BAB I

PENDAHULUAN

Glaukoma berasal dari kata Yunani “glaukos” yang berarti hijau kebiruan, yang

memberikan kesan warna tersebut pada pupil penderita glaukoma. Glaukoma merupakan

kelainan mata yang dicirikan dengan rusaknya saraf optic yang berfungsi untuk membawa

pesan-pesan cahaya dari mata ke otak. Kerusakan saraf optik ini disebabkan oleh kelebihan

cairan humor yang mengisi bagian dalam bola mata. Cairan mata yang diproduksi oleh

jaringan-jaringan di depan bola mata ini sebenarnya berfungsi untuk membawa makanan

untuk kornea dan lensa mata. Cairan mata juga akan mempertahankan tekanan di dalam bola

mata agar bentuknya tetap terjaga dengan baik. Tekanan yang dihasilkan oleh cairan mata

disebut tekanan intraokuler.1,2

Tekanan intraokular ditentukan oleh kecepatan pembentukan humor akueus dan

tahanan terhadap aliran keluarnya dari mata. Rentang tekanan intraokuler normal adalah 10-

24 mmHg.

Mekanisme peningkatan tekanan intraokular pada glaukoma adalah gangguan aliran

keluar humor akueus akibat kelainan sistem drainase sudut kamera anterior (glaukoma sudut

terbuka) atau gangguan akses humor akueus ke sistem drainase (glaukoma sudut tertutup).

Pengobatan ditujukan untuk menurunkan tekanan intraokuler dan, apabila mungkin,

memperbaiki patogenesis yang mendasarinya.

Berdasarkan etiologi, glaukoma dibagi menjadi 4 bagian ; glaukoma primer,

glaukoma kongenital, glaukoma sekunder dan glaukoma absolut sedangkan berdasarkan

mekanisme peningkatan tekanan intraokular glaukoma dibagi menjadi dua, yaitu glaukoma

sudut terbuka dan glaukoma sudut tertutup. 2

Penatalaksanaan glaukoma berupa pengobatan medis, terapi bedah dan laser.

Penatalaksanaan glaukoma terdiri dari tiga macam, yaitu medikamentosa, pembedahan dan

laser. Pembedahan dan laser dilakukan jika obat-obatan tidak mampu mengontrol tekanan

intraokuler. Pembedahan ditujukan untuk memperlancar aliran keluar cairan aquos di dalam

sistem drainase atau sistem filtrasi sehingga prosedur ini disebut teknik filtrasi. Pembedahan

dapat menurunkan tekanan intraokuler jika dengan medikamentosa tidak berhasil. Walaupun

telah dilakukan tindakan pembedahan, penglihatan yang sudah hilang tidak dapat kembali

normal, terapi medikamentosa juga tetap dibutuhkan, namun jumlah dan dosisnya menjadi

lebih sedikit. Berbagai penatalaksanaan yang diterapkan kepada penderita, berupa

medikamentosa, tindakan pembedahan dan laser hanya ditujukan untuk memperlambat atau

mencegah hilangnya penglihatan (kebutaan). Namun, berkurangnya lapang pandang yang

telah terjadi tidak bisa dikembalikan

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Bilik Mata Depan (COA)

Bilik mata depan merupakan struktur penting dalam hubungannya dengan pengaturan

tekanan intraokuler. Hal ini disebabkan karena pengaliran cairan aquos harus melalui bilik

mata depan terlebih dahulu sebelum memasuki kanal Schlemm. Bilik mata depan dibentuk

oleh persambungan antara kornea perifer dan iris.

Bagian mata yang penting dalam glaukoma adalah sudut filtrasi. Sudut filtrasi ini

berada dalam limbus kornea. Limbus adalah bagian yang dibatasi oleh garis yang

menghubungkan akhir dari membran descement dan membran bowman, lalu ke posterior

0,75 mm, kemudian ke dalam mengelilingi kanal schlem dan trabekula sampai ke COA.

Limbus terdiri dari dua lapisan epitel dan stroma. Epitelnya dua kali setebal epitel kornea. Di

dalam stroma terdapat serat – serat saraf dan cabang akhir dari a. Siliaris anterior.

Sudut filtrasi berbatas dengan akar berhubungan dengan sklera dan kornea, di sini

ditemukan sklera spur yang membuat cincin melingkar 360 derajat dan merupakan batas

belakang sudut filtrasi, serta tempat insersi otot siliar logitudinal. Pada sudut filtrasi terdapat

garis schwalbe yang merupakan akhir perifer endotel dan membran descement dan kanal

schlemm yang menampung cairan mata keluar ke salurannya. 

Kanal schlemn merupakan kapiler yang dimodufikasi yang mengelilingi kornea.

Dindingnya terdiri dari satu lapisan sel. Pada dinding sebelah dalam terdapat lubang – lubang

sebesar 2 U, sehingga terdapat hubungan langsung antara trabekula dan kanal shlemn. Dari

kanal schlemn, keluar salura kolektor, 20 – 30 buah, yang menuju ke pleksus vena di dalam

jaringan sklera dan episkelera dan vena siliaris anterior di badan siliar.

2.2. Fisiologi Aquos Humor

2.2.1 Produksi Cairan Aquos

Cairan aquos diproduksi epitel non pigmen dari korpus siliaris, tepatnya dari

plasma darah di jaringan kapiler proccesus siliaris.

Fungsi Cairan aquos adalah : Sebagai cairan yang mengisi bilik mata depan,

cairan aquos berfungsi untuk menjaga tekanan intraokuler, memberi nutrisi ke kornea

dan lensa dan juga memberi bentuk ke bola mata anterior.

Volumenya sekitar 250 µL dengan jumlah yang diproduksi dan dikeluarkan

setiap harinya berjumlah 5 mL/hari. Cairan ini bersifat asam dengan tekanan osmotik

yang lebih tinggi dibandingkan plasma.

Tiga Proses Produksi Humor Aquous oleh proc. Ciliar (epitel ciliar)   :

1. Transpor aktif (sekresi)

Transpor aktif menggunakan energi untuk memindahkan substansi melawan

gradien elektrokimia dan tidak bergantung pada tekanan. Ciri-ciri tepatnya ion atau

ion-ion yang ditranspor tidak diketahui, akan tetapi sodium, klorida, potasium, asam

askorbat, asam amino dan bikarbonat ikut terlibat. Transpor aktif diperhitungkan

untuk sebagian besar produksi akueus dan melibatkan, setidaknya sebagian, aktivitas

enzim carbonic anhydrase II dan Na+K+ pump diaktivasi ATPase.

2. Ultrafiltrasi

Ultrafiltasi berkenaan dengan pergerakan yang bergantung pada tekanan

sepanjang gradien tekanan. Pada prosesus siliaris, tekanan hidrostatik dibedakan

antara tekanan kapiler dan tekanan intraokular yang menyokong pergerakan cairan

kedalam mata, sedangkan gradien onkotik diantara keduanya menghambat pergerakan

cairan. Hubungan antara sekresi dan ultrafiltrasi tidak diketahui.

3. Difusi

Difusi adalah pergerakan pasif ion-ion melewati membran yang berhubungan

dengan pengisian. Sodium sangat bertanggungjawab untuk pergerakan cairan kedalam

camera oculi posterior.

2.2.2 Komposisi Cairan Aquos

Humor akueus adalah suatu cairan jernih yang mengisi bilik mata depan dan

bilik mata belakang. Humor akueus dibentuk dari plasma didalam jalinan kapiler

prosesus siliaris. Tekanan osmotiknya sedikit lebih tinggi daripada plasma.

Komposisinya serupa dengan plasma kecuali bahwa cairan ini memiliki konsentrasi

askorbat, piruvat, dan laktat yang lebih tinggi; dan protein, urea dan glukosa yang

lebih rendah. Unsur pokok dari humor akueus normal adalah air (99,9%), protein

(0,04%) dan lainnya dalam milimol/kg adalah Na+ (144), K+ (4,5), Cl- (110), glukosa

(6,0), asam laktat (7,4), asam amino (0,5) dan inositol (0,1). Normal produksi rata-rata

adalah 2,3 µl/menit.2

2.2.3 Mekanisme Pengaliran Cairan Aquos

Humor akuous diproduksi oleh epitel non pigmen dari korpus siliaris dan

mengalir ke dalam bilik posterior, kemudian masuk diantara permukaan posterior iris

menilai sudut pupil.

Selanjutnya masuk ke bilik anterior. Humor akuous keluar dari bilik anterior

melalui dua jalur konvensional (jalur trabekula) dan jalur uveosklera (jalur non

trabekula).

1. Jalur trabekulum (konvensional)

Kebanyakan humor akueus keluar dari mata melalui jalur jalinan trabekula-

kanal Schlemm-sistem vena. Jalinan trabekula dapat dibagi kedalam tiga bagian :

-  Uveal

-   Korneoskleral

-    Jukstakanalikular

Tahanan utama aliran keluar terdapat pada jaringan juksta kanalikular. Fungsi

jalinan trabekula adalah sebagai katup satu jalan yang membolehkan akueus

meninggalkan mata melalui aliran terbesar pada arah lain yang tidak bergantung pada

energi. Akueus bergerak melewati dan diantara sel endotelial yang membatasi dinding

dalam kanal Schlemm. Sekali berada dalam kanal Schlemm, akueus memasuki saluran

kolektor menuju pleksus vena episklera melalui kumpulan kanal sklera.

2. Jalur uveosklera (nonkonvensional)

Pada mata normal setiap aliran non-trabekular disebut dengan aliran

uveoskleral. Mekanisme yang beragam terlibat, didahului lewatnya akueus dari

camera oculi anterior kedalam otot muskularis dan kemudian kedalam ruang

suprasiliar dan suprakoroid. Cairan kemudian keluar dari mata melalui sklera yang

utuh ataupun sepanjang nervus dan pembuluh darah yang memasukinya. Aliran

uveoskleral tidak bergantung pada tekanan. Aliran uveoskleral ditingkatkan oleh agen

sikloplegik, adrenergik, dan prostaglandin dan beberapa bentuk pembedahan (misal

siklodialisis) dan diturunkan oleh miotikum.

Kecepatan pembentukan cairan aquos dan hambatan pada mekanisme

pengaliran keluarnya menentukan besarnya tekanan intraokuler. Normalnya tekanan

di dalam bola mata berkisar antara 10-20 mmHg.

Peningkatan tekanan intraokuler dapat terjadi akibat produksi cairan aquos

yang meningkat misalnya pada reaksi peradangan dan tumor intraokuler atau karena

aliran keluarnya yang terganggu akibat adanya hambatan pada pratrabekular,

trabekular atau post trabekular.7

Resistensi utama terhadap aliran keluar humor aquous dari COA adalah

lapisan endotel saluran schlemm dan bagian-bagian jalinan trabekula di dekatnya,

bukan dari sistem pengumpul vena. Tetapi tekanan di jaringan vena episklera

menentukan besar minimum tekanan intraokular yang dicapai oleh terapi medis.

2.2.4 Faktor yang mempengaruhi tekanan intraokuler (TIO)

Variasi tekanan intraokular dengan sejumlah faktor termasuk berikut ini :

Waktu siang

Detak jantung

Pernafasan

Intake cairan

Medikasi sistemik

Obat-obatan topical

Konsumsi alkohol menghasilkan penurunan tekanan intraokular yang bersifat

sementara. Kafein dapat menyebabkan peningkatan kecil sementara pada tekanan

intraokular. Tekanan intraokular akan lebih tinggi ketika pasien berbaring daripada

berdiri. Beberapa orang mengalami peningkatan tekanan intraokular berlebihan ketika

mereka dalam posisi berbaring dan kecenderungan ini mungkin penting dalam

patogenesis beberapa bentuk glaukoma.

Tekanan intraokular biasanya meninggi seiring usia dan dipengaruhi oleh genetik.

Biasanya ada kecenderungan peninggian tekanan intraokular pada pagi hari dan terjadi

penurunan pada sore hari; hal ini telah dihubungkan dengan variasi diurnal pada tingkat

kortisol plasma

2.3. Klasifikasi

Sugar mengklasifikasikan glaucoma menjadi:

1. Glaukoma Primer

a. Glaukoma sudut tertutp

b. Glaukoma sudut terbuka

2. Glaukoma Sekunder

3. Glaukoma Kongenital

4. Glaukoma Absolut: mata yang keras, tidak dapat melihat, sering nyeri 2

2.4. Patofisiologi Terjadinya Glaukoma

Setiap hari mata memproduksi sekitar 1 sdt humor aquos yang menyuplai makanan

dan oksigen untuk kornea dan lensa dan membawa produk sisa keluar dari mata melalui

anyaman trabekulum ke Canalis Schlemm.

Pada keadaan normal tekanan intraokular ditentukan oleh derajat produksi cairan mata oleh

epitel badan siliar dan hambatan pengeluaran cairan mata dari bola mata. Pada glaukoma

tekanan intraokular berperan penting oleh karena itu dinamika tekanannya diperlukan sekali.

Dinamika ini saling berhubungan antara tekanan, tegangan dan regangan.

1. Tekanan

Tekanan hidrostatik akan mengenai dinding struktur (pada mata berupa dinding

korneosklera). Hal ini akan menyebabkan rusaknya neuron apabila penekan pada sklera

tidak benar.

2. Tegangan

Tegangan mempunyai hubungan antara tekanan dan kekebalan. Tegangan yang

rendah dan ketebalan yang relatif besar dibandingkan faktor yang sama pada papil optik

ketimbang sklera. Mata yang tekanan intraokularnya berangsur-angsur naik dapat

mengalami robekan dibawah otot rektus lateral.

3. Regangan

Regangan dapat mengakibatkan kerusakan dan mengakibatkan nyeri.

Tingginya tekanan intraokuler tergantung pada besarnya produksi aquoeus humor

oleh badan siliar dan pengaliran keluarnya. Besarnya aliran keluar aquoeus humor melalui

sudut bilik mata depan juga tergantung pada keadaan sudut bilik mata depan, keadaan jalinan

trabekulum, keadaan kanal Schlemm dan keadaan tekanan vena episklera.

Tekanan intraokuler dianggap normal bila kurang daripada 20 mmHg pada

pemeriksaan dengan tonometer aplanasi. Pada tekanan lebih tinggi dari 20 mmHg yang juga

disebut hipertensi oculi dapat dicurigai adanya glaukoma. Bila tekanan lebih dari 25 mmHg

pasien menderita glaukoma (tonometer Schiotz).

Mekanisme utama penurunan penglihatan pada glaukoma adalah atrofi sel ganglion

difus, yang menyebabkan penipisan lapisan serat saraf dan inti bagian dalam retina dan

berkurangnya akson di saraf optikus. Iris dan korpus siliar juga menjadi atrofi, dan prosesus

siliaris memperlihatkan degenerasi hialin.

Diskus optikus menjadi atrofi disertai pembesaran cekungan optikus diduga

disebabkan oleh ; gangguan pendarahan pada papil yang menyebabkan degenerasi berkas

serabut saraf pada papil saraf optik (gangguan terjadi pada cabang-cabang sirkulus Zinn-

Haller), diduga gangguan ini disebabkan oleh peninggian tekanan intraokuler. Tekanan

intraokuler yang tinggi secara mekanik menekan papil saraf optik yang merupakan tempat

dengan daya tahan paling lemah pada bola mata. Bagian tepi papil saraf optik relatif lebih

kuat daripada bagian tengah sehingga terjadi cekungan pada papil saraf optik. Serabut atau

sel syaraf ini sangat tipis dengan diameter kira-kira 1/20.000 inci. Bila tekanan bola mata

naik serabut syaraf ini akan tertekan dan rusak serta mati. Kematian sel tersebut akan

mengakibatkan hilangnya penglihatan yang permanen.

2.5. Gejala Klinis

a. Fase prodormal (fase nonkongestif)

1) Pengelihatan kabur.

2) Terdapat halo (gambaran pelangi) sekitar lampu.

3) Sakit kepala.

4) Sakit pada mata.

5) Akomodasi lemah.

6) Berlangsung ½ - 2 jam.

7) Injeksi perikornea.

8) Kornea agak suram karena edem.

9) Bilik mata depan dangkal.

10) Pupil melebar.

11) Tekanan intraokuler meningkat.

12) Mata dapat normal juga serangan reda.

b. Fase kongestif

1) Sakit kepala yang hebat sampai muntah-muntah.

2) Palpebra bengkak.

3) Konjungtiva bulbi : hiperemia kongesti, kemosis dengan injeksi silier, injeksi

konjungtiva.

4) Kornea keruh.

5) Bilik mata depan dangkal.

6) Iris : gambaran, corak bergaris tidak nyata.

Pupil : melebar, lonjong, miring agak vertikal, kadang midriasis total, warna kehijauan,

refleksi cahaya menurun sekali atau tidak sama sekali

2.6. Jenis Glaukoma

1. Glaukoma Primer

a. Glaukoma sudut terbuka

Glaukoma primer sudut terbuka adalah bentuk glaukoma yang tersering

dijumpai. Sekitar 0,4-0,7 % orang berusia lebih dari 40 tahun dan 2-3% orang berusia

lebih dari 70 tahun diperkirakan mengidap glaukoma primer sudut terbuka. Diduga

glaukoma primer sudut terbuka diturunkan secara dominan atau resesif pada 50%

penderita, secara genetik penderitanya adalah homozigot. Terdapat faktor resiko pada

seseorang untuk mendapatkan glaukoma seperti diabetes melitus, hipertensi, kulit

berwarna dan miopia.2

Gambaran patologik utama pada glaukoma primer sudut terbuka adalah proses

degeneratif di jalinan trabekular, termasuk pengendapan bahan ekstrasel di dalam

jalinan dan di bawah lapisan endotel kanalis Schlemm. Akibatnya adalah penurunan

aquoeus humor yang menyebabkan peningkatan tekanan intraokuler.2

Mulai timbulnya gejala glaukoma primer sudut terbuka agak lambat yang

kadang-kadang tidak disadari oleh penderita sampai akhirnya berlanjut dengan

kebutaan 2

Pada glaukoma primer sudut terbuka tekanan bola mata sehari-hari tinggi atau

lebih dari 20 mmHg. Mata tidak merah atau tidak terdapat keluhan, yang

mengakibatkan terdapat gangguan susunan anatomis dan fungsi tanpa disadari oleh

penderita. Gangguan saraf optik akan terlihat gangguan fungsinya berupa penciutan

lapang pandang.2

Pada waktu pengukuran bila didapatkan tekanan bola mata normal sedang

terlihat gejala gangguan fungsi saraf optik seperti glaukoma mungkin akibat adanya

variasi diurnal. Dalam keadaan ini maka dilakukan uji provokasi minum air,

pilokarpin, uji variasi diurnal, dan provokasi steroid.2

b. Glaukoma sudut tertutup

Glaukoma sudut tertutup dibagi menjadi 4, yaitu ; glaukoma sudut tertutup

akut primer, glaukoma sudut tertutup subakut, glaukoma sudut tertutup kronik dan iris

plateau. Hanya glaukoma sudut tertutup akut primer yang akan dibahas karena

merupakan suatu kedaruratan oftalmologik.2

Glaukoma sudut tertutup akut primer terjadi apabila terbentuk iris bombé yang

menyebabkan sumbatan sudut kamera anterior oleh iris perifer. Hal ini menyumbat

aliran aquoeus humor dan tekanan intraokular meningkat dengan cepat, menimbulkan

nyeri hebat, kemerahan dan kekaburan penglihatan.

Pada glaukoma sudut tertutup , pupil berdilatasi sedang, disertai sumbatan

pupil. Hal ini biasanya terjadi pada malam hari, saat tingkat pencahayaan berkurang.

Hal tersebut juga dapat terjadi pada dilatasi pupil untuk oftalmoskopi.2

Glaukoma sudut tertutup akut primer ditandai oleh munculnya kekaburan

penglihatan mendadak yang disertai nyeri hebat, halo dan mual serta muntah.

Temuan-temuan lain adalah peningkatan mencolok tekanan intraokular, kamera

anterior dangkal, kornea berkabut, pupil terfiksasi berdilatasi sedang dan injeksi

siliaris.1,2

2. Glaukoma kongenital

Glaukoma kongenital (jarang) dapat dibagi menjadi (1) glaukoma kongenital

primer, yang menunjukkan kelainan perkembangan terbatas pada sudut kamera anterior;

(2) anomali perkembangan segmen anterior - sindrom Axenfeld, anomali Peter, dan

sindrom Reiger. Disini perkembangan iris dan kornea juga abnormal;(3) berbagai

kelainan lain, termasuk aniridia, sindrom Sturge-weber, neurofibromatosis, sindrom Lowe

dan rubela kongenital. Pada keadaan ini, anomali perkembangan pada sudut disertai

dengan kelainan okular dan ekstraokular lain.

Glaukoma kongenital bermanifestasi sejak lahir pada 50% kasus, didiagnosis pada

6 bulan pertama pada 70% kasus dan didiagnosis pada akhir tahun pertama pada 80%

kasus.2

Gejala paling dini dan paling sering adalah epifora. Dapat dijumpai fotofobia dan

pengurangan kilau kornea. Peningkatan tekanan intraokular adalah tanda kardinal.

Pencekungan diskus optikus akibat glaukoma merupakan kelainan yang terjadi relatif dini

dan terpenting. Temuan-temuan lanjut adalah peningkatan garis tengah, edema epitel,

robekan membran Descemet, dan peningkatan kedalaman kamera anterior serta edema

dan kekeruhan lensa.2

3. Glaukoma sekunder

Glaukoma sekunder adalah glaukoma yang diketahui penyebabnya. Dapat disebabkan

atau dihubungkan dengan keadaan-keadaan atau penyakit yang telah diderita sebelumnya

atau pada saat itu.

Penyakit-penyakit yang diderita tersebut dapat memberikan kelainan pada :

o Badan siliar : luksasi lensa ke belakang

o Pupil : seklusio pupil, glaukoma yang diinduksi miotik

o Sudut bilik mata depan : goniosinekia.

o Saluran keluar aqueous : miopia

Penyebab yang paling sering ditemukan adalah uveitis. Penyebab lainnya adalah

penyumbatan vena oftalmikus, cedera mata, pembedahan mata dan perdarahan ke dalam

mata. Beberapa obat (misalnya kortikosteroid) juga bisa menyebabkan peningkatan tekanan

intraokuler.

Pada uveitis, tekanan intraokular biasanya lebih rendah dari normal karena korpus

siliar yang meradang kurang berfungsi baik. Namun juga dapat terjadi peningkatan tekanan

intraokular melalui beberapa mekanisme yang berlainan. Jalinan trabekular dapat tersumbat

oleh sel-sel radang dari kamera anterior, disertai edema sekunder, atau kadang-kadang

terlibat dalam proses peradangan yang spesifik diarahkan ke sel-sel trabekula (trabekulitis).2

Uveitis kronik atau rekuren menyebabkan gangguan permanen fungsi trabekula,

sinekia anterior perifer, dan kadang-kadang neovaskularisasi sudut,yang semuanya

meningkatkan glaukoma sekunder.1,2

4. Glaukoma absolut

Glaukoma absolut merupakan stadium akhir glaukoma (terbuka/tertutup) dimana

sudah terjadi kebutaan total, akibat tekanan bola mata memberikan gangguan fungsi lanjut.1

Pada glaukoma absolut kornea terlihat keruh, bilik mata dangkal, papil atrofi dengan

ekskavasi glaukomatosa, mata keras seperti batu dan dengan rasa sakit. Sering dengan mata

buta ini mengakibatkan penyumbatan pembuluh darah sehingga menimbulkan penyulit

berupa neovaskularisasi pada iris, keadaan ini memberikan rasa sakit sekali akibat timbulnya

glaukoma hemoragik.2

2.7. Pemeriksaan Penunjang

Untuk mendiagnosis glaukoma dilakukan sejumlah pemeriksaan yang rutin dilakukan

pada seseorang yang mengeluh rasa nyeri di mata, penglihatan dan gejala prodromal lainnya.

Pemeriksaan yang dilakukan secara berkala dan dengan lebih dari satu metode akan lebih

bermakna dibandingkan jika hanya dilakukan 1 kali pemeriksaan. Pemeriksaan tersebut

meliputi:

a. Tajam penglihatan

Pemeriksaan ketajaman penglihatan bukan merupakan cara yang khusus untuk

glaukoma, namun tetap penting, karena ketajaman penglihatan yang baik, misalnya 6/6

belum berarti tidak glaukoma.

b. Tonometri

Tonometri diperlukan untuk memeriksa tekanan intraokuler. Ada 3 macam tonometri,

yaitu:

1. Digital

Merupakan teknik yang paling mudah dan murah karena tidak memerlukan

alat. Caranya dengan melakukan palpasi pada kelopak mata atas, lalu membandingkan

tahanan kedua bola mata terhadap tekanan jari. Hasil pemeriksaan ini

diinterpretasikan sebagai T.N yang berarti tekanan normal, Tn+1 untuk tekanan yang

agak tinggi, dan Tn-1 untuk tekanan yang agak rendah. Tingkat ketelitian teknik ini

dianggap paling rendah karena penilaian dan interpretasinya bersifat subjektif.

2. Tonometer Schiøtz

Tonometer Schiøtz ini bentuknya sederhana, mudah dibawa, gampang

digunakan dan harganya murah. Tekanan intraokuler diukur dengan alat yang

ditempelkan pada permukaan kornea setelah sebelumnya mata ditetesi anestesi topikal

(pantokain). Jarum tonometer akan menunjukkan angka tertentu pada skala.

Pembacaan skala disesuaikan dengan kalibrasi dari Zeiger-Ausschlag Scale yang

diterjemahkan ke dalam tekanan intraokuler.

3. Tonometer aplanasi Goldmann

Alat ini cukup mahal dan tidak praktis, selain itu memerlukan slitlamp yang

juga mahal. Meskipun demikian, di dalam komunikasi internasional, hanya tonometri

dengan aplanasi saja yang diakui. Dengan alat ini, kekakuan sklera dapat diabaikan

sehingga hasil yang didapatkan menjadi lebih akurat.

c. Gonioskopi

Gonioskopi sangat penting untuk ketepatan diagnosis glaukoma. Gonioskopi dapat

menilai lebar sempitnya sudut bilik mata depan. Pemeriksaan ini sebaiknya dilakukan

pada semua pasien yang menderita glaukoma, pada semua pasien suspek glaukoma, dan

pada semua individu yang diduga memiliki sudut bilik mata depan yang sempit. Dengan

gonioskopi dapat dibedakan glaukoma sudut tertutup dan glaukoma sudut terbuka, juga

dapat dilihat adanya perlekatan iris bagian perifer ke depan (peripheral anterior

sinechiae).

Pada gonioskopi terdapat 5 area spesifik yang dievaluasi di semua kuadran yang

menjadi penanda anatomi dari sudut bilik mata depan:

1) Iris perifer, khususnya insersinya ke badan siliar.

2) Pita badan siliar, biasanya tampak abu-abu atau coklat.

3) Taji sklera, biasanya tampak sebagai garis putih prominen di alas pita badan shier.

4) Trabekulum meshwork

5) Garis Schwalbe, suatu tepi putih tipis tepat di tepi trabekula Meshwork. Pembuluh

darah umumnya terlihat pada sudut normal terutama pada biru.

Gambar dari: American Academy of Ophtalmology

d. Lapang Pandang (perimetry)

Yang termasuk ke dalam pemeriksaan ini

adalah lapangan pandang sentral dan lapangan

pandang perifer. Pada stadium awal, penderita

tidak akan menyadari adanya kerusakan

lapangan pandang karena tidak mempengaruhi

ketajaman penglihatan sentral. Pada tahap yang

sudah lanjut, seluruh lapangan pandang rusak

dengan tajam penglihatan sentral masih normal

sehingga penderita seolah-olah melihat melalui

suatu teropong (tunnel vision).

e. Oftalmoskopi

Pada pemeriksaan oftalmoskopi, yang harus

diperhatikan adalah keadaan papil. Perubahan

yang terjadi pada papil dengan glaukoma adalah

penggaungan (cupping) dan degenerasi saraf

optik (atrofi). Jika terdapat penggaungan lebih

dari 0,3 dari diameter papil dan tampak tidak

simetris antara kedua mata, maka harus

diwaspadai adanya ekskavasio glaukoma.

Gambar 1. Diskus optikus

normal. Lihat batas tegas dari

diskus optikus, demarkasi yang

jelas dari ‘cup’, dan warna pink

cerah dari sisi neuroretinal.

Gambar 2. Rasio C/D pada

nervus optikus ini mendekati

0,6. Hubungan klinis dengan

riwayat dari pasien dan juga

pemeriksaan menunjukkan

bahwa nervus optikus ini

abnormal.

Gambar 3. ‘Cup’ nervus optikus

yang bersifat glaukomatous.

‘Cup’ pada nervus optikus ini

membesar sampai 0,8, dan

terdapat penipisan yang khas

pada sisi inferior neuroretinal,

terbentuk suatu “takik”.

f. Tonografi

Tonografi dilakukan untuk mengukur banyaknya cairan aquos yang dikeluarkan

melalui trabekula dalam satu satuan waktu

g. Tes Provokasi

Tes ini dilakukan pada keadaan dimana seseorang dicurigai menderita glaukoma.

Untuk glaukoma sudut terbuka, dilakukan tes minum air, pressure congestion test, dan tes

steroid. Sedangkan untuk glaukoma sudut tertutup, dapat dilakukan tes kamar gelap, tes

membaca dan tes midriasis.

2.8. Penatalaksanaan Glaukoma

Sasaran utama pengobatan glaukoma adalah untuk menurunkan tekanan intraokuler

sehingga dapat mencegah terjadinya penurunan lapangan pandang dan ketajaman penglihatan

lebih lanjut yang berujung pada kebutaan dengan cara mengontrol tekanan intraokuler

supaya berada dalam batasan normal.

Penatalaksanaan glaukoma terdiri dari tiga macam, yaitu medikamentosa, pembedahan

dan laser. Pembedahan dan laser dilakukan jika obat-obatan tidak mampu mengontrol

tekanan intraokuler.

1. Medikamentosa

Berdasarkan tujuan farmakoterapinya, obat anti glaukoma dibedakan menjadi

empat jenis, yaitu: untuk supresi produksi cairan aquos, meningkatkan aliran keluar

cairan aquos, menurunkan volume korpus vitreus.2

a). Supresi produksi cairan aquos

Antagonis adrenergik ß

Obat ini dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan obat lain. Efek

samping: pada penggunaan adrenergik sering terjadi reaksi alergi, pandangan

kabur, sakit kepala, rasa terbakar di mata, takikardia dan aritmia.

Agonis adrenergik α

Bekerja untuk mengurangi produksi cairan aquos dan meningkatkan

drainase. Efek samping: rasa terbakar di tempat meneteskan obat topikal,

midriasis, hipertensi, malaise, sakit kepala, mulut dan hidung terasa kering.

Inhibitor karbonik anhidrase (CAI)

Bekerja mengurangi produksi cairan aquos sebesar 40-60% dengan

menghambat kerja enzim karbonik anhidrase di korpus siliaris. Obat ini bisa

diberikan per oral ataupun intravenous. Efek samping: paresethesia di lengan dan

tungkai, dispepsia, gangguan ingatan, depresi, batu ginjal, dan polakisuria.

Inhibitor karbonik anhidrase diturunkan dari golongan sulfa, sehingga bisa juga

menyebabkan aplastik anemia walaupun hal ini jarang terjadi.

b). Meningkatkan aliran keluar cairan aquos

Parasimpatomimetik

Obat yang digunakan merupakan golongan agonis kolinergik. Bekerja

pada anyaman trabekular dengan meningkatkan kontraksi otot siliaris sehingga

pupil mengalami miosis. Karena efek inilah maka obat parasimpatomimetik sering

juga disebut obat miotik. Kontriksi pupil sangat penting dalam penatalaksanaan

glaukoma sudut tertutup. Efek samping: diare, kram perut, hipersalivasi, enuresis

dan bisa juga reaksi alergi.

c). Meningkatkan aliran keluar cairan aquos

Obat-obat hiperosmotik, seperti gliserin, menyebabkan darah menjadi hipertonik

sehingga air tertarik keluar dari korpus vitreus dan terjadi penciutan korpus vitreus.

Efek samping: sakit pinggang, sakit kepala, gangguan mental. Pada pasien DM, obat

ini bisa menyebabkan hiperglikemia atau bahkan ketoasidosis.

Penatalaksanaan terbaik untuk glaukoma sudut tertutup adalah pembedahan.

Terapi medikamentosa hanya merupakan pengobatan pendahuluan sebelum penderita

dioperasi. Terapi diberikan sesuai dengan fase penyakit.

Pada fase nonkongestif, penderita diberi golongan parasimpatomimetik,

seperti pilokarpin 2-4% tiap 20-30 menit. Dengan demikian diharapkan lensa yang

miosis akan menyebabkan iris tertarik ke belakang sehingga sudut bilik mata depan

terbuka. Selain itu, bisa juga diberikan golongan inhibitor karbonik anhidrase 3X1

tablet/hari. Obat-obat ini diberikan sampai tekanan intraokuler menjadi normal.

Kemudian ada dua pilihan terapi yang dapat dilakukan, yaitu tetap memberikan obat

parasimpatomimetik atau melakukan tindakan operasi.

Pada fase kongestif, pengobatan harus dilakukan secepat mungkin. Tekanan

intraokuler harus sudah turun dalam 2-4 jam. Jika terlambat 24-48 jam, maka akan

terjadi sinekhia anterior perifer sehingga pengobatan dengan parasimpatomimetik

tidak berguna lagi.

Obat yang biasa dipakai untuk glaukoma sudut tertutup adalah:

a. Parasimpatomimetik: pilokarpin 2-4%, setiap menit 1 tetes selama 5 menit.

Kemudian diteruskan setiap jam.

b. Inhibitor karbonik anhidrase: asetazolamid 250 mg, 2 tablet. Kemudian disusul

dengan 1 tablet tiap 4 jam.

c. Hiperosmotik: gliserin 50%, 1-1,5 gr/kg yang diberikan per oral.

Dengan pengobatan seperti di atas, tekanan dapat turun sampai di bawah 25

mmHg dalam waktu 24 jam. Bila tekanan intraokuler sudah turun, operasi harus

dilakukan dalam 2-4 hari kemudian.

Pengobatan glaukoma sudut terbuka diberikan semaksimal mungkin sehingga

tercapai tekanan intraokuler normal, ekstravasasi tidak bertambah dan lapangan

pandang tidak memburuk. Namun, obat yang diberikan haruslah yang mudah

diperoleh dan mempunyai efek samping yang minimal.

Obat yang bisa dipakai untuk glaukoma sudut terbuka adalah :

a. Parasimpatomimetik: pilokarpin 2-4%, 1 tetes, 3-6 kali sehari atau eserin 0,25-

0,5%, 1 tetes, 3-6 kali sehari

b. Agonis-α: epinefrin 0,5-2%, 1 tetes, 2 kali sehari

c. ß-blocker: timolol maleat 0,25-0,5%, 1 tetes, 1-2 kali sehari

d. Inhibitor karbonik anhidrase: asetazolamid 250 mg, 1 tablet, 4 kali sehari

Obat-obat ini biasanya diberikan secara tunggal atau bila perlu dapat dikombinasi. Bila

dengan pengobatan tersebut tekanan intraokuler terkontrol dengan baik, maka penderita harus

menggunakan obat tersebut seumur hidup. Kalau tidak berhasil, frekuensi penetesan atau

dosis obat dapat ditingkatkan

Obat anti glaucoma

Jenis obat Konsentrasi Dosis Efek obat Penurun

an TIO

Efek samping

Okular Sistemik

Prostaglandins analogs

Latanoprost 0.005% 4x Meningkatkan

aliran uveoskleral

25-30% Meningkatkan

pigmentasi

iris,

hipertrikosis,

penglihatan

kabur,

teratitis,

uveitis

anterior,

konjungtiva

hiperemis,

reaktivasi,

keratitis

herpes

Gejala spt flu,

nyeri otot dan

sendi, sakit

kepala

Travoprost 0.004% 4x s.d.a 25-32% s.d.a s.d.a

Bimatoprost 0.03% 4x Meningkatkan

uveoskleral dan

trabekular

27-33% s.d.a s.d.a

Unoprostone

isopropyl

0.15% 2x Meningkatkan

aliran trabekular

13-18% s.d.a s.d.a

β –adrenergic antagonist (β -bloker)

Non selektif

Timolol

maleate

0.25-0.5% 4x Menurunkan

produksi akuos 20-30%

Kekaburan,

iritasi,

anestesi,

kornea,

Bradikardi, blok

jantung,

bronkospasme,

hipotensi,

keratitis,

punctuate,

alergi

depresi SSP

Timolol-LA 0.5% 4x s.d.a 20-30% s.d.a s.d.a

Timolol

hemihydrate

0.5% 4x, 2x s.d.a 20-30% s.d.a s.d.a

levobonolol 0.25-0.5% 4x, 2x s.d.a 20-30% s.d.a s.d.a

metipranolol 0.3% 2x s.d.a 20-30% s.d.a s.d.a

Carteolol

hydrochloride

1.0% 4x, 2x Simpatomimeti

k intrinsic

Selektif

Betaxolol 0.25% 2x s.d.a 15-20% s.d.a Komplikasi

paru-paru

Adrenergic agonist

Non selektif

Epinefrin 0.25, 0.5,

1.0, 2.0 %

2x Meningkatkan

aliran akuos

15-20% Iritasi

konjungtiva,

hiperemis,

retraksi

kelopak

mata,midriasi

s

Kepala ekstra

systole

Aβ 2-adrenergic agonist

Selektif

Apraclonidin

HCL

0.5-1.0% 2x, 3x Menurunkan

produksi akuos,

menurunkan

tekanan vena

episkleral

20-30% Iritasi,

iskemia,

alergi,

retraksi,

kelopak mata,

konjungtivitis,

folikularis

Hipotensi,

kelelahan,

hidung dan

mulut kering,

vasovagal

attack

Sangat selektif

Brimonidine

tartrate 0.2%

0.2% 2x, 3x Menurunkan

produksi akuos,

meningkatkan

aliral uveoskleral

20-30% Kekaburan

edem kelopak

mata,

kekeringan,

sensasi

benda asing

Sakit kepala,

kelelahan,

hipotensi,

insomnia

Parasimpatomimetik (miotik) agent

Agonis kolinergik (direct acting)

Pilokarpin

HCL

0.2-10.0% 2-4% Meningkatkan

aliran trabekular

15-25% Sinekia

posterior,

keratitis,

miosis,

miopia

Meningkatkan

salvias,

meningkatkan

sekresi gaster

Anti kolinesterase agent (indirect acting)

Achothiopate

iodide

0.125% 4x, 2x s.d.a 15-25% Myopia,

katarak,

epipora

Sama dengan

pilokarpin

Carbonic anhidrase inhibitors

Oral

Asetazolamid

e

62.5, 125,

250 mg

2-4x Menurunkan

produksi akuos

15-20% Tidak ada Asidosis,

depresi, letargi

metazolamid

e

25, 50, 100

mg

2x, 3x s.d.a s.d.a s.d.a s.d.a

Topical

Dorzolamide 2.0% 2x, 3x s.d.a s.d.a Myopia,

penglihatan

kabur,

keratitis,

konjungtivitis

Kurang

menyebabkan

efek sistemik

Hiperosmotik agents

Mannitol(pare

nteral)

20% 2g/Kg

BB

Osmotic gradient

dehydrates

vitreous

TIO rebound Retensi urin,

sakit kepala,

gagal jantung

kongestif

Gliserin(Oral) 50% s.d.a s.d.a s.d.a

BAB III

OPERASI GLAUKOMA

Terapi bedah dan laser

Terapi pembedahan pada glaucoma dilakukan jika terapi obat tidak cukup, tidak

ditolerir, tidak efektif, dan tidak cocok dilakukan oleh pasien tertentu, dan glaikoma tetap tak

terkontrol dengan kerusakan progresif yang terdokumentasi atau memiliki resiko yang sangat

tinggi untuk terjadinya kerusakan yang lebih lanjut. Pembewdahan biasanya merupkan

pendekatan primer untuk glaucoma infantile dan blok pupil. Ketika operasi diindikasikan

keadaan klinis harus meamndu pemilihan prosedur yang sesuai. Tiap-tiap prosedur yang ada

cocok untuk kondisis dan situasi klinis tertentu. Banyak prosedur pembedahan glaucoma

yang berbeda yang dilakukan untuk menurunkan TIO, diantaranya adalah trabekulektomi dan

variasinya, prosedur filtrasi non-penetrasi, implantasi tabung drainase glaucoma, operasi

sudut untuk glaucoma kongenital, dan ablasio badan siliar. Prosedur lain seperti iridektomi

dan gonioplasti mengatasi masalah akses aquos humor ke sudut.

3.1 Glaucoma Sudut Terbuka

Pembedahan diindikasikan pada glaucoma sudut terbuka ketika TIO tidak dapat

dipertahankan oleh terapi nonoperatif pada tingkat yang dianggap cukup rendah untuk

mencegah kerusakan terkait tekanan yang lebih lanjut pada nervus optikus atau kehilangan

lapang pandang. Glaucoma mungkin tak terkontrol karena alas an berikut ini

- Terapi obat maksimal gagal menurunkan TIO secara adekuat.

- Jumlah terapi obat yang dibutuhkan untuk mengontrol TIO tidak ditolerir dengan

baik atau menempatkan pasien pada resiko yang tak dapat diterima.

- Pencekungan nervus optikus atau kehilangan lapang pandang terus mengalami

progresi meskipun terjadi penurunan TIO “adekuat” yang nyata dengan terapi

obat.

- Psien tidak dapat mematuhi regimen obat yang diperlukan.

3.1.1 Trabekuloplasti Laser (LTP)

Indikasi : Secara histioris, indikasi LTP dapat secara sederhana dikemukakan sebagai

berikut. Pasien dengan galukoma pada terapi obat maksimum yang dapat

ditolerir yang membutuhkan TIO lebih rendah dan memiliki sudut yang

terbuka pada gonioskopi. Terapi ini pada glaucoma sudut terbuka paling tidak

memiliki efektifitas sama dengan obat untuk dua tahun pertama. Saat ini

klinisi tetap mengawali dengan beberapa bentuk terapi obat sebelum berlanjut

ke LTP, namun tidak masuk akal mempertimbangkan LTP sebagai langkah

awal pengelolaan glaucoma ketiak pasien mendapat satu atau lebih obat.

Trabekuloplasti dengan laser secara efektif menurunkan TIO pada pasien

dengan glaucoma sudut terbuka primer, glaucoma pigmentasi, dan sindrom

eksfoliasi. Mata afakia dan pseudofakia dapat memberika respon yang kurang

disukai daripada mata fakik, dengan demikian , LTP mungkin lebih efektif

sebelum operasi katarak daripada sesudahnya. Penurunan TIO tidak terlihat

dikurangi oleh ekstraksi katarak yang dilakukan setelahnya. Ketika efektif,

LTP diharapkan menurunkan TIO sebesar 20-25%.4

Kontraindikasi: LTP kurang efektif pada pasien dengan glaucoma inflamasi atau dengan

membrane pada sudut atau pada pasien muda yang memiliiki defek

perkembangan. LTP dapat dilakukan pada penonjolan sudut namun perubahan

jaringan yang mendasarinya dapat membuatnya tidak efektif. Kontraindikasi

relative lain dari LTP adalah kurangnya efek pada mata satunya. Jika mata

mengalami kerusakan lanjut dan TIO tinggi, LTP tidak mungkin mencapai

target TIO rendah..

Evaluasi preoperative: seperti pada operasi okcular, evaluasi preoperative untuk LTP

seharusnya meliputi riwayat pengobatan dan detil ocular dan pemeriksaan

mata yang komprehensif. Perhatian khusus harus diberikan pada pemeriksaan

lapang pandang, gonioskopi, dan evaluasi nervus optikus. Sudut harus terbuka

secara goanioskopi. Jumlah pigmen pada sudut akan membantu menentukan

pengaturan laser untuk laser argon, sudut yang semakin terpigmentasi

berespon tewrhadap energy laser yang lebih rendah.

Teknik : pada prosedur laser argon, berkas sinar laser 50 µm dengan durasi 0,1 detik

difokuskan melalui goniolens pada perbatasan tepi trabekulum meshwork

yang tak terpigmentasi anterior dan terpigmentasi posterior. Aplikasi pada

trabekulum meshwork cenderung menyebabkan inflamasi, penyebaran

pigmen, peningkatan TIO yang berkepanjangan, dan PAS. Seting tenaga (300-

1000mV) harus ditirasi untik mencapai titik akhir yang diinginlkan,

Pemucatan trabekulum meshwork dan produksi gelembung kecil. Jika terlihat

mgeleembung besar, tenaga dikurangi. Energy laser diaplikasikan keseluruh

lingkaran (360 derajat) trabekulum meshwork. Bukti menunjukkan bahwa

banyak pasien mengalami penurunan TIO yang memuaskan dengan resiko

yang lebih kecil terjadinya peningkatan tekanan jangka pendek ketika hanya

separuh lingkaran diterapi, menggunakan sekitar 40-50 aplikasi.

Komplikasi : komlikasi paling signifikan dari trabekuloplasti laserdalah peningkatan

sementara TIO yang terjadi pada sekitar 20% pasien. TIO dilaporkan

mencapai 50-60mmHg dan dapatmenyebabkan kerusakan tambahan pada

nervus optikus. Peningkatan ini kurang umum terjadi jika hanya 180o sudut

diterapi pada tian sesinya.

Peningkatan TIO merupakan hal terutama yang harus diperthatikan apad

apsien dengan pencekungan lanjut. Peningkatan TIO biasanya terlihat dalam

2-4 jam pertama setelah terapi, dan semua pasien harus dmonitor ketat untuk

komplikasi ini. Penggunaan tambahan apraklonidin topical terlihat

menumpulkan peningkatan tekanan postoperative. Obat topilakl lain yang

berefek menumpulkan lonjakan TIO dalah beta bloker, pilokarpin, dan CAI

topical. Agen hiperosmotik, CAI oral, dan balok es mungkin bermanfat pada

mata dengan lomjakan TIO yang tidak responsive terhadap obat topical.

Iritis derajat rendah dapat terjadi setelah LTP. Beberapa bedah secara rutin

menerapi antiinflamasi topical selama 1 minggu, sedang lainnya menggunakan

obat ini hanya ika terjadi inflamasi. Komplikasi lain dari LTp meliputi

peningkatan TIO persisten jarang yang membutuhkan operasi filtrasi, hifema,

dan pembentukan PAS.

Hasil dan follow up jangkapanjang. Dari 4 sampai 6 minggu harus dilakukan evaluasi efek

penuh dari terapi awal sebelum keputusan mengenai terapi tambahan dibuat.

Sekitar 80% pasien dengan glaucoma sudut terbuka yang tidak terkontrol

dengan obat mengalami penurunan TIO paling minim selama 6-12 bulan

setelah LTP. Peningkatan TIo dapat kembali terjadi pada beberapa psien

setelah beberapa bulan atau tahun setelah control. Terapi laser tambahan

mungkin bermanfaat jikan keseluruhan sudut tidak diterapi sebelumnya. Jika

trabekuloplasti inisial gagal mengontrol TIO, trabekulektomi harus

dipertimbangkan.5,8

Trabekuloplasti laser selektif

Akhir-akhir ini, ini merupakan prosedur pengamatan mengenai laser dengan target

melanin intraselular. Hasil pendahuluan menunjukkan bahwa prosedur ini aman dan efektif

dengan hasil TIO mirip dengan yang dicapai dengan LTP argon. Bukti pendahuluan juga

menunjukkan bahwa prosedur ini dapat diulangi dan tetap efektif dengan resiko kerusakan

pada trabekulum meshwork yang lebih kecil.

3.1.2 Operasi Insisional Untuk Glaucoma Sudut Terbuka

Meskipun prusedur insisional untuk menurunkan TIO secara tradisional dosebut

sebagai filtrasi, akan lebih benar menyebutnya sebagai prosedur fistukasi. Tujuan operasi

filtrasi adalah membentuk jalur baru(fistula) untuk aliran bagian terbesar aquos humor dari

BMD melalui defek bedah pada sclera ke ruang subkonjungtiva dan sub tenon. Prosedur

filtrasi yang paling umum dilakukan adalah trabekulektomi terpandu (guarded

trabeculectomy)

Trabekulektomi

Merupakan teknik yang paling sering digunakan. Pada teknik ini, bagian kecil trabekula

yang terganggu diangkat kemudian dibentuk bleb dari konjungtiva sehingga terbentuk jalur

drainase yang baru. Lubang ini akan meningkatkan aliran keluar cairan aquos sehingga dapat

menurunkan tekanan intraokuler. Tingkat keberhasilan operasi ini cukup tinggi pada tahun

pertama, sekitar 70-90%. Sayangnya di kemudian hari lubang drainase tersebut dapat

menutup kembali sebagai akibat sistem penyembuhan terhadap luka sehingga tekanan

intraokuler akan meningkat. Oleh karena itu, terkadang diperlukan obat seperti mitomycin-C

and 5-fluorourasil untuk memperlambat proses penyembuhan. Teknik ini bisa saja dilakukan

beberapa kali pada mata yang sama.

Indikasi : pasien dengan glaucoma pada terapi medis maksimum yang dapat ditolerir

yang telah memiliki manfaat laser secara maksimal dan yang fungsi nervus

opticusnya gagal atau kemungkinan besar gagal. Kegagalan pengobatan

yang disebabkan ketidakpatuhan pasien merupakan indkasi relative

dilakukan prosedur ini.

Meskipun penanda glaucoma adalah kerusakan nervus optikus yang

progresif, relative tidak umum membuat keputusan klinik berdasar deteksi

perubahan progresif pada nervus optikus danretina peripapiler. Progresi

kerusakan lapang pandang merupakan indikasi klinis yang jauh lebih umum

digunakan untuk pembedahan

Kontraindikasi : kontraindikasi relative untuk operasi filtrasi glaucoma dapat berupa ocular

atau sistemik. Mata buta seharusnya tidak dipertimbangkan untuk operasi

insisional.ablasio badan siliar adalah alternative yang lebih baik untuk

menurunkan TIO pada mata tersebut jika diperlukan untuk mengontrol

nyeri, meskipun prosedur ini bukan tanpa resiko. Resiko opthalmia

simpatika harus tetap diingat ketika setiap prosedur pada mata buta atau

mata dengan potensi penglihatan yang lemah dipertimbangkan. Kondisi

yang memiliki kecenderungan memiliki kegagalan trabekulektomi seperti

neovaskularisasi segmen anterior aktif atau iritis aktif meru[pakan

kontraindikasirelatif. Masalah yangmendasarinya harus diselesaikan terlebih

dahulu.

Operasi filtrasi kurang berhasil jika dilakukan pada pasien afakia atau

pseudofakia yang lebih muda. Angka keberhasilan yang lebih rendah juga

ditemukan pada pasien dengan glaucoma uveitis atau dengan prosedur

filtrasi sebelumnya yang gagal.

Evaluasi preoperative: pasien harus stabil secara medis untuk dilakukannya prosedur ocular

invasive dibawah local anestesi. Control inflamasi preoperative dengan

kortikosteroid membantu menurunkan iritis postoperative dan pembentukan

jaringan parut pada bleb filtrasi. Agen antikolinesterase harus dihentikan jika

mungkin dan digantiakn sementara dengan obat alternative sekurang-

kurangnya 2-3 minggu sebelum operasi dilakukan untuk mengurangi

perdarahan dan iridosiklitis.

Pada perssipan operasi, TIO harus dikurangi sedekat mungkin dengan

tingkat normal sebelum operasi dilakukan, untuk meminimalkan resiko

terjadinya perdaraha koroid ekspulsif. Obat antiplatelet harus dihentika dan

hipertensi sistemik harus dikontrol.

Penting diperhataikan bahwa pasien dengan kehilangan lapang pandang

yang lanjut atau kehilangan lapang pandang yang mengenai fiksasi

memiliki resiko kehilangan total tajam penglihatan setelah prosedur operasi.

Mekanisme fenomena ini tidak diketahui, namun kemungkinan meliputi:

- Edema macula kistoid.

- Lonjakan TIO pada periode awal postoperative.

- Penyimpangan lamina, yang sangat membahayakan akson yang tersisa.

- Iskemia nervus optikus, kemungkinan terkait anestesi regional.

Teknik trabekulektomi: trabekulotomi adalah prosedur filtrasi sebagian ketebalan (partial

thickness) yang terpandu yang dilakukan dengan memindahkan blok

jaringan limbal di bawah flap scleral. Flap scleral memberikan tahanan

membatasi aliran aquos humor, sehingga dapat menurunkan komplikasi

terkait hipotoni awal seperti bilik anterior datar, katarak, efusi koroid serosa

dan hemoragik, edema macula, dan edema nervus optikus. Trabekulektomi

dapat dipecah menjadi beberapa langkah dasar:

1. Evaluasi preoperative

Seperti telah dijelaskan di atas, sebelum merenungkan prosedur operasi,

opthalmologis harius mempertimbangkan factor-faktor seperti kesehatan pasien,

perkiraan harapan hidup, dan keadaan mata sebelahnya.

2. Traksi jahitan kornea

Jahitan traksi korneal atau jahitan kekang rektus superior dapat memutar bola mata ke

bawah, memberikan paparan terbaik dari sulkus dan limbus, yang dapat sangat

bermanfaat untuk flap konjungtiva berbasis limbus. Speculum harus diatur untuk tetap

tidak memberikna penekanan pada bola mata.

3. Insisi konjungtival

Flap konjungtiva berbasis forniks atau berbasis limbus daapt digunakan. Tiap teknik

memiliki keuntungan dan kekurangan. Flap berbasis forniks memungkinkan paparan

pada limbus yng lebih baik, dan lebih mudah dilakukan ketika tidak tersedia asisten

yang terampil. Namun demikian lebih sulit mencapai penutupan dengan air

jikadilakukan insisi ini. Flap konjungtiva berbasis limbus secara teknik lebih

menantang namun memungkinkan untuk penutupan kokoh yang cukup jauh dari

limbus. Insisi seharusnya terletak 8-10mm di sebalah posterior limbus, dan harus

dilakukan dengan hati-hati untuk menghindari tendon muskulus rektus superior. Flap

konjungtiva dapat dipotong kea rah superior pada arah jam 12.00 atau pada arah lain

di kuadran superior.

4. Flap scleral

Ukuran dan bentuk pasti flap scleral tidak penting. Terdapat hubungan antara flap dan

sklerostomi yang mendasarinya yang menyebabkan terjadinya tahanan terhadap

aliran. Meskipun disain flap bervariasi menurut kegemaran ahli bedah, teknik yang

umum meliputi membuat flap trapezoid atau rectangular sebesar 3-4mm. penting

untuk memotong flap ke arah anterior ke kornea yang jernih.

5. Paracentesis

Prosedur ini memungkinkan dilakukannya penurunan TIO secara bertahap,

mengontrol bilik anterior melalui pemberian basic saline solution (BSS) atau

viskoelastis, dan uji patensi tempat filtrasi antraoperatif dan integritas penutupan

konjungtiva. BSS dimasukkan melalui paracentesis dan jahitan ditambahkan pada flap

scleral sampai aliran dianggap memuaskan. Ketika bilik yang mendatar postoperative

terjadi, paracentesis yang telah berada di tempatnya digunakan untuk membentuk

kembali bilik yang jauh lebih aman disbanding mencoba melakukan paracentesis pada

mata dengan bilik datar.

6. Sklerostomi

Sklerostomi dapat dibuat dengan alat pembuat lubang atau irisan tajam. Ukuran

lubang ditentukan oleh flap sclera dan jumlah overlap yang diinginkan oleh ahli

bedah.

7. Iridektomi

Sebagian besar ahli bedah melakukan iridektomi untuk menurunkan resiko iris

menutupi lubang dan untuk menurunkan resika terjadinya blok pupil.

8. Penutupan flap scleral

9. Penutupan konjungtiva.8

Agen antifibrotik

Pemberian agen antifibrotik seperti 5-fluorourasil dan mitomisin C menyebabkan

keberhasilan yang lebih besar dan TIO yang lebih rendah setelah operasi trabekulektomi.

Namun demikian, komplikasi postoperative serius dapat terjadi, dan agen ini tidak boleh

digunakan sembarangan. Agen antifibrotik harus digunakan dengan hati-hati pada

trabekulektomi primer pada pasien myopia muda karena resiko terjadinya hipotoni

meningkat.

Perhatian postoperative pada operasi filtrasi

Agen sikloplegik topical, antibiotic, dan kortikosteroid diberikan setelah operasi.

Kortikosteroid subtenon atau kortikosteroid sistemik jnagka pendek dapat diberikan untuk

mengurangi jarinagn parut atau inflamasi terutama pada pasien dengan prognosis buruk33

Komplikasi Operasi Filtrasi

Komplikasi awal Komplikasi lambat

Infeksi

Hipotoni

Pendataran bilik anterior

Aquos yang salah arah

Hifema

Pembentukan/pemburukan katarak

Peningkatan TIO sementara

Edema macula histoid

Makulopati hipotoni

Efusi koroid

Perdarahan subkoroid

Kebocoran/ kegagalan bleb

Katarak

Blebitis

Endopthalmitis/infeksi bleb

Bleb simptomatik

Migrasi bleb

hipotoni

Uveitispersisten

Pembentukan dellen

Kehilangan penglihatan

3.2 Glaukoma Sudut Tertutup

Poin keputusan klinis pertama setelah diagnosis glaucoma sudut tertutup adalah

membedakan penutupan sudut berdasarkan mekanisme blok pupil dan pentutupan berdasar

mekanisme lain. Iridektomi laser merupakan prosedur pilihan untuk menghilangkan blok

pupil, namun prosedur ini akan menjadi tidak efektif pada penutupan sinekial yang sempurna

akibat neovaskularisasi atau inflamasi kronis.

Terapi glaucoma blok pupil baik primer maupun sekunder adalah laser atau

iridektomi insisional. Operasi laser telah menjadi terapi yang telah menjadi metode yang

disukai pada hampir semua kasus. Laser argon dan laser Nd:YAG. Keduanya efektif untuk

menghilangkan blok pupil. Setelah resolusi blok pupil berhasil, TIO dapat kembali normal

atau tetap meninggi

3.2.1 Iridektomi Laser

Teknik ini biasa digunakan sebagai terapi pencegahan yang aman dan efektif untuk glaukoma

sudut tertutup. Dilakukan dengan membuat celah kecil di iris perifer dan mengangkat

sebagian iris yang menyebabkan sempitnya sudut bilik mata depan

Indikasi :

Indikasi untuk iridektomi meliputi:

- Adanya blok pupil dan kebutuhan untuk menentukan adanya blok pupil.

- Mencegah adanya blok pupil pada orang yang beresiko tinggi untuk terkena glaucoma

yang ditentukan dengan pemeriksaan gonioskopik atau karena adanya serangan sudut

tertutup pada mata yang lain

Kontra Indikasi

- Mata dengan rubeosis iridis aktif karena dapat berdarah setelah dilakukan iridektomi

laser

- Resiko perdarahan juga meningkat pada pasien yang mengkonsumsi antikoagulasi

sistemik, termasuk aspirin

Iridektomi tidak bermanfaat untuk penutupan sudut yang tidak disebabkan oleh

mekanisme blok pupil, kadang-kadang iridektomi laser diperlukan untuk memastikan

bahwa tidak terjadi blok pupil (indikasi diagnostic)

Pertimbangan preoperatif’

Pada keadaan penutupan sudut akut, sering sulit melakukan iridektomi perifer karena

kornea yang berkabut, bilik yang dangkal, dan iris yang tidak rata. Klinisi harus mencoba

untuk menurunkan TIO dengan obat-obatan, kemudian melanjutkan dengan operasi.

Paling mudah melakukan penetrasi iris pada kript. Perhatian harus diambil untuk mejaga

iridektomi berada di perifer dan tertutup kelopak mata. Pemberian pilokarpin sebelum

perlakuan memungkinkan untuk menarik dan menipiskan iris. Terapi TIO sebelum

perlakuan dengan apraklonidin atau agen lain dapat membantu menumpulkan ketajaman

TIO.

Teknik

A. Iridektomi laser Argon

Laser argon dapat dipergunakan untuk melakukan iridektomi pada sebagian besar

mata. Namun, iris yang sangat gelap atau sangat terang menimbulkan kesalahan

teknis. Dengan menggunakan lensa kontak yang dipadatkan, pengaturan lser awal

yang khas adalah berdurasi 0.02-0.1 detik. Ukuran bintik 50 µm. dan kekuatan

800-1000 mW. Terdapat berbagai variasi teknik dan warna iris menentukan teknik

yang dipakai. Komplikasi meliputi opasitas lensa terlokalisir, peningkatan TIO

yang akut (yang dapat merusak nervus optikus), iritis sementara atau menetap,

penutupan awal dari iridektomi dan terbakarnya kornea dan retina.

B. Laser Nd: YAG Q-switched

Laser ini umumnya membutuhkan pulsasi yang lebih kecil dan energy yang lebih

sedikit dibandeng laser argon untuk membuat iridektomi menetap dan merupakan

teknik yang disukai pada sebagian besar mata. Efektivitas laser ini tidak

mempengaruhi laser iris. Dengan lensa kontak yang dipadatkan, pengaturan laser

awal yang khas adalah 2-8 mJ.

Komplikasi yang potensial terjadi meliputi terbakarnya kornea, gangguan pada

kapsul lensa anterior atau endotel kornea, perdarahan (biasanya

sementara),lonjakan TIO post operatif, inflamasi dan penundaan penutupan

iridektomi.

Perawatan postoperative

Perdarahan dapat terjadi dari tempat iridektomi, terutama dengan laser Nd:YAG.

Seringkali, penekanan pada mata dengan lensa laser dapat menekan pembuluh

darah. Pada kasus yang jarang terjadi, jika hal tersebut tidak dapat dilakukan

dengan baik maka laser Argon dapat digunakan untuk mengkoagulasikan

pembuluh darah. Lonjakan tekanan post operatif dapat terjadi. Inflamasi post

operatif jika perlu dapat diterapi dengan kortikosteroid topikal.6

Glaukoma Sudut tertutup

3.2.2 Gonioplasti perifer atau iridoplasti perifer

Indikasi :

Gonioplasti atau iridoplasti merupakan teknik untuk mendalamkan sudut yang kadang

bermanfaat pada glaucoma sudut tertutup yang diakibatkan oleh iris yang melandai.

Pembakaran normal oleh laser argon pada iris perifer menyebabkan kontraksi dan pendataran.

Kontraindikasi

- Mata dengan rubeosis iridis aktif karena dapat berdarah setelah dilakukan iridektomi

laser

- Resiko perdarahan juga meningkat pada pasien yang mengkonsumsi antikoagulasi

sistemik, termasuk aspirin

Iridektomi tidak bermanfaat untuk penutupan sudut yang tidak disebabkan oleh

mekanisme blok pupil, kadang-kadang iridektomi laser diperlukan untuk memastikan

bahwa tidak terjadi blok pupil (indikasi diagnostic)

Pertimbangan preoperative

Sudut yang tertutup sebagai akibat iris yang melandai tidak akan terbuka dengan

dilakukannya iridektomi laser karena mekanisme yang mendasarinya bukanlah blok pupil.

Hal ini seringkali merupakan kondisi yang sulit untuk didiagnosis dengan akurat.

Teknik

Pengaturan laser yang khas adalah durasi 0.1-0.5 detik, ukuran bintik 200-500 µm dan

kekuatan 200-500 mw. Prosedur ini dapat digunakan untuk membuka sudut sementara, pada

tindakan antisipasi laser atau iridektomi insisional yang lebih definitive atau pada tipe

penutupan sudut lain seperti sindrom iris yang melandai dan nanoftalmos

Operasi insisional utuk penutupan sudut

A. Iridektomi perifer

Dilakukan pada glaukoma sudut tertutup. Pada teknik ini dibuat lubang kecil di iris

perifer sehingga iris terdorong ke belakang lalu sudut bilik mata depan akan terbuka

Diperlukan jika iridektomi menetap tidak dapat dicapai dengan laser. Situasi ini dapat

terjadi pada keadaan kornea berkabut, bilik anterior yang datar, dan pasien yang

kurang kooperatif

B. Ekstraksi katarak

Ketika blok pupil pupil dikaitkan dengan katarak yang signifikan secara visual,

ekstraksi lensa dapat dipertimbangkan sebagai prosedur primer. Namun demikian,

iridektomi laser tetap dapat dipertimbangkan untuk menghentikan serangan akut blok

pupil sehingga operasi katarak dapat dilakukan lebih aman pada waktu selanjutnya.

C. Pendalaman bilik dan goniosinekialisis

Ketika PAS terbentuk pada kasus glaucoma sudut tertutup, iridektomi saja mungkin

tidak akan menghilangkan glaucoma dengan adekuat.

Pendalaman bilik melalui parasintesis dengan gonioskopi intraoperatif dapat

memecahkan PAS dengan onset yang relative baru. Agen viskositas dan/dengan

spatula viskodialisis mungkin bermanfaat pada prosedur yang dikenal sebagai

goniosinekialisis untuk memecah sinekia

3.3 Prosedur lain untuk menurunkan TIO

Prosedur insisional dan non-insisional untuk mengontrol TIO meliputi operasi

pipa-pintas (tube-shunt), ablasio badan siliar, siklodialisis dan viskokanalostomi dan

prosedur non-penetrasi lainnya.

A. Pintasan Pipa Glaukoma

Beberapa tipe alat telah dicptakan untuk membantu filtrasi dengan memintas

aquous ke tempat di sebelah posterior limbus. Alat pintasan atau drainase

umumnya ditempatkan pada bilik anterior atau melewati pars plana yang mengalir

ke penampungan ekstraokular yang ditempatkan di ekuator sclera.

Indikasi:

Keadaan klinis yang dapat dipertimbangakan untuk melakukan pintasan pipa

glaucoma adalah:

1. Kegagalan trabekulektomi

2. Kegagalan trabekulektomi dengan antifibrotik

3. Uveitis akut

4. Glaucoma neovaskuler

5. Konjungtiva yang tidak adekuat

6. Kebutuhan yang mengancam untuk dilakukannya keratoplasti penetrasi (PK)

7. Kandidat pasien yang buruk untuk dilakukan trabekulektomi

8. Pontensial untuk memperbaiki tajam penglihatan

9. Kebutuhan TIO yang lebih rendah

Kontraindikasi

Operasi ini merupakan kontraindikasi relative pada mata dengan potensi penglihatan

yang sangat buruk atau pada pasien yang tidak dapat menuruti petunjuk perawatan

pribadi pada periode post operasi. . fungsi endotel kornea yang terbatas merupakann

kontraindikasi relative dilakukannya penempatan pipa pada bilik anterior.

Pertimbangan preoperative

Evaluasi preoperative harus mirip dengan evaluasi pada trabekulektomi. Selain

pemeriksaan oftalmik, klinisi harus memperhatikan keadaan konjungtiva, kesehatan

sclera pada tempat yang akan dipasang pipa dan tempat penampungan ekstraokuler dan

lokasi vitreous di dalam mata.

Teknik

Meskipun alat berbeda dalam desain, teknik dasar untuk implantasi mirip. Kuadran

supertemporal lebih disukai karena akses bedah lebih mudah dicapai dibanding kuadran

superonasal. Mekanisme lempeng atau katup ekstraokular dijahitkan antara muskulus

rektus vertical dan horizontal di sebelah posterior insersi otot. Pipa kemudian dikirimkan

ke anterior memasuki sudut bilik atau melalui pars plana untuk implantasi posterior pada

mata yang pernah menjalani viterktomi. Khasnya, pipa ditutupi dengan jaringan seperti

sclera, pericardium atau dura untuk mebantu mencegah terjadinya erosi.

Pengelolaan Post Operatif

TIO pada periode post operatif awal dapat tinggi, rendah atau diantaranya. Lonjakan

awal paling baik dikelola dengan obat. Setelah beberapa waktu yang cukup bagi kapsul

unruk membentuk penampungan ekstraokular bulat, benang pengklusi dilepaskan

pada alat tak berpenahan. Kortiosteroid topikal, antibiotic dan siklopegik digunakan

seperti pada trabekuloktomi. Lonjakan TIO diharapkan terjadi sekitar 2-8 minggu

minggu postoperative, yang mungkin menunjukkan enkapsulasi di sekitar penampungan

ekstraokular. Supresi aqueous dapat mengontrol TIO dan peningkatan ini biasanya

menyembuh sendiri secara 1-6 bulan.

Komplikasi

Komplikasi terjadi terkait dengan pipa dan lempeng juga timbul. Filtrasi berlebih awal

pada mata dengan pipa di bilik anterior menyebabkan pendataran bilik dan sentuhan

pipa-kornea. Hal ini dapat mengganggu kornea. Bahkan ketika tidak terjadi sentuhan,

area dekompesasi kornea dapat terlihat di dekat pipa. Migrasi pipa pada mata atau erosi

tuba mungkin mebutuhkan revisi bedah. Mata harus juga harus dimonitoring untuk

terjadinya komplikasi lambat seperti erosi atau migrasi pipa.

B. Ablasi Badan Siliar

Beberapa prosedur pembedahan menurunkan sekresi aquouos dengan merusak

sebagian badan siliar dapat terapi menggunakan siklokryoterapi, diatermi iltrasound

terapetik dan laser terminal seperti laser Nd:YAG gelombang berlanjut (continous

wave), argon dan diode.

Indikasi : ablasio siliar diindikasikan untuk menurunkan TIO pada mata dengan potensi

penglihatan yang buruk atau calon buruk untuk dilakukannya operasi insisional. Operasi

pada mata buta harus dihindari. Jika memungkinkan karena resiko kecil terjadinya

oftamia simpatika. Intervensi seperti injeksi alcohol retrobulbar atau enukleasi

dapat dipertimbangkan untuk mata buta yang sangat nyeri. Ablasio badan siliar

umumnya dicadangkan untuk mata yang tidak responsive atau sangat mungkin tidak

responsive atau sangat mungkin tidak responsive terhadap terapi jenis lain.

Kontraindikasi. Ablasio siliar relative di kontraindikasikan untuk mata dengan

penglihatan baik karena terdapat resiko kehilangan penglihatan.

Evaluasi Preoperatif.

Sudut yang tertutup sebagai akibat iris yang melandai tidak akan terbuka dengan

dilakukannya iridektomi laser karena mekanisme yang mendasarinya bukanlah blok

pupil. Hal ini terlihat seringkali merupakan kondisi yang sulit untuk didiagnosis dengan

akurat

Metode dan Perimbangan

Siklokrioterapi merupakan metode yang paling banyak digunakan secara umum setelah

lebih dari beberapa decade. Namun, ketertarikan meningkat pada Nd:YAG transkleral

dan siklofotokoagulasi laser diode transkleral keduanya terlibat menyebabkan rasa nyeri

dan inflamasi yangblebih sedikit dibanding siklokrioterapi.

Sistem pemberian laser endoskopik telah disarankan untuk digunakan secara kombinasi

pada operasi katarak untuk mata pseudofakia atau afakia. Penggunaan laser argon yang

ditujukan pada prosesus siliaris melalui goniolens mungkin dilakukan pada presentase

kecil pasien.

Pengelolaan postoperative

Rasa nyeri setelah prosedur ini dapat sangat nyata dan pasien harus diberi analgesic yang

adekuat meliputi narkotik, elama periode segera setelah operasi.

Komplikasi Tiap prosedur dapat mengakibatkan terjadinya hipotoni berkepanjangan,

nyeri, inflamasi,edema, macula kistoid, perdarahan dan bahkan ptisis bulbi. Oftalmia

simpatika merupakan komplikasi yang jarang terjadi namun serius

C. Siklodialisis

Siklodialisis merupakan prosedur membuat hubungan antara bilik anterior dan ruang

suprakoroid. Hal ini dapat terjadi secara traumatic dan secara bedah

Indikasi: siklodialisis jarang dilakukan namun mungkin bermanfaat pada pasien afakia

yang tidak berespon terhadap operasi filtrasi.

Teknik : insisi sclera kecil dibuat kira-kira 4 mm dari limbus dan spatula halus

dilewatkan di bawah sclera menuju bilik anterior. Spatual ini menyelipkan bagian

muskulus siliaris dari skleral pur dan membuat celah pada sudut , menyediakan

hubungan langsung antara bilik anterior dan ruang suprakoroid.

Komplikasi: perdarahan,inflamasi, katarak, pengelupasan membrane descement

merupakan komplikasi yang mungkin terjadi. Hipotoni yang sangat besar atau

peningkatan TIO signifikan yang besarnya sama dengan ketika celah tertutup dapat pula

terjadi. Beberapa ahli bedah telah menyarakan dilakukannya siklodialisi yang

dikombinasi dengan operasi katarak untuk pasien glaucoma namun pendekatan ini tidak

diterima secara luas

D. Goniotomi dan Trabekulektomi

Indikasi : adanya glaucoma pada masa anak-anak

Kontraindikasi : terjadi pada bayi dengan kesehatan yang tidak stabil, bayi dengan

anomaly multipel dengan prognosis yang buruk dan mata yang benar-benar tidak

terorganisir

Evaluasi preoperative: pemeriksaan menyeluruh di ruang dokter tidak selalu mungkin

dilakuakan. Operasi ini memerlukan keahlian khusus karena melibatkan anak-anak.

Pemberian susu mungkin dapat mengalihkan perhatian sehingga dapat dilakukan

tonometri dan dilatasi. Ketika tidak dapat dilakukan, pemeriksaan di bawah anestesi

diperlukan. Operasi dapat dilakuakn pada waktu yang sama atau pada sesi berikutnya.

Sebaiknya tidak dilakukan dilatasi kecuali untuk operasi sudut agar supaya didapat

perlindungan lensa yang lebih baik selama prosedur.

Teknik: bilik anterior harus diisi dengan viskoelastis untuk mencegah terjadinya kolaps

dan untuk tamponade perdarahan. Dengan goniotomi, pisau-jarum dilewatkan menyilang

bilik anterior dan insisi uperficial dibum meshwork dibawah control gonioskopi.\at pada

bagian anterior trabekulum

Pada trabekulektomi, instrument sperti kabel halus dimasukkan ke kanalis schlemm dari

sisi eksternal dan trabekulum meshwork dirobek dengan memutar trabekolom ke bilik

anterior. Kanalis schlemm lebih mudah ditentukan jika flap separuh ketebalan sebelumnya

diangkat mirip trabekulektomi. Pemotongan bertahap kemudian dapat dibuat untuk

identifikasi kanal dengan lebih baik. Teknik alternative telah dikembangkan yaitu benang

prolene atau nilon yang dijahitkan melalui kanalis schlemm dan ujungnya dipegang.

Kedua ujung benang kemudian ditarik dan benang merupturkan trabekulum meshwork

dan bergerak melalui COA.Benang kemudian diambil. Proses ini dapat dilakukan pada

180 atau 360 derajat. Trabekulektomi terutama dilakukan jika kornea terlalu keruh untuk

goniotomi

Komplikasi

Hifema,infeksi,kerusakan lensa,dan uveitis. Membrane descement dapat terkelupas selama

trabekulektomii.