedir (88).
A-1) Endikasyonlari: Cerrahi anestezi; sezeryan girisimi dahil cerrahi
amaçli epidural anestezi, pleksus blogu, periferik sinir blogu ve infiltrasyon
anestezisi, RIVA ve akut agri tedavisi; sürekli epidural infüzyon veya aralikli bolus
tarzi uygulama, postoperatif agri veya dogum agrilarinda, periferik sinir blogu ve
infiltrasyon anestezisinde endikedir (17,50,67,87).
A-2) Kontrendikasyonlari: Amid grubu lokal anesteziklere duyarli oldugu
bilinen hastalarda kullanilmamalidir.
A-3) Dikkat edilmesi gereken hususlar: Bölgesel anestezi girisimleri yeterli
araçlarin ve elemanlarin bulundugu yerlerde yapilmalidir. Hasta takibi ve acil
resüsitasyon için gerekebilecek araç ve ilaçlar kullanima hazir olmalidir. Genis blok
uygulanacak hastalarda, girisime baslamadan önce intravenöz damar yolu açilmis
olmalidir. Bas ve boyun bölgesine yapilan enjeksiyonlar gibi bazi lokal anestezi
girisimlerinde, kullanilan lokal anestezik ajana bagli olmaksizin ciddi yan etki
sikliginda artis görülebilir. Atriyoventriküler blok II veya III olan hastalara özel
dikkat gösterilmelidir. Ayrica yasli, agir karaciger ve böbrek yetmezligi olan ve
genel durumu bozuk olan hastalar özel dikkat gerektirir. Ropivakain karacigerde
metabolize edilir. Agir karaciger hastaligi olanlarda yapilmis yeterli klinik veya
farmakokinetik çalisma yoktur. Normal kosullarda, böbrek yetmezligi olanlarda tek
doz olarak ya da kisa süreli olarak uygulanacaksa, doz ayarlamasi gerekli degildir.
Kronik böbrek yetmezligi olan hastalarda sik görülen asidoz ve hipoproteinemi,
sistemik toksisite riskini artirabileceginden; malnütrisyonlu, hipovolemik sok
tedavisi gören hastalarda dikkatli olunmalidir. Epidural anestezi hipotansiyon ve
bradikardiye neden olabilir. Bunlar intravenöz sivi uygulamasi ya da vazopresör
enjeksiyonu ile azaltilabilir. Hipotansiyon, intravenöz yoldan uygulanan 5-10 mg
efedrin vb. derhal tedavi edilmeli ve gerektiginde doz tekrarlanmalidir. Dozasimi ve
yanlislikla damar içine enjekte edildiginde SSS’de (konvülziyonlar, suur kaybi)
19
ve/veya kardiyovasküler sistemde (aritmi, kan basincinda düsme, miyokard
depresyonu) istenmeyen sistemik bulgular olusabilir. Ropivakainin 12 yasindan
küçük çocuklarda kullanilmasi önerilmez. Ropivakainin anne sütüne geçip geçmedigi
bilinmemektedir. Ropivakain araç ve makine kullanma yetenegini ve koordinasyonu
çok hafif olarak etkileyebilir (64).
A-4) Kullanim Dozlari: Yeterli anestezi saglamak için etkili en düsük doz
hedeflenmeli, istenen blok derecesi ve hastanin genel durumuna göre ayarlanmalidir.
Cerrahi anestezide yüksek konsantrasyon ve dozlarin, akut agri tedavisinde analjezi
için düsük konsantrasyon ve dozlarin kullanilmasi önerilir (Tablo 3).
Kons. mg/ml Hacim ml Doz mg
Etki Bas. (dk)
Etki Süresi
Lumbar epidural uygulama Cerrahi 7,5 15-25 113-188 10-20 3-5Lumbar epidural uygulama Sezeryan operasyonu 7,5 15-20 113-150 10-20 3-5Torasik epidural uygulama Postoperatif agri 7,5 15-15 38-113 10-20 …Periferik sinir blogu Brakial pleksus blogu Küçük,orta sinir blogu 7,5
30-40 1-30
225-300 7,5-225
10-25 1-15
6-10 2-6
Lumbar epidural uygulama Bolus Aralikli enjeksiyon 2,0
10-20 10-15
20-40 20-30 10-15 0,5-1,5
Lumbar epidural uygulama Sürekli infüzyon 2,0
6-14 ml/saat
12-28 mg/saat … …
Torasik epidural uygulama Sürekli infüzyon 2,0
10-20 10-15
20-40 20-30 … …
Periferik sinir blogu infiltrasyonu 2,0 1-100 2-200 1,5 2,6
CERRAHI ANESTEZI
AKUT AGRI TEDAVISI
Tablo 3: Ropivakain Kullanim Dozlari ve Etki Süreleri
A-5) Yan Etkileri: Kan basincinda düsme (>%5), bradikardi, bulanti, kusma,
parestezi, ates yükselmesi (%1-5), titreme, basagrisi, idrar retansiyonu,
hipertansiyon, tasikardi, hipoestezi, sersemlik, anksiyetedir. Nadiren alerjik
reaksiyonlar ve anafilaktik sok görülebilir. Bölgesel anestezi girisimlerinde ayrica
kullanilan ilacin cinsine veya uygulanan teknikle (intranöral enjeksiyon) baglantisi
kesin olarak belirlenmemis geçmeyen parestezi, uyariyi alma ve iletme yeteneginde
bozulma, spinal dolasim bozuklugu, araknoidit ve cauda equina sendromu gibi
20
sinirleri etkileyen belirtiler görülmüstür. Bu etkilerin çogu hastanin klinik durumuna
ve blogun fizyolojik etkilerine baglidir.
A-6) Ilaç Etkilesimleri: Toksik etkileri aditif olabileceginden, yapisal olarak
amid türü lokal anesteziklere benzeyen diger ilaçlari (antiaritmikler vb.) kullanan
hastalarda dikkatli kullanilmalidir. Verapamil, fluvoksamin ile birlikte
kullanildiginda metabolik etkilesim riski nedeniyle ropivakainin plazma düzeyleri
artabilir. Bu hastalarda uzun süreli ropivakain uygulamalarindan kaçinilmalidir.
B) (+)S-Ketamin
Ketaminin S(+) ve R(-) olmak üzere 2 rasemik formu vardir. S(+) izomerin
terapötik indeksi R(-) izomerden 2.5 kat daha genistir. Ayrica NMDA reseptörlerine
non kompetetif blokaji daha stereoselektivite gösterir. (+)S-Ketaminin genel
özellikleri Ketamine benzer. Ancak bazi üstün özellikleriyle ketaminden farklilik
göstermektedir. Anestezik ve analjezik potansiyeli 2-4 kat daha genistir (32).
Ajan disosiyatif anestezi saglar. Bu anestezide; hasta yutkunabilir, gözlerini
açabilir, ancak duyusal uyarilari algilamaz. (+)S-Ketamin ile tam bir anestezi
(analjezi, amnezi, bilinç kaybi) uygulanabilir. Ortaya çikan psikomimetik özellikler
(halusinasyonlar) benzodiazepin kullanimiyla engellenebilmektedir.
Çok yüksek dozlarda kullanilmadigi sürece kas gevsemesi ve solunum
depresyonu yapmaz. Solunum depresyonu yapmamasi nedeniyle özellikle
ameliyathane disi anestezi uygulamalarinda sik tercih edilen bir ajandir (48).
Ajanin uygun dozlarda kullanildiginda analjezik özelligi bulunmasi, diger IV
anesteziklerden üstün bir özellik olarak karsimiza çikmaktadir. Opioid reseptörlerle
etkilesimi oldugu ve ayrica özel ketamin reseptörlerinin varligi ile analjezi meydana
geldigi kabul edilmistir (48).
B-1) Farmakokinetik:
Yag dokuda erirligi fazladir. Proteine düsük oranda baglanir. Kalp debisini ve
beyin kan akimini artirir. Dagilim yari süresi kisadir. Uyanma redistribüsyona
21
baglidir. Biyotransformasyonu ile karacigerde olusan metabolitlerin bir kismi aktiftir.
Tekrarlayan doz kullaniminda enzim indüksiyonuna bagli tolerans gelisir.
(+)S-Ketamin, kan besinci, kalp debisini ve kalp hizini artirir. Indirekt
kardiyovasküler etkileri sempatik stimülasyona baglidir. Akut hipovolemik sokta
ajanin bu özelliginden faydalanilir.
Diger intravenöz anesteziklerden farkli olarak solunum depresyonu yapmaz.
(+)S-Ketamin güçlü bir bronkodilatördür. Astimli hastalarda bu özelliginden
yararlanilir. (+)S-Ketamin verilen hastalarda üst solunum yolu refleksleri aktif kalir.
Serebral kan akimi ve intrakraniyal basinç artar. Istenmeyen psikomimetik
özellikleri çocuklarda ve benzodiyazepin verilenlerde daha azdir (48).
B-2) Kullanim Alanlari:
• Genel anestezi indüksiyonu ve idamesi için hipnotikler ile kombine olarak
• Rejyonal anestezi için
• Acil tipta anestezi ve analjezi için
• Status astmatikus entubasyonu için kas gevseticiler ile kombine olarak (Eger
diger tedbirler basarili degil ise)
• Yapay solunumlarda analjezik olarak Intravenöz, rektal, spinal, epidural,
kaudal, periferik sinir bloklarinda kullanilmaktadir
• Sokta olan veya tansiyonu düsük olan hastalarin anestezisinde özellikle tercih
edilen bir ajandir. Solunumu deprese etmemesi nedeniyle entübasyon düsünülmeyen
hastalarda güvenle kullanilabilmektedir. (21,32,70,72,95).
B-3) (+)S-Ketamin Kontrendikasyonlari:
Yetersiz tedavi edilmis veya tedavi edilmemis arteriel hipertansiyonda (180 /
100 mm Hg ve üzeri), anjina pectoris varliginda kullanilmamalidir. Gebelik sirasinda
olusmus hipertansiyon ve idrarda protein kaybi olan hastalarda, uterus rüptür tehdidi,
kordon sarkmalarinda (preeklampsi ve eklampsi), yetersiz tedavi edilmis veya tedavi
edilmemis hipertroidide kullanilmamasi önerilir.
22
(+)S-Ketamin ile narkozdan sonra hastalar en az 12 saat trafige çikmamali,
herhangi bir makine kullanmamali veya güvenli olmayan is yapmamalidir.Hastalar
refakatli olarak eve gönderilmeli ve alkol almamalidir (19,91).
B-4) Doz:
Genel anestezi için 0,5-1 mg/kg (+)S-Ketamin IV, veya 2-4 mg/kg IM verilir.
Idame dozu kisiye göre hesap edilen yari doz her 10-15 dakikada bir verilebilir.
Alternatif enjeksiyon olarak etkin madde olan (+)S-Ketamin 0,5-3 mg/kg/saat daimi
infüzyon seklinde verilebilir. Analjezi için 0,25-0,5 mg/kg (+)S-Ketamin IM veya
0,125-0,25 mg/kg yavas intravenöz verilir. Yapay solunumda analjezi için devamli
infüzyon seklinde kullanimi 4-6 haftanin üzerine çikmamalidir (5,91).
Regional anestezi için ihtiyaca göre 0,125-1mg/kg (+)S-Ketamin verilebilir.
Epidural anestezide uygulama 0,25 mg/kg, kaudal anestezide 0,5-1 mg/kg’dir
(4,55,72).
B-5) Ilaç Etkilesimleri:
Hipnotikler ile özellikle benzodiazepinler veya nöroleptikler ile (+)S-
Ketamin’in kullanimi yan etkilerinde azalma fakat etki süresinde uzama olur. (+)S-
Ketamin, barbiturat ve opiatlar ile kombine kullanildiginda uyanma fazini uzatabilir.
(+)S-Ketamin ile halotanin ayni zamanda kullanimi ile beraber ilaveten epinefrin de
verilirse kalp ritm bozuklugu riskini artirabilir. Belirli iskelet kas tonusunun
engellenmesine etkisi uzayabilir. Aminofillin ile kombine kullanilirsa kramplarin
ortaya çikmasi azalabilir.
23
MATERYEL METOD
Bu çalisma Isparta Süleyman Demirel Üniversitesi Tip Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalinda; etik kurul onayi alinan, ASA I-II
grubunda saglikli 40 olgu rasgele iki gruba ( Grup R n = 20, Grup RK n = 20 )
ayrilarak yapildi.
Ilaç alerjisi, kalp yetmezligi, ileri derece aterosklerotik damar hastaligi,
kontrol altinda olmayan kalp blogu, ciddi karaciger hastaligi, epilepsi, diabetes
mellitus hastaligi (nöropati (+)) , ileri böbrek yetmezligi, orak hücreli anemisi olan
ve islemi kabul etmeyen hastalar çalismaya alinmadi.
Tüm hastalara preoperatif degerlendirme yapilarak uygulanacak teknikle ilgili
bilgi verildi. Operasyon öncesi sekiz saat açlik önerilen hastalara premedikasyon
uygulanmadi. Grup R’de %0.375 Ropivakain 0.5 mL/kg, Grup RK’da %0. 375
Ropivakain 0.5 mL/kg + (+)S - Ketamine 0.8 mg/kg verilerek RIVA yapildi.
Operasyon odasina alinan tüm olgular “Artema Diascope Anesthetic” marka
monitör ile monitörize edildi. Tüm hastalarin adi, soyadi, protokol numarasi, yasi,
boyu, cinsiyeti, vücut agirligi kaydedildi. Islem öncesinde kalp atim hizi (KAH),
sistolik arter basinci (SAB), diyastolik arter basinci (DAB), ortalama arter basinci
(OAB), periferik oksijen satürasyonu (SpO2) kontrol degeri olarak kaydedildi.
Operasyon yapilmayacak ekstremiteye damar çapina uygun Venflon marka branül ile
damar yolu açilarak, % 0.9 NaCl infüzyonuna baslandi. Operasyon yapilacak
ekstremitenin el sirtindaki venlerinden birine 22G branül ile damar yolu açildi. Kola
çift lümenli turnike yerlestirildi. Ekstremite elevasyonu ile kansizlastirilma
isleminden sonra kol Esmarch bandaji ile distalden baslanarak proksimal turnike
sinirina kadar sarildi. Bu bölgenin altina VBM Tourniquet 5800 ELC marka çift
lümenli pnömotik turnike yerlestirildi. Çift lümenli turnikenin proksimali, turnike
basinci ölçülen bazal sistolik arter basincinin 100-150 mmHg üzerinde olacak sekilde
sisirildi ve esmarch bandaji çikarildi. Turnike basincinin yeterliligini kontrol etmek
amaciyla brakial ve radial nabiz yoklugu kontrol edildi. Turnike sisirilme zamani
kaydedilerek, KAH, SAB, DAB, OAB, SpO2 degerleri not edildi. Hazirlanan lokal
24
anestezik solüsyon el sirtindaki damar yolundan 0,5 ml/sn hizi asmayacak sekilde
enjekte edildi. Enjeksiyon zamani kaydedildi.
Lokal anestezik enjeksiyonundan 2 ve 5 dakika sonra, cerrahi baslangicinda,
cerrahi basladiktan 5, 10, 15, 20, 30, 45 dakika sonra, turnike indirildikten 1, 5, 10,
15 dakika sonra KAH, SAB, DAB, OAB, SpO2 degerleri kaydedildi. Turnike ve
operasyon süreleri (dk) hesaplandi. Ayrica duyu-motor blok baslama zamani, duyu
blogunun süresi (dk), motor blok süresi (dk), intraoperatif anestezi kalitesi,
intraoperatif analjezi kalitesi, turnike toleransi, intraoperatif turnike agrisi (VAS), ek
analjezik gereksinimi, intraoperatif ilaç reaksiyonu, intraoperatif yan etki,
intraoperatif memnuniyet (hasta, cerrah, anestezist), post-op analjezi kalitesi, post-op
analjezi süresi (dk), postoperatif yan etki, postoperatif ilaç reaksiyonu not edildi.
Duyu blogunun degerlendirilmesinde pin-prick testi kullanildi. Igne ucu ile
önkol medial kutanöz sinir, kol medial kutanöz sinir, ulnar, median, radial
muskulokutanöz sinirlerin innerve ettigi alanlar degerlendirildi. Ilaç enjeksiyonu ile
belirtilen sinir alanlarindaki “batma, dokunma” hislerinin kaybolmasi arasinda geçen
zaman duyu blogu olarak kaydedildi.
Olgularda motor blok degerlendirmesi için, 1 dakika aralar ile hastalarin
parmaklarini oynatmalari istendi. Ilaç enjeksiyonu ile parmaklarin oynatilamadigi
ana kadar geçen zaman motor blok süresi olarak kabul edildi.
Turnike toleransi, hastanin ifadesine göre “ mükemmel ( 3 ) – iyi ( 2 ) – orta
( 1 ) – kötü ( 0 ) ” olarak kaydedildi.
Yeterli duyu blogu ve motor blok saglandiktan sonra operasyona izin verildi.
Analjezi ve anestezinin yeterli olmadigi olgularda 0.05 mg/Kg Midazolam + 1
mg/Kg (+)S - Ketamine IV verilmesi planlandi.
Turnike agrisinin degerlendirilmesinde verbal agri skalasi (VAS) kullanildi.
VAS konusunda bilgilendirilen hasta; turnike agrisini 1-10 arasi numaralandirilmis
cetvelde degerlendirdi ve kaydedildi.
25
Intraoperatif ve postoperatif gelisebilecek komplikasyonlar (kizariklik,
yanma, sizlama, aritmi, bas dönmesi, bulanti, bulanik görme, kulak çinlamasi,
sersemlik hali, uyku hali, hipotansiyon, hipertansiyon, dil-parmakta keçelesme)
gözlendi ve kaydedildi.
Intraoperatif memnuniyet ve postoperatif analjezi kalitesi; hem hasta, hem
cerrah, hem de anestezist açisindan sorgulandi. Degerlendirme “mükemmel (3)– iyi
(2)– orta (1) – kötü (0) olarak kaydedildi. Intraoperatif anestezi kalitesi ise; ek
analjezik gereksinimine ve genel anesteziye geçme durumuna göre degerlendirildi.
Cerrahi bitiminde turnike aralikli yöntemle indirildi. Turnike indirildikten 1,
5, 10, 15. dakikada KAH, SAB, DAB, OAB, SpO2 degerleri kaydedildi. Turnikenin
indirilmesi sonucunda lokal anestezik ajana bagli gelisebilecek komplikasyonlar
(kalpte ritm degisiklikleri, bulanik görme, kulak çinlamasi, sersemlik hali, uyku hali,
hipotansiyon, hipertansiyon, dil-parmakta keçelesme) gözlendi ve kaydedildi.
Duyu blogunun geri dönüsü, turnike açilmasini takiben pin-prick testi ile batma
duyusunun geri döndügü ana kadar olan süre, motor blogun geri dönüsü ise
hastalarin istemli el ve parmak hareketlerini yapabildikleri ana kadar geçen süre
olarak kabul edildi ve kaydedildi. Hastalar derlenme odasinda bir saat süreyle takip
edilerek sorunsuz hastalar servise gönderildi. Postoperatif agri baslama zamani,
VAS’nin 5’in üzerine çiktigi zaman olarak kabul edildi ve kaydedildi (Tablo 4).
Kayit altina alinan hastanin yasi, boyu, vücut agirligi, KAH, SAB, DAB,
OAB, SpO2 degerleri, RIVA baslama zamani, duyu blogunun baslama süresi, duyu
blogunun geri dönüs süresi, motor blogunun baslama süresi, motor blogunun geri
dönüs süresi, intraoperatif sedasyon (ramsey sedasyon skalasi), intraoperatif turnike
agrisi (VAS), post-op analjezi süresi, post-op agri baslama sürelerinin ortalama ve
standart sapmalari hesaplandi. Ayrica numerik olmayan turnike toleransi,
intraoperatif anestezi kalitesi, intraoperatif analjezi kalitesi, turnike toleransi,
intraoperatif memnuniyet (hasta, cerrah, anestezist), post-op analjezi kalitesi gibi
takiplere de numerik puanlama verilerek ortalama ve standart sapmalari hesaplandi.
26
Gruplar arasi istatistiksel degerlendirmede, nonparametrik Mann-Whitney U
testi, Grup içerisinde bazal deger ile diger ölçümlerin karsilastirilmasinda ise
nonparametrik Willcoxon testi kullanildi.
27
TAKIP FORMU
Adi Soyadi : Protokol No : Cinsiyet : Yas : Boy : Vücut Agirligi : Operasyon Türü : Operasyon Baslangici : Turnike Baslangici : Operasyon Bitisi : Turnike Bitisi :
HEMODINAMIK PARAMETRELER KAH SAB DAB OAB SpO2Preop (Kontrol)Turnike sisirildikten sonra
Ilaç verildikten 2 dk sonraIlaç verildikten 5 dk sonraCerrahi baslangicinda
Cerrahi basladiktan 5 dk sonra" 10 dk sonra" 15 dk sonra" 20 dk sonra
" 30 dk sonra" 45 dk sonra
Turnike indirilmesinden 1 dk sonra
Turnike indirilmesinden 5 dk sonra" 10 dk sonra" 15 dk sonra
RIVA baslama zamani : Duyu Blogunun Baslama Süresi (dk) : Duyu Blogunun Geri Dönüs Süresi (dk) : Motor Blogunun Baslama Süresi (dk) : Motor Blogunun Geri Dönüs Süresi (dk): Turnike Toleransi : Mükemmel (3), Iyi (2), Orta (1), Kötü (0) Intraoperatif Anestezi Kalitesi : Mükemmel (3), Iyi (2), Orta (1), Kötü (0) Intraoperatif Analjezi Kalitesi : Mükemmel (3), Iyi (2), Orta (1), Kötü (0) Intraoperatif Sedasyon ( Ramsey Sed. Skalasi ): Turnike Toleransi : Mükemmel (3), Iyi (2), Orta (1), Kötü (0) Intraoperatif Turnike Agrisi (VAS) : Ek Analjezik Gereksimi : Var (2), Yok(1) Intraoperatif Ilaç Reaksiyonu ( kizariklik, yanma, sizlama ) : Var (2), Yok(1) Intraoperatif Yan Etki : Var (2), Yok(1) aritmi, bas dönmesi, bulanti, bulanik görme, kulak çinlamasi, sersemlik hali, uyku hali, hipotansiyon, hipertansiyon, dil-parmakta keçelesme Intraoperatif Memnuniyet : Hasta : Mükemmel (3), Iyi (2), Orta (1), Kötü (0) Cerrah : Mükemmel (3), Iyi (2), Orta (1), Kötü (0) Anestezist : Mükemmel (3), Iyi (2), Orta (1), Kötü (0) Post-op analjezi kalitesi : Mükemmel (3), Iyi (2), Orta (1), Kötü (0) Post-op analjezi süresi (dk) : Postoperatif Ilaç Reaksiyonu ( kizariklik, yanma, sizlama ) : Var (2), Yok(1) Postoperatif Yan Etki : Var (2), Yok(1)
0 5 10
Tablo 4: Hasta takip formu
28
BULGULAR
Çalismamiza alinan hastalarin cinsiyet (E/K), yas (yil), boy (cm) ve vücut
agirligi (kg) gibi demografik verileri karsilastirildiginda gruplar arasinda istatistiksel
olarak fark bulunmadi (p>0,05) (Tablo-5).
Cinsiyet E/K
Yas (yil)
Boy (cm)
Agirlik (kg)
Grup R E:11/K:9 ortalama 42,7 ± 17.36 167,1 ± 9.39 70,45 ± 11.7Grup RK E:14/K:6 ortalama 45,9 ± 14.57 165,6 ± 9.53 71,2 ± 10.3
p degeri 0,45 0,53 0,95 Tablo 5: Gruplara ait demografik veri ortalamalari (Ort ± SS) ve
istatistiksel sonuçlari
Hastalarin kontrol hemodinamik verilerinin karsilastirilmasinda gruplar
arasinda istatistiksel olarak fark bulunmadi (p>0,05) (Tablo 6)
KAH SAB DAB OAB SpO2
Grup R ortalama 85,3±19.01 134,1±16.91 80±11.97 97,2±18.28 97±2.75Grup RK ortalama 76,85±16.17 135,3±14.14 84,4±9.17 101,7±10.05 97,25±1.71
p degeri 0,127 0,874 0,346 0,365 0,365 Tablo 6: Gruplara ait kontrol hemodinamik veri ortalamalari
(Ort ± SS) ve istatistiksel sonuçlari
29
Çalismamizda KAH degerleri gruplar arasi karsilastirmada tüm zaman
araliklarinda istatistiksel olarak fark bulunmadi (p>0,05). Grup R’de cerrahi
baslangicindan sonra 5, 15, 30, 45. dakikalarda, turnike indirildikten sonra 10, 15.
dakikalarda anlamli (p<0.05); turnike indirildikten sonra 1, 5. dakikalarda çok
anlamli düsme (p<0.001) görüldü. Grup RK’de turnike sisirildikten sonra ve turnike
indirildikten sonra 15. dakikada anlamli yükselme (p<0.05) görüldü (Tablo 7,
Grafik1).
KAH p degeri
Preop 85,30 ± 19,01 76,85 ± 16,17 0.127Tur sis. Sonra 87,00 ± 19,84 81,00 ± 16,38 0.242Ilaç ver. 2dk sonra 87,30 ± 19,41 79,35 ± 15,88 0.231Ilaç ver. 5dk sonra 86,70 ± 18,82 79,00 ± 16,53 0.114Cerrahi Baslangici 84,25 ± 19,43 76,75 ± 15,21 0.174Cer. Bas. 5dk sonra 81,60 ± 17,69 73,90 ± 14,33 0.91Cer. Bas. 10dk sonra 81,16 ± 17,73 73,75 ± 14,62 0.120Cer. Bas. 15dk sonra 79,53 ± 17,22 74,06 ± 16,13 0.33Cer. Bas. 20dk sonra 79,89 ± 17,05 77,50 ± 13,58 0.488Cer. Bas. 30dk sonra 80,36 ± 20,33 78,55 ± 14,67 0.893Cer. Bas. 45dk sonra 79,45 ± 16,51 82,83 ± 18,12 0.808Turnike Ind.1dk sonra 76,35 ± 16,77 76,10 ± 14,93 0.841Turnike Ind.5dk sonra 77,10 ± 17,02 87,20 ± 17,37 0.102Turnike Ind.10dk sonra 77,85 ± 17,42 82,85 ± 12,47 0.314Turnike Ind.15dk sonra 76,90 ± 18,88 80,70 ± 11,49 0.314
Grup R Grup RK
Tablo 7: KAH veri ortalamalari (Ort ± SS) ve istatistiksel sonuçlari
Grafik 1 - Gruplar arasi KAH degerleri
60
70
80
90
100
Pre
op
Tur
sis
son
Ilaç
2dk
Ilaç
5dk
Cer
Bas
CB
5dk
CB
10d
k
CB
15d
k
CB
20d
k
CB
30d
k
CB
45d
k
Tur
In 1
dk
Tur
In 5
dk
Tur
In 1
0dk
Tur
In 1
5dk
zaman
KA
H
Grup R Grup RK
30
Çalismamizda SAB degerleri gruplar arasi turnike indirildikten sonra 5., 15.
dakikalarda istatistiksel olarak anlamli düsme gösterdi (p<0.05). Grup R’de ilaç
verildikten 2 dakika sonra ve turnike indirildikten sonra 5. dakikada anlamli düsme
(p<0.05); Grup RK’de turnike indirildikten sonra 5., 10., 15. dakikada anlamli
yükselme (p<0.05) görüldü (Tablo 8, Grafik 2).
SAB p degeri
Preop 134,10 ± 16,91 135,33 ± 14,14 0.874Tur sis. Sonra 136,40 ± 19,64 138,44 ± 17,64 0.762Ilaç ver. 2dk sonra 140,70 ± 19,42 137,94 ± 17,34 0.654Ilaç ver. 5dk sonra 134,85 ± 15,49 135,50 ± 15,62 0.919Cerrahi Baslangici 134,60 ± 19,03 136,22 ± 13,81 0.828Cer. Bas. 5dk sonra 132,30 ± 17,64 133,89 ± 18,77 0.965Cer. Bas. 10dk sonra 130,42 ± 16,76 133,11 ± 17,06 0.775Cer. Bas. 15dk sonra 131,58 ± 16,91 134,27 ± 18,14 0.537Cer. Bas. 20dk sonra 133,50 ± 17,82 133,92 ± 17,31 1.000Cer. Bas. 30dk sonra 135,14 ± 15,16 131,55 ± 12,43 0.403Cer. Bas. 45dk sonra 139,00 ± 16,06 134,67 ± 18,03 0.660Turnike Ind.1dk sonra 129,20 ± 16,48 129,06 ± 13,45 0.874Turnike Ind.5dk sonra 127,65 ± 18,16 146,06 ± 17,87 0.003*Turnike Ind.10dk sonra 132,75 ± 19,80 145,67 ± 16,57 0.22*Turnike Ind.15dk sonra 133,85 ± 20,40 142,83 ± 22,18 0.141
Grup R Grup RK
Tablo 8: SAB veri ortalamalari (Ort ± SS) ve istatistiksel sonuçlari
(* p<0.05, **p<0.001)
Grafik 2 - Gruplar arasi SAB degerleri
120
130
140
150
Pre
op
Tur
sis
son
Ilaç
2dk
Ilaç
5dk
Cer
Bas
CB
5dk
CB
10d
k
CB
15d
k
CB
20d
k
CB
30d
k
CB
45d
k
Tur I
n 1d
k
Tur I
n 5d
k
Tur I
n 10
dk
Tur I
n 15
dk
zaman
SA
B
Grup R Grup RK
31
Çalismamizda DAB degerleri gruplar arasi karsilastirmada, grup RK’de
turnike indirildikten sonra 5., 10., 15. dakikalarda istatistiksel olarak anlamli artma
gösterdi (p<0.05). Grup R’de turnike sisirildikten sonra, ilaç verildikten 2., 5.
dakikada ve cerrahi baslangicindan 45. dakikada anlamli yükselme (p<0.05); Grup
RK’de turnike sisirildikten sonra, ilaç verildikten 5 dakika sonra, turnike
indirildikten sonra 5., 10., 15. dakikada anlamli yükselme görüldü (p<0.05) (Tablo 9,
Grafik 3).
DAB p degeri
Preop 80,00 ± 11,97 84,44 ± 9,17 0.346Tur sis. Sonra 83,20 ± 10,86 87,72 ± 9,71 0.228Ilaç ver. 2dk sonra 84,75 ± 10,58 86,44 ± 8,35 0.426Ilaç ver. 5dk sonra 83,80 ± 13,23 87,72 ± 11,67 0.377Cerrahi Baslangici 83,00 ± 14,15 86,28 ± 9,20 0.158Cer. Bas. 5dk sonra 80,65 ± 11,89 85,67 ± 12,07 0.409Cer. Bas. 10dk sonra 81,74 ± 10,37 83,67 ± 9,14 0.685Cer. Bas. 15dk sonra 81,63 ± 9,46 85,07 ± 10,04 0.336Cer. Bas. 20dk sonra 81,28 ± 10,89 84,17 ± 10,36 0.573Cer. Bas. 30dk sonra 83,29 ± 10,74 86,00 ± 8,31 0.687Cer. Bas. 45dk sonra 85,91 ± 12,93 86,17 ± 6,71 1.000Turnike Ind.1dk sonra 82,05 ± 8,74 87,00 ± 9,70 0.087Turnike Ind.5dk sonra 80,30 ± 12,60 95,78 ± 10,62 0.000**Turnike Ind.10dk sonra 83,85 ± 12,33 93,78 ± 8,29 0.007*Turnike Ind.15dk sonra 83,85 ± 11,97 90,39 ± 9,85 0.035*
Grup R Grup RK
Tablo 9: DAB veri ortalamalari (Ort ± SS) ve istatistiksel sonuçlari
(* p<0.05, **p<0.001)
Grafik 3 - Gruplar arasi DAB degerleri
70
80
90
100
Pre
op
Tur
sis
son
Ilaç
2dk
Ilaç
5dk
Cer
Bas
CB
5dk
CB
10d
k
CB
15d
k
CB
20d
k
CB
30d
k
CB
45d
k
Tur I
n 1d
k
Tur I
n 5d
k
Tur I
n 10
dk
Tur I
n 15
dk
zaman
DA
B
Grup R Grup RK
32
Çalismamizda OAB degerleri gruplar arasi karsilastirmada, Grup RK’de
turnike indirildikten sonra 5., 10., 15. dakikalarda istatistiksel olarak anlamli artma
gösterdi (p<0.05). Grup R’de sadece turnike sisirildikten sonra anlamli yükselme
(p<0.05); Grup RK’de ise giris degerleri ile kiyaslandiginda istatistiksel olarak hiçbir
zaman araliginda fark bulunmadi (p>0.05) (Tablo 10, Grafik 4).
OAB p degeri
Preop 97,20 ± 18,28 101,74 ± 10,05 0.365Tur sis. Sonra 100,55 ± 14,97 102,84 ± 10,32 0.728Ilaç ver. 2dk sonra 97,80 ± 11,72 100,79 ± 10,46 0.550Ilaç ver. 5dk sonra 100,05 ± 12,39 101,84 ± 12,94 0.607Cerrahi Baslangici 98,10 ± 15,84 98,32 ± 10,44 0.813Cer. Bas. 5dk sonra 96,55 ± 12,57 98,79 ± 14,80 0.989Cer. Bas. 10dk sonra 95,74 ± 12,86 98,47 ± 12,24 0.644Cer. Bas. 15dk sonra 95,79 ± 12,80 99,69 ± 11,19 0.286Cer. Bas. 20dk sonra 97,50 ± 13,01 99,69 ± 13,69 1.000Cer. Bas. 30dk sonra 98,36 ± 13,09 98,25 ± 10,24 0.595Cer. Bas. 45dk sonra 101,75 ± 15,09 100,86 ± 7,56 0.837Turnike Ind.1dk sonra 96,70 ± 11,70 97,79 ± 12,58 0.945Turnike Ind.5dk sonra 96,05 ± 13,83 108,11 ± 14,18 0.01*Turnike Ind.10dk sonra 98,40 ± 14,04 107,53 ± 10,32 0.022*Turnike Ind.15dk sonra 99,40 ± 14,28 105,68 ± 11,99 0.03*
Grup R Grup R+K
Tablo 10: OAB veri ortalamalari (Ort ± SS) ve istatistiksel sonuçlari
(* p<0.05, **p<0.001)
Grafik 4 - Gruplar arasi OAB degerleri
85
95
105
115
Pre
op
Tur
sis
son
Ilaç
2dk
Ilaç
5dk
Cer
Bas
CB
5dk
CB
10d
k
CB
15d
k
CB
20d
k
CB
30d
k
CB
45d
k
Tur I
n 1d
k
Tur I
n 5d
k
Tur I
n 10
dk
Tur I
n 15
dk
zaman
OA
B
Grup R Grup RK
33
Çalismamizda SpO2 degerlerinde gruplar arasi hiçbir zaman araliginda fark
bulunmadi (p>0.05). Grup R’de sadece turnike sisirildikten sonra anlamli yükselme
(p<0.05); Grup RK’de ise giris degerleri ile kiyaslandiginda istatistiksel olarak hiçbir
zaman araliginda fark bulunmadi (p>0.05) (Tablo 11, Grafik 5).
SpO2 p degeri
Preop 97,00 ± 2,75 97,25 ± 1,71 0.365Tur sis. Sonra 97,05 ± 2,89 97,75 ± 2,07 0.728Ilaç ver. 2dk sonra 96,85 ± 2,98 97,65 ± 2,06 0.550Ilaç ver. 5dk sonra 96,70 ± 3,01 97,15 ± 2,08 0.607Cerrahi Baslangici 97,10 ± 2,86 97,05 ± 2,09 0.813Cer. Bas. 5dk sonra 96,60 ± 3,07 96,80 ± 2,42 0.989Cer. Bas. 10dk sonra 96,32 ± 3,23 96,40 ± 2,89 0.644Cer. Bas. 15dk sonra 96,32 ± 2,93 96,00 ± 2,55 0.286Cer. Bas. 20dk sonra 95,94 ± 3,06 95,64 ± 2,50 1.000Cer. Bas. 30dk sonra 96,57 ± 3,13 96,73 ± 2,28 0.595Cer. Bas. 45dk sonra 96,27 ± 3,35 97,67 ± 1,03 0.837Turnike Ind.1dk sonra 96,65 ± 3,03 96,50 ± 2,98 0.945Turnike Ind.5dk sonra 97,00 ± 3,11 96,95 ± 3,44 0.644Turnike Ind.10dk sonra 96,65 ± 2,85 96,75 ± 3,54 0.286Turnike Ind.15dk sonra 96,45 ± 2,89 96,85 ± 2,35 0.607
Grup R Grup RK
Tablo 11: SpO2 veri ortalamalari (Ort ± SS) ve istatistiksel sonuçlari
Grafik 5 - Gruplar arasi SpO2 degerleri
94
96
98
100
Pre
op
Tur
sis
son
Ilaç
2dk
Ilaç
5dk
Cer
Bas
CB
5dk
CB
10d
k
CB
15d
k
CB
20d
k
CB
30d
k
CB
45d
k
Tur I
n 1d
k
Tur I
n 5d
k
Tur I
n 10
dk
Tur I
n 15
dk
zaman
Sp
O2
Grup R Grup RK
34
Her iki grupta tespit edilen turnike ve operasyon süreleri karsilastirildiginda
gurplar arasi istatistiksel olarak fark bulunmadi (p>0,05). Duyu blogu ve motor blok
sürelerinde de iki grup karsilastirildiginda istatistiksel olarak fark bulunmadi
(p>0.05) (Tablo 12).
Grup R ortalama 54,95 ± 18,62 41,30 ± 18,77 55,30 ± 18,80 45,45 ± 23,33
Grup RK ortalama 54,05 ± 29,08 42,80 ± 29,45 53,95 ± 29,68 47,50 ± 27,07p degeri
Duyu Blogu süresi (dk)
0.429
Motor Blok süresi (dk)
0.947
Turnike süresi (dk)
Operasyon Süresi (dk)
0,640,43 Tablo 12: Gruplara ait Turnike ve Operasyon sürelerinin
ortalamalari (Ort ± SS) ve istatistiksel sonuçlari
Intraoperatif anestezi kalitesi ve intraoperatif analjezi kalitesi degerlerinde iki
grup arasinda istatistiksel olarak fark yoktu (p>0.05). Turnike agrisi (VAS)
degerlerinde Grup RK anlamli olarak düsük bulunurken, Turnike toleransi
degerlerinde istatistiksel olarak anlamli fark olmamakla beraber Grup RK’de
tolerasyon daha iyiydi (p<0.05) (Tablo13).
Grup R ortalama 2,95 ± 0,22 2,90 ± 0,31 4,70 ± 2,79 1,45 ± 1,04
Grup RK ortalama 2,80 ± 0,52 2,85 ± 0,49 2,60 ± 3,03 2,30 ± 0,92p degeri
Turnike Toleransi
0.042*0.583 0.989 0.035*
Intraoperatif anestezi kalitesi
Intraoperatif aneljezi kalitesi
Turnike Agrisi (VAS)
Tablo 13: Gruplar arasi intraoperatif anestezi – analjezi kalitesi, turnike toleransi
ve turnike agrisinin ortalamalari (Ort ± SS) ve istatistiksel sonuçlari
Grup R hastalarda operasyonda 2 hastada ek analjezik ihtiyaci olurken, Grup
RK’de 1 hastada ek analjezik ihtiyaci oldu. Her iki grupta da intraoperatif ilaç
reaksiyonu ve intraoperatif yan etki görülmedi.
Hasta, cerrah, anestezist memnuniyetleri karsilastirildiginda gruplar arasi
istatistiksel olarak fark yoktu (p>0.05). Bununla birlikte cerrahi memnuniyet her iki
35
grupta birbirine çok yakin iken, hasta memnuniyeti grup RK’de daha iyiydi (Tablo
14).
Grup R ortalama 2,00 ± 0,86 2,85 ± 0,37 2,60 ± 0,60
Grup RK ortalama 2,50 ± 0,83 2,75 ± 0,72 2,80 ± 0,52p degeri 0.052 0.968 0.354
Hasta Memnuniyeti
Cerrah Memnuniyeti
Anestezist Memnuniyeti
Tablo 14: Gruplar arasi Hasta-Cerrah-Anestezist memnuniyetlerinin
ortalamalari (Ort ± SS) ve istatistiksel sonuçlari
Postoperatif analjezi kalitesi gruplar arasi karsilastirmada Grup RK’de
anlamli iyi bulundu (p<0.05). Postoperatif agr i baslama zamani ise Grup RK’de daha
uzun olup; gruplar arasi fark çok anlamli bulundu (p<0.001) (Tablo 15).
Grup R ortalama 1,65 ± 0,88 17,55 ± 12,37
Grup RK ortalama 2,45 ± 0,76 80,55 ± 38,58p degeri 0.007* 0.000**
Postoperatif analjezi kalitesi
Post-op agri baslama zamani
Tablo 15: Gruplar arasi Postoperatif analjezi kalitesi ve agri baslama
zamaninin ortalamalari (Ort ± SS) ve istatistiksel sonuçlari
Iki grupta da postoperatif ilaç reaksiyonu ve belirgin yan etki görülmedi.
Grup RK’de Hasta-Cerrah-Anestezist memnuniyetleri, Postoperatif analjezi kalitesi
ve Postoperatif agri baslama zamani daha iyi bulundu. Grup RK’de ise bunlara
paralel olarak 18 hastada uykuya meyil ve sedasyon, 6 hastada ise nistagmus
görüldü.
36
TARTISMA VE SONUÇ
Rejyonel Intravenöz Anestezi, üst ekstremite cerrahisinde yaygin kullanilan
bir rejyonel anestezi yöntemidir. RIVA’nin tercih edilmesinde, genel anesteziye göre
daha ucuz olmasi, dogru sekilde uygulandiginda emniyetli olmasi, acil
operasyonlarda genel anesteziden avantajli olmasi, periferik sinir bloklariyla
karsilastirildiginda basari sansinin yüksekligi ve uygulamanin daha kolay olmasi
etkin rol oynamaktadir (18,23,42,53). RIVA sadece eriskinlerde degil çocuklarda da
üstün özelliklerinden dolayi tercih edilen bir rejyonel anestezi yöntemidir (13,59).
RIVA’da; dolasima lokal anestezik karismasi sonucunda istenmeyen yan
etkilere neden olabilmekte ve bu komplikasyonlar nadiren ölümcül olabilmektedir.
Ayrica postoperatif agrinin kisa sürede geri dönüsü, postoperatif analjezi
saglamamasi gibi dezavantajlari da vardir (18,53). RIVA’da dogru yöntem ve dozda
uygulandiginda tüm lokal anestezikler kullanilabilir.
Bupivakain gibi uzun etkili ajanlar baslangiçta popülarite kazanmis olmakla
birlikte daha sonra ciddi yan etkileri tespit edilmesinden dolayi tercih
edilmemektedir. Bupivakain kalpteki Na+ reseptörlerine yüksek afinite göstererek
sikica baglanan, hizla emilip yavas atilan lokal anestezik ajandir. Bu nedenle yüksek
plazma konsantrasyonlari nadir de olsa irreversible uzamis kardiyak arreste neden
olabilir (50,85).
Klorprokain tromboflebit, prokain methemoglobinemi, mepivakain asidoz ve
hiperkalemiye neden olmalarindan dolayi kaçinilmalidir (28).
RIVA’da en çok tercih tercih edilen lokal anestezik ajanlar prilokain ve
lidokaindir (1,18,22,42,53). Amerika Birlesik Devletlerinde ise en çok kullanilan
ajan kisa etki süreli %0,5 lidokaindir (50).
Çalismamizda; yapica bupivakaine benzeyen, saf S-enantiomer ve amid
yapisinda uzun etki süreli Ropivakain kullanildi. Ropivakain, bupivakain ve
lidokaine göre daha az kardiyak, SSS yan etkilere neden olmasi ve postoperatif
analjezi süresinin uzun olmasi nedeniyle tercih edildi (11,28,50,74).
37
Hartmannsgruber ve ark. %0,2 ropivakain ve %0,5 lidokain ile RIVA
yaptiklari çalismalarinda; anestezi kalitesi ve anestezi süresi açisindan her iki ajani
kiyaslamislar. Intraoperatif duyu ve motor blok arasinda iki grup arasinda fark
bulunmamis. Iki grup arasinda anestezi baslangici ve turnike çözülme süreleri
arasinda fark gözlenmemis. Turnike çözülmesinin ardindan Ropivakain kullanilan
grupta duyu ve motor blok süreleri daha uzun bulunmus. Turnike indirilmesinin
ardindan gelisen bas agrisi, uyusma, kulak çinlamasi, uykuya meyil lidokain
grubunda daha belirgin olmus. Ropivakain kullanilan grupta duyu blogunun daha
uzun sürmesi, daha düsük SSS toksisitesi nedeniyle, ropivakainin yaygin kullanilan
lidokaine iyi bir alternatif olabilecegi düsünülmüs (50).
Atanassoff ve Hartmannsgruber’in gönüllü hastalarda %0,2 ropivakain ve
%0,5 lidokain ile yaptiklari RIVA’da, lokal anesteziklerin SSS. üzerindeki yan
etkileri ve plazma seviyeleri ile arasindaki iliskileri arastirmislar. Turnike
indirilmesinden sonra 3., 10., 30. dakikalarda SSS yan etkileri kayit edilerek, es
zamanli alinan kan örnekleri almislar. Ropivakain grubunda SSS yan etkileri lidokain
grubundan daha az bulunmus. Plazma seviyeleri 3. dakikada lidokain kullanilan
grupta, 10. dakikada ise ropivakain kullanilan grupta daha yüksek bulunmus. SSS
yan etkileri lidokain ile korale bulunurken, ropivakainin kan seviyelerinin
yükselisinden daha erken tespit edilmis. Sonuçta Ropivakainin daha düsük lipit
çözünürlügüne bagli dokulari daha geç terk edecegi ve SSS yan etkilerinin
uzayabilecegini bildirmisler (11).
Peng ve ark.’nin el cerrahisi uygulanacak 51 hastada yaptiklari çalismada; 0,4
mL/kg volümde grup 1 olgularda %0,375 ropivakain, grup 2 olgularda %0,5 lidokain
uygulamislar. Duyu ve motor blok süreleri 5 dakikalik araliklarla kontrol edilerek
kaydedilmis. Postoperatif analjezi kalitesini ise (VAS) ilk 2 saat 15 dk. araliklarla,
daha sonra 1 saatlik araliklarla 24 saat takip etmisler. Iki grup arasinda duyu ve
motor blok sürelerinde fark bulunmamis. Grup 1 olgularda VAS degerleri ilk 60
dakikada çok düsük bulunmus ve ilk 24 saatte ise hiçbir hastada ek analjezik
kullanilmamis. Grup 2 olgularda ise ilk 90 dakikadan sonra tüm olgularda ek
analjezik kullanilmis (74)
38
RIVA’da etkinligini artirmak, postoperatif analjezi süresini uzatmak ve
istenmeyen yan etkileri azaltmak amaciyla lokal anestezik ajan dozunun düsürülmesi
için birçok farkli ilaç kombinasyonu denenmistir (2,3,8,39,56,71,73,75,76,79,81).
Periferik sinir sisteminde opioid reseptörlerinin bulunmasi ve bazi opioidlerin lokal
anesteziklere benzer etki ile sinir iletimini bloke edeceklerinin gösterilmesinden
sonra opioidler bu amaçla en sik kullanilan ajanlar olmuslardir
(3,7,8,9,31,38,39,45,97). Lokal anestezik ajanin morfin, fentanil, meperidin,
tramadol ile kombine edilmesi ile anestezi ve analjezi kalitesinin arttigini, duyu ve
motor blok olusma süresinin kisaldigini yeterli cerrahi kas gevsemesinin olustugunu
bildiren bir çok çalisma vardir (2,7,9,,22,39,85).
Lokal anestezik ajan etkinliginin artirilmasi amaciyla tenoksikam, ketorolak
gibi NSAI ajanlar, antihistaminik ajan olan difenhidramin ve kas gevsetici ajanlarda
RIVA’da kullanilmistir (14,22,56,74,80,93). Ayrica lokal ajana potasyum, dekstran
eklenmesi ve CO2 ile doyurularak etkinliginin artirilmasina çalisilmistir (52,60,65).
Çalismamizda RIVA’da lokal anestezik ajan etkinligini artirmak amaciyla
(+)S-Ketamini kullandik. (+)S-Ketamin genel anestezide kullaniminin yaninda farkli
rejyonel anestezi uygulamalarinda da kullanilmaktadir (4,21,32,55,72,95). Yapilan
literatür incelemesinde (+)S-Ketamin ilavesi ile yapilan RIVA çalismasina
rastlanmadi.
Himmelseher ve ark. artroskopik diz cerrahisi yapilacak 37 hastaya epidural
anestezi amaciyla bir gruba ropivakain + SF, diger gruba ropivakaine + (+)S-
Ketamin uygulamislar. (+)S-Ketamin eklenmesinin hastalarda daha iyi anestezi
sagladigini düsünmüslerdir (55). Passariello ve ark. 1-5 yas çocuklarda kaudal
analjezide (+)S-Ketamin ve klonidin kullanilmasinin uygunlugunu arastirdiklari
çalismada kaudal aneljezide uyguladiklari dozlarda (+)S-Ketamin ve klonidinin
güvenle kullanilabilecegi sonucuna varmislar (72). Almenrader ve ark. kaudal
analjezide esketamin ve (+)S-Ketamin + neostigmin kullaniminin analjezik
potansiyelini kiyaslamislardir Gruplar arasi postoperatif analjezik etkinlik arasinda
fark bulamazken, Neostigmin+(+)S-Ketamin eklenen grupta bulanti ve kusmanin
arttigini tespit etmisler (4). Togal ve ark. yasli hastalarda düsük doz bupivakaine
(+)S-Ketamin ekleyerek spinal anestezi uygulamasinin motor ve duyu blogu
39
olusturma süresini arastirmislar. (+)S-Ketamin eklenen grubun duyu ve motor blok
sürelerini daha kisa olarak bulmuslar (95). Clerc ve ark. femoral blokta bupivakaine
ek olarak ketorolak ve (+)S-Ketamin kullanmislar, postoperatif agriya etkilerini
inceledikleri çalismada ketorolak ve (+)S-Ketamin eklenmesiyle daha az postoperatif
agri olustugu sonucuna varmislar (21).
Çalismamizda Ropivakain kullanilan Grup R ve Ropivakain + (+)S-Ketamin
kullanilan Grup RK olgularda RIVA yapilarak hemodinamik parametreler, turnike ve
operasyon süreleri, duyu-motor blok baslama zamani, duyu blogunun süresi (dk),
motor blok süresi (dk), intraoperatif anestezi kalitesi, intraoperatif analjezi kalitesi,
turnike toleransi, intraoperatif turnike agrisi (VAS), ek analjezik gereksinimi,
intraoperatif ilaç reaksiyonu, intraoperatif yan etki, intraoperatif hasta-cerrah-
anestezist memnuniyeti, post-op analjezi kalitesi, post-op analjezi süresi, postoperatif
yan etki, postoperatif ilaç reaksiyonu karsilastirildi.
Çalismamiza alinan hastalarin demografik verilerinin, kontrol hemodinamik
verilerinin, turnike ve operasyon sürelerinin ortalamalarinin karsilastirilmasinda fark
bulunmamasi gruplarin esit seçildigini düsündürdü.
Hemodinamik parametreler; KAH, SAB, DAB, OAB, SpO2 degerleri
intraoperatif gruplar arasinda fark göstermedi. Postoperatif ise belirlenen tüm
zamanlarda (+)S-Ketamin eklenen grupta hemodinamik parametreler kontrol
degerlere göre artma gösterdi. Bu nedenle RIVA’da lokal anestezik ajana (+)S-
Ketamin eklenecek hastalarin özellikle seçilmesi, kan kaybi-hipotansiyon olan
hastalarda özellikle tercih edilmesi; hipertansiyonu ve kalp hastaligi olan olgularda
kullanilmamasi gerektigini düsünüyoruz.
Duyu ve motor blok, turnike süresince iki grupta da yeterli olup; gruplar
arasinda istatistiksel fark yoktu. Intraoperatif anestezi ve analjezi kalitesi, iki grupta
da yeterli bulundu. RIVA’da Ropivakain kullaniminin yeterli oldugunu gözlendi.
Turnike toleransi ve turnike agrisi Grup RK’da daha iyi bulundu. Gruplar
arasi karsilastirmada istatistiksel fark anlamliydi (p<0.05). RIVA’da lokal anestezik
ajana (+)S-Ketamin eklenmesinin intraoperatif turnike agrisinin önlenmesinde
faydali olacagini düsünüyoruz.
40
Hasta ve anestezist memnuniyeti, Grup RK’da Grup R’den daha iyi olmakla
beraber, gruplar arasindaki istatistiki fark anlamsizdi (p>0.05). Cerrahi
memnuniyette ise gruplar arasinda fark yoktu. Hasta memnuniyetinin Grup RK’da
daha iyi olmasini; lokal anestezik ajana (+)S-Ketamin eklenmesiyle; postoperatif
agrinin belirgin olarak azalmasina bagladik.
Postoperatif analjezi kalitesi Grup RK’da daha iyi olup, gruplar arasi
karsilastirmada istatistiksel fark anlamli bulundu (p<0.05). Postoperatif analjezi
süresi Grup RK’da daha iyi olup, gruplar arasi karsilastirmada istatistiksel fark çok
anlamli bulundu (p<0.001). RIVA’da lokal anestezik ajana (+)S-Ketamin
eklenmesiyle postoperatif analjezi süresinin ve ek analjezik gereksinimin azalmasi,
hasta memnuniyeti açisindan avantaj sagladigini düsüncesindeyiz.
Her iki grupta da intraoperatif ve postoperatif kullanilan ajanlara bagli ilaç
reaksiyonu görülmedi. Iki ajanin da uygun dozlarda kullaniminda istenmeyen yan
etkilere neden olmadigi bilinmektedir. RIVA’da ropivakainin 0,2-0,375 mg/kg
dozlarda 0,4-0,5 mL/kg volümde kullanilmasi önerilmektedir (11,50,74). RIVA’da
(+)S-Ketamin kullanimina ait literatür bilgisi olmamakla birlikte; intravenöz
kullaniminda 0,5-1 mg/kg, epidural anestezide 0,25 mg/kg, kaudal anestezide 0,5-1
mg/kg dozda kullanilmaktadir (4,55,72). Çalismamizda ilaç reaksiyonu olmamasini
iki ajani da uygun dozlarda kullanmamiza bagladik.
Disosiyatif anestezi olusturan (+)S-Ketamin uygulamasinda, hasta uyanik
gibi görünmekle beraber anestezi altindadir. Doza bagimli anestezi ve/veya sedasyon
derecesi artarak bilinç kapanabilir. Çalismamizda Grup RK olgularda 18 hastada
uykuya meyil, sedasyon ve 6 hastada ise nistagmus görülmesini turnike açilmasindan
sonra (+)S-Ketaminin dolasima karismasina bagladik.
Çalismamiz sonucunda RIVA olusturmak için kullanilan %0.375 Ropivakain
ve %0.375 Ropivakain + (+)S-Ketaminin intraoperatif yeterli anestezi ve analjezi
olusturdugunu; (+)S-Ketamin eklenmesi ile turnike toleransinin daha iyi, postoperatif
analjezi süresinin daha uzun olmasinin avantaj sagladigini düsünüyoruz.
41
ÖZET
Rejyonel Intravenöz Anestezi (RIVA), üst ekstremite cerrahisi yapilacak
hastalarda; kolay uygulanmasi, hizli etki baslangici, hastanede kalma süresinin kisa
olmasi nedeniyle sik olarak tercih edilen bir yöntemdir. RIVA’da farkli ilaç
kombinasyonlari kullanilarak sistemik yan etkilerin azaltilmasi ve postoperatif
analjezik etkinligin artirilmasina çalisilmistir. Çalismamizda Ropivakainle ve (+)S-
Ketamin+Ropivakain ile yapilan RIVA’nin özelliklerini karsilastirmayi amaçladik.
Çalismamizda, ASA I-II grubundan 40 olgu rasgele iki gruba ayrilarak; Grup
R’ye %0.375 Ropivakain 0.5 mL/kg, Grup RK’ya %0.375 Ropivakain 0.5 mL/kg +
(+)S-Ketamin 0.8 mg/kg verilerek RIVA yapildi. Lokal anestezik enjeksiyonundan
2,5 dakika sonra, cerrahi baslangicinda, cerrahi basladiktan 5,10,15,20,30,45 dakika
sonra, turnike indirildikten 1,5,10,15 dakika sonra KAH,SAB,DAB,OAB,SpO2
degerleri kaydedildi. Turnike-operasyon süreleri, duyu-motor blok süreleri,
intraoperatif anestezi-analjezi kalitesi, turnike toleransi, turnike agrisi (VAS), ek
analjezik gereksinimi, intraoperatif ilaç reaksiyonu-yan etki, hasta-cerrah-anestezist
memnuniyeti, post-op analjezi kalitesi, post-op analjezi süresi, postoperatif yan etki-
ilaç reaksiyonu not edildi.
Turnike ve operasyon sürelerinde iki grup arasinda fark bulunmadi.
Hemodinamik veriler, duyu-motor blok süreleri, anestezi ve analjezi kalitesi, hasta-
cerrah-anestezist memnuniyetleri, ek analjezik gereksinimi; intraoperatif fark
göstermedi. Turnike toleransi ve turnike agrisinda ise Grup RK anlamli iyi bulundu
(p<0.05). Grup RK’da postoperatif SAB,DAB,OAB anlamli yüksek (p<0.05), post-
op analjezi kalitesi anlamli uzun (p<0.05), postoperatif analjezi süresi çok anlamli
uzun (p<0.001) bulundu. Her iki grupta intra-postoperatif ilaç reksiyonu ve
intraoperatif yan etki görülmezken, Grup RK’da post-op yan etkiler (18 hastada
sedasyon, 6 hastada nistagmus) görüldü.
Çalismamiz sonucunda, hem %0.375 Ropivakain hem de %0.375
Ropivakain+(+)S-Ketamin kullanilarak yapilan RIVA’nin intraoperatif olarak yeterli
anestezi ve analjezi olusturdugu; dogru seçilmis olgularda (+)S-Ketamin
eklenmesinin, daha iyi turnike toleransi ve daha uzun postoperatif analjezi süresi
saglayarak avantaj olusturdugu kanisina vardik.
42
ABSTRACT Regional intravenous anesthesia (RIVA) is a frequently applied method in
patients who will undergo upper extremity surgical operations, for its ease of use,
rapid effectiveness and short hospitalization period. Different drug combinations
have been used to overcome some systemic adverse effects and to increase the post –
operative analgesic effectiveness. In our study, we aimed to compare the properties
of Ropivacaine (group R) and (+)S–Ketamine plus Ropivacaine (group RK) in RIVA
method. 40 objects selected from ASA I – II groups have been seperated into two
groups. As group R received 0.5 ml / kg of 0.375 % Ropivacaine, group RK received
0.5 ml / kg of 0.375 % Ropivacaine and 0.8 mg / kg of (+)S–Ketamine. Heart pulse
rate (HPR), systolic arterial pressure (SAP), diastolic arterial pressure (DAP),
average arterial pressure (AAP) and SpO2 values were measured 2.5 minutes after
local anesthesic injection, in the beginning of the operation, 5, 10, 15, 20, 30 and 45
minutes after from the beginning and 1, 5, 10 and 15 minutes after the tourniquet has
been released. Tourniquet–operation times, sensory–motor block times,
intraoperative anesthesia–analgesia quality, tourniquet tolerance, tourniquet pain
(VAS), additional analgesic requierement, patient – surgeon – anesthesist
satisfaction, post – operative anesthesia quality, post – operative anesthesia duration
and post – operative adverse effects – drug reactions have been noted. There was no
difference between two groups by means of tourniquet and operation times. Also,
there was no intraoperative difference by means of hemodynamic data, sensory –
motor blok times, anesthesia and analgesia quality, patient – surgeon – anesthesist
satisfaction and additional analgesic requierement. Tourniquet pain and tolerance
were significantly better in group RK (p < 0.05). In group RK, while the post –
operative SAP, DAP, AAP levels were significantly higher (p<0.05) and post –
operative anesthesia quality was significantly longer (p < 0.05), the post – operative
analgesia duration was very long (p<0.001). There were no intraoperative adverse
effect or post – operative drug reaction in both groups, however some post –
operative adverse effects (sedation in 18 and nystagmus in 6 patients) have been
observed. As a result, we have concluded that sufficient intraoperative anesthesia and
analgesia can be achieved via using RIVA method performed with either % 0.375
Ropivacaine or % 0.375 Ropivacaine plus (+)S–Ketamine and in some cases, (+)S–
43
Ketamine may contribute to tourniquet tolerance and post – operative analgesia
duration.
44
KAYNAKLAR
1. Abdulla WY, Fadhil NM. A new approach to intravenous regional
anesthesia. Anesth Analg. 1992 Oct;75(4):597-601.
2. Acalovschi I, Cristea T, Margarit S, Gavrus R. Tramadol added to
lidocaine for intravenous regional anesthesia. Anesth Analg. 2001
Jan;92(1):209-14.
3. Acalovschi I, Ene V, Lorinczi E, Nicolaus F. Saddle block with pethidine
for perineal operations. Br J Anaesth. 1986 Sep;58(9):1012-6.
4. Almenrader N, Passariello M, D'Amico G, Haiberger R, Pietropaoli P.
Caudal additives for postoperative pain management in children: S(+)-
ketamine and neostigmine. Paediatr Anaesth. 2005 Feb;15(2):143-7.
5. Argiriadou H, Himmelseher S, Papagiannopoulou P, Georgiou M,
Kanakoudis F, Giala M, Kochs E. Improvement of pain treatment after
major abdominal surgery by intravenous S+-ketamine. Anesth Analg.
2004 May;98(5):1413-8.
6. Arlock P. Actions of three local anaesthetics: lidocaine, bupivacaine and
ropivacaine on guinea pig papillary muscle sodium channels (Vmax).
Pharmacol Toxicol. 1988 Aug;63(2):96-104.
7. Armstrong P, Power I, Wildsmith JA. Addition of fentanyl to prilocaine
for intravenous regional anaesthesia. Anaesthesia. 1991 Apr;46(4):278-
80.
8. Armstrong PJ, Morton CP, Nimmo AF. Pethidine has a local anaesthetic
action on peripheral nerves in vivo. Addition to prilocaine 0.25% for
intravenous regional anaesthesia in volunteers. Anaesthesia. 1993
May;48(5):382-6.
9. Arthur JM, Heavner JE, Mian T, Rosenberg PH. Fentanyl and lidocaine
versus lidocaine for Bier block. Reg Anesth. 1992 Jul-Aug;17(4):223-7.
10. Arthur DS, McNicol LR, Rogers KM. Standard intravenous regional
analgesia.
Br Med J (Clin Res Ed). 1982 Sep 25;285(6345):890.
11. Atanassoff PG, Hartmannsgruber MW. Central nervous system side
effects are less important after iv regional anesthesia with ropivacaine
45
0.2% compared to lidocaine 0.5% in volunteers. Can J Anaesth. 2002
Feb;49(2):169-72.
12. Atkinson RS, Adam AP. New views on local analgesia. In: Recent
advances in anaesthesia analgesia. Churchill Livingstone (ed) Inc, New
York, 1989; pp 73-75.
13. Barnes CL, Blasier RD, Dodge BM. Intravenous regional anesthesia: a
safe and cost-effective outpatient anesthetic for upper extremity fracture
treatment in children. J Pediatr Orthop. 1991 Nov-Dec;11(6):717-20.
14. Bass KD. Tissue response to diphenhydramine hydrochloride. J Oral
Surg. 1970 May;28(5):335-45.
15. Blyth MJG, Kinninmonth, Asante DK. Bier’s block: A change of
injection site. J Trauma 1995; 39(4): 726-728.
16. Bonica JJ, Buchley FP. Regional analgesia with local anesthetics. In: the
management of Pain. Lea and Febiger 2nd edition, Philadelphia, 1990:
1883-1966
17. Braun R, Ruland T, Buche I, Waschke KF, Kerger H. Obturator nerve
block for transurethral surgery. comparing ropivacaine 0.75 % vs.
prilocaine 1 %Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2005
Jul;40(7): 406-11.
18. Brown EM, McGriff JT, Malinowski RW. Intravenous Regional
Anaesthesia (Bier block): review of 20 years experience. Can J Anaesth
1989; 36(3): 307-310.
19. B. Zickmann, J. Boldt, Ch. Knothe, Ch. Osmer, W. A. Stertmann and G.
Hempelmann Haemodynamic effects of racemic ketamine and s(+)-
ketamine Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Volume 8,
Issue 5, Supplement 3, October 1994, Page 26
20. Celebi H, Oktem C, Gunaydin B. A different approach in demonstrating
the mechanism of intravenous regional anesthesia. Reg Anesth. 1997 Jul-
Aug;22(4):387.
21. Clerc S, Vuilleumier H, Frascarolo P, Spahn DR, Gardaz JP. Is the effect
of inguinal field block with 0.5% bupivacaine on postoperative pain after
hernia repair enhanced by addition of ketorolac or S(+) ketamine? Clin J
Pain. 2005 Jan-Feb;21(1):101-5.
46
22. Choyce A, Peng P. A systematic review of adjuncts for intravenous
regional anesthesia for surgical procedures. Can J Anaesth. 2002
Jan;49(1):32-45. Review.
23. Colbern EC. The Bier Block for Intravenous regional anesthesia:
Technique and literature review. Anesth Analg. 49:935-940, 1970
24. Colbert ST, Curran E, O'Hanlon DM, Moran R, McCarroll M. Intra-
articular tenoxicam improves postoperative analgesia in knee arthroscopy.
Can J Anaesth. 1999 Jul;46(7):653-7.
25. Collins VJ: Local anaesthetics. In: Principles of ansthesiology: general
and regional anesthesia. 3nd ed.(ed): Collins VJ. Lea & Febiger Co,
Philedlphia 1993, pp: 1232-1281.
26. Cook TM, Tuckey JP, Nolan JP. Analgesia after day-case knee
arthroscopy: double-blind study of intra-articular tenoxicam, intra-
articular bupivacaine and placebo. Br J Anaesth. 1997 Feb;78(2):163-8.
27. Çukurova üniversitesi web sitesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon ders
notlari. http://med.cu.edu.tr/anestezi/anestezi1/akademik.htm, 14/08/2005
28. Çukurova üniversitesi web sitesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon ders
notlari. http://lokman.cu.edu.tr/anestezi/my%20webs/rejlokal.htm,
15/08/2005
29. Darrington MC, Smit G. A review of studies of anaesthetic risk,
morbidity and mortality. Br J Anaest 1987;59: 15-833.
30. Davies JAH, Hall ID, Wilkey AD, Smith JE, Walford Aj, Kale VR.
Intravenous regional analgesia. Anaesthesia 1983; 39: 416-421.
31. Dodson BA, Miller KW. Evidence for a dual mechanism in the anesthetic
action of an opioid peptide. Anesthesiology. 1985 May;62(5):615-20.
32. Duque M JC, Valadao CA, Farias A, De Almeida RM, Oleskovicz N.
Pre-emptive epidural ketamine or S(+)-ketamine in post-incisional pain in
dogs: a comparative study. Vet Surg. 2004 Jul-Aug;33(4):361-7.
33. Dunlop DJ, Graham CM, Waldram MA, Mulligan PJ, Watt JM. The use
of Bier’s block for day case surgery. J Hand Surg 1995; 20(5): 679-680.
34. Elhakim M, Nafie M, Eid A, Hassin M. Combination of intra-articular
tenoxicam, lidocaine, and pethidine for outpatient knee arthroscopy. Acta
Anaesthesiol Scand. 1999 Sep;43(8):803-8.
47
35. Edirne S. Sinir Bloklari Emre matbaacilik, 1993; sayfa 125-128
36. Esener Z. Klinik anestezi. Logos yayincilik, 1991; sayfa 381-382
37. Evans CJ, Dewar JA, Boyes RN, Scott DB. Residual nevre block follwing
intravenous regional anesthesia. Br J Anaesth 1974; 46: 668-670.
38. Finegan BA, Sewel RDE, Roth SH. Receptor and nonreceptor effects of
opioid anaesthetics. Anesthesiology 61:360-5, 1984
39. Gissen AJ, Gugino LD, Datta S, Miller J, Covino BG. Effects of fentanyl
and sufentanil on peripheral mammalian nerves. Anesth Analg. 1987 Dec;
66(12):1272-6.
40. Glickman LT, Mackinnon SE, Vasudera T, McCabe SJ. Continious
intravenous regional anesthesia. J Hand Surg 1992; 17A(1): 82-86.
41. Goold JE. Intravenous regional anaesthesia. British Journal of Hospital
Medicine. 1985; 33: 335-340.
42. Goodwin A, Rubenstein N, Otremski I. Intravenous anaesthesia in the
upper limb: a review of 225 cases. Int Orthop. 1984;8(1):51-4.
43. Göksu S, Gögüs FD, Elmacioglu MA, Öner Ü. Rejyonal Intravenöz
anestezide %0,5 artikain uygulamasi. Türk Anest Rean Cem Mecmuasi
1999; 27: 575-579.
44. Grice SC, Morell RC, Balestrieri FJ, Stump DA, Howard G. Intravenous
regional anesthesia: evalutaion and prevention of leakage under the
tourniquet. Anesthesiology 1986; 65: 316-320.
45. Gupta A, Bjornsson A, Sjoberg F, Bengtsson M. Lack of peripheral
analgesic effect of low-dose morphine during intravenous regional
anesthesia. Reg Anesth. 1993 Jul-Aug;18(4):250-3.
46. Gülsen Korfali: Lokal anestezikler. Anestezide Temel Konular. Sy:117.
Nobel Tip Kitabevi, 2003
47. G.Edward Morgan, Jr: Lokal anestezikler. Klinik Anesteziyoloji üçüncü
baski. Günes Kitabevi Ltd. 2004, Sf: 239
48. G. Edward Morgan, M.S. Mikhail. Klinik Anesteziyoloji. Nobel tip
Kitabevi, 2002. Syf 141-143.
49. Harris WH, Slater EM, Bell HM. Regional anesthesia by the intravenous
route. JAMA 1965; 194(12): 105-108
48
50. Hartmannsgruber MW, Silverman DG, Halaszynski TM, Bobart V, Brull
SJ, Wilkerson C, Loepke AW, Atanassoff PG. Comparison of ropivacaine
0.2% and lidocaine 0.5% for intravenous regional anesthesia in
volunteers. Anesth Analg. 1999 Sep;89(3):727-31.
51. Heath ML. Deaths after intravenous regional anaesthesia. Br Med J (Clin
Res Ed). 1982 Oct 2;285(6346):913-4.
52. Heavner JE, Leinonen L, Haasio J, Kytta J, Rosenberg PH. Interaction of
lidocaine and hypothermia in Bier blocks in volunteers. Anesth Analg.
1989 Jul;69(1):53-9.
53. Henderson CL, Warriner B, McEwen JA, Merrick PM. A North
American Survey of IVRA. Anesth Analg 85:858-63, 1997.
54. Hilgenhurst G. The Bier block after 80 years: a historical review. Reg
Anesth. 1990 Jan-Feb;15(1):2-5.
55. Himmelseher S, Ziegler-Pithamitsis D, Argiriadou H, Martin J, Jelen-
Esselborn S, Kochs E. Small-dose S(+)-ketamine reduces postoperative
pain when applied with ropivacaine in epidural anesthesia for total knee
arthroplasty. Anesth Analg. 2001 May;92(5):1290-5.
56. Hoffmann V, Vercauteren M, Van Steenberge A, Adriaensen H.
Intravenous regional anesthesia. Evaluation of 4 different additives to
prilocaine. Acta Anaesthesiol Belg. 1997;48(2):71-6.
57. Holmes CM. Intraveneus regional ana lgesia. A useful method of
producing analgesia of thelimbs. Lancet. 1963 Feb 2;1:245-7.
58. Holmes CM. Intravenous regional blockade. In:Neural Blockade in
Clinical Anesthesia and Management of Pain (Cousins MJ, Bridenbough
PO, eds). Lippincott-Raven Publishers, 3nd edition, Philadelphia,
1998:395-409.
59. Juliano PJ, Mazur JM, Cummings RJ, McCluskey WP. Low-dose
lidocaine intravenous regional anesthesia for forearm fractures in
children.
J Pediatr Orthop. 1992 Sep-Oct;12(5):633-5.
60. Kircha S, Barsa J, Fink BR. Potentiation of nerve block in vivo by
physiological adjuvants in the solution. Br J Anaesth. 1983
Jun;55(6):549-53.
49
61. Lillie PE, Glynn CJ, Fenwick DG. Site of action of intravenous regional
anesthesia. Anesthesiology. 1984 Nov;61(5):507-10.
62. Lurie SD, Reuben SS, Gibson CS, Deluca PA, Maciolek HA. Effect of
clonidine on upper extremity tourniquet pain in healthy volunteers.
Regional Anesthesia and Pain Medicine 2000; 25: 502-505.
63. Mabee JR, Shean C, Orlinsky M, Androy L, Carter V. The effects of
stimulated Bier block IVRA on intracompartmental tissue pressure. Acta
Anaesthesiol Scand 1997; 41: 208-213.
64. McCartney CJL, Murphy DB, Iagounova A, Chan VWS. Intravenous
ropivacaine bolus is a reliable marker of intravascular injection in
premedicated healthy volunteers. Can J Anesth 2003;50:795–800.
65. McKeown DW, Scott DB. Influence of the addition of potassium to 0.5%
prilocaine solution during I.V. regional anaesthesia. Br J Anaesth. 1984
Oct;56(10):1167-70.
66. Miller RD, Strichartz GR, Berde CB: Local anesthetics. In: Anesthesia.
4th ed.: Miller RD. Churchill Livingstone, New York, 1994, pp:489-521.
67. Misiolek HD, Kucia HJ, Knapik P, Werszner MM, Karpe JW, Gumprecht
J. Brachial plexus block with ropivacaine and bupivacaine for the
formation of arteriovenous fistula in patients with end-stage renal failure.
Eur J Anaesthesiol. 2005 Jun;22(6):473-5.
68. Moore DC, Thompson EG, Crawford RD. Long-acting local anesthetic
dugs and convulsions with hypoxia and acidosis. Anesthesiology 1982;
56(3): 230-232.
69. Morgan GE, Mikhail MS. Anaesthetic complications. In: Clinical
Anesthesiology. Appleton and Lange, 2nd edition, Stamford, 1996: 755-
765.
70. M. Heinrich, V. Wetzstein, O.J. Muensterer, et al. Conscious sedation:
Off- label use of rectal S(+)-ketamine and midazolam for wound dressing
changes in pediatric heat injuries: Eur J Pediatr Surg 14:235-239,
(August), 2004
71. Oldroyd GJ, Tham EJ, Power I. An investigation of the local anaesthetic
effects of pethidine in volunteers. Anaesthesia. 1994 Jun;49(6):503-6.
50
72. Passariello M, Almenrader N, Canneti A, Rubeo L, Haiberger R,
Pietropaoli P. Caudal analgesia in children: S(+)-ketamine vs S(+)-
ketamine plus clonidine. Paediatr Anaesth. 2004 Oct;14(10):851-5.
73. Patel D, Janardhan Y, Merai B, Robalino J, Shevde K. Comparison of
intrathecal meperidine and lidocaine in endoscopic urological procedures.
Can J Anaesth. 1990 Jul;37(5):567-70.
74. Peng PW, Coleman MM, McCartney CJ, Krone S, Chan VW, Kaszas Z,
Vucemilo I. Comparison of anesthetic effect between 0.375% ropivacaine
versus 0.5% lidocaine in forearm intravenous regional anesthesia. Reg
Anesth Pain Med. 2002 Nov-Dec;27(6):595-9.
75. Picard PR, Tramer MR, McQuay HJ, Moore RA. Analgesic efficacy of
peripheral opioids (all except intra-articular): a qualitative systematic
review of randomised controlled trials. Pain. 1997 Sep;72(3):309-18.
76. Power I, Hons BSC, Anaes FC, Wildsmith JAW. The effect of fentanyl,
meperidine and diamorphine on nerve conduction in vitro. Reg Anesth.
1991 Jul-Aug;16(4):204-8.
77. Raj PP, Garcia CE, Burleson JW, Jenkins MT. The site of action of
intravenous regional anesthesia. Anesth Analg. 1972 Sep-Oct;51(5):776-
86.
78. Rawal N, Hallen J, Amillon A, Hellstrand P. Improvement in i.v. regional
anaesthesia by re exsanguination before surgery. Br J Anaesth 1993; 70:
280-285.
79. Reisli R, Çelik J at all. The effects of adding diphenhydramine to
lidokaine in intravenous regional anesthesia. ESRA kitapçigi, 2001
80. Reuben SS, Steinberg RB, Kreitzer JM, Duprat KM. Intravenous regional
anesthesia using lidocaine and ketorolac. Anesth Analg. 1995
Jul;81(1):110-3.
81. Reuben SS, Steinberg RB, Lurie SD, Gibson CS. A dose-response study
of intravenous regional anesthesia with meperidine. Anesth Analg. 1999
Apr;88(4):831-5.
82. Reuben SS, Steinberg RB, Klatt JL, Klatt ML. Intravenous regional
anaesthesia using lidocaine and clonidine. Anesthesiology 1999; 91: 654-
658.
51
83. Rosenberg PH. Intravenous regional anesthesia: nerve block by multiple
mechanisms. Reg Anesth. 1993 Jan-Feb;18(1):1-5.
84. Rosenberg PH, Heavner JE. Multiple and complementary mechanisms
produce analgesia during intravenous regional anesthesia. Anesthesiology
62:840-842, 1985.
85. Rosenberg PH, Kalso EA, Tuominen MK, Linden HB. Acute bupivacaine
toxicity as a result of venous leakage under the tourniquet cuff during a
Bier block. Anesthesiology. 1983 Jan;58(1):95-8.
86. Rosenberg PH, Kytta J, Alila A. Absorption of bupivacaine, etidocaine,
lignocaine and ropivacaine into n-heptane, rat sciatic nerve, and human
extradural and subcutaneous fat. Br J Anaesth. 1986 Mar;58(3):310-4.
87. Saito M, Okutomi T, Kanai Y, Mochizuki J, Tani A, Amano K, Hoka S.
Patient-controlled epidural analgesia during labor using ropivacaine and
fentanyl provides better maternal satisfaction with less local anesthetic
requirement. J Anesth. 2005;19(3):208-12.
88. Sandler AN, Arlander E, Finucane BT, et al. Pharmacokinetics of three
doses of epidural ropivacaine during hysterectomy and comparison with
bupivacaine. Can J Anaesth 1998;45:843–9.
89. Simon MAM, Gielen MJM, Alberink N, Vree TB, Egmond J. Intravenous
regional anesthesia with 0,5% articaine, 0,5% lidocaine or 0,5%
prilocaine. Regional Anesthesia 1997; 22: 29-34.
90. Sorbie C, Chacha P. Regional anaesthesia by intravenous route. Br Med J
1965; 957-960.
91. Stereoselective pharmacokinetics of ketamine: R(- )-ketamine inhibits the
elimination of S(+)-ketamine. Clinical Pharmacology & Therapeutics,
Volume 70, Issue 5, November 2001, Pages 431-438
92. Strichartz GR, Covino BG. Local Anesthetics. In: Anesthesia, Miller RD
(ed), Churchill Livingstone Inc, 1990; p454.
93. Subhedar DV, Gevirtz CM, Malik V, Pimental M. Intravenous Regional
Anesthesia: Prospective evaluation of %0.25 lidocaine with fentanyl and
rocuronium. Anesthesiology 85:A15, 1996
52
94. Sukhani R, Garcia CJ, Munhall RJ, Winnie AP, Rodvold KA. Lidocaine
disposition following intravenous regional anesthesia with diffrent
tourniquet deflation technics. Anesth Analg 1989; 68: 633-637
95. Togal T, Demirbilek S, Koroglu A, Yapici E, Ersoy O. Effects of S(+)
ketamine added to bupivacaine for spinal anaesthesia for prostate surgery
in elderly patients. Eur J Anaesthesiol. 2004 Mar;21(3):193-7.
96. Vree TB, Simon MAM, Gielen MJM, Booji LHDJ. Regional metabolism
of articaine in 10 patients undergoing intravenous regional anaesthesia
during day case surgery. Br J Clin Pharmacol 1997; 44: 29-34.
97. Young WS 3rd, Wamsley JK, Zarbin MA, Kuhar MJ. Opioid receptors
undergo axonal flow. Science. 1980 Oct 3;210(4465):76-8.