GLAUKOMA SKUNDER

1. Definisi

Glaukoma adalah suatu kelainan mata berupa neuropati optik dengan karakteristik,

yang berhubungan dengan berkurangnya lapang pandang dengan faktor resiko utama

peningkatan tekanan intra okular.1,2

Berdasarkan etiologinya, glaukoma terbagi atas :1,2,3

a. Glaukoma Primer

b. Glaukoma Kongenital

c. Glaukoma Skunder

d. Glaukoma Absolut

Glaukoma Skunder adalah suatu kelainan mata yang berhubungan dengan

peningkatan tekanan intra okular yang terjadi sebagai salah satu manifestasi penyakit mata

lain.1,2

2. Epidemiologi

Hampir 80.000 penduduk Amerika Serikat buta akibat glaukoma, sehingga penyakit

ini menjadi penyebab utama kebutaan yang dapat dicegah di Amerika Serikat. Sedangkan

di Indonesia glaukoma merupakan penyebab kedua kebutaan.1,2

3. Patofisiologi

Mekanisme yang paling penting adalah meningginya tahanan terhadap aliran cairan

dalam bola mata. Sumber tahanan mungkin berlokasi pada trabekula atau kanal schlem dan

vena akuos. Trabekula dapat ditutup oleh bermacam – macam sel radang, sel darah merah,

protein dari plasmid akuos, material lensa dan pigmen – pigmen.2,3

Trauma kontusio pada trabekula sering menyebabkan perubahan fibrotik, atropi dan

hialinisasi yang menutup aliran cairan akuous. Sinekia anterior perifer akan mencegah

masuknya akuos ke trabekula. Pada vena akuos yang tertekan, sklera akan menjadi edema

dan kemudian akan sikatrik, ini akan menimbulkan glaukoma. Selain itu, glaukoma

juga dapat terjadi karena terbentuknya pembuluh darah baru (neovaskularisasi) pada

sudut COA.2,3

4. Gejala Klinis

Tergantung kecepatan kenaikan TIO, jika kenaikan TIO terjadi perlahan-lahan maka

tidak menimbulkan gejala yang nyata. Jika TIO naik dengan cepat dan tinggi maka dapat

terjadi gejala sbb :

Penglihtan kabur

Mata merah

Rasa sakit dimata dan sakit kepala

5. Etiologi

Berdasarkan etiologinya, glaukoma skunder dapat dibagi atas :2,3

1. Glaukoma pigmentasi

2. Sindrom Eksfoliasi

3. Akibat kelainan lensa

a. Dislokasi

b. Intumesensi

c. Fakolitik

4. Akibat kelainan traktus uvea

a. Uveitis

b. Sinekia posterior

c. Tumor

5. Sindrom iridokorneo endotel (ICE)

6. Trauma

a. Hifema

b. Kontusio / resesi sudut

c. Sinekia anterior perifer

7. Pasca operasi

a. Glaukoma sumbatan siliaris (glaucoma maligna)

b. Sinekia anterior perifer

c. Pertumbuhan epitel ke bawah

d. Pascabedah tandur kornea

e. Pasca bedah pelepasan retina

8. Glaukoma Neovaskuler

a. Diabetes melitus

b. Sumbatan vena retina sentralis

c. Tumor intra okuler

9. Peningkatan tekanan vena episklera

a. Fistula karotis – kavernosa

b. Sindrom Sturge – Weber

10. Akibat steroid

Glaukoma Pigmentasi

Glaukoma pigmentasi terutama disebabkan oleh degenerasi epitel pigmen iris dan

korpus siliaris. Granula pigmen terkelupas dari iris akibat friksi dengan serat – serat

zonular di bawahnya sehingga terjadi transiluminasi iris. Pigmen mengendap di permukaan

kornea posterior (Krukenberg’s spindle) dan tersangkut di jalinan trabekular, mengganggu

aliran keluar humor akueus.

Terapi logis untuk kelaianan ini adalah zat – zat miotik karena obat ini mengatasi

gerakan iris atas zonula. Namun, karena pasien biasanya berusia muda, dan miopik, terapi

tersebut biasanya kurang dapat ditoleransi kecuali apabila diberikan sebagai pilokarpin

sekali sehari, terutama pada malam hari. Penghambat beta seperti epinefrin juga efektif.

Pada pasien usia muda, sering dilakukan tindakan bedah drainase dan kombinasi tindakan

bedah dan terapi antimetabolit. Trabekuloplasti laser sering digunakan untuk kelainan ini

tetapi kecil kemungkinannya dapt melenyapkan keharusan tindakan bedah drainase.

Sindrom Eksfoliasi (Sindrom Pseudo–Eksfoliasi)

Pada sindrom eksfoliasi, dijumpai endapan – endapan bahan berserat mirip serpihan

di permukaan lensa anterior, prosesus siliaris, zonula, permukaan posterior iris, dan di

jalinan trabekular.

Untuk terapi pasien ini, dapat dilakukan trabekuloplasti laser atau operasi filtrasi.

Dapat juga diberikan penghambat beta, miotik dan epinefrin.

Glaukoma Akibat Kelainan Lensa

Dislokasi Lensa

Lensa kristalina dapat mengalami dislokasi akibat trauma ataupun secara spontan,

seperti pada sindrom Marfan. Dislokasi lensa ke arah anterior akan menimbulkan sumbatan

pada pupil yang menyebabkan penutupan sudut. Dislokasi ke arah posterior juga dapat

menyebabkan glaukoma, tetapi mekanismenya belum jelas.

Pada dislokasi anterior, terapi definitif adalah ekstraksi lensa setelah tekanan intra

okular terkontrol secara medis. Pada dislokasi posterior, lensa biasanya dibiarkan dan

glaukoma diobati sebagai glaukoma sudut terbuka primer.

Intumesensi Lensa

Lensa dapat menyerap cukup banyak cairan sewaktu mengalami kelainan karaktosa

sehingga ukurannya membesar secara bermakna. Lensa ini kemudian dapat melanggar

batas kamera anterior yang menimbulkan sumbatan pupil dan pendesakan sudut serta

menyebabkan glaukoma sudut tertutup. Terapi berupa ekstraksi lensa apabila tekanan intra

okular telah terkontrol secara medis.

Glaukoma Fakolitik

Sebagian katarak stadium lanjut (hipermatur) dapat mengalami kebocoran kapsul

lensa anterior, sehingga protein – protein yang mencair masuk ke kamera anterior. Jalinan

trabekular menjadi edematosa dan tersumbat oleh protein – protein lensa dan menimbulkan

peningkatan mendadak tekanan intra okular. Terapi yang diberikan sama dengan glaukoma

akibat intumesensi lensa yaitu berupa ekstraksi lensa apabila tekanan intra okular telah

terkontrol secara medis.

Gambar 1. Glaukoma fakolitik pada katarak hipermatur

Glaukoma Akibat Kelainan Traktus Uvealis

Uveitis

Peningkatan tekanan intra okular pada uveitis dapat disebabkan oleh tersumbatnya

jalinan trabekular oleh sel – sel radang dari kamera anterior yang disertai edema skunder

atau kadang – kadang terlibat dalam proses peradangan yang secara spesifik diarahkan ke

sel – sel trabekula (trabekulitis). Uveitis kronik atau rekuren menyebabkan gangguan

permanen fungsi trabekula, sinekia anterior perifer, dan kadang – kadang neovaskularisasi

sudut, yang semuanya meningkatkan kemungkinan glaukoma skunder.

Terapi terutama ditujukan kepada pengontrolan uveitis disertai pemberian terapi

glaucoma sesuai kebutuhan, dan menghindari miotik karena dapat meningkatkan

kemungkinan pembentukan sinekia posterior. Terapi jangka panjang, tindakan bedah, perlu

juga dilakukan karena kerusakan jalinan trabekula yang ireversibel.

Tumor

Melanoma traktus uvealis dapat menimbulkan glaukoma akibat pergeseran korpus

siliaris ke anterior yang menyebabkan penutupan sudut skunder, keterlibatan langsung

sudut kamera anterior, penyumbatan sudut filtrasi oleh dispersi pigmen dan

neovaskularisasi sudut. Tindakan yang dapat dilakukan adalah enukleasi.

Glaukoma Akibat Trauma

Cedera kontusio bola mata dapat disertai peningkatan dini tekanan intra okular akibat

perdarahan ke kamera anterior (hifema). Darah bebas menyumbat jalinan trabekular, yang

juga mengalami edema akibat cedera. Efek lambat cedera kontusio pada tekanan intra

okular disebabkan oleh kerusakan langsung sudut. Laserasi atau robek akibat kontusio pada

segmen anterior diikuti hilangnya kamera anterior. Apabila kamera tidak segera dibentuk

kembali setelah cedera, akan terbentuk sinekia anterior perifer dan menyebabkan

penutupan sudut yang ireversibel.

Terapi pertamanya adalah pemberian obat – obatan yang dapat menurunkan tekanan

intra okular. Namun, jika tidak berhasil dapat dilakukan tindakan pembedahan.

Glaukoma Pasca Operasi Okular

Tindakan bedah pada mata yang mengalami peningkatan tekanan intra okular dan

penutupan sudut dapat menyebabkan glaukoma sumbatan siliaris (glaukoma maligna).

Segera setelah pembedahan, tekanan intra okular meningkat hebat dan lensa terdorong ke

depan akibat penimbunan humor akueus pada dan di belakang korpus vitreum.

Terapinya terdiri dari sikloplegik, midriatik, penekanan humor akueus, dan obat

hiperosmotik. Obat – obat hiperosmotik digunakan untuk menciutkan korpus vitreum dan

membiarkan lensa jatuh ke arah posterior. Mungkin juga diperlukan sklerotomi posterior,

viterektomi dan bahkan ekstraksi lensa.

Glaukoma Neovaskular

Neovaskularisasi iris (rubeosis iris) dan sudut kamera anterior paling sering

disebabkan oleh iskemia retina yang luas seperti yang terjadi pada sumbatan vena retina

stadium lanjut pada diabetes. Glaukoma timbul mula – mula disebabkan oleh sumbatan

sudut oleh membran fibrovaskular tetapi kontraksi membran berikutnya menyebabkan

penutupan sudut.

Terapi dengan miotik dan karbonik anhidrase inhibitor kurang member respon, juga

terapi pembedahan dengan operasi filtrasi kurang memuaskan, walaupun pada beberapa

penderita tertentu memberikan hasil yang lumayan. Untuk mengurangi keluhan dapat

diberikan kortikosteroid dan tetes mata atropin.

Gambar 2. Glaukoma Akibat Neovaskular

Glaukoma Akibat Peningkatan Tekanan Vena Episklera

Peningkatan tekana vena episklera dapat berperan menimbulkan glaukoma pada

sindrom Sturge–Weber (yang juga terdapat anomali perkembangan sudut) dan fistula

karotis–kavernosa yang dapat menyebabkan neovaskularisasi sudut akibat iskemia mata

yang luas. Tindakan medis tidak dapat menurunkan tekanan intra okular di bawah tingkat

tekanan vena episklera yang meningkat secara abnormal, dan tindakan bedah berkaitan

dengan factor resiko penyulit yang tinggi.

Glaukoma Akibat Steroid

Kortikosteroid topical dan periokular dapat menimbulkan sejenis glaucoma yang

mirip dengan glaukoma sudut terbuka primer, terutama pada individu yang memiliki

riwayat keluarga glaukoma. Selain itu, juga akan memperparah peningkatan tekanan intra

okular pada penderita glaukoma sudut terbuka primer. Penghentian pengobatan biasanya

menghilangkan efek – efek tersebut, tetapi dapat terjadi kerusakan permanen apabila

keadaan tersebut tidak disadari untuk jangka lama. Apabila terapi steroid mutlak

diperlukan, terapi glaukoma medis dapat mengontrol tekanan intra okular.

6. Diagnosis

Penegakan diagnosis glaukoma dapat diketahui dari anamnesis dan beberapa pemeriksaan,

yaitu :

Penurunan Visus

Konjungtiva Hiperemis

Kornea keruh

Pupil miosis atau miodriasis, tergantung penyebab. Jika kerena uveitis maka pupil

miosis dan terdapat sinekia posterior

Didapatkan kelainan mata yang lain sesuai dengan penyebab

Biomikroskopi, untuk menentukan kondisi segmen anterior mata, dengan pemeriksaan ini

dapat ditentukan apakah glaukomanya merupakan glaukoma primer atau sekunder.

Funduskopi dengan menggunakan oftalmoskop : papil dapat normal atau

penggaungan (cupping) bertambah.

Gonioskopi (pemeriksaan sudut bilik mata depan) : terbuka atau tertutup tergantung

penyebab

Tonometri : TIO meningkat

Lapangan pandang masih normal atau ada kelainan tergantung beratnya penyakit

1. Lapang pandang sentral, seluas 30 derajat diperiksa dengan layer hitam

Byerrumm, pada jarak 1 meter dengan menggunakan objek 1 mm putih (isopter

1/1000)atau pada jarak 2 meter dengan objek sebesar 2 mm (isopter 2/2000).

2. Lapang pandang perifer, yang dapat diukur dengan perimeter atau kampimeter

pada jarak 330 mm dengan menggunakan objek sebesar 3 mm (isopter 3/330).