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FRANCISCO JAVIER MONESCILLO LOPEZOFTALMOLOGIA

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUADALAJARA

“ Neuropatía óptica adquirida caracterizada por la disminución del grosor del anillo neurorretiniano (ANR) y un aumento de la excavación fisiológica del disco óptico”

Pérdida progresiva del campo visual, bilateral aunque asimétrica, progresiva, silente, indolora e irreversible.

Prevalencia en blancos 1-2%; negros 5-6% Segunda causa de ceguera Prevalencia aumenta con la edad.

Clásicamente se asociaba PIO elevada a glaucoma, aunque no siempre van asociados: ◦ Hipertensos oculares◦ Glaucoma Normotensional

PIO es el factor mas conocido que influye en la génesis y progresión de la enfermedad que es modificable.

La disminución de la PIO es el objetivo a seguir en el tratamiento de estos pacientes.

*Humor acuoso: sustancia líquida similar al plasma sin proteína que proporciona alimento y elimina desechos del segmento anterior del ojo, dada la falta de vascularización tanto del cristalino como de la córnea.

VIA CONVENCIONAL:•90-95%;•presión dependiente

VIA UVEOESCLERAL:•10%;•Espacios intersticiales de iris y cuerpo ciliar

CLASIFICACION GLAUCOMAS

CLASIFICACION DE GLAUCOMAS ABIERTOS

◦ PRIMARIOS◦ SECUNDARIOS

CERRADOS:◦ AGUDOS◦ CRONICOS

Glaucoma de ángulo cerrado

Source: American Academy of ophthalmology, MD Consult 2003; eMedicine 2003; International Glaucoma Association 2003

Primario de Angulo Cerrado (PAC)

Crónico Agudo

Cuando sólo se cierra una parte del ángulo, La presión

permanece normal o ligeramente elevada. El

daño en el nervio óptico y la pérdida de campo visual ocurren gradualmente.

Cuando toda la vía se obstruye de repente, la PIO

aumenta rápidamente, provocando ceguera en 24

horas si permanece sin tratar. Los ataques agudos se caracterizan por visión borrosa, dolor ocular, y puede también inducir

naúseas y vómitos.

1/3 de los casos2/3 de los casos

“Problema de drenaje”donde el iris está presionado contra la malla

trabecular, bloqueando el flujo del humor acuoso.

Tipos de Glaucoma

El diagnóstico del glaucoma se apoya en tres signos clínicos fundamentales :

◦Presión intraocular (PIO) elevada (PIO “normal”: hasta 21 mmHg)◦Aumento de la excavación del disco óptico◦Defectos del campo visual

Si sólo existe aumento de la PIO NO hablamos de glaucoma, sino de hipertensión intraocular.

No existe una única prueba, signo o síntoma que sea diagnóstica con una fiabilidad del 100%

“Los daños causados por la enfermedad previos a su diagnóstico son irreversibles”:◦ GLAUCOMA PERIMÉTRICO: alta tasa de diagnóstico◦ GLAUCOMA PRE-PERIMÉTRICO: la enfermedad es

generalmente lenta, progresiva… es interesante detectar pacientes en riego.

El diagnóstico precoz es fundamental

Los principales factores de riesgo que hacen más probable su aparición son presión intraocular elevada, antecedentes familiares de glaucoma y edad superior a los 40 años.

Se consideran cifras de presión intraocular elevadas las superiores a 21 mm de mercurio

Cuando existen familiares de primer grado que presentan glaucoma, el riesgo de padecer la enfermedad es más alto que en la población general.

La frecuencia de glaucoma aumenta también con la edad. Otros factores de riesgo son el sexo masculino, la existencia

de miopía o diabetes y la raza negra. El grosor corneal es otro factor de riesgo.

Familiares de pacientes con glaucoma: a partir de los 40 años , revisión de PIO de forma anual.

Factores de riesgo: paquimetría fina; síndrome pseudoexfoliación; corticoides crónicos (respondedores).

Historia clínica; exploración básica OFT.

Medición de la PIO: estadísticamente considerada normal hasta 21-22 mmHg.

Gonioscopia: detectar obstrucción al flujo normal del humor acuoso; ángulo cerrado.

Fondo de ojo: lo más determinante;◦Violación de la regla ISNT: I>S>N>T

I

S

T N

Campo visual: prueba subjetiva; diagnóstico y progresión

Tomografía de Coherencia óptica: prueba objetiva; reproducible; indolora; rápida. Análisis de capa de fibras nerviosas cuantitativa y células ganglionares

1.- Campo Visual Normal2.- Escotoma arciforme superior.3.- Campo visual central residual en un Glaucoma terminal.

TRATAMIENTO EN GLAUCOMA

Tratamiento de primera elección: TRATAMIENTO TÓPICO EN MONOTERAPIA CON

DERIVADOS DE PROSTAGLANDINAS O PROSTAMIDAS:

XALATAN® (latanoprost) TRAVATAN LUMIGAN SAFLUTAN Otras monoterapias alternativas:

◦ Betabloqueantes◦ Agonistas adenérgicos alpha 2◦ Inhibidores de la anhidrasa carbónica◦ Pilocarpina◦ Agonistas adrenérgicos

XALATAN

BETAB

INCREMENTO DE VÍA UVEOESCLERAL

Aumento salida humor acuoso vía

uveoescleral

Aumento salida humor acuoso vía

trabecular

Disminución producción humor acuoso por cuerpo

cliliar

Beta Bloqueantes

tópicos

Agonistas alfa adrenérgicos

Inhibidores de la anhidrasa carbónica

Prostaglandinas

Procedimientos quirúrgicos

Mioticos

MECANISMOS DE ACCIÓN DE LOS DIFERENTES TRATAMIENTOS

Tratamientos combinados:◦Betabloqueante + análogo de PGS: XALACOM®

◦Betabloqueante + agonista adrenergico◦Betabloqueante + inhibidor de anhidrasa

carbónica

Láser: trabeculoplastía láser; iridotomias; iridoplastía

Cirugía: trabeculectomía, EPNP, valvulas

Falta de cumplimiento por el paciente:◦ Cronicidad del tratamiento: EDUCACIÓN

◦ Dificultad de instilación: Colirio + edad avanzada = desastre! :: EDUCACIÓN Varios tratamientos tópicos: mínimo 5 mín. entre

ellos

◦ Efectos adversos: INFORMACIÓN y elección correcta XALATAN® y XALACOM® buen perfil de tolerabilidad

y seguridad, en el contexto de un potente fármaco

Nivel basalNivel basal

Pun

tuac

ión

de h

iper

emia

med

ia ±

EE

MP

untu

ació

n de

hip

erem

ia m

edia

± E

EM

Semana 2Semana 2 Semana 6Semana 6 Semana 12Semana 12VisitasVisitas

00

0.10.1

0.20.2

0,30,3

0,40,4

0,50,5

0,60,6

0,70,7

0,80,8

0,90,9

1,01,0LatanoprostLatanoprost

BimatoprostBimatoprost

TravoprostTravoprost

‡ P<0.005

‡

‡

‡

‡

Precio en tiempos de crisis económica:◦ Ajuste de precio para que no existan diferencias

entre híbridos y marcas originales, pero …

HIBRIDOS NONO SON

GENÉRICOS

Genérico3 Híbrido3

Art. 10 Directiva 2001/83/CE y art. 7 y 8 del RD 1345/2007

Art. 10(3) Directiva 2001/83/CE y art. 8 del RD 1345/2007

Necesario que dispongan de resultados de estudios preclínicos y/o clínicos adecuados en caso de que:

No obligación de facilitar los resultados de los ensayos preclínicos y clínicos

- El medicamento no se ajuste a los requisitos de medicamento genérico

- La bioequivalencia no pueda ser demostrada por medio de estudios de biodisponibilidad,

- Haya diferencias en los principios activos, indicaciones terapéuticas, dosificación, forma farmacéutica o vía de administración con respecto a las del medicamento de referencia

3. Directiva europea 2001/83/CE

- Misma composición cualitativa y cuantitativa en principios activos que el medicamento de referencia

- Misma forma farmacéutica que el medicamento de referencia,

- Bioequivalencia demostrada a través de los correspondientes estudios de biodisponibilidad

- Siglas EFG al final de su nombre

Características genérico

MEDICAMENTOS GENERICOS• EFG (Equivalente Farmacéutico Genérico) (Directiva 2001/83/CE

Art.10 RD 1345/2007;Art 8)• El medicamento original se utiliza de referencia legal técnica y lleva las

siglas EFG

• No es necesario presentar resultados de ensayos preclínicos ni clínicos.

Necesario demostrar bioequivalencia clinica a través de estudios de biodisponibilidad (equivalencia terapeutica) excepto en colirios oftalmicos donde solo se obliga a demostrar bioequivalencia del preparado.

Bioequivalencia del preparado (quimica)◦ Igualdad cualitativa y cuantitativamente al del principio activo

Puede diferir en principios inactivos y excipientes◦ Igual indicacion, potencia, posologia y via de administracion

MEDICAMENTOS HIBRIDOS• Art. 10(3) Directiva 2001/83/CE y art. 8 del RD 1345/2007

• No incluyen las siglas EFG

• Necesario presentar estudios preclinicos y/o clinicos

• La bioequivalencia con el medicamento de referencia no puede ser demostrada mediante estudios de biodisponibilidad.

• Pueden tener diferencias con respecto al medicamento de referencia (principio/s activo/s, indicaciones terapéuticas, concentraciones, forma farmacéutica o vía de administración).

Latanoprost Ratiopharm1 Xalatan2

50 microgramos/ml colirio en solución.1 ml de colirio en solución contiene: 50 microgramos de latanoprost.Una gota contiene aproximadamente: 1,5 microgramos de latanoprost.

0,005 % colirio en solución100 ml de colirio en solución contienen 0,005 g de latanoprost.Una gota contiene aproximadamente 1,5 microgramos de latanoprost.

ExcipientesCloruro de benzalconio (0,2 mg/ml)Dihidrogenofosfato de sodio monohidrato.Hidrogenofosfato de disodio anhidro.Cloruro de sodio.Agua purificada.

ExcipientesCloruro de sodioCloruro de benzalconio (0,02% p/v)Dihidrogenofosfato de sodio monohidratoFosfato disódico anhidroAgua para preparaciones inyectables

Periodo de validez: 2 años Periodo de validez: 2 años

Conservación: Conservar en frigorífico (entre 2°C y 8°C). Conservar el frasco en el embalaje exterior para protegerlo de la luz. Tras la primera apertura del frasco: No conservar a temperatura superior a 25°C. El producto se debe desechar cuatro semanas después de abierto aunque no se haya consumido completamente

1. FT Latanoprost Ratiopharm. 2. FT Xalatan

Resultados

Los Medicamentos de marca contienen las concentraciones de acuerdo a los estudios desarrollados durante los ensayos clínicos.

Dos genéricos de Latanoprost contenían 10% mas componente activo que en su ficha técnica.

Al exponerlos a temperaturas límite, los genéricos de Xalatan perdieron significativamente concentración de componente activo.

El pH mas alto del Latoprost puede también afectar la estabilidad y la liberación de la droga activa en el ojo, causando mayor irritación.

El nivel de partículas de mas de 1 micra apareció de forma significativa en los genéricos que en Xalatan.

La concentración del conservante BAK disminuyó en algunos casos a tº de 50ºC.

Los genericos diferente envase que confunden al paciente

Disminución de principio activo tras temperaturas consideradas seguras en el mantenimiento del fármaco.Se recomienda revisión por oftalmólogo ante cambios realizados en terapia antiglaucomatosa.

Menor efecto en latanoprost híbrido que con Xalatán en estudio prospectivo, randomizado

Alteración epitelial secundaria a tratamientocon híbrido de latanoprost en paciente con glaucoma

CONCLUSION

Los pacientes cambiados a tratamientos genéricos, deberían ser controlados por la posibilidad de menor descenso de PIO como también por la aparición de efectos adversos por el uso diario

El glaucoma sigue siendo un grave problema de salud pública.

Los grandes avances se encaminan a la detección precoz de la enfermedad.

El tratamiento médico tópico sigue siendo el de elección.

Los retos a los que nos enfrentamos en el manejo de esta patología se incrementan.

Como profesionales de la Salud tenemos la última respuestaúltima respuesta…

MUCHAS GRACIAS